个案护理报告
题目一例乳腺癌患者的个案护理报告姓名
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一例关于乳腺癌患者的个案护理
【摘要】对一例乳腺癌患者的病例进行回顾性分析。根据患者的护理问题我们采取了心理护理，营养支持，病情观察等护理措施后，患者逐渐恢复健康。
【关键词】乳腺癌；手术；护理
一、引言
乳腺癌是女性发病率最高的恶性肿瘤之一，也是女性最常见的癌症死亡原因在我国，乳腺癌的发病率呈逐年上升趋势，部分大城市报告乳腺癌占恶性肿瘤首位。
【病因】
乳腺癌的病因尚未完全清楚，研究发现乳腺癌的发病存在一定的规律性，具有乳腺癌高危因素的女性容易患乳腺癌。所谓高危因素是指与乳腺癌发病有关的各种危险因素，而大多数乳腺癌患者都具有的危险因素就称为乳腺癌的高危因素。目前认为与下列因素有关：
①激素作用：乳腺是多种内分泌激素的靶器官，其中雌酮及雌二醇对乳腺癌的
发病有直接关系。20岁前本病少见，20岁以后发病率迅速上升，45-50岁较高，绝经后发病率继续上升，可能与年老者雌酮含量升高有关。
②家族史：乳腺癌家族史是乳腺癌发生的危险因素，所谓家族史是指一级亲属(母亲,女儿,姐妹)中有乳腺癌患者的发病率危险性是普通人群的2-3倍。
③月经婚育史：月经初潮早(<12岁),绝经迟(>55岁)；未婚，未育，晚育，未哺乳及初次足月产年龄较大者发病机会增加。
④乳腺良性疾病：患乳腺良性疾病未及时诊治；经医院活检(活组织检查)证实患有乳腺非典型增生；胸部接受过高剂量放射线的照射；长期服用外源性雌激素等可能与本病有关。
⑤饮食与营养：营养过剩、肥胖和高脂肪饮食可加强或延长雌激素对乳腺上皮
细胞的刺激，从而增加发病机会。
环境与生活方式：如北美、北欧地区乳腺癌发病率约为亚、非、拉美地区的4倍，而低发地区居民移居到高发地区后，第二、三代移民的发病率逐渐升高。【临床表现】
早期乳腺癌往往不具备典型的症状和体征，不易引起重视，常通过体检或乳腺癌筛查发现。以下为乳腺癌的典型体征。
1.乳腺肿块
80%的乳腺癌患者以乳腺肿块首诊。患者常无意中发现乳腺肿块，多为单发，质硬，边缘不规则，表面欠光滑。大多数乳腺癌为无痛性肿块，仅少数伴有不同程度的隐痛或刺痛。
2.乳头溢液
非妊娠期从乳头流出血液、浆液、乳汁、脓液，或停止哺乳半年以上仍有乳汁流出者，称为乳头溢液。引起乳头溢液的原因很多，常见的疾病有导管内乳头状瘤、乳腺增生、乳腺导管扩张症和乳腺癌。单侧单孔的血性溢液应进一步检查，若伴有乳腺肿块更应重视。
3.皮肤改变
乳腺癌引起皮肤改变可出现多种体征，最常见的是肿瘤侵犯了连接乳腺皮肤和深层胸肌筋膜的Cooper韧带，使其缩短并失去弹性，牵拉相应部位的皮肤，出现“酒窝征”，即乳腺皮肤出现一个小凹陷，像小酒窝一样。若癌细胞阻塞了淋巴管，则会出现“橘皮样改变”，即乳腺皮肤出现许多小点状凹陷，就像橘子皮一样。乳腺癌晚期，癌细胞沿淋巴管、腺管或纤维组织浸润到皮内并生长，在主癌灶周围的皮肤形成散在分布的质硬结节，即所谓“皮肤卫星结节”。
4.乳头、乳晕异常
肿瘤位于或接近乳头深部，可引起乳头回缩。肿瘤距乳头较远，乳腺内的大导管受到侵犯而短缩时，也可引起乳头回缩或抬高。乳头湿疹样癌，即乳腺Paget’s病，表现为乳头皮肤瘙痒、糜烂、破溃、结痂、脱屑、伴灼痛，以致乳头回缩。
5.腋窝淋巴结肿
大医院收治的乳腺癌患者1/3以上有腋窝淋巴结转移。初期可出现同侧腋窝
淋巴结肿大，肿大的淋巴结质硬、散在、可推动。随着病情发展，淋巴结逐渐融合，并与皮肤和周围组织粘连、固定。晚期可在锁骨上和对侧腋窝摸到转移的淋巴结。
二、临床资料
我科于2016年1月17日收治一例乳腺癌患者，经全体医护人员的治疗和护理，患者的健康状态逐渐好转，现将护理体会报告如下。
患者，女性，46岁，于2016年1月17日入院，患者主诉发现右乳肿块一年。患者一年前无意中发现右乳肿块，伴有疼痛，无红肿发热等不适，曾服用药物治疗，效果不明显。一年来，肿块无明显增大，症状无明显改变。为进一步治疗来我院，2016-1-7我院B超示：双侧乳腺增生，右乳多发实性结节，部分形态不规则，部分内伴钙化。2016-1-12我院穿刺病理示：右乳浸润性癌[2]。门诊以“右乳肿块”收治入院。入院查体：T:36.8℃，P:84次∕分，R:19次∕分，BP：116/77,神志清楚。双侧乳房对称，双侧乳头无凹陷，右乳外上可扪及大小约1.0*1.0cm肿块，质硬，界不清[4]。患者1月7日超声心电图检查提示：心脏形态结构及瓣膜活动大致正常。患者X线检查报告所见：胸廓对称，气管居中，双肺野清晰，双肺门阴影不大，心影大小，形态未见异常，双膈面光滑，双肋膈角锐利，心肺膈未见明显异常。患者彩色多普勒超声所见肝胆脾胰形态正常。患者实验室检查肿瘤标志物显示：糖类抗原72-4，NSE均高于正常值。
患者于1月18日全麻下行乳腺改良根治术，术后返回病房，给予患者一级护理，暂禁饮食，回病房后去枕平卧位，给予持续心电监护与吸氧，保持各管道通畅。术后给予患者营养支持、提高免疫力、改善缺血，护胃等治疗，患者病情逐渐稳定。
三、护理
【术前护理】
3.1 .1护理诊断：焦虑与患者对癌症的恐惧、担心手术有关。
护理目标：使患者的焦虑情绪得到改善。
护理措施：1、主动与患者交谈，解释乳腺癌手术治疗的必要性和重要性，鼓励患者表达自身感受并掌握自我放松的方法，增强患者对手术治疗的信心。
2、列举一些治疗效果明显的患者的例子，帮患者树立战胜疾病的信心。
3、此外还应取得患者家属的理解与支持，通过亲人的鼓励与安慰以利于患者积极配合治疗和护理。
护理评价：患者的焦虑情绪得到改善。
3.1.2 护理诊断：知识缺乏缺乏有关乳腺疾病治疗的知识
护理目标：使病人对自己的疾病治疗方法有所了解。
护理措施：消除患者对癌症的恐惧，向患者讲解疾病的相关知识，以及疾病的治疗方法，告知患者近年来该疾病的治疗预后所取得的好的疗效，有条件请同病情的病友与其一起交流经验。
护理评价：病人对疾病的知识有所认识。
3.1.3 护理诊断：感染与患者免疫力下降、营养不良、侵入性操作有关。
