抗菌药在儿童中的合理应用
感染性疾病是儿童中最常见的疾病，抗菌药仍是儿童最常用的药物，儿科各专科的医师都需选用，因此合理应用抗菌药物是儿科医师的重要基础，应熟练掌握。
然而，在儿童中规范应用抗菌药比成人确有更多的难处，主要表现在：①儿科感染作为发热性的疾病，其鉴别诊断的范围虽然比成人小得多，但从病史、体检、实验室等辅助检查各方面获得阳性结果从而作出诊断的难度常较大。②规范收集临床标本，明确感染病源诊断的难度大，即使作痰培养、中段尿培养都有相当难度。③国内缺少小儿致病菌耐药长期监测的专科资料，难以指导临床合理选药。④某些抗菌药在儿童中应用的资料不全，常不能明确可否使用或明确具体用药方案，不良反应的发现也较成人困难。⑤病家对规范用药不能完全接受，增加了医务人员的压力。面对现况，更需要在规范用药上下功夫。
一.小儿常见致病菌及其药敏
国内大系列关于儿童常见致病菌的种类及其药敏的论文很少，更缺乏相应细菌耐药性监测网络定期发布的信息，因此难以全面系统的归纳。总体上，从城市儿科医院收集的标本测定结果看，常见致病菌及其药敏状况与成人有许多相似之处，少数致病菌存在特异。
革兰阴性菌的比例约60％，超过阳性菌。革兰阴性菌中肠杆菌科细菌超过三分之二，其中一半以上为大肠杆菌，常是呼吸道分泌物、尿和伤口分泌物培养最多见的细菌。三分之二的大肠杆菌对氨苄西林呈耐药，对一代、二代和某些三代头孢（噻肟）的耐药率可超过40%。与成人相似，对β－内酰胺酶抑制剂复合剂、碳青霉烯类和阿米卡星非常敏感，但对环丙沙星的耐药率很低，这与儿童中忌用氟喹诺酮类抗菌药有关。至于克雷伯菌属、变形杆菌、肠杆菌属、沙雷菌等对上述抗菌药的敏感率一般比成人为高。近十余年腹泻患儿大便培养以志贺菌属最多见，以往鼠伤寒杆菌比例增多的状态已改变，志贺菌属对氨苄西林、一代头孢、庆大霉素、磺胺等耐药明显，对部分三代头孢、氨曲菌等的耐药率也见增长（12.5～50%）,对头孢他定、阿米卡星等仍很敏感。肠杆菌科细菌所以耐药，产
生超广谱β－内酰胺酶（ESBLS）是一重要原因，其中以克雷伯菌属、大肠杆菌
属产酶率为突出，产酶率可达40％以上，这与药敏结果相符，即对酶抑制剂复合剂、碳青霉烯类等呈高度敏感，对头孢高度耐药。
嗜血杆菌属、卡他莫拉菌的培养条件特殊，规范获取标本要求严，因此，这些细菌所占的比例仅约十分之一，要比实际比例为低。流感杆菌对复方磺胺的耐药率高，其产酶率已比十年前增高（近30%）,因此，对氨苄西林的耐药率也近30%。对二代头孢的敏感率见下降，尤其有10～20％对头孢克罗耐药。对氯霉素敏感，而对三代头孢、阿奇霉素、美罗培南等碳青霉烯类极为敏感。绝大多数卡他莫拉菌产酶，对二代、三代头孢、阿莫西林/克拉维酸、大环内酯类、SMZ-TMP 等敏感。
成人中极为常见的铜绿假单胞菌在儿童中致病明显为少。在阑尾炎脓液标本中常可分离到，但对头孢他定、四代头孢、碳青霉烯类、头孢哌酮/舒巴坦、庆大霉素等极敏感。不动杆菌、产碱杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌等其他非发酵菌在儿科尚未成为重要致病菌。
革兰阳性菌的比例稍比成人高（约40%）。分离到的葡萄球菌中以凝固酶（－）葡萄球菌为多，这与成人中以金葡菌为多不同，而耐甲氧西林菌株也以凝固酶（－）葡萄球菌（MRCNS）为高（约70％），耐甲氧西林金葡菌（MRSA）的比例（约15％）明显低于成人（60～80%）。MRSA和MRCNS对万古霉素、替考拉宁、全部敏感，对利福平、磷霉素耐药率低。大多MRSA对SMZ-TMP敏感，但MRCNS 大多对SMZ－TMP耐药。大多数甲氧西林敏感的葡萄球菌对耐酶青霉素、头孢、氨基糖苷类、新大环内酯类、克林霉素、磷霉素、利福平、SMZ-TMP等敏感。
肠球菌属多来自尿路，以粪肠球菌为多。对万古霉素、替考拉宁全敏感，对氨苄西林、呋喃妥因也较敏感。肠屎球菌较耐药。肠球菌对庆大霉素的耐药率见增长。
肺炎球菌中值得重视的是耐青霉素的肺炎球菌（PRSP）和不敏感菌株（PISP）。虽然PRSP目前仅≥10％，但PISP的比例高，不少城市已超过50～60%。PSSP 对青霉素、头孢等均敏感，但对大环内酯类、林可霉素类耐药率已增高。PISP、PRSP对三代、四代、头孢、万古霉素、碳青霉烯类、利福平非常敏感，但出现耐三代头孢的个别菌株。
其他链球菌属绝大多数为A组β溶血性链球菌，对青霉素、头孢菌素、酶抑制剂复合剂、林可霉素类很敏感，但常对大环内酯类耐药。
对于儿科厌氧菌、支原体、衣原体、真菌的临床分离资料缺乏。
二．合理用药的基本原则
1．严格治疗性与预防性用药的适应证卫生部颁布的《抗菌药物临床应用指导原则》(以下简称《指导原则》)所强调的基本原则中，首先围绕应用抗菌药有无指征。
对于治疗性用药，《指导原则》强调：“诊断为细菌性感染者”或“由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染”方为应用抗菌药的指征。而“诊断不能成立者，以及病毒性感染者”，均无指征。这对临床提出了明确的用药要求。为此，临床医师必须提高确诊细菌及其他致病微生物所致感染的能力，并能依据患者的临床表现、有关化验等辅助检查结果及流行病学资料排除病毒性感染可能。
对于预防性应用的指征以及用药方案，在《指导原则》中规定得更为具体。将内科、儿科领域“预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起感染”、“预防在一段时间内发生的感染”和“原发疾病可以治愈或缓解者”预防用药可能有效等三种情况可列为指征。例如在流脑流行期，应用有效抗菌药物预防脑膜炎球菌所致的流脑；预防用药防止A组溶血性链球菌感染所致的风湿热复发，大肠杆菌与肠球菌所致的孕妇菌尿症等。《指导原则》同时指出一系列不宜常规预防应用抗菌药物的情况，包括病毒性感染、昏迷、休克等。对外科预防用药的要求很明确，即“预防手术切口感染，以及清洁―污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染”。因此清洁手术因“手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物”，仅对某些特定情况才考虑预防用药，包括手术范围大、时间长、污染机会多；重要脏器手术或异物植入术；高龄或免疫缺陷者等高危人群施行手术。
2．尽早确定致病原针对性选择抗菌药《指导原则》强调“尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物”，这是合理用药的关键所在，故要求“有条件的医疗机构，住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果”。目前虽然不少医院已广泛开展细菌培养，但标本留取不规范，培养技术不严格，培养及药敏结果尚未结合患者临床表现予以科学评价。
规范收集相应标本作病原培养、鉴定及药敏测定是明确致病原最基本的途径。根据标本阳性结果可选择针对性强、抗菌作用优的抗菌药，以获满意疗效。涂片、染色检查常在即时获得有价值的病原诊断结果。病原培养结果可靠，但需花费时间，常在数天后才能获得病原诊断结果，然后再调整用药方案。
病原体培养阳性并非就是感染，或一定是该病原菌感染。需依据感染部位、病人临床表现的特点以及病人不同病理、生理特点来综合分析。尤其是要对细菌培养阳性的结果仔细分析，不能简单地按其药敏测定结果随便用药。
细菌反复培养为同一种病原体，病人又有感染的表现，可诊断为致病病原菌；而如果病人无感染表现，虽细菌培养阳性，或重复培养结果反复变化，则可能为污染菌或正常菌群。
如果标本来自密闭腔，如：血液、脑脊液、浆膜腔液检出细菌，排除操作污染可能，即可诊断为致病病原菌，而本来即有正常菌群寄植的部位标本培养阳性，就要辨别是正常菌群，还是引起感染的病原菌。
