2016年10月质控分析
根据我院10月份质量管理数据汇总及质量检查报告，我科10月份存在不达标项目有以下几处：1、入出院诊断符合率为88%,低于目标值95%；2、国家基本药物使用率19.8%，低于目标值25%；3、临床路径入组率为0，入组完成率为0，分别低于目标值50%及70%；4、主持抢救的一律为主治医师以上职称不达标；
5、会诊医师一律为主治医师以上不达标；
6、未实现对六大病种抢救的持续改进；
7、重症监护室未实现独立排班，尚由病房值班医师兼管。分析如下：
一、急诊急救质量指标：
1、急诊分诊与急诊就诊患者例数之比：100%，达标。
2、急诊高危患者收住院比例：100%，达标。
3、对急诊创伤患者实施“严重程度评估”比例：100%，达标。
二、病区运行指标：
1、床位使用率：34.1%，达标。
2、床位周转次数：1.9，达标。
三、患者安全类指标：
1、出入院诊断符合率：88%，低于目标值95%，不达标。
2、危重症抢救成功率：100%，达标。
3、甲级病案率：100%，达标。
4、死亡率：0，达标。
5、疑难病例讨论率：100%,达标。
四、合理用药指标：
1、住院患者抗菌药物使用率：32%，低于目标值35%，达标；
2、抗菌药物使用强度：26.34%，低于目标值50%，达标；
3、国家基本药物使用率：19.8%，低于目标值25%，不达标；
4、药费收入占医疗收入比例：41.22%，低于目标值42%，达标。
五、本月无输血患者
六、本月无介入患者
七、本月无院内感染患者
八、本月无临床路径入组患者及单病种管理病种患者。
九、护理安全指标：均达标
十、病区药品管理指标：均达标
十一、医学装备管理指标：均达标。
六大病种抢救的持续改进的分析我科在院级检查中多次发现六大病种抢救的持续改进不理想问题，具体表现在：1、对六大病种抢救情况未进行持续统计，登记结果有的月份有，有的月份没有；2、对六大病种抢救情况未进行有效的分析，对时限要求尚有多个医师、护士未能掌握；3、对六大病种抢救技能尚无明确评价指标，医师没有改进的依据；4、科室医疗质量与安全管理小组未对六大病种抢救进行有效监管及质量评判、提出改进措施及进行督察落实。
原因如下：
一、科室管理层面上1、科室质量管理数据众多，任务分配
不明晰，大家没有具体工作指标，无所适从。2、在所
管理项目上，没有具体措施，不知道如何去管理。3、
没有评价体系，落实好的没有奖励，没有落实时没有惩
罚，大家不以为然，没有自觉性。
二、员工层面上：1、不知道怎么办，没有培训；2、办不办
都一样，没有奖惩，没有责任。3、没有人督促检查。
三、医院层面上：1对急诊科的管理细节不清楚；2刚开始
对此条款深入研究，尚无具体指导措施；3、对急诊科
的监管措施不明确，无明确要求。
具体改进措施：
1、急诊科对六大病种抢救基本技能进行培训；
2、急诊科科室管理小组对六大病种抢救情况、登记情况进行
统计分析；
3、对其中存在的问题进行改进如技能培训、理论培训、应急
预案培训、考核等。
4、明确职责到相关岗位。
5、相关检查部门加强检查、督导。提出具体整改措施。
6、急诊科将六大病种抢救结果与医师职责挂钩；督导结果与
相关人员绩效奖金挂钩。
人员因素环境因素
六大病种抢制度因素管理因素
附件3 急诊专业医疗质量控制指标 （2015年版） 一、急诊科医患比 定义：急诊科固定在岗（本院）医师总数占同期急诊科接诊患者总数（万人次）的比例。 计算公式： ×100% 急诊科医患比= 急诊科固定在岗（本院）医师总数 同期急诊科接诊患者总数（万人次） 意义：反映医疗机构急诊医疗质量的重要结构性指标之一。 二、急诊科护患比 定义：急诊科固定在岗（本院）护士（师）总数占同期急诊科接诊患者总数（万人次）的比例。 计算公式： ×100%急诊科护患比= 急诊科固定在岗（本院）护士（师）总数 同期急诊科接诊患者总数（万人次）
意义：反映医疗机构急诊医疗质量的重要结构性指标之一。 三、急诊各级患者比例 定义：急诊患者病情分级：Ⅰ级是濒危患者，Ⅱ级是危重患者，Ⅲ级是急症患者，Ⅳ级是非急症患者。急诊各级患者比例，是指急诊科就诊的各级患者总数占同期急诊科就诊患者总数的比例。 计算公式： ×100% 急诊各级患者比例= 急诊科就诊的各级患者总数 同期急诊科就诊患者总数 意义：反映医疗机构急诊医疗质量的重要结构性指标之一。 四、抢救室滞留时间中位数 定义：抢救室滞留时间是指急诊抢救室患者从进入抢救室到离开抢救室（不包括死亡患者）的时间（以小时为单位）。抢救室滞留时间中位数是指将急诊抢救室患者从进入抢救室到离开抢救室（不包括死亡患者）的时间由长到短排序后取其中位数。 计算公式： 抢救室滞留时间中位数=X(n+1)/2, n 为奇数
抢救室滞留时间中位数=（X n/2+X n/2+1）/2，n 为偶数 注：n 为急诊抢救室患者数，X 为抢救室滞留时间。 意义：反映急诊抢救室工作量、工作效率的重要指标。 五、急性心肌梗死（STEMI ）患者平均门药时间及门药 时间达标率 定义：急性心肌梗死（STEMI ）患者平均门药时间是指 行溶栓药物治疗的急性心肌梗死（STEMI ）患者从进入急诊科到开始溶栓药物治疗的平均时间。急性心肌梗死（STEMI ）患者门药时间达标是指在溶栓药物时间窗（发病12小时）内，就诊的急性心肌梗死（STEMI ）患者门药时间在30分钟内。急性心肌梗死（STEMI ）患者门药时间达标率是指急性心肌梗死（STEMI ）患者门药时间达标的患者数占同期就诊时在溶栓药物时间窗内应行溶栓药物治疗的急性心肌梗死（STEMI ）患者总数的比例。 计算公式： 急性心肌梗死（STEMI ） 患者平均门药时间= 行溶栓药物治疗的急性心肌梗死 （STEMI ）患者的门药时间总和同期行溶栓药物治疗的急性心肌梗死（STEMI ）患者总数 ×100% 急性心肌梗死（STEMI ） 患者门药时间达标率= 急性心肌梗死（STEMI ） 患者门药时间达标的患者数 同期就诊时在溶栓药物时间窗内应行溶栓药物治疗的急性心肌梗死（STEMI ）患者总数×100%
