外科医疗质量管理与持续改进方案
一、目的
通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与患者安全，杜绝医疗事故的发生，促进科室医疗技术水平、管理水平不断发展。
二、目标
（一）医疗质量安全目标
逐步推行全程医疗质量管理，建立任务明确、职责权限相互制约、协调与促进的质量保证体系，使我科的医疗质量管理工作达到法制化、标准化、科学化，努力提高工作质量及效率，降低医疗费用，保证患者安全，实现医疗质量持续改进。
（二）监测目标
1. 法定传染病报告率100％。
2. 重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％。
3. 完成政府指令性任务比例100％。
4. 入出院诊断符合率≥95％。
5. 手术前后诊断符合率≥90％。
6. 临床主要诊断、病理诊断符合率≥50％。
7. CT检查阳性率≥60％。
8. MRI 检查阳性率≥70％。
9. 大型X光机检查阳性率≥50％。
10.急危重症抢救成功率≥80％。
11.治愈好转率≥90％。
12.院内急会诊到位时间≤10分钟。
13.急救物品完好率100％。
14.病历合格率≥90％。
15.处方合格率≥95％。
16开展成分输血比例≥85％。
17.输血适应症合格率≥90％。
18.平均住院日≤18天。
19.病床使用率70-80%。
20.病床周转次数≥17次／年。
21.药品收入占医疗总收入比例≤45％。
22.呼吸机使用人次/ICU住院总人次<60%。
23.医院感染率≤10%。
24.医院感染漏报率≤20%。
25危重患者护理合格率≥90%。
26.临床医师“三基”考核合格率100%。
27.住院病历3日回收率100%。
三、措施
（一）建立外科医疗质量管理制度
为保护患者利益、提高医疗质量、减少医疗差错，我科特制定以下医疗质量管理措施：
1．严格依法从医，杜绝无证行医。
2．从医院全局出发，积极配合院里工作，与其他科室相互配合。3．设立医疗质量监督组，科主任负责组织科室质量监督活动。4．科室坚持患者第一、医疗质量第一的宗旨。
5．严格掌握有创性检查及治疗适应证，作好术前准备及术后工作，严格遵守患者及家属知情同意制度。
6．加强病例书写质量的监控。病历书写及时、准确，严格按照《医疗事故处理条例》及《中华人民共和国执业医师法》要求书写。7．加强疑难、危重病人的管理与治疗。
8．落实、强化三级医师查房制度。
9．加强用药合理性与安全性的管理。
10．加强护理质量的管理。
11．加强医院感染的管理。
12．加强医疗风险的管理，加强医患沟通制度的执行。
13．加强危机管理，强调对突发意外事件防范措施及处理的优先原则与次序，提升应急、应变能力；制定《重大突发事件应急预案》。14．加强服务意识，提高患者的满意度。
（二）建立外科医疗质量持续改进制度
1、质量管理
1)科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持
续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进；
2)每月召开1次科室质量与安全讲评会议，内容要体现全面、全过
程质量管理，有记录；
3)科室对医护人员进行心肺复苏等技能的教育及培训，考核复苏后
基本生命支持的技能，有计划，有记录。主治医师与护师以上人员心肺复苏技能应达到较高级水平；
4)制定全员培训计划和主治医师以上人员的培训规划，做到知识不
断更新。积极引进新技术新业务，有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目。全员参与质量管理与持续改进的全过程。
2、医疗规范
1)有危重症患者常见多发病“临床诊疗指南”及“医疗护理操作常
规”，能熟练运用“诊疗指南”和“操作常规”指导临床工作。
制定患者收入、转出外科的标准、原则及流程，确保患者得到连贯的、标准和规范的医疗服务；
2)有合理使用抗生素的规范，有合理使用抗生素的督查记录及处理
措施；
3)有合理使用血液与血液制品的规范，有合理使用血液与血液制品
的督查记录及处理措施；
4)有基本和必需的抢救设备与设施目录，其配置符合三级医院数量
要求，保持抢救设备完好备齐，有专人管理，每日交接班。有抢救设备使用记录和操作规程及保养纪录，医护人员能够熟练操作设备。有设备不足时的紧急调用方案；
5)有科室专业特色的“医院感染控制制度”，专人管理，有应急预
案。
3、医疗安全
1)医护人员熟悉《医疗事故处理条例》内容要求，落实“科室防范
医疗纠纷及事故发生的重点措施”，制定科室“医疗差错及事故报告处理制度”，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错及事故要立即报告医务科，并登记、讨论；
