拒绝或放弃医学治疗告知书 患者姓名： 性别: 年龄: 病历号: 尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人： 根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当接受治疗，并建议患者接受适当的医疗措施。 但是患者现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医疗措施： 特此告知可能出现的后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定。 1、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡； 2、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果； 3、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果； 4、拒绝或放弃医学治疗有可能导致原有的医疗花费失去应有的作用； 5、拒绝或放弃医学治疗有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。 患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见： 我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝或放弃医院对我的医学治疗服务。医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性，并且已将拒绝或者放弃医学治疗的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持拒绝或放弃医学治疗。 我自愿承担拒绝或放弃医学治疗所带来的风险和不良后果。我拒绝或放弃医学治疗产生的不良后果与医院及医护人员无关。
上饶市广丰区五都中心医院 拒绝或放弃医学治疗告知书 患者姓名性别年龄病历号 尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人： 根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当接受治疗，并建议患者接受适当的医疗措施。但是患者（患者家属）现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医疗措施： 特此告知可能出现的后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定。 1、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡； 2、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果； 3、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果； 4、拒绝或放弃医学治疗有可能导致原有的医疗花费失去应有的作用； 5、拒绝或放弃医学治疗有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。 患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见： 我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝或放弃医院对我的医学治疗服务。医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性，并且已将拒绝或者放弃医学治疗的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持拒绝或放弃医学治疗。 我自愿承担拒绝或放弃医学治疗所带来的风险和不良后果。我拒绝或放弃医学治疗产生的不良后果与医院及医护人员无关。 患者签名：签名日期年月日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名：与患者关系签名日期年月日 医护人员陈述： 我已经将患者继续接受医学治疗的重要性和必要性以及拒绝或者放弃治疗的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于拒绝或者放弃治疗的相关问题。 医护人员签名：签名日期年月日
患者拒绝治疗管理制度 1目的 确保对拒绝检查和治疗的门诊及住院患者可能发生生命危险或影响治疗效果及时准确的管理和跟踪，以提高医疗质量，保护患者的权利和医疗安全。 2范围 适用于对拒绝治疗尤其是拒绝复苏和放弃或停止维持生命治疗的门诊及住院患者的管理。 3要求 3.1当患者有复苏和生命维持治疗指征时，医务人员不得自主决定放弃或终止抢救。 3.2在不违背国家法律、法规和社会准则的基础上，患者及其家属在了解后果的情况下，有权决定拒绝废止某项治疗或要求出院。医院充分尊重患者的决定权，但应告知患者及其家属拒绝复苏和放弃或停止维持生命治疗所产生的后果及所应承担的责任。 3.3患者/家属拒绝接受或要求终止治疗时，主管医生做好下列工作： 向患者及其家属做好解释工作，并在病程录中详细记录： a)拒绝或终止治疗可能会产生的后果； b)患者及其家属对其决定所应承担的责任； c)其它可供选择的治疗方案。
3.4经解释，如患者仍拒绝接受处理、要求终止治疗或出院，主管医师按照《患者知情告知制度》要求，由患者或委托人签署《拒绝或放弃医学治疗知情同意书》。 3.5住院患者对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，主管医师应在病程录中作详细记录，向患者做出进一步的解释检查治疗的必要性。若患者及家属仍拒绝接受处理等情况，也应在病程记录中说明，并向上级医师或科主任报告。若拒绝治疗可能有生命危险者，应报告总值班或医务部备案。涉及伦理问题者应报伦理委员会。 3.6拒绝治疗或拒绝复苏的流程 3.6.1医务人员应告知患者或其代理人拒绝治疗或拒绝复苏的利弊，可供选择的其他治疗措施，以及所应承担的后果。 3.6.2主管医生对患者或其代理人提出拒绝治疗或拒绝复苏有争议时，上报医务部，需要时提请医院伦理委员会讨论。 3.6.3依靠人工辅助器械维持生命的患者（如使用呼吸机等），家属要求继续留院治疗，但又要求停止使用人工辅助器械者，应当拒绝家属要求。 3.6.4如告知后患者或其代理人仍坚持拒绝治疗或拒绝复苏，应由患者本人或委托代理人签署《患者拒绝治疗及拒绝复苏知情同意书》。