项目 护士 管理（5 分） 环境 管理 （5 分） 专科 管理 （ 20 分） 精品文档 （一）急诊室护理质量评价标准（ 100 分） 分值 评价方法 评价要点 评分标准 扣分 扣分依据 1. 排班弹性，应变性强，值班者坚守岗位。 排班不合理、无执 2 分 照上岗、脱岗扣 2 查排班 严格执行护士条例，无执照护士不能单独上岗。 2. 分 1. 护士仪表、行为符合要求。 2. 热情、礼貌接待患者，无护理投诉。 一项不符合要求扣 3 分 抽查护士 3. 与医生协作好。 1 分，投诉经查实 4. 无护士扎堆聊天现象，不打私人电话聊天。 一次扣 3分 5. 有紧急状态下科室护士调配预案。 1. 护士站、诊疗室、抢救室物品放置有序，保持整洁、齐全，有标识。 一项不符合要求扣 5 分 现场检查 2. 推车、轮椅清洁、性能良好，定点放置，有消毒措施。 1 分。 3. 急诊室秩序井然，护理人员做到四轻：说话轻、走路轻、操作轻，开、关门轻。 1. 分诊快又准，登记详细齐全，危重患者来诊 5 分钟内得到相应的处理。 2. 救护车到达时主动迎接，并扶送患者到诊室。 3. 危重抢救患者开通绿色通道，先抢救，后挂号。 4. 根据病情轻重安排好候诊次序，就诊期间病例由分诊护士观察，危重患者及时送一项不符合要求扣 15 分 现场检查 抢救室。 1 分。 5. 抢救时严格执行查对制度，做到“三清”，即听清、问清、看清，能识别监护仪显示的常见异常信息。 6. 做好抢救记录。 5 分 严格执行护理技术操作规程，做到“三熟练”，即常见病抢救程序熟练，抢救仪器 不知道一项扣 2 抽查护士 分。 使用方法熟练，抢救药物作用、剂量、用法熟练。 安全 1. 严格执行各项规章制度及技术操作规程及护理常规。 2. 严格做好抢救物品药品、设备仪器的交接班。 一项不符合要求扣 管理 20 分 现场检查 危重患者住院途中、送检查应有医务人员陪送。 1 分。 （20 分） 3. 4. 患者皮试后，须密切观察病情变化，及时查看皮试结果并记录。
急诊科医疗质量安全管理与持续改进 方案 检查标准1：急诊科设置 急诊科独立设置，急诊专业队伍安定，人员相对不变，设备设施完备，布局合理，满足急诊工作需要，符合医院感染控制要求。 考核方法及改进措施： （1）按照要求急诊科设置应为独立的医疗区域，有急诊“绿色通道”，标志醒目，无障碍，通道衔接流通，设置了急诊导医。 （2）急诊医疗专业设内、外科两大系列，护理工作由急诊科护士担任。 （3）专业队伍相对不变，确保急诊观察床位大于核定床位的2%，监护床位大于核定床位的1%，不变人员按核定床位的1%设置，副高以上人员大于的标准。 （4）根据急诊工作的要求，不断优化工作流程，不断满足急诊病人的需要。 检查标准2：急救技能掌握（附件1：急诊医生必须掌握的急症诊治及操作技能）（1）急诊医务人员经过医院和科室的培训和考核，能够烂熟掌握急诊医生必须掌握的急症的诊治及相关技能（考核办法见附件2急诊急救培训与考核制度、考核内容见附件3） （2）熟悉院前急救程序（见附件4：院外急、往诊接待流程）； （3）烂熟使用抢救设备。 考核方法及改进措施： （1）坚持岗前培训制度，急诊医师须经过急诊专业培训后上岗（抽查附件1、2内容）；
（2）科室质控小组每月检查急诊医师专业培训记录、资料和急诊抢救工作记录，查看标准执行情况。 （3）每月进行急诊业务学习，及时查找不够，总结经验教训。 （4）及时组织新员工进行院前、院内急救技能培训和考核，保障正确使用各种抢救设备，烂熟掌握心肺复苏急救技术及喉罩管技术，不断提高急救技能。 检查标准3：急救设备、药品的配备及完好率 考核方法： （1）设备设施：实地查看急救设备设施是否定位放置，是否能够正常使用，完好率能否达到100%，对于临时故障设备是否加以标识及有无应急措施。查看急救设备维修保养记录、交接班记录及设备的调配方案； （2）急救药品及急救物品：查看药品、急救物品的准备是否齐全足量，有无过期药品和消毒物品。现场查看各种无菌包及治疗盘的使用情况；查看质控小组抽查情况记录，查看药品、物品的交接班记录； （3）现场查看救护车车况及随车必备抢救设施、物品情况； 改进措施： （1）急诊抢救设备每天有专人负责，做到定期检查、保养、维修并记录交接班记录，保障设备性能优良，处于应急状态。按照要求建立各类设备的应急调配预案，以备应急使用。对于发生故障的急诊抢救设备，应立即报告科室领导及医院设备管理员，并进行设备故障报告登记，同时启动应急调配预案。 （2）严格执行急救药品、物品管理制度：每天进行急救药品、物品交接班清点登记，所消耗药品、物品应及时补充，过期药品及物品应及时淘汰。 （3）医用救护车满足需要，处于应急状态，车载设备齐全（车内必备担架、氧气、急救箱、抢救药品等，完好率100%） 检查标准4：急诊管理
急诊专业医疗质量控制指标 （2015年版） 一、急诊科医患比 定义：急诊科固定在岗（本院）医师总数占同期急诊科接诊患者总数（万人次）的比例。 计算公式： 急诊科医患比= 急诊科固定在岗（本院）医师总数/同期急诊科接诊患者总数（万人次）×100% 意义：反映医疗机构急诊医疗质量的重要结构性指标之一。 二、急诊科护患比 定义：急诊科固定在岗（本院）护士（师）总数占同期急诊科接诊患者总数（万人次）的比例。 计算公式： 急诊科护患比= 急诊科固定在岗（本院）护士（师）总数/同期急诊科接诊患者总数（万人次）×100% 意义：反映医疗机构急诊医疗质量的重要结构性指标之一。 三、抢救床位病患比（新加） 定义：急诊科每年固定急诊抢救室及监护病房的床位总数与年接诊患者的比例。 计算公式： 抢救床位病患比=急诊科固定监护床位数（人）/年接诊患者数（万
