促进合理用药的监管及持续改进措施
1、药品用药前十名监控：每季度通过HIS系统，对本院单个品种用药金额进行排序，对排在前十位的药品进行公示，连续排名前三位的药品，药事委员会组织专家进行评析，对药事管理委员会认定为明显不合理的品种给予淘汰，淘汰品种半年内不得在购进。
2、医师用药前十名监控：每季度通过HIS系统，对使用了前十名药品的医师，要按照其用药金额进行排序，专业特点和工作量进行综合评价，对排在前十位的进行内部通报，对连续排名前三位的医师用药由药物治疗委员会组织专家进行合理性评析，被认定用药不合理的，医生过度用药，将进行院内公示，并根据医院相关规定进行处理。如发现某种药品的使用不符合诊疗常规，或用量过度，则停止该药品在医院的使用，由质控办和医务科对该医生进行诫勉谈话，并根据情况予以扣当月考核分，每扣1分，年终扣考核奖10元。
3、落实处方点评制度：处方点评小组每月抽取处方不少于100张（或当月处方1‰），由药务处按照点评规范每月对处方、医嘱点评，药务科会同医务科对处方点评小组提交的点评结果进行审核，定期公布处方点评结果，通报不合理处方；根据处方点评结果，对医院在药事管理、处方管理和临床用药方面存在的问题，进行汇总和综合分析评价，提出质量改进建议，并向医院药事管理与治疗学委员会和医疗质量管理委员会报告；发现可能造成患者损害的，应当及时采取措施，防止损害发生。
将处方点评结果纳入相关科室及其工作人员绩效考核和年度考核指标，建立健全相关的奖惩制度。每张不规范处方扣考核分0.5分；不适宜处方扣考核分1分；超常处方扣考核分2分。每扣1分扣考核奖10元。
4、抗菌药使用动态监测与超常预警：每季度对抗菌药和所有药品用量进行统计排名，对药品用量，特别是抗菌药物的用量进行分析，对使用量超常药品及临床用药有异常情况的，无正当理由连续居用药金额第一位的药品、和用量超常增长的药品，给予警告并限期改正，仍至停止该药品的使用。
5、每月进行合理用药指标统计，包括抗菌药物使用率、注射用药比例、基本
药物使用率、抗菌药物使用强度，抗菌药分级执行情况、手术预防用药使用情况等进行分析评价，其评价结果纳入个人综合考核指标。对无正当理由连续三个月个人排名使用率过高，违反抗菌药分级管理制度，使用金额过大或用量超常增长的药品，给予个人警告限期改正、扣考核分，每扣1分扣考核奖10元，仍至停止处方权。
6、实行药师查房制度，药师至少每周一次查房，参与和指导合理用药，对患者用药全过程负责，对不合理用药实行干预，促进合理用药。
7、落实新药购进审批制度，新品种进医院严格审查，根据临床切实需要购进药品，防止以经济手段干扰合理用药，防止药物滥用。从源头上加大对药品使用环节违法违规行为的打击力度，严肃惩处索要和收受回扣等违规行为。
2013年2月3日
XX县人民医院 关于合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费 的管理办法 根据《黔南州新型农村合作医疗责任追究办法》、《2015年新农合补偿方案》、《黔南州城镇职工及居民医保定点医疗机构服务协议》等文件规定，为规范医务人员的诊疗行为和用药行为，减轻患者不必要的经济负担，以科学诊治为原则，以合理为核心，以规范行为为目的，以降低费用为目标，结合本院的情况制定本制度。 一、管理规定 1、严格按照各科疾病临床诊疗指南和医院临床路径、单病种等规定进行合理检查、合理用药和合理治疗。 2、按照新农合和社保规定，严格执行住院标准，杜绝“小病大治”现象。 3、对疑难复杂患者的申请检查应有针对性、阶梯性，不允许大包围检查，以降低病人不合理检查费用。如医生认为没有必要而病人及家属要求检查的，告知检查费用自费并签字。 4、在诊疗过程中，根据病情需要选择合理的检查项目，费用较低的检查能明确诊断的，不得选择费用高的检查。非病情需要，病人及家属要求检查的进行签字确认并在病程中进行说明；病人及家属拒绝检查经解释无效的，经病人或家
属签字确认后相关情况病程中详细记录，已开单的及时退费。 5、严格落实“同级医院检查结果互认制”，在同级医院已作的检查认可（将检查单或复印件收入病历），不再进行该检查，必要时需复查的病程中必须记录复查的原因，尽量为患者节省检查费用。 6、在检查、诊断和手术过程中的特殊材料和高值耗材，应严格掌握适应症，保证质量，不可滥用，且预先要将使用的必要性和材料的价格向患者或家属交代清楚，征得其同意并签字后完善相关审批手续方可使用。 7、医务人员在预防、诊断、治疗疾病的过程中要严格根据病情、药品说明书，同时考虑药物的成本与疗效比，选择适宜的药物、制定合理的治疗方案。避免非病情需要的选用作用相同的两种及两种以上药品。执行用药方案时要密切观察疗效，用药指针及改变治疗方案的原因必须在病程中作详细的记录。病人及家属拒绝治疗经解释无效的，经病人或家属签字确认后在病程中详细记录。 9、抗菌药物使用严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》和《抗菌药物分级应用管理办法》执行。各临床科室严格掌握抗菌药物治疗联合应用和预防应用的指征，严格抗菌药物分类分级管理，严格执行医院标本送检及根据药敏选择抗菌药物相关规定，严禁抗菌药物滥用。
医疗质量管理 与持续改进记录表 科室: XX科 年度: 2017年 医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组,并设有专职质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责,质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次,并做好记录,根据存在问题制订整改措施,并对整改措施进行效果评价,由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结,填写每月医疗质量控制总结,科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。 科室医疗质量管理小组成员及职责分工 科室医疗质量管理小组成员:
