2016年04月，WORD格式，可编辑修改。
电梯年度检查报告
(曳引式无机房电梯适用)
使用单位:
设备代码:
设备名称:
设备类型:
设备型式:
检验单位：
检验日期：
注意事项
1、本检验记录依据《电梯监督检验和定期检验规则---曳引与强制驱动电
梯》(TSG7001—2009) 及《<电梯监督检验和定期检验规则---曳引与强制驱动电梯>(TSG7001—2009)第1号修改单》制定。
2、本报告应当由钢笔、签字笔填写，字迹应当工整，修改无效。
3、本报告无检验、审核、批准人员及使用单位电梯管理人员签字和电梯
保养单位及使用单位章无效。
4、本报告填写可以使用统一的简单标记，表明检验结果和检验结论。规
定如下：
(1)对于要求测试数据的项目，在“检验结果”栏填写实测或计算处理后
的数据；对于未要求测试数据的项目，合格的在“检验结果”栏中打“√”，无此项的划“∕”或“—”，不合格的划“×”；
(2)检验项目合格的，在“检验结论”栏中打“√”，无此项的划“∕”
或“—”，不合格的划“×”；
公司地址:
联系电话:
电梯年度自检报告
准生产的电梯,可以不检验、或者可以按照《电梯监督检验规程》（国质检锅[2002]1号）中的有关规定进行检验的项目。
附录1
层门啮合深度检查记录表单
位：mm
曳引驱动电梯定期检验自检报告 设备注册代码 使用单位名称 设备使用地址 使用单位设备编号 企业自检人员 维修保养单位（盖章）技术负责人（签字）年月日年月日
填写说明 1、“控制方式”填写用的代号： 2、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。自检结论栏根据相应自检结果填写“合格”、“不合格”或“无此项”，每个自检结论栏只填写唯一的结论。 3、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。 4、所有项目的自检结果、自检结论及表格中的数据应根据电梯的实际情况填写，不应有空项，对于不适用的项目填写无此项。 5、按照GB7588-1995及以前标准生产的电梯，注明“★”号的项目允许不检验。标有☆的项目，已经按照《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》 (TSG T7001—2009；含第2号修改单)进行过监督检验的，定期检验时应当进行检验。
6、如果自检中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时（见第项），应当进行第项试验，对于轿厢面积超过规定的载货电梯时还需进行第项试验。 7、本报告书如果填写有误，应画双斜线进行杠改，在旁边写上更改后数据，更改后应签上自检人员姓名及更改日期。错误之处不得使用涂改液、涂改带或其它方式进行更改。 8、本报告书应采用签字笔或蓝、黑墨水笔手工填写，不得采用复印或其它方式替代填写。 9、自检过程中如有不合格项目，应在整改意见栏中如实填写整改意见及整改工作完成情况，如没有整改项目则填写“/”。栏目相应人员处应有维保人员及质检员的签名及日期。 10、维护保养单位对本报告书的真实性和结论负责。在本报告书上签字的质检员、施工人员应持证上岗。 11、本报告书的封面页必须有维护保养单位技术负责人签字并加盖维护保养单位印章，否则本报告书无效。 12、本报告书原件交北京市特种设备检测中心存档。
曳引驱动电梯 年度自检报告 报告编号 使用单位 自检日期 编制审核批准 森赫电梯有限公司四川分公司
说明 1、本报告适用于曳引驱动电梯的年度自行检查。 2、检验依据 ⑴TSG T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》 ⑵ TSGT7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》 1 号修改单 ⑶ TSG T5001-2009 《电梯使用管理与维护保养规则》 3、“自检结果”和“审查结果”栏中“√” 、“×”和“／”分别表示“合格”、“不 合格”和“无此项” 。要求测试数据的项目应填写实测数据。 4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 5、检验条件应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强 制驱动电梯》的规定。 6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用 章的自检报告无效。 7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整， 如作修改，修改处应有修改人员的签章。 8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。
信息表 设备名称使用登记编号 使用单位地址 使用单位联系人联系电话 设备使用地点 使用单位代码使用单位设备编号 安全管理人员制造日期 制造单位 规格型号产品编号 资质许可证号TS33 维护保养单位 资质有效期年月日联系人联系电话 额定载重量kg 额定速度m/s 层站数层站 □手柄开关控制、自动门；□手柄开关控制、手动门；□按钮控制、自动门； 控制方式 设备□按钮控制、手动门；□信号控制；□集选控制；□并联控制；□梯群控制 技术 参数开门方向□中；□左；□右；□垂直开门方式□自动；□手动曳引绳根数曳引绳直径(mm) 缓冲器型式□蓄能型；□耗能型安全钳形式□渐进式；□瞬时式 拖动方式□交流调压调频调速；□交流调压调速；□交流单速；□交流双速；□直流调速 备注
. . . .. . . .z 施工单位本记录编码（查质保手册） 报告编号：（按施工单位质保手册规定编写） 电梯施工自检报告 使用单位名称： 设 备 代 码： 设 备 类 别： 曳引与强制驱动电梯 设 备 品 种： □曳引驱动乘客电梯 □曳引驱动载货电梯 □强制驱动载货电梯 设 备 型 式： □ 有机房 □无机房 施 工 类 别： □ 安装 □改造 □重大修理 自 检 日 期： **********公司