人）×100% 备注：急诊科固定监护床位数包括急诊抢救室床位及监护病房床位总数。 三、急诊各级患者比例 定义：急诊患者病情分级：Ⅰ级是濒危患者，Ⅱ级是危重患者，Ⅲ级是急症患者，Ⅳ级是非急症患者。急诊各级患者比例，是指急诊科就诊的各级患者总数占同期急诊科就诊患者总数的比例。 计算公式： 急诊各级患者比例= 急诊科就诊的各级患者总数/同期急诊科就诊患者总数×100% 意义：反映医疗机构急诊医疗质量的重要结构性指标之一。 四、抢救室滞留时间中位数 定义：抢救室滞留时间是指急诊抢救室患者从进入抢救室到离开抢救室（不包括死亡患者）的时间（以小时为单位）。抢救室滞留时间中位数是指将急诊抢救室患者从进入抢救室到离开抢救室（不包括死亡患者）的时间由长到短排序后取其中位数。 计算公式： 抢救室滞留时间中位数=X(n+1)/2, n 为奇数 抢救室滞留时间中位数=（Xn/2+Xn/2+1）/2，n为偶数 注：n为急诊抢救室患者数，X为抢救室滞留时间。 意义：反映急诊抢救室工作量、工作效率的重要指标。 五、急性心肌梗死（STEMI）患者平均门药时间及门药时间达标
急诊科专科护理质量控制标准及评价细则100分 标准与要求分 值 检查方法扣分标准 得 分 （一）环境管理 1．布局合理、标识清楚，有绿色通道示意图。 2．分诊大厅、走廊做到门窗明亮，家具、墙壁清洁无污迹，地面无痰迹、无垃圾。洗刷间、厕所无异味。 3．各室环境整洁、安静，空气清新，窗明桌净。 4．物品放置整齐有序，不放置私人用品。 5．清创室 （1）整洁明亮，清洁区、污染区划分明确，有标记。 （2）物品摆放规范，无菌、清洁物品分别放置。 （3）各种外用药标签清晰醒目。 （4）清创完毕后做好终末处理。 6．抢救室 （1）抢救室专为抢救病人所用，其它情况不得使用。 （2）室内光线明亮，物品摆放有序。 （3）一切抢救药品、物品、器械、敷料齐全，定点放置，标识明显，不得随意挪用、外借，保证抢救仪器性能良好,处于备用状态，定时检修，专人管理。 （4）药品、敷料、器械用后及时清理、消毒补充后放回原处。严格交接班。 （5）抢救完毕后整理环境卫生，保持抢救室整齐、清洁。 7．观察室 （1）室内整洁、安静、通风良好，加强防护管理。 （2）专人负责，随时主动观察病情，观察输液、氧气吸入及各种仪器使用情况，发现病情变化及时报告医生，并配合抢救。 （3）病人出观察室后，做好终末消毒，避免交叉感染。20 现场查看1处不符合要求 扣1分。 （二）急救质量 1．分诊护士听到急救车铃声后，立即推担架车到门口迎接病人并护送至抢救室配合抢救。 2．熟练掌握各项急救技能，并能积极主动配合医生抢救。 3．急救措施及时、到位，执行医嘱准确无误。 4．抢救过程中注意保护个人隐私，体现爱伤观点。 5．抢救记录详实，能准确反映抢救过程及病情变化。 6．维护抢救室工作秩序，非工作人员不得逗留，发现后及时劝阻。7．病情稳定后，协助医生妥善安置病人。30 现场查看 1.迎接病人不及时 扣5分。 2.抢救措施不到位 扣10分。 3.抢救记录不准确 1处扣2分。 4.抢救室管理不符 合要求扣5分 5.其它1处不合 格扣1分。 （三）服务质量 1、就诊前 （1）诊室整洁、桌面无杂物，办公用品齐全。 （2）保持诊床整洁，每日更换床罩。 （3）对一般急诊病员简明扼要询问病史，为病人做必要的生命体征监测并记录于门诊病历，根据病情指导就诊。 （4）为候诊病人介绍就诊流程、急诊布局及相关健康宣教。 2、就诊中 （1）引导病人到相关诊室就诊。 （2）对年老、体弱、行动不便及重危病人优先安排就诊。 （3）重危病人必须由护士亲自护送到抢救室，并及时通知相关医生。（4）诊疗中有实施保护病人隐私的设施。 （5）保持诊室内每诊位1病员，每位病员陪人不超过2人。（6）巡视候诊病人病情变化，发现异常，及时处理。 （7）根据病人需求，提供相关健康教育指导。 （8）认真填写门诊日志，符合规定要求。 （9）发现传染病，按规定要求进行隔离、上报及诊室消毒。 3、就诊后 （1）耐心解答病人提出的问题。 （2）做好病员特殊检查前准备及用药相关指导。 （3）保管好病人的各项检查报告单。 （4）值班医生、病人离开后，开窗通风，空气消毒。 （5）消毒液擦拭物体表面，更换诊床床罩。 （6）及时补充各诊室接诊所需用物（包括各种表格、压舌板、血压计及其办公用品）。30 现场查看 1.就诊前准备工作 不到位1处扣1分。 2.对就诊患者不指 导、不宣教扣2分， 指导及宣教不到位 扣1分。 3.对就诊患者观 察、处理不到位扣 3分。 4.病人对服务不满 意，有投诉每起扣 5分。 5.其余1处不符合 标准扣1分。 （四）安全管理 1．有科室安全管理制度。 2．有差错事故防范及报告制度。 3．操作中，严格执行查对制度。 4．重点安全环节做好警示说明，如防滑、安全用电、安全用氧等各种安全警示、提示及措施。20 1.查看安全制度。 2.查看各项制度 落实情况。 1.无安全制度扣5 分。 2．安全措施落实不 到位1处扣1分。
医疗质量与安全管理小组工作计划 为落实医疗核心制度，确保提高我科医疗质量和安全、保证病历书写的内涵质量及医疗指标的完成，拟定本年度医疗质量与安全工作计划： 一、强化思想认识，持续发展： 科主任、护士长继续抓好质量管理工作，落实各项规章制度。每月召开质量管理小组会议、病历质控小组会议、院感小组会议，护理管理小组会议，医疗安全小组会议等，规范管理、规范医疗行为。使我科每个工作岗位都能努力工作，以提高医疗技术水平，促进科室持续发展。 二、明确科室医疗、主要工作指标，努力完成 1、病床使用率≥90% 2、平均住院日≤3天 3、入院三日确诊率≥70% 4、入出院诊断符合率≥85% 5、住院危重病人抢救成功率≥80% 6、临床与病理诊断符合率≥90% 7、三基考核合格率＝100%（分） 8、门诊病历书写合格率≥90%（分分以上） 9、甲级病案率≥90%，无丙级病历 10、医疗设备，仪器完好率≥90% 11、急救仪器，药物完好率＝100% 12、抗菌素使用范围<60%，抗菌素限制使用率<45%
