医院电子病历管理系统开发项目 目录 一．需求分析 2 1.背景 3 2.功能需求 3 3.建设目标 3 二．项目计划 3 1.项目范围管理 3 2.人员配置计划 5 3. 项目实施计划 8 三.风险计划 13 1.风险识别,评估与风险规划 13 2.风险分析表 14 3.风险应对措施 16 一．需求分析 1.背景
信息技术推动者社会的进步，已经给人们的生活带来革命性的变化。随着现代科学技术的迅猛发展，计算机技术已经渗透到各个领域，其强大的功能已经被人们深刻认识，它已经进入了人类社会的各个领域并发挥着越来越重要的作用，特别是Internet技术的推广和信息高速公路的建立，使IT产业在市场竞争中越发显示出其独特的优势。步入信息化时代，有巨大的数据信息等待加工处理和传输， 这使得对数据的进一步掌控和利用显得尤为迫切。目的国内外的医疗部门正在积极地参加到这场变化中来。我国多家医院已经建立起医疗信息系统。该系统正在全国逐步推广。传统的病历模式也受到了现代信息技术的挑战，记载病历的新载体电子病历——电子病历也应运而生。 2.功能需求 医院电子病历管理系统主要用于医院的信息管理，总体任务是实现病历信息关系的系统化、科学化、规范化和自动化，其主要任务是用计算机对医院病历的各种信息进行日常管理，如查询、修改、增加、删除，针对这些要求设计了医院电子病历管理系统。推行医院电子病历管理系统的应用是进一步推进医院病历管理规范化、电子化的重要举措。 3.建设目标 项目建设目标主要从本项目的建设成果、项目的工期要求以及项目投资目标三方面来说明。 项目成果：交付使用一个医院电子病历管理系统软件，能实现利用计算机对医院病历信息进行管理，满足对医院病历的各种信息进行日常管理，如查询、修改、增加、删除等功能。 工期要求：本项目从2016年6月14日开始立项，要求在2016年8月中旬投入运行。
成都九洲中西医结合医院 电子病历系统建设方案与计划 第一章总则 第一条目的 为促进我院电子病历的应用与发展，规范电子病历使用行为，维护电子病历实施各方当事人的合法权益，根据卫生行政主管部门《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》及配套文件结合实际情况制定制度。 第二条适用范围与实施步骤 本制度适用于电子病历当事人在本院内运用电子病历进行的各类医疗活动。 第三条主管部门及其职责 医务科是本院电子病历的主管部门。其主要职责是： 一、制订并实施电子病历管理的规范和发展规划； 二、负责医疗机构实施电子病历的审批工作； 三、指导协调电子病历的实施； 四、监督、稽查电子病历的使用； 五、保障电子病历实施过程中的信息安全和当事人权益。 第四条医疗机构电子病历管理部门职责 一、贯彻执行国家有关电子病历的法规和规定； 二、制定本单位电子病历工作的各项规章制度； 三、保证电子病历的安全运作； 四、负责对本单位或所属单位工作人员的业务培训。 第五条实施原则 参与电子病历活动的当事人应当遵守有关法律、行政法规遵守诚实信用原则。 第二章电子病历实施的基本要求 第六条医疗机构申请实施电子病历时应具备以下基本条件 1、具有保证电子病历实施的技术设施。 2、具备保证电子病历实施的各种安全措施。 3、专业人员取得电子病历使用资格。 4、法律、法规规定的其他条件。 第七条医疗机构的义务 实施电子病历的科室应遵循以下义务： 一、实施电子病历的医疗机构不得利用电子病历牟取不正当利益; 不得以垄断手段或其他非法方式损害电子病历当事人的合法权益。 二、实施电子病历的科室必须高度重视电子病历的安全问题，建立相应的安全管理制度和安全稽核制度。 第八条电子病历系统运行要求
江苏省实施《电子病历基本规范（试行）》细则 第一章总则 第一条为规范医疗机构电子病历管理，维护医患双方合法权益，根据卫生部《电子病历基本规范（试行）》、《病历书写基本规范》等，制定本实施细则。 第二条本实施细则适用于全省医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。 第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。 电子病历系统是基于网络应用的临床信息系统。使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本实施细则所称的电子病历。 第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。 第二章电子病历基本要求 第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。 第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 记录日期和时间由电子病历系统按年历、月历、日历设定并自动生成，使用阿拉伯数字记录，记录时间应当采用24小时制。年份应设定为4位数，月、日设定为2位数，时间设定至分钟。记录格式为“年—月—日时间”。 第七条电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》及省卫生厅《病历书写规范》执行，使用卫生部和省卫生厅统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。 第八条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责，遵守保密制度，妥善保管本人用户名和密码，并经常更换密码。 第九条电子病历用户的操作类别分为：病历书写（录入）、病历浏览、病历修改、病历管理、病历封存、病历解封、病历检索、质量监控、系统维护等。