组长:陈文添主任 成员;陈文威副主任 质控员: 陈文威副主任(兼) 科室医疗质量管理小组职责: 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理,制定科室医疗质量管理措施与考核办法,督促医务人员执行各项规章制度与诊疗规范,对科室的医疗质量进行检查与考核。科室主任就是科室质量管理的第一责任人。 具体职责分工: 陈文添主任:对科室的医疗质量负总责,兼病历质控。 陈文威副主任:负责对科室的医疗质量进行检查与考核。 2017年度科室质量控制计划 一、需要改进的内容 (一)医疗制度、医疗技术 1、重点抓好医疗核心制度的落实:首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2.加强医疗质量关键环节的管理。 3.加强全员质量与安全教育,牢固树立质量与安全意识,提高全员质量管理与改进的意识与参与能力,严格执行医疗技术操作规范与常规。 4.加强全员培训,医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 (二)病历书写
促进临床合理用药的持续改进措施《处方管理办法》已由卫生部发布，于2007年5月1日起施行。为确保《处方管理办法》在医院及时得以贯彻落实，进一步规范处方管理和用药行为，提高处方质量，促进合理用药，防范医疗风险，保障医疗安全，特制定一下具体措施: 1、由药剂科负责对医院用药情况进行全面清理，收集汇总同一通用名项下的不同商品名药物信息，提供医院药事管理委员会决策; 2、召开医院药事管理委员会会议，严格按照《处方管理办法》的相关规定，对医院基本用药和特殊诊疗需要使用的其他剂型和剂量规格药品进行遴选;对医院药品采购供应管理制度(试行)进行修改完善，使其与《处方管理办法》的基本原则相一致; 3、根据医院药事管理委员会遴选的医院基本用药和特殊诊疗需要使用的其他剂型和剂量规格药品，由药剂科编印成册，并进行药品通用名和商品名对照，下发医院各科室(部门)，方便临床使用。此后，门诊、住院处方及医嘱不允许出现任何形式的药品商品名。在此基础上制定医院基本用药目录; 4、进入医院基本用药目录的药品，医师可根据临床需要开具处方使用。进入特殊诊疗需要使用的其他剂型和剂量规格药品目录的药品，确因治疗需要，必须使用时，可由医师开具处方，经科主任审核签字后方可使用(如遇危急重症患者，可先用药，随后补签字); 5、药剂科和医务处将根据医院的性质、功能和任务定位拟定医院药品处方集，提交医院药事管理委员会通过执行; 6、医院药事管理委员会将借鉴现代医药科学研究成果，结合临床用药情况，每年对医院基本用药目录进行一次筛选和更新;
7、按照《处方管理办法》的规定，未取得处方开具、调剂规定资格的临床医学和药学专业技术人员，不得从事处方开具和调剂工作; 8、医院药事管理委员会将定期或不定期对不合理处方进行点评和通报; 9、自2007年5月1日起，药剂科不得计划、购进医院药事管理委员会未遴选通过的药品，如出现临床治疗特殊需求的情况，必须按照《河柴医院药品采购供应管理制度(试行)》规定的程序申请审批通过后，方可采购使用; 10、麻醉药品和精神药品的使用和管理，如出现与《处方管理办法》不一致的情况，按照《处方管理办法》执行。 河柴医院药械科
临床合理用药相关规定 为加强药事管理工作，促进临床合理用药，保障临床用药的安全性、经济性、有效性，避免并减少药物的不良反应及细菌耐药性的产生，全面提高医疗质量，依据《中华人民XX国药品管理法》、卫生部《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等规定制定本细则。 一、成立“临床合理用药监督小组”，负责全院的合理用药监督管理工作。 （一）、“临床合理用药监督小组”每半年至少召开一次会议，提出本院合理用药的目标和要求；组织对全院临床药物使用情况进行检查和评价；对药物使用中存在的问题进行分析并及时提出改进措施；定期组织医务人员进行合理用药知识宣教，切实推进全院临床合理用药。在医院质量管理委员会的领导下，专家指导组定期开展合理检查、合理用药知识的培训与教育，对临床合理检查、合理用药进行指导，及时解决临床科室在合理检查、合理用药方面遇到的技术问题。临床合理用药监督小组每月分别对各科合理检查、合理用药情况进行2~3次监查。合理检查监查工作由医务科、质控办牵头，合理用药督查工作由药剂科牵头。 （二）各职能科应履行全院合理用药监督管理职责，医
务科、质控办应经常深入科室检查临床用药情况，及时反馈临床用药中存在的问题，提出整改意见并提交“临床合理用药监督小组”讨论决策。药剂科应定期公布全院抗菌药品和新特药品的使用情况。 （三）、各临床科主任负责对本科医生合理用药的监督管理职责，及时纠正本科室医生临床用药中存在的问题。 二、医生在诊疗过程中要按照药品说明书所列的适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理用药方案。 三、医生不得随意扩大药品说明书规定的适应症等，因医疗创新确需扩展药品使用规定的，应报医院药事委员会审批并签署患者执行同意书。医生制定用药方案时应根据药物作用特点，结合患者病情和药敏情况，强调用药个体化。可用可不用的药物坚决不用，可用低档药就不用高档药，尽量减少药物对机体功能的损害。 四、处方定期评估制度 建立处方定期评估制度，高费用处方、高价药品处方、高销量增幅药物处方是临床处方综合评估的重点，每季度都要进行合理性分析评价并对不合理处方予以公示，以防止药物滥用。处方评估中将采取随机抽取和重点抽取两点方式，重点检查是否存在无指征滥用药物以及指征改善后应该停药而未及时停药、无针对性“大包围”式用药、违反联合用