护理目标：减少患者感染的危险。
护理措施：1、保持床单位干净、整洁，保持室内空气清新，每日开窗通风两次，每次20~30分钟，定期房间消毒。
2、做各项护理及操作时注意无菌原则。
3、加强皮肤护理。
4、术前6~8个小时禁食禁水，术日晨放置尿管，避免手术时感染[3]。
护理评价：患者没有发生感染。
【术后护理】
（1）护理诊断：疼痛与患者手术后切口有关。
护理目标：患者掌握疼痛评分量表的使用，疼痛得到缓解。
护理措施：
1.对患者疼痛的性质，部位，持续时间等进行评估，教会患者疼痛评分
量表的使用，并对其疼痛评分；
2.多陪伴患者，倾听患者诉说，给予其心理支持，有针对性地对其进行
心理干预，加强心理护理；
3.指导患者用转移注意力，看书，听音乐等方法来减轻焦虑，缓解疼痛；
遵医嘱予以药物止痛。
护理评价：患者掌握了疼痛评分量表的使用，诉疼痛缓解。
（2）护理诊断：有组织完整性受损的危险与留置引流管，患侧上肢淋巴引流不畅等有关。
护理目标：手术创面愈合良好，无组织完整性受损的情况发生。
护理措施：
1.患者术后麻醉清醒后取半卧位，鼓励患者适量翻身活动，预防压疮。
2.妥善固定好引流管，保持引流通畅，动态监测引流液的量，颜色及性
状并记录。
3.密切观察伤口敷料是否干燥，有无渗血渗液等情况，一旦出现，立即
报告医生，及时处理。
4.观察皮瓣和患侧上肢远端血液循环，出现皮瓣颜色暗红，皮肤发绀等
请况，立即报告医生及时处理。
护理评价：患者没有组织完整性受损的情况发生。
（3）护理诊断：潜在并发症：出血，皮瓣坏死，感染，患侧上肢肿胀等护理目标：患者无术后并发症的发生。
护理措施：
1．严密观察生命体征变化，观察伤口敷料渗血，渗液情况，并予以记录。
2．做好伤口的护理，有效包扎，观察患侧上肢远端血液循环和上肢肿胀情况，一旦出现异常，立即报告及时处理。
3．做好引流管的护理，保证引流通畅。
护理评价：患者无并发症发生。
（4）护理诊断：知识缺乏缺乏有关术后患肢功能锻炼的知识。
护理目标：患者能复述患肢功能锻炼的知识且能进行功能锻炼。
护理措施：指导患者按照下列康复锻炼步骤进行锻炼，循序渐进，持之以恒。
1.术后当天指导患者进行患肢的伸指，握拳和转腕运动，每次1分钟，每
天3-5次。
2.术后1-3天指导患者开始增加肘关节的屈伸运动，每次2分钟，每天
3-5次。
3.术后4-6天开始练习用手掌摸对侧肩膀和同侧耳廓的动作，每次2分钟，
每天3-5次。
4.术后7-8天指导患者开始用键侧手帮助患侧手做向上抬举动作，直至超
过头顶，每次3分钟，每天3-5次。
5.术后9-10开始进行梳头练习，并用患肢的手指顺着贴在墙上的标尺渐
渐向上爬行，逐步提高，每次3-5分钟，每天3-5次。
6.术后11-14天开始指导患者使患侧手掌越过头顶，尽可能摸到对侧耳
廓，每次3-5分钟，每天3-5次。
7.拆线后加强肩关节的活动，鼓励患者做画圈及滑轮运动，双手合并向前，
向上伸直练习，接触背部练习手臂外展旋转练习等，以增加肩关节活动
范围，锻炼和恢复患肢功能。
护理评价：患者掌握功能锻炼方法，并能按照此方法坚持功能锻炼。
四、健康教育
1.近期避免患侧上肢搬动或提拉过重物品，继续进行功能锻炼。
2.避孕：术后5年类避免妊娠，防止乳腺癌复发。
3.坚持放疗，化疗：放疗期间应注意保护皮肤，出现放射性皮炎时及时就
诊。化疗期间定期检查肝、肾功能，每次化疗前1日或当日查血白细胞
计数，化疗后5-7日复查，若白细胞计数<3*109/L，需及时就诊。放疗、化疗期间因抵抗力低，应少到公共场所，以减少感染机会；加强营养，
多食高蛋白、高维生素、高热量、低脂肪的食物，以增强机体免疫力。
4.乳房定期检查：术后每月自查乳房至少一次，以便早期发现复发征象，
具体方法如下：
视诊：站在镜前取各种姿势（两臂放松垂于身体两侧、向前弯腰或双手
上举至于头后），观察双侧乳房大小和外形是否对称，有无局限性隆起、
凹陷或皮肤橘皮样改变，有无乳头回缩或抬高等。
触诊：乳房较小者平卧，乳房较大者侧卧，肩下垫软薄枕或将手臂置于
头下进行触诊。一侧手的示指、中指和无名指并拢，用指腹在对侧乳房
上进行环形触摸，要有一定压力。从乳房的外上象限开始检查，依次为
外上、外下、内下、内上象限，然后检查乳头、乳晕，最后检查腋窝有
无肿块，乳头有无溢液。若发现肿块和溢液，应及时到医院做进一步检
查。
五、体会
乳腺癌是我国女性常见的恶性肿瘤，患者得知自己患了癌症后心情往往十分低落，甚至绝望，因此对患者采取心理护理，营养支持，病情观察等护理措施十分必要，是患者预后状况的重要保障。现代社会，为了保持健康，我们应定期进行健康体检，养好良好的生活卫生习惯，保持积极向上的乐观态度。同时作为医护人员，面对患者，我们应该一视同仁，用我们精湛的技术护理好每一位患者，明白患者真正需要的是什么，让患者对疾病预后充满信心，早日出院。
从本次个案护理中我学会了如何将理论与实践相结合，在实践中遇到的问题能够及时得到解决，在讨论和分析中，不断修正和提高自己的专业水平，激发学习兴趣，发现实习中的不足。例如收集资料不全，缺乏针对性的护理措施等。且增强了我与病人的沟通能力，通过搜集资料，与病人不断沟通，及时了解病人的需求与心理状态。病人都渴望了解自己所患疾病的相关知识，希望得到最佳的治疗和护理，在这个过程中，就能体现自己关心病人，尊重病人，建立和谐的护患关系。另外，我自己也认识到作为一个护士，专业技能固然是非常重要的，但是对病人的人文关怀，与病人的沟通一样非常重要，现在的我还只是一名实习生，真正的做到一名合格的护士我要做的还有很多。
六、参考文献
[1]尤黎明、吴瑛.内科护理学【M】.第四版.北京：人民卫生出版社，2008
[2] 郝希山，魏于全.肿瘤学[M].北京：人民卫生出版社，2010.
[3]李乐之，路潜.外科护理学[M].北京：人民卫生出版社，2014.
[4] 吴清时，伦丽芳，陈红梅等.阶段性功能锻炼操对乳腺癌术后患者康复效果的影响[J].现代临床护理，2011,10（2）：33-36.