三、完善科室医疗质量考评工作，实施规范化的质量管理，制定考评标准，每月由质控员进行检查，做好总结反馈工作。 1、参照二级医院评审标准及三好一满意的评审标准，对科室的每月工作情况，认真评分，结果与奖金挂钩。 2、健全、落实各种医疗制度，要求各种制度执行记录规范，项目齐全。医疗组严格执行三级查房制度，入院48小时内主治医师查房，一周内主任查房，病重自动出院请上级查房，重病人值班医师查房后作好病程记录。加强知情谈话制度管理，危重时随时谈，特殊诊疗操作、治疗、用药谈话，输血同意谈话，严格执行病例讨论制度、会诊制度、交接班制度等。各科每月召开会议，对存在问题分析，整改，持续改进。 四、认真做好医疗文书书写管理工作 1、强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组（相关质控人员）监控。科室病历质控员每月对病区进行环节及终末病历质量检查，培养每个质控员的病历质量意识，加深检查者的感性认知，将检查结果及时传达到自己科内，避免同样错误发生，使被检查者引起重视，在第一时间得到反馈意见，实时改时，起到良性循环作用。、 2、抓好病历质量的评价、实施奖惩结合制度 科室病历质控员每月对病区进行终末病历质量检查，检查存在问题及乙级、丙级病历上报质控办。相关科室的质控人员需及时上报检查结果，如连续不上报的则扣科室当月一定的考核总分，与科室奖金挂钩。促使大家重视并互相督促，避免和减少病历缺陷发生率，达到提高病历质量的目的。 五、定期召开质管小组会议，及时反馈，总结。每次检查后及时反馈科主任，病历检查及时反馈书写医师，每月检查的存在问题以季度书面总结，并在每季召开质量管理小组会议反馈，在会上要求各位把科室存在问题提出大家讨论，提出整改方案，以持续改进。
急诊科2016年第三季度护理质管总结 一、科室季度工作开展情况 （一）检查人员：职能科室、夜查护士长、三级质控组、二级质控组、一级质控组（二）检查时间：2016年7月1日—2016年9月30日 （三）检查方法：科室质控小组每月从病区管理、临床护理服务、消毒隔离、护理安全管理、急诊门诊五个方面进行质控检查，采取访谈、现场查看、查阅资料等方式。（四）检查标准：东营市人民医院《护理管理质量考核细则》 （五）急诊科第三季度护理质控指标完成情况见表1： 表1 第三季度质控指标完成情况 二、存在的问题 （一）总体情况 2016年第三季度共检查5446条项目，存在问题84项，不合格率为%，其中： 1.临床护理检查1693条项目，存在问题43项，不合格率为%。 2.病区管理检查1317条项目，存在问题13项，不合格率为%。 3.护理安全管理检查2304条项目，存在问题23项，不合格率为%。 4.急诊门诊检查132条项目，存在问题5项，不合格率为%。 5.第三季度无不良事件发生。 6.第三季度无输血病例。 7.第三季度压疮评估高危患者1例，均未发生院内压疮。 8.第三季度跌倒/坠床统计：评估高危患者16人，无跌倒/坠床发生。
（二）第三季度一级质控检查问题清单 表2 临床护理服务质控问题清单
图1 临床护理服务二级项目不合格率对比图
表3 病区管理质控问题清单 一级二三级项目问题问题检查不 病区 管理 环 境 管 清创室地面不清洁2 11177%未及时更换污染的床单5 使用后的一次性换药包未及时丢弃4 病抢救室卫生间地面有积水11796% 仪抢救室呼吸机无操作流程图11344% 图2 病区管理二级项目不合格率对比图 表4 护理安全管理质控问题清单 一级二三级项目问题问题检查不护理 安全 管理 查 对 住院病人佩戴腕带不规范4 11900%治疗卡打印后未经双人核对4 治疗卡黏贴不规范3 重 点 住院病人进行交接时对交接内容重点不2 81320%绿色通道病人住院后未及时补办住院证2 抢救室患者静脉输注药物与治疗卡信息1
三级医院急诊质控评价标准 一,急诊科设置基本要求:(25分) 1,急诊科布局,流程合理(应为独立的医疗区域,有专门的出入门,急诊门前回车道通畅).(6分) 2,急诊科识别标志醒目,夜间有灯光.内设科室(窗口)标志醒目.(5分) 3,急诊科内设有诊室,抢救室,监护室,清创室,治疗室,观察室.三级医院还需设置急诊挂号收费室,急诊药房,急诊化验室,预检室.(5分) 4,观察床设置不少于核定床位数的2%.(3分) 5,抢救,监护室床位不少于核定床位数的1%.(3分) 6,急诊分科:按一级科目分科,必备内,外,儿科(2个以上要求单独设科室);三级医院要求设置不少于1个二级科目急诊.(3分) 1,不是独立医疗区域扣2分;无专门出入门扣2分;回车道不通畅扣2分. 2,急诊科无识别标志不得分;标志不醒目酌情扣分;夜间灯光不亮扣2分;内设科室标志不醒目,每个扣0.2分. 3,科室设置不全,缺1室扣2分 4,观察床设置少于核定床位数,不足2%扣0.5分,不足1%扣1分. 5,抢救,监护室床位少于核定床位数,不足1%扣0.5分,不足0.5%扣1分. 6,急诊不分科按缺科扣分,每缺一科扣1分. 二,室间质控:(40分) 1,急诊管理制度健全: 1.1,建立首诊负责制度,值班制度,交接班制度,病例讨论制度,会诊制度,留观病历书写制度,病人入院护送制度.(6分) 1.2,固定医师(在急诊一年以上)按床位核定的1%设置,其中中级以上人员不少于1/3,高级≥1人.(3分) 1.3,非固定医师轮转时间不少于半年.(3分) 1.4,进修医师及低年资住院医生不得单独出急诊值班.(4分)