处方点评及临床合理用药工作总结 为提高处方质量,促进合理用药,保障医疗安全，根据等级医院验收标准、《医院处方点评管理规范(试行)》和《医疗机构药事管理规定》的要求,我院于2008年始对门急诊处方和归档病历医嘱进行处方点评和不合理用药分析,现将工作开展情况、取得成绩及存在问题总结如下: 在医院药物与治疗学委员会和质量管理委员会领导下成立了由医院药学部门组成处方点评工作小组和由各学科专家组成的处方点评专家组，具体工作由临床药学室开展，临床药学室药师由较丰富的临床用药经验和合理用药知识的中高级药师专职担任，由于未参加正规的临床药师培训,知识的获得主要通过查阅资料、上网学习以及平时工作的积累,点评的依据以药品说明书为准,严格按照处方点评的规范进行抽样、点评分析。临床药学室先对不合理用药处方、住院医嘱进行初选,由处方点评工作小组进行初评，并将初评结果汇总,每季在医院药物与治疗学委员会议上交由处方点评专家组进行点评，临床药学室将专家点评的结果坚持科学、公正、务实的原则汇总不合理处方,通报临床科室和当事人，并在药讯上刊登，并要求各科组织学习,并将学习情况及意见反馈临床药学室,以便杜绝类似不合理用药现象及临床药学室处方点评及不合理用药分析水平的提高,同进将处方点评结果报行风办，判定为超常处方的医院将根据管理方案进行处罚通报。 根据制定的处方点评制度结合医院实施情况，坚持科学、公正、务实的点评原则,三年来医院处方点评和不合理用药分析工作深入细致开展工作到临床药学实际工作中，以理论为基础，结合实际中遇到的不合
理用药情况，不断整改督查。处方书写规范明显提高，用药不适宜现象及超常处方明显减少,处方点评前住院医嘱中抗菌药物使用率大于90%,三联抗菌药物联用,三线抗菌药物的使用极普遍，几乎达５０%,门急诊处方中普遍存在三线、三联使用情况，抗菌药物使用率大于５0%，现在住院医嘱中三联、三线抗菌药物的使用率小于10%,抗菌药物使用率70％左右，门急诊处方己无三联使用抗菌药物, 三线己停用。抗菌药物使用率己低于3０%，其它活血药、营养支持药联用、滥用也得到了有效控制。总之点评前大于５0%的药占比也降至4０%左右。 基层医院由于临床药师的缺乏和自身专业水平的不足，对于临床不合理用药现象的分析点评仍不能突破,某些常规治疗的定式,某些不合理用药现象仍不能有效改观,因此定期组织临床医务人员药学人员进行合理用药相关知识培训才能切实提高医院合理用药意识和知识水平,才能提高处方调配人员的处方适宜性审核水平,使不合理用药现象控制在病人用药前，达到处方点评及不合理用药分析的真正目的，让药学服务的目的、病人效益最大化得到真正的体现。 二0一一年十月二十日
XX县中医医院 合理检查、合理用药、合理治疗管理制度 为规范医务人员的诊疗行为和用药行为，减轻患者不必要的经济负担，以科学诊治为原则，以合理为核心，以规范行为为目的，以降低费用为目标，重点针对诊治过程中对医疗费用影响较大的检查、用药、耗材及治疗措施制定本制度。 1、严格按照卫生部制定的《临床诊疗指南》和《医院临床路径工作规范》进行检查、用药和治疗。 2、某些单纯或典型的疾病，检查项目要适可而止，能不做的检查不做，如最常见的普通感冒、临床症状典型，胸部摄片检查并非必须。 3、对疑难复杂患者的申请检查应有针对性、阶梯性，可检查可不检查的，尽量不检查或少检查，以降低病人不合理检查费用。如病人确需进行CT等大型仪器检查，取得患者或家属同意后方可实施。 4、在诊疗过程中，给病人的检查应尽量避免不必要的重复检查，费用较低的检查能明确诊断的，不得再进行同一性质的其他检查项目。 5、严格落实“同级医院检查结果互认制”，在同级医院已作的检查认可，不再进行该检查，尽量为患者节省检查费用。 6、严格执行收费标准，医生在手术和诊疗过程中要有计划地使用一次性医疗用品及低中值耗材，以减少浪费，降低耗材费用，凡包括在手术费以内的消耗材料，不另行收费。
7、在检查、诊断和手术过程中的特殊材料和高值耗材，应掌握适应症，保证质量，不可滥用，且预先要将使用的必要性和材料的价格向患者或家属交代清楚，征得其同意并签字后报医务科审批方可使用。 8、各级各类医务人员在诊疗过程中对各类药物的使用应坚持“合理用药”的评价指标：安全、有效、简便、及时、经济。对临床用药应进行动态监控。 9、医生应尽量做到早期诊断、正确诊断、正确选用、合理使用，提高药物使用效益，减少浪费，节约资源。同一类或同一性质的药品应严格控制重复使用。 10、医务人员在预防、诊断、治疗疾病的过程中，针对具体病人选用适宜的药物，采用适当的剂量与疗程，在适当的时间，通过适当的给药途径用于人体，达到有效预防、诊断和治疗疾病的目的，同时保护人体不受或少受与用药有关的损害。 11、医生在临床诊疗过程中要按照药品说明书所列的适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理的用药方案，执行用药方案时要密切观察疗效，注意不良反应，根据必要的指标和检验数据及时修订和完善原定的用药方案。 12、使用中药（含中药饮片、中成药）时，要根据中医辨证施治的原则，注意配伍禁忌，合理选药。 13、医生制定用药方案时应根据药物作用特点，结合患者病情和药敏情况，强调用药个体化。要充分考虑剂量、疗程、给药时间、给药途径，同时考虑药物的成本与疗效比。可用可不用的药物坚决不用，可用低档药