个案护理查房精选文档 TTMS system office room 【TTMS16H-TTMS2A-TTMS8Q8-
护理教学查房记录 地点：护士办公室、重症室 病区：207 主查人：A护士（N3 总专业护士） 指导者：B护士（N4 总专业护士） 参加人员：C护士（N3 护士长)、D护士（N2)、E护士（N2)、F护士（N1）、G护士（N1）、H护士（N1）、I护士（N1）、J护士（N1） 记录人：D护士 查房目的：1.提高年轻护士对抑郁症患者护患沟通能力 2.掌握抑郁症的护理 查房内容（内容及情况纪要）： A护士：最近我病区一周收治的病人中抑郁症的比较多，共5例，自杀企图明显，有喝农药的，有服大量安眠药的、有上吊未遂的，如果不能及时发现患者的病情变化，采取有效防范措施，不仅给患者带来极大地痛苦，同时，也给临床护理工作造成极大困难，因此，今天进行抑郁症的护理查房,旨在提高年轻护士护患沟通能力，良好有效的护患沟通可以帮助护士改善护患关系，更好的收集资料，为治疗和护理提供依据，使患者早日康复。今天查房病人是XX床某某某住院号：xxxxxx。下面请责任护士I护士介绍病史及护理问题。 I护士：患者，某某某，48岁，女性，安徽巢湖人，小学文化，已婚，务农，诊断：心境障碍（抑郁发作）。因“发作性情绪低，悲观、想死7年”由其儿子伴首次于2014年X月X日由家属陪伴步入病房。患者7年前出现头晕，四处检查均未查出原因，逐渐出现情绪低，有想死的念头，在当地医院服药治疗。近半月来整日愁眉苦脸，自觉高兴不起来，无精打采，注意力不集中，对什么事情都不感兴趣，自卑，现不能做农活，认为自己什么都做不好，感觉自己处处比不上别人，遇事往坏处想，不想跟人说话，入睡困难，吃不下饭，觉得活着没意思，不如死了算了，X
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【护理诊断】 1、潜在并发症：血容量不足。 2、活动无耐力：与失血性周围循环衰竭有关。 3、有受伤的危险：窒息，误吸。 4、营养失调：与禁食、上腹部胀痛不适有关。 5、恐惧：与生命或健康受到威胁有关。 6、知识缺乏：缺乏有关引起上消化道出血的疾病知识。 【护理目标】 1、循环良好，排便已正常。 2、活动耐力增加。 3、无窒息或误吸发生。 4、营养状况明显好转，无头晕、乏力。 5、焦虑较入院前有好转。 6、患者知晓有关上消化道出血的疾病和预防知识。 【护理措施】 潜在并发症：血容量不足。 1、迅速建立静脉通路，遵医嘱快速补充液体，立即配血，做好输血准备。 2、监测呼吸、心率、血压情况。 3、加强观察头晕，心悸，四肢厥冷，出汗，晕厥等失血性周围循环衰竭症状。 4、严密观察病人神志变化，皮肤和甲床的色泽，肢体是否温暖和走位静脉，尤其是颈静脉充盈情况。 5、准确记录每天出入量和呕血、黑便情况，估计病人出血量，必要时用心电监护。
护理教学查房记录 地点：护士办公室、重症室 病区：207 主查人：A护士（N3 总专业护士） 指导者：B护士（N4 总专业护士） 参加人员：C护士（N3 护士长)、D护士（N2)、E护士（N2)、F护士（N1）、G 护士（N1）、H护士（N1）、I护士（N1）、J护士（N1） 记录人：D护士 查房目的：1.提高年轻护士对抑郁症患者护患沟通能力 2.掌握抑郁症的护理 查房内容（内容及情况纪要）： A护士：最近我病区一周收治的病人中抑郁症的比较多，共5例，自杀企图明显，有喝农药的，有服大量安眠药的、有上吊未遂的，如果不能及时发现患者的病情变化，采取有效防范措施，不仅给患者带来极大地痛苦，同时，也给临床护理工作造成极大困难，因此，今天进行抑郁症的护理查房,旨在提高年轻护士护患沟通能力，良好有效的护患沟通可以帮助护士改善护患关系，更好的收集资料，为治疗和护理提供依据，使患者早日康复。今天查房病人是XX床某某某住院号：xxxxxx。下面请责任护士I护士介绍病史及护理问题。 I护士：患者，某某某，48岁，女性，安徽巢湖人，小学文化，已婚，务农，诊断：心境障碍（抑郁发作）。因“发作性情绪低，悲观、想死7年”由其儿子伴首次于2014年X月X日由家属陪伴步入病房。患者7年前出现头晕，四处检查均未查出原因，逐渐出现情绪低，有想死的念头，在当地医院服药治疗。近半月来整日愁眉苦脸，自觉高兴不起来，无精打采，注意力不集中，对什么事情都不感兴趣，自卑，现不能做农活，认为自己什么都做不好，感觉自己处处比不上别人，遇事往坏处想，不想跟人说话，入睡困难，吃不下饭，觉得活着没意思，不如死了算了，X月X日晚顿服70余片“安定”，被家人发现后送至南京浦口医院重症监护室洗胃抢救，5日后出院。家人为进一步治疗送入我院。入院时接触被动、不语，哭泣，自杀行为风险评分为10分。 入院时体检： T:36.3℃ P:72次/分 R：18次/分 BP:120/80mmHg，体重65kg ；意识清楚；瞳孔左右等大，对光反射存在；五官功能无异常；口腔粘膜、舌、牙龈、牙齿无异常；
肝癌患者护理个案
考虑原发性肝癌；腹膜后及腹腔多发肿大淋巴结影：脾脏缺如，胆囊稍大，胆囊壁略后。给予输液治疗，具体用药不详，效果欠佳。今为进一步治疗来我院就诊，以肝癌收入我科。自发病以来，神志清楚，精神欠佳，睡眠、饮食欠佳，小便发黄，体重减轻。查体：T36.5 P90次/分 R22次/分BP120/80mmHg。于2014-07-29行“肝动脉造影+化疗栓塞术”。既往史：7岁时患“黄疸肝炎”服药后效果好。2013年7月在永城市中心医院行“脾切除术”，术后有加大量输血。无高血压、心脏病史，无糖尿病、脑血管疾病病史，预防接种随当地惊醒，无外伤史，无食物过敏史，对“青霉素”过敏。个人史：生于原籍，久居当地，无疫区、疫情、疫水接触史，无牧区、矿山、高氟区、低碘区居住无化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史、无吸烟史、饮酒史，无冶游史。 婚育史：21岁结婚，配偶健康。育有2女1子，均体健。家族史：父母健在，均体健，3兄1姐1妹，其1兄因“原发性肝癌”已逝。否认家族性遗传病史。 【原发性肝癌的临床表现】 （一）症状 1.肝区疼痛：多呈间歇性或持续性钝痛或刺痛。 2.消化道和全身症状：常表现为食欲减退、腹胀、恶心、呕吐或腹泻等；低热或不规则热；早期消瘦、乏力不明显；晚
期，体重呈进行性下降，可伴有贫血、出血、浮肿等恶病质表现。 （二）体征 1.肝大，为中、晚期肝癌患者的主要临床体征。晚期病人可出现黄疸和腹水。 2.其他体征：可有癌旁综合征的表现，如低血糖、红细胞增多症、高胆固醇血症及高钙血症等。 【辅助检查】 1.甲胎蛋白测定：是目前诊断原发性肝癌最常用、最重要的方法。AFP诊断标准：对流电泳法阳性，AFP大于等于200ug 且持续8周。 2.肝功能异常及乙肝标志阳性。 3.CT和MRI检查：检测出直径1.0cm左右的小肝癌，诊断符合率达90%以上。 【手术名称】 肝动脉造影及化疗栓塞术 是经股动脉插管，选择性插入肝癌供血动脉，进行栓塞及灌注化疗药物，栓塞主要的肿瘤血管，以阻断肿瘤血供，使肿瘤缺血坏死，并灌注化疗药物以杀死肿瘤细胞。 【护理措施】 1术前护理
