起搏器心电图基础
主讲：拒绝温柔
首先明确几个起搏心电图的基本概念
1 起搏脉冲：用于心脏起搏的电脉冲刺激------为一方波电刺激，主要有两个参数，1）脉冲宽度：方波刺激的时程，单位ms，2）电压：方波刺激的幅度单位v。
2 感知：为起搏器测知心脏自主波动的功能，由于起搏器为一电子装置，所以起搏器感知自主波动，实际是测知心脏的电活动。主要参数：p波幅度；R波幅度，单位：mv。对于起搏器而言，与感知有关的程控参数，主要是感知灵敏度，其意义为:起搏器对测定的心内电活动产生反应的阈值。记住：感知灵明度越高器设定的数值越低。举个例子：如果设定感知灵敏度为0.5mv。其意义是：如果测得的心内电活动的电压大于0.5mv，则起搏器认定这个心内电活动为真正的心内电活动。如果小于0.5mv则认定这个心内电活动为假性心内电活动，不予理睬。所以感知灵敏度的数值设定的越高，则起搏器对心内电活动越不敏感.
感知灵敏度的设定依据是p和r波的幅度，在植入或者随访起搏器的过程中可以通过起搏测试仪或者程控器测定p与r的幅度。
3 起搏模式
大家一定要牢记nbc代码，有三位字母组成：
第一位：代表起搏的心腔；a——心房v——心室d——双腔
第二位：代表感知的心腔；a——心房v——心室d——双腔
第三位：代表感知心脏自搏后起搏器的处理方法
i：抑制——表示感知心脏自搏后起搏脉冲将不在发放
t：触发——表示感知心脏自搏后起搏脉冲即刻强制发放
d：双模式——表示感知心脏自搏后起搏脉冲抑制感知心腔起搏脉冲的发放，强制非感知心腔按计时周期发放
第四位：代表特殊功能，r——频率响应；t——遥测功能；H——holter 功能等等。
举个例子：avt——心房起搏；心室感知；r波触发模式，dvi——双腔起搏；心室感知；r波抑制。具体说明一下dvi；其意义是心房心室双腔起搏，只能感知心室激动，感知后对心室的起搏脉冲抑制发放。补充以下：脉冲宽度简称脉宽
4计时周期（又称时间间期）：是起搏器对于发放起搏脉冲的时间控制周期，根据计时周起的设计分为一心房为基础的计时周起和以心室为基础的计时周期。不同厂家出产的起搏器其设计是不同的，但是同一厂家将按照统一的模式，即要么采用心房计时，要么采用心室计时。
5 起搏阈值为能够起搏心腔的最小的电脉冲能量，具体含义是只有发放的起搏脉冲的能量超过这个能量才能够起搏心腔，低于此能量则为无效脉冲。
6起搏能量单位焦耳，e=v的平方*脉宽除以电极阻抗。其中电压和脉宽为起搏脉冲的两个参数。可以由我们认为测定和调整，电极阻抗为植入后自然客观形成的，一边情况下是终生不变的。所以起搏能量
是可以由我们人工设定的。为了安全起搏，日常我们首先要测定起搏阈值，然后根据起搏阈值的能量值，来设定起搏日常输出的脉冲能量值。原则是：急性期（植入后即可至1.5个月）能量阈值的6-8倍，慢性期（植入后1.5月——）能量阈值的3-4倍，其目的是1保证起搏脉冲能够绝对起搏心腔，2在保证安全起搏的前提下，可以使起搏脉冲能量不致过高，节省起搏耗电，延长起搏器寿命。具体调整实例：如果侧得的起搏阈值为脉宽0.5ms时0.5v，那么估算能量阈值0.5*0.5*0.5=0.125。式子中忽略了阻抗，因为是同一个病人，所以阻抗值是一定的，可以忽略掉。那么按照原则，慢性期为能量阈值的3-4倍，那么只要我们设定起搏能量超过0.375，就可以。另外一个原则是由于起搏器的电池的端电压一般为1.5v。最好将电压的输出不要低于1.5v，这样就不用负倍压电路将电池端电压降下来了，所以我们设定电压为1.5v 那么脉宽只要设定大于0.18ms，就可以了。