. . . .. 注意事项 1、本自检报告依据《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》（TSG7001-2009）及《电梯维护保养规则》（TSG T5002-2017），适用于曳引与强制驱动电梯安装、改造、重大修理的自行检查； 2、安装按本报告序号1到79项目进行检验；重大修理或改造按修理或改造涉及的有关项目及本报告有“▲”的项目及序号80到88的项目进行检验； 3、符号表示：“√”表示“符合”；“×”表示“不符合”；“/”表示“无此项”； 4、检验项目及其内容是定性要求的，自检结果栏应该填“√”或“×”；是数据要求的，自检结果栏应该填数据，若同时有定性要求的，还要填“√”或“×”；无此要求的，自检结果栏应该填“/”；结论栏只能填“合格”、“不合格”、“/”，定性要求、数据要求均满足要求时，结论栏才能填“合格”； 5、对于允许按照GB 7588-1995及更早期标准生产的电梯，标有★的项目可以不检验； 6、标有☆的项目，已经按照《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009；含1、2号修改单）进行过监督检验的，定期检验时应当进行检验。 . . .z
电梯安装改造重大维修施工自检报告 —无机房曳引驱动电梯 使用单位北方稀土（集团）高科技股份电梯编号2# 工程地点市昆都仑区黄河路85号销售合同号16MAL10-AJY 制造单位三菱电机机电电梯电梯型号MAXIEZ-LZ 施工单位申菱电梯工程施工队组汤建国 施工单位许可证编号TS3332024-2016 开工日期2016 年 3 月16 日 开工告知书编号DT[2016]012号竣工日期2016 年 3 月21 日 设备代码3110 注册代码（改造/重大维修填）/ 施工单位（盖章）技术负责人（签字） 年月日年月日
制造单位（盖章） 年月日 填写说明 1、本报告书由电梯安装改造重大维修施工单位在申请监督检验前，依据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）与电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）第1号修改单填写。 2、本报告适用于曳引驱动无机房电梯的安装、改造、重大维修的自检，不适用于液压电梯、防爆电梯、杂物电梯、自动扶梯及自动人行道。 3、“控制方式”填写用的代号： 4、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“○”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。遇特殊情况导致单项检验项目未检，应在单项自检结果栏注明“未检测”字样，必要时用简单文字描述“×项目因……（原因）未检”。对于自检结果栏之后的自检结论栏，只在需必要的说明和确认时填写。 5、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。 6、本报告检验项目全部合格，结论方可判定为“合格”。 7、本报告书的封面和结论页必须有施工单位技术负责人、自检人员的签字，
液压电梯的验收检验条件 液压电梯在验收检验之前，液压电梯及其环境应清理干净。机房、井道与底坑均不应有与液压电梯无关的其他设置，底坑不应渗水、积水。 液压电梯应试运行，每小时启动运行次数不应大于60次，液压系统油箱的油温应控制在5—70℃之间。 呼梯、楼层显示等信号系统功能有效，指示正确，动作无误。 电动机、线槽、轿厢等易于意外带电的部件与机房接地端连通性应良好。通电导体与地之间的绝缘电阻应符合下表要求： 液压电梯的验收检验申请及相关要求 使用单位向监督检验机构申请验收检验时应提供以下资料 1、《特种设备注册登记表》(每台2份) 2、改变原施工方案进行施工及有关隐蔽工程情况记录; 3、制造单位应提供的资料： a、装箱单; b、产品出厂合格证; c、机房井道布置图; d、满负荷压力设计值; e、液压液体的特性或型号; f、使用维护说明书(含液压电梯润滑汇总图表和液压电梯标准功能表); g、动力电路和安全电路的电气原理图及符号说明; h、液压原理图; i、电气敷设图; j、部件安装图; k、安装说明书; l、安全部件：门锁装置、限速器、安全钳(限速切断阀)、缓冲器的型式试验报告结论副本，其中限速器与渐进式安全钳还须有调试证书副本; m、高压软管的出厂检验合格证明; n、限速切断阀调定合格证及调节示意图。
4、安装单位应提供的资料： a、施工情况记录和自检报告; b、安装过程中事故记录与处理报告; c、安装过程中由使用单位提出，经制造单位同意的变更设计的证明文件。 5、改造(大修)单位应提供的资料 改造(大修)单位除提供3、4两项要求内容外，还应提供： a、改造(大修)部分清单 b、主要部件合格证、型式试验报告副本 c、改造部分经改造单位批准并签章的图样和计算资料 6、对液压电梯使用单位的要求 液压电梯验收检验合格后，在投入使用之前及使用过程中对使用单位的要求与电梯用户相同。
曳引驱动电梯定期检验自检报告 （参考模板） 设备注册代码 使用单位名称 设备使用地址 使用单位设备编号 维修保养单位 维修责任人 企业自检人员 检验日期年月日 填写说明 一、填写要求 1、本报告适用于电力驱动的曳引式与强制式电梯（防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外）的定期检验自检。 2、自检实施单位对报告中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，需要签字的表格中维修保养单位负责人、维修保养人员、检查人员必须由本人签字，不准代签。
