哮喘患者的麻醉管理
一、麻醉前探访视
1、病史：哮喘发作类型、发作频率、程度、诱因和发作后有效的治疗药物，最后一次发作情况，麻醉史、用药史、过敏史。
2、吸烟史（戒烟最好4周，最好8周以上）。
3、术前肺部感染情况，注意胸部听诊及X线、CT结果。
4、术前肺功能测定和血气分析。
二、麻醉前准备
1、麻醉前用药：
必用：抗胆碱药物
可用：咪唑安定、芬太尼。术前肺功能不全、缺氧的病人慎用
禁用：吗啡
2、术前2小时可给予糖皮质激素（氢化可的松1～2mg/kg ivgtt或甲强龙40mg iv 继之40mg ivgtt）
3、病人常用有效吸入支气管扩张药物、激素（沙丁胺醇吸入剂、沙美特洛替卡松粉吸入剂）随身带入手术室。在诱导前常规吸入，未使用过这类药物者也建议诱导前30min使用一次。
4、入室后立即吸氧
5、良好保温
三、麻醉方法
1、首选局麻，椎管内麻醉，神经阻滞
2、次选保留自主呼吸喉罩全麻、控制通气喉罩全麻
3、气管插管全麻常规不首选：如果手术需要或术前肺功能不全、缺氧，或急诊手术合并肺部感染、哮喘发作期并缺氧等应首选。全麻的宗旨就是诱导平稳、苏醒平稳、适当的麻醉深度。尽量避免清醒插管。
四、麻醉药物
1、可诱发组胺释放的药物，如吗啡、哌替啶、阿曲库铵、顺式苯磺酸阿曲库铵、箭毒、米库氯胺，应尽量避免使用。
2、硫喷妥钠可加重组胺释放导致支气管痉挛。丙泊酚和依托咪酯是很多医生首选的替代品。
3、氯.胺.酮是唯一可以扩张支气管的静脉麻醉药，尤其适应于血流动力学不稳定的患者。
4、氟烷和七氟烷都可以用于小儿哮喘患者的吸入诱导，并有支气管扩张作用。异氟烷和地氟烷虽然也有支气管扩张作用，但并不常规用于吸入诱导。在麻醉维持中，应当缓慢加深麻醉，因为他们有轻度的气道刺激。
5、麻黄碱可激动β2受体，诱导后出现血压降低时，优先选择。
五、麻醉管理要点
1、非全麻充分面罩吸氧，根据病情适当镇静
2、机械通气时，保持气体温度湿度。
3、机械通气潮气量8～10ml/kg，低呼吸频率8～10次/分，以保证足够呼气时间，可使肺内气体分布更加一致，并减少气体的潴留。
4、气管插管前可通过下列方法阻断支气管痉挛反射:①追加丙泊酚，加深麻醉。②静脉或气管内使用1~2mg/kg利多卡因，应当注意若麻醉过浅，气管内使用利多卡因会诱发支气管痉挛。③大剂量的抗胆碱类药物（阿托品2mg）也可阻断支气管痉挛反射，但可导致心动过速。
5、术中保持足够的麻醉深度，防止手术操作诱发支气管痉挛。
6、术中支气管痉挛通常表现为充气峰压升高，平台压不变，哮喘呼气潮气量下降，CO2曲线升高缓慢。
处理：
（1）排除其他原因，如，导管堵塞、位置不当、张力性气胸……
（2）消除刺激因素，加深麻醉：麻醉过浅、气管插管、气管导管位置、吸痰、手术操作牵拉反应均可引起反射性支气管痉挛。
（3）停用可能导致过敏的药物。
（4）短效β2受体激动剂：沙丁胺醇、特布他林(博利康尼)吸入剂。
舒喘灵是目前应用最广的β2 激动剂，其气雾剂每揿约100ug，一般用量为2揿。舒喘灵气雾剂吸入后5～6min起效，30～60min达到最大作用，持续约3～4h。必须注意的是经气管导管给药后，绝大部分药物沉积在气管导管内壁，真正到达气道的剂量不足吸入量的10%，所以可能需要5～10揿。
吸入无效可静脉使用沙丁胺醇250ug iv缓慢，继以5-20ug/min泵注