电子病历及护理文件书写中存在的问题汇总及解答 程序问题 1、首次总结24小时出入量不满24小时者，时间还是不正确。 处理：手工新增一条，如“15小时总结”。 2、双胎产后婴儿记录单无法编辑两个。 处理：电子办理一个，手工办理一个。 3、床位有时与实际不符，无法变更。 处理：可自行解决 4、希望血压也能整体录入，减少护理单录入时间，尽可能在护理操作中整体录入，节约时间，一目了然。 处理：体温单中可整体录入2次，护理记录单中无法整体录入。 5、新生儿体温单出院的不能自动消失。 处理：程序正在调整中 6、分娩记录单上的宫底高度填写后打印出来不显示。 处理：程序正在调整中 7、待产记录上宫缩时间及间歇时间不能显示在同一排，打印出来的时间另起了一行。 错误如：宫缩持续时间：20 -30秒 宫缩间歇时间：2 -3分 正确如：宫缩持续时间：20-30秒 间歇时间：2-3分 处理：程序正在调整中 8、待产记录整体编辑完了无法查看，无法改正。 处理：程序正在调整中 9、在护理记录单中，能不能在血氧饱和度后面添加CVP和BS两个栏目？ 处理：无法添加 10、记录24小时出入量时颜色与性质描述一样。如尿液颜色：淡黄色性状栏若不敲空格键，系统自动默认为淡黄色。 处理：程序正在调整中 11、首次评估单过敏史栏中如果文字过多，内容不能全部显示。 处理：编辑时无法查看，但打印出来可以显示。 12、电子病历项目栏所有内容如中途有增加观察项目，无法显示，必须返回第一页的护理记录栏中添加项目。 处理：无法解决，必须返回，专科的可由护士长工号进入进行更改。 13、如果护理记录单中观察要点一栏文字描述过多，当页护理记录单虽然还有空白处，打印时自动转至下页，使得打印出来的前一页记录单下面有空白。 处理：程序无法解决，可人为对描述内容进行调整。 14、上、下注释字体不够清晰，填写时不能完全显示，如入院时间等。 处理：进一步改进程序。 15、ICU反应患者呼吸为‘0’时，打印出来的体温单无体温显示。 处理：改进程序。
HIS（LIS、PACS、RIS、EMR）系统简介 一、定义说明 医院信息系统(Hospital Information System, HIS)，利用电子计算机和通讯设备，为医院所属各部门提供病人诊疗信息和行政管理信息的收集、存储、处理、提取和数 据交换的能力，并满足所有授权用户的功能需求。 实验室信息管理系统(Laboratory Information Management System, LIS)，是专为医院检验科设计的一套信息管理系统，能将实验仪器与计算机组成网络，使病人样 品登录、实验数据存取、报告审核、打印分发，实验数据统计分析等繁杂的操作过程 实现了智能化、自动化和规范化管理。有助于提高实验室的整体管理水平，减少漏洞，提高检验质量。 医学影像存档与通讯系统(Picture archiving and communication systems, PACS)，是近年来随着数字成像技术、计算机技术和网络技术的进步而迅速发展起来的、旨在 全面解决医学图像的获取、显示、存贮、传送和管理的综合系统。 放射信息管理系统(Radioiogy information system, RIS)，是优化医院放射科工 作流程管理的软件系统,一个典型的流程包括登记预约、就诊、产生影像、出片、报告、审核、发片等环节。 电子病历 (Electronic Medical Record, EMR)，是指将传统的纸病历完全电子化，并提供电子贮存、查询、统计、数据交换等管理模式，它是信息技术和网络技术在医 疗领域应用的必然产物，是医院计算机网络化管理的必然趋势，目前改领域研究已成 为一个新的研究应用热点。 二、概述 医院信息系统（HIS）是一个庞大而复杂的现代化信息管理系统，它包含财务、人事、住院、门诊、挂号、医技、收费、分诊、药品管理等多个子系统，经过多年的发展，HIS系统被赋予更多的功能：随着医院内部业务流程的不断梳理和整合，HIS与LIS,PACS,RIS,EMR等外围模块不断融合；随着卫生信息化的内涵与外延不断扩展， HIS与社保，医保，甚至银行系统的业务及数据交互越来越频繁。HIS系统已成为医疗行业业务驱动，流程整合与服务能力提升的核心引擎系统。 1. 建设目标
电子病历应用管理规范（试行） 第一章总则 第一条为规范医疗机构电子病历（含中医电子病历，下同）应用管理，满足临床工作需要，保障医疗质量和医疗安全，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本规范。 第二条实施电子病历的医疗机构，其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。 第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中, 使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历。 第四条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。 第五条国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。地方各级卫生计生行政部门
（含中医药管理部门）负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作。 第二章电子病历的基本要求 第六条医疗机构应用电子病历应当具备以下条 件： （一）具有专门的技术支持部门和人员，负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作；具有专门的管理部门和人员，负责电子病历的业务监管等工作； （二）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程； （三）具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制； （四）具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力； （五）其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。 第七条《医疗机构病历管理规定（2013年版》、《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》适用于电子病历管理。 第八条电子病历使用的术语、编码、模板和数据应当符合相关行业标准和规范的要求，在保障信息安全的前提下，促进电子病历信息有效共享。 第九条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置相应权限。操作人员对本人身份