3、应使用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔，如遇记录错误确需更改时，应采用单杠划去原始数据，在旁边写上更改后数据，加盖或签上更改人的印章或姓名。 4、“检验结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据；无数据要求的，可填划合格符号“√”或不合格符号“×”；若无此项目时，划“／”。“结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“无此项”等单项结论。必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。 5、自检报告中的结论是对被检设备安全状况的综合评定，必须注明“合格”或“不合格”。 6、报告中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写斜线“/”或“不详”。 7、按照GB7588-1995及以前标准生产的电梯，注明“★”号的项目允许不检验。 8、如果自检中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时（见第2.8项），应当进行第8.11项试验，对于轿厢面积超过规定的载货电梯时还需进行8.12项试验。在此情况下，应当将这些自检项目列入自检报告。 9、标有“☆”号的项目，无机房电梯可不检验。 10、项目及类别中1.4“使用资料”所包括的1.1、1.2、1.3，即指国家质检总局发布《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）对应的项目。 二、管理要求
附件4 《电梯监督检验和定期检验规则——液压电梯》 (TSG T7004-2012)第1号修改单 (对2012年3月第1版的修改) 一、正文修改 1. 第五条修改为：“实施液压电梯安装、改造或者重大维修的施工单位(以下简称施工单位)应当在按照规定履行告知后、开始施工前(不包括设备开箱、现场勘测等准备工作)，向检验机构申请监督检验；液压电梯使用单位应当在电梯使用标志所标注的下次检验日期届满前1个月，向检验机构申请定期检验。” 2. 第八条第(二)项修改为：“对于液压电梯改造和重大维修过程，除对改造和重大维修涉及的附件B中所列的项目进行检验之外，还需对附件C所列项目(前述改造和重大维修涉及的项目除外) 进行检验，检验的内容、要求和方法按照附件A的规定；” 3. 第十七条第一款第(三)项修改为：“要求测试数据项目的检验结果与自检结果存在多处较大偏差，或者其他项目的自检结果与实物状态不一致，质疑相应单位自检能力 读万卷书行万里路
时；” 4. 第十八条第一款修改为：“检验工作(包括第十七条规定的对整改情况的确认)完成后，或者达到《通知书》提出时限而受检单位未反馈整改报告等见证材料的，检验机构必须在10个工作日内出具检验报告。检验结论为“合格”的，还应当同时出具电梯使用标志。” 5. 第二十四条修改为：“对于判定为“不合格”或者“复检不合格”的液压电梯、未执行《通知书》提出的整改要求并且已经超过电梯使用标志所标注的下次检验日期的液压电梯，检验机构应当将检验结果、检验结论及有关情况报告负责设备使用登记的特种设备安全监察机构；对于定期检验判定为“不合格”的液压电梯，检验机构还应当告知使用单位立即停止使用。” 二、附件A修改 (一)“项目及类别”栏修改 3.9项前增加“▲”标识。 (二)“检验内容与要求”栏修改 1. 1.2(4)修改为：“施工过程记录和由整机制造单位出具或者确认的自检报告，检查和试验项目齐全、内容完整，施工和验收手续齐全；” 19
电梯自检作业指导书 1.适用范围 本细则适用于公司在用电力驱动的曳引式电梯的自检工作。 本细则不适用于液压电梯、防爆电梯、消防员电梯的自检。 2.自检依据 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》TSG T7001-2009 3.检验性质 本公司生产和维保的电梯自检记录或者报告中的结论，是对设备安全状况的综合判定。 4.检验基本规定 4.1检验机构实施的电梯定期检验，应当在本公司自检合格的基础上进行。 4.2本公司实施自检，应当遵守以下规定： 4.2.1对于在用电梯，按照本细则第9条“检验项目及类别、内容要求与方法”（以下简称第9条）规定的内容，对所列项目定期检验。 4.3对于在1个检验周期内特种设备安全监察机构接到故障实名举报达到3次以上（含3次）的电梯，且经确认上述故障的存在影响电梯安全运行时，特种设备安全监察机构可以要求提前进行电梯自检工作。 4.4对于由于发生自然灾害或者设备事故而使其安全技术性能受到影响电梯以及停止使用1年以上的电梯，再次使用前，如果对电梯实施改造或者重大维修，应当进行监督检验，否则，应当按照第 4.2.1条的规定进行定期检验。 4.5本公司应当按照相关安全技术规范和标准的要求，保证日常维护保养质量，真实、准确地填写日常维护保养自检记录或者报告，对日常维护保养质量以及提供的相关文件、资料、自检记录或者报告的真实性及其与实物的一致性负责。 4.6电梯使用单位应当在电梯安全检验标志所标注的下次检验日期届满前1个月，向规定的检验机构申请定期检验。维护保养单位和使用单位应当向检验机构提供符合第9条要求的有关文件、资料，安排相关的专业人员配合检验机构实施检验。其中，日常维护保养、自检记录或者报告须另行提交复印件备存。 4.7电梯日常维护保养、自检记录或者报告的复印件应当将提交检验机构及其检验人员备存。 5.现场检验条件 对电梯整机进行自检时，检验现场应当具备以下检验条件：j o e
杂物电梯定期检验自检报告书 (强制式) 设备注册代码 使用单位名称 设备使用地址 使用单位设备编号 企业自检人员 维护保养单位（盖章）技术负责人（签字）年月日年月日