1例有机磷中毒患者的个案护理 一引言 急性有机磷中毒指有机磷类农药进入人体,以抑制乙酰胆碱酯酶为主所 致的一系列临床病理过程。中毒多数来自进食含有有机磷农药的食物，国内还有部分地区使用残留时间较长的有机磷农药,小儿以不慎进食污染超浓度有机 杀虫剂的蔬菜、水果而中毒。有机磷进入人体抑制胆碱酯酶,一方面产生迷走神经兴奋亢进肌肉烟碱样作用(N样作用）的一系列临床病理过程；另一方面是中枢神经芳香酯酶的抑制过程出现循环、呼吸、中枢神经受损时危及生命者为重度中毒。病死率因中毒的种类、剂量、时间长短等因素而异，致残率相对较高【１】。二病历资料 患者女性，3５岁，昏迷1小时,患者１个小时前因与家人不和，自服药水1小瓶，把药瓶打碎扔掉,家人发现后5分钟病人腹痛、恶心,并呕吐一次，吐出物有大蒜味,逐渐神志不清，急送来诊，查体:T3６.５℃，P60次/分,R30次/分,B ｐ1１0/80mmHg,平卧位,神志不清，呼之不应，压眶上有反应，皮肤湿冷,肌肉颤动，巩膜不黄，瞳孔针尖样，对光反射弱，口腔流涎，呕吐物有大蒜味，两肺较多哮鸣音和散在湿罗音,心界不大，大小便失禁,以‘有机磷中毒’为诊断收住我科。入院后即给予吸氧,心电监护，建立静脉通路,对症支持治疗,完善相关检查,血胆碱酯酶活力为５0%。两天后,患者神志转清，精神差,无流涎,大汗等。生命体征平稳。一周后患者神志清，精神好转,复查血胆碱酯酶活力为８0％，治愈出院。 三病理生理分析
有机磷毒物进入体内后迅速与体内的胆碱酯酶结合，生成磷酰化胆碱酯酶，使胆碱酯酶丧失了水解乙酰胆碱的功能,导致胆碱能神经递质大量积聚，作用于胆碱受体，产生严重的神经功能紊乱，特别是呼吸功能障碍,从而影响生命活动。由于副交感神经兴奋造成的M样作用使患者呼吸道大量腺体分泌，造成严重的肺水肿，加重了缺氧,患者可因呼吸衰竭和缺氧死亡。 四治疗原则 1．迅速清除毒物洗胃,导泻 ２．解毒药物的使用抗胆碱药（阿托品)、胆碱酯酶复能剂（碘解磷定）３．促进已吸收毒物的排出呋塞米、甘露醇 ４.对症支持治疗奥美拉唑、门冬氨酸鸟氨酸 五护理措施 1.病情观察有机磷农药中毒病情变化快，应密切观察病情，定时测量生命体征,注意观察意识、瞳孔和尿量的变化。 2.清除毒物的护理洗胃要彻底和反复进行,直到洗出的胃液无大蒜味并澄清 为止。洗胃时应注意观察生命体征的变化。 3.保持呼吸道通畅昏迷者肩部要垫高，以保持颈部伸展,防止舌后坠,定时吸痰，一旦出现呼吸肌麻痹,应及时报告医生并准备人工呼吸机,呼吸困难者应持续吸氧。 4.注意药物副作用的观察遵医嘱给予阿托品及胆碱酯酶复能剂，用药期间要注意其副作用。要观察阿托品化的表现,注意与阿托品中毒的鉴别。做好给药、输液及药物反应的记录。 5.做好生活护理并预防感染对昏迷病人要作好口腔、皮肤护理,定时翻身拍背。
呼吸衰竭病人急救护理个案1例呼吸衰竭指各种原因引起的肺通气和或换气功能严重障碍，以至在静息状态下也不能维持足够的气体交换，导致缺氧和（或）二氧化碳潴留，从而引起一系列病理生理变和相应临床表现的综合症。客指标：海平面气压下、静息状态、呼吸空气的条件下，PaO2<60mmHg或伴有PaCO250mmHg。 1、病例介绍 病人，女，68岁，咳、痰、喘15a，咳嗽加剧，痰呈黄色，不易咳出两天，夜烦躁不眠，白昼嗜睡。体检：T380C。P116次/min，R32次/min，BP101/585mmHg，神志恍惚，发绀，皮肤温暖，球结膜充血水肿，颈静脉怒张，桶状胸，肺底湿口 罗音。实验室检查：WBC14.5*109L，动脉血PaO 243mmHg，PaCO 2 70mmHg。初步诊断： COPD、Ⅱ型呼吸衰竭、肺性脑病。 2、急救治疗 2.1氧疗护理①给氧浓度和给氧方法。Ⅱ型呼吸衰竭：持续低流量、低浓度给氧，氧含量1-21L/min，浓度在25-29%，②观察用氧效果。 2.2保持气道通畅 2.3机械通气护理①做好机械通气前准备工作查呼吸机的装置，评估患者基本状况人气道的建立情况，根据个体情况。调节好呼吸机的各项参数，用模拟试运转正常后将呼吸机与人气道连接，同时向患者及家属说明使用呼吸机的必要性迫切性，取得理解配合。②严密观察病情应用呼吸机后要密切观察患者的神志，血压，脉搏，呼吸，皮肤粘膜颜色的变化，注意呼吸机的运作情况及各数参数，注意观察自主呼吸与机械呼吸是否同步，通气是否得当，监测血氧饱度血气分析，根据结果调整呼吸作数判断治疗结果。 2.4配合药物治疗①抗生素患者有感染症状，要予以抗生素使用抗感染治疗。②呼吸兴奋剂静滴速度不宜过快，用药后注意呼吸频率，幅度及神志的变化，若出现恶心、呕吐、烦躁、肌肉抽搐要及时通知医生，严重者立即停药。③慎用抑制呼吸类药物。 2.5肺性脑病护理①安全：实行24h陪客制度，床栏使用，必要时使用约
【下载本文档，可以自由复制内容或自由编辑修改内容，更 多精彩文章，期待你的好评和关注，我将一如既往为您服务】 个案护理 一患者资料 曹国秀，女，51岁，住院号：0623756，入院日期,2014.07.22 二病案介绍 患者一天前进食粥后一小时后出现腹部疼痛，胀痛为主，持续性，伴呕吐，呕吐1次，非喷射性，呕吐物为胃内容物，平躺时稍有减轻，与呼吸无明显关系，无放射至腰背部，无发热、寒战、黄疸、反酸、嗳气、腹胀、腹泻、便秘、肛门停止排便排气，无尿频尿急、尿痛、血尿等不适，有尿黄。到外院就诊，予抗感染治疗，（具体不详）效果不佳，遂到我院急诊诊治，期间共呕吐两次，呕吐性质同前，查血淀粉酶1343U/L，予抑酸等处理后腹痛缓解，为进一步诊治收入我科。起病以来，患者精神欠佳、呕吐后未再进食、睡眠差，有排便，小便正常，近期体重无明显下降。 否认“胆囊结石”病史，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史；否认“肝炎、结核”等传染病史；否认输血史；否认食物、药物过敏史。 三相关检查 腹部CT提示：1、急性单纯性胰腺炎。胰腺肿胀，轮廓毛糙，胰周脂肪间隙略模糊。2、急性胆囊炎。3、肝右叶前段小囊肿。4、十二指肠降段小憩室。胰腺炎二项：血淀粉酶147U/L↑，脂肪酶348.3U/L↑。离子三项：钾2.3↓。 四诊断 1、急性单纯性胰腺炎。 2、低钾血症。 五护理问题及措施 （一）护理问题：疼痛：腹痛 诊断依据：与胰腺及其周围组织炎症、水肿或出血坏死有关。 护理目标：(1)腹痛的监测：观察并记录病人腹痛的部位、性质及程度，发作的时间、频率，持续时间。