1.1,制度不全,缺一项扣1分. 1.2,固定人员达不比例要求,缺1人扣0.5分;中级以上人员配置不足,缺1人扣0.5分. 1.3,轮转时间少于半年,发现1人扣1分. 1.4,发现不具资质人员单独值班不得分. 2,抢救设备齐全: 2.1,心电监护仪,吸引器配备不得少于监护床位数.(4分) 2.2,至少配备呼吸机1台,除颤仪1台,洗胃机1台,心电图机1台,气管插管设备1套(专科医院不少三种) (4分) 3,应急能力: 3.1,接诊时间≤5分钟.(4分) 3.2,各部门密切配合,通讯,传呼系统通畅.(4分) 3.3,急救药品质量完好,数量准确,放置规范.(4分) 3.4,"绿色通道"畅通,医院应制定"绿色通道"的具体措施,方法,范围及登记记录.(4分) 2.1,配置不足,缺1样扣0.5分. 2.2,配置不足,缺1样扣0.5分. 3.1,现场考核,接诊时间≥5分钟,每超半分钟扣0.5分. 3.2,通讯,传呼不通畅每次扣0.5分;部门配合不密切,每个部门扣0.5分. 3.3,发现过期失效药品不得分;不完整,缺1样扣0.5分;数量不准确,每种扣0.1分.放置不规范酌情扣分. 3.4,无制度措施不得分;无登记记录酌情扣分. 三,室内质控:(30分) 1,急诊水平: 1.1,急救常规,抢救方案齐全(包括心肺复苏,呼吸衰竭,心功能衰竭,各种休克,上消化道出血,多发伤,中毒等内容).(10分) 1.2,医务人员熟练操作各种设备,对心肺复苏,呼吸机应用,气管插管,除颤,洗胃等技术操作动作敏捷,掌握熟练.(10分)
急诊科护理质控小组职责 一、消毒隔离质量管理小组： 组长：李婷 组员：景银环、马婷婷、郝海琴、周莉 1、本质量管理小组根据（《陕西省护理质量标准》版次）中消毒隔离考核标准进行检查。 2、检查项目包括：各项技术操作、治疗室、清创缝合室、处置室、抢救室、病房单位、手卫生等，根据质量标准进行相应的检查内容。 3、小组成员根据标准及上月检查的结果（存在的问题）每周进行检查，重点突出，避免同一项目周周重复检查。 4、对检查中发现的问题上报组长白丽丽，由组长汇总到周质控记录本中，月底科室质控项目负责人汇总到质控考核表中交景银环，科室组织召开质控会，进行讨论分析，提出改进措施，进行全面总结后将结果反馈，并记录于《质控手册》中。 5、质控小组第一次发现问题以口头的形式提醒相关人员，不进行绩效考核，第二次给予相关人员警告，第三次给予扣除绩效0.5分。对科室消毒隔离质量提高提出建设意见的人员，科室给予绩效奖励0.5分。 二、急诊抢救室急救药品器械检查管理小组：组长：白 丽丽 组员：杨燕，刘佩佩、冯丽娜，曹霞，赵飞，高艳梅
1、本质量管理小组根据（《陕西省护理质量标准》2013 版）中抢救室工作质量标准、急诊科工作质量标准及考核标准进行考核。 2、检查项目包括：急救药品物品、抢救制度、抢救程序落实，急救技能的熟练程度，急救记录，抢救后用物处置等。 3、小组成员根据标准及上月检查结果每周进行检查，突出重点，避免同一项目周周重复检查。 4、对检查中发现的问题上报组长白丽丽，由组长汇总到《周质控记录本具体名称》中，月底科室质控项目负责人汇总到质控考核表中交景银环，科室组织召开质控会议讨论分析，提出改进措施，进行全面总结后将结果反馈。 5、质控小组第一次发现问题仅作为科室提高护理质量的办法，小组成员及时提醒相关人员，不作为绩效考核扣分依据，第二次给予相关人员警告，第三次给予扣除相应绩效分，小组成员提出对科室有建设性意见的给予适当的绩效分奖励。 三、责任护士、基础护理、分级护理质量检查小组 组长：赵徐 组员：马鑫、陈明艳、白丽娜、张娜、周莉 1、本质量管理小组根据《陕西省护理质量标准》中责任护士 工作质量标准、基础护理质量标准、分级护理质量标准及考 核标准进行考核。 2、检查项目包括：入院、出院患者的护理，按级别护
急诊科医疗质量质控小组 急诊科： 为了认真贯彻执行《医疗事故处理条例》和医疗质量管理规定，切实强化医疗质量管理，提高医疗技术服务水平，保证医疗安全，经急诊科研究决定成立医疗质量质控小组。 一、急诊科医疗质量质控小组 科主任：张府财 成员：黄志谞、马永周、李安平、甘宜合、马生奎 二、医疗质量管理质控工作制度 1）医疗质量管理小组在科主任的领导下进行工作，负责完成急诊科医疗质量管理，对急诊科医疗质量进行综合评估，对急诊科的业务发展提出切实可行的规划。 2）医疗质量管理小组每周开会一次，讨论和审定临床、医技中质量管理存在的问题，达到持续改进的目的。 3）负责组织和实施医疗、护理、院感质量的检查、评价、考核、提出整改措施和反馈情况、检查落实等工作。 4）组织疑难病例、抢救、手术病例的讨论。 5）组织医疗差错和医疗纠纷、医疗事故的鉴定工作。 6）对新技术、新项目的开展进行严格审核并按规定上报。 7）参加各种医疗文书、技术操作、诊疗水平、“三基”考核、制
度管理等方面的具体检查，并进行评价。 8）医疗质量管理成员要自觉加强业务知识学习，提高医疗业务水平，要熟悉和了解各种质量指标，以及具体的考核标准。 三、医疗质量管理小组职责 1）负责全科室医疗、医技工作的质量监督和管理。 2）负责制定科室医疗、医技工作质量管理年度工作计划。 3）负责制定和完善科室医疗质量管理制度、持续改进方案，对各项医疗质量标准、各种诊断治疗技术操作规程和各种医疗文件的书写进行规范。 4）负责讨论、决定科室医疗、医技工作中的差错、过失和事故等事件的院内处理意见。 5）负责宣传贯彻质量方针、质量目标、质量管理的有关知识，开展对全科医务人员的质量意识教育和质量安全意识教育工作。制定医、技人员质量教育、培训的要求。并检查其落实情况。 6）定期组织科室人员对临床、医疗质量进行监督、检查、评价，并提出整改意见。按医疗质量标准规范医疗环节，使质量水平不断提高。
