中国血液净化2019年5月第18卷第5期Chin J Blood Purif,May,2019,Vol.18,No.5
·血管通路·
血液透析用血管通路国内外指南的比较分析
王仡豪1郁胜强1
中图分类号：R318.16文献标识码：A doi:10.3969/j.issn.1671-4091.2019.05.012
慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)已成为威胁人类健康的重要公共卫生问题。随着维持性血液透析患者生存期的逐渐延长，血管通路相关并发症成为影响患者生活质量的巨大问题。针对该情况，近年来各国都相继发表了一系列关于血管通路的指南或专家共识。本文着重对4部指南：日本透析治疗学会血管通路的建立和修复指南(Japa-nese society for dialysis therapy,JSDT)[1]、美国肾脏病预后质量倡议血管通路临床实践指南(kidney disease outcomes quality initiative,KDOQI)[2]、英国肾脏病学会血液透析血管通路临床指南(United Kingdom renal association,UKRA)[3]、中国血液透析用血管通路专家共识(中国共识)[4]进行比较。1自体动静脉内瘘(arteriovenous fistula,AVF)的建立适时开始血液透析是缓解患者症状，维持机体内环境稳定，改善预后的重要手段。过早开始血液透析使患者残肾功能提前丢失，同时占用了医疗资源，增加医疗费用。过晚开始血液透析，除尿毒症并发症如心力衰竭、高钾血症的发生率升高以外，患者发生透析失衡，内环境紊乱等血液透析并发症的风险也显著增加[5]。因此，适时建立合格的血管通路以保证血液透析开始就显得尤为重要。
各国指南对于AVF 建立的时机有所不同，主要是通过肾小球滤过率估值或预计进入透析时间进行评定。同时也指出合并糖尿病等高风险患者可适当提前。关于AVF 成熟的标准，广为熟知的是KDOQI 指南提出的“6原则”。中国共识根据国人情况，将这一标准适当放宽。而UKRA 指南对于成熟内瘘的描述与中国共识相似。此外，以视诊扩张程度及触诊内瘘走形、震颤为代表的物理诊断也在评定内瘘成熟中不可或缺。由于AVF 成熟判定各个指南有各自不同的标准，加之各中心对血液透析时血流量的要
求不同，以及人群之间血管条件的差异，AVF 术后至首次穿刺的时间各个指南也有不同的定义(表1)。
基金项目：上海市科委基金(17411972100)；上海市重中之重临床重点学科(2017ZZ02009)
作者单位：200003上海，1海军军医大学附属长征医院肾内科解放军肾脏病研究所
通信作者：郁胜强200003上海，1海军军医大学附属长征医院肾内科解放军肾脏病研究所
Email：shengqiang.yu@https://www.doczj.com/doc/823903363.html,
表1AVF 相关指南对比
指南中国共识JSDT 指南KDOQI 指南UKRA 指南
AVF 建立时机①当预计半年内需进入血液eGFR＜15ml/(min ·1.73m 2)①当预计半年内需进入CKD4期患者即可开始准备
透析治疗；②eGFR＜15ml/(CKD4-5期)，并结合临床血液透析治疗；②eGFR 建立血管通路(建议在透
(min ·1.73m 2)或血肌酐＞(那些有水肿风险的糖尿病＜15ml/(min ·1.73m 2)析前6个月进行AVF 手术)。
528μmol/L；③对于糖尿病肾病患者，考虑提前建立)。(糖尿病患者适当提前)。
患者eGFR＜25ml/
(min ·1.73m 2)或血清肌酐
＞352μmol/L。
AVF 成熟标准流量＞500ml/min，静脉的直径和长度都已流量＞600ml/min；血流量＞500ml/min；
内径≥0.5cm，扩张，能明显看到皮下直径＞0.6cm；内径＞0.5cm。
距皮深度＜0.6cm，面突出的血管，能触诊皮下深度＜0.6cm；
静脉走形平直表浅，易穿刺。其走形。血管边界清晰可见。
AVF 穿刺时机术后8～12周(特殊情况至少术后2周满足上述成熟标准即可未明确指出时间，建议不
下1月)少于1个月。
注：JSDT 指南：日本透析治疗学会血管通路的建立和修复指南；KDOQI 指南：美国肾脏病预后质量倡议血管通路临床实践指南；UKRA 指南：英国肾脏病学会血液透析血管通路临床指南；AVF：动静脉内瘘；eGFR：肾小球滤过率估值；CKD：慢性肾脏病。