依据感染部位和病人临床表现的特点，正确判断致病菌性质，这也是确定致病原的重要途径，有助于尽早选用有效的用药方案，对于危重感染患者尤为重要。临床医生应重视不断提高判断病原的本领，例如严重细菌感染患者出现迁移性脓肿，多考虑由金葡菌、消化链球菌、类杆菌等引起，因为金葡菌产生的透明质酸，消化链球菌与类杆菌产生的肝素酶有助于细菌扩散入血；如感染部位有气体产生，组织缺血坏死，脓液恶臭常示由厌氧菌所致；脓液呈带荧光的黄绿色示绿脓杆菌感染；感染组织坏死、周缘呈黑色提示为产黑类杆菌感染；慢性窦道、脓液似豆渣常为结核性病变；厌氧菌感染伴溶血性黄疸要考虑为产气荚膜杆菌所产生的α毒素所致。这些判断病原的经验，需在实践中不断积累。
在未获得病原培养结果前，或培养阴性时或病情危重时，应参考经典权威著作介绍的经验疗法，根据感染部位、患者的病史与临床特点，结合本地区病原流行病学资料与耐药状况，针对最可能的致病原，决定首选药、可选药，这乃是针对致病原合理应用抗菌药最实用的途径（表1）。在《指导原则》的第四部分“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”一章作了部分描述，例如社区获得性肺炎、细菌性脑膜炎，对临床应用具很高的实用价值。
3．根据抗菌药的特性选择最佳方案《指导原则》指出“按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药”。作者体会即选用针对致病菌具强大抗菌活性、在感染部位的药物浓度高，对患者又是安全的品种，就能获满意疗效。那么各种抗菌药最突出的特性如何确定呢？一般从以下三方面分析，归纳出其他品种难以与之相比的、临床实用价值大的特性，临床上选用时即可发挥其最突出的特性。
3.1．独特的抗菌特点。可从药物的抗菌谱确定各品种独特的抗菌特点。例
如，万古霉素与去甲万古霉素对各种革兰阳性菌，特别是耐甲氧西林金葡菌（MRSA）、耐甲氧西林表葡菌（MRSE）和肠球菌具强大的抗菌活性，作用优于其他所有品种。国内至今未出现耐万古霉素或耐去甲万古霉素的MRSA和MRSE，故临床上治疗严重的葡萄球菌或肠球菌感染，包括MRSA、MRSE所致的各种感染，万古霉素与去甲万古霉素理所当然列为首选药。又如，第三代头孢菌素中，头孢他啶对绿脓杆菌的作用最强，其次为头孢哌酮；氨基糖苷类中以妥布霉素对绿脓杆菌的作用突出，其次为庆大霉素。因此，通常将头孢他啶或/和妥布霉素作为绿脓杆菌严重感染的首选方案；而对耐头孢他定、耐庆大霉素的绿脓杆菌感染，又得分别选用亚胺培南、美罗培南等碳青霉烯类和异帕米星、阿米卡星等耐氨基糖苷钝化酶的品种。
必须强调的是，单纯从药物的抗菌谱有时并不能发现独特的抗菌特点，而应从作用类似的药物比较中予以明确。如亚胺培南、美罗培南等碳青霉烯类虽然抗菌谱极广，对需氧菌与厌氧菌、革兰阳性菌与阴性菌均具强大抗菌作用，单从抗菌谱而言，该组药物用于病原菌不明的感染，确实通常能奏效，但极容易造成指征难以严格控制。因为第三、四代头孢菌素、β-内酰胺酶抑制剂复合制剂、头霉素类、氧头孢烯类具有类似抗菌谱，完全可作为选用药；某些老品种的联合用药方案如哌拉西林加庆大霉素或阿米卡星也能显示一定的疗效，而碳青酶烯类用于“病原菌不明的感染”易造成滥用，加速细菌耐药性的产生。深入分析可见碳青霉烯类的独特之处应定位于对各种纯化酶包括超广谱β-内酰胺酶非常稳定，优于现有的其他品种，故其适应证主要用于革兰阴性产酶菌、多重耐药菌为主的严重感染、混合感染、院内感染和免疫缺陷者感染，应将这一最重要的特点用于临床。
3．2．在感染部位药物浓度高且维持一定时间。抗菌药的吸收、分布、代谢、排泄等药动学特点直接影响药物在感染部位的浓度高低和决定抗菌杀菌的持续时间。大多数抗菌药在血供丰富的组织及尿、浆膜腔中的浓度可达有效水平，故这些部位的细菌感染易于控制。但在血供差的组织或有生理屏障的部位，药物浓度较低，如骨、脑脊液、前列腺等。临床医生应熟悉哪些抗菌药可达有效水平，在选药时必须考虑。例如：克林霉素、林可霉素、磷霉素、环丙沙星、依诺沙星等在骨组织中浓度较高，超过常见致病菌的抑菌浓度；氯霉素、磺胺药（SD、SMZ、TMP）、甲硝唑、培氟沙星、氧氟沙星、拉氧头孢、氟康唑、氟胞嘧啶、异烟肼、利褔平等很容易透过血脑屏障，多数青霉素类及头孢菌素类药物、美罗培南、环
丙沙星、氨曲南、万古霉素类、阿米卡星等也较易透过血脑屏障；而氟喹诺酮类、
红霉素、SMZ、TMP、四环素等药物在前列腺组织中的浓度较高。
3．3．对患者安全。特别对小儿、肝功能或肾功能不全者更应考虑药物的安全性。例如治疗多重耐药的革兰阴性杆菌败血症，可选用亚胺培南等碳青霉烯类抗菌素。但患者若是肾功能不全者或有中枢神经系统疾患史者，则应选用该组药物中引起抽筋等中枢神经系统不良反应发生率显著为低的品种如美罗培南，而不宜选用亚胺培南。
4．科学地给药（途径、剂量、次数、疗程、联合用药）
“根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案”包括：①给药途径：轻症感染可口服，能口服的不必注射给药。重症感染及全身性感染先予静脉给药，病情好转后及时改为口服，应纠正“凡抗菌药都静滴”的错误观点。②剂量：重症感染和药物不易达到的部位的感染，其剂量宜大，采用治疗剂量高限;而治疗单纯性下尿路感染可用较小剂量，即治疗剂量低限。③次数：青霉素类、头孢菌素类等β－内酰胺类、红霉素、克林霉素等“时间依赖性”抗菌药应一日多次给药;而氟喹诺酮类、氨基糖苷类等“浓度依赖性”抗菌药可一日给药一次，除非严重感染时可一日多次给药。④疗程：疗程决取于感染的种类，可依据《指导原则》第四部分“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”的规定。⑤联合用药必须严格掌握适应证：即病原菌不明的严重感染，包括免疫缺陷者严重感染;单一抗菌药不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染;单一抗菌药不能控制的重症感染如败血症、感染性心内膜炎;病原菌易产生耐药的长程治疗如结核病、深部真菌感染;及借助其协同作用的联合用药以提高疗效或减少剂量降低毒副反应。应纠正“一律联合用药治疗感染”的错误倾向。
根据作用机理，抗菌药可分为四类：①繁殖期杀菌剂如β－内酰胺类、万古霉素与去甲万古霉素、磷霉素等。②静止期杀菌剂如氨基糖苷类、多粘菌素等。
③快效抑菌剂如四环素类、大环内酯类、氯霉素类与林可霉素类。④慢效抑菌剂如磺胺药、环丝氨酸等。第一、二类联合常可获协同作用，原因为第一类药物破坏了细菌的细胞壁，利于第二类联合药物进入胞内作用于靶位。第一类与第三类联合有发生拮抗的可能，因后者迅速抑制细菌生长使之处于静止状态，从而减弱前者的杀菌作用。临床上必须合用时，可间隔给药，使二组药物的峰浓度先后出现以减少拮抗的可能。第三、四类合用常获相加，第二、三类合用常呈相加或协
同作用。
临床上联合用药可获良效的方案有：①金葡菌严重感染的联合用药常选用头
孢唑啉或氯唑西林加万古霉素或利福平，利福平加万古霉素。MRSA严重感染的用药方案中应含万古霉素。②肠球菌严重感染可选氨苄西林、青霉素或万古霉素加链霉素或庆大霉素。③草绿色链球菌性心内膜炎选用青霉素加链霉素或庆大霉素。④革兰阴性杆菌严重感染选用哌拉西林或第二、三代头孢菌素加氨基糖苷类，或选用β－内酰胺类与酶抑制剂联合。⑤结核病选用异烟肼、链霉素与利福平联合，或异菸肼、利福平与吡嗪酰胺联合。⑥深部真菌严重感染可选用两性霉素B 加氟胞嘧啶。
值得强调的是，多数细菌感染只需用一种有效的抗菌药，联合用药仅在上述适应证时才采用，且大多都以二联足以控制感染。三联、四联除结核病或其它特殊情况时，一般不轻易应用。
5．抗菌药在新生儿中的应用
