教学要点
1.掌握不孕不育的定义?
2.熟悉女性不孕不育的原因？
3.熟悉女性不孕不育有哪些特殊检查方法？
以及各项检查方法的临床意义？
4.掌握女性不孕不育的治疗和处理方法
女性不孕不育
一、定义
1.不孕症——男女有正常性生活，未采用任何
避孕措施，同居1年而未孕者。（WHO）?原发性不孕症——按以上定义从未妊娠者；?继发性不孕症——曾有过妊娠，未避孕1年未妊娠者
2.不育症——妇女受孕后，因流产、
早产、死产或新生儿死亡未能
获得活婴者
二、不孕不育的区别：
?不孕——是指性生活正常的夫妇，长期同居一地，而未怀孕者
?不孕原因——在于受精障碍
?不育——是指虽有过妊娠，但均已自然流产、早产或死产（包括习惯性），因而未
能获得活婴者
?不育原因——在于孕卵着床后胚胎
或胎儿发育障碍
?育龄夫妇的不孕不育发病率：8-15%
?女性占60%
受孕力和生育力与妇女的年龄大小密切相关：?女性年龄≥30岁：生育力开始下降
?年龄≥35岁：1/3发生不育
?年龄≥40岁：1/2发生不育生育力下降更为明显
妊娠的必备条件
一、男方
1.睾丸能产生足量的、健康有活力的、具有受精能力的精子。
2.睾丸产生的精子必须能通过输精管道而射入女方的阴道内。
二、女方
1.卵巢能产生和排出成熟的卵子
2.输卵管必须通畅
3.子宫内膜应当同步发育，以利于和适合的受精卵着床
4.精子和卵子必须在输卵管的壶腹部相遇而受精，并借助输卵管的蠕动将受精卵运送入子宫腔内
精子与卵子在女性生殖道内受精、种植示意图三、其它因素对妊娠的影响
?阴道、宫颈
?免疫、其它
第一节
女性不孕不育的病因
凡是能影响卵巢排卵，受精卵形成、
孕卵运输、孕卵着床以及胚胎发育
的因素都可能使女性发生不孕不育
一、内分泌因素
内分泌所致不育占20-40%，主要由排卵障碍和黄体功能不全引起
（一）排卵障碍
1.下丘脑性
（1）精神因素、环境改变、剧烈运动
精神因素、环境改变→可引起下丘脑促性腺激素释放激素（GnRH）分泌降低→促
性腺激素（FSH LH）分泌降低
剧烈运动→体内睾酮（T）和脱氢表雄酮升高
反馈作用于下丘脑-垂体-卵巢轴，发生功能性紊乱，导致卵巢不排卵
（2）神经性厌食症
?进食障碍体重明显下降脂肪组织减少（中枢神经对体重急剧下降极为敏），引起下丘脑功能失调而排卵障碍
（3）Kallmann综合征（嗅觉缺失综合征）：?为一种先天性下丘脑GnRH分泌缺陷，继发性腺功能减退，伴嗅觉丧失或减退的疾病
临床表现：
?卵巢发育不全
?原发性闭经
?女性性征发育差
?伴有嗅觉丧失或减退
（4）颅咽管瘤
?因瘤体压迫垂体柄，影响其下丘脑GnRH与多巴胺向垂体转运，导致垂体分泌的促性腺激素（FSH LH）分泌降低而影响排卵
（5）颅底创伤头颈部放疗脑外伤?以上因素伤及垂体或下丘脑，均可能引起下丘脑-垂体-卵巢轴功能失调而致排卵障碍
（6）颅内感染
?如脑炎、脑膜炎可影响中枢下丘脑对卵巢的调节控制
（7）肥胖生殖无能综合征
?因颅内肿瘤、损伤或炎症因素致下丘脑GnRH分泌调控失调，同时使摄食中枢调节紊乱，
?临床表现：
?多食肥胖第二性征发育差内生殖器发育不良
（8）药物性中枢性排卵障碍
?抗精神病类药物：氯丙嗪奋乃静多巴胺受体阻断剂等，利血平地西泮（安定）?均可使血浆中催乳素升高（PRL），下丘脑GnRH分泌减少，影响下丘脑-垂体-卵巢轴功能从而导致排卵障碍
2.垂体性
（1）希汉氏综合征
?产后大出血和失血性休克引起垂体急性梗死、缺血坏死导致垂体功能不全和功能减退临床表现
?继发闭经性欲减退畏寒怕冷毛发脱落等
（2）空蝶鞍综合征
?蝶鞍隔先天发育不全或肿瘤、手术破坏致蝶鞍部被脑脊液充盈，而压迫垂体柄，使下丘脑分泌的GnRH和多巴胺向垂体转运受阻
临床表现
?闭经溢乳催乳素（PRL）增高高泌乳素血症肢端肥大症垂体性矮小症
（3）垂体单一促性腺激素缺乏症：
?垂体其他功能均正常，仅促性腺激素分泌功能低下，影响卵泡发育和排卵
（4）垂体生长激素缺乏症：
?腺垂体生长激素分泌不足，青春期后内外生殖器官及第二性征发育不全
（5）垂体肿瘤：
?引起肿瘤性不育的原因之一
?在催乳素肿瘤、生长激素分泌细胞肿瘤、促肾上腺皮质分泌细胞瘤及促甲状腺分泌细胞瘤中以催乳素瘤最常见
?肿瘤影响正常分泌细胞的功能，使促性腺激素分泌减少?催乳素肿瘤：使催乳素分泌量增加，抑制GnRH分泌和卵巢对促性腺激素的敏感性，导致排卵障碍
3.卵巢性
（1）多囊卵巢综合征：
?是以持续性无排卵、高雄激素、高胰岛素抵抗
为临床特征的内分泌紊乱症候群
临床表现：
?月经稀疏、不孕、多毛痤疮等
（2）卵巢早衰
?指40岁前由于卵巢内卵细胞耗竭或被破坏而引起的卵巢功能衰竭
临床表现：
?绝经潮热心悸失眠记忆力下降（3）卵巢促性腺激素不敏感综合征：?卵巢具有多数始基卵和初级卵泡，对促性
腺激素不敏感，促性腺激素FSH升高（4）黄素化未破裂卵泡综合征：
?排卵期出现LH高峰后卵泡不破裂释放卵子?临床虽出现排卵障碍，但黄体期可出现基础体温升高，孕酮升高，子宫内膜有分泌期改变（5）卵巢肿瘤：
?某些具有分泌功能肿瘤，能分泌其相应的激素，影响下丘脑-垂体-卵巢轴的调节，抑制卵巢排卵如：
?颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤——雌激素（E）?原发性绒毛膜癌——绒毛膜促性腺激素（HCG）
?支持细胞-间质细胞瘤——雄激素（T）?卵巢的手术或放射治疗也可破坏卵巢组织，从而抑制排卵
4．其他
?肾上腺或甲状腺功能失调、功能亢进、功能低下，均可影响下丘脑-垂体-卵巢轴的调节，导致排卵障碍
?糖尿病胰岛素功能异常，导致机体糖类和脂类代谢失调，也可导致排卵障碍
（二）黄体功能不全
黄体功能不全可导致10-40%的不育症和复发性自然流产（习惯性流产）
主要原因：
–卵泡发育不良
–排卵期LH高峰分泌不足
–排卵后LH低脉冲缺陷
临床特点：
?月经周期短，黄体期短<11天，基础体温（BBT）呈双相，但排卵后体温上升缓慢，上升幅度偏低，宫内膜发育迟缓，与胚胎发育不同步，影响胚胎植入
二、感染因素
（一）外阴阴道炎
?因炎症感染，阴道局部酸碱度改变，影响精子在女性生殖道的活力和缩短其存活时间，进入宫颈、宫腔内的精子数量降低，导致受孕能力低下或不孕；
?炎性病原体代谢产物诱发巨细胞、中性白细胞生成一氧化氮酶，而产生一氧化氮，可杀死精子或抑制精子活动；
?炎性死亡精子和精子抗原的释放，促使阴道局部抗精子抗体大量产生，可干扰和影响精子的存活率、活动能力和穿透能力引起不孕（二）宫颈炎
?宫颈管粘膜为单层柱状上皮，抵抗力较薄弱，因宫颈因分娩、流产、手术的机械性损伤易并发感染
?其炎症可造成宫颈粘液形状改变，同时因炎症使宫颈免疫功能异常，引起精子活动力穿透力减低导致不孕
（三）子宫内膜炎
?因宫内膜炎症使内膜对性激素的反应性