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XXXX医院 患者自动出院或转院告知书 患者姓名性别年龄住院号 尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人： 根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当继续留住我院接受治疗，但是患者现要求自动出院或转院，特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知患者出院或转院可能出现的风险及不良后果： 1、有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无 法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡； 2、有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状 持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果； 3、患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可 能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果； 4、自动出院或者转院有可能导致部分检查或治疗重复进行，有可能导致诊治费用增加； 5、自动出院或者转院有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。 6、其他： 患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见： 我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝医院的医疗诊治服务，并在违背医护人员意见的情况下离开该医院。医护人员已经向我解释了医疗诊治对我的疾病的重要性和必要性，并且已将自动出院或者转院可能出现的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持离开该医院，并自愿承担自动出院或转院所带来的风险和不良后果，与医院及医护人员无关。 患者签名签名日期年月日时分如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名关系签名日期年月日时分医护人员陈述： 我已经将患者继续留住我院接受治疗的重要性和必要性以及自动出院或者转院所带来的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于自动出院或者转院的相关问题。
南康区妇幼保健院 拒绝医学检查告知书 尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人： 根据患者目前的疾病状况，为了进一步了解患者身体重要脏器功能，进一步完成诊断和治疗，正确评价治疗效果，医生认为患者应当接受下列医学检查：______________________________________________ 医务人员已经告知患方进行这些检查的目的和意义，并特此告知拒绝这些检查可能出现的后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人等认真斟酌后决定。 1、拒绝医学检查，导致诊断和治疗困难，会使病情反复甚至加重，甚至使原有疾病无法治愈或使患者丧失最佳治疗时机。 2、拒绝医学检查，使医生无法评价治疗效果，无法及时发现和评价不良反应，增加患者的痛苦，甚至导致严重不良后果。 3、拒绝医学检查，可能会不能发现患者已经存在的某一个或者多个器官的功能减退、器质性病变，某些药物或治疗措施会加重器官部分功能甚至全部功能的丧失，产生严重不良后果，甚至死亡。 4、拒绝医学检查有可能导致原有的医疗花费失去应有的作用并且会增加治疗费用。 5、拒绝医学检查增加了医务人员判断疾病的风险，有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。 医师陈述：我已经将患者继续接受医学检查的重要性和必要性以及拒绝医学检查的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并解答了关于拒绝医学检查的相关问题。 医师签名：___________ 时间：_____________________________ 患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见： 我或患儿的监护人已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝医院对我的上述医学检查。医生已经向我解释了接受医学检查对我的疾病治疗的重要性和必然性，并且已经将拒绝医学检查的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持拒绝医学检查。我自愿承担拒绝医学检查所带来的风险和不良后果，由此产生的一起不良后果均与医院及医护人员无关。 患者签名：_____________ 时间： ___________________________ 如果患者无法签署知情同意书，请其家属或法定监护人、授权委托
拒绝或放弃医疗服务告知书 姓名：性别：科别：床号：住院号： 尊敬的患者： 根据您目前的疾病情况，医生认为您应当接受治疗，并建议您接受适当的医疗措施。但是您现在拒绝或放弃我院医护人员建议的以下医疗措施： 特此告知可能出现的后果，请您认真斟酌后决定。 1、拒绝或放弃医学治疗，您在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，导致原有疾病无法治愈或者丧失最佳治疗时机，甚至有可能促进或者导致死亡； 2、拒绝或放弃医学治疗，您在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加痛苦，甚至有可能导致不良后果； 3、拒绝或放弃医学治疗，您在我院原有的治疗中断，可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分或全部功能的丧失，有可能诱发出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果； 4、拒绝或放弃医学治疗有可能导致您原有的医疗花费失去应有的作用； 5、拒绝或放弃医学治疗有可能增加其他不可预料的风险及不良后果。 我已向患者解释过此告知书的全部条款，我认为患者或患者委托人已知并理解了上述信息。 经治医生签字：签字时间：年月日 患者意见： 医师已经向我解释了解释医疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性，并且已将拒绝或者放弃医学治疗的风险及后果向我作了详细的告知。我依然坚持或放弃医学治疗。 我自愿承担拒绝或者放弃医学治疗的风险和不良后果。我拒绝或者放弃医学治疗产生的不良后果与医院及医护人员无关。 患者签字：签字时间：年月日 特殊情况下，患者的监护人、近亲属、授权委托人请在此处签字： 签字：签字时间：年月日 与患者关系：