医院合理用药宣传栏 合理用药，健康你我，**医院邀您关注用药知识，共享健康！一、什么是药品? 药品是用于预防、治疗、诊断人的疾病，或者能有目的地调节人的生理功能的物质（如维生素类），并规定有适应症或者功能主治、用法和用量的物质。我们平时常说的中药（包括中成药、饮片）、西药(包括化学药品和生物制品)都是药品。 二、各种片剂的服用方法。 普通片：应用广，最为常见，一般整片服用，可掰开服用，有时可研碎服用。 糖衣片：指在普通片外包上糖衣膜的片剂。目的是消除异味、防潮、避光等以增加稳定性，应整片服用，有破碎时不应服用。 薄膜衣片：指在普通片外包上一层比较稳定的高分子聚合物的薄膜。作用是防潮、避光、隔绝空气、增加稳定性、掩盖药物的不良味道。普通薄膜衣片一般应整片服用，确有必要可掰开服用。 肠溶片：指在普通片上包上肠溶衣膜的片剂。主要是避免胃液的破坏或减少胃粘膜的刺激。应整片服用，有破碎时不应服用。 缓释片：用适宜的方法制成，能使药物缓慢释放的一类片剂。具有血药浓度平稳、服药次数少、治疗作用时间长等特点，一般应整片服用。 控释片：用先进的制药技术加工而成，能使药物缓慢、均匀、恒速的释放到体内的一类片剂。具有药物释放平稳、不良反应少、药物
作用时间长、服药次数少等特点，一般应整片服用。 泡腾片：指含有泡腾崩解剂、遇水可产生气体而呈泡腾状的片剂。有口服和外用两种，口服应先加水溶化后服用；外用可直接放入用药部位。 咀嚼片：指应在口中嚼碎后咽下的片剂。目的是：加快药物的溶出、提高药效。正确的服用方法是在口中嚼碎后咽下。 口含片：指在口腔或颊粘膜内缓缓溶解而不吞下的片剂，多用于口腔和咽喉部疾患。服用时应含在口腔或颊粘膜内，使其缓缓溶解而不是吞下。紧急时可以嚼碎，但不要随唾液咽下，更不可整片吞下。 舌下片：指舌下含服的片剂。目的是使药物在舌下粘膜直接吸收，起到速效的作用并防止胃液对药物的破坏等。服用时将药物放在舌下含服，不要随唾液咽下，更不可整片吞下。 三、胶囊可以打开吃吗？ 一些患者喜欢将胶囊打开口服，认为这样起效快，或者能避免胶囊壳对胃肠的损伤。这种服药方法是不正确的，甚至是有害的。有的胶囊是具有肠溶性质的，可以使药物免遭胃酸的破坏，保证药物在肠道顺利吸收而发挥治疗作用，如果把胶囊打开服用，会导致药物被胃酸破坏而失效；还有的胶囊是为了掩盖药物的特殊气味或苦味，增加患者服药的舒适度。因此，如果没有特殊注明，胶囊一定不能打开服用。 四、何时服药时机最佳？ 许多药物的疗效与用药时间密切相关。选择最佳服药时间，能够
中医院合理用药、合理检查、合理检查制度及措施XX县中医医院 合理检查、合理用药、合理治疗管理制度 为规范医务人员的诊疗行为和用药行为～减轻患者不必要的经济负担～以科学诊治为原则～以合理为核心～以规范行为为目的～以降低费用为目标～重点针对诊治过程中对医疗费用影响较大的检查、用药、耗材及治疗措施制定本制度。 1、严格按照卫生部制定的《临床诊疗指南》和《医院临床路径工作规范》进行检查、用药和治疗。 2、某些单纯或典型的疾病～检查项目要适可而止～能不做的检查不做～如最常见的普通感冒、临床症状典型～胸部摄片检查并非必须。 3、对疑难复杂患者的申请检查应有针对性、阶梯性～可检查可不检查的～尽量不检查或少检查～以降低病人不合理检查费用。如病人确需进行CT等大型仪器检查～取得患者或家属同意后方可实施。 4、在诊疗过程中～给病人的检查应尽量避免不必要的重复检查～费用较低的检查能明确诊断的～不得再进行同一性质的其他检查项目。 5、严格落实“同级医院检查结果互认制”～在同级医院已作的检查认可～不再进行该检查～尽量为患者节省检查费用。 6、严格执行收费标准～医生在手术和诊疗过程中要有计划地使用一次性医疗用品及低中值耗材～以减少浪费～降低耗材费用～凡包括在手术费以内的消耗材料～不另行收费。 7、在检查、诊断和手术过程中的特殊材料和高值耗材～应掌握适应症～保证质量～不可滥用～且预先要将使用的必要性和材料的价格向患者或家属交代清楚～征得其同意并签字后报医务科审批方可使用。
8、各级各类医务人员在诊疗过程中对各类药物的使用应坚持“合理用药”的评价指标:安全、有效、简便、及时、经济。对临床用药应进行动态监控。 9、医生应尽量做到早期诊断、正确诊断、正确选用、合理使用～提高药物使用效益～减少浪费～节约资源。同一类或同一性质的药品应严格控制重复使用。 10、医务人员在预防、诊断、治疗疾病的过程中～针对具体病人选用适宜的药物～采用适当的剂量与疗程～在适当的时间～通过适当的给药途径用于人体～达到有效预防、诊断和治疗疾病的目的～同时保护人体不受或少受与用药有关的损害。 11、医生在临床诊疗过程中要按照药品说明书所列的适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理的用药方案～执行用药方案时要密切观察疗效～注意不良反应～根据必要的指标和检验数据及时修订和完善原定的用药方案。 12、使用中药,含中药饮片、中成药,时～要根据中医辨证施治的原则～注意配伍禁忌～合理选药。 13、医生制定用药方案时应根据药物作用特点～结合患者病情和药敏情况～强调用药个体化。要充分考虑剂量、疗程、给药时间、给药途径～同时考虑药物的成本与疗效比。可用可不用的药物坚决不用～可用低档药的就不用高档药～尽量减少药物对机体功能的不必要的干扰和影响～降低药品费用～用最少的药物达到预期的目的。 14、抗菌药物使用严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》和《抗菌药物分级应用管理办法》执行。各临床科室严格掌握抗菌药物治疗联合应用和预防应用的指征～严格抗菌药物分类分线管理～严格二线、三线抗菌药物审批签字制度～严格控制抗菌药物滥用和重复使用。