填写说明 1、“控制方式”填写用的代号： 2、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此 项填“/”。自检结论栏根据相应自检结果填写“合格”、“不合格”或“无此项”，每个自检结论栏只填写唯一的结论。 3、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。 4、所有项目的自检结果、自检结论及表格中的数据应根据电梯的实际情况填写，不应有空项，对于不适用的项目填写无此项。 5、对于按照JG135-2000及更早期标准生产的电梯，条文序号为6.6的项目可以仅检查端站层门是否设置紧急开锁装置；条文序号为 6.8(2)的项目，间接机械连接的门扇中未被锁住门扇上的电气安全装置可以不检验；其它标有★的项目，可以不检验。 6、如果自检中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时（见第 2.6(3)项），应当进行第7.5(1)项试验。 7、本报告书如果填写有误，应画双斜线进行杠改，在旁边写上更改后数据，更改后应签上自检人员姓名及更改日期。错误之处不得使用涂改液、涂改带或其它 方式进行更改。 8、本报告书应采用签字笔或蓝、黑墨水笔手工填写，不得采用复印或其它方式替代填写。 9、自检过程中如有不合格项目，应在整改意见栏中如实填写整改意见及整改工作完成情况，如没有整改项目则填写“/”。栏目相应人员处应有维护保养人员及质检员的签名及日期。 10、维护保养单位对本报告书的真实性和结论负责。在本报告书上签字的质检员、维保人员应持证上岗。 11、本报告书的封面页必须有维护保养单位技术负责人签字并加盖维护保养单位印章，否则本报告书无效。 12、本报告书原件交北京市特种设备检测中心存档。
曳引式电梯定期检验自检指导书 1. 适用范围 本细则适用于在用电力驱动的曳引式电梯的年度自检。 本细则不适用于液压电梯、自动扶梯和自动人行道、杂物电梯、防爆电梯、消防员电梯和强制驱动电梯的自检。 2. 自检依据 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》TSG T7001-2009 3. 检验性质 电梯生产单位和维护保养单位的自检记录或者报告中的结论，是对设备安全状况的综合判定。4. 检验基本规定 4.1 检验机构实施的电梯定期检验，应当在维护保养单位自检合格的基础上进行。 4.2 维护保养单位实施年度自检，应当遵守以下规定： 4.2.1 对于在用电梯，按照本细则第9 条“检验项目及类别、内容要求与方法”（以下简称第9 条）规定的内容，对所列项目每年进行1 次定期检验。 4.3 对于在1 个检验周期内特种设备安全监察机构接到故障实名举报达到3次以上（含3次）的电梯，且经确认上述故障的存在影响电梯安全运行时，特种设备安全监察机构可以要求提前进行维护保养单位的年度自检和定期检验。 4.4 对于由于发生自然灾害或者设备事故而使其安全技术性能受到影响电梯以及停止使用1 年以上的电梯，再次使用前，如果对电梯实施改造或者重大维修，应当进行监督检验，否则，应当按照第 4.2.1 条的规定进行定期检验。 4.5 维护保养单位应当按照相关安全技术规范和标准的要求，保证日常维护保养质量，
真实、准确地填写日常维护保养自检记录或者报告，对日常维护保养质量以及提供的相 关文件、资料、自检记录或者报告的真实性及其与实物的一致性负责。 4.6 电梯使用单位应当在电梯安全检验标志所标注的下次检验日期届满前1 个月，向规定的检验机构申请定期检验。维护保养单位和使用单位应当向检验机构提供符合第9 条要求的有关文件、资料，安排相关的专业人员配合检验机构实施检验。其中，日常维护保养年度自检记录或者报告须另行提交复印件备存。 4.7 电梯日常维护保养年度自检记录或者报告的复印件应当将提交检验机构及其检验人员备存。 5. 现场检验条件 对电梯整机进行自检时，检验现场应当具备以下检验条件： 5.1机房或者机器设备间的空气温度保持在5?40C之间； 5.2 电网输入正常，电压波动在额定电压值± 7％的范围内； 5.3 环境空气中没有腐蚀性和易燃性气体及导电尘埃； 5.4 检验现场（主要指机房或者机器设备间、井道、轿顶、底坑）清洁，没有与电梯工作无关的物品和设备，基站、相关层站等检验现场放置表明正在进行检验的警示牌。 特殊情况下，电梯设计文件对温度、湿度、电压、环境空气条件等进行了专门规定的，检验现场的温度、湿度、电压、环境空气条件等应当符合电梯设计文件的规定。 6. 检验项目类别 电梯定期检验的自检项目应当按照本细则第9 条的规定，由自检机构对电梯技术文件、资料等进行审查，对该项目进行自检，并根据自检结果出具自检记录或者报告。 7. 定期检验流程图 电梯维护保养单位应当根据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》
杂物电梯定期检验自检报告书 (曳引式) 设备注册代码 使用单位名称 设备使用地址 使用单位设备编号 企业自检人员 维护保养单位（盖章）技术负责人（签字）年月日年月日
填写说明 1、“控制方式”填写用的代号： 2、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此 项填“/”。自检结论栏根据相应自检结果填写“合格”、“不合格”或“无此项”，每个自检结论栏只填写唯一的结论。 3、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。 4、所有项目的自检结果、自检结论及表格中的数据应根据电梯的实际情况填写，不应有空项，对于不适用的项目填写无此项。 5、对于按照JG135-2000及更早期标准生产的电梯，条文序号为6.6的项目可以仅检查端站层门是否设置紧急开锁装置；条文序号为 6.8(2)的项目，间接机械连接的门扇中未被锁住门扇上的电气安全装置可以不检验；其它标有★的项目，可以不检验。 6、如果自检中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时（见第 2.6(3)项），应当进行第7.5(1)项试验。 7、本报告书如果填写有误，应画双斜线进行杠改，在旁边写上更改后数据，更改后应签上自检人员姓名及更改日期。错误之处不得使用涂改液、涂改带或其它 方式进行更改。 8、本报告书应采用签字笔或蓝、黑墨水笔手工填写，不得采用复印或其它方式替代填写。 9、自检过程中如有不合格项目，应在整改意见栏中如实填写整改意见及整改工作完成情况，如没有整改项目则填写“/”。栏目相应人员处应有维护保养人员及质检员的签名及日期。 10、维护保养单位对本报告书的真实性和结论负责。在本报告书上签字的质检员、维保人员应持证上岗。 11、本报告书的封面页必须有维护保养单位技术负责人签字并加盖维护保养单位印章，否则本报告书无效。 12、本报告书原件交北京市特种设备检测中心存档。