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中国血液净化2019年5月第18卷第5期Chin J Blood Purif,May,2019,Vol.18,No.52留置中心静脉导管(central venous catheter,CVC)目前通常将透析使用导管分为无涤纶套导管(non-cuffed catheter,NCC)和带隧道带涤纶套导管(tunneled cuffed catheter,TCC)。自上世纪80年代以来，随着穿刺技术的提高及导管材料的改善，使用中心静脉导管维持血液透析的患者亦逐年增加。2.1使用指征及时限国内外诸多指南都将静脉留置导管作为透析通路的最后选择，但在急诊透析、无法建立内瘘以及内瘘成熟过渡期中仍有广泛应用。各国指南均推荐仅在紧急透析或抢救时适用NCC，但在使用时限上各有不同。中国共识认为颈内静脉NCC 可最长留置4周，股静脉NCC 不超过1周(长期卧床可延长至2～4周)。JSDT 指南则推荐NCC 仅住院患者使用，且最好留置时间不超过3周。KDOQI 指南同样认为NCC 仅住院患者适用(股静脉NCC 仅限于卧床患者使用)，但使用时限应在1周内，超过1周的需尽快更换为TCC。而UKRA 指南则认为无论颈内静脉或股静脉留置NCC，其使用时限均为1周。对于TCC 的使用指征除了无法建立内瘘及内瘘成熟过渡期使用外，JSDT 指南还推荐在无法配合穿刺的患者(如精神异常)及儿童透析时使用TCC。2.2导管相关感染使用透析导管是导致血液透析感染的主要风险因素，甚至可能诱发诸如脓毒症休克，感染性心内膜炎等危及生命的并发症。使用透析导管比使用AVF 进行透析的患者发生致死性感染的风险高2～3倍[6]，同时感染也成为透析患者的第2大死亡原因[7]。既往曾发生导管相关感染、免疫抑制、低蛋白血症以及铁过载的患者发生导管相关感染的风险更大[8]。本文着重讨论TCC 相关感染，其类型主要分为：出口感
染、隧道感染、导管相关性血流感染(catheter-re-lated bloodstream infection,CRBSI)或导管相关性菌血症(catheter-related bacteremia,CRB)，不同类型的感染治疗亦有所区别(表2)。导管感染中以CRBSI 最为严重，KDOQI 指南定义CRBSI 为：没有其他明显感染源的有症状患者导管尖端的半定量
培养(＞15CFU)与外周血或导管内血液样本培养出
相同结果的。导管尖端培养及导管内血样本培养联合外周血培养的结果对诊断CRBSI 有很高的敏感性和特异性[9]。各国指南普遍建议将静脉使用抗生素作为CRBSI 治疗首选，辅以抗生素封管，但值得注意的是目前尚无统一的药物封管标准。当药物治疗效果不佳时需更换导管。
2.3导管功能不良
关于导管功能不良的定义，各国指南略有差异。KDOQI指南定义为：导管血流量小于300ml/min，或泵前动脉压小于-250mmHg(1mmHg=0.133kpa)。中国共识则根据我国具体情况定义为：导管血流量或血泵流量小于200ml/min 时；动脉压小于-250mmHg，或静脉压大于250mmHg 时，无法达到充分性透析，确定为导管功能不良。导管功能不良的主要原因为：导管所在的中心静脉狭窄、纤维蛋白鞘形成、导管内
血栓形成等。中心静脉置管易损伤血管内皮，造成
微血栓形成及平滑肌细胞增生，从而导致血管狭窄，同时也与置管的位置及留置时间相关[10]。相较于NCC，TCC 更有助于保护血管资源[11]。导管功能不良的另一重要原因即导管纤维鞘或血栓形成。有研究表示导管周围纤维鞘在中心静脉置管后24h 就开始形成，7天即可包裹导管[12]。随着纤维蛋白沉积
表2TCC 相关感染治疗原则的比较
指南中国共识JSDT 指南KDOQI 指南UKRA 指南
出口感染出口局部消毒或加用口服抗生同左同左——
素无需静脉使用抗生素或更换
导管。
隧道感染积极抗感染72h 后仍不能控制可在涤纶套附近切开引流。如菌血症侵袭致隧道感染的患者——
者，必须拔管。重新置管时需治疗效果不佳可通过导丝更换建议拔管。
新建导管隧道，同时使用有效导管，并重建出口。
抗生素治疗1～2周。
导管相关性在留取血培养标本后需立即静静脉经验性使用抗生素治疗。单纯使用抗生素治疗的有效率系统抗感染治疗的同时应联合血流感染脉使用抗生素治疗，初始经验同时需要抗生素封管。甚低，且易反复。故在抗感染抗生素封管或经导丝更换导管。