7：起搏极性
我们知道任何电路必须构成环路才能工作，起搏脉冲起搏心脏，必须使脉冲电流从起搏电极的顶端通过心肌然后流回到起搏器，这样构成一个环路，才能起搏心脏。
目前的起搏系统有两种方式构成这一环路：
1）、单极；电流从起搏电极顶端发出，经过心肌、胸壁，流回到起搏器的金属外壳，也就是说由起搏电极和起搏器的外壳之间构成环路。起搏器的外壳室阳极，电极为阴极，这种方式称谓起搏单极方式。
2)、双极；起搏电极本身有两个金属环，一个在顶端，另一个在据顶端2cm的位置。顶端为阴极，另一个电极为阳极，构成一个相对较小的环形电路。这种方式称谓起搏双极方式。
起搏极性对体表心电图的脉冲显示具有非常大的影响，单极方式能够产生非常大的体表电势，因此心电图中脉冲显示的非常清晰。而双极方式则由于小的电路路径，又集中在心内，所以体表心电图的起搏脉冲非常小，有时几乎不可见。
3) 感知的极性同起搏极性。
这里要说明一下为什么采用双极。单极方式是起搏器问世时采用的传统方式，对于起搏来说，无论那种方式都是一样的，没有优劣之分。双极方式由于电极要用双极电极所以似乎更麻烦一些。能量消耗没有区别，而且心电图脉冲现实还不清晰，那么为什么还要发明这个方式呢？而且这个方式还越来越流行，主要原因在于感知的极性。双极感知能够感知心腔内局部的心脏点活动，较小受到外界电磁杂波的干扰。单极方式的感知如同电视的天线，除了能够接收心内电信号外，外接电磁信号容易串扰进来。国外的电磁环境非常恶劣，造成的误感知非常多，引起的心脏停博也非常普遍，所以国外倾向于采用双极感知。而双极感知的实现必须植入双极电极，这样既然植入了双极电极自然就把起搏和感知都设成双极了。由于双极起搏心电图上脉冲小，所以我们医院常规将感知设为双极，起搏设为单极。这样既保证了防止误感知，同时便于观察脉冲。起搏器出厂设置统统默认双极感知双极起搏，所以要在术后人工程控回来。
需要说明，大家必须牢记：如果植入的是单极电极，千万不能将起搏极性设为双极。这样起搏器就起搏失效了，由于构不成环路发不出脉冲，会造成病人危险。而且起搏器在这种情况下是不会报警的，这样造成病人死亡的病例我知道的就有3例。
今天我们学习计时周期，先明确几个概念：
1。活跃期（alert period）
:起搏器在这个期间能过感知心脏电活动，期间期起自不应期之后到下一个起搏或感知事件的出现。
2。不应期（refractory 简称Ref）
在此期间起搏器感知电路完全不能感知或者部分不能感知心脏电活动。其期间始自起搏或感知时间之后的一段时间，该时间的最长时间由起搏器的下限频率决定，最短时间由空白期决定，在这两个间期内可由人工选择调整。
3。空白期（blank）：
起搏器在此期间不能感知任何信号，可以称为绝对不应期。其此间始自起搏或感知后即刻。
4。下限频率
又称起搏频率，是起搏器的最低的起搏频率，起搏器植入后，起搏器按照这个频率起搏心脏。在计时周期的范畴，把这个频率换算成时称，单位ms，比如下限频率60次每分，在计时周期中表述为1000ms。
我们现在了解一下最基本的完整计时周期的组成
最基本计时周期是单腔起搏器的计时方式。我们以vvi起搏方式为例，一个完整的计时周起由下面的顺序组成：心室活跃期+空白期+不应期。我们以下限频率60次每分为例，如果我们设定空白期为20ms，不应期为200ms
则活跃期=下限频率-空白期-不应期=780ms
如果病人完全依赖起搏器，则在活跃期不会感知任何心室电活动。起搏器会在活跃期结束的780ms发放起搏脉冲起搏心室，然后进入空白期。20ms ，然后进入不应期200ms ，然后进入活跃期780ms ，完成一个计时周起。