（5）氨茶碱：近24h内未用过茶碱类药物的患者。负荷剂量为4～6 mg/kg,维持剂量为0.6～0.8mg/(kg*h)。
（6）激素：琥珀酰氢化可的松1～2mg/kg或甲强龙40mg ivgtt，
（7）如果上述措施仍无效，在病人心血管功能允许的情况下可静脉、皮下或气管内小剂量使用异丙肾上腺素、肾上腺素。
肾上腺素用于青年哮喘患者，皮下注射0.1～0.5mg或静脉给予0.1μg/kg bolus 继之0.015 μg/kg/min infusion。异丙肾上腺素往往通过气雾吸入给药。该两药物产生支气管扩张的β2 作用时往往伴有心脏兴奋的不良β1 作用，导致快速性心律失常。
（8）动脉血气分析，根据病情重复检测。严重支气管痉挛者可发生呼吸性酸中毒。应注意维持水、电解质与酸碱平衡。
7、拔管时应积极预防支气管痉挛：
（1）深麻醉下气道反射恢复前吸净口腔、拔管。
（2）深麻醉下拔出气管导管，插入喉罩过渡，清醒后拔管。
（3）静脉使用利多卡因1.5～2mg/kg或持续输注1～2mg/min，都有利于减少气道反射。
8、良好术后镇痛。不宜使用NSAIDs药物。
附1：肾上腺素的配制
肾上腺素一支1mg稀释至10ml
取1 ml稀释至100 ml
每毫升为1μg。
附2：围手术期支气管痉挛的诊断与鉴别诊断
围手术期支气管痉挛的诊断并不困难，自主呼吸下可见患者以呼气为主的呼吸困难，严重时出现紫绀，气管插管全麻下通气阻力明显增加，；听诊可闻及两肺广泛哮鸣音，以呼气时更为明显；EtCO2 或PaCO2 可稍下降；严重者哮鸣音反而减少，EtCO2 或PaCO2 显著升高，SpO2 或PaO2 显著降低。麻醉中喘鸣发作并非少见，可能由于支气管痉挛以外的其他原因，必须加以鉴别。
(一)气管导管位置不当
气管导管插入一侧支气管，可能出现气道压力显著增高，气管导管位于隆凸时亦可能刺激该部位富含的敏感性刺激物受体，产生反射性支气管痉挛。这种刺激在临床上更常见持续性咳嗽和肌紧张。给予肌松药可与支气管痉挛加以鉴别。
(二)导管阻塞
肺通气压力过高亦可能由于气管导管机械性阻塞，如导管扭曲，、分泌物粘稠或气囊充盈过度。这种阻塞一般在通气的吸气相与呼气相均可听见声音。吸痰管不能通过气管导管可能提示该诊断，但是亦可能只有通过纤维支气管镜才得以证实。
(三)肺水肿
肺水肿早期间质液在细支气管周围呈袖带样蓄积。一般认为该现象是肺充血时气道阻力增高的原因，可以引起喘鸣，主要在近呼气末。该喘鸣是手术患者肺水肿的主要早期体征。必须采取有效治疗措施，包括纠正心力衰竭和（或）非心源性病因，而不是扩张支气管。
(四)张力性气胸
张力性气胸的临床体征亦可能类似于支气管痉挛，而且许多气胸患者有慢性阻塞性气道疾病。气胸的喘鸣可能是由于病变侧肺容积下降使细支气管受压所致。低血压和心动过速是气胸的早期体征，可能有助于鉴别。确诊和治疗有赖于胸部X片或前胸第二肋间大号针穿刺有气体逸出。
(五)胃内容物吸入
胃内容物吸入气管支气管树亦是支气管痉挛的原因之一。误吸入物可兴奋刺激物受体，导致大气道收缩。大多数患者气道收缩呈自限性，治疗目标是纠正气体交换异常。
(六)肺栓塞
一般认为肺栓塞时喘鸣是由于胺类释放入周围气道所致支气管收缩。喘鸣音作为肺栓塞的一个主要体征尚有争议。