性使用抗生素，后根据培养结需注意长期使用抗生素封管会治疗同时，原位通过导丝更换对金黄色葡萄球菌、耐甲氧西林
果调整抗生素。造成真菌等继发性感染。长期导管既可以有效挽救通路，金黄色葡萄球菌或重症感染，
外周静脉使用抗生素必须同时同时更利于控制全身感染症状。有转移性感染的患者均应及时
采用抗生素封管。拔管。
注：JSDT 指南：日本透析治疗学会血管通路的建立和修复指南；KDOQI 指南：美国肾脏病预后质量倡议血管通路临床实践指南；UKRA 指南：英国肾脏病学会血液透析血管通路临床指南。
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中国血液净化2019年5月第18卷第5期Chin J Blood Purif,May,2019,Vol.18,No.5及纤维鞘的形成，导管内血流速度减慢，血细胞更容易聚集于导管，加之导管置入对血管壁的损伤，从而形成血栓[13]。国内有报道称过高的血红蛋白浓度、红细胞压积以及过低的循环负荷都可能增大导管血栓形成的风险[14]。关于导管血栓形成的处理，中国共识认为需要采用尿激酶导管内溶栓。建议采用至少5000IU/ml 的尿激酶，溶栓时在导管内保持25～30min。也可以保留10min 后每隔3～5min 推注尿激酶溶液
0.3ml。反复血栓的导管还可以使用尿激酶溶液(25000～50000IU/48ml)缓慢导管内静滴，持续6h
以上。KDOQI 指南中则指出美国仅批准了组织型纤溶酶原激活剂(tissue-type plasminogen activa-tor,tPA)用于导管内溶栓，但指出在血栓形成后期使用溶栓剂的效果不佳，且未指明药物的具体用法。JSDT 指南也指出可使用尿激酶导管内溶栓，但在反复使用尿激酶的导管中发生CRB 的概率更高，需注意防范。以上指南均指出在溶栓效果不佳时需更换导管。3结语在上述指南中KDOQI 指南血管通路部分于2006年重新修订发表，旨在针对2大目标：提高内瘘的使用率、早期发现通路功能障碍。从而提高血管通路的通畅率，使患者得到更充分的透析。该指南基于大量的临床和基础研究，从临床实践指南、临床实践建议、通路研究建议3个不同层面对血管通路的选择、建立、维护及并发症的处理进行了详尽的描述。在相当长的时间内为全球范围内的ESRD 患者的血管通路提供了参考。JSDT 指南则充分显示了高内瘘使用率的日本特色，指南对内瘘建立及成熟标准和狭窄介入治疗等都有详细描述，其中基于亚洲人的研究对我国指南的制定有一定借鉴意义。UKRA 指南是4部指南中最新的一部，其广泛参考了截至2015年3月的各项研究结果，但多以原则性表述为主，少有具体操作方法。需要注意的是，国外指南所基于的研究与当地中心技术水平、经济状况、医疗政策、种族及原发病等因素密切相关，一些指南的要求并不适用我国。于是在2014年我国第1版血管通路专家共识发表，它不仅规范了通路名称的表述，同时分别对内瘘和导管的建立和维护给出了相关推荐。中国共识参考了国外一些研究结论，同时结合我国实际情况而制定，给出了许多操作性很强的建议(如导管失功的处置流程)，广泛适用于不同层级的医疗单位。然而仍需看到的是我国目前在血管通路方面高质量的临床研究较少，缺乏国内研究数据支撑。此外，国外指南都提出对血管资源的早期保护、患者教育及日常护理等方面内容，国内共识则少有提及。各国指南虽然已经日趋完善，但仍有许多问题没有达成共识。为进一步完善指南，还应建立科学
和规范的评估模型及随访策略。国内还需开展更多、更高水平的临床研究，为制定中国的透析用血管通路指南提供循证医学的支持。
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(收稿日期：2018-10-19)
(本文编辑：李超)??