xxxx医院 自动出院或转院告知书 患者姓名性别年龄病历号 尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人： 根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当继续留住我院接受治疗，但是患者现要求自动出院或转院，特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知患者出院或转院可能出现的风险及不良后果： 1、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡； 2、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果； 3、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果； 4、自动出院或者转院有可能导致部分检查或治疗重复进行，有可能导致诊治费用增加； 5、自动出院或者转院有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。 患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见： 我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝医院的医疗诊治服务，并在违背医护人员意见的情况下离开该医院。医护人员已经向我解释了医疗诊治对我的疾病的重要性和必要性，并且已将自动出院或者转院可能出现的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持离开该医院。我自愿承担自动出院或转院所带来的风险和不良后果。我自动出院或转院产生的不良后果与医院及医护人员无关。 患者签名签名日期年月日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医护人员陈述： 我已经将患者继续留住我院接受治疗的重要性和必要性以及自动出院或者转院所带来的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于自动出院或者转院的相关问题。 医护人员签名签名日期年月日
芜湖市妇幼保健院 拒绝或放弃医学检查告知书 姓名性别年龄住院号 尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人： 根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当接受检查，并建议患者接受适当的医疗措施。 但是患者现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医疗措施： 拒绝或放弃医学检查将导致医生无法对疾病和病情作出正确诊断和判断，进而产生如下后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定。 1．病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡。 2．出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果。 3．出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚至全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果。 4．原有的医疗花费失去应有的作用。 5．增加患者其他不可预料的风险及不良后果。 患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见： 我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝或放弃医院对我的医学检查服务。医护人员已经向我解释了接受医学检查措施对我的疾病治疗的重要性和必要性，并且已将拒绝或者放弃医学检查的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持拒绝或放弃医学检查。 我自愿承担拒绝或放弃医学检查所带来的风险和不良后果。我拒绝或放弃医学检查产生的不良后果与医院及医护人员无关。 患者签名签名日期年月日 身份证号联系电话 通讯地址 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
拒绝或放弃治疗告知书 成武县人民医院 急诊病人拒绝或放弃医学检查/治疗告知书患者姓名性别年龄就诊号 尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人: 根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当接受检查或治疗，并建议患者接受适当的医疗措施。 但是患者现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医疗措施: 特此告知可能出现的后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定。 1、拒绝或放弃医学检查或治疗，有可能导致病人延迟诊断、漏诊、诊断不清或错误等，从而导致病人治疗延迟、错误或治疗方案不完善，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡; 2、拒绝或放弃医学检查或治疗有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。 患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见: 我(或是患者的监护人)已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝或放弃医院对我的医学检查/治疗服务。医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性，并且已将拒绝或者放弃医学检查/治疗的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持拒绝或放弃医学检查/治疗。 我自愿承担拒绝或放弃医学检查/治疗所带来的风险和不良后果。我拒绝或放弃医学检查/治疗产生的不良后果与医院及医护人员无关。 患者签名 (手印) 签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名:
患者授权亲属签名 (手印)与患者关系签名日期年月日医护人员陈述: 我已经将患者继续接受医学检查/治疗的重要性和必要性以及拒绝或者放弃检查/治疗的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于拒绝或者放弃检查/治疗的相关问题。 医护人员签名签名日期年月日
WORD格式可以任意编辑 晋中市中医院 拒绝或放弃医学辅助检查告知书 患者姓名：李存秀性别：男年龄：54岁病历号：132761 尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人： 根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当接受医学辅助检查，但是患者现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医学辅助检查项目： 腹部CT、腰椎核磁 特此告知可能出现的后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人 认真斟酌后决定。拒绝或放弃医学辅助检查，为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使 原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡； 拒绝或放弃医学辅助检查，有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。 患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见： 我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝或放 弃医院对我的医学服务。医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重 要性和必要性，并且已将拒绝或者放弃医学辅助检查的风险及后果向我作了详细的告 知。我仍然坚持拒绝或放弃医学辅助检查。 我自愿承担拒绝或放弃医学辅助检查所带来的风险和不良后果。我拒绝或放弃医学辅助检查产生的不良后果与医院及医护人员无关。 患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医护人员陈述： 我已经将患者继续接受医学辅助检查的重要性和必要性以及拒绝或者放弃医学 辅助检查的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并 且解答了关于拒绝或者放弃医学辅助检查的相关问题。 医护人员签名签名日期年月日 专业资料整理分享
