案例：
患者郭某，男性，74岁，贫血，消瘦，且存在营养不良。
2018-06-12因“肺部感染”收入MICU，既往有脑梗死病史，四肢肌张力高，活动严重受限，入院时经评估，该患者属于压疮高危人群，按要求在医院内部系统上填写“Braden风险评估量表”和“营养评估筛查单”。评估时还发现患者骶尾部有10cm*10cm压红伴5cm*5cm不可分期压力性损伤，深度达1cm。于是，护士在24小时内逐级向总护士长和护理部电话报告，48小时内又在医院内部系统填写“皮肤压疮报告表”。
06-26行头部CT示：右侧半球大片低密度灶，考虑慢性硬脑膜下出血可能性，于神经外科行急诊硬膜下血肿钻孔引流术，留置引流管1根，持续开放引流，引流液暗红色。手术结束后，科室收病人时发现患者右耳廓可见1cm*1cm水泡。科室与手术室双方确认该压疮后，由科室上报，压疮来源记录为手术室。
术后要求患者体位保持去枕平卧状态72h。
06-27晨起予患者晨间护理过程中，发现患者右踝部可见2cm*2cm破溃，予以上报。
护士长、总护士长和护理部及时填写“皮肤压疮报告单”追踪评价内容，具体分工为：护士长追踪评价、总护士长评价效果、护理部追踪验证。
07-05患者转入呼吸内科一，呼吸内科一向MICU查询后了解到患者的压疮发展情况，对患者转科带入的压疮继续填写追踪评价内容。
科室将患者压疮发生情况报告单及追踪评价表妥善存档。
压疮报告单
压疮风险Braden评分为10分
压力性损伤部位1：骶尾部，来源：院外带入，面积为10cm*10cm*1cm，分期：不可分期；
压力性损伤部位2：右耳廓，来源：院内发生，面积为1cm*1cm，分期：2期。压力性损伤部位3：右踝部，来源：院内发生，面积为2cm*2cm，分期：1期。
发生原因：
1.患者因素：年龄、卧床、制动、强迫体位、消瘦、大小便失禁
2.病情因素：贫血、感觉受损
3.护理人员因素：评估不当
4.医疗器械：无
5.其他因素：患者于2018-06-26日可疑慢性硬脑膜下出血可能性
已采取措施：增加翻身频次、保持皮肤清洁、保持床单位清洁干燥平整、使用防压力性损伤气垫、使用软垫垫于骨隆突部位、应用医疗器械治疗创面、贴膜保护受压部位皮肤、伤口换药
事情经过：
2018-06-12患者因“肺部感染”收入我科，入室时检查患者皮肤可见骶尾部10cm*10cm压红伴5cm*5cm不可分期压创，予患者骶尾伤口清创，以清创胶外涂、粘性敷料保护。
2018-06-26患者手术过程中右耳廓出现1cm*1cm水泡
2018-06-27患者术后长卧72h后被发现右踝部有一处2cm*2cm破溃
压疮追踪评价表
整改措施（科护士长填写）
1.患者行硬膜下血肿钻孔引流术后要求长时间去枕平卧，皮肤持续受压，增加了压疮发生的风险
2.患者既往存在脑梗病史，持续卧床状态，血色素偏低，身体虚弱，血液循环较差
3.护理人员关注度不够，未及时查看受压皮肤，未能发现皮肤新发问题
4.皮肤破溃处给予盐水清洁后外贴泡沫敷料保护
5.加强交接班及巡视，关注患者易受压部位，可适当查看局部皮肤
6.保持皮肤清洁及床单位平整
效果评价（科护士长填写）
2018-06-12 潘**
患者于今日下午住进呼吸科病房，骶尾部10cm*10cm压红伴5cm*5cm不可分期压创，予患者骶尾伤口清创后重新评估伤口，为压疮3期，以清创胶外涂、粘性敷料保护。
2018-06-15 潘**
患者骶尾压疮3期，压红已消退，伤口面积约为5cm*5cm，给予清创后粘性敷料外贴保护。
2018-06-26 潘**
患者骶尾压疮3期，面积约为6cm*5cm，创面可见渗液和腐肉，给予清创后粘性敷料外贴保护。加强翻身，继续局部减压。右耳廓可见1cm*1cm水泡，尽量避免压迫。
2018-06-27 潘**
患者骶尾压疮3期，面积约为6cm*5cm，创面可见渗液和腐肉，给予清创后粘性敷料外贴保护。右耳廓可见1cm*1cm水泡，较前干燥，继续避免压迫。右踝部有发现一处2cm*2cm破溃，盐水冲洗后，予以泡沫敷料。
2018-07-02 潘**
患者病情平稳，骶尾部伤口逐渐好转，面积减少至5cm*4cm，予以泡沫敷料保护。右耳廓处破溃已结痂，正在愈合中，予以泡沫敷料保护。右踝部间断理疗、定时换药，予以泡沫敷料保护。协助患者定时翻身。
科护士长效果评价（大科护士长填写）
患者病情好转，骶尾部及右耳廓处已较前有所好转，逐渐愈合中，予以泡沫敷料