如果病人有自主心室电活动，假设病人的自主电活动发生在活跃期，则这个电活动被感知，起搏器立刻进入空白期（起搏脉冲被抑制发放，也就是说没有发放起搏脉冲）20ms 。然后进入不应期200ms。然后进入活跃期780ms ，及在感知的位置重整一个计时周起。这样起搏器就完成了全部的感知和起搏功能，这就是最基本的计时周期方式。
有些起搏器厂家设计了一些特殊功能，比如频率响应，vvir。频率响应的意义在于，起搏器通过特殊的传感器，感知机体的氧消耗量，然后根据氧消耗的大小自动调整起搏频率。比如我们跑步会加大氧耗量，心率会自然增加，以满足机体需要。起搏器频率响应功能就是模拟此种功能。在我们需要增加心排量的时候增加心率。实现方式是：频率响应传感器感知心排量增加的需求，然后控制电路自动依照
设定的间期，缩短不应期。是自搏周长相应减小，起搏频率加快。当感知器发现心排量需求增加的要求消失的时候，控制电路将缩短的不应期按照一定的模式逐步逐步延长，回到原先设定的下限频率，完成频率响应。
滞后功能
是起搏器厂家开发的又一特殊功能，其目的是尽可能依赖病人的自主心搏。
功能实现的方法：在感知病人心搏后的计时周期自动延长活跃期，延长的大小叫滞后。
我们举个例子。如果起搏器在第一个计时周起的活跃期感知了一个自搏，起搏器立刻重整第二个计时周期，在第二个计时周起的活跃期后增加一个滞后，滞后实际上是延长了起搏器的活跃期。这样如果在第二计时周起的活跃期末仍没有感知到心脏自搏，还可以在等一会，看看心脏有没有自搏出现。如果滞后期过了还没有自搏则起搏脉冲发放，这样就尽可能的以来病人的自搏了。
大家要记住，滞后仅在感知后的下一个计时周起中出现。如果是起搏则在起搏的下一个计时周起没有滞后。
总结一下：基本计时周起：频率（vv间期）=空白期+不应期+活跃期
我们下面学习一下双腔起搏器的特殊计时周起参数
1、av delay房室延迟周期
意义：模拟心房心室传导的房室交接区的延迟是房室，分别收缩，不发生收缩重叠。包括两个参数：pav：心房起搏后房室延迟周期，sav：心房感知后房室延迟周期。之所以设定两个参数，是因为起搏器作为电子设备，它所感知的电活动必须感知点活动的顶峰。我们一qrs 为例，起搏器不能感知qrs的起始点。只能感知qrs的顶峰的位置，而起搏则不同，起搏器一发放起搏脉冲的即刻就能计时。这样感知和起搏的时间就不同了，感知永远比起搏要慢。为了弥补这个问题，所以分别设置了pav 和sav 。当感知了心房活动后进入sav ，sav设定的值比pav要短，短大约半个p的时程。也就是说虽然起搏器智能感知p的顶峰，但是av延迟的时间也正好缩短了半个p 波。是房室传导无论是感知还是起搏都保持不变
2 双腔起搏器的心室前心房不应期
pre-V ARP ，记住这是pre-V ARP，不是PV ARP。这个间期是在心室起搏开始时心房通道启动的。也就是说，心室一起搏，则心房立刻进入pre-V ARP。这个间期包括心房空白期和不应期两部分，等同于单腔心房起搏器的心房不应期。一般情况这个间期200-350ms。其中空白期通常为100+-30ms，空白期简称pvab。然后进入av延迟，就是上一讲里面的sav或pav，一般120-250ms。这样总的心房不应期就包括pvab和av-delay 。
总的心房不应期（TARP）=pre-varp+pavb
pre-varp=av-delay
3 pvarp心室后心房不应期