降低；
?炎性细胞浸润和炎性介质渗出不利于精
子存活和受精卵的着床；
?严重内膜感染，可因瘢痕形成或宫腔粘连，影响受精卵植入和胚胎发育受阻；
?病毒性的感染通过胎盘可感染胚胎或胎儿，可发生流产
（四）输卵管炎
?输卵管病变是造成不孕的重要因素，而输卵管的慢性炎症是主要原因
?常由于炎症致输卵管管腔狭窄、粘连或阻塞，或输卵管周围组织器官炎症，使输卵管僵硬、扭曲、粘连，导致输卵管及伞端失去正常功能而影响卵子的摄入、精卵的结合
常见的病原体有
?细菌、病毒、沙眼衣原体、解脲支原体、结核（五）卵巢炎
?因卵巢与输卵管紧邻，输卵管的炎症常累及到卵巢，通常两者合并炎症（附件炎）?卵巢与周围炎性包裹——可致排卵障碍?卵巢组织被炎性破坏——女性激素分泌减少、
甚至失去卵巢的功能
三、免疫学因素
（一）同种免疫
?精子、精浆、受精卵为抗原物质，进入女性生殖道被吸收后产生抗体（抗精子抗体AsAb）而发生同种免疫反应
?正常情况下，精浆中存在一种免疫抑制物，可抑制免疫反应的发生，若女性生殖道粘膜因炎症破损或精浆免疫抑制物被破坏时，精子抗原通过生殖道皮下淋巴细胞产生抗精子抗体（AsAb），使精子凝集或制动，精子在穿过宫颈粘液时受阻，同时影响受精卵的着床（二）自身免疫
?不孕症病人血清中存在抗透明带抗体——干扰精子穿卵、受精和植入；
?抗心磷脂抗体——与小血管上皮细胞膜的心磷脂结合而使血管内皮细胞受损，血管收缩、血栓形成而致孕卵植入部位蜕膜和绒毛供血不足，干扰和影响胚胎的种植
（三）子宫内膜局部免疫
?宫内膜中存在大量免疫细胞，胚胎植入时
可协助滋养层细胞植入于内膜中，帮助绒毛实现免疫逃逸
?当机体免疫细胞功能异常时，可导致胚胎种植失败
与人体免役有关的免疫细胞：
?B淋巴细胞产生抗体
——称为体液免疫
?T淋巴细胞产生淋巴因子
——称为细胞免疫
?NK细胞（自然杀伤细胞）
——是与T、B细胞并列的第三类群淋巴细胞
NK细胞杀伤的靶细胞主要是肿瘤细胞、病毒感染细胞、较大的病原体(如真菌和寄生虫)、同种异体移植的器官、组织等
四、遗传学因素
女性X染色体的数目和结构的改变可导致不孕症的发生
（一）Turner综合征
先天性卵巢发育不全，故约有98%发生自然流产
病人特征：
身材矮小、智力一般、后发际低、肘外翻、颈蹼
青春期无第二性征、乳房不发育、卵巢呈条索状子宫发育不全、外生殖器呈幼稚型、原发性闭经通常无生育功能
（二）X三体和多体综合征
常称为“超雌”现象
X三体综合征：
外表正常、月经失调、乳房发育不全
卵巢功能障碍、阴毛稀疏
肥胖有轻度智力或精神异常
除X三体外，还有48，XXXX或49，XXXXX
X染色体数目越多，症状越严重
（三）X染色体结构异常
常见X染色体结构异常有：
缺失、等臂染色体、环状染色体
1.X短臂缺失：
身材矮小、性腺发育不全
2.X长臂缺失：
性腺发育不全、原发性闭经
3.X短臂等臂：
卵巢呈条索状、第二性征发育不全、身材正常
4.X长臂等臂：
5.X环状染色体：
（四）睾丸女性化综合征
?社会性别为女性染色体核型为46，XY 临床表现：
?原发闭经
?先天性无子宫和卵巢、大多阴道呈盲端?有睾丸（位于腹腔内腹股沟内或大阴唇内）原因：
?靶细胞对雄激素反应不敏感，发育时性征趋于女性化
五、先天发育异常
（一）先天外阴阴道发育异常
?处女膜闭锁：
阴道不与外界相通，月经初潮时经血不能流出，可手术矫正?先天无阴道：
常伴有子宫及输卵管发育不良但卵巢发育、第二性征及外生殖器发育正常
?阴道闭锁：
阴道部分闭锁——阴道下段闭锁（阴道上段、宫颈、子宫发育正常）
阴道完全闭锁——常伴宫颈和子宫发育异常继发阴道闭锁：因严重阴道炎症、外伤畸形愈合、放射或手术创伤造成继发性的阴道部分或阴道完全闭锁
?阴道横膈：
多见于阴道中、上段交界处分为完全和不完全横膈两种
?阴道纵膈：
分为完全和不完全纵膈两种，完全性
阴道纵膈通常伴有双宫颈、双子宫
（二）子宫输卵管发育异常
?先天性宫颈闭锁：
副中肾管尾部延伸发生障碍形成宫颈闭锁，常伴有阴道闭锁
?先天性无子宫：
双侧副中肾管形成子宫下段未发育/未融合，常伴有先天无阴道，但卵巢发育正常?始基子宫：
双侧副中肾管融合不久即停止发育，子宫多无宫腔/有宫腔无子宫内膜，子宫极小，长1-3cm
?幼稚子宫：
双侧副中肾管融合形成子宫后停止发育，子宫小，子宫体与宫颈比例1：2（正常成年子宫比例2：1）
?单角子宫：
一侧副中肾管发育正常，另一侧副中肾管完全未发育/未形成管道而致，同侧卵巢发育正常，对侧卵巢、输卵管和肾脏往往缺如?残角子宫：
一侧副中肾管中、下段发育缺陷而致，与发育正常侧子宫相连
?双子宫：
双侧副中肾管未融合，各自发育成两个子宫和两个宫颈，形状如两个单角子宫，常伴有阴道纵膈/斜膈
?纵隔子宫：
双侧副中肾管融合后，中隔吸收过程受阻而致
?弓形子宫、双角子宫：
双侧副中肾管融合不良：
如子宫底部融合不全——双角子宫
子宫底部发育不良、中间凹陷、宫壁略突向宫腔——弓形子宫（马鞍形）
?己烯雌酚所致子宫发育异常：
妇女在妊娠早期服用己烯雌酚，可导致副中肾管发育异常所生育的女性胎儿泌尿生殖系统发育异常
临床表现
子宫狭小、宫腔呈“T”字形、子宫狭窄带、子宫下段增宽及子宫壁不规则
?输卵管发育异常：
双侧副中肾管头端不融合而发育异常
如输卵管缺失、输卵管发育不全（细长弯曲肌层发育不全无管腔/管腔部分通畅）
（三）卵巢发育异常
1.先天卵巢未发育/发育不全：
卵巢呈灰白色细长索状（条索状卵巢）2.异位卵巢：
卵巢形成后未下降到盆腔内停留于原生殖嵴部位卵巢发育正常，但影响受精过程，需要借助于助孕技术达到生育
六、其他
（一）子宫肿瘤
1.子宫肌瘤：
主要是粘膜下肌瘤和肌壁间肌瘤对妊娠影响较大
?肌瘤使宫腔形态改变，可阻碍受精卵的着床；?子宫肌瘤为激素依赖性肿瘤，因内分泌紊乱改变子宫腔内环境，影响孕卵着床和发育；?肌瘤使宫内膜和肌层血管扩张/微循环功能失调，影响孕卵的着床和发育；
2.宫颈、子宫内膜癌:
?因肿瘤破坏了子宫正常结构，干扰孕卵的着床
（二）创伤
1.子宫创伤：
?宫腔粘连——多因手术（人流、清宫、放疗）或感染（子宫内膜结核）破坏子宫内膜影响孕卵着床和胎盘植入
?宫颈粘连——慢性炎症物理治疗后而形成?输卵管创伤——输卵管异位妊娠手术、输卵管绝育术后复通，使其结构破坏/管腔狭窄，导致“拾卵”、孕卵输送障碍
（三）子宫内膜异位症（内异症EM）
定义：指子具有生长功能的子宫内膜在子宫体腔被覆粘膜以外的部位异常生长
引起不孕的原因有以下：
1.盆腔解剖结构异常
?病灶导致卵巢、输卵管及周围粘连、输卵管扭曲/僵硬、蠕动异常，影响排卵功能和输卵管的运输功能以及拾卵功能
2.盆腔内环境改变
?内异症病人腹腔液中前列腺素（PG）升高，多种细
胞因子、血小板活化因子、抗卵巢抗体等物质可影响卵泡发育和排卵
3.免疫功能异常
