血液透析室
质量管理制度与紧急处理预案
一、血液净化室质量管理制度
1、医疗制度
2、护理制度
3、病历管理制度
4、消毒隔离制度
5、人员培训制度
6、水处理制度
7、库房制度
8、设备维护制度
二、岗位责职
三、紧急意外情况与并发症
1、处理预案
2、培训与演练
3、意外及并发症记录
医疗制度
开展血液透析治疗的单位必须是经过县级或县级以上卫生行政部门批准的医疗机构，并通过该级卫生行政部门定期校验。新建的血液净化室（中心）应向县级或县级以上卫生行政部门提出申请，并经该级卫生行政部门认可的专家委员会审核合格后，由县级或县级以上卫生行政部门审批后准入。
血液净化室应由副高以上职称，有丰富临床工作经验的医师担任负责人，负责安排医疗、教学和科研工作；组织业务学习、技术考核等；定期查房，解决临床疑难问题；监督及评估患者的透析质量；做好持性质量改进工作；依据血液透析规范化要求制定并实施透析中心的管理规程，负责新技术的开展。由经过透析专业培训的主治医师负责管理透析室的日常工作，包括患者透析方案的制定，调整急、慢性并发症的处理等；应定期查房，及时调整透析方案和药物治疗，不断改善患者的生存质量；记录并保管好病历资料；若有疑难问题应向上级医师汇报。
一、血液透析室人员岗位职责
（一）血液透析室科主任职责
1.在院长的领导下，负责血透室的管理、指导治疗、教学、科研、预
防及行政工作。
2.制定血透室工作计划，组织实施、经常督促检查，定期总结，负责
血透室设备、仪器及各种耗材的申请、购置、监管和维护管理和总
结。
3.领导本科人员，对血液净化室病员进行血液净化的医疗及护理工作，
完成血液净化的诊疗工作。
4.定期查房，共同研究解决危重疑难病例诊断治疗上的问题。
5.组织科室人员学习、运用国内外医学先进经验，开展各种新的血液
净化技术。
6.督促血透室工作人员，认真执行血透的各项规章制度和技术操作常
规，严防并及时处理差错事故。
7.组织探讨临床血液透析病例讨论。
8.领导血透室人员的业务训练和技术考核，提出升、调、奖、惩意见，
妥善安排进修、实习人员的培训工作，组织并担任临床教学。
9.定期对血液净化设备、水处理装置、水质量控制、透析器的使用和
复用等进行监督和指导。
(二)血液透析室主治医师职责
1、在科主任领导和上级医师指导下，负责本科室血液净化的医疗、
教学、科研、预防工作。
2、按时查房，亲自指导住院医师进行诊断、治疗和特殊诊疗操作。
3、掌握血液透析病员的病情变化，认真执行血液净化标准操作规
程，对患者的各项指标做好定期检查，病员发生病危、死亡、医疗事故或其他重要问题时，应积极处理，并向科主任汇报。
4、专职负责血液透析病人的管理，针对病人进行个性化的治疗方
案，专职进行血液净化患者的病例登记和各种透析材料的记录工作。
5、主持血液透析病员的临床病例讨论及会诊，检查修改下级医师
书写的医疗文件，决定病员的血液净化方案。
6、定期对血透室病人的透析充分性进行评价。
7、认真执行各项规章制度、操作常规和工作流程，经常检查血透
室的医疗护理质量。
8、组织血透室人员学习和应用国内外先进的医学科学技术，开展
新业务，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。
（三）血液透析室住院医师职责
1.在科主任领导和主治医师的指导下，根据工作能力和年限负责一
定数量血液透析病员的医疗工作。
2.对血液透析病员进行检查、诊断、治疗、开写医嘱并检查执行情
况。
3.向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难以及血液透析病员的病
情变化，并提出治疗意见。
4.住院医师对所管血液透析病员应全面负责，在下班前做好交接班
工作，对需要特殊观察的重症病员，除书面交班外，还需要用口头方式在病员床头向值班医师交班。