(2)休息与体位：病人应绝对卧床休息，减轻胰腺的负担，促进组织修 复。保证睡眠，促进体力的恢复。病人腹痛时要协助其取弯腰、前倾 坐位或屈膝侧卧位，以缓解疼痛。若剧痛辗转不安时，防止坠床周围 不要有危险物品，以保证安全。 (3)禁食和胃肠减压：据病情多需禁食，明显腹胀时需行胃肠减压， 其中在于减少胃酸的分泌，进而减少胰腺的分泌，从而减轻腹痛和腹 胀。应向病人及其家属解释禁食的目的和意义，使其配合和理解，口 渴时可含漱或湿润口唇，做好口腔护理。加强营养支持，可增强肠道 黏膜的屏障，减少肠内细菌移位引起感染的可能。及时补充水分和电 解质，保证有效血容量 （4）用药护理：腹痛剧烈时，可遵医嘱给予哌替啶等止痛药。禁用吗 啡，以防引起Oddi括约肌痉挛，加重病情。注意监测用药前、后病 人疼痛有无减轻，疼痛的性质和特点有无改变。若疼痛持续存在高热， 则应考虑可能并发胰腺脓肿；如疼痛剧烈，腹肌紧张、压痛和反跳痛 明显，提示并发腹膜炎，应报告医生及时处理。 （二）护理问题：体温过高 诊断依据：与胰腺炎有关。 护理目标:（1）降低体温：可选用物理降温或药物降温方法。当体温超过39。C，选用局部冷疗，可将冷毛巾、冰袋化学致冷袋放在腋窝、腹股沟等大 静脉处，通过传导方式散热；当体温超过39.5。C，选用全身冷疗，可 采用温水擦浴、乙醇擦浴方法，达到降温目的。物理降温是通过降低 体温调节中枢的兴奋性及血管扩张、出汗等方式促进散热而达降温目 的。使用药物降温时应注意药物的剂量，注意监测用药前后病人体温 的变化。实施降温措施30分钟后应测量体温，并做好记录及交班。 （2）加强病情观察：观察生命体征，定时测体温，一般每天测4次， 高热时每4小时测量一次，待体温恢复正常3天后，改为每日1-2次。 注意发热类型、程度及经过，及时注意呼吸、脉搏和血压的变化。观 察是否出现寒战，淋巴结肿大，出血，肝脾肿大，结膜充血，关节肿 痛及意识障碍等伴随症状。观察治疗效果，比较治疗前后全身症状及
一例老年阵发性房颤的护理体会 清华大学医院急诊科主管护师 引言：心房颤动（简称房颤AF）是最常见的持续性心律失常。随着年龄增长房颤的发生率不断增加，75岁以上人群可达10%。房颤时心房激动的频率达300～600次/分，心跳频率往往快而且不规则，有时候可达100～160次/分，不仅比正常人心跳快得多，而且绝对不整齐，心房失去有效的收缩功能。房颤患病率的增长还会与冠心病、高血压病和心力衰竭等疾病的增长密切相关，未来50年房颤将成为最流行的心血管疾病之一。 一、病历介绍 患者女性，85岁，间断发病；主因“间断心悸16年再发7 小时”来院就诊。 既往史：高血压病史2年，最高血压160/70mmHg,间断服施慧达2.5-5mg/次，1天1次。16年前劳累后出现心悸，在香港医院诊治后好转出院。2005年再次发作心悸，心电图诊断：心房纤颤，予胺碘酮治疗（具体治疗方案不详）后好转，之后一直病情平稳。今年3月份劳累后感心悸，自服10粒速效救心丸约30分钟后好转。 现病史：7小时前因劳累再次出现心悸，无胸闷、胸痛，无恶心、呕吐，无发热，无头晕，自服5粒速效救心丸无好转，为进一步诊治来院。 查体：T36.5℃，P90次/分，R16次/分,BP115/70mmHg。神
清，精神可，自动体位。皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。呼吸平稳，口唇无紫绀，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿啰音。心界不大，心率100次/分，心音强弱不等，心律不齐，未闻及 杂音。腹平坦，无压痛，肝脾肋下未及。双下肢无浮肿。 急诊心电图检查：心房纤颤。心梗三项：阴性。 二、病程及治疗过程 急诊5小时未转复窦性心律后收治内科病房。心电血压监测，给予胺碘酮静点抗心律失常治疗；低流量鼻导管吸氧；患者高龄，最高血压160/70mmHg，可暂不予降压治疗，进一步监测血压；。完善辅助检查；血尿便常规，生化、凝血功能、甲状腺功能，心脏、腹部彩超等。入院19小时经治疗护理心电监测显示转窦性 心律。肝功化验结果异常，给予水飞蓟宾胶囊、护肝宁保肝治疗;TSH5.280u/ml，目前为亚临床甲减；凝血功能： D-dimer986.5ng/ml, 抗凝防栓塞给予低分子肝素皮下注射,入 院后第7天，给予停低分子肝素皮下注射，口服华法林抗凝治疗。入院治疗10天后，D-dimer593.1ng/ml自觉症状无，病情好转，患者要求出院，嘱门诊随诊，带药出院。 三、护理 1、观察护理：密切观察病情变化，观察生命体征，尤其血压、 呼吸、心率/律的变化。 2、给予吸氧：备好急救物品和药品，保持静脉通道畅通。 3、一般护理：卧床休息，做好基础护理，认真落实晨晚间护
1例前列腺增生患者的个案护理 发表时间：2017-09-06T13:31:49.517Z 来源：《心理医生》2017年21期作者：黄月荣 [导读] 前列腺增生是老年男性常见疾病，临床上表现为尿频、尿急、排尿困难、夜间尿次数增加和血尿等症状。 （广西柳州市工人医院广西柳州 540000） 【摘要】报告一例前列腺增生患者的护理体会，通过对患者的心理护理、饮食护理、持续膀胱冲洗的护理，患者排尿困难情况得到良好改善，缩短住院天数，减少并发症，提高患者远期的生存质量。 【关键词】前列腺增生；前列腺电切术；护理 【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】1007-8231（2017）21-0227-02 前列腺增生是老年男性常见疾病，临床上表现为尿频、尿急、排尿困难、夜间尿次数增加和血尿等症状，严重影响患者的生活质量。经尿道前列腺切除术(TURP)为治疗该病的主流手术方式[1]。持续膀胱冲洗是通过留置尿管或耻骨上膀胱造瘘管将溶液灌入膀胱内，然后经导管将注入膀胱内的液体引出来的方法，是泌尿外科对膀胱、前列腺手术后患者常用的治疗手段[2]， 1.病例简介 患者陈坚，男，61岁，因“体检发现前列腺增生症3年，反复尿急、尿频，伴腰骨酸痛一月余”于2017年5月22日非急诊步行入院。查体：体温36.5℃、脉搏84次/分、血压132/80mmHg。B超提示：前列腺多发实质性占位病变——部分团块血供丰富；前列腺增生并钙化。前列腺MRT提示：前列腺增生症，不除外增生腺体内癌灶可能，行经直肠前列腺穿刺活检，病理检查结果示：前列腺增生症。患者入院后完善相关检查，无手术禁忌症，于2017年6月6日上午送手术室，在全麻下行，经尿道前列腺电切术，于6月7日10:17分从ICU返回病房，患者神志清醒，生命征平稳，尿道通畅。术后遵医嘱给予止痛、止血、抗炎、补液、持续膀胱冲洗等，并观察疗效及不良反应，并对患者心理护理和健康教育。术后7天患者血尿减少，疼痛减轻，继续给予对症治疗，并密切观察病情，患者于术后15天，精神尚可，主诉无疼痛，膀胱冲洗未见血尿，遵医嘱拔尿管，经专科检查无异常，于6月25日带药出院。 2.术前护理 2.1 心理护理 患者患者常因长期排尿困难、反复尿潴留、反复血尿痛苦不安造成心理压力过大，迫切要求手术，但因高龄又伴心、肺、肾功能障碍，对手术能否顺利进行，手术安全，手术效果如何无心理准备。TURP患者术前产生的精神紧张、恐惧、情绪不稳定等因素可诱发膀胱痉挛，此种状态下患者交感神经离减低，承受力下降，使丘脑-垂体-肾上腺皮质系统对膀胱逼尿肌抑制作用减弱，导致膀胱不稳定性增加，痛惑降低，轻度膀胱刺激即可引起痉挛[3]。严丽萍[4]调查发现老年前列腺增生患者心理承受年里普遍较差，面对疾病未发现良好的适应能力，护理人员应该采取积极的心理干预措施提高患者心理承受能力及应对能力。沈德婷[5]对TURP后膀胱痉挛患者试试认知、情绪、感觉、行为等系列心理干预措施，明显降低了患者膀胱痉挛的疼痛程度，减少膀胱痉挛的发生次数，减轻患者的疼痛，提高患者对护理的工作满意度。