?异位内膜被机体免疫系统识别为“异物”，激活机体免疫系统产生相应的抗原抗体反应（子宫内膜抗体AEM），从而造成不孕
4.卵巢功能异常
?内异症常合并高泌乳血症，抑制卵巢对绝经期促性腺激素（HMG）的反应，使血清中雌激素（E）、孕激素（P）水平低下，卵泡发育不良，排卵障碍，导致黄体功能缺陷、黄体分泌不足/黄素化卵泡未破裂综合征
5.自然流产率增加
?因前列腺素增加刺激子宫收缩和干
扰孕卵着床，或因黄体分泌功能不
足，发生早期流产
问答题：
导致不孕与不育的主要原因有哪些？
答：
1）内分泌因素：
内分泌功能失调，导致卵巢不排卵或内生殖器发育不良
2）感染因素：
内生殖器官发生各种炎症，可导致生殖管道粘连、阻塞不通畅，或因炎症影响精子上行、穿透，或妨碍孕卵着床植入及胚胎发育
3）免疫因素：
免疫异常可影响精子活动或孕卵种植
4）遗传因素：
染色体的数目或结构异常导致性腺、内生殖
器不发育/发育不全
5）先天性发育异常：
内生殖器先天发育畸形/缺如/不发育/发育
不良
第二节
女性不孕不育的诊断
女性不孕不育的诊断，主要是通过系统问诊，再针对性的选用某些检查方法，寻找和明确引起不孕不育的病因。
女性不孕不育症的诊断步骤
（一）病史询问
?结婚时间、不孕不育年限、是否近亲结婚、有无先天遗传性疾病
?是否同居一地、性生活及避孕情况
?月经史（包括初潮、月经周期及经期时间、经血量、有无痛经、LMP）
?继发不孕不育：
前次妊娠情况（流产刮宫是否做过相关检查）；
有无妇科疾病（子宫肌瘤、卵巢肿瘤、子宫附件及盆腔感染性炎症）；
有无手术史（阑尾炎、妇科各种手术等）有无全身病史（结核、内分泌疾病）（二）体格检查
?一般检查：身高、体重
?妇科检查：第二性征、外生殖器发育、内生殖器情况（有无畸形/炎症/包块）、乳房有无溢乳等
（三）卵巢功能测定（了解有无排卵）?BBT测定
?宫颈粘液检查
?B超监测排卵
?宫内膜诊刮活检
?阴道脱落细胞检查
测定BBT方法：
记录每天熟睡6-8h醒后，未任何活动前所测得的静息体温
BBT临床意义：
基础体温随不同时期雌、孕激素分泌水平高低不同呈周期性变化。排卵后孕激素分泌量增多，作用于下丘脑体温中枢，基础体温较排卵前上升约0.3-0.5°C，持续约12天左右下降，伴随下次月经来潮BBT(Basic body temperature)：（图片丢失） 孕酮刺激体温中枢引起体温上
宫颈粘液监测
宫颈粘液由宫颈腺体分泌，受卵巢雌、孕激素分泌变化的影响，粘液可发生质与量的相应变化
方法：
?窥视器暴露宫颈，拭净宫颈及周围分泌物?长镊伸入宫颈管内1cm取粘液
?观察拉丝度，再涂抹于玻片上，待其干燥?低倍镜下观察粘液结晶
?月经周期中多次取材，进行动态观察其变化临床意义：
?排卵前
E作用下——宫颈粘液变稀薄、透明、量增多、弹性好、拉丝度长（如蛋清）
涂片镜下观：呈羊齿状结晶
?排卵后
P作用下——宫颈粘液变粘稠、混浊、量减少、弹性差、拉丝度差
涂片镜下观：羊齿状结晶消失
在一个月经周期中若：
?有正常周期性变化
——卵巢功能良好
?羊齿状结晶持续存在
——无排卵
?无结晶或极少结晶
——卵巢功能低落
B超监测卵泡发育及排卵
?可直观准确的监测卵泡的发育和有无排卵/提示排卵的大概时间
方法：
?通常在预计排卵日前4-5天起开始监测，根据所监测卵泡大小于隔日或每日检查1次?监测直至排卵结束
成熟卵泡征象：
?优势卵泡直径≥18mm （18-24mm）
?卵泡饱满、张力大、泡壁薄
?卵泡位置靠近卵巢表面
?卵泡生长速度：一般为1-3mm/d，近排卵时增长快1-3mm/d，排卵前5h可增长7mm
已经排卵超声征象：
?卵泡消失/缩小、伴内壁塌陷
?缩小卵泡腔中出现中低回声，随后卵泡腔增大，其内回声增强（早期黄体形成）
?子宫直肠陷凹有少量积液
常见异常周期卵泡发育的几种类型：
1.无排卵周期：
在一个周期内连续监测，无优势卵泡发育2.小卵泡周期：
卵泡直径＜18mm、张力低、泡壁厚、形状不规则
3.卵泡发育过度
?优势卵泡在排卵前短期内迅速增大，常出现卵子老化
或闭锁
?可见于自然排卵周期，更多见于药物诱发排卵周期
?排卵前卵泡直径＞32mm，日均长速度＞3mm，在药物诱发
排卵周期，B超监测可避免发生卵巢过度刺激征
4.黄素化卵泡未破裂综合征
?卵泡发育未成熟/成熟后卵泡未破裂，而颗粒细胞已发生黄
素化
?优势卵泡增大直径可达≥40mm
?无排卵征像，卵泡壁增厚、模糊，腔内少许中低水平回声
?部分患者卵泡可持续存在到下次月经来潮后5.多囊卵巢综合征
为内分泌失调性疾病
B超图象特征：
?双侧卵巢均匀增大
?卵巢切面内可见数目＞10个以上的
小囊泡（直径3-10mm）
?月经周期中连续观察无优势卵泡、无
排卵
子宫内膜活组织检查（子宫内膜诊刮）
方法：
?了解有无排卵——在月经来潮6h内刮宫?了解黄体功能——在月经前期7天内刮宫?疑黄体萎缩不全——在月经来潮第5天刮宫?并排除子宫内膜病变（结核、息肉）诊刮结果的临床意义：
1.正常分泌期内膜/月经期内膜
——提示有排卵，黄体功能正常
2.增生期宫内膜（月经前7天内）
——提示无排卵
3.宫内膜分泌机能不足
——提示黄体功能不全
4.宫内膜活检可诊断有无内膜结核存在
阴道脱落细胞涂片检查：
?阴道上皮细胞受雌、孕激素影响要发生周期性变化
?脱落细胞形态及各层细胞比例，可反映体内雌激素水平高低
?雌激素水平越高，阴道上皮细胞越成熟
临床上常用下列指数代表体内雌激素水平：
角化指数（CI）：鳞状上皮细胞中，表层嗜酸性致密核细胞的百分率
通常以CI代表雌激素水平
?CI＜20%
——表示雌激素轻度影响
?CI在20-60%
——表示雌激素中度影响
相当于卵泡中期或排卵期前雌激素水平
?CI＞60%
——提示雌激素水平过高
无排卵型功血多见中、高度
雌激素影响
（四）内分泌学检查
主要测定的激素有以下：
1.垂体分泌的激素：
?垂体促性腺激素水平反映垂体的功能，同时还反映卵巢的储备能力
1）卵泡刺激素（FSH）
?基础值：5-15IU/L，排卵前峰值是基础值的2倍以上
2）黄体生成素（LH）
?基础值：5-15IU/L，排卵前峰值升高2倍以上
?通常排卵发生在LH峰值出现后12-24h
3）催乳素（PRL）
?非妊娠期PRL正常值：10-25ng/ml，
?若PRL＞100-ng/ml，应考虑有无垂体肿瘤
及高泌乳素血症
2.卵巢分泌的激素：
1）雌激素（E）
?分为雌酮（E
1
）、雌二醇（E2 ）和雌三醇（E3 ）
?E
2
对维持女性生殖功能及第二性征有重要作用
?生物活性以E2 最强，E1 次之，E3 最弱?卵泡早期（E
2
）处于低水平，随卵泡的不断发育其分泌量增多，排卵前1-2天达峰值?排卵后水平迅速下降，黄体形成后再次升高形成第2次峰值
调节激素的周期性变化
临床意义：
?判断闭经原因：