百度文库 电梯定期检验自检记录（适用于有机房曳引驱动电梯） 使用单位名称： 设备代码： 设备类别：曳引与强制驱动电梯维保单位： 自检日期：
填写说明 1、本记录适用于有机房曳引驱动的电梯年度自行检查。 2、本记录依据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）及第一号、第二号修改单、等法规、标准制定。 3、“自检结论”栏填写“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据。 4、本记录无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。 5、自检过程中，自检人员应当认真审查相关文件、资料，将检验情况如实记录在报告上（包括已审查文件、资料的名称及编号），不得漏检、漏记。 6、本记录宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，不得更改。
信息表 设备品种□曳引驱动乘客电梯 □曳引驱动载货电梯 型号 产品编号制造日期制造单位名称 使用单位地址 设备使用地点 使用单位代码使用登记证编号安全管理人员使用单位联系电话维保合同号维保起始日期维护保养单位名称 维护保养单位联系人应急救援电话 设备技术参数额定载重量kg 额定速度m/s 层站门数层站门 能量回馈 节能装置□有；□无 控制方式□集选控制；□并联控制；□梯群控制 开门方式□中分门；□旁开门；□其它 缓冲器型式 □非线性蓄能型；□线性蓄能型 □耗能型 安全钳形式□瞬时式□渐进式 自动救援 操作装置 □有；□无 UCMP型式试验证书给出 的轿厢的移动距离范围 m I C卡系统□有；□无轿门开门限制装置□有；□无；□轿门锁下次限速器 效验日期 下次制动试验日期年 签字盖章自检结论：合格 自检人员签字： 年月日 维保单位许可证编号： 加盖公章或检验专用章电梯自检合格已具备检验条件，可进行定期检验。 使用单位（盖章） 年月日
TSG 特种设备安全技术规范TSG T7001—2009 电梯监督检验和定期检验规则 ——曳引与强制驱动电梯Regulation for Lift Supervisory Inspection and Periodical Inspection－Traction and Positive Drive Lift 中华人民共和国国家质量监督检验检疫总局颁布 2009年12月4日
特种设备安全技术规范TSG T7001—2009 再版说明 2017 年6 月12 日，国家质检总局以《关于发布<电梯监督检验和定期检验规则 ——曳引与强制驱动电梯>等6 个安全技术规范第2 号修改单的公告》(2017 年第44号)，批准对《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》(TSG T7001—2009，含第1 号修改单)修改，重新印制。现《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》(TSG T7001—2009， 含第1 号修改单和第2 号修改单)以第2 版印制，自2017 年10 月1 日起施行。
特种设备安全技术规范TSG T7001—2009 前言 2004 年5 月，国家质量监督检验检疫总局(以下简称国家质检总局)特种设备安全监察局(以下简称特种设备局)向中国特种设备检测研究院(以下简称中国特检院) 下达了本规则的起草任务书。2004 年5 月，中国特检院组织有关专家成立起草组并在北京召开首次编制工作会议。2005 年至2008 年，起草组召开了多次编制修订工作会议，提出修改意见，形成征求意见稿。2008 年10 月，为了确保本规则编制质量，按照学习实践科学发展观的要求，经研究，国家质检总局以质检特函〔2008〕94 号文决定在部分地区试用本规则。2009 年2 月，根据5 个省(直辖市、自治区)试用情况，起草组在北京召开会议，对试用反馈意见进行了整理，对本规则进行了进一步完善。2009 年5 月国家质检总局以质检特函〔2009〕24 号文征求基层、有关部门、单位和专家及公民的意见。2009 年8 月，根据征求到的意见和审议反馈的意见，起草组在北京召开会议，对规则进行了修改并形成报批稿，2009 年12 月4 日，由国家质检总局批准颁布。 本规则的编制工作，遵循了在满足国家有关法律、法规要求的前提下，兼顾我国电梯相关工作现状的原则。本规则明确规定了曳引与强制驱动电梯安装、改造、重大维修监督检验和定期检验的目的、性质、依据、适用范围、检验条件、检验周期、程序与要求、内容和方法，以及检验结论的合格判定条件，规定了曳引与强制驱动电梯设计、制造、安装、改造、维修、日常维护保养和使用单位以及从事电梯监督检验和定期检验的特种设备检验检测机构的职责要求，以指导和规范曳引与强制驱动电梯安装、改造、重大维修监督检验和定期检验行为，提高检验工作质量，促进曳引与强制驱动电梯运行安全保障工作的有效落实。 本规则主要起草单位和人员如下：国家质量监督检验检疫总局特种 设备安全监察局何毅辽宁省安 全科学研究院王福绵吴岩 天津市特种设备监督检验技术研究院孙立新戴光宇 江苏省特种设备安全监督检验研究院苏州分院李宁河北省特 种设备监督检验院张彦朝 上海市特种设备监督检验技术研究院黄文和广州市特种机 电设备检测研究院武星军湖北省特种设备安全检验检测研 究院毛怀新 北京市特种设备检测中心赵伯锐
