扩张型心肌病治疗进展
扩张型心肌病(DCM) 是病因未明的心肌疾病,主要表现为心肌收缩期泵功能衰竭。其病因可能与感染、自身免疫异常、各种代谢异常以及家族遗传性有关[1 ] 。预后差,严重影响患者生存。现将近年来国内外在治疗DCM领域的进展介绍如下。
1 药物治疗
1. 1 β受体阻滞剂
由于β受体阻滞剂对心肌收缩功能存在抑制作用,故多年来,DCM 患者应用β受体阻滞剂一直存在争议。然而,1975 年,瑞典学者将β受体阻滞剂用于DCM 伴心动过速和严重充血性心力衰竭患者,结果发现患者活动能力得以改善[2 ] 。随着第三代β受体阻滞剂拉倍他洛(labetalol) 、布辛多洛(bucindolol) 和卡维地洛( carvedilol ) 的问世, 给DCM 患者带来福音。Cice等[3 ,4 ]观察114 例透析的DCM患者随机接受卡维地洛或安慰剂加标准治疗,一年后第一次分析发现左室射血分数(LVEF) 升高,左室舒张末期容积(LVEDV) 和左室收缩末期容积(LVES V) 减低,这些指标在治疗后六个月即达统计学意义。随访两年后超声心动图资料示病理重塑显著减少,心腔内径变小,射血分数升高。卡维地洛组病人死亡减少(7 3. 2 %至51. 7 % , P < 0.01) ,并且心血管死亡和入院率也降低(67. 9 %至29.3 % ,58. 9 %至34. 5 % , P < 0. 000 01) 。探索性研究表明致死性心肌梗死、致死性脑卒中和因心力衰竭恶化而入院率在卡维地洛组远低于安慰剂组。Cioffi 等[5 ]观察37 例老年DCM 患者[ 平均年龄(76 ±6) 岁]接受卡维地洛联合传统治疗(血管紧张素转换酶抑制剂+利尿剂+ 地高辛) ,结果表明老年左室收缩功能不良和慢性心力衰竭患者可良好耐受并安全有效。Palazzuoli等[6 ]观察48 例平均年龄大于70 岁的老年DCM 患者接受卡维地洛治疗效果,发现三个月后仅左室舒张末期内径(LVEDD) 低于安慰剂组,然而12 个月后左室形态和功能显著改善,舒张和收缩末期内径,左室重量和左室收缩末期容积显著减少,LVE F 和肺动脉压显著改善。
卡维地洛能选择性降低冠状窦去甲肾上腺素水平,降低心脏交感活性指数,而美多洛尔不能降低冠状窦去甲肾上腺素水平,实际上提高中心静脉去甲肾上腺素水平。Azevedo 等[7 ]观察卡维地洛减少全身和心脏局部去甲肾上腺素水平,而美多洛尔无类似变化,提示卡维地洛通过阻断外周的β2肾上腺素受体发挥交感抑制效应。Hirooka 等[8 ]比较美多洛尔和卡维地洛的疗效,发现虽然两者对LVE DD、短轴缩短率( FS) 和血浆脑钠肽浓度有相同程度改善,但卡维地洛较美多洛尔显著减少去甲肾上腺素释放。动物实验[9 ]亦表明卡维地洛除能改善心室重量、左室舒张末期压力(LVEDP) 和心肌纤维化面积外,还可保护DCM 鼠心脏肾上腺素能神经元。di Lenarda 等[10 ]发现对选择性β受体阻滞剂美多洛尔疗效差的DCM患者,卡维地洛治疗对其左室收缩功能、左室重塑和室性心律失常均有良好疗效, 但症状和生活质量无显著改善。Gerson等[11 ]比较22 例充血性心力衰竭DCM 患者卡维地洛治疗(7. 2 ±2. 7) 个月前后I123聚苯碘胍图像,结果表明不论基线水平的心脏交感神经功能如何,卡维地洛均可明显改善交感神经功能,大多数患者左室功能对卡维地洛反应良好。
近来研究表明,β受体阻滞剂除通过上调β受体密度, 改善交感神经活性, 降低心肌耗氧量来改善DCM患者心功能外,可能通过影响细胞因子和心肌基因表达发挥作用。Matsumura 等[12 ]观察发现9 例DCM患者接受卡维地洛治疗后白介素26 ( IL26) 水平显著减低,并且随着剂量增加, 降低幅度更显著。Ohtsuka 等[13 ]也有类似发现。Lowes 等[14 ]随机抽取53 例DCM患者给予卡维地洛、美多洛尔或安慰剂,6 个月后治疗组32 人有26 人LVEF 显著改善,其肌浆网钙ATP 酶mRNA 和α2球蛋白重链蛋白(MHC) 的mRNA 显著升高,而β2MHCmR NA 降低,治疗组另外心功能无显著改善者6 人与对照组无前述收缩调节基因m RNA 的改变,提示β受体阻滞剂可能通过改变心肌基因表达来改善DCM患者心功能。临床应用β受体阻滞剂时,应待病情稳定时,从尽可能小剂量开始,逐渐增加至最大耐受水平,持续应用1 个月。如果病情在最初数周恶化,增大利尿剂用量可稳定病情,然后继续应用,以达到病情的进一步改善。
1. 2 生长激素
近年来发现生长激素/ 胰岛素样生长因子21 轴对正常或异常人和实验动物的心血管系统具有特殊效应。生长激素(GH) 直接或间接通过血浆中的胰岛素样生长因子( IGF) 行使它的作用[15 ] 。Perrot 等[16 ]观察50 例DCM 患者随机给予GH 2 IU/ d 皮下注射或安慰剂至少12 周,发现心力衰竭的严重性由心脏指数、LVEDD、血浆去甲肾上腺素浓度决定,并与血清IGF21基础水平显著相关。GH 组患者左室重量显著增加( P= 0. 000 1) 。GH 诱导的IGF21 增加可预见射血分数(EF) 改变( P < 0. 05) ,当增加大于80pg/ ml 时引起EF显著改善。
DCM患者病情发展与异常神经体液激活有关,交感神经张力持续升高,使血浆去甲肾上腺素浓度明显升高,衰竭心脏中β2受体2G 蛋白2腺苷环化酶复合物成分下调,促使β12受体密度下调,导致衰竭的心脏对β2肾上腺素受体敏感性降低,心肌收缩力下降。Capal2do 等[17 ]用rGH 治疗DCM 3 个月,可明显抑制心肌的去甲肾上腺素释放,降低心肌交感活性和循环中醛固酮水平。动物实验[18 ]表明GH 治疗可能通过保留肌浆网钙离子释放通道(RyRs)的密度和加强细胞功能来改善心功能。
新近研究发现GH 治疗可改变循环中致炎症细胞因子水平。Adamopoulos 等[19 ]用GH 治疗DCM患者10例,皮下注射4 IU GH ,隔天一次,治疗5 个月后,发现血中肿瘤坏死因子2α(TNF2α) 水平显著降低[ (8. 2 ±1.2) pg/ ml vs (5. 7 ±1. 1) pg/ ml , P < 0. 05 ] ,游离的肿瘤坏死因子受体I(sTNF2R Ⅰ)、sTNF2R Ⅱ、IL26、sIL26R、sFas、Fas L 都较治疗前显著降低,峰值氧耗量(VO2max) 显著改善,GH 诱导的TNF2α水平降低和sFas 减少与VO2max的增加有良好的相关性。Osterziel 等[20 ]对50 例DCM 患者进行双盲对照试验,皮下注射rhGH 2IU/ d 至少12 周,结果发现两组左室收缩末室壁应力、平均血压及收缩期血管阻力无明显差异,临床症状无明显改善。Jose 等[21 ]用GH 治疗6例DCM患者,皮下注射2 IU GH ,隔天一次,分别于基线水平、治疗6 个月后、停止治疗后6 个月观察,发现症状明显改善,左室后壁及室间隔厚度显著增加,但这些改变在治疗后6 个月有部分可逆。因此,rhGH 治疗DCM,短期疗效较为肯定,长期疗效还不明确,且费用昂贵,有待进一步研究。
2 基因治疗
随着对DCM病因及分子机制认识的深化,研究发现DCM患者的一些基因改变。有学者试图通过基因治疗DCM。Kawada 等[22 ]发现患有遗传性DCM 的
TO22 品系仓鼠与缺失delta2sarcoglycan (delta2SG) 基因的人类病例具有相似的临床和遗传背景。为了检测长期在体补充巨细胞病毒促进子中提取的正常del ta2SG 基因,他们用重组腺相关病毒携带子( rAAV) 转基因保留肌纤维膜的渗透性,通过持续改进肌膜完整性减少室壁厚度和尸检时钙沉积。超声心动图和心导管术检查发现,在体心肌收缩性和血流动力学都正常化,特别是舒张功能。最重要的是,TO22 仓鼠在delta2SG基因转换治疗后生存期延长,超过了未经基因转换动物期望寿命。Kawada 等[23 ]用带delta2SG的rAAV 壁内转染5周的TO22 品系仓鼠心脏,转染的心肌在10～20 周后充分表达转基因。转染心肌细胞直径正常且无致病性。血流动力学研究表明,LVEDP、左室舒张压最大下降速率[ dp/ dt (min) ]和中心静脉压(CVP) 等舒张指数得到改善。Hoshijima 等[24 ]运用r AAV 表达人类受磷蛋白(PLN) ———BIO 14. 6 心肌病鼠心脏肌浆网Ca2 + 循环的关键调节子:用rAAV 经冠状动脉内S16EPLN 转基因治疗增加心肌肌浆网Ca2 + 释放并抑制左室收缩功能的进行性损伤,保护心肌细胞不发生细胞病理性浆膜中断。同时很大程度上防止了左室收缩压过低和左室舒张功能减退。
肝细胞生长因子(HGF) 是一种有效的血管生成剂,在抗细胞凋亡和纤维化方面有独特效果。Ahmet等[25 ]用日本脂质体方法直接将人HGF 基因(160mg)注入快速起搏犬心力衰竭模型左室心肌,基因转染4个星期后,左室功能改善,心肌细胞直径增大,毛细血管密度增加,纤维化区比例减少,组织学分析示该凋亡密度降低,心肌灌流量增加。因此,HGF 基因转染削弱了心脏重塑,改善了心肌功能,可能成为新的基因治疗方法。
基因治疗针对发病机制中的某些环节,矫正DCM动物中某些基因缺陷,有望成为一种治疗DCM的有前途的新方法,但目前仍局限于动物实验,应用于临床仍有待于进一步研究。
3 免疫吸附疗法