若激素水平符合正常月经周期变化
?a?a提示卵泡发育正常，应考虑子宫
性闭经
?诊断无排卵：
雌激素无周期性变化
?a?a多见于无排卵型功能失调性子宫
出血、多囊卵巢综合征
2）孕激素（P）
临床意义：
?了解有无排卵
正常范围：5-30ng/ml，
若P ＞5ng/ml?a?a提示有排卵?了解黄体功能
黄体期若P ＞5ng/ml
?a?a提示黄体形成
黄体中期若P ＜10ng/ml
?a?a提示黄体功能不全
月经来潮4-5天若P 仍高于生理水平
?a?a提示黄体萎缩不全
3）睾酮（T）
?主要卵巢及肾上腺分泌
临床意义：
若睾酮水平增高
——多囊卵巢综合征、分泌雄性激素的肿瘤、肾上腺疾病（五）微生学检查
1.白假丝酵母菌
?为白色念珠菌（真菌）
?为条件致病菌,10%的非孕妇女及30%孕妇阴道中有此菌寄生而不引起症状
临床表现:
?外阴瘙痒、灼痛
?白带增多、稠厚呈凝乳或豆腐渣样,妨碍精子存活及穿透影响受孕
?分泌物中查见白色念珠菌孢子和假菌丝
2.阴道毛滴虫
?一种寄生原虫,呈梨形,头部有4条鞭毛
?月经前后阴道PH变化，隐藏在腺体后阴道皱襞中的滴虫得以繁殖，引起炎症发作?可吞噬精子，阻碍乳酸形成，可致不孕不育临床表现:
?阴道口及外阴瘙痒伴白带增多
?间或有灼热、疼痛、性交痛
?白带呈稀薄泡沫状
?阴道分泌物中检查出滴虫
3.解脲脲原体(支原体)
?为泌尿系统常见寄生微生物
?当人体免疫力下降或泌尿生殖粘膜受损时而引起炎症(输卵管粘连/阻塞),导致不孕不育?常无明显临床表现,故需通过实验室检验明确诊断
方法:
?取宫颈管内分泌物做细菌培养
?结果显示(+)可明确诊断
4.沙眼衣原体
?为寄生在细胞内生长繁殖的病原体
?只感染粘膜状上皮和移性上皮，不向深层侵犯
?不仅导致宫颈炎,还可上行感染引起子宫内膜炎、盆腔炎、输卵管炎而致不孕不育?临床上没有特异症状表现,故常需依据实验室检查而明确诊断
方法:
?取宫颈管分泌物
?酶联免疫吸附试验、直接免疫荧光抗体检测法
?结果（+）可明确诊断
5.淋病奈瑟菌（淋病双球菌）
?发病率位居我国性传播疾病首位
?20-30岁居多，因淋菌对柱状上皮和移性上皮
有亲和力，极易侵犯并隐匿于女性泌尿生殖道而引起感染
?上行感染引起输卵管炎、输卵管管腔狭窄/粘连/阻塞、输卵管积脓，导致不孕不育
临床表现：
?尿频尿急、尿痛、烧灼感、排尿困难
?外阴刺痛或烧灼感、阴道有黄色脓性分泌物?因感染于生殖泌尿系统不同的部位及器官，故临床症状有所不同
·实验室检查：
分泌物涂片检查
分泌物培养（金标准）
抗体检测
基因诊断
（六）影像学检查
1.超声检查
1）子宫病变：
?有无先天性畸形、子宫肌瘤，子宫内膜息肉等
2）卵巢病变：
?肿瘤、多囊卵巢综合征等
?动态监测卵泡发育及排卵情况
3）输卵管通畅性超声检查：
?使用过氧化氢（H2O2）注入宫腔和输卵管内，产生大量微气泡，观察图像回声以判断起通畅度
2.X线检查
1）子宫输卵管碘油造影术（HSG）
?注入40%碘化油/76%泛影葡胺于子宫腔和输卵管内，行X光摄片以了解生殖道的形态、大小及通畅度
2）子宫输卵管通水术：
?注入生理盐水，H
2
O2 于子宫腔和输卵管内，了解生殖道的通畅度
3）腹腔镜检查：
?可直视子宫外观形态、大小，卵巢及输卵管形态及走向
?输卵管通畅度，与周围有无粘连
4）宫腔镜检查：
?直视宫腔有无粘连、黏膜下肌瘤、内膜息肉、畸形等
（七）遗传学检查
当不孕不育患者出现以下情况，应考虑行染色体检
查，可明确因染色体数目及结构异常所致的不孕不育病因：
1.原发性闭经或继发性闭经
2.外生殖器发育异常
3.性腺发育不全
4.先天性无子宫、无阴道
（八）免疫检查
1）性交后精子穿透力检查
①性交后2~8h检查（排卵期做）
②宫颈粘液观察活动精子
正常：20个活动精子/高倍视野
2）宫颈粘液、精液相合试验
（2~3mm）
如精子穿透粘液继续前进，说明精子活动及宫颈粘液正常，无抗精子抗体
3）抗精子抗体测定
①精子凝集试验
②酶联免疫试验
③免疫珠试验
4）其他抗体测定
①抗心磷脂抗体
②抗子宫内膜抗体
③抗卵巢抗体
④抗滋养细胞膜抗体
⑤抗透明带抗体
不孕症一般检查程序
女方检查
详细询问病史→全身检查→妇科检查，基础实验室检查特殊检查（输卵管通畅试验，卵巢功能检查，免疫功能测定）
男方检查
详细询问病史→生殖器检查→精液常规分析→免疫功能测定
选择题：
1.下列哪些方法可以了解卵巢有无排卵功能？
A BBT测定
B 宫内膜活检
C 输卵管碘油造影术
D B超监测答：A B D
2.哪些方法可以了解输卵管的通畅度？
A B超检查
B 内分泌激素测定
C 输卵管通气术
D 输卵管碘油造影术答：C D
3.下列种情况提示卵巢无排卵？
答：E
4.基础体温的变化主要受哪个激素的影响？
A 雌激素
B 孕激素
C 雄激素
D 前
列腺素
答：B
5.宫颈粘液在哪个激素影响下，质地变得稀薄透明，结晶呈羊齿状，有利于精子的通过？
A 雌激素
B 孕激素
C 雄激素
D 前列腺素
答：A
6.选择正确搭配：
1.了解有无排卵----- 在月经来潮6h内刮宫
2.疑黄体功能不全----在月经前期7天内刮宫
3.疑黄体萎缩不全---- 在月经第5天刮宫
7.从强到弱比较其活性大小：
A E1
B E2
C E3
答：B ＞A ＞C
8.问答题：
成熟卵泡的征象有哪些？
答：
?优势卵泡直径≥18mm （18-24mm）
?卵泡饱满、张力大、泡壁薄
?卵泡位置靠近卵巢表面
9.CI代表雌激素水平，下列哪项表示雌激素中度影响，相当于卵泡中期或排卵期前雌激素水平？
A.CI＜20%
B. CI 20-60%
C. CI＞60% 答：B
10.内分泌检测激素，下列哪些激素是由垂体所分泌的？
A 睾酮（T）
B 雌激素（E）
C 卵泡刺激激素（FSH）
D 黄体生成激素（LH）
答：C D
11.当怀疑有滴虫性阴道炎时，检查白带主要是检测下列哪项？
A.白假丝酵母菌
B.支原体
C.衣原体
D.毛滴虫
答：D
第三节
女性不孕不育的治疗
一、抗感染治疗
一）阴道炎治疗
根据不同病因选择相应药物治疗
1.滴虫性阴道炎：
药物及用法：
?甲硝唑400mg 2-3次/日7天/疗程；?局部用药前用1%乳酸液或0.1-0.5%醋酸液冲洗阴道，改变阴道内环境可提高疗效；?全身局部联合用药,效果更佳；
?同时治疗性伴侣
2.阴道假丝酵母菌病：
药物及用法：
口服：
?伊曲康唑200mg/次/日×3-5天；
?氟康唑150mg 顿服；
?酮康唑200-400mg/次/日×5天
阴道用药：
?咪康唑栓1粒(200mg) /每晚×7天；?克霉唑栓1粒（150mg）/每晚×7天；?制霉菌素栓1粒（10万U）/每晚×7-10天用药前2-4%碳酸氢钠液冲洗阴道，改变阴道酸碱度
二）宫颈炎治疗
1.急性宫颈炎