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急诊专业医疗质量控制指标（2015年版）一、急诊科医患比 定义：急诊科固定在岗（本院）医师总数占同期急诊科接诊患者总数（万人次）的比例。 意义：反映医疗机构急诊医疗质量的重要结构性指标之一。 二、急诊科护患比 定义：急诊科固定在岗（本院）护士（师）总数占同期急诊科接诊患者总数（万人次）的比例。 意义：反映医疗机构急诊医疗质量的重要结构性指标之一。 三、急诊各级患者比例 定义：急诊患者病情分级：Ⅰ级是濒危患者，Ⅱ级是危重患者，Ⅲ级是急症患者，Ⅳ级是非急症患者。急诊各级患者比例，是指急诊科就诊的各级患者总数占同期急诊科就诊患者总数的比例。意义：反映医疗机构急诊医疗质量的重要结构性指标之一。 四、抢救室滞留时间中位数 定义：抢救室滞留时间是指急诊抢救室患者从进入抢救室到离开抢救室（不包括死亡患者）的时间（以小时为单位）。抢救室滞留时间中位数是指将急诊抢救室患者从进入抢救室到离开抢救室（不包括死亡患者）的时间由长到短排序后取其中位数。 意义：反映急诊抢救室工作量、工作效率的重要指标。 五、急性心肌梗死（STEMI）患者平均门药时间及门药时间达标率
定义：急性心肌梗死（STEMI）患者平均门药时间是指行溶栓药物治疗的急性心肌梗死（STEMI）患者从进入急诊科到开始溶栓药物治疗的平均时间。急性心肌梗死（STEMI）患者门药时间达标是指在溶栓药物时间窗（发病12小时）内，就诊的急性心肌梗死（STEMI）患者门药时间在30分钟内。急性心肌梗死（STEMI）患者门药时间达标率是指急性心肌梗死（STEMI）患者门药时间达标的患者数占同期就诊时在溶栓药物时间窗内应行溶栓药物治疗的急性心肌梗死（STEMI）患者总数的比例。 意义：反映急诊绿色通道的效率。 六、急性心肌梗死（STEMI）患者平均门球时间及门球时间达标率 定义：急性心肌梗死（STEMI）患者平均门球时间是指行急诊PCI的急性心肌梗死（STEMI）患者，从进入急诊科到开始PCI 的平均时间。急性心肌梗死（STEMI）患者门球时间达标是指在PCI时间窗（发病12小时）内，就诊的急性心肌梗死（STEMI）患者门球时间在90分钟内。急性心肌梗死（STEMI）患者门球时间达标率是指急性心肌梗死（STEMI）患者门球时间达标的患者数占同期就诊时在PCI时间窗内应行PCI的急性心肌梗死（STEMI）患者总数的比例。 意义：反映急诊绿色通道的效率。 七、急诊抢救室患者死亡率的急性心肌梗死（）患者总数
管理制度编号：LX-FS-A76255 急诊科质量与安全管理制度标准范 本 In The Daily Work Environment, The Operation Standards Are Restricted, And Relevant Personnel Are Required To Abide By The Corresponding Procedures And Codes Of Conduct, So That The Overall Behavior Can Reach The Specified Standards 编写：_________________________ 审批：_________________________ 时间：________年_____月_____日 A4打印/ 新修订/ 完整/ 内容可编辑
急诊科质量与安全管理制度标准范 本 使用说明：本管理制度资料适用于日常工作环境中对既定操作标准、规范进行约束，并要求相关人员共同遵守对应的办事规程与行动准则，使整体行为或活动达到或超越规定的标准。资料内容可按真实状况进行条款调整，套用时请仔细阅读。 一、急诊科质量与安全管理实行医院医疗质量与安全管理委员会与急诊科医疗质量与安全管理小组两级管理，医务部、护理部、医院感染科等职能部门对急诊科有实时监管职责。 二、急诊质量管理 （一）建立健全急诊质量标准化、规范化管理，坚持以患者为中心，以医疗质量为核心的质量管理制度。 （二）强化质量意识，定期开展基础质量、环节质量和终末质量的分析、评价，保证质量持续改进。
（三）科室成立质量与安全管理小组，科主任任组长，为科室质量与安全第一责任人。 （四）按照急诊质量与安全管理要求，每月召开一次急诊质量与安全会议，对存在问题进行总结整改；每季度进行一次全面的急诊质量检查、评价，并通报全科。对急诊质量存在的突出问题，要及时调查、处理，制定整改方案，认真落实，持续改进。 （五）提高急诊病历及记录单的书写质量，保证急诊记录的准确性、及时性、完整性、整洁性和一致性。 （六）对住院医师按照医院要求，做好住院医师规范化培训。对进修医师、轮转医师和新上岗医师，必须进行岗前教育和培训，重点是医德医风、规章制度、操作规范和流程等。 三、医疗安全管理
急诊科急救医疗体系建设质控内容 1、建立了急救管理制度。I 2、制定了急救网络的管理制度。II 3、制定了院前急救管理制度。II 4、制定了院前急救-院内急救快速衔接的工作制度及流程。II 5、制定了“绿色通道”的流程。II 6、制定了院前现场救治流程。 7、制定了合理安全转运的流程（途中监测）。II 8、制定了公共卫生突发事件急救管理流程。II 9、制定了医疗急救演练的管理制度。III 10、实施了食物中毒医疗救援演练、大型交通事故医疗救援演练、液化气泄露医疗救援演练。III 11、制定了急救知识继续教育培训规划和方案。 12、最新急救理论培训 （1）长托宁替换阿托品救治急性有机磷中毒； （2）气道-食道联合导管在院前急救中的应用；IV 13、急救工作中的薄弱环节的改进。 14、新技术、新项目在急救工作中的应用。 （1）SC-II洗胃机的临床应用； （2）GX-100车队管理导航系统在120救护车上的应用； 15、三基培训（半月学习一次，季度考核一次）。