液压电梯监督检验自检报告书 建筑名称工程地点建设单位制造单位安装单位电梯编号安装合同号销售合同号电梯型号施工队组 安装资质证书号开工告知书编号开工日期 竣工日期 年 年 月 月 日 日 注册代码（改造/重大维修） 施工单位（盖章）制造单位（盖章） 技术负责人（签字） 年月日 年月日
填写说明 2、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。 自检结论栏根据相应自检结果填写“合格”、“不合格”或“无此项”，每个自检结论栏只 填写唯一的结论。 3、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。 4、所有项目的自检结果、自检结论及表格中的数据应根据电梯的实际情况填写，不应有 空项，对于不适用的项目填写无此项。 5、本报告书如果填写有误，应画双斜线进行杠改，在旁边写上正确数据，更改后应签上 自检人员姓名及更改日期。错误之处不得使用涂改液、涂改带或其它方式进行更改。 6、本报告书应采用签字笔或蓝、黑墨水笔手工填写，不得采用复印或其它方式替代填写。 7、自检过程中如有不合格项目，应在整改意见栏中如实填写整改意见及整改工作完成情 况，如没有整改项目则填写“/”。栏目相应人员处应有施工人员及质检员的签名及日期。 8、施工单位和整机制造单位对本报告书的真实性和结论负责。在本报告书上签字的质检员、施工人员应持证上岗。 9、本报告书的封面页必须有施工单位技术负责人签字并加盖施工单位印章，如施工单位 不是制造单位，还应加盖整机制造单位印章确认，否则本报告书无效。 10、本报告书原件交北京市特种设备检测中心存档。 注：改造或重大修理检验时，应对标有▲的项目和改造和重大修理涉及的相关项目进行改 造或重大修理监督检验。
新版曳引电梯定期检验 自检报告精选文档 TTMS system office room 【TTMS16H-TTMS2A-TTMS8Q8-
曳引驱动电梯定期检验自检报告 设备注册代码 使用单位名称 设备使用地址 使用单位设备编号 企业自检人员 维修保养单位（盖章）技术负责人（签字）年月日年月日
填写说明 1、“控制方式”填写用的代号： 2、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。自检结论栏根据相应自检结果填写“合格”、“不合格”或“无此项”，每个自检结论栏只填写唯一的结论。 3、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。 4、所有项目的自检结果、自检结论及表格中的数据应根据电梯的实际情况填写，不应有空项，对于不适用的项目填写无此项。 5、按照GB7588-1995及以前标准生产的电梯，注明“★”号的项目允许不检验。 标有☆的项目，已经按照《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》
(TSG T7001—2009；含第2号修改单)进行过监督检验的，定期检验时应当进行检验。 6、如果自检中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时（见第项），应当进行第项试验，对于轿厢面积超过规定的载货电梯时还需进行第项试验。 7、本报告书如果填写有误，应画双斜线进行杠改，在旁边写上更改后数据，更改后应签上自检人员姓名及更改日期。错误之处不得使用涂改液、涂改带或其它方式进行更改。 8、本报告书应采用签字笔或蓝、黑墨水笔手工填写，不得采用复印或其它方式替代填写。 9、自检过程中如有不合格项目，应在整改意见栏中如实填写整改意见及整改工作完成情况，如没有整改项目则填写“/”。栏目相应人员处应有维保人员及质检员的签名及日期。 10、维护保养单位对本报告书的真实性和结论负责。在本报告书上签字的质检员、施工人员应持证上岗。 11、本报告书的封面页必须有维护保养单位技术负责人签字并加盖维护保养单位印章，否则本报告书无效。 12、本报告书原件交北京市特种设备检测中心存档。
液压电梯定期检验自检报告 (试用模版) 设备注册代码 使用单位名称 设备使用地址 使用单位设备编号 企业自检人员 维护保养单位（盖章）技术负责人（签字）年月日年月日
填写说明 1、“控制方式”填写用的代号： 2、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。自检结论栏根据相应自检结果填写“合格”、“不合格”或“无此项”，每个自检结论栏只填写唯一的结论。 3、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。 4、所有项目的自检结果、自检结论及表格中的数据应根据电梯的实际情况填写，不应有空项，对于不适用的项目填写无此项。 5、本报告书如果填写有误，应画双斜线进行杠改，在旁边写上正确数据，更改后应签上自检人员姓名及更改日期。错误之处不得使用涂改液、涂改带或其它方式进行更改。 6、本报告书应采用签字笔或蓝、黑墨水笔手工填写，不得采用复印或其它方式替代填写。 7、自检过程中如有不合格项目，应在整改意见栏中如实填写整改意见及整改工作完成情况，如没有整改项目则填写“/”。栏目相应人员处应有维护保养人员及质检员的签名及日期。 8、维护保养单位对本报告书的真实性和结论负责。在本报告书上签字的质检员、维保人员应持证上岗。 9、本报告书的封面页必须有维护保养单位技术负责人签字并加盖维护保养单位印章，否则本报告书无效。 10、本报告书依据《电梯监督检验和定期检验规则--消防员电梯》（TSG T7002-2011,含2013年第1次修及2017年第2次修改》规定要求制定，关于年度维保项目和要求由制造厂家制定，以上2份报告原件交北京市特种设备检测中心存档。