?针对病原体选用相应抗生素
2.慢性宫颈炎
物理疗法
?电熨法
?激光法
?冷冻法
?红外线凝结疗法
?微波疗法
?电波刀
三）盆腔炎治疗
1.急性盆腔炎
?主要选用抗生素：青霉素类、头孢类及喹诺酮类
2.慢性性盆腔炎
?物理疗法
?短波、超短波、微波、离子透入等（促进盆腔局部血循环，改善组织营养状态，提高新陈代谢，以利炎症吸收）
中药治疗
清热利湿、活血化瘀
四）生殖器结核治疗
抗结核药物：
?利福平450-600mg/每日
早饭前顿服便于吸收
?异烟肼300mg/每日顿服
?链霉素0.75g/每日肌注1次/每日
?乙胺丁醇0.5-0.75g/每日口服
二、促排卵治疗
主要用于排卵障碍或黄体功能不全患者
一）枸橼酸氯米酚（克罗米酚）
?促使垂体分泌FSH、LH从而促进卵泡发育、成熟
用法：
克罗米酚50-150mg/d D3-5 开始×5d
?B超监测卵泡发育大小，适时可注射HCG促进排卵，并指导性生活
绒毛膜促性腺激素（HCG）
5000-10000IU im /次
二）人绝经期促性腺激素（HMG）
适应症：
低FSH闭经病人、促性腺激素不平衡、生殖辅助生育技术
用法：
HMG/支（含FSH/LH 各75IU）于D3-7 给药可联合CC给药）
?B超监测卵泡发育大小，并调整药物用量，以防发生卵巢过度刺激征（OHSS）
?于卵泡直径18-20mm左右，注射HCG诱导排卵，并指导性生活
绒毛膜促性腺激素（HCG）
5000-10000IU im /次
三）卵泡刺激素（FSH）
单纯FSH促进卵泡发育效果更好
用法：
?FSH/支（含FSH75IU）1-2支/日于D
3-5
开始
?B超监测卵泡发育大小，于卵泡直径18-20mm左右，
注射HCG诱导排卵，并指导性生活
绒毛膜促性腺激素（HCG）
5000-10000IU im /次
?用药期间警惕发生OHSS
?也可FSH+HMG联合用药
促排卵治疗的不良反应：
①多胎率↑
②卵巢过度刺激综合征
③未破裂卵泡黄素化（LUFS）
四）促性腺激素释放激素（GnRH）?GnRH类似物GnRH-a，常用于IVF预防LH 峰值过早出现/ PCOS无排卵的治疗
?长期应用造成“药物性闭经”，以降低因PCOS 导致血中高LH、T水平
五）流产预防
?流产（尤其是习惯性流产）病人，常因子宫内膜分泌机能不足流产，可采用HCG预防流产发生绒毛膜促性腺激素（HCG）
2000IU im /次隔日/次
六）生长激素（GH）
?有研究发现GH与HMG联合应用以提高卵巢的反应性，减少HMG的用药量及缩短用药时间
?应用FSH/HMG同时使用GH 2IU/次
?可改善妊娠率，因价格较贵未广泛用于临床七）溴隐亭
?主要用于高溢乳素血症
?抑制垂体PRL的合成与释放，促进促性腺激素的分泌，诱发排卵
八）促排卵药物对子宫内膜组织学及受体的影响
?CC对E有拮抗作用，部分子宫内膜黄体功能不全、分泌不良，内膜基质发育不良、腺体少、内膜薄
?用促卵药周期内膜雌激素受体（ER）孕激素受体（PR）低于自然周期
?故临床上表现为高排卵率、低妊娠率
三、免疫性不孕不育治疗
一）避免抗原刺激
避免女性生殖道与精子接触而产生抗体
方法：
?安全套、中断性交或体外排精法避孕6月二）免疫抑制剂应用
药物及方法：
?抗精子抗体?a?a维生素C、E
?抗心磷酯抗体?a?a肠溶阿司匹林
?抗子宫内膜抗体?a?a地塞米松、强的松
?抗HCG抗体?a?a地塞米松、强的松
?抗卵巢抗体?a?a地塞米松、强的松
三）人工受精
通过医学手段将精液注入女性生殖道内
?配偶间人工受精（AIH）
?非配偶间人工受精（AID）
方法：
宫腔内人工受精
精液0.3-0.5ml 在排卵期，经导管直接注入于宫腔内
四）配子输卵管内移植（GIFT）及体外受精（IVF）
有报道用于治疗免疫性不育
四、输卵管性不孕不育治疗
一）输卵管疏通术
1.输卵管通水术
?月经干净后3-7天内进行
?注入庆大霉素、氢化可的松糜蛋白酶等2.宫腔镜直视插管注药
?月经干净后1-5天内进行
?输卵管内注入庆大霉素、氢化可的松糜蛋白酶等
3.宫腹腔镜联合导丝介入
?宫腹腔镜联合直视下插入导管疏通阻塞的管腔
?同时分离输卵管周围的粘连等
五、传统医学治疗
?中医中药在某些不孕不育的治疗方面有独到之处，尤其是输卵管炎症、内分泌失调性疾病（子宫内膜异位症、多囊卵巢综合征）六、物理治疗
?物理疗法可促进和改善盆腔血液循环，提高新陈代谢及免疫力，有利于炎症及粘连带吸收?尤其适合于慢性盆腔炎症
?常用方法：
激光、短波、超短波、微波、离子透入等
七、手术治疗
1.开腹分粘术及输卵管重建术
?分离和松解输卵管周围及盆腔粘连
?输卵管伞部成形术
?输卵管造口术
?输卵管吻合术
?手术方式：
传统手术方式、显微外科手术
八、助孕生殖技术一）人工受精
通过医学手段将精液注入女性生殖道内?配偶间人工受精（AIH）
?非配偶间人工受精（AID）
方法：
宫腔内人工受精
精液0.3-0.5ml 在排卵期，经导管直接注入于宫腔内。
体外受精-胚胎移植
?体外受精-胚胎移植（in vitro fertilization and embryo transfer,IVF-ET）俗称试管婴儿?1979年在英国首先建立，第一例试管婴儿名路易斯，对不孕患者带来了新的希望。?我国第一例于1988年在北京诞生。
二）试管婴儿(IVF-ET)
将精子与卵子在体外进行受精,当受精卵发育至2-8个细
胞团时,移植入宫腔内着床、发育。
适应症：
?输卵管粘连阻塞不通者
?排卵障碍
?子宫内膜异位症
?免疫性不孕不育
?宫颈因素
?男性少精、弱精症
?原因不明不孕不育等
操作步骤：
?使用药物控制性超促排卵
?手术采卵（卵子成熟）
?实验室内体外受精、胚胎体外培养
?胚胎移植
三）卵细胞胞浆内单精子显微注射（ICSI）?最早用于男性不育者
?现也用于常规IVF受精失败者
四）种植前遗传学诊断
?避免有严重遗传性疾病夫妇将致病基因传给给子代
?从体外授精的胚胎取部分细胞进行基因检测，排除带有致病基因胚胎再做移植
五）卵母细胞体外成熟
?如多囊卵巢综合征
1.不孕症的定义？
2.不孕症与不育症的区别？
3.女性不孕不育的常见病因有哪些？
4.了解有无排卵的常用方法有哪些？
5.基础体温（BBT）呈单相的临床意义是？
6.宫颈粘液呈羊齿状结晶的临床意义是？
7.卵泡成熟的B超征象是什麽？
8.排泡的B超征象是什麽？
9.通过哪些方法可了解输卵管的通畅度？1.治疗阴道假丝酵母菌病，除了使
用抗真菌药物外，为了提高疗效，
通常采用哪种药物冲洗阴道？
A.1%乳酸液或0.5%醋酸液
B.0.9%生理盐水
C.2-4%碳酸氢钠
D.5%葡萄糖液
答：
C
2.治疗慢性宫颈炎，错误的方法是：
A.激光
B.使用抗生素
C.电熨
D.电波刀
答：
B
3.慢性盆腔炎正确的治疗方法是：