是在心室起搏后心房进入的一段间期。与心室前心房不应期不同的是在于，心室前心房不应期实际是av延迟那段时间心房的不应期，这个是在av延迟后的心房不应期。
5 心室不应期verp
心室起搏后心室通道进入verp
也包括两部分，空白期和不应期。等同于心室单腔起搏器的不应期4 pvab心室后心房不应期
心室后心房绝对不应期，心室后心房绝对不应期，改正为后面。是心室起搏后心房进入的不应期，等一会我给大家画一个示意图。把这几个周期明确一下，否则太乱了，恐怕大家理解不了。
上一条是心房通道，下一条是心室通道，时间是同步的。
首先心房起搏，然后进入心房空白期，同时pav打开，进入房室延迟，pav结束心室起搏。心房进入pvab，心室进入空白期和不应期，心房pvab结束进入pvarp ，当心室不应期结束，心室后心房不应期也结束，起搏器进入房室双腔的活跃期，完成一个计时周期。TARP=av-delay（pre-varp）+pvab+pvarp
心房总的不应期=房室延迟（心室前心房不应期）+心房空白期（pvab）+心室后心房不应期（pvarp）
下面我们来具体的看几个起搏模式的心电图特点
1 aai模式的起搏心电图
可以看到起搏脉冲发生在p波前，起搏频率60次每分，注意1、4起搏心房但出现未下传心室。
2 vvi起搏模式
最下面一道标记图为起搏通道信标图，是起搏器同过程控器显示出来的，在每个心室通道的行为全部显示出来，注意其显示的内容有两个：1）图形标记——向下的方波
2）行为注解——用字母标记
vp——心室起搏
vs——心室感知
图中第二道心电图为心房内心腔电图，第一道为标准ii导。
结合起来观察，不难发现vvi起搏的工作方式：1 、4为起搏，其余为感知。4 在达到时间间期后仍未能感知心脏自主活动因为发放起搏脉冲。
3 vvir
单腔频率响应，心室起搏应该不会有疑问，但仔细观察后面的几个心室起搏，会发现起搏的频率越来越快，仔细观察会见到p波并没有加快，也就是说心室频率的增加与心房活动无关
这就排除了双腔起搏的心房感知心室跟随——心室跟踪的可能
频率的加快是逐步的，所以证明这是vvi起搏启动了频率响应功能这个病人是运动中记录的心电图，再次证明了频率响应功能工作正常。
箭头所指为p波
4 vdd模式
vdd模式——心室起搏双腔感知触发抑制
解释一下心电图：第一道为标ii导联，第二道为信标通道。大家注意信标通道的表示方法与单腔不同，上面为心房通道，下面为心室通道s——感知p——起搏
矩形表示不应期，实心矩形表示空白期，其中1、3个心搏，在sav 期间心室活跃期内未能感知到心脏的自搏，于是在sav结束后发放了起搏脉冲心室起搏。而2 、4在sav内心室感知了自搏于是抑制了脉冲发放，心脏完全自搏，其后的2个心脏搏动，心房未感知到心脏的自搏。于是在心房的活跃期一结束，心室立刻发放起搏脉冲，此时相当于vvi。由于心房仅仅是感知不能起搏，所以仅发放心室脉冲，而不能发放心房脉冲。
心电图的特点：
心房频率在适当范围内时为心房感知心室跟随；心房频率不在适当范围时为vvi起搏。
5 ddd模式
信标通道与上述一致，同vdd不同的是心房有起搏脉冲发放。
注意心房有两个不应期和两个空白期：一个是在心房感知或起搏后，这个不应期是心室前心房不应期（pre-varp），我们习惯成这个不应期sav 或pav，因为相当于房室传导的房室延迟。
另一个是在心室感知或起搏后，我们称之为心室后心房不应期（pvarp），心室只有一个不应期。
6 DDDR模式
双腔频率响应。可以看到在信标通道多了一行字母Act，这行字母所代表的就是频率响应，体力活动状态的简写。大家理解这个模式其实就是aair，首先心房在感知了体力活动后，主动增加起搏频率，其后的心室各时间间期不变，自然就跟随心房提高了起搏频率。