XXXX医院 患者自动出院或转院告知书 患者姓名性别年龄住院号 尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人： 根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当继续留住我院接受治疗，但是患者现要求自动出院或转院，特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知患者出院或转院可能出现的风险及不良后果： 1、有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法 治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡； 2、有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持 续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果； 3、患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能 诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果； 4、自动出院或者转院有可能导致部分检查或治疗重复进行，有可能导致诊治费用增加； 5、自动出院或者转院有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。 6、其他： 患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见： 我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝医院的医疗诊治服务，并在违背医护人员意见的情况下离开该医院。医护人员已经向我解释了医疗诊治对我的疾病的重要性和必要性，并且已将自动出院或者转院可能出现的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持离开该医院，并自愿承担自动出院或转院所带来的风险和不良后果，与医院及医护人员无关。 患者签名签名日期年月日时分如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名关系签名日期年月日时分医护人员陈述： 我已经将患者继续留住我院接受治疗的重要性和必要性以及自动出院或者转院所带来的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于自动出院或者转院的相关问题。 医护人员签名签名日期年月日时分
WORD格式 患者转院制度及流程 为了加强医疗质量及安全的管理，防范医疗纠纷发生，经院委会研究特制定本制度。 １．医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病员，由科内讨论或由科主任提出，经医务科或分管业务副院长或医院总值班批准后签署《转 院知情同意书》，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。 2．由于患者或家属单方面原因要求出院/转院者，主管医师应在病程记录中如实记录，并签署《自动出院或转院告知书》，经科主任同意后方可出院/转院。主管医师应向患者或家属书面提供该病人住院期间的出院记录或病历摘要。转院手续由病人家属自行联系解决，按自动出院处理。 3．主管医生及科主任应正确评估患者转送途中存在的风险，做好与患者或家属的沟通，并签署《转院知情同意书》/《自动出院或转院告知书》，同时在病程记录中如实记录，必要时派出医务人员、救护车护送转院。主 管医师应向患者或家属书面提供该病人住院期间的出院记录或病历摘要。 4.确诊或高度疑诊传染病的患者应按相关规定转往指定医院治疗，精神病人应转往精神病院治疗。 6.急诊科转院患者必须经专科会诊及科主任同意后方可转院，病历中应详细记录专科会诊意见并签名，患者本人或家属签署《转院知情同意书》/《自动出院或转院告知书》。急诊科不得向院外擅自转诊患者。 7.如有违反上述规定者，科主任扣除当月绩效，主管医师停职学习一月。 专业资料整理
WORD 格式 专业资料整理 转院流程图 经治医师/患者本人及 家属提出申请 （或病人家属提出） 科主任审批按规定报医务科或 分管业务副院长 尽可能与转入医院联系告知家属必要性及途中风险家 属同意并签字 必要时由医护人员、 救护车护送 住院部办理出院 转上级医院
患者自动出院或转院告知书 患者姓名：性别：年龄：住院号： 尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人： 根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当继续留住我院接受治疗，但是患者现要求自动出院或转院，特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知患者出院或转院可能出现的风险及不良后果： 1.自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为 以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡； 2.自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加 重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果； 3.自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个器官 功能减退、部分功能或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果； 4.自动出院或者转院有可能导致部分检查或治疗重复进行，有可能导致诊治费用增加； 5.自动出院或者转院有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。 经治医师签名：_______ 签名日期_______ 年_______ 月_______日患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见： 我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝医院的医疗诊治服务，并在违背医护人员意见的情况下离开该医院。医护人员已经向我解释了医疗诊治对我的疾病的重要性和必要性，并且已将自动出院或者转院可能出现的风险及后果向我作了详细的告知。我仍坚持离开该医院。我自愿承担自动出院或转院所带来的风险和不良后果。我自动出院或者转院产生的不良后果与医院及医护人员无关。 患者签名：_______ 签名日期_______ 年_______ 月_______日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名：_______与患者关系：_______签名日期______年____月_____日 医护人员陈述： 我已经将患者继续留住我院接受治疗的重要性和必要性以及自动出院或者转院所带来的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于自动出院或者转院的相关问题。 医护人员签名：_______ 签名日期_______ 年_______ 月_______日