因此，必要的术前访视，了解分析其心理状态，对手术成功具有重大意义。此外我们与患者建立良好的护患关系，提供相关的疾病知识，使患者树立战胜疾病的信心。 2.2 前列腺增生患者年龄大、体质差，常合并心血管和肺部的疾病，术前作心肺功能等检查，并作相应治疗，告知患者停止吸烟，以免术后咳嗽，防止术后肺炎及肺不张。 2.3 指导患者饮食，避免便秘。禁止烟酒，以免诱发急性尿潴留。 2.4 注意无菌操作，因患者残余尿较多，故应插导尿管，以引流尿液，对长期导尿合并尿路感染者，应控制无染 3.术后护理 3.1 心理护理 术后患者返回病房，应加强巡视，多于其沟通交流，解释相关护理操作的目的，是患者从心理上感到安慰和放心，积极配合治疗。护士应该经常到床边询问，多了解患者的需求及心理状况，部分患者因手术冲洗过多可能会觉得冷，此时应做好保暖措施。疼痛患者应遵医嘱适当使用止痛剂，同时指导患者放松，深呼吸，给予暗示，从而减轻疼痛。 3.2 密切监测患者的病情，生命征及24小时出入量做好记录，并观察尿量的颜色、性质，密切观察出血情况，注意血压，脉搏。必要时遵医嘱用止血药，防止出血性休克，因术后2～3天内常有血尿现象。 3.3 根据病情调节输液速度，防止发生肺水肿和心力衰竭，从术后3～4天起，鼓励翻身和床上活动，防止褥疮，下肢静脉栓塞和呼吸道感染。 3.4 膀胱冲洗，膀胱痉挛的护理 膀胱冲洗是保证术后引流通畅的必要措施，术后用0.9%的NaCl溶液经三腔气囊导尿管持续冲洗膀胱，保持管道通畅，防止管道受压扭曲，翻身时避免牵拉，膀胱冲洗速度应根据引流液的颜色调节流入量应与导管引出的量相等[6]注意无菌操作若出现堵管应及时处理保持尿液引流通畅。老年人因耐受力差，对术后膀胱冲洗及膀胱痉挛的出现易造成不同程度的不适感及不安。因此护士应及时对其做好心理安慰，告知病人出现膀胱痉挛时应保持镇静，深呼吸，尽量放松，这样能使不适有所缓解。如果患者术后出现尿频尿急尿痛等尿管刺激症状，及时汇报医生，及时予解痉镇痛等药物。 3.5 导尿管的护理 病人手术后留置三腔导尿管，应妥善固定，在病人翻身时应检查尿管有无脱落、扭曲、折叠、受压等;每日用洁悠神消毒尿道口两次，保持尿道口的清洁，使病人舒适。停止冲洗后应更换抗逆流尿袋，操作时应注意无菌；嘱病人不要过度牵拉尿管，以防导尿管脱出；嘱病人多饮水，每天3000ml左右，以达到冲洗尿道口的作用[7]。 3.6 保持大便通畅，手术后第三天如果还没有拉大便，则可遵医嘱服用轻泻剂，防止因便秘，用力排便引起术后继发性出血 4.健康教育 4.1 饮食 多吃润肠通便的食物，如梨、香蕉、蜂蜜等，保持大便通畅；多饮温水2000ml/日，保持小便通畅；多吃清洁易消化、高热量、高维
呼吸衰竭护理个案查房 时间：2014-6-9 地点：呼吸内一科 查房种类：护理个案查房 主查者：何平护士长 主讲人：邓丽芬责任护士 主查（持）人讲话:叔叔，您好！我是本科室的护士长，我们准备进行一个护理查房，这个查房就是根据你的病情，我们提出 一些护理问题，并提出一下护理措施，其中可能会为你做 一些检查，如果有什么疑问，可以咨询我们，请您配合一 下。 一、责任护士介绍病例资料 （一）病例资料 1、基本资料：患者患者何其来, 男, 71岁，49床，男，职业：农民，住院号。入院时间：。
2、诊断：1.咳嗽、气促查因：慢性阻塞性肺疾病急性加重呼吸衰竭心力衰竭 3、病史摘要： 现病史： 过敏史：无 既往史：无 辅助检查：胸片示：两肺纹理增多、增粗。右下肺实变、包裹性积液？心影增大。主动脉粥样硬化。片内所示胸椎退行性改变度侧弯。B超示：双侧胸腔积液，右侧为甚， 4、简要治疗经过： （二）主要护理问题及护理措施 1.清理呼吸道无效 1）观察患者痰液的量及性质，留取新鲜的痰标本进行痰培养和药敏实验。 2）给予适量饮水，必要时可以留置胃管，鼻饲注食，维持足够的液体入量。 3）遵医嘱给予雾化吸入，稀释痰液，如糜蛋白酶盐酸氨溴索药物应用。 4）保持室内适宜的温湿度。 5）对于神志不清，昏迷患者可行气管插管，气管切开术，以保持呼吸道通畅，做好必要的管道护理，防止脱管引起患者的窒息。 6）定时翻身叩背以利于痰液的排出，指导患者有效的咳嗽，必要时
给予吸痰。 7）做好基础护理，如口腔护理。 2 潜在并发症压疮 1）严密观察患者皮肤情况。 2）定时翻身叩背支垫受压部位，按摩皮肤。 3）护理操作时应动作轻柔，勿拖、拉、磨患者的皮肤。 4）做好基础护理，确保患者皮肤清洁、干燥，患者床单、被褥应清洁、平整、无折叠，以免局部受压。 3 语言沟通障碍 1）评估患者沟通障碍的程度，以确定可以使用的交流方式。 2）患者如有气管切开或气管插管嘱咐患者勿讲话。 3）护理人员要有耐心和爱心，为患者制造安静的交流环境和轻松的气氛。 4）多与家属沟通，共同帮助患者克服交流的困难。 4营养失调 1）与机体消耗和呼吸困难有关，如患者有留置胃管，遵医嘱给予肠内营养液，持续滴入胃内。以流质饮食为主。 2）给予富含营养、高蛋白、高维生素饮食、 5体液不足 1）如有气管切开，持续气道湿化，且用盐水纱布覆盖口唇及气管切开处。 2）遵医嘱补液及胃管内注入。
一例癌痛患者的护理 癌症疼痛严重影响患者的生活质量，易使患者丧失生活勇气。【1】癌痛是长期困扰肿瘤患者的一个重要问题，疼痛已被作为“第五生命体征”来处理。【2】癌性疼痛:指癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛。由癌症本身引起（80%）癌肿压迫骨、神经、内脏、皮肤和软组织的浸润及转移。与癌症治疗有关（10%）手术后切口瘢痕，神经损伤；化疗后：栓塞性静脉，中毒性周围神经病变；放疗后：局部损害，周围神经损伤纤维化，放射性脊髓病。与癌症相关（8%）衰弱、制动、便秘、褥疮、肌痉挛等。 癌性骨痛：肿瘤侵蚀骨骼或转移至骨部产生的疼痛称为癌性骨痛。骨侵润的癌痛多为中度至重度疼痛，疼痛性质为胀痛、刺痛、撕裂痛，持续存在或阵发性加重。骨髓腔内压增高或骨膜受刺激产生的疼痛，其疼痛性质为钝痛，定位不明确，伴有深部压痛。临床上癌转移产生顽固性的疼痛，常以神经痛的形式出现，并向体表神经分布范围放散。如癌转移到颅骨、椎体可产生相应的头痛、腰腿痛和根性神经痛。当癌瘤侵润到腹腔神经丛、肠系膜神经丛、骶神经丛时，疼痛部位不明显，呈持续疼痛。 病例介绍： 26床，温祯一，男性，96岁，住院号：201525645，患者因“反复胸闷40年气短5年，加重半天”拟诊冠心病予2015年9月17日入院；患者既往有阵发性房颤3年、高血压病10年、高血压肾病半年，慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿10年，椎基底动脉供血不足5年，两侧放射冠多发腔隙性脑梗塞2年，1年前前列腺MRI+MRS示前列腺癌伴多发骨转移（脊柱、左坐支骨）、两侧精囊及直肠转移，一直服用氟他胺及止痛等治疗，1年前因胸12椎体压缩性骨折行胸12椎体成形术，患有失眠症一年，长期口服艾司唑仑促进睡眠，双下肢闭塞性动脉硬化一年。患者入院时，生命体征：T:36.5℃、P：70次/分、R：19次/分、BP：118/62mmHg；患者神志清楚，查体合作，双肺呼吸音低、未闻及干湿性啰音，右下肺可见一4cm左右陈旧性手术疤痕，双下肢凹陷性水肿，双足背动脉搏动减弱，四肢肌力肌张力正常，医嘱予利尿减轻心脏负荷、扩管，增加心肌能量供应、活血化瘀治疗，针对前列腺癌伴多发转移、骨质疏松症，医嘱继续给予氟他胺口服抗肿瘤治疗及镇痛对症处理。患者入院时疼痛评分为7分。