5.认真执行各项规章制度、技术操作常规和工作流程，亲自操作或
指导护士进行各项重要的检查和治疗，严防差错事故。
6.对血液透析病员每天巡诊，科主任、主治医师查房时，应详细汇
报血液透析病员的情况。
7.认真学习国内外的先进医学技术，积极开展新业务，及时总结经
验。
8.随时了解血液透析病员的思想生活情况，征求透析病员对医疗护
理工作的意见，做好病员的思想工作。
二、透析病历书写
应建立透析病史，记录患者原发病、并发症和合并症情况，并对每次透析中出现的不良反应、平时的药物及其它器械等治疗情况、患者的实验室和影像学检查结果进行记录。有利于医护人员全面了解患者病情，调整治疗方案，最终提高患者生活质量和长期生存率。病历包括内容：首页，各种知情同意书、病程记录、化验单记录，医嘱单。
三、查房制度
科主任、主任医师每周查房1次，对治疗效果不佳患者重点查房。每日透析室负责医师进行查房，下达透析医嘱。
四、医嘱制度
当日透析医嘱，在透析上机前下达，内容清楚，主要包括脱水量，抗凝剂使用种类及剂量，透析时间，促红素、铁剂等相关药物用量。护士核查后给予上机、执行。
五、值班制度
每个透析日均设值班医师，负责本透析日相关医疗工作及透析患者出现临时情况的处理，有疑难问题向上级医师汇报。有事离开时，要向透析室护士说明去向，并向病房医师交班。
六、病历讨论制度
选择适当的透析患者或死亡患者的病例举行定期或不定期的临床
病例讨论会，由科主任主持，由透析室医师汇报，各级医师发表意见及改进措施。
七、传染病学指标检查制度
必需检查，包括肝炎病毒标记，HIV+梅毒。要求开始透析不满6个月患者，应每1～3个月检测1 次；维持性透析6个月以上患者，应每6个月检测1次。上述指标由透析室医师定期复查、监督。
护理制度
血液净化室（中心）应当配备具有血液净化从业资质的护士长（或护士组长）和护士。护士配备应根据透析机和患者的数量及透析布局等合理安排，每个护士最多同时负责5台透析机的操作及观察。护士应严格执行操作规程，执行透析医嘱，熟练掌握血液透析机及各种血液透析通路的护理、操作；透析中定期巡视患者，观察机器运转情况，做好透析记录。
（一）血液透析室护士长职责
1、在科护士长的领导和科主任的业务指导下，负责血液净化室行政管理和护理工作。
2、根据护理部及科内工作计划，制定血液净化室护理工作计划，并组织实施，认真做好督促、检查和统计工作。
3、定期参加科主任、主治医师的查房，参加透析室疑难、危重病例的讨论。
4、合理安排和检查透析室的护理工作，参加并指导危重患者的抢救工作。
5、督促护理人员严格执行各项规章制度和技术操作规范，有计划的检查医嘱的执行情况，加强医护配合，严防差错事故的发生。
6、组织护理查房和护理会诊，积极开展护理新技术和护理科研。
7、组织透析室护理人员的业务学习和技术培训。
8、负责透析室管理。做好透析室护理人员的合理分工；透析室环境的整洁、安全、安静；各种仪器、设备、护理用具和药品的管理；
督促检查护理员、卫生员的工作；定期召开公休座谈会，不断改善透析室管理工作。
9、按时完成护士长手册及各种护理质控的记录，及时上交。
（二）护士职责
满台情况下：主班两名，巡回班两名。各班严格执行各项规章制度和技术操作规程，准备、及时、规范地完成各项技术操作，护患比例≤1：5。
主班职责：
（1）整体负责当日病人的透析操作、观察病情、数据记录，保持设备及床单的清洁整齐；
（2）负责透析室护士工作的调配及病人的床位安排，根据医嘱准备透析用品（穿刺针、肝素、消毒物品）。
（3）病人上机后负责检查本区透析机的温度、浓度、血流量、脱水量、肝素量等条件的设定，有异常及时予医师沟通；
（4）负责登记当日患者，预约下次透析时间，催查透析费用；
（5）参加危重病人的抢救工作，确保抢救物品及药品齐全，保证抢救工作顺利进行；