xx医院拒绝检查治疗告知书 患者姓名：xxx性别：x 年龄：xx岁科别：xx 床号：xx 住院号：xx 诊断：xxx 一、医师告知事项 患者(或家属)拒绝接受我院医务人员建议的以下医疗措施：血常规、空腹血糖、肝肾功、心电图、胸片、大便常规、小便常规等。因拒绝该医疗检查措施有可能延误患者病情，对患者的健康和生命造成巨大风险，特向患方对相关风险作出告知，可能对患者健康甚至生命安全造成的危险及不良后果包括但不限于： 1．对患者的生命安全构成严重危害，有可能促进患者死亡； 2．将使患者原有疾病的治疗中断，病情有可能会出现反复甚至有可能加重或进行性加重，将会使以后的治疗变得更加困难，甚至无法治愈或丧失最佳治疗时机； 3．有可能会导致患者出现各种感染或原有感染加重、伤、口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或时间的延长； 4．有可能会导致患者某个或多个器官功能减退、部分或全部丧失，如大脑、视觉、听觉、嗅觉、味觉、牙齿、脊柱、四肢的全部或部分、皮肤、腺体、生殖系统、内脏的各种功能，导致出现功能障碍、诱发其他疾病、出血、休克等。 5．有可能会导致患者外貌的变化，且这种变化是无法预料的； 6．将可能会使原来的各项治疗花费变成浪费； 7．其他。 医师签名：年月日 二、患者声明 本人已经获得充足时间就自己的状况以及拒绝此医疗措施的决定提出问题，医务人员已经向本人解释了此医疗措施在医学上的依据和必要性。 本人自愿承担拒绝此医疗措施的风险和后果。拒绝此医疗措施而产生的不良后果与医院及医务人员无关。 患者(或家属)签名：年月日 与患者关系： 见证人姓名：年月日 注：签名人须为年满18周岁且具有完全民事行为能力，若为患者亲属须为直系亲属。
绥江民康医院拒绝或放弃医学治疗告知书 患者姓名：性别：年龄：病历号（入院时间）： 尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人： 根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当接受治疗，并建议患者接受适当的医疗措施。 但是患者现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医疗措施： 继续保留气管插管，进行氧气吸入，行营养脑细胞，脱水，等对症支持治疗。 特此告知可能出现的后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定。 1、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡； 2、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果； 3、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现继续出血、甚至出现休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果； 4、拒绝或放弃医学治疗有可能导致原有的医疗花费失去应有的作用； 5、拒绝或放弃医学治疗有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。 患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见： 我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝或放弃医院对我的医学治疗服务。医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性，并且已将拒绝或者放弃医学治疗的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持拒绝或放弃医学治疗。 我自愿承担拒绝或放弃医学治疗所带来的风险和不良后果。我拒绝或放弃医学治疗产生的不良后果与医院及医护人员无关。 患者签名签名日期年月日时分 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日时分 医护人员陈述： 我已经将患者继续接受医学治疗的重要性和必要性以及拒绝或者放弃治疗的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于拒绝或者放弃治疗的相关问题。 医生签名签名日期年月日时分 护士签名签名日期年月日时分
浙江省XXXXXX人民医院 自动出院或转院告知书 性别： 姓名： 年龄： 床号：住院号： 尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人： 根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当继续留住我院接受治疗，但是患者现要求自动出院或转院，特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知患者出院或转院可能出现的风险及不良后果： 1、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡； 2、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果； 3、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果； 4、自动出院或者转院有可能导致部分检查或治疗重复进行，有可能导致诊治费用增加； 5、自动出院或者转院有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。 患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见： 我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝医院的医疗诊治服务，并在违背医护人员意见的情况下离开该医院。医护人员已经向我解释了医疗诊治对我的疾病的重要性和必要性，并且已将自动出院或者转院可能出现的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持离开该医院。我自愿承担自动出院或转院所带来的风险和不良后果。我自动出院或转院产生的不良后果与医院及医护人员无关。 患者签名签名日期年月日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 医护人员陈述： 我已经将患者继续留住我院接受治疗的重要性和必要性以及自动出院或者转院所带来的风险及后果向 患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于自动出院或者转院的相关问题。医护人员签名签名日期年月日