记住在频率响应时缩短的是不应期而不是活跃期
7 vvt起搏模式
图上已经注解为心室触发模式，可以看到在起搏信标通道全部显示的是vp，即当心室感知了心脏的自搏。仍然发放起搏脉冲，只不过是在感知的瞬间即刻就发放。注意粗箭头的指示。
可能大家非常奇怪，为什么发明这麽种模式？抑制脉冲发放不是更好吗？
是的。应该说无论从生理角度还是电池消耗来说。抑制都要比触发更好，但是由于起搏器刚刚问世时的工程技术水平的限制，当时的起搏器脉冲是用干簧管（一种继电器）来释放电脉冲的，干簧管一旦充电
后必须放电才能下一次充电，并且充电后过一段时间自然电压下降，所以不能抑制脉冲发放，只好强制发放。为了不发生r on t，在感知了自主心搏，马上强制发放，这样脉冲会落在心脏的不应期里，就不会发生r on t了。另外，在某些特殊病例，需无论自搏与否都要起搏。比如crt治疗（三腔心脏起搏器），触发模式是必须应用的，历史的沿革加上特殊用途使这一模式保留下来。
8 ddi模式
心电图的变化很让人迷惑，大家要仔细分析。
ddi 双腔感知双腔起搏感知抑制型
这里需要说明一下，ddd起搏模式的抑制触发与ddi的感知抑制有何区别。对于ddd起搏来说触发是交叉心腔的触发，并不是同一心腔的触发。
举个例子，心房一旦感知，经过sav，触发心室脉冲发放。也就是说心房触发了心室，并不是像单腔触发模式那样心房触发心房。aat单腔触发模式是心房触发心房，vvt是心室触发心室，而双腔触发是心
房触发心室。
我们现在来看ddi模式,由于没有触发功能。由于没有触发功能，造成混乱的图形变化。可以看到，心房感知了1-3心搏，由于没有触发功能，所以1并没有在心房感知后经历房室延迟然后起搏心室。而是心室仍然按照自己的时间间期发放心室脉冲，此时相当于vvi。
第2个心搏房室都感知了，于是房室脉冲均被抑制，第3个心搏再次重复第1个心搏的情形，只不过由于心室的起搏周期决定pr间期较第1个心搏短些。从第3个心搏我们可以测量起搏周期大约55次。第4个心房活跃期未能感知心房自搏所以起搏心房，然后自然下传心室了。在心室的活跃期为起搏器所感知于是抑制了心室脉冲的发放，相当于aai。第5个房室顺序起搏，即在心房心室的活跃期均未能感知心脏自搏，于是顺序起搏了。
总结一下ddi模式的特点：相当于病人装有两台起搏器，一台aai，一台vvi，他们各自控制自己所在的心腔，相当于室房分离，偶尔有竞争和融合而已。
9 dvi模式
双腔起搏心室感知抑制型
可以见到两个图，左面是一种情况，右面是另一种。
先看左面，由于是心室感知，所以心房的p未能感知到，两个粗箭头所指。如果没有每次起搏前面的心房脉冲，大家就容易辨认了，这就是vvi。
左面的情况就是在vvi起搏的基础上在心室起搏前面一个固定的时间强制发放心房脉冲，使这个心室起搏变成房室顺序起搏。
右面的情况是同样在vvi的基础上强制发放心房脉冲，不过在心房脉冲发放后心室的感知仍起作用。这时如果发生了心室自搏，则抑制心室脉冲的发放，比VVI多了个心房脉冲不知道有何用处？模拟房室顺序起搏生理。而且防止发生逆传，预防起搏器综合症。
今天我们来研究一下起搏器的计时基础对起搏间期的影响
心房与心室为基础的计时
我们来看一个示意图
我们知道起搏器的工作必须以一定的时间周期来进行，这样才能保证按频率起搏，保证病人心律的稳定，对于双腔起搏器来说就存在这样一个问题，我们的计时采用心房或心室那个通道作为基础计时。