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2016 年INS 指南更新——血管通路装置的选择 导读2016 年INS 指南更新的《输液治疗实践标准》，是 通过整合已有证据和研究结果，验证和提升实践，为临床人员提供了一个指导临床选择适宜VAD 的框架和参考依据， 选择伤害最小的VAD，在最可能达到治疗目标的情况下，尽可能少地更换装置，降低并发症发生率，提升专业责任、拓展静疗知识、做好循证实践，为患者提供最佳照护。 血管通路装置（VAD ）的适应症和使用指南应建立在遵照医疗机构的制度、程序和/或实践指南的基础上，并参照生产商的说明来进行。为保障患者安全，临床医护人员应掌握如何选择血管通路装置（VAD ）的方法，包括根据解剖知识，血管生理，不同血管通路装置适应的输液治疗等对病人情况进行正确评估并做出选择，此过程需要输液医务人员运用批判性思维，进行专业的分析。2016 版INS 输液治疗实践标准 [1]确定VAD 选择的首要目标是：选择伤害最小的VAD ，在 最可能达到治疗目标的情况下，尽可能少地更换装置，降低管及中心静脉导管的实施细则进行了修订，内容如下。 并发症发生率。新指南对选择外周静脉短导管、中等长度导 1.外周静脉短导管/中等长度导管的选择需考虑（但不限于） a.输注液体的特性（如，刺激性，腐蚀性，渗透压等），是否 有可进行外周静脉穿刺的部位； b.治疗时间（外周静脉短导
管：少于 6 天； 中等长度导管： 1?4周）c.不要应用外周静 脉短导管 /中等长度导管连续输注发疱剂， 胃肠外营养或渗透 浓度超过＞900m0sm /L 的液体［2］。d.患者有血栓病史、血液 高凝状态、肢体血流不畅或是肾病晚期需要保护血管的情况 静脉可耐受的抗生素、补液液体、疼痛药物 f.应用中等长度 导管间歇性输注发疱剂时需要警惕不易监测的药物外渗，有 研究报告静脉输注万古霉素少于 6 天时，采用中等长度导管 是安全的［3］。g.外周静脉短导管型号的选择，原则是采用在 能达到治疗目的、满足患者需求范围内的最小型号：对大多 数静脉治疗考虑应用 20-24G 的导管（大于 20G 的外周导管 容易引起静脉炎） ；新生儿、儿童、老人可应用 22-24G 的导 管以降低与穿刺相关的血管损伤。需快速输液的情况如创伤 患者等可考虑应用大型号的导管（16-20G ）。输注血液制品 时，根据穿刺静脉的尺寸采用 20-24G 导管，当需快速输注 时，推荐使用更大型号的导管 2.中心血管通路装置的选择 2016 新指南中为减少建立不必 要的中心静脉通路，增加了制定中心血管通路装置应用指征 的循证列表（但不限于以下情况）：a.患者状况不稳定，治疗 方案复杂b.阶段性化疗超过3个月C.需要连续输注的情况 血流动力学监测e.长期间断性输液治疗（如，任何药物治疗 时避免应用中等长度导管。 e. 中等长度导管可用于输注外周 如：胃肠外营养，补液，给药，血液或血制品） d.侵入性
血液透析血管通路的类型 【摘要】随着慢性肾病发病率的逐年升高，促使血液透析患者不断增加。因医疗技术的不断发展与提高，促使透析患者的生命周期得以延长，但受诸多因素的影响，维持性血液透析（MHD）血管通路问题愈来愈突出，而维持血管通路的可靠稳定，有利于确保血透治疗顺利开展，进而使患者生存质量得到提高。本文综述了国内外血液透析血管通路的主要类型，现就HD患者血管通路护理进展进行研究。 【关键词】血液透析；血管通路；护理； 血管通路是血液透析（HD）治疗中，将血液从体内引出，进入体外循环再返回体内的通道，它是血液透析治疗的必要条件．也是透析患者赖以生存的生命线。因此，减少血管通路并发症、维持血管通路的通畅，延长使用寿命一直是临床工作者努力探讨的重要课题之一。 1．血管通路的类型 1．1 临时性血管通路：适用于急性药物中毒或急性肾功能衰竭需紧急透析或内瘘成熟前透析所建立的血管通路。临时性血管通路穿刺时不易固定、易感染及活动受限等缺点，故不作为长期透析的血管通路。 1．1．1 直接动、静脉穿刺：此法操作简便，血流量充足，血液无重复循环，对心血管系统影响小。缺点是不能留置，每次HD需穿刺，易损伤血管，穿刺针不易固定，脱出后易形成局部血肿，增加患者痛苦。因此不能作长期HD通路。 1．1．2 股静脉置管：此法简便易行，减少患者的创伤和痛苦，并满足了血液灌流治疗的需要。对于某些多器官衰竭危重患者、儿童、体位不合作者，宜采用股静脉置管，但存在置留时间相对较短，易感染（置管1周后感染率达19％[1]），易发生血栓，影响患者活动等缺点。 1．1．3 锁骨下静脉置管：其优点是置管部位开放，易保持清洁，血流量充足，不损伤手臂血管，留置时间长，患者活动不受限。缺点易形成血栓，对穿刺者的技术要求很高，操作不当可并发血胸、气胸，甚至动脉破裂出血。 1．1．4 颈内静脉置管：它具有锁骨下留置导管的优点，而并发症又比锁骨下静脉留置管少[2]。缺点是易形成血肿，个别可发生上腔静脉破裂出血，有严重出血倾向的患者不宜使用[3]。 1．1．