A.微波或超短波
B.肌注青霉素类
C.口服头孢类药物
D.静脉滴注喹诺酮类
答：
A
4.临床上常用的促排卵药物有哪些？
答：
枸橼酸氯米芬（克罗米芬）
人绝经期促性腺激素（尿促素HMG）
卵泡刺激素（FSH）
绒毛膜促性腺激素（HCG）
5.女性30岁，继发不孕4年，检查发现双侧输卵管粘连堵塞，哪项治疗方法不正确：A. 宫腔镜疏通 B. 开腹手术分离粘连
C. 腹腔镜分离粘连
D. 配偶间人工受精答：
D
6.免疫性不孕患者治疗，可采用下列哪些方法？
A. 使用安全套
B. 服用维生素C E
C. 地塞米松
D. 阿司匹林
答：
A B C D
第四章
引起女性不孕不育的
几种常见疾病
第一节
多囊卵巢综合征
教学目的
1. 熟悉多囊卵巢综合症的概念
2. 掌握多囊卵巢综合症的临床表现、
治疗方法
多囊卵巢综合症（PCOS）
?是女性内分泌紊乱所引起卵巢功能障
碍的疾病
?以持续不排卵、闭经或月经稀发、不
孕、肥胖、多毛和卵巢多囊性增大为
临床特征的综合症候群
病因学
其病因至今尚未定论，一些研究认为与以下几个方面有关:
（一）下丘脑垂体功能障碍
?垂体对GnRH敏感性增强,分泌过量ＬＨ，ＦＳＨ值正常或偏低，ＬＨ/FSＨ＞2.5—３，导致卵巢产生过量雄激素，抑制卵泡成熟，不能形成优势卵泡而无排卵
?雄烯二酮（A）在外周组织芳香化酶作用下转化为雌酮（E1），形成高雌酮血症，持续干扰下丘脑-垂体的功能
（二）肾上腺内分泌功能异常
?50% 患者脱氢表雄酮（DHEA）及硫酸脱氢表雄酮（DHEAS）升高，可以影响下丘脑-垂体-卵巢轴分泌异常
（三）胰岛素抵抗与高胰岛素血症?50% 患者存在不同程度胰岛素抵抗与代偿性高胰岛素血症，过量胰岛素,作用于垂体的胰岛素受体（IR）,增强LH释放，并促进卵巢和肾上腺雄激素合成增加；抑制肝脏性激素结合球蛋白（SHBG）合成,使游离睾酮（T）增加
（四）遗传因素
?有人认为PCOS是遗传性疾病
?大多具有正常的４６，ＸＸ核型
?染色体异常者表现为Ｘ染色体长臂缺失和Ｘ染色
体数目及结构异常的嵌合体
（五）高泌乳素
?约20-30%患者伴高泌乳素血症
?有人认为泌乳素(PRL)能刺激肾上腺皮质细胞分泌
雄激素，因为肾上腺皮质细胞膜上有PRL 受体
病理改变
?典型的多囊卵巢呈双侧硬化性多囊性变?大体观卵巢被呈纤维化或胶元性增厚、坚韧、光滑，呈灰白色发光增强,体积较正常增大2～倍
?卵巢剖面被膜下有≥10个以上、直径2～9mm
的囊状卵泡或较大潴留卵泡囊肿
临床表现
1.月经失调表现为：
原发性闭经——占5％，继发性闭经——51～77％
呈现为：
?初潮年龄正常或延迟，继而月经稀发、月经过少或闭经
?仍有规律月经者12％，功血伴黄体不全22～29％
2.不孕74％（35～94％）
无排卵所致
3.多毛69％（17～83％）
?多见于口唇、下颌颊侧、下腹、耻上、股内侧和小腿外侧
?伴有痤疮、脂溢和脱发
4.肥胖41％（16～49％）
?多始于青春期前后，呈渐进性
5.卵巢增生（50～75％）
?为双侧对称性、多囊性增大2～4倍，或为子宫体积1/3～
1/4为多囊型，亦有20～30％卵巢并不增大呈硬化型
6.合并症
?据统计≤40岁之子宫内膜癌患者中19～25％合并PCOS。约
14％于14岁内进展为子宫内膜癌诊断
国际统一诊断标准,以下3项中必须具备2项:
1.持续性无排卵/稀发排卵
2.临床或生化有高雄激素表现（脂溢性皮炎、痤疮、多毛等）
3.超声检查有多囊卵巢的表现(一个剖面有≥12个的、直径2-9mm小卵泡)
排除其他引起雄激素过多的疾病
辅助检查
一）激素测定
1.促性腺激素（FSH LH）：
75％患者LH升高，FSH正常或降低，LH/FSH≥2.5-3
2.甾体激素
1）雄激素：
睾酮（T）、双氢睾酮（DHT）、雄烯二酮（A）和17酮类
固醇升高
2）雌激素：
雌酮（E1）升高，雌二醇（E2）正常或轻度升高，恒定于
卵泡早期水平约，E1/E2≥1 ，高于正常周期
3）硫酸去氢表雄酮（DHEAS）：
DHEAS生成增加，血浆浓度≥3.3μg/ml；
17α-羟孕酮（17α- OHP ）也增高（正常<200ng/dL）
3.催乳素（PRL）：
25～40％患者≥25ng/ml
4.高胰岛素与胰岛素抵抗（IE）：
?空腹胰岛素升高≥14mu/L；
?胰岛素抵抗
——是指胰岛素作用的靶器官对胰岛素作用的敏感性
下降，即正常剂量的胰岛素产生低于正常生物学
效应的一种状态
二）超声检查
?双侧卵巢多囊性增大，被膜增厚回声强
?可见数目≥12个、直径2～9mm囊状卵泡，围绕卵巢边缘，
呈车轮状排列，称为项链征
?卵巢间质回声不均，子宫内膜肥厚
三）子宫内膜病检
诊刮和内膜病检，内膜组织学变化：
?腺囊型增生过长
?腺瘤型增生过长
?不典型增生过长
?可排除内膜癌
四）内窥镜
腹腔镜：直接观察卵巢形态学或实施活检、
穿刺、楔切和电烙等治疗
五）CT和磁共振
以鉴定和除外盆腔肿瘤。
鉴别诊断
注意与引起闭经、多毛和卵巢增大的其他疾病相鉴别：
一）卵巢男性化肿瘤
?支持-间质细胞瘤、门细胞瘤
——高雄激素、男性化症候明显
?B超、CT可协助鉴别诊断
二）肾上腺疾病
?先天性肾上腺皮质增生：
为21羟化酶缺陷者，有典型外阴-泌尿
生殖窦畸形，伴性器发育不良
三）遗传性多毛症
?有家族史，仅单纯性多毛，无PCOS
症状和体征
?生育力正常
四）卵泡膜细胞增殖症
?促性腺激素分泌正常，卵巢不增大，
但卵泡膜细胞呈巢（岛）性增生
?血浆雄激素升高明显，伴严重男性化
五）高催乳素血症
?闭经、溢乳、不孕
?PRL和DHEAS升高
?男性化症候不明显
?卵巢正常
治疗措施
一、不孕症治疗
合理的饮食管理，改善胰岛素拒抗，药物促排卵和手术腹腔镜治疗及助孕技术
（一）饮食管理：
?降低碳水化合物/脂肪摄入比率，可增加胰岛素敏感性，遏制胰岛素抵抗
?减轻体重和腰围，以降低异常的促性腺激素和雄激素分泌
（二）药物促排卵：
1.氯菧酚胺（CC）：
?首选促排卵药物
?可在下丘脑-垂体水平与内源性雌激素竞争受体，抑制雌激素负责馈作用，引起GnRH-GnH释放，增加促发排卵
方法：
于月经周期（或孕酮撤退出血）的D5开始，50～200mg/d，×5天，
以上治疗连用3～6周期，并监测排卵和妊娠率
2.三苯氧胺：
?适用于CC治疗无效者
?抗雌激素，小剂量短程治疗可促进排卵
方法：
?于月经周期（或孕酮撤退出血）的D2开始（或D5）20～40mg/d ×5天
https://www.doczj.com/doc/823010564.html,-hCG：
?适用于单纯CC不能促发排卵或合并黄体功能不健者
方法：
在完成CC50～200mg/d×5治疗后，于月经周期的D15，1次肌注HCG 5000～10000IU，或在超声监测卵泡发育，至卵泡直径≥18mm 的次日肌注HCG