举个例子：如果我们设定起搏周长为1000ms（即起搏频率60次每分），如果我们以心室做基础计时，也就是说保证心室的间期是60次/分，那么双腔起搏器的时间周期应该这样设定：心室的脉冲间期1000ms，心房的间期1000ms，房室间期200ms，则室房间期（va—从心室脉冲至下一个心房脉冲的间期）为800ms（1000-200），如图中b所示，也就是说无论怎样变化只要va保持在800ms，则心室的起搏周期就是1000ms，这就是以心室为基础的计时。
反过来以心房为基础的计时呢，同样是60次的频率，必须保证pp的间期是1000ms，所以只要pp为1000ms，就可以了，我们来看示意图
这是以心室为基础计时的示意图，图中可见，心房起搏心室感知时由于我们设定的rr间期是1000ms，其中pav是200ms，va是800ms，可是在a条图中，心室是自搏的，从心房起搏至心室自搏，也就是pr间期只有150ms，比设定的200ms短50ms。这样只有将va也延长50ms由原来的800增至850ms，才能保证rr间期在1000ms，但是以心室为基础的计时只保证va为800，所以自搏的rr间期只有950ms。但在b条rr是起搏的就不存在这一问题了，这是以心室为基础计时的固有问题。
这个图显示的是以心房为基础计时的示意图
a条，心房pp全部起搏，pp间期1000ms，心室为自搏，自然顺传，pr间期150ms，由于设定的pp间期固定为1000ms，所以va时间是可变的，这里用pp间期1000-pr间期150，得出va间期是850ms。
起搏器心电图基础 主讲：拒绝温柔 首先明确几个起搏心电图的基本概念 1 起搏脉冲：用于心脏起搏的电脉冲刺激------为一方波电刺激，主要有两个参数，1）脉冲宽度：方波刺激的时程，单位ms，2）电压：方波刺激的幅度单位v。 2 感知：为起搏器测知心脏自主波动的功能，由于起搏器为一电子装置，所以起搏器感知自主波动，实际是测知心脏的电活动。主要参数：p波幅度；R波幅度，单位：mv。对于起搏器而言，与感知有关的程控参数，主要是感知灵敏度，其意义为:起搏器对测定的心内电活动产生反应的阈值。记住：感知灵明度越高器设定的数值越低。举个例子：如果设定感知灵敏度为0.5mv。其意义是：如果测得的心内电活动的电压大于0.5mv，则起搏器认定这个心内电活动为真正的心内电活动。如果小于0.5mv则认定这个心内电活动为假性心内电活动，不予理睬。所以感知灵敏度的数值设定的越高，则起搏器对心内电活动越不敏感. 感知灵敏度的设定依据是p和r波的幅度，在植入或者随访起搏器的过程中可以通过起搏测试仪或者程控器测定p与r的幅度。 3 起搏模式 大家一定要牢记nbc代码，有三位字母组成： 第一位：代表起搏的心腔；a——心房v——心室d——双腔
第二位：代表感知的心腔；a——心房v——心室d——双腔 第三位：代表感知心脏自搏后起搏器的处理方法 i：抑制——表示感知心脏自搏后起搏脉冲将不在发放 t：触发——表示感知心脏自搏后起搏脉冲即刻强制发放 d：双模式——表示感知心脏自搏后起搏脉冲抑制感知心腔起搏脉冲的发放，强制非感知心腔按计时周期发放 第四位：代表特殊功能，r——频率响应；t——遥测功能；H——holter 功能等等。 举个例子：avt——心房起搏；心室感知；r波触发模式，dvi——双腔起搏；心室感知；r波抑制。具体说明一下dvi；其意义是心房心室双腔起搏，只能感知心室激动，感知后对心室的起搏脉冲抑制发放。补充以下：脉冲宽度简称脉宽 4计时周期（又称时间间期）：是起搏器对于发放起搏脉冲的时间控制周期，根据计时周起的设计分为一心房为基础的计时周起和以心室为基础的计时周期。