电子病历基本规范 （征求意见稿） 第一章总则 第一条为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等法律、法规，制定本规范。 第二条本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存、和管理。 第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化的医疗信息资料，是病历的一种记录形式。 应用字处理软件如Word文档、WPS文档等编辑、打印的病历，不属于本规范所称的电子病历，按照《病历书写基本规范（试行）》管理。 第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。 第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。 第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。使用阿拉伯数字记录日期，采用12小时制记录时间。 第七条电子病历内容应当按照《病历书写基本规范》要求，使
用统一的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。 第八条电子病历系统应当采用数字认证技术识别操作人员身份，并设臵有相应权限；并确认该数字认证密钥用于电子病历时，为该操作人员专有且独立控制。 第九条医务人员采用数字认证密钥登录电子病历系统完成各项病历记录并予确认后，系统应当按照病历记录格式要求生成并显示医务人员数字认证签名。 第十条上级医务人员有审查、修改下级医务人员建立的电子病历的权利和义务。 电子病历系统应严格设臵医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予确认。医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份鉴别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。 第十一条医疗机构应当依托电子病历系统为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、身份证号、联系电话等），授予唯一标识号（即病案号）并确保与患者的医疗记录相对应。 电子病历系统应设臵相应功能，实现同一患者个人信息在病历记录中的自动生成，以保证患者姓名、性别、年龄等信息不再重复录入，为医疗工作提供方便。 第十二条电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。
电子病历软件参数 第一章技术需求 第一章电子病历系统基本技术要求（备注：★号容在投标文件中没有响应，将在总分中扣除分数） 一、系统设计遵循标准 本系统设计须严格执行国家有关软件工程的标准，保证系统质量，提供完整、准确、详细的开发文档资料，应用设计符合国家及医疗卫生行业的相关标准、规和医院自身的发展规划，遵循现行的或即将发布的涉及电子病历系统的国家法律法规。 1.遵循卫生部《（2003-2010年）全国卫生信息化发展规划纲要》 2.遵循卫生部《国家卫生信息标准基础框架》 3.遵循卫生部《中国卫生信息标准基础数据集》 4.遵循卫生部2002年版《医院信息系统基本功能规》 5.遵循卫生部《病历书写规》 6.遵循卫生部《医疗机构病历管理规定》 7.遵循卫生部《电子病历基本规》（试行）2010年4月1日起执行 8.卫生系统电子认证服务体系系列规 2010年执行 9.遵循《临床路径管理指导原则（试行）》 2009年 10.遵循国际、国相关标准：ICD-10、ASTM、DICOM3.0、HL7、LOINC、SNOMED等 11. 遵循卫生部《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（试行）》2011年 12.遵循卫生部《基于电子病历的医院信息系统建设技术解决方案》2012年
13.还要参考本省和本地区有关的技术规和技术要求，如卫生厅制定的《病历书写规（第四版）》等。 二、设计原则 ●系统的规性 此次系统是一个规综合性系统，遵从所涉及的业务的国际标准、国家标准及规各项技术规定，做好系统的标准化设计与管理工作。 ●系统的先进性 从医院的实际需求出发，对此次系统工程进行全面规划，采用现代化的理念和技术，对系统的设计做到合理化、科学化，达到低投资、高效益；建成系统先进、适应未来发展，并具有强大的发展潜力。 ●系统的可靠性 此次系统是一个实际使用的工程，其技术是相对成熟的。应当充分利用现代最新技术、最可靠的成果，以便该系统在尽可能长的时间与社会发展相适应。 ●系统的可维护性 系统建成后满足一是易于故障的排除，二是系统人性化管理，日常管理操作简便。 ●系统的安全性 此次系统采用多种手段防止各种形式与途径的非法破坏，建立健全各种保证措施，使系统处于正常运行。系统需在应用层面提供对数据的保护，保护数据的完整性、性、抗抵赖性；需提供所见即所得的痕迹管理功能。 ●系统的整体性 此次系统为综合系统。针对各子系统有着很好的兼容性，统筹各种因素，预留外接接口，构成一个有机的安全管理系统。