https://www.doczj.com/doc/823010564.html,-地塞米松：
?适用于PCOS合并高雄激素血症（血浆睾酮和DHEAS）
方法：
地塞米松0.5mg/d，临睡前服用，治疗排卵率50％
5.hMG-地塞米松：
?适用于CC治疗无效，低促性腺激素血症及高雄激素血症
?排卵率81％，妊娠率75％
6.hMG-hCC：
?适用于CC治疗无效及低促性腺激素血症者?HMG75～150u/d 于月经周期D5开始肌注?超声监测卵泡发育趋于成熟时，肌注HCG 二、调整月经周期多毛和高雄激素血症的治疗
（一）调整月经周期和抗雄激素
1.口服避孕药（OC）：
?环丙孕酮（达英-35）
?抑制GnRH-GnH释放，以减少卵巢雄激素生成
?促进SHBG合成，以降低游离睾酮浓度以治疗轻、中型多毛症
?并遏制子宫内膜增生过长
2.GnRHa
?抑制卵巢雄激素生成，以治疗中、重型多毛症
?须长疗程治疗
（二）抗雄激素药物：
1.安体舒通（螺内酯）
?为醛固酮拮抗剂，具有多种抗雄激素活性?剂量范围75～200mg/d，有效率72％
?大量长疗程治疗，副反应为月经过多65％和月经间期出血33％
2.地塞米松
?能有效抑制硫酸脱氢表雄酮（DHEAS）浓度?用于雄激素过多来源于肾上腺或肾上腺和卵巢混合来源的患者
?每晚口服0.25mg
三、改善胰岛素抵抗
?对肥胖和有胰岛素抵抗患者使用胰岛素增敏剂
?二甲双胍500mg/次2-3次/天
四、手术治疗
（一）卵巢楔切术：
?治疗确切机制尚不明了
?术后2周LH/FSH比值恢复正常
?出现卵泡发育和排卵（排卵率80％，妊娠率50％）
（二）腹腔镜卵巢治疗：
?腹腔镜行卵巢多点活检切除、卵巢电灼和激光卵巢
打孔（每侧打孔4个为宜），可获得90%排卵率70%
妊娠率
五、中医中药治疗
?治疗以补肾助阳或滋肾养阴、益气健脾为主?兼以疏肝理气、活血化瘀、燥湿化痰、软坚散结等法第二节
高泌乳素血症
教学目的
1.熟悉高泌乳素血症（HPRL)的概念
2.了解高泌乳素血症（HPRL)病因
3.熟悉高泌乳素血症（HPRL )的检测方法
4.掌握高泌乳素血症（HPRL)的治疗与处理?高泌乳素血症（HPRL）是一种常见的下丘脑—垂体—性腺轴疾病
?由内外环境因素引起的，以外周血清泌乳素（PRL）持续升高（≥25ng/ml）、闭经、溢乳、无排卵和不孕为特征的综合征
病因学
一）生理性高泌乳血症
很多生理因素以及昼夜变化都可影响其变化：
?运动、精神创伤、进食、睡眠
?卵泡期、黄体期、妊娠期、产褥期、哺乳期、乳头刺激
二）药理性高泌乳血症
服用某些药物：
?胰岛素、性激素（雌-孕激素避孕药）麻醉药（吗啡、美沙酮）
三）病理性高泌乳血症
1.下丘脑-垂体病变
1）肿瘤：
非功能性——颅咽管瘤、肉瘤样病
功能性——PRL 腺瘤、GH腺瘤
2）炎症：颅底脑膜炎、结核、梅毒、放线菌病
3）破坏：损伤、手术
4）垂体柄病变、损伤或肿瘤压迫
5）精神创伤和应激
2.原发性和/或继发性甲状腺功能减退症
1）假性甲状旁腺功能减退
2）桥本甲状腺炎
3.肾上腺及肾病：
阿狄森氏病、慢性肾功衰竭
4.多囊卵巢综合征
5.肝硬化
6.妇产科手术：
人工流产、引产、死胎、子宫切除术、输卵管结扎术、卵
巢切除术
7.局部刺激：
乳头炎、皲裂、带状疱疹、结核、手术四）特发性性高泌乳血症
?无妊娠、药物、垂体病态及其它器质性病变?因患者下丘脑-垂体功能紊乱
临床表现
1.月经失调
原发性闭经（4％）继发性闭经（89％）、月经稀少、过
少、功血、黄体功能不全
2.溢乳
?典型HPRL表现为闭经-溢乳综合征
?为显性或挤压乳房时出现水样、浆液或为乳汁
3.不孕
?因无排卵，黄体不全或黄素化不破裂卵泡综合征（LUFS）所致
诊断
1.临床症状
?对月经紊乱及不育、溢乳、闭经、多毛、青春期延迟者，应检测血清催乳素（PRL）
2.血液学检查
?血清PRL＞25ng/ml，可确诊高催乳素血症，检测应在上午9-12时
一般认为：PRL <100ng/ml多为功能性；
PRL ≥100ng/ml应注意排除PRL腺瘤
3.影像学检查
?当PRL ≥100ng/ml时，应做CT 和MRI 以明确垂体有无微腺瘤、腺瘤及颅内肿瘤4.眼底检查：
?确定有无颅内肿瘤压迫症象
?由于垂体腺瘤可侵犯或压迫视交叉，引起视乳头水肿，也可因肿瘤压迫使视野缺损，因而眼底、视野检查有助于以确定垂体腺瘤的大小、部位
治疗
目的:
抑制PRL分泌,恢复正常月经和排卵,减少乳汁分泌,并改善其它症状
一、对因和原发病治疗
?去除不良精神刺激
?停用致HPRL的药物?积极治疗原发性疾病：
如垂体肿瘤等
二、药物治疗
1.抗泌乳素-溴隐亭疗法
?溴隐亭为多巴胺受体激动剂、可抑制PRL合成和释放，并
直接作用于垂体肿瘤和PRL细胞遏制肿瘤生长
?溴隐亭疗法适用于各种类型HPRL，也是垂体腺瘤（微/巨腺瘤）首选疗法
方法：
?溴隐亭2.5～7.5mg/d，口服（剂量由小逐渐增大）
?监测PRL水平，以调整用药剂量和了解治疗效果（PRL降至正常、微腺瘤缩小、溢乳减少/消失、月经恢复正常及有排卵）
?药物治疗后随访：
当PRL降至正常、微腺瘤缩小药物减至维持剂量继续治疗，并监测PRL水平
2.促排卵治疗
?适用于HPRL、无排卵性不孕、单纯溴隐亭治疗不能成功排卵和妊娠者
?采用以溴隐亭为主，配伍其他促排卵药物的综合疗法：
①溴隐亭-CC-hCG；
②溴隐亭-hMG-hCG；
③GnRH等
综合疗法可以节省抗泌乳素，缩短治疗周期，并提高排卵率和妊娠率
三、手术疗法
?适合于巨腺瘤出现压迫症状者，以及肿瘤抗药、溴隐亭治疗无效者经蝶鞍部行显微外科手术：
?安全、方便、易行，疗效类似于溴隐亭疗法?手术前后配伍用溴隐亭可提高疗效
手术缺点：
?垂体肿瘤无明显包膜、边界不清者，手术不易彻底或损伤，致成脑脊液鼻腔瘘，继发垂体功能减退
四、放射治疗
?适用于非功能性肿瘤，以及药物和手术治疗无效者
照射方法：
深部X线、60Co、γ刀、同位素等
?放疗与药物联合治疗
对于PRL瘤患者，为避免溴隐亭停药后复发，可先用溴隐亭，使肿瘤缩小后用放射治疗，以达到长期控制的目的
第三节子宫内膜异位症和子宫腺肌病
教学目的
1.熟悉子宫内膜异位症及子宫腺肌病的概念
2.了解子宫内膜异位症的病因学说
3.熟悉子宫内膜异位症常见发生部位及临床
表现
4.掌握子宫内膜异位症的诊断要点、处理措
施及其预防
第一节子宫内膜异位症
定义：
具有生长功能的子宫内膜组织在子宫腔
被覆粘膜以外的身体其他部位异常生长称
子宫内膜异位症，简称内异症（EM）
大多病灶位于盆腔内生殖器官
和临近器官的腹膜面，称之为
盆腔子宫内膜异位症;
子宫内膜也可出现和生长在子宫肌层，称
子宫腺肌病。
子宫内膜异位症和子宫腺肌病虽同为异位内膜引起的疾病,两者可合并存在,但在组织发生学方面不同,临床表现也有差异。