个 案 护 理 报 告 题目：一例关于喘憋性肺炎患儿的个案护理 姓名： 一例关于喘憋性肺炎患儿的个案护理
（武汉市协和医院小儿内科湖北武汉430030） 【摘要】通过临床病例探讨喘憋性肺炎患儿的的整体护理。根据患者的护理问题我们采取了对症处理，心理护理，营养支持，病情观察等护理措施后，患者病情逐步稳定，好转出院。 【关键词】喘憋性；肺炎；护理 小儿喘憋性肺炎经常发生在小支气管，又叫做毛细支气管炎，临床症状主要表现为哮喘，还时常伴随呼吸不顺畅、缺氧、咳嗽等情况，往往出现在 3 岁以下的婴幼儿身上，其中 <1 岁的约占 75%，6 个月以下的儿童居多，是婴幼儿时期的高发病[1]。我科于2017年12 月17日收治一例喘憋性肺炎的患儿，经全体医护人员精心的治疗和护理，患者病情逐步稳定。现将护理体会报告如下。 1 临床资料 患儿，女性，2岁11月，于2017年12月17日入院，患儿主诉咳嗽伴喘息一月余。现病史:家属诉患儿于11月中旬出现咳嗽，有痰咳不出，伴喘息，无发热，无呕吐和腹泻，当时未予特殊处理，19/11于当地医院就诊，胸片提示左下肺感染，20/11于同济医院门诊就诊，抗感染治疗7天后，仍间断咳嗽，活动后喘息，15/12患儿咳嗽，喘息加重，16/12咳嗽时剧烈呕吐1次，于我院门诊就诊给予‘‘益保世灵15/12-16/12’’抗感染及平喘治疗2天，咳嗽稍好转，仍喘息，
无发热，以‘‘肺炎’’收我科。 入院时T36.8℃，脉搏102次/分，呼吸32次/分，体格检查正常。18/12患儿完善血，尿常规，呼吸道病毒，大生化，大便常规等检查，提示肺炎支原体IgM,嗜肺军团菌IgM阳性，给予激素氢化可的松抗炎，益保世灵抗感染，沐舒坦化痰，安赛玛平喘，普米克可必特雾化。19/12患儿体温37.8℃，对症处理后，患者病情逐渐稳定。 2 护理 2.1 护理诊断：护理诊断：气体交换受损:与肺部炎症有关 护理目标：改善呼吸功能 护理措施：1、病室内通风换气，保持空气新鲜，室温保持在18℃～20℃，湿度以55%～56%为宜。 2、尽量使患儿安静，以减少氧的消耗。 3、患儿喘憋，呼吸困难及缺氧明显时，可用半卧位， 并经常更换体位，以减少肺部淤血和防止肺不张。 4、遵遗嘱给予吸氧。 5、观察患儿有无呼吸困难、发绀、烦躁及其变化。 5、遵医嘱使用抗生素治疗如益保世灵缓解炎症，安 赛玛平喘。 护理评价：患儿无明显喘息，偶有咳嗽，不剧，较前好转。 2.2 护理诊断：清理呼吸道无效:与呼吸道分泌物过多，粘稠，及患
关于专科护生毕业论文的有关规定 专科护生撰写毕业论文是高等教育教学过程中重要的实践教学环节，也是专科护生获取毕业证书的必要条件之一。为了加强毕业生论文工作，根据我系教学的实际情况，特制定本规定。 一、体裁类别毕业论文要求撰写原着类的个案护理报告。 二、篇幅格式论文全文要求3000字以上，使用标准标题序号。个案护理报告的格式需符合以下规范，不符合规范要求者按不及格论处。 1．前置部分5项。①文题；②作者；③摘要（100字左右）；④关键词； ⑤英文摘要（暂不作要求）。 2．正文部分4项。①前言（<300字）；②病例介绍（500字左右）；③护理（1500字左右）；④讨论（体会或小结500字以上）。 3．后置部分1项。参考文献。 三、亲护病例个案护理报告要求撰写1例亲自参与护理的病例，不要使用他人护理的病历资料。 四、经验体会认真总结自己护理成功的经验或失败的教训，以及能给读者留下的深刻启迪。 五、严禁抄袭独立完成个案护理报告的写作，不得抄袭、套用期刊杂志上的论文，或从网上下载他人的文章；不得弄虚作假，同学之间不得撰写同一病例的论文。发现抄袭者按不及格论处。 六、论文审阅护生进入医院开始临床实习后即应着手个案护理报告的选题、资料搜集和论文写作。论文完稿后需请具有中级以上职称的带教老师提出修改意见，定稿后请指导老师审阅并写出评语和建议成绩（等级成绩）。实习结束后按时上交班主任。 七、成绩评定上交的论文由护理系组织专业教师进行评审，并写出评审意见和给出评定的等级成绩（优秀、良好、及格、不及格）。论文评分标准：综合评价4个方面。①真实准确；②新颖先进；③符合规范；④文笔流畅。
八、论文重写论文评审不及格者，允许在规定期限内重写。重写后成绩仍不及格者，不发毕业证书，只发肄业证书。 九、打印规范论文采用A4纸（大16开纸，29.7cm×21cm）打印，页脚居中打印页码，左侧装订，正文1.5倍行距。字体、字号要求如下： 1．论文前置部分 （1）文题3号黑体字。 （2）作者姓名：5号楷体字；单位：5号宋体字。 （3）摘要标题：5号黑体字；内容：6号楷体字。 （4）关键词标题：5号黑体字；内容：6号楷体字。 （5）英文摘要参考上述中文4项，内容用5号英文正体字。 2．论文正文部分 （1）一级标题（大标题）4号黑体字。 （2）二级标题（小标题）5号黑体字。 （3）正文内容5号宋体字。 3．论文后置部分 参考文献标准：5号黑体字；内容：6号楷体字。 十、装订顺序 1．封面下载护理系规定的统一样式打印。 2．毕业论文个案护理报告。 3．成绩评定表下载护理系规定的统一样式打印。 附件 1．个案护理报告的写作格式与要求 2．毕业论文——个案护理报告例文 常德职业技术学院护理系 2010年11月25日
呼吸衰竭患者的护理及氧疗 一、概念 1.定义是各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严 重障碍，以致在静息状态下不能维持足够的气体交换，导 致机体缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，并由此而产生一 系列病理生理改变和相应临床表现的综合症。 2.客观指标：海平面、静息状态下，呼吸空气条件下，PaO2 <60mmHg (8KPa),伴或不伴有PaCO2>50mmHg （6.67KPa），并排除心内解剖分流和原发于心排出量降低 因素，即为呼吸衰竭。 二、病因 1.呼吸道阻塞性疾病 2.肺组织病变 3.肺血管疾病 4.胸廓胸膜病变 5.神经系统及呼吸肌肉疾病 三、发病机制 1. 肺通气不足 2. 弥散障碍 3. 通气/血流比例失调 4. 肺内动-静脉解剖分流增加 5. 氧耗量↑↑ 四、临床表现 1、呼吸困难 2、发绀 3精神-神经症状 4.循环系统症状 5、消化和泌尿系统 五、呼吸衰竭的护理 1.治疗要点，在保持呼吸道通畅的前提下迅速纠正缺氧、CO2潴留和代谢紊乱 ,积极处理原发病，消除诱因，防 治并发症。