哮喘患者的麻醉管理 一、麻醉前探访视 1、病史：哮喘发作类型、发作频率、程度、诱因和发作后有效的治疗药物，最后一次发作情况，麻醉史、用药史、过敏史。 2、吸烟史（戒烟最好4周，最好8周以上）。 3、术前肺部感染情况，注意胸部听诊及X线、CT结果。 4、术前肺功能测定和血气分析。 二、麻醉前准备 1、麻醉前用药： 必用：抗胆碱药物 可用：咪唑安定、芬太尼。术前肺功能不全、缺氧的病人慎用 禁用：吗啡 2、术前2小时可给予糖皮质激素（氢化可的松1～2mg/kg ivgtt或甲强龙40mg iv 继之40mg ivgtt） 3、病人常用有效吸入支气管扩张药物、激素（沙丁胺醇吸入剂、沙美特洛替卡松粉吸入剂）随身带入手术室。在诱导前常规吸入，未使用过这类药物者也建议诱导前30min使用一次。 4、入室后立即吸氧 5、良好保温 三、麻醉方法 1、首选局麻，椎管内麻醉，神经阻滞 2、次选保留自主呼吸喉罩全麻、控制通气喉罩全麻 3、气管插管全麻常规不首选：如果手术需要或术前肺功能不全、缺氧，或急诊手术合并肺部感染、哮喘发作期并缺氧等应首选。全麻的宗旨就是诱导平稳、苏醒平稳、适当的麻醉深度。尽量避免清醒插管。 四、麻醉药物 1、可诱发组胺释放的药物，如吗啡、哌替啶、阿曲库铵、顺式苯磺酸阿曲库铵、箭毒、米库氯胺，应尽量避免使用。 2、硫喷妥钠可加重组胺释放导致支气管痉挛。丙泊酚和依托咪酯是很多医生首选的替代品。 3、氯.胺.酮是唯一可以扩张支气管的静脉麻醉药，尤其适应于血流动力学不稳定的患者。 4、氟烷和七氟烷都可以用于小儿哮喘患者的吸入诱导，并有支气管扩张作用。异氟烷和地氟烷虽然也有支气管扩张作用，但并不常规用于吸入诱导。在麻醉维持中，应当缓慢加深麻醉，因为他们有轻度的气道刺激。 5、麻黄碱可激动β2受体，诱导后出现血压降低时，优先选择。 五、麻醉管理要点 1、非全麻充分面罩吸氧，根据病情适当镇静 2、机械通气时，保持气体温度湿度。 3、机械通气潮气量8～10ml/kg，低呼吸频率8～10次/分，以保证足够呼气时间，可使肺内气体分布更加一致，并减少气体的潴留。 4、气管插管前可通过下列方法阻断支气管痉挛反射:①追加丙泊酚，加深麻醉。②静脉或气管内使用1~2mg/kg利多卡因，应当注意若麻醉过浅，气管内使用利多卡因会诱发支气管痉挛。③大剂量的抗胆碱类药物（阿托品2mg）也可阻断支气管痉挛反射，但可导致心动过速。
关于哮喘病人麻醉的几个问题 路红梅康容田 支气管痉挛的麻醉影响 (一)麻醉药物 1.静脉麻醉诱导药物 ⑴硫喷妥钠/得普利麻：常用诱导剂量硫喷妥钠可保留大部分气道反射完整，如果充分麻醉之前实施气道操作，则可能引起支气管痉挛。得普利麻似可降低COPD患者气道阻力，可能包括哮喘患者。 ⑵氯胺酮：研究建议氯胺酮作为支气管痉挛患者的诱导用药，特别是必需快速诱导时。预防性应用抗催涎剂如胃长宁可抑制氯胺酮的气道粘膜分泌增加作用。加大胃长宁剂量（0.5～1.0mg,iv）可进一步防止刺激性支气管痉挛反射。不少学者认为氯胺酮可能是治疗支气管痉挛患者可选用的药物，尤其是需要快速气管内插管的急诊患者。⑶麻醉性镇痛药：吗啡可通过迷走神经诱发轻度哮喘患者的支气管痉挛。一般认为大剂量麻醉性镇痛药可能类似于其抑制心血管反射的方式阻断气道反射。但是大剂量吗啡与血浆组胺增高有关，因此全身麻醉辅助应用芬太尼或苏芬太尼似乎更合理。