1.发病率近年明显增高，成为妇科常见疾病之一
2.生育年龄妇女，以在30-40岁妇女居多
3.初潮前无发病者，绝经后或切除卵巢后异位内膜组织可逐渐萎缩吸收
4.妊娠或使用性激素抑制卵巢功能可暂时阻止本病的发展，故其发病与卵巢的周期性变化有关
异位子宫内膜可以
侵犯全身任何部
位，绝大多数位于
盆腔内
发病机制不清，提出了各种学说
1.子宫内膜种植学说
?可能由于月经过多、先天性阴道闭锁、无孔处女膜、宫颈狭窄等，导致子宫内膜随经血经输卵管逆流进入盆腔，种植于卵巢及临近的盆腔腹膜，继续生长蔓延而形成子宫内膜异位症?因子宫、输卵管手术操作将子宫内膜组织遗落在切口或盆腔内引起
2.血行-淋巴散播学说
?在盆腔淋巴、淋巴结及静脉中发现子宫内膜组织，故认为远离盆腔部位器官的子宫内膜异位症可能是通过淋巴、静脉散播的结果
3.体腔上皮生化学说
?卵巢表面上皮和盆腔腹膜都属于胚胎期具有高度化生潜能的体腔上皮分化而来，这些组织在反复受到经血、慢性炎症、或卵巢激素刺激后被激活衍化为子宫内膜样组织而形成
4.免疫发病学说
?在子宫内膜异位症患者血清中，IgG及抗子宫内膜抗体明显高于正常妇女，故认为该病可能是一种自身免疫性疾病
目前子宫内膜异位症发病机制学说甚多，很难以一种学说来解释，故不同部位的子宫内膜异位症可能有不同的发病机制
基本病理变化
?异位子宫内膜随卵巢周期性变化发生周期出血（激素依赖）
?周围组织纤维增生粘连
?病变部位形成紫褐色斑点或小泡----蓝色结节或实质性包块。
宫骶韧带、直肠子宫陷凹、子宫后壁下段，因位置低，是好发部位
盆腔腹膜
早期病灶：白色浑浊灶、火焰状红色灶、
腺样息肉灶；
典型病灶：紫蓝色结节
其他部位：直肠、膀胱、阑尾、肺、
皮肤、淋巴结
镜检：
异位病灶中可见：
子宫内膜腺体
间质
纤维素
出血
临床表现
?疼痛
?不孕
?月经失调
?性交不适
?其它症状
pain character
?痛的特点：继发性进行性加重的痛经。
疼痛从经前开始，经期第一天最剧，逐渐减轻最后消失
?痛的部位；多在下腹正中及腰骶部或放射至会阴、肛门、大腿
?痛的程度：与病灶大小并不一定成正比，与部位有一定关系
不孕
?盆腔解剖结构异常
?盆腔内微环境改变
?月经失调
?卵巢功能异常
体征
1.盆腔包块：卵巢巧克力囊肿
2.子宫后位固定，活动严重受限
3.宫骶韧带、子宫后壁结节触痛
4.外阴、阴道、宫颈紫蓝色结节，
斑点
诊断
?生育期妇女，有继发性进行性加重痛经
和不孕病史
?盆腔检查子宫后倾固定，子宫直肠陷
凹、子宫骶韧带触及痛性结节或宫旁
不活动包块可初步诊断为内异症
诊断
?腹腔镜检查及开腹探查术是诊断的准确方法
?非手术诊断标准包括：疼痛、不孕育、盆腔检查、B超、CA 125、抗子宫内膜抗体
治疗
目的
?减灭和消除病灶
?减轻和消除疼痛
?改善和促进生育
?减少和避免复发
根据患者年龄、症状、病变部位和范围以及对生育的要求全面考虑?期待疗法
（适用于无症状或症状轻微者）
?药物治疗
（目的是控制症状和解决生育要求）
?手术治疗
（药物治疗症状不缓解，生育功能未恢复者，
卵巢内膜异位囊肿直径＞5-6cm）
?药物与手术联合治疗
?适用于无症状或症状轻微者，可试给：
吲哚美辛、奈普生、布洛芬等
?一旦妊娠，病变组织坏死、萎缩，分
娩后症状可缓解或病变完全消失，且不
再复发
药物治疗
1）口服避孕药
2）孕激素疗法
3）假绝经疗法
4）孕三烯酮
5）药物性卵巢切除
?连续服用可抑制排卵起避孕作用
?同时子宫内膜和异位内膜萎缩，痛经缓
解和经血量减少
?用法与短效避孕药相同
?此疗法适合于有痛经症状，但暂无生育
要求的轻度内异症患者
抑制垂体促性腺激素的释放和直接作用子
宫内膜、异位内膜，导致内膜萎缩和闭经
?甲羟孕酮（安宫黄体酮）
20-50mg/天连续6个月；或
?醋酸炔诺酮
5mg/天连续6个月；或
?醋酸甲羟孕酮（狄波普维拉）
150mg 肌注1次/月连续6个月
副反应
?有不规则阴道点滴出血（每日加服妊马
雌酮0.625mg或己烯雌酚0.5mg以
抑制突破性出血）
?乳房胀、体重增加等
一般停药数月后，月经恢复正常，痛
经缓解，受孕率增加
用合成的雄激素衍生物，阻断垂体促性腺激素合成与释放，直接抑制卵巢甾体激素的合成，使子宫内膜和异位的内膜萎缩而暂时闭经，称假绝经疗法。此疗法适用于轻、中度内异症痛经明显或要求生育的患者
丹拉唑（Danazol）
于月经周期第1天起200mg/每次
3-4次/天连续6个月
米非司酮
?有抗孕激素作用
?造成闭经、内膜萎缩、疼痛缓解
?正处于试用阶段
副反应：
?低雌激素症状：潮热、多汗、阴道干燥
?雄激素作用：痤疮、多毛、体重增加
?肝功能影响：转氨酶明显升高应停药
?有较强抗雌激素和抗孕激素作用
?效果较丹拉唑好，副反应低，价格较贵
用法：
2.5mg/次于月经第1天起服用
2次/每周连续6个月
使用促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)
垂体GnRH受体耗尽，其分泌的促性腺激素减少，致卵巢分泌激素减少，暂时绝经，故称药物性卵巢切除
亮丙瑞林缓释剂 3.75mg
或戈舍瑞林缓释剂 3.6mg
月经第1天开始皮下注射
以后每隔28天再注射1次共3-6次?用药第2月可到达闭经，缓解痛经症状和
提高受孕率
?长期应用导致LH和FSH水平下降，抑制
排卵和性激素分泌
副反应：
?低雌激素引起绝经期症状——潮热、阴道
干燥、性欲减退和骨质丢失等绝经症状
?用药3月以上主张反加疗法：
即同时给予
妊马雌酮0.625mg
加
甲羟孕酮2mg 1次/天防止骨质丢失手术治疗
手术指征：附件包块（直径＞5-6cm ）疼痛不孕手术方法：经腹手术腹腔镜手术术式：保留生育功能手术
保留卵巢功能手术
根治性手术
?适用于年轻有生育要求妇女
?手术仅切除异位的内膜病灶，保留卵巢和子宫
腹腔镜手术：
病灶清除、粘连分离、卵巢囊肿剔除、
电灼等
剖腹手术：
适合于病灶大、粘连广泛、卵巢巧克力
囊肿巨大者
?适用于45岁以下无生育要求重症患者
?切除子宫及盆腔病灶，保留正常卵巢
组织，维持内分泌功能
?术后复发率低
?适用于45岁以上重症患者
?或年龄轻病变严重者
?行子宫、双附件及盆腔所有内膜异位
病灶切除
?卵巢切除后残余的异位内膜自行萎缩
退化
?术前用药物治疗2-3个月使病灶缩小、
软化，有利缩小手术范围和手术操作
?术后用药2-3个月使残留病灶萎缩退
化，降低术后复发率
预防
1.月经期尽量避免不必要妇科检查及宫腔内
操作、禁止性交
2.避免经血逆流，及时治疗引起经血排除不
畅的病因
3.进行子宫手术时保护手术视野和
切口
4.人工流产时负压不宜过高
EM的特点
子宫内膜异位症是多发于生育期妇女的良性侵袭性
疾病