电梯定期检验 2017-05-19 特检院 一、办理部门 特种设备检测研究院业务大厅或电梯检验所。 二、办理职责 依法对在用电梯进行定期检验，并出具检验报告。 三、办理依据 1. 《特种设备安全法》； 2. 《特种设备安全监察条例》； 3. 《电梯安全管理办法》。 四、办理范围 行政区域内在用的各类电梯，包括乘客电梯、载货电梯、汽车电梯、自动扶梯、自动人行道、住宅电梯、医梯、观光电梯、液压电梯及杂物电梯等。 五、检验前，需提供的资料及准备的内容 (一) 预约检验时，需提供以下资料： 1. 电梯定期检验申请单； 2. 自检报告； 3. 电梯维护保养合同或证明文件； 4. 特殊情况下需要的技术文件(如有)； (二) 现场检验时，需提供以下资料： 1. 电梯限速器在有效期内的校验合格报告（自动扶梯、自动人行道除外）； 2. 使用单位的电梯安全管理人员证书； 3. 要求司机操作的电梯使用单位需提供司机证书； 4. 应有资质维保人员来配合检验； 5. 必要时需配的砝码。 六、办理程序及期限 1．预约到现场时间 电梯定期检验每年一次，使用单位在安全检验合格有效期届满前一个月至本院业务大厅或电梯检验所预约检验，预约现场检验日期，也可通过电话、传真、微信公众号预约检验。 2．检验前准备 使用单位分别按第五条有关条款，切实做好电梯检验前的准备工作。 3. 现场检验 （1）在确定的日期，检验人员到现场根据检验规则要求对检验条件及检验准备工作进行确认，符合后方可受理并进行检验；
（2）检验人员到达现场发现不满足检验条件，不予受理；检验工作发现影响人身安全等问题，中止检验并现场出具检验意见通知书；需要重新检验的重复第六条前3个步骤。 （3）检验报告在检验结论判定日期后十个工作日内出具检验报告。 4．检验收费及报告领取 检验完成后，使用单位在检验受理的十个工作日后可到本院一楼业务大厅领取检验标志，缴纳检验费(或邮寄、电汇)后领取定期检验或监督检验报告，也可在检验现场直接交纳检验费用。本院业务室将定期检验或监督检验报告通过挂号信的形式寄给用户单位。 七、收费标准及依据
前言 2009年10月，国家质量监督检验检疫总局(以下简称国家质检总局)特种设备安全监察局(以下简称特种设备局)向中国特种设备检测研究院(以下简称中国特检院)下达了本规则的起草任务书。2010年3月，中国特检院组织有关专家成立了起草组并在苏州召开首次编制工作会议。2010年3～6月，起草组召开了多次编制修订工作会议，提出修改意见，形成征求意见稿。2010年11月，国家质检总局以质检特函[2010]84号文征求基层、有关部门、单位和专家及公民的意见。2011年3月，根据征求到的意见和审议反馈的意见，起草组在南京召开会议对规则进行了修改并形成报批稿。2012年3月23日，由国家质检总局批准颁布。 本规则的编制工作，遵循了在满足国家法律、法规要求的前提下，兼顾我国杂物电梯相关工作现状的原则。本规则明确规定了曳引式、强制式杂物电梯和液压杂物电梯安装、改造、重大维修监督检验和定期检验的目的、性质、依据、适用范围、检验条件、检验周期、程序与要求、内容和方法，以及检验结论的合格判定条件，规定了杂物电梯设计、制造、安装、改造、维修、日常维护保养和使用单位以及从事杂物电梯监督检验和定期检验检测机构的职责要求，以指导和规范杂物电梯安装、改造、重大维修监督检验和定期检验行为，提高检验工作质量，促进杂物电梯运行安全保障工作的有效落实。 本规则主要起草单位和人员如下： 国家质检总局特种设备局何毅夏勇 江苏省特种设备安全监督检验研究院苏州分院李宁陈驰李杰锋南京市特种设备安全监督检验研究院冯月贵 深圳市特种设备安全检验研究院潘海宁 安徽省特种设备检测院王旭 北京市海淀区特种设备检测所李赵 北京希望电梯有限责任公司刘萍 沈阳亿成电梯有限公司陶世全 西子奥的斯电梯有限公司温爱民
电梯施工质量证明书 使用单位：使用登记编号： 制造单位：制造日期：年月日施工单位：施工单位许可证号： 施工类别：□安装□改造□重大维修施工合同编号： 设备名称：□曳引式客梯□无机房客梯□观光电梯□病床电梯□曳引式货梯□无机房货梯□汽车电梯 型号：产品编号： 安装地点：使用单位内部编号： 额定载重量: kg 层站门：层站门额定速度: m/s 控制方式: 竣工日期：年月日 该电梯施工质量符合安全技术规范TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》的规定和电梯设计文件的要求。 检验（签字）：施工单位（盖章） 审核（签字）：年月日 该电梯施工质量已经我单位确认。制造单位（盖章） 年月日
受控文件号： 曳引驱动电梯 施工自检报告 报告编号 使用单位 自检日期 XXXXXXXXXXXXXXX公司
说明 1、本报告格式适用于曳引驱动电梯的安装、改造、重大维修的自检。 2、检验依据 TSG T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》GB7588-2003 《电梯制造与安装安全规范》 电梯设计文件 3、“自检结果”、“审查结果”栏中“√”、“×”、“/”分别表示“合格”、“不 合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。 4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 5、检验条件应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与 强制驱动电梯》的规定。 6、对于改造和重大维修的电梯，对改造和重大维修涉及的相关项目及其内容 按照本报告进行检验，其他项目按照定期检验的要求进行检验，并在备注栏加以必要的说明。 7、本报告无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。 8、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整， 如作修改，修改处应有修改人员的签章。 9、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和施工单位分别保存。