DCM发病与自身免疫有关,DCM 患者血液中可检测到多种免疫球蛋白。近年来研究发现可通过免疫吸附疗法清除这些免疫球蛋白来治疗DCM。Dorffel等[26 ]运用免疫吸附技术减少血浆中免疫球蛋白IgM、IgA、IgE、IgG,循环免疫复合物及免疫球蛋白片段。他们将DCM患者血液用血浆过滤器分离出血浆,将其导入含有从绵羊中提取的多克隆抗体的免疫吸附柱,血浆流过吸附柱时,免疫球蛋白与绵羊抗人免疫球蛋白抗体结合而被清除。处理后的血浆与之前分离的细胞成分形成再生血液回输人体内。治疗后血中免疫球蛋白减少到不能检测的水平,患者血流动力学明显改善,平均心率下降,心脏前负荷下降,全身血管平均阻力减少3 6 %。Muller 等[27 ]用免疫吸附疗法治疗17 例DCM患者,并与17 例接受常规治疗患者对照。发现治疗组LVEF 增加73 % ,LVDd 减少15 % ,对照组几乎无改善,治疗组β2受体自身抗体消失,而对照组无改变,结果免疫吸附疗法可显著改善心功能。Felix 等[28 ]用免疫吸附疗法治疗11 例DCM 患者,并与9 名健康人对照。治疗3d 后,用共焦激光扫描显微镜分析免疫吸附后交换液中细胞收缩效应和对成年鼠心肌细胞的钙依赖荧光效应,发现对照组交换液不影响钙内流或心肌细胞缩短,而DCM组第一次洗脱液可减少钙内流和细胞缩短。血浆IgG水平下降,心脏指数升高。因此,病人早期血流动力学改善与交换柱洗脱液对分离心肌细胞的心脏抑制效应有关。用蛋白A 吸附净化洗脱液提示心肌抑制物质是自身抗体,免疫吸附反应提示被消除的自身抗体能与各种心肌蛋白结合。由此可见,免疫吸附疗法通过清除与心肌蛋白结合的自身抗体(各种免疫球蛋白、循环免疫复合物) ,减少其对心肌的免疫损伤,从而使病人心功能改善,但还有待大规模临床试
验证实其疗效。
4 心肌成形术
4. 1 动态心肌成形术
Otaki 等[29 ]在冠状动脉内灌注阿霉素的犬DCM模型中,比较心肌成形术组与对照组的各项指标,发现对照组和成形术组的心脏都显著扩张,但成形术组的扩张慢于对照组;LVEF 在两组都减低,但成形术组减低幅度低。DCM患者随着心脏的逐渐扩大,心肌收缩力减低,泵血功能降低。动态心肌成形术用骨骼肌包绕心脏,起到缠绕效应,从而停止衰竭心脏的重构,且骨骼肌的主动辅助收缩,增加了衰竭心脏的收缩力。
4. 2 心肌再生
DCM患者心肌凋亡、重塑,引起心肌区域性纤维化,从而心脏扩大,心肌收缩力减低。由于心肌是不可再生的细胞,可望将平滑肌细胞或心肌细胞移植于DCM 患者心脏,补充凋亡的细胞,改善重构,减少心肌纤维化面积,从而改善心功能。Yoo 等[30 ]在仓鼠DCM模型中,比较平滑肌细胞和心肌细胞自体移植,移植后4 周,移植的心肌细胞和平滑肌细胞在扩张心肌中形成了大片肌组织。运用Langendo rff 灌注装置发现两组心功能改善,但平滑肌细胞移植组左室峰压(LVSP) 和左室收缩压最大上升速率( + dp/ dtmax) 都大于心肌细胞移植组( P < 0. 05) 。B orenstein 等[31 ]从13 周患DCM的仓鼠输精管分离出平滑肌细胞,培养4 周,将其(以溴脱氧尿苷标记) 注射入17 周的DCM 仓鼠心脏做自体移植,并将开胸后注入培养基的DCM仓鼠作为培养基组,仅开胸不做任何处理的作为假手术组。移植后４周,在移植部位发现溴脱氧尿苷标记的肌样组织,移植组仓鼠心脏显著减小( P < 0. 001) , + dp/ dtmax显著升高( P < 0. 001) ,而假手术组和培养基组无显著差别( P> 0. 05) 。因此,平滑肌细胞移植至瘢痕心肌不仅可抑制心室重构并保持心肌收缩性,而且能阻止心脏扩大,改善整体心功能。
5 起搏器治疗
对伴病窦综合征或房室传导阻滞( > Ⅱ度) 的DCM患者,安装心脏起搏器有助于提高心率,增加心搏量,改善临床症状。近年来,人们关注于安装起搏器能否用于治疗不伴有窦房结和房室结病变的DCM 患者。Linde 等[32 ]观察131 例NY HA Ⅲ级的心力衰竭患者安装双腔起搏器,随访12 个月后,发现患者峰值氧耗量、生活质量、6min 步行距离、NYHA 功能分级均较基线水平明显改善,LVEF 显著升高,二尖瓣反流减少,双室起搏的临床受益能显著保持随访12 个月以上。他们认为双腔起搏保留了房室同步,改变了心室舒张,改善了心室舒张充盈,减低了二
尖瓣反流从而改善了心功能。Lunati 等[33 ]观察52 个进行性心力衰竭病人安装双腔起搏器,随访(348 ±154) d 后,发现患者心电图QRS 波明显狭窄,NYHA 功能分级显著降低,最大氧耗量显著升高。80 %患者对置入双腔起搏器有良好应答,20 %无应答者需要心脏移植或死于进行性泵衰竭。Leclercq 等[34 ]观察50例具药物抵抗和室内传导延迟的严重DCM患者置入双腔起搏器,随访(15. 4 ±10. 2)个月,发现55 %患者可不依赖心脏移植或左室辅助装置存活,NYHA Ⅲ级病死率(12. 5 %) 显著低于Ⅳ级(52. 5 %) 。存活者中,双腔起搏明显改善症状和运动耐力。因此双腔起搏能明显改善晚期心力衰竭DCM患者的功能状况,该技术可作为心力衰竭DCM患者的一项辅助治疗,尤其是NYHA Ⅲ级病人,但尚需随机对照研究证实。
6 左室减容手术
DCM患者左室扩大、松弛,减容手术将扩大的左室游离壁纵向部分切除,左室
腔减小更趋于椭圆形,使左室壁局部应力减小,心肌僵硬度减低;左室椭圆化,减小局部左室后负荷,进一步减少心室氧耗量,从而改善左室泵功能。Etoch 等[35 ]
对20 例LVEDD ≥7cm ,NY2HA Ⅳ级,心力衰竭症状难控制的DCM 患者行部分左室减容术,随访21. 1 个月,LVEDD 和NYHA 分级显著改善,1 年、2 年和3 年生存率分别为84 %、64 %和40 %。他们认为左室减容术可降低早中期病死率,与单独接受药物治疗的类似病人相比可获得较满意的生存率。Doenst 等[3 6 ]对5 例DCM 患者行左室减容术并通过Dor′s 心室内修补成形术保持了左室的生理几何形态。所有病人术后心功能立刻改善,在其中1 例病人持续了18 个月。1 例病人因室性心律失常所致严重心力衰竭而在术后4 个月接受心脏移植, 2 例病人分别于治疗9 个月和12 个月后左室再度扩张,1 例病人因脓毒血症和呼吸功能紊乱9 星期后死亡。因此外科手术可减少室壁应力,但没除去扩张和收缩失调的原因,尽管术后心功能立刻改善,但该技术的长期效应不确定。
7 左室辅助装置
左室辅助装置(left ventricular assist device ,LVAD)是以临时机械循环支
持等待心脏供体的患者。目前报道的主要有TCI (thermo cardiosystems inc) 和Navaco 两种可埋藏式LVAD。LVAD 包括体内安置的驱动器、体外控制部和电池盒。驱动部安置在腹腔,经流入管、流出管穿过膈肌分别连接升主动脉近端和左室心尖部。经皮导线连接驱动器和控制部及电池盒。驱动部内安置方向相反的两个驱动片、一个生物瓣(猪心包) 和能量转换器,可将左心室血流直接泵入升主动脉。体外控制部和电池盒可控制于皮带上或置于挎包中,便于携带。Peterze n 等[37 ]观察10 例终末期心力衰竭病人接受TCI 可埋藏的辅助装置。超声心动图和创伤性检查观察到血流动力学改善,9 人治疗241d (中位数) (56～876d)后接受心脏移植。Frazier 等[38 ]报道美国一项前瞻性多中心临床试验,表明T he Heart VE LVAS 能提供充足的血流动力学支持,改善院内外等待心脏移植患者的生存率。di Bella 等[39 ]报道36 例DCM 患者植入Novacor LVAD 系统。所有病人在心输出量、楔压、肺动脉阻力、平均肺动脉压方面都有显著改善。由此,认为LVAD 可提供可靠的机械循环支持和良好的血流动力学改善。但安置LV AD 可能出现多种并发症[40 ] :出血、血栓栓塞、感染、脑卒中、败血症等,并且这些并发症多发生于辅助的前3 个月。
8 心脏移植
自从1967 年Barnard 报告第一例心脏移植成功后,30 多年来,心脏移植从试验阶段过渡到临床应用阶段,目前在欧美相当多的国家,心脏移植被作为终末期心脏病的治疗手段。Omoto 等[40 ]报道1989 年3 月至1999 年11 月接受心脏移植的1 013 例患者,早期病死率为8. 6 % ,1 年、5 年、10 年生存率分别为78. 1%、69. 4 %和53. 1 % ,早期死亡的独立危险因子为女性患者,供体年龄大于50 岁和缺血性心脏病患者。DCM患者生存率较缺血性心脏病高。Marel li 等[41 ]回顾分析1984 年至2001 年1 083 例心脏移植患者。1995 年后,患者60 个月生存率0～18 岁组为80. 7 % ,19～61岁组为75. 3 % ,大于61 岁组为76. 2 % ,排斥发生率等于或高于ISHLT 等级3A 级。老年患者与其他成年患者相比排斥发生率低。移植冠状动脉病变引起的病死率由1995 年前的1 1 %降至1995 年后的5 %。他们认为,存活率的改善可能得益于较好的器官保护,免疫抑制的加强,感染的控制和较少的致死性移植冠状动脉病变。
目前心脏移植技术日益成熟,是晚期DCM患者有效治疗方法之一,但仍存在供体缺乏,费用昂贵及术后排斥反应等一系列问题亟待解决。
综上所述,DCM治疗除常规药物治疗外,第三代β受体阻滞剂卡维地洛能显著
提高心功能,降低心血管病死率。生长激素长期疗效不确定,有待进一步研究。
基因治疗针对病因有望成为新的治疗途径,但目前仍局限于动物试验。免疫
吸附疗法可改善心功能,但缺乏大规模临床试验证实。动态心肌成形术可改善心
功能,但创伤大,病人不易耐受,心肌再生仍处于动物试验阶段。双腔起搏可作为D CM 患者的辅助治疗。左室减容术可使心功能暂时改善,但术后病死率高。左室
辅助装置能维持DCM患者泵功能,可作为等待心脏移植过渡时期的一种治疗方
法。心脏移植是终末期DCM患者的有效治疗手段之一,但仍有许多问题尚未解决。
[ 参考文献]
[1 ] Grimm W,Rudolph S ,Christ M,et al. Prognostic significance of endomyocardial biopsyanalysis in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy[J ]. Am Heart J ,2003 ,146(2) :3722376.