2)有“疑难危重症患者诊疗方案确认流程”，患者诊疗方案的制定
由主治医师以上人员确定；
3)对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增加工作的
危机感和机敏性；
4)建立“危重患者管理制度”，科室应加强对危重患者的管理及观
察，进行全科讨论，对科室难以处置的危重患者应及时填写“危重患者报告书”上报医务科；
5)建立“新技术新业务准入管理制度”及“新开展有创操作报批制
度”；
6)履行各项告知程序，落实诊断、治疗、操作告知义务，充分尊重
患者权益，需患者知情同意的诊断、治疗和操作项目，科室要列出目录，各级医师应熟悉目录内容。告知患者及其家属拒绝复苏和放弃维持生命支持治疗的权利和责任。
4、病种质量控制
1)有医务科对外科的质量监控制度，有记录。有临床、医技科室支
持制度，使重症患者能得到医院提供的优先诊疗、检查等服务；
2)收治患者的适宜性。制定患者入、出室制度并得到落实，有实施
纪录；
3)治疗方案的正确性。诊疗方案的确定应由具备本专业资格的主治
医师负责；疑难危重患者的诊疗方案由科主任或副主任医师及以上人员制定；诊疗方案中有避免并发症的内容；病程记录中有诊疗方案及实施的内容。对执行诊疗计划中出现的问题要有明确的变更或调整程序；
4)检查与处理的适应性（适应症、检查时机、适宜的间隔、是否有
针对性等），医技科室检查项目（CT，MRI，彩超等）与诊治工作要相关。有创操作（介入治疗、内镜、血管造影等）项目与疾病诊治要适宜；
5)用药的合理性与安全性，处方、医嘱要以本院“用药指南”或规
范为基础，医师、护士应知晓本科常用药物的信息（适应症、禁忌症、配伍禁忌等），重点是感染患者抗生素使用的适宜性（剂量、途径、疗程、抗生素选用档次、联合应用的适应症等），抗生素应用要有细菌培养与药敏检查结果的支持。细胞毒性药、特殊药物的使用要注意使用依据与给药方法，避免同种重复用药，对易发生不良反应的药物，在使用前要向患者进行交待，并将相关内容记录在病历中。如发生不良反应要按制度规定及时上报；
6)处理急危重症患者的应急反应能力。制定“科室处理急危重症患
者的应急预案”，对预案内容进行模拟训练，要求熟练掌握、反应迅速。有明确的“人员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅通，以使出现各种突发事件时相关人员能确保按时到位。
5、医疗核心制度
1)三级查房制度：严格落实查房制度，保证查房次数和及时性，查
房前做好各项准备，查房时按规范进行，结合国内外进展，重点解决诊疗中的疑难问题，做到解决实际问题与提高诊疗水平相结合。注意查房礼仪，不在患者面前随意谈论病情，以保护医密。
2)死亡病例讨论制度：应在患者死亡一周内进行讨论，由科主任或
副主任医师以上人员主持，并记录。
3)疑难危重病例会诊讨论制度：由科主任或副主任医师以上人员主
持，根据病情进行讨论并记录，会诊医师应为主治医师级以上人员，在24小时内完成。
4)晨会与值班交接班制度：医师要严守工作岗位，有事外出要告知
值班人员去向，科室要建立医师交接班记录本，危重患者进行书面及床头双交接班，每班有记录。
四、反馈
（一）院级反馈
院质控办每月初对上月各科室医疗质量、病案质量进行检查，每月进行全院反馈，总结医疗工作中的经验教训，分析缺陷并提出医疗质量持续改进的措施和建议，做到医疗质量持续改进。
（二）科级反馈
科级质控小组按照质控办要求的科室自查内容对本科室医疗质量每月进行检查，分析缺陷并提出医疗质量持续改进的措施和建议，做到医疗质量持续改进。
外科管理和医疗工作制度
一、病房管理制度
1.主任和护士长对外科的行政管理和医疗护理工作全面负责，病房
在科主任领导下，由护士长负责管理，主治医师给予必要的协助。
保证各项工作程序和制度的正常进行，提高工作效率，保证医护质量。
2.外科一切抢救药品、物品及设备应放置在固定位置，并有明显标
记，妥善保护和保留，不得随意挪用或外借，所有抢救设备应完好无损，保证随时正常运转。药品、器械用后及时整理、清洁、保养，使用后或损耗及时补充维修。
3.护士长全面负责保管病房财产及设备，并指派专人管理，建立帐
目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。
4.严格执行外科的消毒隔离制度，每月进行一次空气培养，认真执
行床单位及病区的终末消毒处理。医疗废物、垃圾处理按要求进行，绝不允许有违规处理。
5.保证外科病区的安全和病人的安全，发现安全隐患应及时报告医
院领导和相关部门，及时消除不良因素。
6.医务人员挂牌、着装整洁、工作严肃，不得在病房内吸烟、打手