WS/T XXXXX—XXXX 电子病历数字签名应用规范 1范围 WS/T XXX的本部分规定了电子病历应用数字签名时的数字签名对象要求以及电子病历生成、归档、复制、封存、共享等过程的数字签名应用要求。 本部分适用于全国各级各类医疗机构规范应用电子病历数字签名；医疗机构可依据本规范对电子病历系统开发商、第三方电子认证服务机构提出建设要求。 2规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。 GM/Z0001-2013密码术语 WS/T500电子病历共享文档规范 WS/T XXX.1医学电子文档数字签名技术规范第1部分数字签名通用规则 WS/T XXX.2医学电子文档数字签名技术规范第2部分数字签名格式规范 3术语和定义 WS/T XXX.2界定的术语和缩略语适用本文件。 4电子病历数字签名对象要求 电子病历数字签名对象应为符合WS/T500要求的电子病历文档头、文档体中的全部内容。 5电子病历数字签名应用要求 5.1生成要求 电子病历生成时，电子病历文档操作人员应依据WS/T XXX.1、WS/T XXX.2的相关要求执行数字签名并存储数字签名数据。 5.2归档要求 电子病历归档时应满足以下要求： a)电子病历归档前应通过数字签名服务系统验证带归档电子病历中所含数字签名数据的有效性， 保障电子病历内容的真实性、完整性； b)数字签名验证成功时，应提示明确的验证成功反馈信息；并由医疗机构对符合归档标准的电子 病历执行数字签名； c)数字签名验证失败时，应提示明确的验证失败反馈信息。 1
电子病历系统用户操作手册
一、电子病历功能特点 1、病历引用：指书写病历过程中可以调用当前病人的其他已书写病历。医生在 书写过程中可减少医生编辑病历时所消耗时间，提高工作效率。 2、病历评分：当医生书写完病历后，可查看当前病历评分（系统自动评分），评 分判断标准严格按照省病历评分标准。（如缺少手术记录，则此病历评分时将扣除对应的分数） 3、续打功能：打印病历时如果只打印了上班部分内容，下次接着这份病历可选 择此功能进行续打。如：病程记录书写了一页中的一段，放入已打印病历选择后面内容继续打印。避免浪费纸张。 4、病历选打：此功能与续打功能类似，区别于：此功能可选择病历中的某段或 者某个字进行选打。如：病历在打印过程中出现打印机卡纸。或者某个地方未打印完全，可使用此功能进行选打操作。 5、检验结果引用：指病人在住院过程中所做的检验结果的调入，医生在书写病 历过程中可在病历中直接调入当前病人所对应的某项或者多项检验结果进行调入。此功能大大减少了出错的几率并且加快了医生的病历书写速度。 6、知识库（结构化）：结构化病历是由结构化数据源组成（如：病人基本信息、 体格状况等），对病历中的一些可变元素进行结构化。如：平素体质（及良/一般/稍差等）。并且医生修改其中一个元素后其他对应的元素自动刷新，无需进行多个病历的反复修改。此功能大大降低了医生书写病历的时间，并且提升了病历质量。 7、病历质控：最对病历质量所设计的系统，针对病历质量的控制。主要分成两 大类：1、时限质控：时限质控即为病历书写时限，如：入院记录必须要在24小时内完成，程序可设置病人入院后10小时或者15小时后仍未书写此病历则程序将会在医生开启程序的时候提示其进行编辑此病历，也可设置多次提醒，如果在24小时内任未书写此病历则病历将会被锁住，无法再进行编辑，如果任需对其编辑，则应该向质控部门进行申请解锁，方能编辑。2、一票否决病历：即为乙一下病历，如：1、单张病历出现空项多于三项则可设置程序
市区域电子病历共享平台建设项目（重新 采购） 招标文件 招标编号： 采购人：市卫生健康局 招标代理机构：国政建设工程咨询
目录 第一部分投标邀请................................................................ 投标邀请函................................................................... 第二部分供应商须知.............................................................. 一、说明.................................................................... ．适用围及资金来源............................................................ ．定义...................................................................... ．供应商的资格条件............................................................ ．合格的货物和服务............................................................ ．投标费用................................................................... . 联合体投标（本次招标不适用） ................................................. 二、招标文件................................................................. ．招标文件的组成 ............................................................. ．招标文件的澄清或修改 ........................................................ 三、投标文件的编制............................................................ ．投标文件的语言及度量衡单位................................................... ．投标文件的组成 ............................................................. ．