[2 ] Constant J . A review of why and how we may useβ2blockers in congestive heart failure[J ]. Chest ,1998 ,113(3) :8002808.
[3 ] Cice G,Ferrara L ,di Benedetto A ,et al. Dilated cardiomyopathy in dialysis patients beneficial effects of carvedilol :a double2blind ,placebo2controlled trial [J ]. J Am Coll Cardiol ,2001 ,37(2) :4072411.
[4 ] Cice G,Ferrara LD ,Andrea A ,et al. Carvedilol increase two2year survival
in dialysis patients with dilated cardiomyopathy : a prospective ,placebo2controlled trial [J ]. J Am Coll Cardiol ,2003 ,41(9) :143821444.
[5 ] Cioffi G,Stefenelli C. Tolerability and clinical effects of carvedilol in patients over 70years of age with chronic heart failure due to left ventricular dysfunction [J ]. Italian Heart J ,2001 ,2(12 suppl) :131921329.
[6 ] Palazzuoli A ,Bruni F ,Puccetti L ,et al. Effects of carvedilol on left ventricular remodeling and systolic function in elderly patients with heart failure [J ]. Eur J Heart Fail
ure ,2002 ,4 :7852770.
[7 ] Azevedo ER ,Kubo T,Mak S ,et al. Nonselective versus selective beta2adrenergic receptor blockade in congestive heart failure : differential effects on sympathetic activity[J ]. Circulation ,2001 ,104(18) :219422199.
[8 ] Hirooka K,Yasumura Y, Ishida Y,et al. Comparative left ventricular function and neurohumoral effects of chronic treatment with carvedilol versus metoprolol in patients with dilated cardiomyopathy[J ]. Japan Circ
J ,2001 ,65(11) :9312936.
[9 ] Watanabe K,Takahashi T,Nakazawa M,et al. Effects of carvedilol on cardiac function and cardiac adrenergic neuronal damage in rats with dilated cardiomyopathy[J ]. J Nuclear Med ,2002 ,43(4) :5312535.
[10 ] di Lenarda A ,Sabbadini G,Salvatore L ,et al. Long2term of carvedilol in idiopathic dilated cardiomyopathy with persistent left ventricular dysfunction despite chronic
metoprolol[J ]. J Am Coll Cardiol ,1999 ,33(7) :192621934.
[11 ] Gerson MC ,Craft LL ,McGuire N ,et al. Carvedilol improves left ventricular function in heart failure patients with idiopathic dilated cardiomyopathy and a wide range of sympathetic nervous system function as measured by iodine123 metaiodobenzyl2
guanidine [J ]. J Nuclear Cardiol ,2002 ,9 :6082615.
[12 ] Matsumura ST,Tsushima K,Ohtaki E ,et al. Effects of carvedilol on plasma levels of IL26 and TNF2αin nine patients with dilated cardiomyopathy[J ]. J Cardiol ,2002 ,39(5) :2532257.
[13 ] Ohtsuka T, Hamada M, Saeki H , et al. Comparison of effects of carvedilol versus metoprolol on cytokine levels in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy[J ].AmJ Cardiol ,2002 ,89 :9962999.
[14 ] Lowes BD ,Gilbert EM,Abraham WT,et al.Myocardial gene in dilated cardiomyopathy treated with beta2blocking agents[J ]. New Engl J Med ,2002 ,346(18) :‘13572
1365.
[15 ] Osterziel KJ ,Ranke MB ,Strohm O ,et al. The somatotrophic system in patients with dilated cardiomyopathy :relation of insulin2like growth factor21 and its alterations during growth hormone therapy to cardiac function [J ]. Clin Endocri ,2000 ,53(1) :61-68.
[16 ] Perrot A ,Ranke MB ,Dietz R ,et al. Growth hormone treatment in dilated cardiomyopathy [J ]. J Cardiac Surg ,2001 ,16(2) :1272131.
[17 ] Capaldo B ,Lembo G,Rendina V ,et al. Sympathetic deactivation by growth hormone treatment in patients with dilated cardiomyopathy[J ]. Eur Heart J ,1998 ,19(4) :623-627.
[18 ] Ueyama B ,Ohkusa T,Yano M,et al. Growth hormone preserves cardiac sarcoplasmic reticulum Ca2 + release channels(ryonodine receptors) and enhances cardiac functionin cardiomyopathic hamsters[J ]. Cardiovas Res ,1998 ,40(1) :64-73.
[19 ] Adamopoulos S ,Parissis JT,Georgiadis M,et al. Growth hormone administration reduces circulating proinflammatory cytokines and soluble fas/ souble fas ligand system in patients with chronic heart failure secondary to idiopathic dilated cardiomyopathy[J ]. Am Heart J ,2002 ,144(2) :3592364.
[20 ] Osterziel KJ ,Strohm O ,Strohm O ,et al. Randomised ,double2blind ,placebo2
controlled trial of human recombinant growth hormone in patients with chronic failure due to dilated cardiomyopathy[J ].Lancet ,1998 ,351(9111) :1233-1237. [21 ] Jose VJ ,Zechariah TU ,George P ,et al. Growth hormone therapy in patients
with dilated cardiomyopathy :preliminary observations of a pilot study[J ]. Indi2
an Heart J ,1999 ,51(2) :1832185.
[22 ] Kawada T,Nakazawa M,Nakauchi S ,et al. Rescue of hereditary form of dilated cardiomyopathy by rAAV2mediated somatic gene therapy : amelioration
of morphologicalfindings ,sarcolemmal ,permeability ,cardiac performances ,and the prognosis of TO22hamsters[J ]. Proc Natl Acad Sci
[23 ] Kawada T,Nakazawa M,Toyo2Oka T. Somatic gene therapy of dilated cardiomyopathy[J ]. Japan J Pharm ,2002 ,119(1) :37244.
[24 ] Hoshijima M, Ikeda Y, Iwanaga Y,et al. Chronic suppression of heart failure progression by a pseudophosphorylated mutant of phospholamban via
in vivo cardiac rAAVgene delivery[J ]. Nat Med ,2002 ,8 :8642871.
[25 ] Ahmet I ,Sawa Y, Iwata K,et al. Gene transfection of hepatocyte growth factor attenuates cardiac remodeling in the canine heart :A novel gene therapy for cardiomyopathy[J ]. J Thoracic Cardiovas Surg ,2002 ,124(5) :9572963.
[26 ] Dorffel W,Felix S ,Wallukat G,et al. Short2term hemodynamic effects of immunoabsorption in dilated cardiomyopathy[J ]. Circulation ,1997 ,95 :199421997.
[27 ] Muller J ,Wallukat G,Dandel M. Immunoglobumin absorption in idiopathic dilatedcardiomyopathy[J ]. Circulation ,2000 ,101( 4) :3852391.
[28 ] Felix SB ,Staudt A ,Landsberger M,et al. Removal of cardiodepressant antibodies in dilated cardiomyopathy by immunoabsorption [J ]. J Am Coll Cardiol ,2002 ,39(4) :6462652.
[29 ] Otaki KJ ,Tsukube T,Okita Y,et al. Girdling effect of dynamic cardiomyopathy in a model of dilated cardiomyopathy[J ]. Japan J Thoracic Cardiovasc Surg ,2002 ,50(3) : 1042108.
[30 ] Yoo KJ ,Li RK,Weisel RD ,et al. Smooth muscle cells transplantation is better than heart cells transplantation for improvement of heart function in dilated cardiomyopathy [J ]. Yonsei Med J ,2002 ,43(3) :2962303.
[ 31 ] Borenstein N ,Chetboul V ,Rajnoch C ,et al. Successful cellular cardiomyoplasty in canine idiopathic dilated cardiomyopathy [J ]. Ann Thoracic
Surg ,2002 ,74(1) : 298-299.
[32 ] Linde C ,Leclercq C ,Rex S ,et al. Long2term benefits of biventricular pacing in congestive heart failure : results from the multisite stimulation in cardiomyopathy(MUS2TIC) study[J ]. J Am Coll Cardiol ,2002 ,40(1) :1112118.
[33 ] Lunati M,Paolucci M,Oliva E ,et al. Patient selection for biventricular pacing[J ]. JCardiovas Electrophysiol ,2002 ,13(1suppl) :S63267.
[34 ] Leclercq C ,Cazeau S ,Ritter P ,et al. A pilot experience with permanent biventricular pacing to treat advanced heart failure[J ]. Am Heart
J ,2000 ,140 :8622870.
[35 ] Etoch SW,Cerito P ,Henahan BJ ,et al. Intermediate2term results after partial left ventriculectomy for end2stage dilated cardiomyopathy :is there a survival benefit ? [J ]. J Cardiac Surg ,2001 ,16(2) :1532158.