报告编号：KXDT 液压电梯定期自检报告 使用单位：周村银河红木家具厂 注册代码：3010943 设备类别：液压驱动电梯 设备品种：液压载货电梯 自检单位：淄博科迅电梯有限公司 自检日期：2017-11-08
淄博科迅电梯有限公司
液压电梯定期自检报告 报告编号：KXDT 设备品种液压载货电梯型号THH3000/ 产品编号21259制造日期 制造单位名称杭州新马电梯有限公司 使用单位名称周村银河红木家具厂 使用单位代码/ 使用登记证编号3010943设备使用地点周村国际家具会展中 心东梯 单位内编号DT-01 安全管理人员王喜林改造日期/ 改造单位名称/ 维护保养单位名称淄博科迅电梯有限公司 设备技术参数额定载重量3000kg额定速度上行s 下行s 层站门数2层2站2门控制方式集选油缸数量 2 顶升型式间接顶升 检验 依据 《电梯监督检验和定期检验规则—液压电梯》（TSG T7001-2012） 主要 检验 仪器 设备 万用表、钳形电流表、接地电阻仪、绝缘电阻仪、压力表、卷尺、钢直尺检验 结论 合格 备注限速器校验于2016年08月20日 自检日期2017年11月08日下次自检日期2018年11月自检人员：审核：批准：
自检单位（签章）： 2017年11月08日使用单位安全管理员： 2017年11月08日 序 号 自检项目及其内容自检结果自检结论
1 1 技术 资料 使用 资料 （1）使用登记资料符合 合格（2）安全技术档案符合 （3）管理规章制度符合 （4）日常维护保养合同符合 （5）特种设备作业人员证符合 2 2 机房 及 相关 设备通道与 通道门 （1）通道设置符合 合格（2）通道照明符合 （3）通道门符合 3 机房专用和消防设施符合合格 4 （1）机房照明、照明开关符合合格 5 控制柜（2）断错相保护符合合格☆（3）层面和轿门旁路装置无此项/ ☆（4）门回路检测功能无此项/ 6 （2）主开关与照明等电路的控制关系符合合格 7 溢流阀符合合格 8 紧急下降阀符合合格 9 手动泵的功能符合合格 10 油温监控符合合格 11 油位符合合格 12 （2）接地连接符合合格 13 电气绝缘动力电路：ΜΩ 照明电路ΜΩ 安全电压：ΜΩ 合格 14 3 井道 及 相关 设备 限速器 （2）电气安全装置符合 合格（3）封记及运转情况符合 （4）动作速度校验 井道 安全门 （3）门锁无此项 / （4）电气安全装置无此项 16 井道 检修门（3）门锁无此项 / （4）电气安全装置无此项 17 轿厢与井道壁距离见附表合格 18 （5）极限开关的功能符合合格序 号 自检项目及其内容自检结果自检结论
文件编号: 无机房电梯安装自检报告使用单位名称：设备内部编号
填写要求 1、本报告书的结论页必须有检验结论、安装单位自检人员与审核人员的签字、日期，加盖施工单位公章或 检验合格章。 2、电梯制造单位的授权质检人员需对报告的检验结果和检验结论进行签字确认，并加盖制造单位 的有效鲜章，否则本报告无效。 3、制造单位、使用单位、施工单位须填写单位全称，不可简化。 4、对于要求测试数据的项目应填写实测数据(具体项目报告中已经用阴影着色) 。 5、自检结果栏填写要求： (1) 检验项目中所有内容均为“无此项”，则该项目的自检结果填写“ /”； (2) 检验项目中有任何一条内容为“不合格”，则该项目的自检结果填写“X”； (3) 检验项目中所有内容均为“合格”，或者其中部分内容为“合格”、部分内容为 “无此项”，则该项目的自检结果填写“2”。
电梯安装自检报告
项类及类型检验项目及其内容(要点) 自检结果 制造 资料 1 技术 资料 1.2 安装 资料 1.4 使用 资料(1) 制造许可证明文件，其范围能够覆盖所提供电梯的相应参数 (2) 整机型式试验合格证或报告书，其内容能够覆盖所提供电梯的相应参数 (3) 产品质量证明文件，符合要求 ⑷ 安全装 置、主 要咅部 牛 型式试 验合格 证及有 关资料 门锁装置型式试验合格证限速器型式试验合 格证限速器调试副本安全钳型式试验合格 证渐进式安全钳调试副本缓冲器型式试验 合格证含有电子元件的安全电路型式试验合 格证上行超速保护装置型式试验合格证驱 动主机型式试验合格证控制柜型式试验合格 证 (5)机房或者机器设备间和井道布置图，相关尺寸满足安全要求 ⑹「电气原理图，包括动力电路和连接电气安全装置的电路 (7)安装使用维护说明书内容包括安装、使用、日常维护保养和应急救援说明 (1) 安装许可证和告知书，范围能够覆盖所施工电梯的相应参数 (2) 施工方案，审批手续齐全 (3) 施工现场作业人员持有的特种设备作业人员证； (4) 施工过程记录和自检报告，检查和试验项目齐全、内容完整，施工和验收手续齐全 (5) 设计变更证明文件，履行了由使用单位提出、经整机制造单位同意的程序 (6) 安装质量证明文件，包括电梯安装合同编号、安装单位安装许可证编号、产品出厂编号、主要技术参数等内容，并且有安装单位公章或者检验合格章以及竣工日期。 (1) 使用登记资料，内容与实物相符— (2) 安全技术档案，符合要求 (3) 电梯运行管理规章制度，包括应急措施、救援预案、电梯钥匙管理制度等 (4) 与取得相应资格单位签订的日常维护保养合同 ⑸电梯管理人员和作业人员的特种设备作业人员证 2.2机器设备间应当专用，不得用于电梯以外的其他用途 2.6断错相保护；电梯运行与相序无关时，可以不装设错相保护装置 2 机器设备间及相关设备 2.7 主开关 2.8驱动 主机 2.9制动 装置 (1)主开关设置 ⑵主开关与照明等电路的控制关系；不得切断照明、插座、报警装置的电源 ⑶有稳定的断开和闭合位置，断开位置能挂锁或等效锁住、有效防止误操作 ⑷多台电梯公用机房时应当与驱动主机、控制柜、限速器等采用相同的标志 (1) 驱动主机工作时应无异常噪声和振动 (2) 曳引轮外侧面应当涂成黄色； ⑶轮槽不得有严重磨损，可能影响曳弓I能力时，应当进行曳弓I能力验证 试验 (1)所有参与向制动轮或盘施加制动力的制动器机械部件应当分两组装设; ⑵两组独立电气装置设置控制，接触器具有防故障情况下防止电梯反向运行