新生儿抗菌药的药理特点：①体内酶系统不成熟，影响药物代谢灭活。②肾功能发育不全，经肾排泄的药物清除减缓。③血浆白蛋白与药物结合能力低，游离药物浓度高。④胞外液容量大，药物清除相对缓慢，清除半减期延长。这些因素大多使血药浓度增高，毒性反应增多。
抗菌治疗原则①宜选用安全有效的杀菌剂如青霉素类、头孢菌素等。②剂
量应按体重计算。新生儿的药动学过程随日龄而变化，故应按日龄调整剂量与用
药方案。③避免使用毒性明显的药物如氨基糖苷类、氯霉素、多粘菌素、万古霉
素、呋喃类、四环素类、磺胺药等。必须应用时，应作血药浓度监测。氟喹诺酮
类不宜选用。④避免肌注给药。
三．儿童感染性疾病的经验用药
在未获得病原培养结果前，或培养阴性时或病情危重时，可参考儿童感染性
疾病的经验用药（表1）。
APAG ： 抗绿脓杆菌氨基糖苷类 APpen ： 抗绿脓杆菌青霉素
MER ： 美洛培南 MRSA ： 耐甲氧西林金葡菌 MRSE ： 耐甲氧西林表葡菌 PIP/TZ ： 哌拉西林-他唑巴坦 TC/CL ： 替卡西林-克拉维酸 PRSP ： 耐酶青霉素 TMP/SMZ-DS ： 双剂量TMP/SMZ AM/SB ： 氨苄西林-舒巴坦 AM/CL ： 阿莫西林-克拉维酸
AD的症状一般出现在应用抗菌药物后(B) A 艾滋病患者发生弓形体感染首选的治疗方案为：D.乙胺嘧啶+磺胺嘧啶 A 氨苄西林对流感嗜血杆菌临床分离株PAE为：A.0.5～2.1h A埃希菌属包括5个种，其中最常见的临床分离菌是(A) A艾滋病患者发生弓形体感染首选的治疗方案为：D.乙胺嘧啶+磺胺嘧啶 A安尼芬净推荐剂量为首剂： B.200mg B 鼻病毒主要感染：B.上呼吸道 B 念珠菌显色培养基主要用于念珠菌菌种鉴定，30～37℃培养48h，如果为绿色， A.白念 B 群链球菌感染首选(A) B白喉首选的抗菌药物为：B.青霉素G B白血病化疗后粒缺感染没有明确的临床表现，什么常常为唯一的临床体征： C.发热 B百日咳的潜伏期一般为(C) B百日咳患者应进行呼吸道隔离，至发病后(D)B百日咳患者应进行呼离，至发病后：D.40 B败血症应首选：C.万古霉素 B坂崎肠杆菌能引起新生儿脑膜炎和菌血症，死亡率高达B B包虫病是人感染棘球蚴所致的慢性寄生虫病，棘球蚴主要侵犯c B闭合性脑外伤或伴有颅骨骨折、脑脊液漏者发生脑膜炎常由什么细菌感染引A B病程超过多长时间以上视为慢性菌痢(B) B病人对药物过敏不宜使用头孢菌素时，针对葡萄球菌、链球菌可用：D.克林霉素
B不动杆菌属中临床最常见的是： B.鲍曼不动杆菌 B布鲁菌病传染源主要为病畜，以什么为主(C) B布鲁菌病急性感染患者发热的典型热型为D B成人伤寒患者首选的经验用药是(C) B头孢吡肟和头孢匹罗属于： C. C AP预防措施之一为流感疫苗的接种，针对的人群不包括：B.所有小于50岁的人群 C MV肺炎是最严重的并发症，病死率极高，在有效的抗病毒治疗出现前，死亡率为(D) C 产碱杆菌在自然界分布广泛，以哪种细菌最为常见：B.粪产碱杆菌 C 肠球菌所致感染多见于：D.尿路感染 C 成人伤寒患者首选的经验用药是：C.氟喹诺酮类 C 传染性非典型肺炎常以什么为首发和主要症状：A.发热 C 从麻疹前驱期至恢复期，全病程约(C)C超 CMV感染的危险因素最重要的是：D.患者的免疫系统的抑制程度 C成人化脓性关节炎最常见的致病菌是：B.金黄色葡萄球菌 C成人及青少年HIV/AIDS病人的HAART一线推荐方案为：A.AZT(或 d4T)+3TC C成人伤寒患者首选的经验用药是：C.氟喹诺酮类 C传染性非典型肺炎常以什么为首发和主要症状：A.发热 C传染性非典型肺炎是由哪种病毒感染引起的呼吸道传染病D C创伤或手术后脑脓肿，病原菌主要是(C) C大环内酯类药物不包括(C) D 对轻、中度脱水病人，ORS用量在最初6h，成人每小时：B.750ml
合理使用抗生素的基本原则抗生素是治疗感染性疾病的主要药物，在临床医疗工作中占有重要地位。由于抗生素种类较多，临床应用也极为广泛，其使用的合理性与患者的康复及医院的医疗质量密切相关。但近年来由于应用不合理或滥用抗生素现象日见突出，几乎成为全球问题，我国有关专家多次呼呈，合理应用抗生素已成为当务之急。为了不断总结临床应用抗生素用药中一些基本规律，使抗生素的使用达到科学合理，确保用药的安全性和有效性，更好地发挥抗生素在救死扶伤的重要作用，本文就临床上合理应用抗生素必须掌握的几个基本原则，与医药同行进行商讨。 1正确选择原则 选择抗生素治疗的前提是必须明确病因诊断，目前用药偏滥、针对性差，主要是病因诊断做得不够造成的。正确估计致病菌，熟悉原发病的临床特点是合理应用抗生素的基础。对一些严重感染的患者，应尽一切努力寻找病原菌，在细菌培养及药敏结果未获得前，可根据病史和体格检查、病情变化和感染来源作出临床诊断，并根据临床经验选用抗生素。致病菌确定后，应根据药敏试验，及时调整抗生素。在选择抗生素时，应了解该药的抗菌作用、药代谢动力学及副作用，结合患者的具体情况选用，有条件
的医院，在治疗过程中，可测定血药杀菌浓度及进行血药浓度监测，以指导临床合理应用抗生素。总之，只有全面了解和分析机体的各种状态，从中找出抗生素应用中的一些基本规律，才能做到正确选药、合理应用、安全有效的原则。 2严格掌握适应证原则 抗生素的应用必须根据临床诊断，严格掌握适应证的原则，凡属可用可不用的尽量不用，切忌轻率和盲目地应用。对发热病人不能见热即用抗生素，应区别病因，是病毒性感染还是细菌性感染。对已确诊为病毒感染者，除重症乙型脑炎、重症肝炎、流行性出血热、麻疹等与预防继发感染而适当用抗生素外，其他病毒感染一般不必用抗生素。 3熟悉与恰当原则 熟悉药理学及体内药物代谢动力学过程，是合理用药的基础，同时要熟悉原发病的临床特点，注意个体差异及遗传特征差异选择用药。所谓恰当是指选择适当的剂量与给药方法。用药剂量正确与否关系甚大，用量恰当能治病，用量过小达不到治疗目的，过大则会危害人体健康。因此，在临床使用抗生素时，应尽早使用，剂量要恰当，避免长期使用。特别是在肝、肾功能减退的情况下，用药要更加慎重。给药途径的不同，不仅影响药物的剂量和
新生儿科合理使用抗生素原则 1.早产儿、低出生体重儿、巨大儿、新生儿窒息：原则上无感染指证，血常规wbc 小于12x109/ L, 不使用抗生素；无感染指证，血常规wbc 大于12X109/L小于15x109/ L,使用抗生素不超过3天，抗生素选用青霉素类及头孢第 1 代；无感染指证，血常规wbc 大于15X10/ L小于 20X109/ L,使用抗生素不超过5天，抗生素选用青霉素类及头孢第1代或第2代;无感染指证,血常规wbc大于20X109/L,使用青霉素类及头孢第 1 代或第2 代联用；有感染指证如发热、反应低，可考虑青霉素类及头孢第2代联用，有严重感染的可请示科主任使用头孢第 3 代或碳氢酶烯类抗生素。 2.胎粪吸入综合症：抗生素预防选用青霉素类及头孢第 1 代或第 2 代;有感染指证如发热、反应低，可考虑青霉素类及头孢第 2 代联用，有严重感染的可请示科主任使用头孢第 3 代或碳氢酶烯类抗生素。 3.新生儿湿肺、新生儿缺氧缺血性脑病、新生儿颅内出血：抗生素预防选用青霉素类及头孢第 1 代或第2 代，不超过 3 天。 4.新生儿黄疸：一周内抗生素预防选用青霉素类及头孢第 1 代或第2 代，不超过 3 天; 大于一周不使用抗生素。 5.新生儿贫血：不使用抗生素。 6.新生儿感染性疾病如新生儿败血症、新生儿脑膜炎、新生儿肺炎：有感染指证如发热、反应低，可考虑青霉素类及头孢第 2 代联用，有严重感染的可请示科主任使用头孢第 3 代或碳氢酶烯类抗生素。疗程