不同厂家出产的起搏器其设计是不同的，但是同一厂家将按照统一的模式，即要么采用心房计时，要么采用心室计时。 5 起搏阈值为能够起搏心腔的最小的电脉冲能量，具体含义是只有发放的起搏脉冲的能量超过这个能量才能够起搏心腔，低于此能量则为无效脉冲。 6起搏能量单位焦耳，e=v的平方*脉宽除以电极阻抗。其中电压和脉宽为起搏脉冲的两个参数。可以由我们认为测定和调整，电极阻抗为植入后自然客观形成的，一边情况下是终生不变的。所以起搏能量
起搏器心电图讲课全文文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-
起搏器心电图基础 主讲：拒绝温柔 首先明确几个起搏心电图的基本概念 1 起搏脉冲：用于心脏起搏的电脉冲刺激------为一方波电刺激，主要有两个参数，1）脉冲宽度：方波刺激的时程，单位ms，2）电压：方波刺激的幅度单位v。 2 感知：为起搏器测知心脏自主波动的功能，由于起搏器为一电子装置，所以起搏器感知自主波动，实际是测知心脏的电活动。主要参数：p 波幅度； R波幅度，单位：mv。对于起搏器而言，与感知有关的程控参数，主要是感知灵敏度，其意义为:起搏器对测定的心内电活动产生反应的阈值。记住：感知灵明度越高器设定的数值越低。举个例子：如果设定感知灵敏度为0.5mv。其意义是：如果测得的心内电活动的电压大于0.5mv，则起搏器认定这个心内电活动为真正的心内电活动。如果小于0.5mv则认定这个心内电活动为假性心内电活动，不予理睬。所以感知灵敏度的数值设定的越高，则起搏器对心内电活动越不敏感. 感知灵敏度的设定依据是p和r波的幅度，在植入或者随访起搏器的过程中可以通过起搏测试仪或者程控器测定p与r的幅度。 3 起搏模式 大家一定要牢记nbc代码，有三位字母组成： 第一位：代表起搏的心腔；a——心房 v——心室 d——双腔 第二位：代表感知的心腔； a——心房 v——心室 d——双腔 第三位：代表感知心脏自搏后起搏器的处理方法
i：抑制——表示感知心脏自搏后起搏脉冲将不在发放 t：触发——表示感知心脏自搏后起搏脉冲即刻强制发放 d：双模式——表示感知心脏自搏后起搏脉冲抑制感知心腔起搏脉冲的发放，强制非感知心腔按计时周期发放 第四位：代表特殊功能，r——频率响应；t——遥测功能；H——holter 功能等等。 举个例子：avt——心房起搏；心室感知；r波触发模式，dvi——双腔起搏；心室感知；r波抑制。具体说明一下dvi；其意义是心房心室双腔起搏，只能感知心室激动，感知后对心室的起搏脉冲抑制发放。补充以下：脉冲宽度简称脉宽 4计时周期（又称时间间期）：是起搏器对于发放起搏脉冲的时间控制周期，根据计时周起的设计分为一心房为基础的计时周起和以心室为基础的计时周期。不同厂家出产的起搏器其设计是不同的，但是同一厂家将按照统一的模式，即要么采用心房计时，要么采用心室计时。 5 起搏阈值为能够起搏心腔的最小的电脉冲能量，具体含义是只有发放的起搏脉冲的能量超过这个能量才能够起搏心腔，低于此能量则为无效脉冲。 6起搏能量单位焦耳，e=v的平方*脉宽除以电极阻抗。其中电压和脉宽为起搏脉冲的两个参数。可以由我们认为测定和调整，电极阻抗为植入后自然客观形成的，一边情况下是终生不变的。所以起搏能量是可以由我们人工设定的。为了安全起搏，日常我们首先要测定起搏阈值，然后根据起搏阈值的能量值，来设定起搏日常输出的脉冲能量值。原则是：