[36 ] Doenst T,Ahn2Veelken L ,Schlensak C ,et al.Left ventricular reduction
for idiopathic dilated cardiomyopathy as alternative to transplant2truth or dare
[J ] ? Thoracic Cardiovasc Surg ,2001 ,49(2) :70274.
[37 ] Peterzen B ,Granfeldt H ,Lonn U ,et al.Management of patients with
end2stage heart disease treated with an implantable left ventricular assist device in a nontransplanting center[J ]. J Cardiothoracic Vasc
[38 ] Frazier OH ,Rose EA ,Oz MC ,et al.Multicenter clinical evaluation of the heart matevented electric left ventricular assist system in patients awaiting heart transplantation[J ]. J Thoracic Cardiovasc Surg ,2001 ,122 :118621195. [39 ] di Bella I ,Pagani F ,Banfi C ,et al. Results with Novacor assist system and evaluation of long2term assistance[J ]. Eur J Cardiothorac Surg ,2000 ,18(1) :1122116.
[ 40 ] Omoto T,Minami K,Bothig D ,et al. Risk factor analysis of orthotopic heart transplantation[J ]. Asian Cardiovasc Thorac Ann ,2003 ,11(1) :33236. [41 ] Marelli D ,Laks H ,Kobashigawa JA ,et al. Seventeen2year experience with 1083 heart transplants at a single institution[J ]. Thorac Surg Ann ,2002 , 74(5) :1558-1566.
扩张型心肌病的诊断标准是什么？ 我国1995年扩张型心肌病的诊断参考标准：原发性扩张型心肌病是一种原因不明的心肌病，其主要特征是心脏扩大和心肌收缩功能减低。由于起病隐匿，早期可表现为心室增大，可能有心律失常，静态时射血分数正常，运动后射血分数降低；然后逐渐发展为充血性心力衰竭。 (1)临床表现为心脏扩大、心室收缩功能减低伴或不伴有充血性心力衰竭，常有心律失常，可发生栓塞和猝死等并发症。 (2)心脏扩大：x线检查心胸比＞0 . 5,超声心动图示全心扩大，尤以左心室扩大为明显，左室舒张末期内径指数》27mm / m2,心脏可呈球型。 (3)心室收缩功能减低：超声心动图检测示室壁运动弥漫性减弱，射血分数小于正常值。 (4)必须排除其他特异性(继发性)心肌病和地方性心肌病(克山病)，包括缺血性心肌病、围产期心肌病、酒精性心肌病、代谢性和内分泌疾病如甲状腺功能亢进、甲状腺功能减退、 淀粉样变性、糖尿病等所致的心肌病、遗传性家族性神经肌肉障碍所致的心肌病、全身系统性疾病如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等所致的心肌病、中毒性心肌病等才可诊断特发 性扩张型心肌病。 有条件者可检测患者血清中抗心肌肽类抗体如抗心肌线粒体ADP / ATP载体抗体、抗 肌球蛋白抗体、抗B 1,受体抗体、抗M2胆碱能受体抗体，作为本病的辅助诊断。临床上难与冠心病鉴别者需作冠状动脉造影。 心内膜心肌活检：病理检查对本病诊断无特异性，但有助于与特异性心肌病和急性心肌 炎的鉴别诊断。用心内膜心肌活检标本进行多聚酶链式反应(PCR)或原位杂交，有助予感染 性病因的诊断；或进行特异性细胞异常的基因分析。 扩张型心肌病的诊断标准 1.扩张型心肌病临床表现为心脏扩大，心室收缩功能减低伴或不伴有充血性心力衰竭，常有心律失常，可发生栓塞和猝死等并发症。 2.心脏扩大：X线检查心胸比＞0.5，超声心动图示全心扩大，尤以左心室扩大为显。 3?心室收缩功能减低： 4?必须排除其他特异性(继发性) 心肌病和地方性心肌病(克山病)。 5.若有病毒性心肌炎病史，检查患者血清中抗心肌肽类抗体如抗心肌线粒体ADP/ATP 载体抗体、抗肌球蛋白抗体、抗B1—受体抗体、抗M2胆碱能受体抗体明显增高更支持诊 断。 6 ?注意扩张型心肌病与风心病、心包积液、高血压性心脏病、冠心病、先天性心脏病、继发性心肌病鉴别。 扩心的口诀: 大二小 三薄 四弱 全心扩大，以左心更为明显，左室流出到增宽，室间隔及左室后壁厚度、回声正常，运动呈 普遍一致性减弱，二尖瓣开放幅度减小，呈钻石样，呈大心腔小开口。 补充一下： 一大：心腔明显扩大
扩张性心肌病的诊断和治疗研究进展 扩张性心肌病〔dilated cardiomyopathy,DCM〕是一种以心腔〔左心室和（或）右心室〕扩大、心肌收缩功能障碍为主要特征的原因的不明的心肌疾病，也是除冠心病和高血压以外导致心力衰竭的主要病因之一。其临床表现以进行性心力心力衰竭、心律失常、血栓栓塞甚或猝死为基本特征，可见于病程中任何阶段，至今尚无特异性治疗方法，预后极差，5年生存率不及50％。我国南市1992年的一项调查研究发现，60岁以下人口中的年发病率为1.3/万。近年来,其发病率在我国有逐渐增高的趋势。因此，加强对DGM发病机制和临床诊疗研究，加深对DGM在基础与临床上进展的认识，对提高DGM诊治水平很有裨益。本文拟结合国外有关文献并就我国近年来特别是近10年来有关DGM的病因、发病机制、诊断及防治方面的主要研究进展做简要概述。 一、病因与发病机制研究 DGM的病因和发病机制至今尚不十分清楚，可以是特发性、家族或遗传性、病毒感染和（或）免疫性、酒精性或中毒性。但已确认一些因素在发病中起重要作用，如肠道病毒感染、免疫机制以及遗传因素等。目前认为，在DCM的众多病因和发病机制中，除主要与免疫介导（体液免疫、细胞免疫）及家族 遗传因素有关外，以病毒感染（尤其是柯萨奇B病毒）致病毒性心肌炎的转化与导致和诱发本病关系最为密切，认为病毒持续感染对心肌组织的持续损害及其诱发的免疫介导的心肌组织损伤可能是重要致病原因和机制。最近，我们在DCM患者的心肌中也检测到有多病毒感染包括肠道病毒、腺病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等，以及有肠道病毒蛋白VPI的存在。 传统上认为特发性DCM多为散发流行，但近年来临床上发现有群聚现象，通过家系调查及超声心动图对DCM患者亲属筛查证实，约25％～30％的DCM为家族性扩张型心肌病，后者可表现为不同基因多种突变产生的遗传异质性、遗传方式多样性以及临床表现型的多样性。根据中国期刊全文数15个家系84例发病，家族中最大累及5代成员，并表现为多样遗传方式，说明DCM的存在有显著的遗传学基础。 二、诊断研究 迄今,WHO／ISFC工作组先后于1980年、1995年2次对心肌病进行定义和分类。我国也分别于1987年、1999年举行的全国心肌炎心肌病研讨会上对心肌病的定义、分类和诊断标准进行过计论和较大修订，并最终采纳1996年WHO／ISFC工作组报告。本文所关注的DCM 系指特发性（原发性）扩张心肌病，不含特异性（继发性）心肌病在内。由此认为，对于DCM的诊断，我国在采纳WHO／ISFC报告的基础上于1995年重新修订的DCM诊断标准具有临床指导意义。其诊断参考标准如下：（1）临床表现为心脏扩大、心室收缩功能减低伴或不伴有充血性心力衰竭和心律失常，可发生栓塞的猝死等并发症；（2）心脏扩大：X线检查心胸比＞0.5，超声心动图示全心扩大，尤以左心室扩大为显著，左室舒张期末内径≥2.7cm/m,心脏可呈球型;(3)心室收缩功能减低:超声心动图检测室壁运动弥漫性减弱,左室射血分数小于正常值;(4)必须排除其他特异(继发性)心肌病和地方性心肌病(如克山病),方可做出本病的诊断。一般认为，DCM的诊断缺乏特异性症状、体征和实验室检查，尤其DCM早期临床表现隐匿或不典型，以致临床上早期诊断困难。根据临床表现如心力衰竭的症状的体征，胸部X线、超声心动图发现心脏扩大的心室收活动普遍减弱，伴或不伴心电图异常，并排除其他继发性心肌病而做出的。 超声心动图（UCG）对DCM具有形态学诊断和血流动力评判意义，其在DCM的诊断和鉴别上具有重要价值，它不难排除心包疾病、瓣膜病、先心病和肺心病等。DCM在UCG 可见心脏扩大尤其以左心室、左心房扩大最为常见，并伴心室收缩功能普遍受抑（减弱），