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人： 根据患者目前的疾病状况，医师认为患者应当接受治疗，并建议患者接受适当的医疗措施。但是患者现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的一下医疗措施： 特此告知可能出现的后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定。 1.拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从 而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡。 2.拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感 染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果。 3.拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个 器官功减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果。 4.拒绝或放弃医学治疗有可能导致原有的医疗花费失去应有的作用。 5.拒绝或放弃医学治疗有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。 医护人员陈述： 我已经将患者继续接受医学治疗的重要性和必要性以及拒绝或者放弃治疗的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于拒绝或者放弃治疗的相关问题。 医护人员签名_______-- 患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见： 我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝或放弃医院对我的医学治疗服务。医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我疾病治疗的重要性和必要性，并且已将拒绝或者放弃医学治疗的风险及后果向我作了详细的告知，我仍然坚持拒绝或放弃医学治疗。 我自愿承担拒绝或放弃医学治疗所带来的风险和不良后果。我拒绝或放弃医学治疗产生的不良后果与医院及医护人员无关。 患者签名_____________ 如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名_________与患者关系______________
拒绝检查、治疗告知书 科别：患者姓名：性别：年龄：岁 床号：住院号：诊断： 一、医师告知事项 患者(或家属)拒绝接受我院医务人员建议的以下医疗措施：血常规（）、大便常规（）、小便常规（）、空腹血糖（）、肝肾功（）、心电图（）、胸片（）输血（）、等。因拒绝该医疗检查措施有可能延误患者病情，对患者的健康和生命造成巨大风险，特向患方对相关风险作出告知，可能对患者健康甚至生命安全造成的危险及不良后果包括但不限于：1．对患者的生命安全构成严重危害，有可能促进患者死亡； 2．将使患者原有疾病的治疗中断，病情有可能会出现反复甚至有可能加重或进行性加重，将会使以后的治疗变得更加困难，甚至无法治愈或丧失最佳治疗时机； 3．有可能会导致患者机体抵抗力低，出现各种感染或原有感染加重、伤口延迟愈合、疼痛、晚期产后出血、子宫复旧不良，席汉氏综合症、产后少乳等各种症状加重或时间的延长； 4．有可能会导致患者某个或多个器官功能减退、部分或全部丧失，如大脑、视觉、听觉、嗅觉、味觉、牙齿、脊柱、四肢的全部或部分、皮肤、腺体、生殖系统、内脏的各种功能，导致出现功能障碍、诱发其他疾病、出血、休克等； 5．有可能会导致患者外貌的变化，且这种变化是无法预料的； 6．将可能会使原来的各项治疗花费变成浪费； 7．其他。 医师签名：年月日 二、患者声明 本人已经获得充足时间就自己的状况以及拒绝此医疗措施的决定提出问题，医务人员已经向本人解释了此医疗措施在医学上的依据和必要性。 本人自愿承担拒绝此医疗措施的风险和后果。拒绝此医疗措施而产生的不良后果与医院及医务人员无关。 患者(或家属)签名：年月日与患者关系： 见证人姓名：年月日 注：签名人须为年满18周岁且具有完全民事行为能力，若为患者亲属须为直系亲属。
淇县人民医院 自动出院或转院告知书 患者姓名：性别：年龄：病历号： 尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人： 根据患者目前的疾病状况，医师认为患者应当继续留住我院接受治疗，但是患者现要求自动出院或转院，特此向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知患者出院或转院可能出现的风险及不良后果： 1．自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡。 2．自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至导致不良后果。 3．自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果。 4．自动出院或者转院有可能导致部分检查或治疗重复进行，导致诊治费用增加。 5．自动出院或者转院有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。 患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见： 我（或患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝医院的医疗诊治服务，并在违背医护人员意见的情况下离开该医院。医护人员已经向我解释了医疗诊治对我的疾病的重要性和必要性，并且已将自动出院或者转院可能出现的风险及后果向我作了详细的告知，我仍然坚持离开该医院。 我自愿承担自动出院或转院所带来的风险和不良后果。我自动出院或转院产生的不良后果与医院及医护人员无关。 患者签名：签名日期：年月日如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名： 患者授权亲属签名：与患者关系签名日期：年月日医护人员陈述： 我已经将患者继续留住我院接受治疗的重要性和必要性以及自动出院或者转院所带来的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于自动出院或者转院的相关问题。 医护人员签名：签名日期：年月日