1 到 2 周。 7.新生儿脐炎伴脓性分泌物或发热：可考虑青霉素类及头孢第 2 代联 用，有严重感染的可请示科主任使用头孢第 3 代或碳氢酶烯类抗生素。疗程1 到2 周。 8.新生儿TOR3H感染伴肝功能损害：不使用抗生素； 新生儿梅毒仅限于青霉素类，疗程10到4天。 9.新生儿坏死性小肠结肠炎：可考虑青霉素类及头孢第2代联用，有 严重感染的可请示科主任使用头孢第3代或碳氢酶烯类抗生素。疗程1到2周。 10．新生儿硬肿症、新生儿低血糖：预防选用青霉素类及头孢第 1 代或第 2 代；大于一周不使用抗生素。 11. 新生儿低钙血症、新生儿产伤、先天性心脏病：不使用抗生素。
核心提示：在儿童是否该使用抗生素上，家长容易走极端。北京军大专家称，确定是否存在细菌性感染是合理使用抗生素的前提。 在如何合理使用儿童抗生素、认识其副作用方面，许多家长乃至有的医护工作者都存在误区，最容易走两个极端。其一是扩大抗生素的作用，把抗生素作为“尚方宝剑”，认为抗生素一用就能药到病除，家中备有许多种类的抗生素，不管是发热、咳嗽，还是流泪、流涕均使用，导致抗生素的滥用。其二是夸大抗生素的副作用，认为抗生素都有副作用，无论何种情况一概不用，最后疾病加重，甚至威胁生命，导致不可挽回的严重后果。 儿童由于其特殊的解剖、生理、免疫等自身特点，容易遭受病原感染。年龄越小越易受到感染。一旦确定细菌性感染，抗生素使用是主要的治疗手段。因此，确定是否存在细菌性感染是合理使用抗生素的前提。 抗生素的三大副作用 一是过敏反应。任何抗生素均有可能引起程度不同的过敏反应，皮疹、荨麻疹在临床上较为常见，较为少见的如血管神经性水肿、哮喘、药物热等，严重者可出现过敏性休克，甚至死亡。首次用药一般不会引起过敏反应，再次或多次使用相同或同类药物，有可能发生过敏反应。 二是毒性反应。主要影响肝、肾功能。毒性反应也具有明显的个体差异性，易感个体容易产生药物毒性作用。 三是局部刺激反应。主要表现为静脉或肌肉注射处疼痛或静脉炎。 使用抗生素的五个原则 由于儿童细菌性感染难以有一个明确的指标，所以临床初次抗生素治疗要真正做到正确、准确、合理极为困难，绝大部分依靠经验性治疗。因此，儿童抗生素使用需要遵守以下主要原则： 1.怀疑细菌感染，可先用抗生素进行经验治疗。 2.诊断为病毒感染和不明原因发热，不宜早期应用抗生素。 3.应根据不同细菌种类和药敏试验选择抗生素。 4.抗生素使用应考虑抗菌作用、抗菌谱、药代动力学、细菌耐药性、药物不良反应等。 5.应根据个体生理特点、病理变化调整抗生素，必要时进行血药浓度监测。 儿童抗生素使用既要临床医师依靠自己的临床经验及临床检验合理选择，调整使用抗生素，同时，还必须把抗生素使用依据、目的、可能产生的不良反应与患儿家长充分沟通，达成共识。唯有这样，才能在儿童抗生素合理使用与尽可能避免副作用之间找到平衡点。 各种抗生素的副作用 青霉素类及半合成青霉素类抗生素青霉素类药物组织毒性极微，除口服有轻微的胃肠道症状外，一般无毒性反应。但青霉素类可有比较严重的过敏性休克反应。因此，每次使用均需要做皮试;如有青霉素类过敏史，则应使用其他药物治疗。 头孢类抗生素头孢类抗生素药物总体毒性较低，对某些敏感儿童有肾毒作用，对肝功能有轻微影响，但停药后即可恢复。头孢拉定等第一代头孢药，用后可出现血尿;口服可出现腹痛、腹泻、皮疹等不良反应。 大环内酯类抗生素口服用药恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状较为常见，静脉用药可引起静脉疼痛和静脉炎。红霉素长期服用可引起肝脏损害，临床已逐渐少用。阿奇霉素作为治疗非典型病原感染的首选药物，胃肠道反应虽已减轻，但仍然存在。 氨基糖甙类抗生素其不良反应主要包括神经毒性和肾毒性，对于易感儿童可导致听力下降，甚至耳聋，或出现蛋白尿、血尿、管型尿等。6岁以下儿童一般禁用。硫酸庆大霉素为氨基糖甙类广谱抗生素. 磺胺类抗生素易感儿童可有肾脏损害，出现血尿、结晶尿及肾功能衰竭;多样型皮肤损害;白细胞减少和抑制骨髓造血功能;恶心、呕吐等。目前，磺胺类抗生素在儿科已很少使用。
10岁以下禽流感患儿金刚烷胺用药剂量为5mg/（kg?d）， B 150mg 1957年哪个国家首次报道手足口病 B C 新西兰错 1987年问世的第1个抗艾滋病病毒的药物是 C 齐多夫定 1个月以内的新生儿发生急性细菌性脑膜炎， C B族链球菌 1岁以上的儿童，处于艾滋病期或CD4+T淋巴细胞百分比为多少建议治疗 A <15％ AOM是小儿上呼吸道感染使用抗菌药物的明确指征， A CAP预防措施之一为流感疫苗的接种， B 所有小于50岁的人群 CMV肺炎是最严重的并发症，病死率极高，在有效的抗病毒治疗出现前，D c BA HAP的定义为病人入院时未患有，也不处于感染潜伏期，而于入院多长时间后罹患的由病原菌引起 C 48h HFRS常用利尿药为呋塞米，可从少量开始，逐步加大剂量，A D ≤800mg WH0推荐的肺结核的初治标准化疗方案为 D 艾滋病于哪一年在美国首先发现 B 1981年 安尼芬净推荐剂量为首剂 B 200mg 氨苄西林对流感嗜血杆菌临床分离株PAE为 A 0.5～2.1h 按照WHO有关合理用药的标准， C 30% 白喉根据病变部位，分四种类型， B 咽白喉 白血病化疗后感染的发生与化疗后粒缺情况以及持续的时间密切相关，中性粒细胞<0.1×109/L，持续2周者发生感染的几率为 A 50% 包虫病是人感染棘球蚴所致的慢性寄生虫病， C 鼻病毒主要感染 B 闭合性脑外伤或伴有颅骨骨折、脑脊液漏者发生脑膜炎常由什么细菌感染引起 A 肺炎链球菌和嗜血流感杆菌 病人对药物过敏不宜使用头孢菌素时，D克林霉素 布鲁菌病病程超过多长时间者为慢性感染 C 1年 布鲁菌病传染源主要为病畜， C 羊 布鲁菌病急性感染患者发热的典型热型为 D 波状热 产碱杆菌在自然界分布广泛， B 粪产碱杆菌 成人及青少年HIV/AIDS病人的HAART一线推荐方案为 A AZT（或d4T）+3TC+EFV（或NVP）出生20天后各年龄期小儿CAP的首位病原菌是 A 肺炎链球菌 传染性非典型肺炎常以什么为首发和主要症状 A 发热 传染性非典型肺炎的潜伏期通常限于 B 2周之内 传染性非典型肺炎是由哪种病毒感染引起的呼吸道传染病 D 大多数移植后感染一般发生在术后 D 180天内 大环内酯类药物不包括 C 氯霉素 大面积烧伤病人穿刺和置管频度最高的是 A锁骨下静脉 单纯疱疹病毒主要侵犯什么部位的皮肤黏膜 A 颜面和生殖器 当青霉素G剂量大于1000万U/d， C 登革热的主要传播媒介是 B埃及伊蚊和白纹伊蚊 对于肺毛霉病， D 两性霉素B联合氟胞嘧啶 对于肺真菌病，试验性治疗一般应用几天，若不见效， B 5～10天 对于无并发症的腹膜炎病人，若感染源已得到有效控制， C 5～7天