保护
科室关注压疮伤口的观察与处理，压疮伤口有结痂
科室认真评估病情，并积极采取处理措施控制压疮进展科室采取措施有效，伤口逐渐愈合中
科室继续采取压疮控制措施，落实到位，压疮无进展
护理部追踪验证（护理部填写）
压疮未愈
措施适宜有效，压疮好转
应与专业科室沟通，了解体位变换方法，预防压疮发生
2018最新压力性损伤诊疗及护理规范 一压力性损伤定义 (1) 二压力性损伤发生的危险因素 (1) （一）患者发生压力性损伤的危险因素 (1) （二）患者发生压力性损伤危险的潜在因素 (1) 三压力性损伤发生的高危人群 (1) 四压力性损伤好发部位 (2) 五压力性损伤分期及临床表现 (2) 六预防压力性损伤及护理规范 (4) （一）评估 (4) （二）预防措施 (4) （三）压力性损伤护理规范 (6) 七压力性损伤护理管理组织 (9) 八压力性损伤管理小组职责 (9) 九压力性损伤的报告 (10) 十压力性损伤护理会诊 (11) 十一压力性损伤的护理质量控制 (12)
一、压力性损伤定义 压力性损伤是位于骨隆突处、医疗或其它器械下的皮肤和/或软组织的局部损伤。可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能会伴疼痛感。损伤是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力导致。软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受到微环境、营养、灌注、合并症以及软组织情况的影响。 （一）患者发生压力性损伤的危险因素 1.营养指标营养指标包括贫血，血红蛋白和血清蛋白的水平，营养摄入和体重 2.影响灌注和氧合的因素影响灌注的因素包括糖尿病，心血管系统不稳定、使用去甲肾上腺素，低血压，踝肱指数和用氧情况 3.皮肤水分皮肤干燥和过度潮湿都是危险因素 4.高龄 （二）患者发生压力性损伤危险的潜在因素: 1.摩擦力和剪切力 2.感知觉 3.活动能力 4.全身营养状况 5.移动能力 6.体温 三、压力性损伤发生的高危人群 1.老年人
2.神经系统疾病患者 3.肥胖或消瘦者 4.使用镇定剂的患者 5.水肿患者 6.疼痛患者 7.石膏固定患者 8.营养不良、贫血及糖尿病患者 9.大、小便失禁患者 10.发热患者 11.因医疗护理措施限制不能活动患者 四、压力性损伤好发部位 平卧位：枕部、肩胛、肘部、骶尾部、足跟 俯卧位：面颊、耳廓、肩峰、膝部、足趾、乳房（女性）、生殖器（男性） 侧卧位：耳部、肩峰、肋部、髋部、膝关节内外侧、内外踝 坐位：肩胛、肘部、坐骨粗隆、腘窝、足跟 五、压力性损伤分期及临床表现 根据美国国家压疮顾问小组（NPUAP）2016年更新的压力性损伤分期如下： 1期：指压不变白红斑，皮肤完整 局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑，深色皮肤表现可能不同；指压变白红斑或者感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到皮肤改变更先
XXX医院 预防压力性损伤的护理规范与措施 1、及时正确评估。 2、落实正确、适当的护理措施： ①健康教育：让患者及家属了解压力性损伤发生的原因和危害性，掌握预防预防措施及方法，如勤换体位、勤换洗、勤检查、勤整理，勤剪指甲防止抓伤皮肤。 ②缓解或移除压力源：局部组织长期受压是导致压力性损伤的关键，因此间歇性解除压力是有效预防压力性损伤的关键。 ③适时变换体位：是最基本、最简单、最有效解除压力的方法，每1-2小时或根据病情翻身，避免拖、拉、拽；病情危重不宜翻身者，应每1-2小时在受压部位垫软枕以减轻受压部位压力。 ④注意骨隆突及支撑区的保护：给予卧海绵式压疮垫、自制水床、气垫床；使用软枕、翻身枕翻身；骨突处贴水胶体、泡沫垫保护。 ⑤对使用石膏、夹板、牵引的病人，床单应平整，松软适度，尤其是注意骨骼突出部位的床单，要仔细观察局部的皮肤和肢端皮肤颜色改变的情况。认真听取病人的反应，适当给以调整。如发现石膏、绷带凹凸不平或过紧，应报告医生及时调整。 ⑥对手术时间长的患者，手术室护士在摆放体位时应采取预防措施，如泡沫减压垫的使用，以免在术中发生压力性损伤。 ⑦避免出现摩擦力、剪切力：半卧位时床头不宜超过30°，时间不超过30分钟。