5 颈外静脉置管：穿刺点选择颈外静脉中上段进行穿刺置管。置管技术难度低，易掌握，并发症低，拔管出血少，按压时间短，安全性好。但需较长（16cm以上）的中心导管，最好是单腔导管，可以保证充足的血流量并减少血栓并发症的发生[4]。 1．2 长期性血管通路 1．2．1 动—静脉外瘘：外瘘由Quinton和Scribner首先创用，优点是手术简单，术后可立即使用，不需反复穿刺。缺点是外瘘导管如脱落可因大出血致死，患者需随身携带止血钳以止血。此外长期外瘘给易并发感染、血管炎、血栓、皮肤坏死，现已被动—静脉内瘘代替[3]。 1．2．2 直接缝合动—静脉内瘘：动静脉内瘘已经成为最为安全、应用时间最长的血管通路。最理想的是前臂桡动脉和头静脉吻合。优点：没有外瘘导管脱落失血的危险，患者活动不受限，感染和血栓的发生率大大减少。缺点：术后至少要2～3周方能使用，且每次HD 均需穿刺血管，易发生血肿、血栓，同一部位反复穿刺还可并发动脉瘤或假性动脉瘤[5]。方
中国血液透析用血管通路专家共识(第 1 版) 2015-07-20 13:07来源：中国血液净化作者：王玉柱，叶，金其庄等 字体大小 -|+ 前言 血液透析的前提条件是要有一个可靠的血管通路，并且血管通路的质量，直接影响到患者的透析和生存质量。国外的研究已经表明，因为血管通路的原因住院，已经成为维持性透析患者住院的第一位原因，并且是造成医疗花费的主要因素。 国外在十几年前就意识到了这个问题的重要性，近年来陆续发布了一系列血管通路的共识和指南。我国的血液透析工作人员，必须要了解必要的血管通路的知识，从选择、建立到维护和处理并发症，并培训患者学会对通路的保护、监测和维护。 每个血管通路医生对通路的了解、理解和处理多数是依据各自的经验。很有限的学术交流以及跨学科交流的缺乏，使得我国的血管通路工作水平参差不齐。为此，中国医院协会血液净化中心管理分会率先在国成立了由亲自从事血管通路工作的肾脏科、血管外科和介入科医生数十人共同组成的血管通路学组。 在国开展了一系列的学术交流和技术培训工作，并与国外血管通路医生进行了多次的学术交流，提高了国血管通路的水平。在这些交流过程中，广大专家认为为了普及和提高我国血管通路领域的水平，有必要发布一个针对我国现在实际情况的共识。我们认为，现阶段我国有关通路的高质量临床研究还很少，还没有符合我国国情的有关通路的证据性结论，因此，我国现在还不具备发布基于自己研究的指南条件。 本共识的制定过程中，全体血管通路学组的成员进行了充分的准备并进行了多次讨论，既要参照国外成熟的指南，又要结合我国的实际情况，经历了很多次由分歧到一致的过程，最后形成的共识尽量做到兼顾国外的先进理念和标准，又要充分考虑到我国的现状和可操作性。但必须指出，这份共识仅是在一些大家能形成统一看法的部分的共识，仍有些方面大家尚未能统一看法，还有的有关通路的工作我国还没有开展或开展的很少，有待于以后继续讨论确定。因此，这个共识的制定应该是一个不断的连续的工作，随着我国通路水平的提高，我们会定期的进行共识的补充和更新。 本共识共有 4 章，第1 章介绍了血管通路的选择和临床目标，第 2 章提出了血管通路持续质量改进的建议。后面 2 章分别介绍了动静脉瘘(arte-riovenous fistula，AVF) 和中心静脉留置导管(CVC)。在后面这 2 章中，读者可以看到我们对通路的名称做了明确的规定，以求统一目前国血管通路名称混乱的状态，比如导管部分，我们认为像“永久性导管”、“半永久性导管”这样的叫法很容易造成医生和患者的误读和混乱，应该停止这样的叫法。在正式的会议交流和文章中，我们建议大家使用“带隧道和涤纶套的导管”这样的国际上统一的称呼。考虑到大家的习惯，口头交流上我们觉得还是可以保留“长期导管”、“临时导管”这样的称呼。另外，在一些标准上，大家会看到一些与国外的差异，比如关于自身瘘成熟的直径，国外有6mm 直径的建议标准，我们国的专家目前认为，国人身材瘦小者，不一定采用国外标准，多数人认为直径大于5mm 的自身成熟瘘即可使用。 必须要提醒读者的是，医学是科学，是有着不断发展完善和纠正错误的规律的，本共识是基于大多数专家的共同观点，现在的一些观点在若干年后可能会被证明是错误的。同时，在这个领域还存在一些无法形成共识的部分，只能留待以后进一步的研究来统一观点。因此，在这份共识中，我们多数是用的是诸如“建议”、“推荐”这样的字眼。目的是供血管通路工作者在临床工作中参考，不能作为强制接受的“规”。 