抗菌药物是临床上应用范围广，品种繁多地一大类药物.抗生素地合理应用体现在药物地品种.剂量.用药时间，给药途径，疗程是否与患儿地感染状况以及其生理，病理状态相适应.目地是有效控制感染，减少药物不良反应，防止人体内菌群失调，减少耐药性地产生.当前滥用抗生素地情况非常严重，引起不少不良毒副反应..甚至危及生命，细菌耐药性也大大增加，已到了非严格管理不可地地步.不合理使用抗生素地主要表现有：.不管感染还是非感染疾病，只要有病就用抗生素..不管什么感染，都用广谱青霉素，广谱先锋霉素..不管疾病性质，大都用静脉注射，而且剂量过大，疗程过长..不管抗生素地抗菌特点，常一天一次使用，还和其它药物如病毒唑，维生素，能量合剂混合在较大量液体中点滴，.使用一些在儿童期禁用，慎用或已被淘汰地药物.以上情况，必须纠正. 一. 合理使用抗生素地原则 必须掌握适应症并遵循安全和有效，经济地原则. . 病毒性疾病或估计是病毒性地不宜用，如普通地上呼吸道感染，轮状病毒性肠炎等. . 发热原因不明者不宜用，应尽早确诊后再对因治疗. . 对细菌感染患儿，选用适宜抗生素，适当地剂量和疗程，用药途径和合理地间隔时间，同时必须采用各种综合措施，纠正内环境紊乱. 文档来自于网络搜索 () 给药途径：应根据感染严重程度及药物动力学特点决定给药途径，轻症感染尽量选用生物利用度高地口服制剂 . 文档来自于网络搜索 () 有多种药物可供选用时，应以窄谱，不良反应少，价廉者优先.注意剂量和间隔时间. () 抗菌药物地更换：一般感染用药小时(重症小时)后可根据疗效，决定是否需要更换抗生素. () 疗程：一般感染待症状，体征及实验室检查明显好转或恢复正常后再用药天，特殊感染按特定疗程执行. 文档来自于网络搜索 . 尽量避免皮肤粘膜局部用药，易过敏和耐药，不允许擅自将全身用药制剂在局部使用. . 预防性用药应严格掌握指征，儿科在以下情况下可考虑预防给药： () 风湿病：用苄星青霉素预防，儿科剂量万万，每月一次. () 流行性脑膜炎：对密切接触者常用，日. () 密切接触开放性结核病人地儿童用异烟肼个月. () 慢性疾病长期应用广谱抗生素者，可按具体情况每周用抗真菌药日. () 烧伤病人手术前后用药天 () 外科手术：于麻醉时用一种抗生素静脉注入，可预防手术后细菌感染并发症. () 婴儿室中出现细菌感染流行，按病原菌用药预防. 二. 常用抗生素在儿科使用特点 内酰胺类：临床上最常用，化学结构中具有内酰胺环，包括青霉素，头孢菌素等. () 青霉素类： . 青霉素：主要作用于球菌，可治疗扁桃体炎，咽喉炎，下呼吸道感染，流脑，破伤风，淋病，梅毒等，万，分次肌注或次静脉滴注，最好稀释成滴注，过浓或过大可引起青霉素脑病，青霉素肾病.不能静推. 文档来自于网络搜索 . 耐酶青霉素类：如新青，邻氯青.主要用于金葡萄菌感染引起地肺炎，败血症，软组织炎，骨髓炎等 . 文档来自于网络搜索 . 广谱青霉素：如氨苄，阿莫西林，安美汀，美洛西林，替卡西林等，杀菌作用强，抗菌谱广，可用菌感染. 文档来自于网络搜索 () 头孢菌素类： . 第一代：如先锋，，，，，主要用于产青霉素地金葡菌和菌. . 第二代：如西力欣，新福欣等，较第一代抗菌谱广，对菌作用强.
精心整理 1.肝功能减退时不需调整剂量的抗菌药物有： A.庆大霉素、青霉素、头孢唑啉 B.氨苄西林酯化物、异烟肼、四环素类 C.磺胺药、酮康唑、咪康唑、两性霉素B D.氯霉素、利福平、红霉素酯化物 C.左心室 D.左心房 6.发生CRI/CRBSI的危险性顺序正确的是： A.锁骨下静脉<颈内静脉<股静脉
B.锁骨下静脉<股静脉<颈内静脉 C.颈内静脉<锁骨下静脉<股静脉 D.股静脉<颈内静脉<锁骨下静脉7.移植肝发生的感染性并发症中，较少见却最重要的是： A.胆道感染 B.肠出血 9.骨髓炎的治疗应选用能在骨关节中形成有效治疗浓度的抗菌药物，从这个角度考虑，首选： A.万古霉素、氨基糖苷类 B.较大剂量β内酰胺类、克林霉素 C.大环内酯类
10.ABCD 10.狂犬病从临床发病到死亡的平均持续时间为： A.5天 刘建10:39:31 怎么就一个题 子梦10:39:53 1.肝功能减退时不需调整剂量的抗菌药物有： A.庆大霉素、青霉素、头孢唑啉
C.磺胺药、酮康唑、咪康唑、两性霉素B D.氯霉素、利福平、红霉素酯化物 2.治疗深部真菌感染的药物不包括：A.丁醇类 D.13％ 5.感染性心内膜炎常出现肺栓塞症状，多是哪侧心腔脱落的栓子引起： A.右心室 B.右心房
D.左心房 6.发生CRI/CRBSI的危险性顺序正确的是： A.锁骨下静脉<颈内静脉<股静脉 B.锁骨下静脉<股静脉<颈内静脉 8.化脓性关节炎最常见的来源是： A.血行感染 B.继发于关节创伤、手术及穿刺的感染 C.密切接触感染
9.ABCD 9.骨髓炎的治疗应选用能在骨关节中形成有效治疗浓度的抗菌药物，从这个角度考虑，首选： A.万古霉素、氨基糖苷类 11.由痢疾志贺菌引起的菌痢特别严重，死亡率可高达： A.10％ B.20％ C.30％ D.40％
抗菌药物临床合理应用试题 姓名： _________ 科室： __________ 分数： _________ 一、单项选择题（每题 2 分，共 20 题 40 分） 1、门诊患者抗菌药物处方比例不超过 A A ．20% B ．30% C ．40% D ．50% 2、引起医院内感染的致病菌主要是 B A ．革兰阳性菌 B ．革兰阴性菌 C ．真菌 D ．支原体 3、老年人和儿童在应用抗菌药时，最安全的品种是 C A ．氟喹诺酮类 B ．氨基糖苷类 C ．β—内酰胺类 D ．氯霉素类 4、预防用抗菌药物药缺乏指征（无效果，并易导致耐药菌感染）的是 D A．普通感冒、麻疹、病毒性肝炎、灰髓炎、水痘等病毒性疾病有发热的患 者 B ．昏迷、休克、心力衰竭患者 C ．免疫抑制剂应用者 D ．以上都是 5、卫办医政发〔 2009〕38 号文的要求，当目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物 时应 B A ．及时将预警信息通报本机构医务人员 B ．参照药敏试验结果选用 C ．慎重经验用药 D ．暂停该类抗菌药物的临床应用 6、二级医院购进抗菌药物品种不得超过 B 种。 A. 40 B. 35 C. 50 D. 60 7、具有 B 级以上专业技术职务任职资格的医师，经培训并考核合格后，方 可授予限制使用级抗菌药物处方权。 A. 初级 B. 中级 C. 高级 D. 初中高均可 8、紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，处方量应当限于 A天用量。 A.1 天 B.2 天 C.4 天 D.7 天 9、医疗机构应当对出现抗菌药物超常处方 D 以上且无正当理由的医师提出 警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权。
儿童抗菌药物的合理应用及不良反应分析 发表时间：2011-06-23T17:06:34.190Z 来源：《中国健康月刊（学术版）》2011年第5期供稿作者：孙凯[导读] 目的:了解儿童抗菌药物的应用状况、不良反应的发生情况，以促进抗菌药物的合理应用。 孙凯 【摘要】目的:了解儿童抗菌药物的应用状况、不良反应的发生情况，以促进抗菌药物的合理应用。方法:采用回顾性分析的方法，对2010年1月-2010年12月儿童抗菌药物的应用及不良反应进行分析。结果:抗菌药物应用不合理性主要表现为联合用药中的重复用药、抗菌药物疗程过长、配伍输液选择不合理及用法不当等，发生的不良反应临床表现是消化系统反应、过敏反应、神经系统反应等。结论:明确抗菌药物的不良反应，进行合理应用考评，是促进抗菌药物合理应用的可行方法，从而减少药品不良反应的发生。 【关键词】抗菌药物;合理应用；不良反应 【中图分类号】R758【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)05-0146-02 近年来，随着抗菌药物开发的发展迅速和在临床的广泛使用，药物滥用和不合理情况已经非常突出，越来越受到学者的医务人员的大力关注。儿童正处在生长发育阶段，儿童的用药情况更应该受到重视。为提高医疗质量，减少药源性疾病的发生，2010年1月-12月我们对收集的儿童抗菌药物报告进行回顾性分析, 探讨各类别抗菌药物不良反应的发生率及临床表现, 为临床安全、合理的使用抗菌药物提供依据。 1资料与方法 1.1 一般资料: 收集2010年全年各家医院、卫生所、药店医师、护士、药师呈报的所有抗菌药物使用状况及不良反应报告。 1.2方法: 将所收集报告中年龄在8个月-5岁，平均年龄3.25岁的2245例患者资料的药物使用状况、不良反应情况等进行分类统计和分析。 