特发性扩张型心肌病 原发性扩张型心肌病（Idiopathic Dilated Cardiomyopathy, IDCM）是一种原因不明的疾病，主要累及心肌。确定诊断需要有左室扩张伴心肌收缩功能障碍，并能排除先心病、冠心病、瓣膜性心脏病或心包疾病等。部分原发性扩张型心肌病患者可能与一些临床因素相关，如酗酒、妊娠或心肌病家族史。原发性扩张型心肌病的发病率约为十万分之三到十。 【入院评估】 一、病史采集要点 1、现病史 （1）详述起病过程：起病缓急，首发症状日期，主要症状如心悸、气急、浮肿、晕厥等及其演变，已作过检查如X线、心电图、超声心动图、核素显像等的结果，已用治疗及其经过。 （2）心功能不全进展情况：有无活动后气短、夜间平卧及憋醒情况、端坐呼吸，活动或劳动耐力情况，进而评价心功能分级。 （3）注意询问有无脑、肾、心、肺等处的栓塞症状，有无心律失常、发作频度、持续时间、类型、相关治疗情况。 （4）既往治疗的医嘱遵从情况。 2、既往史：有无急性和慢性心肌炎病史，有无高血压、冠心病等病史。 3、个人史：叙述曾否在克山病流行区居住及其时间。 4、家族史：叙述在直系亲属中是否有类似发病情况。 二、体格检查要点 1、心脏体征：心尖搏动位置与范围，有无震颤，心界大小，心脏杂音的部位、时相、性质、强度、传导、随体位等变化。 2、心功能不全体征：颈静脉充盈度、肝脾大小、下肢及腰骶部浮肿情况、肺部湿啰音，第三心音或第四心音或奔马律。 3、典型体征：心脏明显扩大者于心尖区或三尖瓣区可听到收缩期吹风样杂音，该杂音在心功能改善后可减轻。左室射血分数明显下降者，血压可降低，脉压小。 三、诊断与鉴别诊断要点 1、诊断要点 （1）疑诊：不明原因的左心室或双心室扩大，心室收缩功能减低伴或不伴心功能不全，常伴心律失常，可有栓塞和猝死并发症。超声心动图显示全心扩大，以左室扩大为主，室壁运动弥漫性减弱，左室射血分数常低于50%以下。 （2）排诊：必须排除其他特异性（继发性）心肌病和地方性心肌病（克山病），包括缺血性心肌病、围产期心肌病、代谢和内分泌性疾病如甲状腺机能亢进、甲状腺机能减退、淀粉样变性、糖尿病等所致的心肌病、中毒性心肌病、全身系统性疾病如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等所致的心肌病及遗传家族性神经肌肉障碍所致的心肌病等才可诊断原发性心肌病。 2、常见的鉴别诊断 （1）缺血性心肌病：有无心绞痛或心肌梗死既往史，心电图有无心肌梗死表现，有无冠心病危险因素，超声心动图为室壁运动节段性异常还是室壁运动弥漫性减弱，必要时需行活动平板试验甚至冠状动脉造影进行鉴别。 （2）酒精性心肌病：多发生于有10年以上的严重嗜酒者，每日酒精入量超过总热卡的30%（约相当于125毫升乙醇），病程常隐匿而缓慢，由于心扩大、心律失常或心功能不全，临床难与扩张型心肌病鉴别。但酒精性心肌病患者在各阶段戒酒均可使病情得以逆转直至痊愈。嗜酒史及治疗效果有助于鉴别。 （3）围产期心肌病：多发生在妊娠后期（末3个月）或产后6个月内，常见于多产妇女，未发现其他原因的心扩大、心功能不全、可有附壁血栓。预后取决于经首次心功能不全治疗后扩大的心脏能否恢复正常。不宜再次妊娠，因常导致更严重心功能不全甚或死亡。此有别于原发性扩张型心肌病。
扩张型心肌病中医药治疗进展【摘要】扩张型心肌病病因不明，病机复杂，预后不良，病死率高，5年病死率高达50%，现代医学缺乏特效疗法。文章从辨证论治、基本方、自拟方、中成药及中药注射液等几方面综述了扩张型心肌病中医药治疗进展，说明中医药在改善患者症状、体征、调整心功能及提高患者存活率方面有较大的优势。 【关键词】扩张型心肌病；中医药；治疗；综述 扩张型心肌病是以左或右心室或双侧心室扩大，并伴有心肌肥厚为特征的一类原发性心肌病，其心室收缩功能减退，伴或不伴充血性心力衰竭，室性或房性心律失常多见。本病的发生目前认为可能与病毒感染、自身免疫反应、遗传、代谢异常等因素有关，其基本病理改变为心肌肥厚、心腔扩大和心肌纤维化。根据临床不同表现，本病可归属于中医学“心悸”“怔忡”“水肿”“喘证”“胸痹”等范畴。目前现代医学对扩张型心肌病尚无针对性的特效治疗方法，而中医药在改善扩张型心肌病患者的症状、体征、调整心功能及提高患者存活率方面有较大的优势。现将近年来有关该病的中医药治疗综述如下。 1 辨证论治 目前对扩张型心肌病的辨证分型报道较少，尚无完整统一的
分型标准。对临床诊断为扩张型心肌病患者的中医证候特点进行分析时发现，在证型分布，各临床症状、体征和不同级别心功能与证型的关系中，均表现为气虚证和血瘀证为主［1］。根据扩张型心肌病的发生发展过程及病机，可分发作期、缓解期两期进行论治：在发作初期主张以生脉散合桂枝甘草汤治疗，发作晚期主张以真武汤加参、芪，方中白芍换赤芍，全方温肾祛寒，健脾利水；缓解期则长期服用参苓白术散散剂［2］。但在分期上，亦有分为3期的，即早、中、晚3期，病机以正虚为主，邪毒、瘀血、水湿为标，并应早期诊断、早期干预。早期以邪毒入侵为主，治疗应着重清泄邪毒，佐以扶正驱邪；中期以正虚邪恋为主，病性多为虚实夹杂，治宜虚实兼顾，着重补气化瘀、宁心复脉或补气温阳、化瘀行水；晚期正气虚衰，标实加重，且常累及肺、脾、肾诸脏，治疗以调整脏腑功能，祛除病理产物为主［3］。 2 基本方加减治疗 根据扩张型心肌病的不同病机，选用不同的治法，以基本方为主加减治疗，疗效显著。采用益气养阴法，以炙甘草汤为主加味（炙甘草、生姜、桂枝、人参、生地黄、阿胶、麦门冬、火麻仁、大枣、黄芪、附子、茯苓、白术、丹参）治疗12个月后，其疗效高于西医常规治疗，两组疗效比较，差异有显著性（P<0.05）［4］。而以生脉饮为主加味（人参、麦冬、五味子、黄芪、丹参、生地黄、当归、枣仁、甘草）治疗扩张型心肌病10例，痊愈4例，好转6例［5］。采用
【定义】 扩张型心肌病（扩张性心肌病充血性心肌病）是一侧或双侧心腔扩大并伴有心肌肥厚心肌收缩期泵血功能障碍，产生充血性心力衰竭。本型的特征为左或右心室或双侧心室扩大，并伴有心肌肥厚。心室收缩功能减退，伴或不伴充血性心力衰竭。室性或房性心律失常多见。病情呈进行性加重，死亡可发生于疾病的任何阶段。 【评估要点】 1．一般情况：询问家族史、以往病史、生活方式；了解病人对疾病的认识。 2．专科情况 （1）有无心功能不全症状、体征，有无心输出量减少导致的心、脑供血不足的表现，如心绞痛、眩晕、晕厥等。 （2）有无心率突然减慢、血压偏低、频发的房性、室性期前收缩等一系列可致心脏血流动力学发生异常改变的情况。 3．实验室检查及其他 （1）胸部X线检查：心影明显增大，肺常瘀血。 （2）心电图：心房颤动、传导阻滞和各种心律失常。 （3）超声心动图：左心室扩张，室间隔、左室后壁运动减弱，提示心肌收 缩力下降。，
4．其他心导管检查和心导管造影，心内膜心肌活检、核素显影等。 【护理措施】 1．基础护理 (1)休息与活动：心肌病病人限制体力活动甚为重要，可使心率减慢，减轻心脏负荷，增加心肌收缩力，改善心功能。有心衰症状者应绝对卧床休息，以减轻心脏负荷，从而改善心功能，注意照顾其饮食起居。当心力衰竭控制后仍应限制活动量，促使扩大的心脏得到恢复。 (2)饮食：给予低脂、高蛋白、高维生素的清淡易消化饮食，以促进心肌代谢，增加机体抵抗力。避免刺激性食物。每餐不宜过饱，以免增加心脏负荷及心肌耗氧量。心衰时低盐饮食，限制水分摄人。对心功能不全者应予低盐饮食，每日摄盐量2~3g。对不易接受者可选用无盐酱油及食盐代用品，同时耐心向病人解释饮食的重要性，以取得病人配合。 (3)保持大便通畅：多食新鲜蔬菜和水果、少量多餐及增加粗纤维食物，必要时给予缓泻剂，嘱病人勿用力排便，以免加重心力衰竭或引起心脏骤停及脑血管意外等。 （4）吸氧：给予氧气吸人，根据缺氧的程度调节流量。2．病情观察 密切观察病人的生命体征，必要时进行心电监护。观察有无乏力、颈静脉怒张、肝脏肿大、水肿等心力衰竭表现；及时发
扩张型心肌病 扩张型心肌病 一、疾病简介 本型的特征为左或右心室或双侧心室扩大，并伴有心肌肥厚。心室收缩功能减退，伴或不伴充血性心力衰竭。室性或房性心律失常多见。病情呈进行性加重，死亡可发生于疾病的任何阶段广东省中医院心血管病专科王云飞 二、病因学 本病的病因迄今未明，目前已发现本病与下列因素有关： 1.病因感染动物实验中柯萨奇病毒、脑心肌炎病毒不仅可以引起病毒性心肌炎，且可以引起类似扩张型心肌病的病变，临床上急性病毒性心肌炎患者长期随访中发现转变为扩张型心肌病的机会显著大于一般人群，本病患者心肌活体标本病毒检查有炎性表现，不少本病患者血中柯萨奇病毒B中和抗体滴定度比正常人高；近年来用分子生物学技术在本病患者的心肌活检标本中发现有肠道病毒或巨细胞病毒的RNA，以上均说明本病与病毒性心肌炎关系密切，本病有可能是感染的持续存在。 2.基因及自身免疫研究发现本病与组织相容抗原有关，与非本病
患者相比，本病中HLAB27、HLAA2、HLADR4、HLADQ4各位点增加，而HLADRw6位点则减少，HLA的变化与常染色体隐性遗传有关，可以解释部分本病患者的家族性倾向。另一方面，可以有免疫反应的改变，增高对病毒感染的易感性，导致心心肌自身免疫损伤。 3.细胞免疫本病患者中自然杀伤细胞活性减低，减弱机体的防御能力，抑制性T淋巴细胞数量及功能减低，由此发生细胞介导的免疫反应，引起血管和心肌损伤。 综上所见，目前认为本病的可能发病机制可能是先有柯萨奇病毒侵蚀心肌，在心肌内增殖并引起心肌细胞坏死，第二阶段在心肌内不能找到病毒，但有淋巴细胞增多，此种细胞对心肌细胞致敏，引起免疫反应并致心肌细胞坏死，后期炎性细胞浸润减少或消失，成为纤维化，与肥大或减少的心肌细胞相互交织，构成扩张型心肌病的病变。病毒感染、免疫反应学说虽是目前主要发病说，但还有许多问题未弄清，有待进一步研究。 三、病理改变 心脏重量增加，约为正常的一倍。各心腔扩大，心肌灰白而松弛。心室壁心肌虽肥大，但因室腔扩大而室壁厚度仍近乎正常。心内膜也可增厚。心腔内附壁血栓形成不少见。心肌纤维化常见，呈灶性分布于室壁的内缘，也可心壁成片受损，心脏的起搏传导系统均可受侵犯。