**医院合理用药管理制度 为了加强医院药事管理工作，促进临床合理用药，保障临床用药的安全性、有效性、经济性，减少药物的不良反应及细菌耐药性的产生，全面提高医疗质量，依据《药品管理法》、《执业医师法》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》等相关法律、法规、规章和规范性文件制定本制度。 一、**医院药事管理和药物治疗学委员会负责全院合理用药监督管理工作，**医院合理用药专家督导组负责全院合理用药的日常监督检查工作。 二、各临床科室主任为科室合理用药第一负责人，具体负责对本科合理用药、大处方进行督导管理，及时纠正本科室临床用药中存在的问题。 三、医师在临床诊疗过程中要按照药品说明书所列的适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理用药方案，超出药品使用说明书范围使用药物，必须在病历上作出分析记录，执行用药方案时要密切观察疗效，注意不良反应，根据必要的指标和检验数据及时修订和完善原定的用药方案。门诊用药不得超出药品使用说明书规定的范围。
医师不得随意扩大药品说明书规定的适应症，因医疗创新确需扩展药品使用规定的，应报医院药事管理与药物治疗学委员会审批并签署患者知情同意书；使用中药（含中药饮片、中成药）时，要根据中医辩证施治的原则，注意配伍禁忌，合理选药。 四、医师在使用有严重不良反应的药品时应告知患者，并严格掌握适应症、剂量和疗程，避免滥用。使用肝、肾毒性药品前应先进行肝、肾功能的检查，使用中应定时监测肝、肾功能的变化情况，并根据其变化情况及时调整用药。 使用贵重药品、自费药品和有严重不良反应的药品必须征得患者或家属的同意并签署知情同意书，因未取得患者同意引发用药纠纷的，其经济赔偿由责任医师承担。 五、中、西药剂科应根据临床用药需要对药品进行拆零调配，并加强管理，杜绝药品质量事故的发生。 中、西药剂科必须按照《处方管理办法》的要求对处方用药进行适宜性和合理性审核，发现不合理用药情况告知开具处方的医师，情况严重的应拒绝调配并向医院合理用药专家督导组报告。 六、严格控制门诊大处方 门诊处方注射剂为1日用量，口服及外用制剂为3～7日用量；急诊处方一般不得超过一日用量；慢性病口服制剂处方用量可延长到15～30日用量，但医师应当注明理由。除抢
邵阳市中医医院 临床合理用药检查督导小组工作方案 各科室： 为认真保证《邵阳市中医医院关于加强临床合理用药管理的暂行规定》（邵中医发〔2011〕51号）落实到实处，特制定此工作方案。 一、分工及职责 组长：罗博：负责全面工作。 副组长：曾立清：协助组长执行全面工作。 成员： 1、谢小兰：负责督查医德医风督查及监管检查督导小组工作的公平性； 2、蒋晓艳：负责提供被抽查的归档病历； 3、肖祥书、肖新辉、陈少丽及临床科室主任：负责对临床用药情况为主的临床工作进行检查；肖新辉还负责准备一定时间段的门诊处方； 4、陈少丽：负责对院感情况进行检查； 5、陈萍：负责对医保、新农合等总费用控制情况的检查； 6、岳邵新：负责所有被抽查病历费用清单的收集、药品占比的计算； 7、质控办周核：负责对临床用药等情况进行检查、分析、
评价并提出改进、处罚建议； 8、徐安：负责经济管理措施的执行落实； 二、掌握“临床合理用药监管基本原则”、“临床合理用药监管细则”和“重点监管的主要不合理用药情况” （一）临床合理用药监管基本原则 1、按照《邵阳市中医医院关于加强临床合理用药管理的暂行规定》（邵中医发〔2011〕51号）的要求，各临床科室住院患者药品费用占医疗总费用比例控制在“标准”以内。见表1。 2、医保患者自费药品费用不得超过该患者该次住院总药品费用的4％；新农合患者自费药品费用不得超过该患者该次住院总药品费用的5％。 3、中药饮片、院内专科制剂暂不纳入科室药品费用比例控制计算范围。 表1：各临床科室住院患者药费占比（西药+中成药/总住院费用）控制标准
（二）临床合理用药监管细则 1、临床合理用药基本原则 ⑴医师在诊疗过程中必须按照药品说明书所列的适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理的用药方案，使用或更改、停用药物，必须在病历上作出分析记录，执行用药方案时医师、护士要密切观察疗效，注意不良反应。医师根据必要的指标和检验数据及时修订和完善原定的用药方案。 门诊用药不得超出药品使用说明书规定的范围。 ⑵医师不得随意扩大药品说明书规定的适应症等范围，因医疗创新确需扩展药品使用规定的，由科室向医院药事管理委员会提出申报、业务院长审批、医务科同意并签署患者知情同意书；使用中药饮片、中成药时，要根据中医辨证施治的原则，注意配伍禁忌，合理选药。 ⑶医师制定用药方案时应根据药物作用特点，结合患者病情和药敏情况个体化用药。充分考虑剂量、疗程、给药时间、给药途径，同时考虑药物成本与疗效比。可用可不用的药物坚决不用，可用低档药的就不用高档药，尽量减少药物对机体功能的不必要的干扰和影响，降低药品费用，用最少的药物达到预期的目的。 2、抗菌药物临床应用分级管理 根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应及患者社会经济状况、药品价格等因素，严格按照《邵阳市中医医院抗菌药物临床应用分级管理制度》（邵中医发[2011]43号）执行。
XXX医院合理用药工作汇报 各位领导和专家： 首先感谢各位领导和专家为提高我院药事质控水平，促进我院合理用药持续改进，对我院进行指导。 现对我院在临床合理用药方面所做的工作汇报如下： 一、健全建立合理用药管理组织 建立药事管理与药物治疗学委员会及下设的相关的药事管理小组：抗菌药物管理小组、合理用药督导小组、麻醉精神药品管理小组和药品不良反应监测领导小组。组织结构合理，职责明确：药事管理与药物治疗学委员会负责起草建立相应的工作制度、操作规程，药剂科组织具体实施。 刚刚筹备成立的临床药学室，办公区域、配备人员、各项规章制度等已经初步成型，工作逐渐步入正轨。并在东营市人民医院等上级医院帮扶下着手培养临床药师，临床药师负责处方和病历的点评，参加科室查房。并按照要求专门配备了合理用药软件和处方点评软件，及时全面进行处方对病历进行点评。 二、严格限制大处方，严格控制药品用量 建立药品遴选制度，遵循“一品两规”要求，确定医院的基本药品供应目录，制定医院的《药品处方集》和《基本用药供应目录》，临床使用的药品由药剂科统一采购供应，基本药物和常用药品通过平台采购，非基本药物和常用药品通过xxx卫计委统一议价采购。鼓励优先使用基本药物和医保药物，使用贵重药品、医保患