机，不得在病房内大声喧哗。工作人员必须坚守工作岗位，严格执行科室和医院的各项规章制度，不许收受红包、请吃、药品器械回扣，不允许药商等进入病区。
7.探视家属必须遵守医护人员的规定，不得随意乱动，注意保持室
内卫生。
二、抢救工作制度
病区病种，基础病情复杂，病情可突发变化。随时可能开展抢救工作，因此对抢救人员及抢救物品做如下规定：
1.工作时间禁止会客（与医疗相关的事物除外），禁止在病房内大声喧哗，谈论与抢救无关的内容；
2.一切抢救物品、药品、器械、敷料均需放在指定的位置，并有明显的标志，不准任意挪用或外借；
3.药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用，每日核对一次物品，班班交接，做到帐物相符；
4.无菌物品须注意灭菌日期，超过一周时重新灭菌；
5.抢救时抢救人员应按岗定位，由主任或高年资医师负责指挥，遵照各种疾病的抢救常规程序进行工作，夜班值班或主任不在时，当班医生护士有权利立即投入抢救，同时向上级医生汇报。
医护人员工作的要求为：快速、尽职和准确，要突出一个“急”字，强调一个“准”字，落实一个“好”字，树立时间就是生命的观念，对危重病人应争分夺秒，不失时机地进行抢救，提高抢救成功率，但切记“急而不慌，忙而不乱”，每次抢救完毕后，要做现场评论和初步总结。
三、危重病人的抢救流程
1、患者是否存在危及生命的最危急情况，包括：呼吸、心跳骤停、微弱，气道阻塞等。
2、开放气道，清除气道异物，气管插管，并判断是否需转ICU,维持有效的呼吸,维持循环稳定,人工胸外心脏按压；电除颤，电复律，药物复律,迅速开放静脉通道，扩容。
3、患者是否存在危及病人生命的危急情况，包括：休克、开放性、闭合性重要内脏器官损伤等。
常规处理：保持呼吸道通畅，抗休克，闭式引流，迅速制止致死性开放性出血（止血带、加压包扎）；同时进行一级监测（CVP，
尿量等）。
此时，应分三种情况
(1)有明确的手术指征：如剖腹、剖胸探查术，开颅血肿清除术，
神经、血管探查修复等，即请示上级医师同时请相应专科会诊，并快速进行术前准备（备皮、备血，手术及输血同意书、病危
通知书，向家属交代病情等），争取最短时间内送手术。
(2)手术指征不甚明确，同样应请示上级医师及相关科室会诊，同
时要仔细而有重点体检及观察病情变化，询问病因及致病机制，特别是与病情不相符时，应警惕多发伤、复合伤的发生，及时
再次请会诊和请示医院相关领导，必要时中转相应手术抢救治
疗。
(3)无手术指征或暂无手术指证，或到了病情晚期，丧失手术时机
的患者，抢救的关键是对疾病的预后和转归有充分的认识及正
确的判断。例如：是否有迟发性血肿，活动性出血，是否存在
影响呼吸、循环的潜在危险因素等。在针对病因治疗和维持呼
吸，循环稳定同时进行监护，动态观察病情的变化，复查相应
的项目：CT，B超，生化指标，凝血功能等。病情出现变化时，应及时请示和会诊，仍无手术希望的病人，以行维持生命为主
的支持抢救治疗。如病情出现转机，有中转手术指征的即及时
中转手术。
4.合并症和并发症的处理。常见有失血性休克未纠正，凝血功能障碍（DIC），心衰，ARDS，呼吸、循环极度不稳等，应作出抗休克、抗DIC，保护重要器官功能等相应处理；同时进行一级、二级监测。必要时转ICU病房。
5.涉及灾害事故、突发事件、中毒等所致同时伤亡3人以上的重大抢救。即启动危重病人抢救预案，迅速通知抢救小组人员到位，同时落实请示及上报制度。
6.经过上述积极抢救治疗，病人在短期内获得不同的转归，包括：（1）病变损害太严重，难以逆转。
（2）病变相对较轻，逐渐稳定。
（3）获得短暂稳定，又再恶化。此时应警惕致病因素未去除，或存在多种致病因素。应积极寻找和确定致命的主要病因。
（4）与病情不相符的生命体征稳定或恶化。首先确定数据是否准确，亦应寻找病因，并确定是否调整治疗方案。
以上凡涉及多方面不确定因素的其他专科情况，应及时请示上级和会诊。
四、请示报告制度
凡遇下列情况，必须及时向有关部门请示汇报：
（1）严重工业外伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救的病人时；
（2）凡有重大手术、重要脏器切除、截肢、首次开展的新技术、新疗法、新手术和自制药品首次临床应用时；
（3）紧急手术而病人的家属和单位领导都不在时；
（4）发生医疗事故或严重差错，损坏或丢失贵重器材和贵重药品，发现成批药品变质时；
（5）收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病人时；
（6）重大经济开支报批时，必备抢救器材出现严重故障或报废时；（7）增补、修改医院的规章制度、技术操作常规时；