（6）有责任安排、检查其他护士的工作，并予以协助；
（7）做好物品计划，如一次性耗材、透析液等。
巡回班工作职责：
（1）负责本区病人的透析管路冲洗、上下机、观察病情、生命体征观测记录；
（2）负责本区病人透析中输血、输液及各种治疗工作；
（3）参加危重病人的抢救工作；
（4）保持透析设备及床单位的清洁整齐，维持透析室秩序，劝阻家属陪伴，指导其随时保持环境整洁；
（5）负责本区透析病人的整体化护理。了解病人的身体状况，饮食及生活习惯、心理状况、透析效果，进行健康教育工作，
提高服务水平；
（6）透析结束后通风换气，整理床单元，擦拭物表，消毒透析机，协助医疗垃圾处理做好空气消毒；
（7）协助各班共同做好透析室工作。
（三）血液透析患者护理常规
根据我院护理部下发疾病护理常规相关内容严格进行，包括：患者评估、症状护理、一般护理、健康指导。详见《疾病护理常规》79页。
（四）血液透析护士操作流程
1、血液透析物品的准备
血液透析器、血液回路、穿刺针2根、0.9%生理盐水500ml/瓶×2、一次性输液器、注射器、一次性透析护理包、消毒止血带。
2、开机自检
（1）透析机电源线连接是否正常。
（2）打开机器电源总开关。
（3）按照要求进行机器自检。
3、血液透析器和管路的安装
（1）检查血液透析器及透析管路有无破损，外包装是否完好。
（2）查看有效日期、型号。
（3）按照无菌原则进行操作。
（4）安装管路顺序按照体外循环的血流方向依次安装。
4、密闭式预冲
（1）启动透析机血泵80～100ml/min，用生理盐水先排净透析管路和透析器血室（膜内）气体。生理盐水流向为动脉端→透析器→静脉端，不得逆向预冲。
（2）将泵速调至200～300ml/min，连接透析液接头与透析器旁路，排净透析器透析液室（膜外）气体。
（3）生理盐水预冲量应严格按照透析器说明书中的要求；若需要进行闭式循环或肝素生理盐水预冲，应在生理盐水预冲量达到后再进行。（4）预冲生理盐水直接流入废液收集袋中，并且废液收集袋放于机器液体架上，不得低于操作者腰部以下；不建议预冲生理盐水直接流入
开放式废液桶中。
（5）冲洗完毕后根据医嘱设置治疗参数。
5、建立体外循环（上机）
（1）血管通路准备
1）动静脉内瘘穿刺
①检查血管通路：有无红肿，渗血，硬结；并摸清血管走向和搏动。
②选择穿刺点后，用碘伏消毒穿刺部位。
③根据血管的粗细和血流量要求等选择穿刺针。
④采用阶梯式、钮扣式等方法，以合适的角度穿刺血管。先穿刺静脉，再穿刺动脉，动脉端穿刺点距动静脉内瘘口3cm 以上、动静脉穿刺点的距离10cm 以上为宜，固定穿刺针。根据医嘱推注首剂量肝素（使用低分子肝素作为抗凝剂，应根据医嘱上机前静脉一次性注射）。
2）中心静脉留置导管连接
①准备碘伏消毒棉签和医用垃圾袋。
②打开静脉导管外层敷料。
③患者头偏向对侧，将无菌治疗巾垫于静脉导管下。
④取下静脉导管内层敷料，将导管放于无菌治疗巾上。
⑤分别消毒导管和导管夹子，放于无菌治疗巾内。
⑥先检查导管夹子处于夹闭状态，再取下导管肝素帽。
⑦分别消毒导管接头。
⑧用注射器回抽导管内封管肝素，推注在纱布上检查是否有凝血块，回抽量为动、静脉管各2 ml 左右。如果导管回血流不畅时，认真查找
原因，严禁使用注射器用力推注导管腔。
⑨根据医嘱从导管静脉端推注首剂量肝素（使用低分子肝素作为抗凝剂，应根据医嘱上机前静脉一次性注射），连接体外循环。
⑩医疗污物放于医疗垃圾桶中。
（2）血液透析中的监测
1）体外循环建立后，立即测量血压、脉搏，询问患者的自我感觉，详细记录在血液透析记录单上。
2）自我查对
①按照体外循环管路走向的顺序，依次查对体外循环管路系统各连接处和管路开口处，未使用的管路开口应处于加帽密封和夹闭管夹的双保险状态。
②根据医嘱查对机器治疗参数。
3）双人查对自我查对后，与另一名护士同时再次查对上述内容，并在治疗记录单上签字。