投标文件格式............................................................... ．投标文件的编制、数量和签署................................................... ．投标报价说明............................................................... ．投标货币................................................................... ．投标有效期................................................................. ．投标保证金................................................................. 本项目不要求提交投标保证金。................................................... 四、投标文件的提交............................................................ ．投标文件的标记和密封 ........................................................ ．投标截止时间............................................................... ．迟交的投标文件 ............................................................. ．投标文件的补充、修改与撤回................................................... 五、开标与评标及定标.......................................................... ．开标...................................................................... ．评标委员会与评标方法 ........................................................ ．投标文件的评审 ............................................................. 六、合同授予................................................................. ．合同授予标准............................................................... ．定标..................................................................... 七、合同签订和履行............................................................ ．合同的签订................................................................. ．履约保证金................................................................. ．融资...................................................................... 八、招标代理服务费............................................................ 九、其他.................................................................... . 适用法律................................................................... . 招标文件解释权 ............................................................. 第三部分合同书格式.............................................................. 第四部分用户需求书.............................................................. 第五部分投标文件格式............................................................ 一、价格文件................................................................. （一）开标一览表（报价总表） .................................................. （二）投标分项报价表.......................................................... 二、商务文件................................................................. （一）投标函.................................................................
护理电子文书书写规 护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。护理电子病历x规》的规定。一、基本要求： （一）护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规，使用字体、型号统一，计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 （二）护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 （三）护理文书书写应当规使用医学术语，字体、型号统一，表述准确，语句通顺，标点正确。 （四）书写过程中出现错字时，能及时修改的要及时修改，对已打印出的用双横线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹（一页涂改不得超过三处）。 （五）护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 （六）护理文书一律使用A4纸打印，打印清晰。 二、护理电子病历使用安全 （一）护理人员必须保管并及时更新自己的电脑操作密码。 （二）护士需经过护理电子病历操作培训后方可从事护理电子病历录入。 （三）录入护理电子病历必须使用本人的工号和密码登录，护理记录系统可自动签名，书写完毕即时提交，方便保存和避免误删。 （四）体温单、护理记录单等护理文书满页打印。 （五）如遇患者需复印病历，必须经科主任同意，护士长或责任护士审核签名后才可复印。已经复印的护理记录容不可再做任何电子修改。对仍在使用状态的护理记录，可以续写。 （六）护理电子病历增设护士长的修改权限，护士长保管好本人工号密码，
避免泄露。 三、护理电子病历质控规 （一）病历首页质控护士签名必须为病区质控组成员，责任护士签名为管床护士；护理记录单审核签名必须为护士长。病危患者护士长每天审核签名（打印预览必须显示护士长签名），一级患者每天电脑审核保存，满页签名，出院患者审核必须在出院日完成。 （二）患者出院后修改电子病历的期限为纸质病历归档时，归档后病历如需修改，需在电子病历工作站提交申请，质控办确认退回病历，方可修改。 （三）护理记录满页打印前应先查阅，无明显错误再打印，减少纸浪费。 （四）护士长有权限按规定手工或电脑修改护理电子病历。 1．手工修改：在已打印的护理记录需修改处以红色双横线和红色字以示区别，修改后护士长签名并标注修改时间，手工修改完成后，护士长还需在电脑相应处修改完成后保存。 2．电脑修改：在电脑直接修改护理电子病历。 四、护理电子病历中各类记录单使用规 （一）体温单 以反映病人的生命体征、体重、出入量、过敏史等信息为主。录入界面有单人录入和整体录入，以便护士使用，体温原始单保留1月。 楣栏项目：包括患者、性别、年龄、科别、床号、诊断(只写第一诊断)、住院号。患者诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断。（包括床位变更）日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日；如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。 住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。 手术日期栏：写手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为第一日，填写“1”，依次填写至14日。在手术或分娩当日手术日期栏相应时间40～42℃之间纵行顶
电子病历与电子病历系统（EMR） 随着新医改明确提出“以医院管理和电子病历为重点，推进医院信息化建设”，电 子病历得到卫生行政管理部门及各级医疗机构的高度重视，成为医疗卫生信息化最热门 的话题。国家卫生部先后颁布了《电子病历基本架构与数据标准》和《电子病历基本规 范（试行）》，从技术和管理角度对电子病历内容进行了规范，相信对推动我国电子病历 发展会产生积极的作用。 1 基本概念 电子病历发展时间较短，其内涵和外延都在不断探索和发展中，尚没有形成统一的 定义。尽管不同的机构对电子病历的定义有所不同，但基本上都从电子病历应当包括的 信息内容和电子病历系统应当具备的功能两个方面进行了描述 [1]。 目前我们通常所指的电子病历既包含了电子病历应包括的信息内容和电子病历系统应当具备的功能，由于基本概念、信息内容、系统功能都不够明确，影响了电子病历的发展，有必要进行进一步明确。 1.1 电子病历 电子病历（Electronic Medical Record，EMR）是医疗机构医务人员对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预的、使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化的医疗服务工作记录，是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源，它可在医疗卫生服务中作为主要的信息源，取代纸张病历。这里定义的电子病历，主要指所要包含的信息内容，是静态的概念。 1.2 电子病历系统 电子病历系统（Electronic Medical Record System, EMRs）基于计算机和信息网络的电子病历收集、储存、展现、检索和处理系统。这里定义的电子病历系统，主要指系统功能方面，是动态的概念。电子病历系统强调发挥信息技术的优势，提供超越纸张病历的服务功能。电子病历系统从三个方面展现了其主要功能，医疗信息的记录、存储和访问功能；利用医学知识库辅助医生进行临床决策的功能；为公共卫生和科研服务的信息再利用功能。尽管从概念上可以严格区分电子病历与电子病历系统，但由于两者关系非常紧密，有时并不严格区分，用电子病历来统称电子病历与电子病历系统。 2 功能定位 2.1 电子病历信息内容 一是临床诊疗信息全要素记录。由于缺乏临床信息系统的支持，我国电子病历首先从病程记录编辑器发展起来的，所以现在还有不少人把电子病程记录等同于电子病历，这是对电子病历认识的一个误区，真正的电子病历是集成和融合了患者在医疗过程中所有的临床诊疗信息，不仅完全可以取代纸张病历，其内容还远远超越纸质病历的内容，如动态的医学影像、药品耗材厂商和供应商、检查检验设备等更为翔实的信息。 二是仅限在医疗机构内部。电子病历就是单个医疗机构的患者临床诊疗信息的全要素记录，电子病历记录的内容具有法律责任。跨医疗机构的临床诊疗信息共享和个人的健康记录（如：免疫接种、健康查体、健康状态等）应属于电子健康档案的管理范畴。 三是与电子健康档案关系。电子健康档案（Electronic Health Record，EHR）是以医院的电子病历为主体，以信息共享为核心的健康档案。EHR将跨越不同的机构和系统，在不同的信息提供者和使用者之间实现医疗信息交换和共享。 卫生部提出构建“基于电子病历的医院信息系统建设”和“基于健康档案的区域卫