希望这个共识能为大家的工作带来帮助，也希望广道对我们的工作提出宝贵意见。 第 1 章血管通路的临床目标 目前尚无绝对理想的血管通路类型，参照国际上一些指南的建议，我们认为血管通路应该首选自体AVF。当自体AVF 无法建立的时候，次选应该为移植物瘘。cvc 应作为最后的选择。目前我国多数地区的一些统计显示，自体AVF 是我国维持性血液透析患者的主要血管通路类型，但CVC 已经成为第二位的通路类型，移植物瘘(AVG) 所占比例最低。以下数据为专家组对我国未来血管通路提出的设想。 1 维持性血液透析患者血管通路的比例 自体动静脉瘘>80%；移植物AVF>10%; 带隧道带涤纶套导管<10%。
血管通路感染预防指南概要翻译（最终版）血管内导管相关感染的防治指南概要(美国-2011) 林曰勇翻译整理 本指南供医院住院、门诊及家庭医疗保健机构的负责血管内置管术专业人员或感染控制管理人员参考使用。指南是由一个多个专业学科代表组成的工作组负责制定，主要的学科有危重症医学、传染病学、医疗保健及感染控制学、外科学、麻醉学、介入放射学、肺科学、儿科学及护理学。工作组由危重症监护医学学会(SCCM)主导，合作机构有美国传染病学学会(IDSA)，美国医疗保健流行病学学会(SHEA)，外科感染学学会(SIS)，美国胸科医师学会(ACCP)，美国胸科学会(ATS)，美国危重监护麻醉医师协会(ASCCA)，美国感染控制工作者协会(APIC)，美国输液护士协会(INS)，美国肿瘤护理协会(ONS)，美国肠内与肠外营养学会(ASPEN)，介入放射学学会(SIR)，美国儿科学会(AAP)，儿科传染病学学会(PIDS)及疾病控制和预防中心(CDC)属下的美国议员感染控制顾问委员会(HICPAC)。制定本指南旨在更新发表于2002年的血管内导管相关感染预防指南，为血管内导管相关感染的预防提供循证医学依据。 主要强调的内容如下: 1) 对从事血管内导管放置及维护工作的医疗专业人员进行教育和培训; 2) 行中心静脉导管植入术时采用最高级别的无菌操作规程; 3) 用含氯己定(洗必泰)浓度超过0.5%的酒精溶液进行皮肤消毒; 4) 避免常规中心静脉导管更换以防止感染; 5) 当严格执行上述方法后感染率仍不下降时，可以考虑临时中心静脉导管使用杀菌剂 /抗生素封管和浸有洗必泰的海绵敷料。
指南上的各推荐类别如下: IA. 强烈推荐采用，有精心设计的实验、临床或流行病学研究的强有力支持。 IB. 强烈推荐采用，并有一些实验、临床或流行病学研究和一项强有力的理论基础支 持;或一项被有限的证据支持的习惯作法(例如，无菌技术)。 IC. 联邦政府或州政府制定的标准、规则规程的要求。 II. 建议采用，有临床或流行病学研究的支持，或一项理论基础的支持。 未明确.关于其有效性存在的证据不充分或意见不统一。 前言 在美国，ICU病房每年有1500万中央静脉导管日(导管日计算方法:一定时间内所选人群使用CVC天数总和)。在导管相关血源性感染(CRBSI)方面已有很多的研究。导管相关感染发生明显增加了住院费用及住院时间，但没有证据表明其能作为独立因素增加病死率。ICU每年有8万导管相关血源性感染，如果医院所有科室部门都纳入统计，每年总共有25万例血源性感染发生。通过一些分析表明，感染引起的支出是重要的，由于感染发生率及经济支出情况。为了改善病人预后，减少医疗保健支出(对病人，医疗提供者，保险公司，政府决策者都有利)，倡导降低感染发生率十分必要。为实现这一目的，需多方共同努力，包括:决策放置及拔出CVC 的上级医师，导管置入操作者，导管日常护理人员，感染控制人员，含CEO在内的医疗机构领导层，导管供应商以及需自己护理导管的病人。 有效防止感染计划的目标的应当是在所有医疗机构都消除CRBSI。尽管这个目标极具挑战性，这个计划能减少CRBSI证实是有效的，但杜绝CRBSI仍需继续努力。该指南从尽可能降低感染率出发，但应考虑到病人类型，病人本身广泛存在的微生物以及目前政策及技术的局限性。 推荐要点