扩张型心肌病患者的护理 【概念】 扩张型心肌病(dilated cardiomyopathy，DcM)主要特征是单侧或双侧心腔扩大，室壁变薄、心肌收缩功能障碍可产生充血性心力衰竭为特征。本病常伴有心律失常，病死率较高。 在我国发病率为13／10万～84／10万。男性多于女性。 【病因及病理】 病因尚不清楚。除特发性、家族遗传性外，近年来认为持续病毒感染是其重要原因，持续病毒感染对心肌组织的损伤、自身免疫包括细胞、自身抗体或细胞因子等介导的心肌损伤可导致或诱发扩张型心肌病。本病的病理改变以心腔扩张为主，肉眼可见心室扩张，室壁多变薄，纤维瘢痕形成，且常伴有附壁血栓。瓣膜、冠状动脉多无改变。组织学为非特异性心肌细胞肥大、变性，特别是程度不同的纤维化等病变混合存在。 【临床表现】 起病缓慢，早期多无明显症状，逐渐出现活动后气急、心悸、胸闷、乏力甚至端坐呼吸、浮肿和肝肿大等充血性心力衰竭的症状和体征，常合并各种心律失常如：期前收缩、心房颤动、传导阻滞，晚期病人常发生室速甚至室颤，可导致猝死。部分病人可发生脑、心、肾等脏器的栓塞现象。主要体征为心浊音界向两侧扩大及左、右心力衰竭的体征。75％的病人可听到第三或第四心音。 【评估要点】 1．一般情况：询问家族史、以往病史、生活方式；了解病人对疾病的认识。 2．专科情况 （1）有无心功能不全症状、体征，有无心输出量减少导致的心、脑供血不足的表现，如心绞痛、眩晕、晕厥等。 （2）有无心率突然减慢、血压偏低、频发的房性、室性期前收缩等一系列可致心脏血流动力学发生异常改变的情况。 3．实验室检查及其他 （1）胸部X线检查：心影明显增大，肺常瘀血。 （2）心电图：心房颤动、传导阻滞和各种心律失常。 （3）超声心动图：左心室扩张，室间隔、左室后壁运动减弱，提示心肌收 缩力下降。， 4．其他心导管检查和心导管造影，心内膜心肌活检、核素显影等。 【处理要点】 本病主要是对症治疗，目前治疗原则是针对心力衰竭和心律失常。一般是限制体力活动、低盐饮食、应用洋地黄和利尿剂等减轻心脏负荷药物，但本病较易发生洋地黄中毒，故洋地黄应慎用。必须及时有效地控制心律失常，晚期条件允许可行心脏移植术。 【常见护理诊断/问题】 1．气体交换受损与心力衰竭有关。 2．活动无耐力：与心力衰竭、心律失常有关。 3．体液过多：与心力衰竭引起水钠潴留有关。
扩张型心肌病 (Dilated Cardiomyopathy） 【概述 【诊断与分型】 1995年中华心血管病学会组织专题研讨会，提出本病的诊断参考标准如下： 1. 临床表现为心脏扩大、心室收缩功能减低伴或不伴有充血性心力衰竭，常有心律失常，可发生栓塞和猝死等并发症。 2.心脏扩大X线检查心胸比＞0.5，超声心动图示全心扩大，尤以左心室扩大为显，左室舒张期末内径≥2.7cm/m2，心脏可呈球型。 3.心室收缩功能减低超声心动图检测室壁运动弥漫性减弱，射血分数小于正常值。 4.必须排除其他特异性（继发性）心肌病和地方性心肌病（克山病），包括缺血性心肌病、围产期心肌病、酒精性心肌病、代谢性和内分泌性疾病如甲状腺机能亢进、甲状腺机能减退、淀粉样变性、糖尿病等所致的心肌病、遗传家族性神经肌肉障碍所致的心肌病、全身系统性疾病如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等所致的心肌病、中毒性心肌病等才可诊断特发性扩张型心肌病。 5.有条件者可检测患者血清中抗心肌肽类抗体如抗心肌线粒体ADP/ATP载体抗体、抗肌球蛋白抗体、抗β1-受体抗体、抗M2胆碱能受体抗体，作为本病的辅助诊断。临床上难与冠心病鉴别者需作冠状动脉造影。 【治疗原则】 2、防治心律失常和心功能不全； 3、有栓塞史者作抗凝治疗； 5、严重患者可考虑人工心脏手术或心脏移植，可以行CRT治疗； 6、对症、支持治疗。 由于病因未明，预防较困难。在病毒感染时注意心脏变化并及早治疗，有实际意义。【治疗主要针对临床表现】 1.休息及避免劳累必须十分强调，如有心脏扩大、心功能减退者更应注意，宜长期休息，
2.有心力衰竭者治疗原则与一般心力衰竭相同，采用强心药、利尿药和扩血管药，由于心肌损坏较广泛，洋地黄类、利尿药有益，在低肾小球滤过时，氢氯噻嗪可能失效，此时， 上腺素能神经过度兴奋，β受体密度下调，在本病中其程度大于心肌梗塞后，β受体密度下调，在本病中其程度大于心肌梗塞后，用β受体阻滞剂后肾上腺素能神经过度兴奋的有害作用被去除，心肌内β受体密度上调，已知有β1好，起始用极小剂，然后缓慢加大剂量，此种治疗可以延长患者寿命。 度房室传导阻滞而有猝死危险者治疗应积极。 作为辅助治疗。 6.对长期心力衰竭，内科治疗无效者应考虑作心脏移植，术后积极控制感染，改善免疫抑制，纠正排斥，1年后生存率可达85%以上。 【用药原则】 1、心肌病变时对洋地黄类药物敏感，应用剂量宜较小，并注意毒性反应，或使用非强心甙正性肌力药物； 2、应用利尿剂期间必须注意电解质平衡； 3、有使用抑制心率的药物或电转复快速型心律失常时，应警惕同时存在病窦综合征的可能； 5、在应用抗心律失常药物期间，应定期复查心电图； 【特色治疗】 1.从“毒”论治扩张型心肌病扩张型心肌病是世界性疑难病症，因病因未明尚无特效疗法。虽然目前西医对于心力衰竭的治疗取得了长足的进步，但由于药物的局限性及其副作用，以及扩张型心肌病本身的复杂性，本病在症状出现后5年的存活率仅为40%，10年的 根据多年的临床经验，在充分肯定西医治疗该病有效作用的同时，重新审视和研究了该病的中医发病机制，认为心气虚、邪毒侵犯心肌是该病的主要发病机制。据此他们创造性的提出了“正气免疫学说”，一改以往单纯用西药和单纯用中药补气、活血、利水的治疗方案，独创了“益气调免，解毒宁心”，“从毒论治”的治疗法则，并精选相关中药组方，浓煎成系
扩张型心肌病治疗进展 扩张型心肌病(DCM) 是病因未明的心肌疾病,主要表现为心肌收缩期泵功能衰竭。其病因可能与感染、自身免疫异常、各种代谢异常以及家族遗传性有关[1 ] 。预后差,严重影响患者生存。现将近年来国内外在治疗DCM领域的进展介绍如下。 1 药物治疗 1. 1 β受体阻滞剂 由于β受体阻滞剂对心肌收缩功能存在抑制作用,故多年来,DCM 患者应用β受体阻滞剂一直存在争议。然而,1975 年,瑞典学者将β受体阻滞剂用于DCM 伴心动过速和严重充血性心力衰竭患者,结果发现患者活动能力得以改善[2 ] 。随着第三代β受体阻滞剂拉倍他洛(labetalol) 、布辛多洛(bucindolol) 和卡维地洛( carvedilol ) 的问世, 给DCM 患者带来福音。Cice等[3 ,4 ]观察114 例透析的DCM患者随机接受卡维地洛或安慰剂加标准治疗,一年后第一次分析发现左室射血分数(LVEF) 升高,左室舒张末期容积(LVEDV) 和左室收缩末期容积(LVES V) 减低,这些指标在治疗后六个月即达统计学意义。随访两年后超声心动图资料示病理重塑显著减少,心腔内径变小,射血分数升高。卡维地洛组病人死亡减少(7 3. 2 %至51. 7 % , P < 0.01) ,并且心血管死亡和入院率也降低(67. 9 %至29.3 % ,58. 9 %至34. 5 % , P < 0. 000 01) 。探索性研究表明致死性心肌梗死、致死性脑卒中和因心力衰竭恶化而入院率在卡维地洛组远低于安慰剂组。Cioffi 等[5 ]观察37 例老年DCM 患者[ 平均年龄(76 ±6) 岁]接受卡维地洛联合传统治疗(血管紧张素转换酶抑制剂+利尿剂+ 地高辛) ,结果表明老年左室收缩功能不良和慢性心力衰竭患者可良好耐受并安全有效。Palazzuoli等[6 ]观察48 例平均年龄大于70 岁的老年DCM 患者接受卡维地洛治疗效果,发现三个月后仅左室舒张末期内径(LVEDD) 低于安慰剂组,然而12 个月后左室形态和功能显著改善,舒张和收缩末期内径,左室重量和左室收缩末期容积显著减少,LVE F 和肺动脉压显著改善。 卡维地洛能选择性降低冠状窦去甲肾上腺素水平,降低心脏交感活性指数,而美多洛尔不能降低冠状窦去甲肾上腺素水平,实际上提高中心静脉去甲肾上腺素水平。Azevedo 等[7 ]观察卡维地洛减少全身和心脏局部去甲肾上腺素水平,而美多洛尔无类似变化,提示卡维地洛通过阻断外周的β2肾上腺素受体发挥交感抑制效应。Hirooka 等[8 ]比较美多洛尔和卡维地洛的疗效,发现虽然两者对LVE DD、短轴缩短率( FS) 和血浆脑钠肽浓度有相同程度改善,但卡维地洛较美多洛尔显著减少去甲肾上腺素释放。动物实验[9 ]亦表明卡维地洛除能改善心室重量、左室舒张末期压力(LVEDP) 和心肌纤维化面积外,还可保护DCM 鼠心脏肾上腺素能神经元。di Lenarda 等[10 ]发现对选择性β受体阻滞剂美多洛尔疗效差的DCM患者,卡维地洛治疗对其左室收缩功能、左室重塑和室性心律失常均有良好疗效, 但症状和生活质量无显著改善。Gerson等[11 ]比较22 例充血性心力衰竭DCM 患者卡维地洛治疗(7. 2 ±2. 7) 个月前后I123聚苯碘胍图像,结果表明不论基线水平的心脏交感神经功能如何,卡维地洛均可明显改善交感神经功能,大多数患者左室功能对卡维地洛反应良好。