电子病历基本规范（试行） 第一章总则 第一条为规范医疗机构电子病历（含中医电子病历，下同）应用管理，满足临床工作需要，保障医疗质量和医疗安全，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本规范。 第二条实施电子病历的医疗机构，其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。 第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历。 第四条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。 第五条国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。地方各级卫生计生行政部门（含中医药管理部门）负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作。 第二章电子病历的基本要求 第六条医疗机构应用电子病历应当具备以下条件： （一）具有专门的技术支持部门和人员，负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作；具有专门的管理部门和人员，负责电子病历的业务监管等工作； （二）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程； （三）具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制； （四）具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力； （五）其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。 第七条《医疗机构病历管理规定（2013年版》、《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》适用于电子病历管理。 第八条电子病历使用的术语、编码、模板和数据应当符合相关行业标准和规范的要求，在保障信息安全的前提下，促进电子病历信息有效共享。 第九条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置相应权限。操作人员对本人身份标识的使用负责。 第十条有条件的医疗机构电子病历系统可以使用电子签名进行身份认证，可靠的电子签名与手写签名或盖章具有同等的法律效力。 第十一条电子病历系统应当采用权威可靠时间源。 第三章电子病历的书写与存储 第十二条医疗机构使用电子病历系统进行病历书写，应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。 门（急）诊病历书写内容包括门（急）诊病历首页、病历记录、化验报告、医学影像检查资料等。 住院病历书写内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、
护理文件管理规 2016年4月修订 ..
护理文件书写管理办法 1.护理质量与安全委员会依据《省护理病历书写基本规》，制定我院护理文件 书写要求、规及考核标准。 2.护理文件终末质量由护理病案质检室负责考核，由质检人员每日对归档病 历进行检查；护理文件环节质量由护理部负责考核，由科护士长不定期对科室运行病历进行抽查。 3.每月对全院科室护理文件考核结果进行汇总、分析，以简报形式下发，找 出需追踪检查的共性问题，作为下月考核重点。 4.护理文件考核结果兑现科室绩效奖金。 5.科室根据本管理办法制定科室护理文件书写管理办法。 护理文件书写要求及规 一、基本要求 1.护理文件书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规的原则。严禁 篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏。 2.使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文 缩写和中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。 3.遵循简化原则，避免重复书写（评估单有的容不在记录中体现）。 4.护理人员采用专有的身份标识和识别手段登录电子病历系统完成各项记录 等操作并予确认。操作人员对本人身份标识的使用负责。 5.上级护士（护士长及护理组长）负责审查、修改，护理组长仅对当天的容 具有修改的权限，护士长则在病历归档前具有修改权。修改时，电子病历系统进行身份识别、标记准确的修改时间和修改人信息，并将被修改容用括号标注保存历次修改痕迹。 6.护理记录书写主要容必须与医生病历记录相吻合。 7.每次护理记录后护士应签全名。 二、书写时间及频次要求 1.住院患者入院评估单、自理能力评估单、跌倒坠床评估单、压疮评估单、 疼痛评估单，患者入院后2小时完成，遇急诊手术、抢救等特殊情况不能及时评估时，须在24小时完成。 2.首次护理记录、各种相应告知宣教等在本班完成。 ..