者使用自费药品必须征得患者或家属的同意并签署知情同意书。 按照处方管理办法的规定严格门诊医生的处方量，门诊处方量严格限制在7日用量，急诊处方不超过3日用量。按照处方点评制度，每月对门急诊处方以及医嘱进行点评，对不规范处方、不适宜处方进行干预。抗菌药物病历进行专项点评，点评结果定期公示，发现个别医生和科室用药超常，要求当事医生作出说明。对不合理处方、大处方，按照医院规定当月对责任人进行扣发绩效工资、处方公示，情节严重的对责任人进行诫勉谈话。院长分别与各个临床科室负责人签订责任状，要求科室的药占比要控制在一定的范围之内，低于或超出规定的按照比例给予相应的奖惩。 三、进行单品种用药总量监控 建立药品用量动态监测与超常预警制度，医院药剂科每季度对本院单个品种用药总量进行排序，统计分析药品销量居前十位报临床合理用药督导小组并进行公示、分析，认定为明显不合理的品种给予药品经销商提出预警，严重的或者预警后不予改正的将该品种更换经销商和生产企业，直至撤出医院销售，并对使用不合理药品品种的科室给予警示。 四、落实《抗菌药物临床应用管理办法》，提高抗菌药物临床合理应用水平 成立医院副院长任主任委员的抗菌药物管理小组，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施。抗菌药物管理小组定期对全院抗菌药物临床应用进行监测与评价。制定抗菌药物临床应用和管理实施细则和抗菌药物分级管理制度，有抗菌药物临床应用和管理实施细则、抗菌药物分级管理制度，特殊管理的抗菌药物临床应用评价标准和审批程序，保
滑县秦剑复美医院 合理检查、合理用药、合理治疗管理制度 为规范医务人员的诊疗行为和用药行为，减轻患者不必要的经济负担，以科学诊治为原则，以合理为核心，以规范行为为目的，以降低费用为目标，重点针对诊治过程中对医疗费用影响较大的检查、用药、耗材及治疗措施制定本制度。 1、严格按照卫生部制定的《临床诊疗指南》和《医院临床路径工作规范》进行检查、用药和治疗。 2、某些单纯或典型的疾病，检查项目要适可而止，能不做的检查不做，如最常见的普通感冒、临床症状典型，胸部摄片检查并非必须。 3、对疑难复杂患者的申请检查应有针对性、阶梯性，可检查可不检查的，尽量不检查或少检查，以降低病人不合理检查费用。如病人确需进行CT等大型仪器检查，取得患者或家属同意后方可实施。 4、在诊疗过程中，给病人的检查应尽量避免不必要的重复检查，费用较低的检查能明确诊断的，不得再进行同一性质的其他检查项目。 5、严格落实“同级医院检查结果互认制”，在同级医院已作的检查认可，不再进行该检查，尽量为患者节省检查费用。 6、严格执行收费标准，医生在手术和诊疗过程中要有计划地使用一次性医疗用品及低中值耗材，以减少浪费，降低耗材费用，凡包括在手术费以内的消耗材料，不另行收费。 7、在检查、诊断和手术过程中的特殊材料和高值耗材，应掌握适应症，保证质量，不可滥用，且预先要将使用的必要性和材料的价格向患者或家属交代清楚，征得其同意并签字后报医务科审批方可使用。 8、各级各类医务人员在诊疗过程中对各类药物的使用应坚持“合理用药”的评价指标：安全、有效、简便、及时、经济。对临床用药应进行动态监控。 9、医生应尽量做到早期诊断、正确诊断、正确选用、合理使用，提高药物使用效益，减少浪费，节约资源。同一类或同一性质的药品应严格控制重复使用。 10、医务人员在预防、诊断、治疗疾病的过程中，针对具体病人选用适宜的药物，采用适当的剂量与疗程，在适当的时间，通过适当的给药途径用于人体，达到有效预防、诊断和治疗疾病的目的，同时保护人体不受或少受与用药有关的损害。 11、医生在临床诊疗过程中要按照药品说明书所列的适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理的用药方案，执行用药方案时要密切观察疗效，注意不良反应，根据必要的指标和检验数据及时修订和完善原定的用药方案。 12、使用中药（含中药饮片、中成药）时，要根据中医辨证施治的原则，注意配伍禁忌，合理选药。 13、医生制定用药方案时应根据药物作用特点，结合患者病情和药敏情况，强调用药个体化。要充分考虑剂量、疗程、给药时间、给药途径，同时考虑药物的成本与疗效比。可用可不用的药物坚决不用，可用低档药的就不用高档药，尽量减少药物对机体功能的不必要的干扰和影响，降低药品费用，用最少的药物达到预期的目的。 14、抗菌药物使用严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》和《抗菌药物分级应用管理办法》执行。各临床科室严格掌握抗菌药物治疗联合应用和预防应用的指征，严格抗菌药物分类分线管理，严格二线、三线抗菌药物审批签字制度，严格控制抗菌药物滥用和重复使用。 15、新型农村合作医疗的农民和医保病人，医师要按照《河南省基本医疗保险药品目录》