血液透析的血管通路 称血液通路即将血液从体内引出，再返回体内的通道。它是进行血液透析的必需条件，也是维持性血液透析患者的生命线。自发明了血液透析疗法，每次透析后将其动、静脉结扎，而缺乏有效的、可重复利用的血液通路，限制了临床应用。等发明了第一个动—静脉外瘘，开创了可重复使用血管通路的先河，使血液透析治疗急性肾功能衰竭取得长足进步；它虽可立即使用，但因并发症多平均使用时间仅约个月，并不适合治疗慢性肾功能衰竭，现已放弃。又发明了内瘘，才使终末期肾病患者的血液透析治疗取得重大进展。为了解决血管条件方面的困难，人们发展了自体、异体、异种和人造血管移植；为了解决紧急应用问题，临时血管通路技术应运而生。逐步形成目前有多种血管通路可选择的局面血液通路可分为临时性血液通路和永久性血液通路。前者主要采用静脉插管法，后者指内瘘。外瘘既可作为临时性血液通路，也可作为永久性血液通路。临时性血液通路指能迅速建立，立即使用的血液通路。本方法操作简便，主要用于急性肾功能衰竭，慢性肾衰合并高钾血症、心力衰竭等严重情况未建立内瘘和虽已作内瘘但尚未能用或因有并发症不能使用，腹透、肾移植患者的紧急透析以及血浆置换和血液灌流的患者。选用周围动、静脉，如足背动脉、桡动脉、肱动脉、股动脉、股静脉和正中静脉等。此法能迅速建立血液通路，适应于需要紧急透析的患者。但动脉穿刺有一定难度，且损伤血管，影响以后内瘘的建立，目前已不再使用该方法。目前最常用的是经股静脉、颈内和锁骨下静脉穿刺插管，置于下腔或上腔静脉内。插管导管：可分为单腔导管和双腔导管。单腔导管常用两条，一条引出，二条引入。也可接上型接头进行单针透析。双腔导管含有两个腔，呈同心性内、外排列或侧侧排列，内、外端分别连接动、静脉进行透析。经皮股静脉插管：本法最简便，适应于不需留置导管或留置导管易感染，卧床及全身情况较差，或锁骨下静脉、上腔静脉有血栓的患者，尤适合于紧急和危重者。多用左右为宜。有双腔或三腔导管两种，有血液再循环率高的缺点穿刺方法：腹股沟部常规消毒铺巾，取仰卧位，膝关节弯曲，大腿外旋外层位，腹股沟韧带下作为穿刺点，局麻后，在穿刺点刺开皮肤号带薄壁套管针，以角度沿股动脉走向朝近心端进针，边进针边抽吸，抽到暗红色回血表示已进入股静脉，再推进少许，并回抽证实针尖仍在股静脉内，取下内芯，插入长约的导引钢丝，顺利插入后退出套管针，用扩张器沿导引钢丝扩张股静脉穿刺孔，退出扩张器后顺钢丝插入留置导管，拔出钢丝，回抽有血液后用肝素生理盐水注入导管腔内冲洗，夹闭导管，盖上肝素帽待用。穿刺处两侧皮肤各缝一针与导管固定，覆盖敷料，即可进行血透治疗。该法简便易行，安全有效。须注意勿误穿破股动脉，引起血肿，甚至腹膜后血肿；该处插管易被污染引起感染，除予预防外，留置时间宜在数天内；因下腔静脉为正压，应定时用肝素生理盐水冲注导管和使用前回抽血液数毫升摒弃，以防止血栓形成及其脱落致肺栓塞。此外，患者行走不便，需卧床；血流量常不理想。天，精心护理下可达两周。留置期间每>肝素盐水冲洗后封管。主要并发症有出血、静脉血栓、局部感染，静脉穿孔后的腹膜后出血及动脉损伤。锁骨下静脉通路锁骨下静脉通路其穿刺难度较大，但不限制患者下肢活动，发生感染机会较少。有呼吸困难、昏迷、慢性支气管炎、哮喘、急性左心衰、肺水肿患者不宜用此方法，而以股静脉通路为宜。一般取右锁骨下静脉。术后患者头部活动不受限，但血栓形成和血管狭窄发生率较高。倾斜台面，双小腿垂于手术台外。头部向穿刺对侧旋转处进针，与胸骨纵轴呈指向胸锁关节，进针边进针边抽吸，至暗红色血液进入针管，再进入少许，迅速插入导丝，轻轻推进入锁骨下静脉后，拔出穿刺针，在入口处做一小皮肤切口，也可在其外下方做一皮下隧道。沿导丝送入导管，拔出导丝，连接透析管道。锁骨下静脉导管可留置数周至数月，透析间期每小时注入肝素盐水，或相当于导管死腔容积的肝素盐水，用无菌橡皮盖封管，每次透析后均应更换橡皮盖。并发症：较多较严重，常由有经验医师操作，以减少误伤。与穿刺有关的并发症，包括血肿、误入锁骨下动脉、气胸、血胸、臂丛损伤、纵隔出血、
中国血液透析用血管通路专家共识（二） 2017-05-04血液净化通路学组肾内时间 上次我们介绍了中国医院协会血液净化中心管理分会血管通路学组2014年发布的第一版《中国血液透析用血管通路专家共识》中第1章和第2章的内容。今天我们继续为大家介绍第3章：动静脉内瘘。 1. 动静脉内瘘建立前准备 1.1 肾脏替代治疗及血液透析血管通路宣教、向血管通路医师转诊及血管通路建立时机 1.1.1 GFR 小于30mL/(min?1.73m2)(CKD4 期，MDRD公式)患者应接受各种肾脏替代治疗方式(包括肾移植)的宣教，以便及时确定合理的治疗安排，必要时建立永久性透析通路。 1.1.2 如果患者选择血液透析作为肾脏替代治疗方式，当预计半年内需进入血液透析治疗，或者GFR小于15mL/(min ? 1.73m2)、血清肌酐＞6mg/dl(528 μmol/L) ( 糖尿病患者GFR 小于25mL/(min ? 1.73m2)、血清肌酐＞4 mg/dl(352μmol/L)，建议将患者转诊至血管通路医师接受相关评估，首选建立自体动静脉内瘘AVF。若患者需建立移植物内瘘(arteriovenous graft，AVG) 则推迟到需要接受透析治疗前3～6 周。 1.1.3 尿毒症症状明显，支持治疗难以控制者应尽早实施AVF 手术，残余肾功能可不作为必须的界定指标。 1.2 上肢血管保护