3、注意皮肤的观察及护理： ①密切观察皮肤的观察皮肤的情况，特别是容易发生压力性损伤的部位以及各种支具、管道对皮肤的损害，同时指导患者和家属如何观察皮肤情况。 ②保持皮肤清洁：保持床单平整、清洁、干燥、无渣，避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激。用温水和中性清洁剂清洁皮肤，及时更换汗湿被服，保持皮肤干燥；对大小便失禁患者，可予造口袋、气管导管收集大便，皮肤用水胶体、造口护肤粉、皮肤保护膜保护。 ③避免皮肤过度干燥：清洁后予润肤霜或润肤膏。 ④交接班时要诊断性地严格细致的交接局部皮肤情况以及护理措施。 4、加强营养摄入：加强饮食补充，尤其时丰富的蛋白质、矿物质、维生素摄入，养成良好的生活习惯，必要时给予肠内营养。 5、避免使用橡胶圈及按摩发红的皮肤，以免加重软组织损伤。 6、对于有压力性损伤发生高危因素的患者，入院时虽未发生压力性损伤，但存在不可避免发生压力性损伤的潜在危险者，责任护士要及时上报科室护士长进行评估确认后上报片区护士长确认、登记。科室加强护理，尽量避免压力性损伤的发生。
压力性损伤的几个分期 压力性损伤在生活中的发病率较高，这是一种局部损伤，主要发生在骨隆突部位，困扰到患者的正常生活，临床方面将该病分为不同的时期，应当引起朋友们的注意，日常生活中谨防压力性损伤的发生，掌握该病的不同时期，简单介绍一下压力性损伤的六个时期。 一期，患者的皮肤完整，局部的皮肤受压部位，其压力去除之后的半个小时，局部皮肤明显发红，在浅度或者是深度的皮肤色素沉着上，呈现出不同的颜色，比如红色、蓝色、紫色等，皮肤的温度是温暖的，但皮肤组织的密度特别坚硬，部分患者伴有潮湿的感觉出现，甚至会产生疼痛及瘙痒不适的情况。 二期，在此时期表皮会完全损失或者是部分真皮损失，多为表浅溃疡，伤口的底部颜色为发红或者是粉红，个别患者为发亮或是干的，一般不会产生腐肉或者是瘀伤，往往会充满完整的水泡，在此阶段患者的皮肤呈现出撕裂伤，且容易形成明显的痕迹，个别患者的会阴部位形成皮炎。 三期，全层皮肤明显缺损，且容易穿过真皮层，极容易伤及到皮下的脂肪组织，但筋膜仍然保持完整，往往不能看到肌肉、骨头以及韧带组织，重症患者形成腐肉，一般不会阻碍到伤口的深度观察，伤口的基底部位不痛。 四期，这是非常严重的时期，全层皮肤形成破损，伤口可以深入到骨头、筋膜以及肌肉。而局部组织呈现出黑结痂、黄色腐肉等，且伴有潜行、深洞以及瘘管等症状出现。
五期，压疮的深度过于严重，导致患者的后脑勺、鼻梁、耳朵等部位没有皮下脂肪，为此溃疡为浅层的。 六期，随着患者的病情发展，压疮容易延伸到患者的肌肉以及支撑结构，比如筋腱、筋膜、结缔组织等，重症患者容易产生骨髓炎。创面极容易触及到骨骼或者是肌腱。 经过了解，认识到了压力性损伤的六个时期，这是一种常见疾病，且诱发原因特别复杂，干扰到较多的患者，一旦发病严重损害到身体健康，提醒朋友们要将压力性损伤了解透彻，深入了解上述中的不同分期，该病的治疗工作特别重要，还要注意个人卫生。
压力性损伤的定义与六个分期 在 NPUAP公布的压力性损伤分期系统中，“压力性损伤”替代了“压力性溃疡”。1期和深部组织损伤期用来描述完整的损伤皮肤，其余分期描述开放性溃疡皮肤。由于所有的分期都将损伤纳入了“压力性溃疡”的范畴，这导致了一些混淆。 压力性损伤是位于骨隆突处、医疗或其它器械下的皮肤和/或软组织的局部损伤。可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能会伴疼痛感。损伤是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力导致。软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受到微环境、营养、灌注、合并症以及软组织情况的影响。 1期：指压不变白红斑，皮肤完整 局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑，深色皮肤表现可能不同；指压变白红斑或者感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到皮肤改变更先出现。此期的颜色改变不包括紫色或栗色变化，因为这些颜色变化提示可能存在深部组织损伤。