2结果 2.1药物使用概况: 2.1.1 抗菌药物使用概况所有患儿在院期间共使用了抗菌药物12种，其中前5位的抗菌药物分别为头孢替唑,静滴456例，联合681例，总使用率50.65%；美洛西林钠单独使用298例，联合421例，总使用率31.63%、阿奇霉素静滴205例，联用374例，总使用率25.79%、阿莫西林舒巴坦钠单独162例，联用208例，总使用率18.48%、头孢哌酮舒巴坦钠单独82例，联用113例，总使用率8.69%。 2.1.2用药合理性评价鉴同类药物联用或重复用药1614例，占71.89。抗菌药物使用过长1394例，占62.09%。用法不合理985例，占4 3.88%。剂量过大320例，占1 4.25%。剂量过小242例，占10.78%。 2.2 不良反应 2245例报告中，发生不良反应472例，发生率为21.02%。其中男性209例，女263例，男女之比为1:1.26。 2.2.1 发生不良反应药物类别所有发生不良反应的药品中，头孢类84例，占17.73%；大环内酯类77例，占16.35%；碳青霉素类25例，占5.26%；克林霉素类16例，占 3.39%，其他类58例，占12.34%. 2.2.2 药品不良反应临床表现不良反应的临床表现主要为消化系统反应（包括恶心、呕吐、腹痛、腹泻、厌食等）275例，占58.26%；过敏反应（包括皮疹、瘙痒、过敏性休克、发热、寒颤等）82例，占17.37%；神经系统反应（包括头痛、抽搐、烦躁、多汗、口干、腿痛、颈部痛等）42例，占8.90%；呼吸系统（包括呼吸困难及憋气等）39例，占8.26%；心血管系统（注射部位疼痛、潮红、血管神经性水肿等）31例，占6.57%；其他3例，占0.64%。 3讨论 抗菌药物是治疗感染性疾病的主要药物，特别是广谱抗菌素在重症感染中常常联合应用，在疾病的控制中发挥着不可替代的作用，但由于个体差异、长期大剂量使用或者滥用，会造成严重的后果。本组研究结果显示，抗菌药物使用频率比较大，联合应用的构成比比较高，在使用的抗菌药物中，以头孢菌素类、大环内酯类、青霉素类为主，2245例患者药品不良反应发生率为21.02%，男女比例为1:1.26，不良反应的发生率女性高于男性，抗菌药物发生不良反应发生率最高的是头孢类（17.73%），第二大类大环内酯类（16.35%），处于第三的是碳青霉素类（5.26%），这与该类药物的抗菌谱比较广，应用范围比较广有关。不良反应临床表现以消化系统为主，其次为过敏反应，这可能与小儿的生理发育特点和消化系统反应与皮肤及其附件损害在临床上最易直接发现和观察有关。 总之，小儿还处在生产发育阶段，对许多药物都很敏感，临床医师在抗菌药物选择上一定要遵循安全，有效、合理的原则。参考文献 [1]刘玲玲, 吕世臣, 李美英, 史大丽. 我院抗菌药物使用情况调查分析[J]. 中国医院用药评价与分析, 2010, ( 03 ) [2]巫海英.抗菌药物不良反应分析及合理应用的对策[J].临床合理用药,2009,21(9):119-120作者单位：150010哈药集团医药有限公司哈尔滨人民同泰医药连锁店
儿科抗菌药物合理使用的原则合理使用的最基本原则是有效、安全和低潜在耐药性等 一、抗生素药物使用指针明确: 正确诊断、尽可能确立病原学是合理使用抗生素药物的基础。治疗开始往往经验性选用抗菌药物，所谓经验，除了个人经验外，更重要的是他人积累经验、文献资料中总结经验和当地细菌耐药的实际情况，而不是盲目的习惯性地使用抗菌药物，应综合儿童年龄、疾病严重度X线胸片和各项检查等特征。评估病原学的过程实际也是询证医学的一种体现。 二、抗菌药物合理选择: 分析病原微生物与抗菌药物间相互关系，选出几种可能有效的抗菌药物。选择依据感染部位、严重度、病程、患儿年龄、原先抗菌药物使用情况和全身脏器（肝、肾）功能状况等。医生要区分社区感染和院内感染，两者病原菌及其耐药性差异很大；对可能的病原菌药了解其固有耐药性和获得耐药性；要了解当地细菌耐药的流行病学资料。一般应先选出几种可能有效的抗菌药物，择优选取最适宜的、有效而安全的抗菌药物。对一般感染，应保留1~2种有效抗菌药物或有效方案，以作备选。所谓“一线”与“二线”抗菌药物仅仅是相对而言，必须注意个体特点，对危重患儿和耐药菌感染就不能按常规逐步升级。 三、抗菌药物剂量和用法: 足量抗菌药物才能保证药效，减少耐药菌产生的机会。儿科特别要注意年龄的个体差异和肝肾功能发育不完善的特点，要注意抗菌药物血清浓度和感染组织部位浓度。目前国内儿科普遍存在抗菌药物每日用药次数和间隔时间上的问题，β
类酰胺类抗菌药物是时间依赖性抗菌药物，为了达到最高细菌清除率，为了使其血清浓度超过最低抑菌药物浓度之后持续的时间至少达到用药间隔时间的40℅以上，就必须每6~8小时使用一次。β类酰胺类抗菌药物除头孢曲松半衰期达6~9小时，成为可以每日1次用药外，其余半衰期均仅1~2小时，必须每6~8小时用药1次。抗菌药物的联合用药也是一个重要方面，联合用药可以增强药效，还可以治疗混合感染和延缓细菌耐药，故常用于严重感染、耐药菌感染、混合感染和结核病等。 四、抗菌药物的疗程:取决于病原菌、部位、严重度、有无合并症、机体反应性和依从性等。任何感染性疾病都有恰当的抗菌药物疗程，例如小儿肺炎一般用至热退、全身症状明显改善和呼吸道症状改善后5~7天。我们必须充分考虑机体对感染的抵御能力和免疫能力，必须完整的评估组织器官的修复能力，而不是单一的依靠抗菌药物并且无原则地延长其疗程。 五、抗菌药物依从性、不良反应和药物经济学:口服抗菌药物的依从性在小儿很重要，还必须考虑抗菌药物的不良反应，因此氨基糖苷类、四环素类、氯霉素类、氟喹诺酮类在儿科的使用受到很大限制。在疗效和安全性等同等条件下，结合我国国情，应选择相对廉价的抗菌药物。 六、抗菌药物应用示警: 抗菌药物包括β类酰胺类、大环类酯类、氨基糖苷类、四环素类、林可霉素类、利福霉素类、多肽类、磺胺类、氟喹诺酮类和磷霉素类等。氯霉素类由于对造血系统的毒副作用，
2014年抗菌药物临床合理应用试题答案1、创伤或手术后脑脓肿，病原菌主要是（）C A、链球菌 B、大肠埃希菌 C、金黄色葡萄球菌 D、铜绿假单胞菌 2、关于肠球菌的形态和培养特性，以下说法错误的是（）A A、肠球菌为革兰阴性球菌 B、兼性厌氧，最适生长温度35℃ C、无芽孢和荚膜，个别菌种有稀疏鞭毛 D、琼脂平板上生长的细菌呈球杆状 3、抗链球菌的首选药物是（）B A、链霉素 B、青霉素 C、红霉素 D、氯霉素 4、伤寒最常见的两个并发症是（）D A、慢性肾炎和慢性腹泻 B、中毒性肝炎和中毒性心肌病 C、支气管炎和支气管肺炎 D、肠出血和肠穿孔
5、治疗衣原体感染的主要药物不包括（）C A、四环素类 B、氟喹诺酮类 1 C、氨基糖甙类 D、大环内酯类 6、以下哪种类型的肝炎经粪-口途径传播（）D A、乙型肝炎 B、丙型肝炎 C、丁型肝炎 D、戊型肝炎 7、心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术，主要感染葡萄球菌，一般首选（）A A、第1代头孢菌素 B、第2代头孢菌素 C、第3代头孢菌素 D、第4代头孢菌素 8、中华医学会呼吸病学分会1999年制定的HAP诊断标准不包括（）D A、新出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛 B、发热 C、肺实变体征和/或湿性啰音 D、白细胞>4×109/L，或<2×109/L
9、志贺菌属中最常见且抗原结构最复杂的是（）B A、A群 B、B群 C、C群 D、D群 10、急性胆囊炎首选的检查方法是（）B A、血常规 B、B超 C、CT D、MRI 11、关于麻疹的流行情况，以下说法错误的是（）D A、麻疹病人是本病的唯一传染源 B、麻疹通过呼吸道分泌物飞沫或直接接触而传播 C、一年四季均可发病，但高峰多在冬春季 D、6个月以下婴儿免疫力差，很容易患麻疹 12、CMV肺炎是最严重的并发症，病死率极高，在有效的抗病毒治疗出现前，死亡率为（）D A、>60％ B、>70％ C、>80％