4）血液透析治疗过程中，每小时1 次仔细询问患者自我感觉，测量血压、脉搏，观察穿刺部位有无渗血、穿刺针有无脱出移位，并准确记录。
5）如果患者血压、脉搏等生命体征出现明显变化，应随时监测，必要时给予心电监护。
6、密闭式回血下机
1）调整血液流量至50～100ml/min。
2）打开动脉端预冲侧管，用生理盐水将残留在动脉侧管内的血液回
输到动脉壶。
3）关闭血泵，靠重力将动脉侧管近心侧的血液回输入患者体内。
4）夹闭动脉管路夹子和动脉穿刺针处夹子。
5）打开血泵，用生理盐水全程回血。回血过程中，可使用双手揉搓滤器，但不得用手挤压静脉端管路。当生理盐水回输至静脉壶、安全夹自动关闭后，停止继续回血。不宜将管路从安全夹中强制取出，将管路液体完全回输至患者体内（否则易发生凝血块入血或空气栓塞）。6）夹闭静脉管路夹子和静脉穿刺针处夹子。
7）先拔出动脉内瘘针，再拔出静脉内瘘针，压迫穿刺部位2～3 分钟。用弹力绷带或胶布加压包扎动、静脉穿刺部位10～20 分钟后，检查动、静脉穿刺针部位无出血或渗血后松开包扎带。
8）整理用物。
9）测量生命体征，记录治疗单，签名。
10）治疗结束嘱患者平卧10～20 分钟，生命体征平稳，穿刺点无出血。11）听诊内瘘杂音良好。
12）向患者交代注意事项，送患者离开血净中心。
7、医用垃圾处理
卸下透析器及血液回路投入医用垃圾桶内。
8、用消毒毛巾擦拭机器。
9、整理床单位。
（五）血液净化室护理日常工作流程
1、进入血液净化室更衣、换鞋、戴帽子、口罩，严格洗手；
2、通风换气，清点物品，确定本班患者，了解患者情况；
3、复用班开机自检，准备透析液；
4、由主班护士安排患者床位，填写透析表格，根据医嘱备用物（消毒物品，治疗巾、肝素），有重病人备好抢救物品及药品；
5、巡回班冲洗透析管路；
6、接病人，测量生命体征，体重，为患者指定床位。如有病房病人与病房护士做好交接班；
7、医师查看患者后共同评估患者，根据医嘱设定透析参数，建立体外循环，整理床单元；
8、病人上机后主班护士检查透析机的参数设定，登记当日透析患者，预约下次透析时间、审查费用；
9、巡回班随时进行本区病人病情观察，做健康教育，每小时测量生命体征并记录，有病情变化随时报告医师及时记录，保持本病区清洁；
10、复用班保证透析过程中透析用水及透析液的供给，巡视机器运转状况，负责医疗垃圾的处理。准备下一班用物；
11、净化治疗结束后，拨针回血，嘱病人平卧十分钟，护送病人回病房，与病房护士做好交接班。完善透析记录；
12、整理床单元，通风换气，消毒透析机，擦拭物表；
13、进行复用或一次性物品的消毒、毁形，清理医疗垃圾；
14、与病房护士做好水电交接，做好三防工作，每日主班责任到人。
病历管理制度
一、病历基本情况
建立透析病史，记录患者原发病、并发症和合并症情况，并对每次透析中出现的不良反应、平时的药物及其它器械等治疗情况、患者的实验室和影像学检查结果进行记录。有利于医护人员全面了解患者病情，调整治疗方案，最终提高患者生活质量和长期生存率。
病历包括：
1、血液净化患者首页
2、透析用药医嘱
3、化验单记录
4、病程记录
5、透析记录单
6、血液透析知情同意书
7、血透患者血源性传播性疾病病情告知书
8、透析患者病情告知书
9、无肝素透析告知书
二、登记制度
1、病例登记
患者新入选维持性血液透析，给予完善透析病历首页填写，包括：首次治疗时间、住院号、透析机号、诊断、合并症或并发症、姓名、性别、
身份证号、住址、户口地址、电话、工作单位；干体重、血管通路类型、抗凝剂使用情况，传染病、过敏、肿瘤等情况。
2、计算机登记（全国血液净化、腹膜透析网络登记系统）
完善病例登记后，以实名制进行网络登记，维持性血液透析及腹膜透析患者要将监测化验室结果及血压、干体重等情况进行定期登记。
三、接诊制度