CKD4 期、5 期患者，如果前臂或上臂血管能建立AVF，则不要行上肢静脉穿刺、静脉置管、锁骨下静脉置管或经外周静脉置入 CVC等。 1.3 患者评估 1.3.1 病史 1.3.2 物理检查包括动脉系统和静脉系统。 1.3.3 辅助检查包括彩色多普勒超声和血管造影。 1.4 心脏系统 通过相关检查评估心脏功能，左室射血分数小于30%的情况下，暂不建议进行内瘘手术 2. 动静脉内瘘的选择和建立 2.1 AVF 类型和位置的选择 首选AVF，其次AVG。原则先上肢后下肢；先远端后近端；先非惯用侧后惯用侧。 2.2 上肢动静脉内瘘优先次序 2.2.1 AVF 通常顺序是腕部自体内瘘、前臂转位内瘘、肘部自体内瘘。 2.2.2 AVG 前臂移植物内瘘(袢形优于直形)、上臂移植物内瘘。 2.2.3 当前臂血管耗竭时，可选择前臂AVG 或上臂任意类型的血管通路。 2.2.4 上肢血管耗竭后可考虑选择躯干AVG、下肢AVF 或AVG。 2.3 血管吻合方式 AVF 推荐静、动脉端侧吻合。 2.4 术后注意事项
中国血液透析用血管通路专家共识(全文) 前言 血液透析的前提条件是要有一个可靠的血管通路，并且血管通路的质量，直接影响到患者的透析和生存质量。国外的研究已经表明，因为血管通路的原因住院，已经成为维持性透析患者住院的第一位原因，并且是造成医疗花费的主要因素。国外在十几年前就意识到了这个问题的重要性，近年来陆续发布了一系列血管通路的共识和指南。我国的血液透析工作人员，必须要了解必要的血管通路的知识，从选择、建立到维护和处理并发症，并培训患者学会对通路的保护、监测和维护。 每个血管通路医生对通路的了解、理解和处理多数是依据各自的经验。很有限的学术交流以及跨学科交流的缺乏，使得我国的血管通路工作水平参差不齐。为此，中国医院协会血液净化中心管理分会率先在国内成立了由亲自从事血管通路工作的肾脏内科、血管外科和介入科医生数十人共同组成的血管通路学组。在国内开展了一系列的学术交流和技术培训工作，并与国外血管通路医生进行了多次的学术交流，提高了国内血管通路的水平。在这些交流过程中，广大专家认为为了普及和提高我国血管通路领域的水平，有必要发布一个针对我国现在实际情况的共识。我们认为，现阶段我国有关通路的高质量临床研究还很少，还没有符合我国国情的有关通路的证据性结论，因此，我国现在还不具备发布基于自己研究的指南条件。
本共识的制定过程中，全体血管通路学组的成员进行了充分的准备并进行了多次讨论，既要参照国外成熟的指南，又要结合我国的实际情况，经历了很多次由分歧到一致的过程，最后形成的共识尽量做到兼顾国外的先进理念和标准，又要充分考虑到我国的现状和可操作性。但必须指出，这份共识仅是在一些大家能形成统一看法的部分的共识，仍有些方面大家尚未能统一看法，还有的有关通路的工作我国还没有开展或开展的很少，有待于以后继续讨论确定。因此，这个共识的制定应该是一个不断的连续的工作，随着我国通路水平的提高，我们会定期的进行共识的补充和更新。 本共识共有4章，第1章介绍了血管通路的选择和临床目标，第2章提出了血管通路持续质量改进的建议。后面2章分别介绍了动静脉内瘘(arteriovenous fistula，AVF)和中心静脉留置导管(CVC)。在后面这2章中，读者可以看到我们对通路的名称做了明确的规定，以求统一目前国内血管通路名称混乱的状态，比如导管部分，我们认为像“永久性导管”、“半永久性导管”这样的叫法很容易造成医生和患者的误读和混乱，应该停止这样的叫法。在正式的会议交流和文章中，我们建议大家使用“带隧道和涤纶套的导管”这样的国际上统一的称呼。考虑到大家的习惯，口头交流上我们觉得还是可以保留“长期导管”、“临时导管”这样的称呼。另外，在一些标准上，大家会看到一些与国外的差异，比如关于自身内瘘成熟的直径，国外有6mm直径的建议标准，我们国内的专家目前认为，国人身材瘦小者，不一定采用国外标准，多数人认为直径大于5mm的自身成熟内瘘即可使用。