山东华医网继续医学教育公修课 41.人型支原体对哪种抗菌药物耐药：A A.红霉素 B.克林霉素 C.左氧氟沙星 D.头孢曲松 42.革兰阴性肠杆菌肺炎治疗疗程应达到：B A.7～10天 B.14～21天 C.21～28天 D.28～35天 伤寒的传播途径为：A.粪-口途径传播 43.抗结核药物使用过程中，若转氨酶升高低于多少且无症状者，可在密切监测下继续用药：B A.正常上限2倍 B.正常上限3倍 C.正常上限4倍 D.正常上限5倍 脑脊液涂片染色结果阴性的细菌性脑膜炎,首选:A.氯霉素 化脓性关节炎约有一半发生于几岁以下患儿:B.3 岁 44.侵袭性曲霉菌感染以什么最常见：B A.消化道曲霉菌病 B.肺曲霉菌病 C.中枢神经系统曲霉菌病 D.心血管曲霉菌病 45.以下属于Ⅲ类（污染）切口的是：B A.有失活组织的陈旧创伤手术 B.已有临床感染或脏器穿孔的手术 C.手术未进入炎症区，未进入呼吸道、消化道及泌尿生殖道等有菌空腔脏器 D.新鲜开放性创伤手术 46.自发性腹膜炎最常见的致病菌是：D A.革兰阴性杆菌 B.革兰阳性杆菌 C.肺炎链球菌 D.厌氧菌 47.引起化脓性汗腺炎的病原菌主要是：A A.淋球菌 B.β溶血性链球菌 C.铜绿假单胞菌 D.金黄色葡萄球菌 48.艾滋病患者发生弓形体感染首选的治疗方案为：D A.克林霉素+复方磺胺甲唑 B.克林霉素+磺胺嘧啶 C.复方磺胺甲唑+磺胺嘧啶 D.乙胺嘧啶+磺胺嘧啶 49.脊髓灰质炎瘫痪期最常见的是：C A.脊髓型麻痹 B.延髓型麻痹 C.脊髓延髓型麻痹 D.脑型麻痹 50.间日疟、卵形疟的潜伏期约：C A.7天 B.10天 C.14天 D.20天 51.替考拉宁的主要排泄部位为：B A.肺部 B.肾脏 C.皮肤 D.肠道 52.以下属于浓度依赖性药物的是：D A.林可霉素类 B.β内酰胺类 C.大环内酯类 D.氨基糖苷类 53.细菌性气管支气管炎首选的抗菌药物为：A A.青霉素类 B.氨基糖甙类 C.四环素类 D.喹诺酮类 54.根据WHO对<5y的儿童呼吸增快的判定标准，<2月婴儿RR为多少时提示呼吸增快：A A.>60次/分 B.>50次/分 C.>40次/分 D.>30次/分 55.近年来肠球菌引起的血流感染有明显增高的趋势，以什么为主：C A.坚韧肠球菌 B.鸟肠球菌 C.屎肠球菌 D.粪肠球菌 56.在造血干细胞移植早期易发生的真菌感染主要是以什么感染为主：B A.曲霉 B.念珠菌 C.隐球菌 D.双向真菌 57.中重型AAD患者多表现为假膜性肠炎（PMC），而几乎所有的PMC均由什么引起：C A.金黄色葡萄球菌 B.铜绿假单胞菌 C.艰难梭菌 D.链球菌 58.以下属于盆腔感染的宜选药物的是：D A.阿莫西林+多西环素 B.头孢噻肟+多西环素 C.克拉维酸+多西环素 D.氟喹诺酮类+甲硝唑 59.SIRS的诊断标准不包括：C A.体温>38℃或<36℃ B.呼吸频率>20次/分，或PaCO2<32mmHg C.心率<90次/分 D.血白细胞>12000/mm3<4000/mm3，或幼
儿科抗菌药物的合理使用 儿科药物应用特点 一、概述： 1. 小儿新陈代谢比成人旺盛，药物在体内吸收、分布、代谢和排泄的过程比成人快。 2. 小儿时期体液占体重比例较大，其中细胞内液（％）比成人小，但组织间液（％）比成人大，故小儿用药相对剂量比成人大。 3. 小儿肝肾功能发育未完善、酶系统尚未成熟，用药不良反应的概率比成人高。 4. 动态发育之中和个体差异，故小儿用药剂量应该按体表面积或体重计算。 二、药代动力学特点： 药代动力学是研究药物进入体内后随时间而变化的量的动态规律，其受药物的吸收、分布、代谢和排泄等影响。 1. 吸收小儿口服药物的吸收与成人区别较大，口服应该是儿科用药主要途径。小儿胃酸度较低、胃排空较快，总体吸收比成人快。新生儿则情况特殊: 其胃容积小、胃酸低、胃肠蠕动慢，因此一些对酸不稳定药物，如氨苄西林吸收会增加，而弱酸性药物则吸收减少，如利福平等。小儿皮下脂肪相对少、易发生感染，故皮下注射给药法很少使用。肌肉注射的疼痛以及小儿臀部肌肉不发达，加之局部肌肉注射易造成非化脓性炎症以及臀肌挛缩等并发症，因此肌注给药尤其长时期使用应予限制。静脉注射或滴注给药，药物直接进入体循环，故不存在吸收过程。 2. 分布新生儿体液占体重的80％、1岁婴儿70％、成人则60％；同时，小儿组织间液高于成人，达体重40％以上，成人仅20％。因此，水溶性药物在小儿体液内分布相对广泛，而药物剂量就相对较大。 3. 血浆蛋白结合率低于成人，这是因为小儿血浆蛋白偏低，而血PH偏酸，这均可影响药物与血浆白蛋白的结合。磺胺类药物可与胆红素竞争结合血浆白蛋白，故这类药物不宜在新生儿尤其早产儿使用。 4. 代谢年龄越小，肝内各种酶活性越低，使药物代谢较慢，药物易在体内蓄积，如氯霉素在新生儿引起灰婴综合征就是由于肝内葡萄糖醛酰转移酶活性低下致血中游离氯霉素过高所致。 5. 排泄小儿肾小球滤过、肾小管再分泌和浓缩功能均比成人差，致使相当部分从肾排泄的药物半衰期延长，这必然会影响用药间隔时间。如青霉素G半衰期在生后0-6d者长达3.2h，≥14d则减为1.4h; 氯霉素在新生儿半衰期长达250h，而成人仅1.5h。
抗菌药物临床合理应用 10岁以下禽流感患儿金刚烷胺用药剂量为5mg/（kg?d），每日总量不超过：B.150mg 1962年发现的第一个抗疱疹病毒药物是：A.碘苷 1～3月龄CAP患者，要警惕沙眼衣原体、病毒、百日咳杆菌和肺炎链球菌，可以首选：D.大环内酯类 1987年问世的第1个抗艾滋病病毒的药物是：C.齐多夫定 1957年哪个国家首次报道手足口病：B.新西兰 1岁以上的儿童，处于艾滋病期或CD4+T淋巴细胞百分比为多少建议治疗：A.<15％ 3个月到2岁化脓性关节炎患儿，推荐应用：B.头孢曲松 A 按照WHO有关合理用药的标准，医院抗菌药物平均使用率应该低于：C.30％ AOM是小儿上呼吸道感染使用抗菌药物的明确指征，应首选：A.青霉素或阿莫西林或复方磺胺甲唑 AAD的症状一般出现在应用抗菌药物后：B.5～10天 氨苄西林对流感嗜血杆菌临床分离株PAE为：A.0.5～2.1h 艾滋病于哪一年在美国首先发现：B.1981年 艾滋病患者发生弓形体感染首选的治疗方案为：D.乙胺嘧啶+磺胺嘧啶 B
鼻病毒主要感染：B上呼吸道 病程超过多长时间以上视为慢性菌痢：B2个月 布鲁菌病传染源主要为病畜，以什么为主：C羊 布鲁菌病病程超过多长时间者为慢性感染：B.6个月 坂崎肠杆菌能引起新生儿脑膜炎和菌血症，死亡率高达：B.50％ 不动杆菌属中临床最常见的是：B.鲍曼不动杆菌 包虫病是人感染棘球蚴所致的慢性寄生虫病，棘球蚴主要侵犯：C.肝脏 白血病化疗后粒缺感染没有明确的临床表现，什么常常为唯一的临床体征：C.发热 B群链球菌感染首选：A.青霉素或氨苄西林 白喉根据病变部位，分四种类型，其中最常见的是：B.咽白喉 败血症应首选：C.万古霉素 病人对药物过敏不宜使用头孢菌素时，针对葡萄球菌、链球菌可用：D.克林霉素 白喉首选的抗菌药物为：B.青霉素G 闭合性脑外伤或伴有颅骨骨折、脑脊液漏者发生脑膜炎常由什么细菌感染引起：A.肺炎链球菌和嗜血流感杆菌 百日咳患者应进行呼吸道隔离，至发病后：D.40天 C CMV感染的危险因素最重要的是：D.患者的免疫系统的抑制程度CMV肺炎是最严重的并发症，病死率极高，在有效的抗病毒治疗出现