氧化亚氮与麻醉性镇痛药平衡麻醉较浅，可能并不适合用于气道高反应性患者。 2.吸入麻醉药 麻醉浓度下的氟烷可产生支气管扩张作用。以往认为这种作用是由于β-肾上腺素能反应增强，但是最近一些研究表明气道反射抑制和气道平滑肌直接松弛作用亦是其重要机制。氟烷的心肌抑制作用以及儿茶酚胺应用下心律失常作用令人担忧。氨氟醚、异氟醚和七氟醚达到明显麻醉水平（1.5MAC）时亦具有防止和逆转支气管收缩作用。然而气道疾病患者存在显著的通气-灌注不匹配，妨碍了麻醉药摄入，所以气管插管前可能难以达到上述麻醉深度。 3.利多卡因 利多卡因可有效地治疗术中支气管痉挛。气道操作前静注利多卡因（1～2mg/kg）似可防止支气管痉挛反射，其可能通过阻断迷走传入纤维。虚弱的老年慢性气道阻塞疾病患者静脉滴注利多卡因（2～3mg/min）亦可能减轻气道反应性。利多卡因气雾剂并不优于静脉给药，还可能因直接刺激而诱发易感患者支气管痉挛。 4.肌松药 ⑴长效肌松药：箭毒可引起组胺释放，诱发支气管收缩，所以一般不用于哮喘患者，避免用于明显气道阻塞性疾病患者。潘库溴铵对气流阻力无明显影响，杜什溴铵、哌库溴铵不会引起组胺释放。 ⑵中效肌松药：较大剂量或快速注射阿曲库铵和美维松后可引起组胺释放，宜避免。维库溴铵不诱发组胺释放，最适用于较短时手术和（或）气管插管。 ⑶胆碱脂酶抑制剂：新斯的明的毒蕈碱作用可能引起气道阻塞患者气道分泌增加，诱发支气管痉挛。较大剂量胃长宁（>0.5mg）或阿托品（>1.0mg）可明显减轻这种反应。 (二)麻醉方法 1.区域麻醉 区域麻醉可避免气道操作，对气道反射影响小。然而，区域麻醉用于上腹部手术必需阻滞高平面的感觉与运动神经。这种感觉阻滞可能会引起哮喘患者焦
哮喘病人麻醉处理与预防 原创：麻醉联盟：黄哲明民营麻醉联盟交流昨天 关注我们就是最长情的告白 每月为你推送最暖心的麻醉故事 识别二维码 关注我们 哮喘病人麻醉处理与预防 01
支气管痉挛的麻醉影响 (一)麻醉药物 1.静脉麻醉诱导药物 ⑴硫喷妥钠/得普利麻：常用诱导剂量硫喷妥钠可保留大部分气道反射完整，如果充分麻醉之前实施气道操作，则可能引起支气管痉挛。得普利麻似可降低COPD患者气道阻力，可能包括哮喘患者。 ⑵氯胺酮：研究建议氯胺酮作为支气管痉挛患者的诱导用药，特别是必需快速诱导时。预防性应用抗催涎剂如胃长宁可抑制氯胺酮的气道粘膜分泌增加作用。加大胃长宁剂量（0.5～1.0mg,iv）可进一步防止刺激性支气管痉挛反射。不少学者认为氯胺酮可能是治疗支气管痉挛患者可选用的药物，尤其是需要快速气管内插管的急诊患者。⑶麻醉性镇痛药：吗啡可通过迷走神经诱发轻度哮喘患者的支气管痉挛。一般认为大剂量麻醉性镇痛药可能类似于其抑制心血管反射的方式阻断气道反射。但是大剂量吗啡与血浆组胺增高有关，因此全身麻醉辅助应用芬太尼或苏芬太尼似乎更合理。氧化亚氮与麻醉性镇痛药平衡麻醉较浅，可能并不适合用于气道高反应性患者。 2.吸入麻醉药 麻醉浓度下的氟烷可产生支气管扩张作用。以往认为这种作用是由于β-肾上腺素能反应增强，但是最近一些研究表明气道反射抑制和气道平滑肌直接松弛作用亦是其重要机制。氟烷的心肌抑制作用以及儿茶酚胺应用下心律失常作用令人担忧。氨氟醚、异氟醚和七氟醚达到明显麻醉水平（1.5MAC）时亦具有防止和逆转支气管收缩作用。然而气道疾病患者存在显著的通气-灌注不匹配，妨碍了麻醉药摄入，所以气管插管前可能难以达到上述麻醉深度。