1、长期走透病人称体重后，能够自行计算脱水量的病人可直接进入透析间，责任区护士为其测血压确定血压平稳后，方可进行透析治疗。不能自行计算脱水量的长期走透病人要由接诊护士接诊后（护士看病人体重并记录，制定脱水量，测量血压、脉博），方可进入透析间进行透析治疗。病房住院、急诊病人由医生接诊。
2、主管护士测量并记录透析前血压
根据透析单上的透前体重和干体重计算当日脱水量（透前-干体重+透析中固定入量）；根据透析医嘱开始透析。
3、如果病人血压明显低于基础血压时，护士不能擅自不预冲，要
请示医生。
4、选择可调钠超滤曲线要遵医嘱，如所选择的可调钠超滤曲线造
成TMP增高至300mmHg以上，要通知医生重新选择可调超率曲线。
5、如病人出现以下情况请通知医生看病人并重新调整透析医嘱：
●病人出现新的症状，如喘憋、浮肿、腹泻等情况；
●病人诉前次透析中出现低血压等症状；
●病人的体重增长较既往明显增多或减少；
以上情况病人可先上机，在半小时内通知医生并做出处理。
●病人新出现的低血压或严重高血压，暂时不上机，并应立即通
知医生处理。
6、护士在透析开始即刻，结束前及过程中每小时测1次血压。对严重高血压或低血压病人应增加测血压频率；发生低血压病人应立即停止超滤，并通知医生处理；高血压病人通过服心痛定，卡托普利，提高透析液温度等措施仍无效时通知医生。
消毒隔离制度
建立防治交叉感染,特别是病毒性乙型肝炎和丙型肝炎等感染性
疾病在血液透析患者中传播的标准化操作规程，达到预防和控制血液净化室（中心）感染性疾病传播目的。
1、血液净化室（中心）感染控制基本设施要求
（1）血液净化室（中心）的结构和布局参见血液透析室平面图。（2）应在血液透析治疗区域内设置供医务人员手卫生设备：水池、非接触式水龙头、消毒洗手液、速干手消毒剂、干手物品或设备。（3）应配备足够的工作人员个人防护设备：如手套、口罩、工作服等。
（4）乙型肝炎和丙型肝炎患者必须分区分机进行隔离透析，感染病区的机器不能用于非感染病患者的治疗，应配备感染患者专门的透析操作用品车。
（5）护理人员应相对固定，照顾乙肝和丙肝患者的护理人员不能同时照顾乙肝和丙肝阴性的患者。
（6）感染患者使用的设备和物品如病历、血压计、听诊器、治疗车、机器等应有标识。
（7） HIV 阳性患者建议到指定的医院透析或转腹膜透析。
2、治疗前准备
（1）对于第一次开始透析的患者或由其它中心转入的患者必须在治疗前进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查。对于HBV抗原阳
性患者应进一步行HBV-DNA及肝功能指标的检测；对于HCV抗体阳性的患者，应进一步行HCV-RNA及肝功能指标的检测，保留原始记录，登记患者检查结果。
（2）告知患者血液透析可能带来血源性传染性疾病，要求患者遵守血液净化室（中心）有关传染病控制的相关规定如消毒隔离、定期监测等，并签署透析治疗知情同意书，透析器复用患者应同时签署透析器复用知情同意书。
（3）建立患者档案，在排班表、病历及相关文件对乙肝和丙肝患者作明确标识。
3、工作人员着装及个人保护装置穿戴
（1）工作人员从专门的工作人员通道进入血液净化室（中心）。于更衣室更换干净整洁工作服。
（2）进入工作区，应先洗手，按工作要求穿戴个人防护设备，如手套、口罩工作服等。
（3）医务人员操作中应严格遵循手卫生的要求穿戴个人防护装置。（4）处理医疗污物或医疗废物时要戴手套，处理以后要洗手。（5）复用透析器的工作人员应戴好手套、围裙、面罩、护目镜。4、工作人员手卫生
医务人员在操作中应严格遵守中华人民共和国卫生部2009 年颁发的有关医务人员手卫生规范，见附录。在透析操作中做到以下几点：（1）医务人员在接触患者前后应洗手或用快速手消毒剂擦手。（2）医务人员在接触患者或透析单元内可能被污染的物体表面时应