临床合理应用抗菌药物的几点建议 2014-05-06 中国临床医生新型诊疗技术中心 作为临床医生，特别是感染科医生，每日的临床工作都可能接触到由细菌、病毒、支原体、衣原体等病原微生物所致的感染性疾病，如何正确地使用抗菌药物，成为临床医生最重要也是最基本的技能。 抗菌药物的广泛应用治愈并挽救了许多患者生命的同时，也出现了由于抗菌药物不合理应用导致的不良后果，特别是细菌耐药性的快速增长，已成为全球瞩目的重要医学事件。 近年来有关如何合理应用抗生素的各种指南和指导手册颇多，但抗菌药物的不合理应用仍屡见不鲜，表现在无指征的预防用药，无指征的治疗用药，抗菌药物品种、剂量的选择错误，给药途径和给药次数及疗程不合理等。 抗菌药物的应用涉及临床各科，正确合理应用抗菌药物是提高疗效、降低不良反应发生率以及减少或减缓细菌耐药性发生的关键。本文就笔者的临床经验针对临床合理应用抗生素的原则和思路方面提几点建议。 1、正确判断感染的存在 抗菌药物临床应用是否正确、合理，最重要的是基于有无指征应用抗菌药物。临床中需详细询问病史和查体，根据患者的症状、体征结合血、尿常规、血培养等实验室检查结果，初步判断或经病原学检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征针对性应用抗菌药物，否则包括病毒性感染在内的情况，均无指征应用。 发热往往被认为是感染的主要症状。大多数医生一碰到患者发热，就会使用抗生素。但发热不等于存在感染。引起发热的原因当中感染性疾病仅占50%～60%；而非感染性疾病，包括肿瘤性疾病如淋巴瘤、自身免疫性疾病如系统性红斑狼疮、其他疾病如亚急性甲状腺炎等也是引起发热的常见原因。需要对发热的热型、伴随症状、结合辅助检查、抗生素治疗效果等进行综合评价。 血、尿、粪常规作为三大常规是临床判定患者疾患的最基本指标，其中白细胞的变化和感染密切相关。但白细胞升高不仅仅见于感染，感染也不一定都有白细胞升高。血管炎、激素治疗后、应激状态以及乙脑、流行性出血热等特殊病毒感染白细胞可以升高；某些重症感染引起骨髓抑制，特别是金黄色葡萄球菌感染，由于杀白细胞素也可导致白细胞降低。 临床可通过一些血清标记物来辅助判断炎症的存在。血沉和C反应蛋白作为炎症
新生儿及小儿患者抗菌药物的应用 新生儿和小儿具有与成年人不同的生理特点，生长发育还不成熟，因此抗菌药物的体内过程也有相应的改变，应该根据其药学代谢动力学特点合理应用抗菌药物。 （一）抗菌药物在新生儿中的应用 全球新生儿感染发病率为0.7％，早产儿、极低体重儿的病死率仍高达20％左右。而其中尤以细菌性感染为主，所以做好新生儿抗菌药物的使用相当重要。新生儿并非成人的缩影，与较大的小儿也不同，新生儿早产儿各器官功能的发育尚未完全成熟，并且每日都在改变，所以用药宜按天数的变化而变化。给药次数大多1周内每隔12小时用药1次，大于1周每隔8小时用药1次。对危重的新生儿比较可靠的给药方法是静脉注射。另外，新生儿在低温、缺氧、休克等病理状况下对药物的吸收、分布、代谢、排泄的能力也有改变，也要考虑减量，延长给药间隔。 1．新生儿药物体内过程的特点 （1）体内酶系统不成熟、影响某些药物（如氯霉素）代谢灭活，致血浓度异常增高。 （2）肾脏发育不全，许多经肾排泄的药物如氨基糖苷类排泄减少，毒性反应发生增多。 （3）细胞外液容量较大，药物消除相对缓慢，消除半衰期延长。 （4）血浆蛋白与药物结合能力较成人为弱，游离药物浓度较高，且易进入组织。如磺胺类药物与胆红素竞争血浆蛋白结合，血中游离胆红素增高并沉积于脑组织，引起核黄疸。 2. 新生儿抗菌药物的使用原则 （1）严格按适应证选药，避免滥用或盲目使用，绝不用于病毒性或无感染性疾病。尽可能地在用药前做好病原学的检查。 1
（2）按照抗菌药物作用特点、体内过程及不良反应选药。 （3）结合新生儿的生理、病理、免疫等情况多采用杀菌剂。剂量1周内宜偏小。 （4）联合用药须有明确指征，多为两联，三联以上必要时使用。注意药物的相互作用，避免药效拮抗和增加不良反应。 （5）新上市药品多不具备新生儿的药代动力学数据，一般不选用。 （6）新生儿抗菌药物的应用一般不用肌内注射，多为静脉滴注，如口服要注意有无呕吐。 （7）新生儿抗菌药物的应用原则上不用于预防。 3. 新生儿抗菌药物使用的注意事项 （1）新生儿期肝、肾均未发育成熟，肝酶的分泌不足或缺乏，肾清除功能较差，因此新生儿感染时应避免应用毒性大的抗菌药物，包括主要经肾排泄的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，以及主要经肝代谢的氯霉素。确有应用指征时，必须进行血药浓度监测，据此调整给药方案，个体化给药，以确保治疗安全有效。不能进行血药浓度监测者，不可选用上述药物。 （2）新生儿期避免应用或禁用可能发生严重不良反应的抗菌药物(表1)。可影响新生儿生长发育的四环素类、喹诺酮类应禁用，可导致脑性核黄疸及溶血性贫血的磺胺类药和呋喃类药应避免应用。 表1 新生儿应用抗菌药物后可能发生的不良反应 抗菌药物不良反应发生机制 氯霉素灰婴综合征肝酶不足，氯霉素与其结合减少，肾排泄功
合理使用抗生素的基本原则[重点] 合理使用抗生素的基本原则 抗生素是治疗感染性疾病的主要药物，在临床医疗工作中占有重要地位。由于抗生素种类较多，临床应用也极为广泛，其使用的合理性与患者的康复及医院的医疗质量密切相关。但近年来由于应用不合理或滥用抗生素现象日见突出，几乎成为全球问题，我国有关专家多次呼呈，合理应用抗生素已成为当务之急。为了不断总结临床应用抗生素用药中一些基本规律，使抗生素的使用达到科学合理，确保用药的安全性和有效性，更好地发挥抗生素在救死扶伤的重要作用，本文就临床上合理应用抗生素必须掌握的几个基本原则，与医药同行进行商讨。 1正确选择原则 选择抗生素治疗的前提是必须明确病因诊断，目前用药偏滥、针对性差，主要是病因诊断做得不够造成的。正确估计致病菌，熟悉原发病的临床特点是合理应用抗生素的基础。对一些严重感染的患者，应尽一切努力寻找病原菌，在细菌培养及药敏结果未获得前，可根据病史和体格检查、病情变化和感染来源作出临床诊断，并根据临床经验选用抗生素。致病菌确定后，应根据药敏试验，及时调整抗生素。在选择抗生素时，应了解该药的抗菌作用、药代谢动力学及副作用，结合患者的具体情况选用，有条件 的医院，在治疗过程中，可测定血药杀菌浓度及进行血药浓度监测，以指导临床合理应用抗生素。总之，只有全面了解和分析机 体的各种状态，从中找出抗生素应用中的一些基本规律，才能做到正确选药、合理应用、安全有效的原则。 2严格掌握适应证原则
抗生素的应用必须根据临床诊断，严格掌握适应证的原则，凡属可用可不用的尽量不用，切忌轻率和盲目地应用。对发热病人不能见热即用抗生素，应区别病因，是病毒性感染还是细菌性感染。对已确诊为病毒感染者，除重症乙型脑炎、重症肝炎、流行性出血热、麻疹等与预防继发感染而适当用抗生素外，其他病毒感染一般不必用抗生素。 3熟悉与恰当原则 熟悉药理学及体内药物代谢动力学过程，是合理用药的基础，同时要熟悉原发病的临床特点，注意个体差异及遗传特征差异选择用药。所谓恰当是指选择适当的剂量与给药方法。用药剂量正确与否关系甚大，用量恰当能治病，用量过小达不到治疗目的，过大则会危害人体健康。因此，在临床使用抗生素时，应尽早使用，剂量要恰当，避免长期使用。特别是在肝、肾功能减退的情况下，用药要更加慎重。给药途径的不同，不仅影响药物的剂量和 速度，也影响药物疗效。总之，给药途径必须根据用药目的、药物性质、患者机体的生理和病理状态以及安全和经济等因素，全面考虑，作出决定。 4灵活调整原则 所谓灵活就是指随时调整用药剂量及用药方案，也有人称之为浮动化。在 用药过程中要根据病情变化，并尽可能结合药物监测来调整用法和用量，做到剂量个体化和浮动化。同时要严密观察药物进入体内的反应，密切注意各种药原性疾病警告症状的出现，以便及早进行适当处理。因此，在临床上既要保证药物的疗效，又要防止药物中毒，除根据药物监测外，还要注意观察患者治疗的反应，并根据病情变化，随时地调整用药剂量及治疗方法也是最重要的治疗原则。 5慎重配伍原则