一、支气管哮喘和慢性支气管炎都可出现支气管痉挛，是围术期常见的可逆性阻塞性病变，在支气管痉挛未消除时，任何择期手术都应推迟。临床常用的支气管扩张剂包括：β2－受体激动剂，抗胆碱能药物以及甲基黄嘌呤类（茶碱）药物，剂型和给药途径多样。对于部分急性重症患者，用β2－受体激动剂或抗胆碱能药物雾化吸入，因其剂量大，使用方便，效果较好。术前接受此类治疗的病人应坚持用药至手术当日。 1. 抗胆碱能药物： 异丙托品（ipratropine）起效时间比β2－受体激动剂慢，但作用时间长；30－90分钟达峰效应，持续4－6小时。剂量为40－80μg（每喷20μg），每天3－4次。副作用小，可以长期应用，少有耐药。与β2－受体激动剂联合应用产生相加效应，较单独用药效果好。 2. β2－受体激动剂： 主要有沙丁胺醇（salbutamol），间羟舒喘宁（terbutaline）等制剂。雾化吸入，数分钟开始起效，15－30分钟达最大效应，持续作用4－5小时。剂量为100－200μg；（每喷100μg），每24小时不超过8－12喷。主要用于缓解症状。其长效缓释制剂口服对于夜间与清晨的症状缓解有利。与支气管哮喘者相比，COPD 应用β2－受体激动剂的治疗效果稍差。 3. 茶碱类药物： 在COPD患者中应用较为广泛。与前两者相比，支气管扩张作用类似或稍弱。缓释型茶碱1－2次/日，即可达到稳定的血药浓度，对于夜间发作的支气管痉挛有较好的疗效。但是在应用茶碱时应注意监测血药浓度，血中茶碱浓度5μg/ml即有治疗效果，﹥15μg/ml时即可产生副作用。茶碱与沙丁胺醇或异丙托品共用，可达到最大程度的解痉作用。 4. 糖皮质激素治疗：通常用于支气管扩张剂疗效不佳的病人。其临床效应需几个小时才能产生。糖皮质激素能够减少气道炎症和反应性、水肿、粘液分泌。常用药物如氢化可的松，100mg静脉给药，每8小时一次。COPD患者应用糖皮质激素应采取谨慎态度。在COPD 急性加重期，当可能合并支气管哮喘或对β2－受体激动剂有肯定效果时，可考虑口服或静脉滴注糖皮质激素，但要尽量避免大剂量长期应用。 二、术中： 氯胺酮增加内源性儿茶酚胺，可使支气管扩张，适用于支气管哮喘病人。但氯胺酮增加肺血管阻力，使肺动脉压升高，禁用于有肺动脉高压者。异丙酚对呼吸轻度抑制，对喉反射有一定的抑制，喉痉挛很少见，可用于哮喘患者。 对于有慢性喘息性支气管炎或哮喘的病人，肌松药选择应避免组胺释放较强的药物。琥珀酰胆碱，筒箭毒碱，阿曲库胺，美维松都有组胺释放作用，避免使用。维库溴铵无组胺释放作用，泮库溴铵和哌库溴铵及顺式阿曲库胺等均可应用。麻醉性镇痛药中吗啡由于释放组胺和对平滑肌的直接作用而引起支气管收缩，哮喘病人可诱发发作，而且吗啡有抑制小支气管的纤毛运动，应避免用于支气管痉挛的患者。芬太尼有抗组胺的作用，可以缓解支气管痉挛，可在术中应用。三、具体实施： ①麻醉诱导：力求平稳，避免兴奋和呛咳，达到充分麻醉深度前不宜进行气管插管。如果需要快速诱导，气管插管，则诱导药物宜合理地选用氯胺酮（1～2mg/kg）或异丙酚（2～3mg/kg），依托咪酯和硫喷妥钠对降低气道反射无效。 ②围术期预防支气管痉挛：静注利多卡因（1－2mg/kg）有预防及治疗支气管痉