2. 护理问题 （1）清理呼吸道无效与呼吸道分泌物多而黏稠、咳嗽 无力、意识障碍或人工气道有关。 （2）气体交换受损与通气和换气功能障碍有关。 （3）潜在并发症：水、电解质紊乱及酸碱失衡、上消 化道出血、肺性脑病、颅内出血。 （4）营养失调与食欲下降、胃肠道淤血有关。 （5）慢性意识障碍与缺氧和二氧化碳潴留所致中枢神 经系统抑制有关。 （6）言语沟通障碍与气管插管、气管切开有关。 3护理目标 （1）呼吸困难缓解，发绀减轻或消失 （2）血气分析指标得到改善 （3）气道通畅，痰能咳出，痰鸣音消失 （4）焦虑减轻或消失 （5）营养状态好转 4.护理措施 （1）一般护理 1．休息与体位，卧床休息。协助病人取舒适且利于改 善呼吸状态的体位，一般取半卧位或坐位。 2．饮食护理，给予高热量、高蛋白、富含多种维生素、易消化、少刺激性的流质或半流质饮食。对昏迷病人应给 予鼻饲或肠外营养。 3．氧疗护理重要治疗措施
胃癌患者的个案护理 普外科胡梅 姓名：胡婷性别: 女年龄：43岁床号：39床 主诉：上腹部疼痛一月余 现病史： 患者因“上腹部疼痛一月余”在外院行胃镜检查示1.慢性浅表性胃炎2.胃角溃疡。入我院行电子胃镜检查示胃角溃疡伴腺体肠化及轻度不典型增生。将组织切片送至上级医院进一步检查示胃角（两块）送检均为粘膜低分化腺癌。病程中无反酸，无嗳气，无肩背部放射，大便正常。 专科检查： 电子胃镜示胃角粘膜低分化腺癌。 各种相关检查： 心电图示窦性心律，血常规，血凝，肝肾功能均正常 术前诊断：胃癌 拟行手术：胃癌根治术 麻醉方式：气管插管全麻+硬膜外麻醉 术前给药：苯巴比妥钠，阿托品 术前护理: 护理评估: (1)询问病人过去疾病史，尤其是既往有无溃疡病史和某些胃癌前期疾病史，家 族中有无消化性溃疡，胃癌史等。 (2)了解病人生活习惯，饮食种类和嗜好，生活环境。 (3)病人有关症状与体征，实验室检查的结果。 (4)病人对手术的耐受力，如营养状态，重要脏器功能，有无并发症及纠正情况。 (5)病人及家属对胃癌，对手术的心理反应，有何要求，关心问题。 (6)病人术后恢复情况，有何不适。术后化疗情况，有无不良反应。 护理诊断： （1）恐惧：与得知癌症诊断有关 （2）营养状态改变：与摄入，消化，吸收有关 （3）知识缺乏：与缺乏化疗等知识有关 护理措施 （1）心理护理术前向患者介绍手术的目的，方法及手术效果，消除病人紧张恐惧的心理，配合术前的各种检查，治疗及护理，坚定手术的信心。 (2)指导病人少食多餐，进食高蛋白，高热量，富含维生素，易消化的饮食。术前三天遵医嘱指导其进食全流质饮食。 (3)术前的常规检查除协助病人做好血、尿、便常规检查，还必须做好心电图，全胸片，胃镜等检查。 (4)术前准备： a.术前一天在了解病人无过敏史的基础上做好头孢曲松钠，普鲁卡因皮试，定血型交叉配血。 b.术前晚清洁灌肠，指导病人禁食12小时，禁水4—6小时。 c.术前30分钟遵医嘱常规肌肉注射苯巴比妥0.1G，阿托品0.5MG。术前备皮，
呼吸衰竭病人的护理 呼吸衰竭 是指由于各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，引起缺氧和（或）二氧化碳潴留，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，从而出现一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征，称为呼衰。 （一）诊断的依据： 以动脉血气分析为根据： 当动脉血氧分压（PaO2）＜60mmHg和（或）动脉血二氧化碳分压（PaCO2）＞50mmHg 即为呼吸衰竭。 （二）分类 1.按照动脉血气分类 （1）Ⅰ型呼衰：仅有PaO2下降，PaO2＜60mmHg，PaCO2降低或正常。主要见于肺换气障碍疾病，如严重肺部感染性疾病、间质性肺疾病、急性肺栓塞等。 缺氧 一换二通 （2）Ⅱ型呼衰：PaCO2升高，同时有PaO2下降。动脉血气分析为PaO2＜60mmHg和动脉血二氧化碳分压PaCO2＞50mmHg。是因为肺泡通气不足所致，如COPD。 缺氧+二氧化碳潴留 2.按发病急缓分类 （1）急性呼衰 （2）慢性呼衰 一、急性呼吸衰竭 （一）临床表现 1.呼吸困难--最早出现的症状。 三凹征：是指胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙在吸气时明显下陷。 2.发绀 （二）氧疗 Ⅰ型呼吸衰竭---较高浓度（＞35%） Ⅱ型呼衰---低浓度氧（＜35%） 二、慢性呼吸衰竭 （一）临床表现 1.呼吸困难
2.精神神经症状 PaCO2升高可表现为先兴奋后抑制现象： 1）兴奋症状包括：失眠、烦躁、躁动、夜间失眠而白天嗜睡（昼夜颠倒现象）--切忌用镇静或催眠药。 2）肺性脑病表现为抑制症状：神志淡漠、肌肉震颤或扑翼样震颤、间歇抽搐、昏睡，甚至昏迷等。 （二）氧疗--COPD--慢性呼吸衰竭--低流量低浓度持续吸氧。 呼吸衰竭患者最早、最突出的表现是 A.发绀 B.发热 C.咳嗽 D.神经精神症状 E.呼吸困难 『正确答案』E 『答案解析』呼吸困难是呼吸衰竭患者最早、最突出的表现。 下列结果符合Ⅱ型呼吸衰竭的是 A.PaO270mmHg，PaCO240mmHg B.PaO260mmHg，PaCO240mmHg C.PaO260mmHg，PaCO230mmHg D.PaO250mmHg，PaCO255mmHg E.PaO240mmHg，PaCO240mmHg 『正确答案』D 『答案解析』Ⅱ型呼吸衰竭：PaO2＜60mmHg和动脉血PaCO2＞50mmHg
中风病人的个案护理 梧州市中医院卓彬静 中风是以卒然昏倒、不省人事;半身不遂,口眼歪斜,语言不利为主症的病症。病轻者可无昏迷, 而仅见半身不遂及口眼歪斜等症状。由于本病发生突然、起病急骤,临床见症不一,变化多端而速度快。我科于 2010-12-08收入一例中风患者病例如下: 患者梁秀珍,女性, 82岁,诊断:中风。患者因“反复头晕 2月余,再发 5天”于2010-12-08步行入院,入院时测 T36.2℃ ,P89次 /分 ,R20次 /分 , 血压 144/75mmHg。患者神志清醒,双侧瞳孔等大等圆, 瞳孔直径 2.5mm 对光反射灵敏。口舌歪斜,语言欠清;诉左侧肢体乏力、麻木,入院后遵医嘱予核磁共振扫描显示:1、右侧基底节区腔隙性脑梗塞。 2、脑萎缩。经颅多普勒示:1、大脑动脉轻度硬化。 2、大脑动脉血流速度减慢。凝血四项示:活化部分凝血酶时间 44.4秒; 肝功能示白球比 1.4。 B 超示:1、肝右叶囊肿, 2、右肾囊肿。心脏彩超示:1、主动脉轻度关闭不全(退行性心瓣膜改变 ; 2、左室顺应性降低, 左室收缩功能测定在正常。予脱水降低颅内压,溶栓,营养脑细胞等药物对症支持治疗 ,经处理后患者症状好转, 于 2010.12.18日步行出院。 护理措施: 协助病人完成自理活动, 鼓励病人寻求帮助。将病人经常使用的物品放在易拿的地方, 以方便病人随时取用。床头铃放在病人的手边, 听到铃声立即予以答复。恢复期鼓励病人独立完成生活自理活动, 以 增进病人自我照顾能力和信心, 并适应回归家庭和社会的需要, 提高生存质量。 1、密切观察生命体征及神志瞳孔的变化,安置舒适的体位。根据医嘱予脱水剂的使用, 并观察药物的疗效和副作用, 如果出现颅内高压征象时及时通知医生, 并做好准备工作。有出现呕吐时及时将头转向一边,注意保持呼吸道通畅。