2期：部分皮层缺失伴真皮层暴露 部分皮层缺失伴随真皮层暴露。伤口床有活性、呈粉色或红色、湿润，也可表现为完整的或破损的浆液性水疱。脂肪及深部组织未暴露。无肉芽组织、腐肉、焦痂。该期损伤往往是由于骨盆皮肤微环境破坏和受到剪切力，以及足跟受到的剪切力导致。该分期不能用于描述潮湿相关性皮肤损伤，比如失禁性皮炎，皱褶处皮炎，以及医疗黏胶相关性皮肤损伤或者创伤伤口（皮肤撕脱伤，烧伤，擦伤）。 3期：全层皮肤缺失 全层皮肤缺失，常常可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷。可见腐肉和/或焦痂。不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异；脂肪丰富的区域会发展成深部伤口。可能会出现潜行或窦道。无筋膜，肌肉，肌腱，韧带，软骨和/或骨暴露。如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤。 4期：全层皮肤和组织缺失 全层皮肤和组织缺失，可见或可直接触及到筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头。可见腐肉和/或焦痂。常常会出现边缘内卷，窦道和/或潜行。不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异。如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤。
压力性损伤诊疗及护理规范 一、定义 压力性损伤是指皮肤或/和皮下组织的局部损伤，通常位于骨突出部位，或于医疗器械和其它器具相关。这种损伤可表现为皮肤完整或开放性溃疡，可伴有疼痛。这种损伤由于强烈和/或持久的压力或压力联合剪切力引起的，软组织对压力和剪切力的耐受可受微气候、营养、灌注、基础疾病和软组织情况的影响。 二、易患部位 （一）长期受压及缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处。卧位不同，受压点不同，好发部位不同。 仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、脊椎体隆突处、骶尾部及足跟部。 侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肋骨、肘部、髋部、膝关节的内外侧及内外踝处。 俯卧位时：好发于面颊部、耳廓、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂棘、膝部和足尖处。 坐位时：好发于坐骨结节处。 （二）医疗器械与皮肤接触的相关部位：如无创面罩、连续加压装置、夹板、尿管等医疗器械与皮肤接触的部位。 三、分期 1、1期：指压不变白红斑，皮肤完整。局部皮肤完好，出现指压不变白的红斑深色皮肤表现可能不同，指压变白红斑或感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到皮肤改变更先出现，此期的颜色改变不包括紫色或栗色变化，因为这些颜色变化提示可能存在深部组织损伤。 2、2期：部分皮层缺失伴真皮层暴露。部分皮层缺失伴真皮层暴露，伤口床有活性，呈粉色或红色、湿润，也可表现为完整的或破损的浆液性水泡，脂肪及深部组织未暴露，无肉芽组织、腐肉、焦痂。 3、3期：全层皮肤缺失。全层皮肤缺失，常常可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷。可见腐肉和/或焦痂。不同解剖位置组织损伤的深度存在差异；脂肪丰富的区域会发展成深部伤口。可能会出现潜行和窦道。无筋膜，肌肉，肌腱，韧带，软骨和/或骨暴露。如果腐肉、焦痂掩盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤。 4、4期：全层皮肤和组织缺失。全层皮肤和组织缺失，可见或可直接触及到筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨头。可见腐肉和/或焦痂。常常出现边缘内卷，窦道和/或潜行。不同解剖位置组织损伤的深度存在差异。如果腐肉、焦