院前急救管理制度 一、目的 院前急救设施齐全，人员配备管理，利于院前急救患者的救治，提高医疗服务质量。 二、适用范围 急诊科一般情况下的院前急救过程控制（不包括灾害事故急救）。 三、职责 （一）由科主任、护士长负责督促配置救护车上院前急救所需的设施及药品。 （二）由医务科、护理部和科主任、护士长负责配置救护工作所需的医生、护士、司机。 （三）由护士长、护理责任护士认真做好院前急救的准备工作，急救箱及常用急救器材完好率必须保证达到100%，并经常保持救护车箱内的卫生。 （四）由出诊医护人员实施院前急救工作，并做好记录。 （五）救护车司机要熟悉本区交通情况，保持车况良好，做好车辆的维护、保养和年审。 四、工作程序： （一）救护车设施策划及配置： 按《基本医疗管理制度》的救护车设施要求配置所需设施及通讯器材，由科主任、护士长负责申请、领用。 （二）值班人员准时接班，熟悉了解上一班的救护情况，坚守岗位，认真作好院前急救的准备工作。 （三）值班人员接到呼救电话后，详细记录时间、地点、求救大致原因，并立即通知出诊医生、护士和司机（必要时派出护工）在3分钟内出诊，
急诊科护理质量标准 项目质量标准评估方法 一、制度与护理常规1、急诊科工作制度2、抢救室工作制度3、危重病人抢救制度4、急诊科消毒隔离制度5、查对制度6、值班交接班制度7、安全管理制度8、急诊科护理常规二、专科护理质量1、药品、物品管理1、抢救室的用物定点、定位、放置合理、方便取用，专人管理，班班交接记录2、人人熟悉抢救用物放置地点及使用3、物品、药品柜摆放整齐，标签醒目，分类清清楚，柜内清洁4、冰箱内有备用冰块或冰水5、物品、药品、消毒液无混放，无过期，药品应存放于药品盒内，盒内外药品名称相符，有说明书1、抢救仪器定点、定位，每周检查，终末消毒，及时维修，并有记录2、严格遵守操作规程，消毒方法正确，使用后有记录3、人人掌握仪器的检查方法、充电方法故障或断电时的应急处理4、仪器的各种连接线用后及时擦拭，分类缠绕放置，以方便急用，抢救仪器清洁无尘，并加罩1、接诊及时，急症分诊准确，能鉴别哮喘、水肿、呕血、急腹症、昏迷等2、急诊抢救按程序（即判断生命体征—应急抢救—及时报告—及时记录）进行3、外伤处理按程序（安置病人—通知医生—判断伤情—应急处理—清创缝合—术前准备或者通知手术室—用物处理—及时记录进行1、急救车（箱）药品做到“五定”，无混放，无过期，有说明书2、急救车（箱）物品准备齐全，符合要求，定期消毒，无过期物品，消毒液呈备用状态3、急救车（箱）药品、物品用后扩时补充，班班交接记录，每周总查记并记录4、开口器、吸痰包、心内穿刺针备用两套，对换消毒，呈应急状态1、开放气道及时、方法正确2、呼吸机模式的选择及各种参数的设定正确3、心电监护及电除颤时电极板的位置安放正确，电除颤模式及电流量选择正确4、洗胃时插管1 次成功，动作轻柔，确定胃管在胃内的方法正确，洗胃液的选择正确，洗胃效果达到无色、无味、清洁彻底5、三腔二囊管操作前检查气囊并做标记，插管方法正确，动作轻柔，熟悉胃气囊及食管气囊充气量，压迫及放气时间，观察止血效果及估计出血量1、2、3、4、掌握传染病防治知识扩传报传染病人的处置：隔离检查、治疗和护理掌握传染病有效的消毒、隔离方法掌握自我防护措施，密切接触者填写职业暴露登记表交院感科，垃圾处理符合要求现场提问考核相关知识操作规程符合要求各种记录完善现场检查抽查考核检查记录1、资料齐全2、定期组织学习、考核并有记录3、定期检查制度落实情况并记录抽查资料现场考核2、仪器的管理 3、应急能力 4、急救车（箱）管理 5、急救技术 三、医院感染管理质量急诊传染病人的管理
急诊质控指标
急诊专业医疗质量控制指标（2015年版） 、急诊科医患比 定义：急诊科固定在岗（本院）医师总数占同期 急诊科接诊 患者总数（万人次）的比例 计算公式; 意义：反映医疗机构急诊医疗质量的重要结构性指标之一。 二、 急诊科护患比 定义：急诊科固定在岗（本院）护士（师）总数占同期急诊 科接诊患者总数（万人次）的比例。 计算公式：” 急诊竝1监駕::笃驚::;煮豐黑》 100% 意义：反映医疗机构急诊医疗质量的重要结构性指标之一。 三、 急诊各级患者比例 定义：急诊患者病情分级：1级是濒危患者，□级是危重患 者，川级是急症患者，W 级是非急症患者。急诊各级患者比 例，是 指急诊科就诊的各级患者总数占同期急诊科就诊患者 总数的比例。 急诊科医患比二 急诊料固定在岗 ＜本杭〉医师焉数 同期急诊科按诊患希总数（万人次〉 * 100% 廿
意义：反映医疗机构急诊医疗质量的重要结构性指标之一。 四、抢救室滞留时间中位数 定义：抢救室滞留时间是指急诊抢救室患者从进入抢救室到 离开抢 救室（不包括死亡患者）的时间（以小时为单位） 抢救室滞留时间 中位数是指将急诊抢救室患者从进入抢救 室到离开抢救室（不包括 死亡患者）的时间由长到短排序后 取其中位数。 计算公式：3 抢救室滞级时间中位数n 为奇敎， 抢救室滞留时间中位数土 11. n 为偎数亠 注：n 为恚诊抢救窒患者数，工为抢救羞滞解时间’ ” 意义：反映急诊抢救室工作量、工作效率的重要指标。 五、急性心肌梗死（STEM ）患者平均门药时间及门药时间 达标率 定义：急性心肌梗死（STEM ）患者平均门药时间是指行溶 栓药物治 疗的急性心肌梗死（ STEM I ）患者从进入急诊科到 开始溶栓药物治疗的平均时间。急性心肌梗死（ STEM ）患 者门药时间达标是指在溶栓药物时间窗（发病 12小时）内， 就诊的急性心肌梗死（STEM ）患者门药时间在 30分钟内 急诊各级患者比例二 樂科甦筠簪世迭 同期急诊科就诊患者总数 /0
急诊科2016年第三季度质控总结 急诊科2016年第三季度护理质管总结 一、科室季度工作开展情况 （一）检查人员：职能科室、夜查护士长、三级质控组、二级质控组、一级质控组 （二）检查时间：2016年7月1日一2016年9月30日 （三）检查方法：科室质控小组每月从病区管理、临床护理服务、消毒隔离、护理安全管理、急诊门诊五个方面进行质控检查，采取访谈、现场查看、查阅资料等方式。 （四）检查标准：东营市人民医院《护理管理质量考核细则》 （五）急诊科第三季度护理质控指标完成情况见表1： 表1第三季度质控指标完成情况