经历过2年时间，HC3i论坛发展壮大了，这一年中，网友分享专业医疗信息化资料超过25000个，HC3i感谢大家的支持与厚爱！岁末年初之极，也整理盘点一下，方便大家回顾一年中精华资源，也给未来的HC3i网友归整你不应该错过的精彩！ HC3i中国数字医疗网交流QQ群：163228720 欢迎关注医疗信息化、电子病历、PACS、HIS、区域医疗、HL7、医疗解决方案案例、医疗论文的网友加入我们 相关汇总推荐： 85个PACS精华资源汇总【2010年HC3i年终盘点】 PACS论文汇总76篇【HC3i中国数字医疗论坛】 医学影像PACS系统解决方案与成功案例汇总【HC3i年终盘点】 特别推荐： 电子病历书写程序3.0 电子病历质控辅助软件V1.0 电子病历控件1.0 电子病历智能模板 最新电子病历编辑器2.0免费下载（UniEditor） 无锡曼荼罗DoqLei电子病历系统PPT HL7 V3 基础框架（卫生部电子病历研讨会） 北京嘉和美康goodwill临床路径应用与电子病历系统PPT 北京嘉和美康电子病历技术解决方案GoodWill【完整文档版】 北京嘉和美康GOODWILL以电子病历为核心的医院信息系统PPT 东软电子病历信息系统用户手册PDF（2010.4.19）
厦门智业电子病历系统使用手册CHM版 众邦电子病历系统设计 2010年电子病历与医院信息化建设新趋势(ppt 37) 创业电子病历系统 海泰电子病历系统 中联电子病历系统基本操作讲解 临床路径简介- 电子病历简介及门诊医生工作站 徐州医学院附属医院住院电子病历系统功能要求 一款电子病历编辑器实例及说明 天健各事业部医生站中电子病历升级到30指导手册 结构化电子病历系统需求分析报告 天健电子病历3.0安装指南 健达电子病历JD2010.V1.0版基本架构与数据标准应用数据库开发天方达易迅电子病历操作手册 电子病历对存储系统的挑战PPT-解放军总医院薛万国 我院采购运营专用系统软件招标文件（含电子病历、PACS等）基于电子认证服务构建安全可信的电子病历系统PPT 电子病历基本规范（试行） 普惠恒丰电子病历简介
国家全民健康信息平台数据交换规范 1范围 本规范规定了国家全民健康信息平台数据交换采用数据接口规范，规定了平台数据交换范围与格式、交换方式与流程、交换管理等规范。 本规范适用于指导国家级与省级全民健康信息平台数据交换接口设计，以及交换体系的建立和管理工作，适用于规范全民健康信息平台数据采集、传输、存储等工作。 2规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅所注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。 WS/T303-2009卫生信息数据元标准化数据规范 WS/T305-2009卫生信息数据集元数据规范 WS363-2011卫生信息数据元目录 WS365-2011城乡居民健康档案基本数据集 WS372-2012疾病管理基本数据集 WS373-2012医疗服务基本数据集 WS374-2012卫生管理基本数据集 WS375-2012疾病控制基本数据集 WS376-2013儿童保健数据集 WS377-2013妇女保健基本数据集 WS445-2014电子病历基本数据集 WS/T447-2014基于电子病历的医院信息平台技术规范 WS/T448-2014基于居民健康档案的区域卫生信息平台技术规范 WS/T482-2016卫生信息共享文档编制规范 WS/T483-2016健康档案共享文档规范 WS/T500-2016电子病历共享文档规范 WS/T502-2016电子健康档案与区域卫生信息平台标准符合性测试规范
WS537-2017居民健康卡数据集 WS538-2017医学数字影像通信基本数据集 WS539-2017远程医疗信息基本数据集 WS541-2017新型农村合作医疗基本数据集 WS542-2017院前医疗急救基本数据集 WS374.1-2012卫生管理基本数据集第一部分：卫生监督检查与行政处罚WS374.2-2012卫生管理基本数据集第二部分：卫生监督行政许可与登记WS374.3-2012卫生管理基本数据集第三部分：卫生监督监测与评价 WS374.4-2012卫生管理基本数据集第四部分：卫生监督机构与人员 WS541-2017新型农村合作医疗基本数据集 WS/T546-2017远程医疗信息系统与统一通信平台交互规范 GB/T22611-2003个人基本信息分类与代码第1部分：人的性别代码 GB/T22612-2003个人基本信息分类与代码第2部分：婚姻状况代码 GB/T3304中国各民族名称罗马字母拼写法和代码 GB/T4761家庭关系代码 GB/T4658学历代码 GB/T6565职业分类与代码 GB/T2260中华人民共和国行政区划代码 GB/T2659世界各国和地区名称代码 GB/T21062.4-2007政务信息资源交换体系第4部分：技术管理要求 电子病历基本架构与数据标准（试行）原卫生部2009年 健康档案基本架构与数据标准（试行）原卫生部2009年 3术语和缩略语 3.1术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 3.1.1 居民、个人、患者resident，person，patient 通过医疗卫生服务体系获取和接受服务的个体。在本标准中这些术语可互换使用。 3.1.2