自贡市精神卫生中心 知情同意制度、保护患者隐私制度执行情况持续改进记录检查时间：2014年2月15日-16日 检查人员： 检查记录： 我们用两天时间对精神科、心身科、老年科、PICU、内科、外科、妇科等临床科室进行了检查。 我们对这些临床科室检查的内容为： 1、关于保护患者隐私权制度掌握及落实情况。 2、关于尊重患者民族习惯和宗教信仰制度掌握及落实情况。 3、医务人员在诊疗活动中向患者及监护人说明知情同意情况。 4、特殊检查、特殊治疗、替代医疗方案告知情况。 通过对这些临床科室的检查，我们发现这些科室均能较好的做到尊重和维护患者合法权益制度，包括对保护患者隐私权的落实、尊重患者民族习惯和宗教信仰的落实、保护患者合法权益协调处置的实施。能够及时将患者病情、诊断、治疗告知监护人并签字、特殊检查和治疗、替代医疗方案能告知监护人。 随机抽取这些科室的医师，检查对以上制度的知晓情况，发现基本上均能知晓，在实际工作中也基本能够按照制度、流程进行。 但是通过对这些临床科室的检查，我们发现普遍存在一些问题： 1、精1有一份病历做MECT告知内容不全面。 2、心身科、内科等科室的个别病房探视人员较多，环境嘈杂。 3、老年3、精2等科室的个别医师对患者病情、治疗、处置等交代不明确。 4、PICU、老年1等科室的个别医师对个别药物副作用、诊疗手段交代不明确，没有将其合并症、预后讲明。
5、老年5等科室的个别危重病人在更换衣服、翻身时未做到隐私保护。心理咨询科有个别医生咨询之初未关门。特检科检查时未遮挡。 6、内科、神经内科等科室的个别患者反应投诉时找不到投诉渠道。 精4、精5等科室的个别病房、个别患者个人物品杂乱、不讲卫生，医护人员未协调好，没有给其他患者一个清洁的医疗环境。 对上述问题提出以下改进措施： 1、加强相关制度的学习和再领会，提高认识，对医师进行培训。 2、作批评与自我批评，强调加强工作责任心。 3、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解决问题的能力。 4、做好家属的沟通、解释工作，加强学习，掌握谈话技巧。 5、对患者做好入院时及住院期间的卫生宣教，保持整洁的医疗环境。 6、做好入院宣教，减少陪床人员，减少探视时间。 7、建立完善医患沟通体制，增强医患交流，规范医患沟通内容、形式，交流用语通俗、易懂，增强沟通效果。 8、加强医患沟通，做好沟通后签字记录。 9、危重症病人在更换被服、衣物、翻身时，应尽量减少暴露。 10、完善投诉管理制度，公布投诉电话、信箱，建立适宜的投诉处理的流程。 效果评定： 较前有较大改进。
医院临床合理用药管理办法 为促进临床合理用药，保障临床用药安全、经济、有效，全面提高医疗质量，依据《药品管理法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》、《医院处方点评管理规范（试行）》等法律、规章和指南，经院药事管理与治疗学委员会、院办公会研究决定，制定此办法。 一、组织管理 医院药事管理与药物治疗学委员会成立“临床合理用药暨抗菌药物监督管理小组”，负责全院的合理用药监督管理工作。 工作小组设在办公室设于医务科，由黄勇兼任工作小组办公室主任，负责对日常事务的处理。 2.工作小组职责： （1）工作小组应在药事管理与药物治疗学委员会领导下开展工作； （2）贯彻执行抗菌药物管理相关的法律、法规、规章，制定医院抗菌药物管理制度并监督实施； （3）制定医院抗菌药物供应目录和抗菌药物临床应用相关技术性文件，并监督实施； （4）对医院抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行检测，定期分析、评估监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施； （5）对医务人员进行抗菌药物管理相关法律、法规、规章制度
和技术规范培训，组织对公众合理使用抗菌药物宣传教育； （6）定期向医院质量与安全管理委员会汇报工作； 二、监督管理基本原则 1.药品收入占医院总收入比例≦30% 2.自费药品采购金额比例占总药品采购金额≦5% 3.科室住院患者抗菌药物使用率与强度不得高于我院抗菌药物管理工作组制定的目标值，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，静脉用抗菌药物处方比例不超过7%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%，基本药物使用率(品规和金额)不低于50%。 4.遵循合理用药原则临床合理用药的目的是为了在充分发挥药物疗效的同时，尽量避免或减少药物的不良反应。应当遵循“安全性、有效性、经济性、适当性”四大用药原则。 5.遵循药品说明书、临床诊疗指南及临床路径等。医师在诊疗过程中必须按照药品说明书所列的适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等制定合理的用药方案，可参考临床诊疗指南及临床路径等，使用或更改、停用药物，必须在病历上作出分析记录，执行用药方案时医师、护士要密切观察疗效，注意不良反应。医师根据必要的指标和检验数据及时修订和完善原定的用药方案。 三、合理用药检查范围与判断标准 检查范围:我院所有具有处方权医师开具的门诊处方和所有管床医师所下达的医嘱，以抗菌药物、中成药及专科用药等的临床应用是否合理为主要内容。
合理用药点评及整改情况 根据“第四季度医疗机构出院病历合理用药点评情况通报”精神，目前我院在合理用药方面存在很多不足之处，院领导对于此次通报内容高度重视，责成相关科室对点评中指出的不合理用药情况进行核查，责任落实到科室、到个人，深入分析及查找原因，不合理用药具体情况及初步拟定促进医院合理用药整改措施如下： 一、不合理用药具体情况 1、无指征用药，如门冬氨酸鸟氨酸粉针、甘露聚糖肽注射液、灯盏细辛注射液、醒脑静注射液、果糖注射液、复方氨基酸注射液、磷酸肌酸钠粉针、门冬氨酸钾镁注射液、前列地尔粉针、还原型谷胱甘肽粉针。 2、选药不适宜，如肾功能不全的患者给予秋水仙碱片、左氧氟沙星注射液，泌尿系损伤选用头孢硫脒粉针。 3、药物用法用量不合理，如秋水仙碱片、泮托拉唑粉针、头孢美唑粉针超剂量给药。 4、手术预防性使用抗菌药物给药无明确指征。 5、手术预防性使用抗菌药物给药时机不合理，多为术后给药。 6、给药途径不适宜，如地塞米松不宜雾化吸入。 7、药物配伍不合理，如维生素C注射液与胰岛素配伍使用。 8、药物溶媒选择不当，如丙氨酰谷氨酰胺注射液未与可配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸的输液相混合后输注。 9、联合用药不适宜，如甲硝唑氯化钠注射液+地塞米松注射液+