二、存在的问题 （一）总体情况 2016年第三季度共检查5446条项目，存在问题84项，不合格率为1.5%，其中: 1?临床护理检查1693条项目，存在问题43项，不合格率为2.5%。 2.病区管理检查1317条项目，存在问题13项，不合格率为1.0%。 3.护理安全管理检查2304条项目，存在问题23项，不合格率为1.0%。 4.急诊门诊检查132条项目，存在问题5项，不合格率为3.7%。 5.第三季度无不良事件发生。 6.第三季度无输血病例。 7.第三季度压疮评估高危患者1例，均未发生院内压疮。 8.第三季度跌倒/坠床统计：评估高危患者16人，无跌倒/坠床发生
（二）第三季度一级质控检查问题清单 表2临床护理服务质控问题清单 三级项目 临床护理服务情 观 察 护 理 措 对患者检查阳性结果不清 责任护士对患者现存主要 对患者病情不熟悉 _______ 责任护士不知晓悬挂跌倒 交班内容不全面 护士处理医嘱后未能及时 及时告知患者治疗的目 留观患者未佩戴腕带 --- 配药后未及时签字留观患者 不知晓责任护士患者不知晓 所用药物的常责任护士未告 知患者用药急性胃肠炎患者 对饮食种 ^ 合 2 3 3 1 4 3 5 1 6 3 2 2 13 13 13 733 548 272 1 . 7% 2. 3% 4 . 7% 护 理 文 书 临时医嘱处理执行后未签名， 评估单未签字2/ 1 100 3 . 0% 生 活 昭 八 、 、 顾 床单位不整洁40 2. 5%
急诊科医疗质量管理考核标准
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第三部分急诊科医疗质量管理考核标准（100分） 考核项目考核标准考核方法扣分标准扣分 1、科室医疗质量与安全管理小组（10分）1、按照科室质量与安全管理小组管理办法，有工作计划并实施； 2、有工作制度并落实； 3、有各项工作记录； 4、科室有人员的 紧急替代程序、方案及人员的有效联系方式；5、有各级人员的 岗位职责；6、有质量与安全管理指标的统计，定期的分析、评 价及整改记录 1.查看工作计划和质控小组活动 记录； 2.查看工作制度及落实记录； 3.科室紧急替代制度、人员联系方 式是否有效及时更新； 4.提问各级人员岗位职责； 5.各项管理指标有数据统计，分析 评价整改记录； 每项不符合扣2分 2、人员管理1、固定急诊医师不少于在岗医师的75%；2、主治以上职称医师 不少于70%；3、科主任具有副高及副高以上职称 不扣科室分 3、培训管理（10分）1、有急诊专业培训与考核的记录；2、有科室的培训计划； 3、无毕业三年以下的医师进行单独值班情况;4.重点病种的服 务流程、规章制度培训、急诊急救技术的培训，5.急诊医师技 能培训与考核、技能评价与再培训的相关记录。 1.查看科室培训计划； 2.查看科室培训考核记录并是 否按照规范进行； 3.查看排班本，执业是否合乎规 范要求； 4.查看重点病种培训资料并提 问有关人员； 5.技能培训考核及再培训记录； 每项不符合扣3分 4、急诊抢救工作的管理（10分）1、有统一规范的急诊（含抢救）服务流程（重点为重点病种）； 2、急诊抢救工作需由主治医师及以上人员主持与负责 3、抢救 记录符合要求。4、定期分析、总结 1.查看抢救流程； 2.查抢救记录是否主治以上主持、 书写是否规范； 每项不符合扣4分 3
急诊科医疗质量控制方案 为了加强医疗质量管理，促进急诊科工作上等级、创特色,强化急诊工作的质量意识何服务意识，提高急诊医疗服务质量,规范医疗行为,制定本方案。 一、急诊医疗质量控制目标： 1、完善的医疗质量管理标准化体系是医疗质量科学化管理的 基础，是各级医护人员必须遵守的规范和达到的指标。 2、更新管理观念、用前瞻控制、过程控制、终末控制,实现从 被动管理向主动管理改变。 3、重视提高全体人员参与质量管理的自觉性，认识到提高医疗 质量是医院工作的中心任务。 4、推行医疗质量管理规范，必须抓各种技术常规、岗位职责、 管理制度和行为规范的具体落实尤其是重点抓好基础质量 管理规范、临床科室质量规范,确保正常医疗秩序，使正常 工作步入规范有序的轨道。 5、通过质量控制,使急诊科的各项工作质量达到《福建省急救 中心急诊工作流程质量控制标准》(参考三级甲等医院作为 标准）。 二、成立急诊医疗质量管理小组:质量管理小组由科主任、总住院、 科秘书、护士长等组成。由科主任任组长，分设病历质控员、医疗质控员、护理质控员三个质控岗位。分别履行以下职责:
1、组长对质控工作负总责,负责质量控制的组织、协调工作；质控 制度的修订;质控工作岗位分工，职责的调整,确保质控各项工作 的落实何质控目标实现。 2、病历质控员负责急诊观察室病历及急诊住院病历质量的检查和 监督，应定期对科室病历进行检查并对质量进行评分，定期抽 查急诊门诊病历、急诊处方，着重对三级查房、合理检查、合 理用药、合理治疗及各种医疗制度的执行情况进行检查、监督, 负责向组长汇报检查情况,提出处理意见，并督促落实。 3、医疗质控员负责对急诊科相关法规、急诊科相关制度、急诊科 工作流程等在日常医疗行为中的落实情况进行检查,并向组长 汇报检查情况。负责对新上岗的轮转医师进行岗前培训及考核，定期对在岗的医务人员进行知识更新的培训及考核。定期组织 科室内业务学习、疑难病例讨论、死亡病例讨论。 4、护理质控员负责对急诊科各项护理制度的执行及达标情况进行 检查、监督，并向组长汇报检查情况,提出整改意见，并督促落 实。负责对新上岗的轮转护士进行岗前培训及考核，定期对在 岗的护士、护师进行知识更新的培训及考核。 三、急诊科质量控制工作计划 1、建立并汇总急诊科医务人员规章制度及相关法规，建立科室工 作流程,定期组织医护人员学习,要求各级医护人员熟知以上各 项法规、制度、流程,贯彻至日常工作中。 急诊相关法规：《执业医师法》、《传染病防治法》、《医疗事故处理条