扩张型心肌病合并室性心律失常的护理 体会 （作者:___________单位: ___________邮编: ___________） 【关键词】扩张型心肌病室性心律失常护理扩张型心肌病(DCM)是一组原因不明的以心脏扩大，心室收缩力减弱为共同表现的心肌病，近年来，该病有逐年增加的趋势[1]。常发展为充血性心力衰竭，此时多伴发心律失常。可以表现为：短阵室性心动过速，甚至持续性的室性心动过速、心室颤动等危及生命的室性心律失常。因此要求医护人员熟悉各种抗心律失常药物的作用、熟练电复律及电除颤操作技能，快速对病情作出诊断并及时处理，挽救患者生命。现将2007年3月至2009年12月我院心内科收治的扩张型心肌病合并室性心律失常患者82例的抢救及护理体会报告如下。 1 临床资料 本组82例患者中，男55例，女27例，年龄43～61(54.67±3.18)岁，心功能Ⅲ～Ⅳ级，均符合WHO诊断标准诊断为DCM。所有患者均行心电图检查或心电监护显示存在室性心律失常，排除长QT 综合征(QTc≥0.44 s)、甲状腺疾病、严重肺部疾病、肝病、严重
电解质紊乱、房室传导阻滞、病态窦房结综合征、心动过缓者。其中频发多源性室性早搏38例，短阵室性心动过速21例，持续性室性心动过速13例，心室颤动10例。经治疗后转复为正常窦性心律者34例，转为心房颤动者40例，抢救无效死亡8例，其中4例死于突发室颤导致心脏骤停除颤失败、1例死于电机械分离、3例由于持续性室性心动过速导致心源性休克抢救无效死亡。 2 护理体会 2.1 心电监护 护理人员需掌握心电监护技术和心电图知识，正确分辨室上性心律失常和室性心律失常，能分析判断频发多源室性早搏、成对室性早搏、短阵室速、室扑、室颤、R-on-T、Q-T间期延长等心电图表现，同时严密观察监护仪上数据的变化，包括血压、心率、脉氧、呼吸频率等，有任何血压不稳定、脉氧下降、呼吸急促、心电图异常等情况时及时通知医生处理。 2.2 用药护理 2.2.1 用药前准备 迅速建立2条或以上静脉通道，使用静脉留置针应选择粗而清楚的静脉给药。为使药物更快起效，减少输液量，减轻心脏负荷，亦可使用中心静脉置管通道给药。要熟悉一些常用的抗心律失常药物适应症、禁忌症、准确掌握药物的剂量、浓度及输注速度，密切观察患者的心电图变化，耐心倾听患者的主诉。 2.2.2 胺碘酮
中国扩张型心肌病诊断和治疗指南（完整版） 2018年4月21日，我国首部《中国扩张型心肌病诊断和治疗指南》在第九届国际心血管病靶向治疗论坛暨第八届中部心脏病学会议上正式 发布。协作组在2007年心肌病诊断与治疗建议基础上，引用国内外临床研究资料，借鉴国外指南和科学声明的优点，进行指南制定。 廖玉华教授在大会中指出，近年来，社会公众对于高血压、冠心病等心血管病的防治工作已开始重视，但对于心肌病及其可造成的健康危害却知之甚少，我们应该像重视高血压一样重视扩心病防治。 中国扩张型心肌病诊疗指南的总体原则 ·协作组在2007年《心肌病诊断与治疗建议》中DCM部分的基础上，引用国内外临床研究资料，借鉴国外指南和科学声明的优点进行本指南的制定。 ·指南提出的推荐意见是在系统评估基础上由协作组专家讨论形成，当意见出现分歧时，在充分考虑不同意见的基础上接受多数专家的共识。
本指南的推荐类别和级别定义借鉴欧美心衰指南下面我们将指南从以下几点具体展开： 一、扩张型心肌病的定义与病因分类 二、扩张型心肌病的生物标记物 三、扩张型心肌病的影像学检查 四、扩张型心肌病的诊断标准 五、扩张型心肌病的治疗原则 六、扩张型心肌病的药物与非药物治疗 七、扩张型心肌病特殊类型的诊治要点 八、扩张型心肌病的心脏康复治疗
一、扩张型心肌病的定义和病因分类 1.定义：DCM是一种异质性心肌病，以心室扩大和心肌收缩功能降低为特征，发病时除外高血压、心脏瓣膜病、先天性心脏病或缺血性心脏病等。 流行病学： 发病率：年5－8/10万 好发人群：黑人和男子多发，是白人和女子的3倍以上
发病年龄：20－60岁临床表现： 症状：左心功能不全表现 呼吸困难 咳嗽，咳痰，咯血 乏力，疲劳，头昏，心慌 少尿和肾功不全表现 右心功能不全表现 消化道症状
扩张型心肌病临床路径 一、扩张型心肌病临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为扩张型心肌病：（ICD-10: I42.000）。 （二）诊断依据。 根据《心肌病诊断与治疗建议》（中华医学会心血管病学分会，2007年）及2003年ACC/ESC相关指南。 1.临床发作特点：症状以充血性心力衰竭为主，其中以气短和水肿最为常见。最初在劳动或劳累后气短，以后在轻度活动或休息时也有气短，或有夜间阵发性呼吸困难。患者常感乏力。 2.超声心动图特点：左心室明显扩大，左心室流出道扩张，室间隔及左室后壁搏动幅度减弱。 3.心电图特点：不同程度的房室传导阻滞，右束支传导阻滞常见。广泛ST-T改变,左心室高电压，左房肥大，由于心肌纤维化可出现病理性Q波，各导联低电压。 4. 同位素检查: 同位素心肌灌注显影，主要表现有心腔扩大，尤其两侧心室扩大，心肌显影呈称漫性稀疏。 （三）选择治疗方案的依据。 根据《心肌病诊断与治疗建议》（中华医学会心血管病学分会，2007年）及2003年ACC/ESC相关指南。 1.基础药物治疗； 2.治疗心力衰竭； 3.预防栓塞； 4.改善心肌代谢。 （四）标准住院日为11-14天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10: I4 2.000扩张型心肌病疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院后的检查项目 1.必需的检查项目： （1）血常规+血型、尿常规+酮体、大便常规+潜血； （2）血清心肌损伤标记物、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）； （3）心电图、胸片、超声心动图、24小时动态心电图、核磁共振； （4）冠脉+左心室造影，注意左心室测压。 2.根据患者情况可选择的检查项目：脑钠肽、心脏负荷试验。 （七）选择用药。 1.治疗心力衰竭： 2.预防栓塞： 3.改善心肌代谢： （八）出院标准。 1.生命体征稳定，临床症状改善。 2.穿刺部位愈合良好。 3.无其他需要继续住院的并发症。 （九）变异及原因分析。 1.辅助检查异常，需要复查和明确异常原因，导致住院治疗时间延长和住院费用增加。 2.住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，导致住院治疗时间延长和住院费用增加。 二、扩张型心肌病临床路径表单
扩张型心肌病最佳治疗方案？ （1）正性肌力药物的应用1）洋地黄：多数医生相信，在充血性心衰时，洋地黄是有用的。它可增加心脏指数，降低肺楔压，除正性肌力作用外，其心外作用可能同样重要，可改变压力感受器反应而导致静脉扩张；对肾脏释放肾素可能有抑制作用。另外，还可减少血管扩张剂的低血压危险。洋地黄不仅对重度充血性心衰有效，研究提示，即使轻度充血性心衰，洋地黄应用亦同样有益。2）多巴胺：小剂量（<2ug·kg／min）时，激活多巴胺1受体，冠脉血流增加，脑血管扩张，血流量增加；中等剂量（2～5ug·kg／min）时激活β1受体引起心肌收缩力增加，同时体循环阻力不变或下降；大剂量时（5～10ug·kg／min）则激活α受体和五羟色胺受体，增加冠脉及外周血管阻力及心率。因此，多巴肢的应用关键是掌握好剂量，剂量适当，即能增加心输出量，又能使肾脏排钠增多，严重心衰时不能用大剂量多巴胺。3）多巴酚丁胺：多巴酚了胺可刺激β1β2和a受体，引起心排血量增加，血流的有益分布可增加心肌收缩力，但对外周血管床作用很小，对肾血管无扩张作用。静注多巴酚丁胺常在72小时内起作用，常用有效剂量为 2.5～10ug·kg／min。多巴肢和多巴酚丁胺在治疗充血性心力衰竭时很有价值，但应根据不同特点加以选择。4）氨联吡啶酮（氨利酮）：如磷酸二酯酶抑制剂，即有正性肌力作用，又有外周血管扩张作用。推荐剂量5～10ug·kg／min能增加心排血量30％～50％，同时使左室充盈压下降20％～40％。联用其它药物包括地高辛和儿茶酚胺类常使病人获利更多。口服氨利酮引起心律失常和猝死的危险性增加，故常静脉用药。总之，扩张型心肌病病人用正性肌力药物治疗时，先用洋地黄，如洋地黄无效，再予多巴胺、多巴酚丁胺或氨利酮（也可氨利酮与多巴胺或多巴酚丁胺联用），由于氨利酮同时有正性肌力作用和血管扩张作用，故在严重心衰时，可以在原有的治疗方案中加用它，也可以用氨利酮单独进行治疗。 （2）减轻后负荷l）ACEI：ACEI扩张动脉使外周血管阻力下降，后负荷降低，从而改善左心功能和心排血量。由于ACEI改变充血性心衰时神经体液机制，故较其他血管扩张剂更具优越性。ACEI有首剂低血压，加重肾功能不全等副作用，血容量不足，低钠血症及肾功能不全病人应慎用，首剂剂量不能太大。2）肼酞嗪和消心痛：当病人不能耐受ACEI 时，可联合应用肼酞嗪和消心痛。联合用可更有效地增加心排血量，延长患者生命。 （3）β受体阻滞剂近期研究提示β阻滞剂对扩张型心肌病人可能有益。有人报告，小剂量美多心安可减少扩张型心肌病病人猝死发生率。长期口服对心功能有所改善。在常规治疗后仍有症状的扩张型心肌病病人可考虑应用β-阻滞剂，但应从小剂量开始。心动过缓和哮喘病禁用。 （4）并发症的防治1）心律失常扩张型心肌病约有40％病人发生猝死，大部分死于室速和室颤。70％～95％的病人有频发室早，40％～80％的病人有短阵室速。近期研究表明，充血性心衰病人接受胺碘酮治疗有较好的疗效。交叉研究表明，与其它抗心律失常药比较，胺碘酮更能降低室性心律失常的发生频度与严重度。小剂量（200mg／日）使用时，副作用小，却仍能有效地控制心律失常。应用抗心律失常药物时，应考虑到抗心律失常药物的致心律失常作用和负性肌力作用而加重心衰。病人有高度猝死危险。2）血栓性栓塞：约11％～13％的扩张型心肌病病人，可并发血栓性栓塞。近来研究证明；抗凝治疗可防止血栓性栓塞的发生。常用药物为肝素和华法令。但应注意监测出凝血时间及肝功能。 （5）终末期病人治疗对扩张型心肌病终末期病人来说，心脏移植是最后一线希望。总之，扩张型心肌病治疗的最佳方案是多种药物联合应用，剂量个体化，同时密切注意药物的毒副反应。推荐使用的一线药物为利尿剂地高辛和ACEI。虽然洋地黄和利尿剂可减轻症状，但对生存率的影响还有待进一步观察。ACEI已被证明能提高生存率。出现心律失常的病人可用胺碘酮或安装起搏器或ACID。大多数病人需抗凝治疗，β受体阻滞剂仍有待进一步观察。