（8）工作人员因公出差、院外会诊、接受院外任务时；
（9）本院职工、外国人、国家公务人员住院和/或病情发生变化时。
五、医疗工作程序
病人入住病房后，应抓住主要矛盾，边处理、边体检、边采问病史，作到急而不慌，忙而不乱，既要突出重点，又要细心察看微小具有意义的体征，尤其是病情的演变过程。
（一）接诊病人的程序
1、入住病房时，要询问病人的年龄、体重、性别、诊断和病情、入室所需的时间；收治病人后，护士立即作好床单位的准备工作，包括铺床等病人入室后，责任医生先大致检查一下病人的生命体征和一般状况，再请示上级医生，在其指导下制定诊疗计划如是否手术、转诊、会诊等。
2、责任护士与当班医生一起自我介绍和介绍病房的一些管理制度、注意事项，以取得家属的配合；
（二）外科日常工作程序
1、晨间交班会：
夏季七点三十分，冬季八点
（1）夜班医护人员将夜班病人的病情变化情况向全体工作人员交班，要详细而且重点突出，不能拘于形式，还要包括各种仪器的使
用和运转情况，各种抢救物品和药品的消耗情况，提出下一班
的医护人员治疗注意事项和要求；
（2）主任和护士长对上一班的治疗和护理进行简单评述，安排下一班的工作；
（3）组织业务学习和传达文件、会议精神；
交班会结束后，护士进行床旁交班。
2、查房
（1）每天晨间交班会后全体医护人员查房，检查前日工作，评价病人的病情对治疗的疗效反应，研讨病情发展趋势与结局，决定
可否离室，制定当日的治疗方案，下午第二次查房。
（2）当班医生应不间断地巡视病房，查看病人和监测仪器，随时调整治疗措施和监测仪器上适合于病情的有关参数；观察治疗效
果，遇到病情突然变化，立即投入抢救，及时与上级医师联系，作到积极、主动、高度负责；
（3）下班前时间，在上级医师带领下进行晚查房，主要评述白天的治疗效果，向夜班交代注意事项，对特殊病例组织病例讨论；
3、医嘱
医嘱是落实治疗计划的依据，医师下达的医嘱有长期、临时、口头三种形式。医嘱有时为了适应危重病人病情发展变化，责任医生可下达口头医嘱。但抢救后一定要补记在医嘱单上，医嘱内容，要体现“急则治标，缓则治本，标本兼顾，病变医变，对症下药，既治又防，防治结合”的原则。一定要尊重专科医生的意见，以病人为中心，避免个人权威。具体内容包括：护理和治疗级别，营养支持、能量支持，治疗各项措施三大部分。
4、病历书写
（1）按2010版卫生部病历书写规范书写，要求病历资料书写要及时、详实、连贯，反应出一般、急、重、危的特点。
（2）特殊检查、治疗、病情有变化时或医嘱有改动时病程记录要有详细注明，说明其原因和处理方法。
（3）护理记录要按要求详细、连续、及时、准确的记录，不允许更改和涂抹。
为使科室医务人员及时了解国家大事，了解卫生法制法规，了解医院近期的工作重点，总结前一阶段的工作，布置下一步的任务，要求工作人员每天参加早会，具体要求如下：
1．早会地点：会议室；
2．早会时间：每天早8.00---8.30；
3．参加人员：全科医护人员
4．早会由主任和护士长主持；
5．早会内容
（1）夜班护士、医生向白班工作人员交代前24小时病人的病情变化及工作情况、仪器设备运转情况；
（2）病人家属意见，以及病人风险评估；
（3）由主任、护士长总结前24小时病房工作，布置当天的病房工作；（4）传达院周会、行政例会的内容；
（5）学习上级有关文件；
1、主治医师每天早晚各查房一次，科主任、主任医师查房每周2次，
查房应有住院医师、护士长和有关人员参加；
2、主管医师、住院医师、值班医生应不断在病房巡视，随时观察病
人的临床表现和监护仪的监测指标，调整治疗仪器的有关参数，当病情突然发生变化时，立即给予抢救，必要时可请上级医师随时查房；
3、查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片、各项有关检
查报告及所需用的检查器材，查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责，经治医师要报告简单的病史、当前病情、并提出需要解决的问题，上级医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的意见；
4、护士长组织护理人员每天进行一次护理查房，主要检查护理质量，
研究解决疑难问题，结合实际教学；
5、查房内容
（1）上级医生查房要解决疑难病例，审查对新入院、重危病人的诊断、治疗计划、决定特殊检查治疗，抽查医嘱、病例、护理质量，听取下级医师、护士对病人的诊疗护理意见，并结合患者的病情讲解病理生理变化，诊治要点、处理原则和分析判断的思路，以提高医护人员的业务水平；
（2）经治医师和值班医生要经常巡视病人，检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况，