拒绝检查治疗告知书 患者姓名____________性别______年龄______科别____________住院号_____________ 诊断：________________________________________________ 一、医师告知事项 患者（或家属）拒绝接受我院医务人员建议的以下医疗措施：______________________ _______________________________________________________________________________ __________________________________________。因拒绝该医疗措施有可能对患者的健康和生命造成巨大风险，特向患方对相关风险作出告知，可能对患者健康甚至生命安全造成的危险及不良后果包括但不限于： 1.对患者的生命安全构成严重危害，有可能促进患者死亡； 2.将使患者原有疾病的治疗中断，病情有可能会出现反复甚至有可能加重或进行性加重，将会使以后的治疗变的更加困难，甚至无法治愈或丧失最佳治疗时机； 3.有可能会导致患者出现各种感染或原有感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或时间的延长； 4. 有可能会导致患者某个或多个器官功能减退、部分或全部丧失，如大脑、视觉、听觉、嗅觉、味觉、牙齿、脊柱、四肢的全部或部分、皮肤、腺体、生殖系统、内脏的各种功能，导致出现功能障碍、诱发其他疾病、出血、休克等； 5.有可能会导致患者外貌的变化，且这种变化时无法预料的； 6.将可能会使原来的各项治疗花费变成浪费； 7.其他______________________________________________________ 医师签名：年月日时分 二、患者声明 本人已经获得充足时间就自己的状况以及拒绝此医疗措施的决定提出问题，医务人员已经向本人解释了此医疗措施在医学上的依据和必要性。 本人自愿承担拒绝此医疗措施的风险和后果。拒绝此医疗措施而产生的不良后果与医院及医务人员无关。 患者或家属签名：年月日时分与患者关系： 见证人签名：年月日时分 注：一式两份，患者和医院各留存一份，签名人须为年满18周岁且具有完全民事行为能力。
xx医院拒绝或放弃医学治疗告知书 患者姓名性别年龄病历号 尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人: 根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当接受治疗，并建议患者接受适当的医疗措施。 但是患者现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医疗措施： __________________________________________________________ __________________________________________________________ 特此告知可能出现的后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定。 1、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡； 2、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果； 3、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果； 4、拒绝或放弃医学治疗有可能导致原有的医疗花费失去应有的作用； 5、拒绝或放弃医学治疗有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。 患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见: 我(或是患者的监护人)己年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝或放弃医院对我的医学治疗服务。医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性，并且巳将拒绝或者放弃医学治疗的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持拒绝或放弃医学治疗。 我自愿承担拒绝或放弃医学治疗所带来的风险和不良后果。我拒绝或放弃医学治疗产生的不良后果与医院及医护人员无关。 患者签名__________________________ 签名日期________年_______月_______日 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名_________与患者关系______签名日期_______年_____月______日 医护人员陈述: 我已经将患者继续接受医学治疗的重要性和必要性以及拒绝或者放弃治疗的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于拒绝或者放弃治疗的相关问题。 医护人员签名______________________ 签名日期________年_______月_______日
XX市第一人民医院 自动出院或转院告知书（未成年人） 姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号： 尊敬的患儿父母或法定监护人、授权委托人： 根据患儿目前的疾病状况，医生认为患儿应当继续留住我院接受治疗，但是患儿家长现要求自动出院或转院，特此向患儿父母或患儿的法定监护人、授权委托人告知患儿出院或转院可能出现的风险及不良后果： 1、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患儿丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患儿死亡； 2、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患儿的痛苦，甚至可能导致不良后果； 3、自动出院或者转院，在我院原有的治疗中断，患儿有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患儿出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果； 4、自动出院或者转院有可能导致部分检查或治疗重复进行，有可能导致诊治费用增加； 5、自动出院或者转院有可能增加患儿其他不可预料的风险及不良后果。 患儿父母或患儿的法定监护人、授权委托人意见： 我是患儿的父母或患儿的法定监护人、授权委托人，已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我代表患儿拒绝医院的医疗诊治服务，并在违背医护人员意见的情况下离开该医院。医护人员已经向我解释了医疗诊治对患儿疾病的重要性和必要性，并且已将自动出院或者转院可能出现的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持离开该医院。 我自愿承担自动出院或转院所带来的风险和不良后果。自动出院或转院产生的不良后果与医院及医护人员无关。 患儿亲属签名与患儿关系签名日期年月日医护人员陈述： 我已经将患儿继续留住我院接受治疗的重要性和必要性以及自动出院或者转院所带来的风险及后果向患儿父母或患儿的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于自动出院或者转院的相关问题。 医护人员签名签名日期年月日