扩张型心肌病治疗的研究进展 发表时间：2010-06-01T17:32:38.763Z 来源：《中外健康文摘》2010年第3期供稿作者：周莉1 高云光2 [导读] 扩张型心肌病( dilated cardiomyopathy,DCM)是一种病因不明的心肌疾病 ,缺乏特异性治疗方法 周莉1 高云光2 （1大理学院临床医学院2007级云南大理 671000） （2大理学院附属医院内一科云南大理 671000） 【中图分类号】R542.2 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085 (2010)3-0279-02 【摘要】目的扩张型心肌病( dilated cardiomyopathy,DCM)是一种病因不明的心肌疾病 ,缺乏特异性治疗方法，预后差,死亡率较高。因此，对DCM进行药物治疗研究具有重要意义。临床治疗方面钙增敏剂和第3代β受体阻滞剂显著降低了患者的病死率，免疫干预与免疫吸附已取得了显著的疗效；心脏再同步化治疗明显改善了患者的心功能，已成为患者的一项辅助治疗手段；心脏移植是终末期患者的有效治疗手段之一。基础研究方面基因治疗与细胞移植是目前研究的热点，有望为患者开创新的治疗途径。 【关键词】扩张型心肌病治疗研究进展 【Abstract】 Dilated cardiomyopathy(DCM) is a cardiomyoathy with unknown causes ,lacking of specific treat ,bad prognosis and high mortality . Therefore，treatment research of DCM is very important． The drug of rein -forcing Ca and the third—generation β-blockers reduce mortality significantly with the efficacy on immune—intervention and the ELISA． Cardiac resynchronization therapy in cardiac function has become the adjuvant treatment of end—stage heart transplant because of the remarkable improvement． Basic research in gene therapy and ce11 transplantation is under the limelight and is expected to create new treatments for patients． 【Key words】 di1ated cardiomyopathy therapy progress 扩张型心肌病( dilated cardiomyopathy,DCM)是一种病因不明的心肌疾病,主要表现为心肌收缩功能障碍,引起严重的充血性心力衰竭,预后差,严重影响患者生存。5年病死率35%,10 年病死率70%。多年来,世界各国学者在治疗DCM领域进行了不懈探索,现结合国内外有关文献，对DCM的治疗方面的研究进展进行简要概述。 1 一般处理措施 提倡低脂饮食,适当限制食盐、液体摄入,戒烟、戒酒。鼓励做散步等低强度的肌肉活动。特殊形式的运动,应根据病情而定,并在医疗监护下进行。适当体育锻炼能改善心衰稳定期患者的运动能力,提高生活质量。但还不清楚运动能否改善预后。急性心衰和慢性心衰进展期宜适当休息,休息有利于扩大心脏的恢复。 2 药物治疗 以利尿剂及血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 治疗为主。重度或房颤患者可用地高辛。钙增敏剂左西孟旦是一种新的正性肌力型抗心力衰竭药物, 主要通过增加心肌收缩蛋白钙敏感性、开放血管和心脏组织中的ATP敏感钾通道发挥作用, 具有与常规强心剂不同的作用机制, 在增加心肌收缩力的同时不增加细胞内的钙浓度, 同时不影响心肌的舒张功能, 是一种较为理想的强心药物[13] 。β-受体阻滞剂使用较为广泛,其除了通过上调β-受体密度来改善交感神经活性、降低心肌耗氧量来改善心功能外, 可能还通过影响细胞因子和心肌基因表达发挥作用[14]。预防栓塞并发症可应用抗血小板药物及抗凝剂, 对房颤患者更应及早使用华法令。当发生有症状的心律失常或导致血流动力学异常时应积极给予抗心律失常药物。房颤患者应行电复律, 必须在食管超声排除心脏内血栓后或有效的抗凝治疗至少3周后才能进行。[5] 中医药治疗近年大量实验研究结果表明, 纤维化是可逆转的。中药中有一些能保护脏器和抗纤维化的药物, 如丹参、桃仁、当归、黄芪、茯苓等。实验研究表明, 粉防己碱能降低心肌胶原含量和改变胶原比例, 改善舒张期心肌僵硬度。中医复方抗纤维化是一个很有研究价值和应用前景的领域。[7] 3 DCM 心衰的非药物治疗 (1)心脏移植(Heart transplants) 和左室辅助装置:全球已有10余万患者接受心脏移植。国内,1978年上海瑞金医院进行了首例心脏移植。国内心脏移植总例数超300例,生存期最长者14年。[2]Cooley等首先提出将机械循环支持用于等待心脏供体的患者。Frazier等[15]报道多中心临床试验结果,34例等待心脏移植的晚期心衰患者应用左室辅助装置(LVAD) 后,肝、肾、心功能改善,LVAD最长使用时间超过300天;65 %患者得以接受心脏移植,其中80 %患者甚至出院。Mancini等[16]观察39例等待心脏移植患者安置LVAD,发现有少数晚期心衰患者在LVAD 治疗后心肌能明显恢复,甚至可以停用LVAD。(2) 全人工心脏:全人工心脏是指能够支持肺循环和体循环的人工装置,1982年12月2日首次为1例心衰病人植入,112天后发生多器官衰竭死亡,死亡时全人工心脏的功能仍正常。1996年美国FDA已批准Jarvik型气动式全人工心脏在临床的应用。(3) 左室减容手术:Batista 等[17]首先报道左室减容术,他们将DCM患者扩大的左心室游离壁纵向部分切除,患者左室容积减小,心功能得以改善。Bocchi等[18] 对24例DCM 患者施行左室减容手术加瓣环成形术,随访474±174天,9例死亡,左心室内径减小,心功能改善。但是,左室减容手术后心衰加重和心律失常有关的死亡率较高。[10](4) 动态心肌成形术: 1993年Carpentier等[19] 首先报道动态心肌成形术,将DCM 患者左侧背阔肌分离、包裹扩大的心脏,术后2 周用直流电刺激背阔肌以适应心率刺激收缩,增加左心室收缩力。作者总结52例接受心肌成形术患者,死亡率降低,7年存活率70.4%,心功能改善 ,LVEF 提高。(5) 干细胞移植:把适宜的供体细胞移植到受损的心肌组织,增加心肌细胞数目,从而改善心脏舒缩功能,提高心衰患者生存率。[6]近年发现骨髓间质干细胞在一定条件下可分化为心肌细胞,可以通过自体骨髓间质干细胞移植,修复丧失的心肌细胞,为治疗心衰提供一条新途径。[8](6) 基因治疗:用转基因方法使心衰时成纤维细胞肌源化并恢复收缩功能,弥补死亡心肌细胞或用转基因方法导入心衰时神经内分泌致病因子的拮抗物基因阻止或逆转心衰恶化,是治疗心衰的另一全新途径。[1]目前,基因治疗心衰尚处于动物试验阶段。[12] (7) 起搏治疗:1990年Hochleitner等[20]首次报道用短房室间期起搏治疗晚期DCM心衰有明显疗效。Hochleitner等在另一个随访5年的研究中发现起搏治疗远期疗效也较好。Kataoka首次提出起搏治疗心衰的机制。认为双腔起搏对DCM 或严重左室功能不全患者的疗效取决于一个适宜的AV 间期的恢复和有效的心房收缩,仅对那些有选择的患者有效。已有适宜的心房心室同步的患者,不能从双腔起搏中获得疗效,甚至恶化。可初选PR间期长的患者做治疗对象。不存在通用的最佳AV 间期,最佳AV间期应在永久起搏器植入后用多普勒血流速度进行评价,其AV间期应缩短到足以消除舒张期二尖瓣返流和达到最佳的舒张充盈期。起搏治疗扩张型心肌病或严重左心功能不全的经验还是初步的。[4]（8）免疫抑制和免疫吸附治疗近年来有研究指出免疫抑制治疗对DCM有益。类固醇和硫唑嘌呤短期免疫抑制治疗对慢性心力衰竭和经免疫组织学证实的心肌炎患者有益。在治疗DCM时, 国际上采用环磷酰胺、抗CD4单抗阻断自身