枯草杆菌二联活菌肠溶胶囊+硫糖铝咀嚼片。 10、重复给药，如灯盏细辛注射液与灯盏生脉胶囊同时使用。 11、抗菌药物疗程过短。 二、合理用药整改措施 1、为加强医院合理用药监管，坚决抵制不合理用药，对于通报中涉及到的相关药品，医院将将根据其不合理使用的严重程度，对其进行暂停使用或退出医院基本用药供应目录等处罚。 2、对于不合理用药涉及到的科室及个人，医院将采取院内通报、绩效处罚等措施，对于屡次出现不合理用药问题的个人，将予以更为严厉的处罚，必要时暂停其处方权。 3、为做到奖罚分明，在处罚的同时，对于点评中未出现任何问题，在合理用药方面较为突出的个人，医院将予以全院表扬及适当的绩效奖励。 4、医院应以多种方式组织对医务人员进行医德医风及合理用药知识的宣传教育，深入学习和了解药物的药动学和药效学特点及新药知识，不断提高自身的业务水平、学术水平及用药水平，提高认识，增强合理使用药物的自觉性。 5、积极开展药师下临床工作，临床药师利用药学专业知识为医务人员提供药学服务，开展药物咨询工作，大力宣传合理用药，为临床的安全合理用药提供专业意见和建议，以减少临床不合理用药情况的发生。
夏津县人民医院合理用药调查问卷 2.您的职业：□医师□护士□医技□其他: 3.您的科系：□内科□外科□儿科□妇产科□其他: 4.您的职称：□高级□副高级□中级□初级□无 5.您的学历：□硕士□本科□专科□其他： 6.您的工作年限：□不足5年□6-10年□11-20年□21年以上 二、问卷内容 医师请回答Q1-23，护士请回答Q7-27，其他人员请根据具体情况选择作答。 1.您开处方时会询问患者用药史吗□是□有时□否 2.您开具处方时会询问患者的不良反应史吗□是□有时□否 3.您开处方时，关注的方面（可多选）：□疗效□安全□价格□患者要求□其他 4.对于门诊慢性病患者，您是否会关注患者的用药依从性：□是□有时□否 5.您对同一种药品一般情况下倾向于开具：□注射剂□口服制剂□其他 6.您在处方抗菌药物时，最常用的选药方法：□细菌培养结果□听从患者要求 □血尿便常规□凭经验用药□专业指南/共识□其他： 7.合理用药的要素包括：（可多选）□安全□有效□适当□经济 8.您开药/用药前会仔细阅读说明书吗□是□有时□否 9.对于药品说明书您最关注哪些内容（可多选）□药理毒理□药代动力学□注意事项
□用法用量□适应症□不良反应□特殊人群用药□其他： 10.您对《处方管理办法》知晓程度：□熟悉□了解□不太了解 11.您对《抗菌药物临床应用指导原则》知晓程度：□熟悉□了解□不太了解 12.抗菌药物实行分级管理，包括：、、。 13.通常您是通过何种途径获得药物信息的（可多选）□说明书□专业文献 □厂家介绍□讲座□其他： 14.您对本科室常用药品的不良反应知晓程度□熟悉□了解□不太了解 15.您认为临床用药品种应尽可能：□多，全面□少，精准 16.您是否了解抗菌药物的序贯疗法：□熟悉□了解□不太了解 17.您对国家基本药物相关法规的知晓程度：□熟悉□了解□不太了解 18.你对以下合理用药监测指标的知晓程度： 住院患者抗菌药物使用率：□熟悉□了解□不太了解门诊患者抗菌药物处方比例：□熟悉□了解□不太了解抗菌药物使用强度：□熟悉□了解□不太了解接受抗菌药物治疗患者微生物检验样本送检率：□熟悉□了解□不太了解药费收入占医疗总收入比重：□熟悉□了解□不太了解 19.上述指标如不达标，您是否知晓应采取哪些措施来保证达标：□是□否 20.您认为临床合理用药宜采取哪些管理措施（可多选）□发挥药事管理委员会的作用□制定医院基本用药目录及处方集□制定本科室常用药品目录□加强医德医风教育□加强合理用药业务培训□加强处方及医嘱审核□其他： 21.您最希望了解的知识（可多选）：□处方管理办法□基本药物合理应用□麻醉药
促进临床合理用药持续改进措施 促进临床合理用药持续改进措施 一、对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等)进行 评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进 临床药物合理应用的过程。 三、每月对住院病人用药情况进行抽查，统计住院病人抗菌药物使用率，并对限制类及特殊类用药情况进行跟踪，查看是否有越级 使用抗菌药物。 四、每月对医院所有药品用药数量和金额前十位品种及抗菌药物进行统计排名。 六、医务科、药械科对不合理用药、药品费用比例必须做好干预工作。 促进临床合理用药持续改进措施[篇2] 1、对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等)进行 评价，发现存在或潜在的.问题，制定并实施干预和改进措施，促进 临床药物合理应用的过程。 2、处方点评工作每月开展一次。每次抽查100张门急诊处方， 检查内容包括处方书写、使用通用名称、药品用法用量、抗菌药物 的规范使用、处方合理用药 评价、处方药品费用等，并要求各临床科室组织医务人员认真学习，总结经验。 3、每月对住院病人用药情况进行抽查，统计住院病人抗菌药物 使用率，并对限制类及特殊类用药情况进行跟踪，查看是否有越级 使用抗菌药物。
4、每月对医院所有药品用药数量和金额前十位品种及抗菌药物 进行统计排名。 5、落实处方审核、发药、核对与用药交待等相关规定，对医务 人员进行合理用药知识培训与教育，制定并落实持续质量改进措施，促进合理用药，保证患者用药安全具有重要意义。 6、医务科、药械科对不合理用药、药品费用比例必须做好干预 工作。