心脏起搏器术后住院期间动态心电图检查的价值 【摘要】目的：探讨心脏起搏器植入术后应用动态心电图检查以便发现严重心律失常及起搏器功能异常。方法：113例心脏起搏器植入术患者，于住院期间进行动态心电图检查。结果：发现阵发性房颤6例，室性心动过速8例，感知异常6例，起搏带动不良1例，起搏感知均异常2例。结论：起搏器植入术后住院期间进行动态心电图检查有助于及时发现严重心律失常及起搏器功能异常。 【关键词】心脏起搏器；动态心电图 随着我院永久心脏起搏器植入病例的增多，发现有少数患者植入起搏器后不久仍然发生猝死，也有少数患者起搏器植入术后发生电极脱位或阈值升高，现将我院2001年8月~2007年1月期间113例心脏起搏器植入术后患者住院期间的动态心电图检查结果分析如下。 1 临床资料 1.1 一般资料：113例患者中男57例，女56例，年龄18~90岁，平均70.4岁。基础疾病：冠心病53例，传导系统退行性病变32例，高血压性心脏病16例，风湿性心脏病6例，扩张型心肌病3例，先天性心脏病1例，尿毒症1例，心肌炎后遗症1例。心律失常类型：病态窦房结综合征46例，房颤伴长RR间期20例，Ⅲ度房室传导阻滞25例，Ⅱ度或高度房室传导阻滞21例，扩张型心肌病及完全性左束支阻滞伴心功能不全1例。起搏器类型：VVI型72例，VVIR 型3例，DDD型29例（程控为AAI起搏2例），DDDR型8例，三腔起搏器1例。 1.2 检查方法：患者术后常规给予起搏器程控，双腔起搏患者打开心房双极感知功能以减少感知功能异常，打开心房双极起搏功能以避免动态心电图分析仪将心房单极起搏信号误认为QRS波，其中有2例患者程控为AAI起搏方式。采用飞利浦Zymed1810型EASI 12导联动态心电图机，于术后住院期间，平均在术后6天（3~14天）进行24小时动态心电图检查，此动态心电图记录盒可打开起搏通道记录功能，记录完成后可以进行回顾分析并通过人机对话修改计算机的错误判断。 2 结果
各类型起搏器的心电图特点 北京军区总医院作者：崔俊玉2011-3-3 不同类型的起搏器，依其本身性能、电极所在部位与自身心搏关系的不同可有不同的心电图表现。如安置非同步心室起搏器（VOO）的患者心电图出现室性竞争心律图形，并非起搏器故障，而对于安置R波抑制型起搏器（VVI）患者来说，出现上述心电图图形则是感知功能不良的表现。因此，分析起搏心电图之前首先应了解患者所安置起搏器的类型及其可能出现的心电图表现，以免将一些正常现象误认为起搏器故障，或将起搏器故障心电图误认为正常。 1 单腔起搏器 起搏与感知仅涉及一个心腔。 1.1 心房起搏器 分为非同步与同步两大类。 1.1.1 非同步心房起搏器(AOO) 此型起搏器仅设有输出电路，能发出固定频率的脉冲起搏心房。由于未设计感知电路故无感知功能，不能与P波同步，它所产生的脉冲与心脏自身P波节律无关，即不论心房本身有无自身搏动以及自身搏动的快慢，均按固定的频率（或起搏间期）发放脉冲刺激心房，见图15、16。 图15 AOO起搏系统示意图电极位于右心耳，起搏器仅有输出电路(OC)。 起搏器输出电路犹如一个计时器，定时发放脉冲，反应AOO的时间间期仅有起搏间期，起搏间期内只有起搏不应期，见图16。
图16 AOO起搏时间间期示意图起搏器不应期占据整个心动周期，第3个为自身P波提早出现，不能被起搏器感知，起搏脉冲如期发放，落在P与R之间。 AOO在不同自身心律情况下，可有不同的心电图表现。 ①当自身心房频率慢于起搏器的频率（如窦性心动过缓）或心房停搏时（如持久性窦性停搏、Ⅲ度窦房阻滞等），心电图表现为连续的心房起搏心律，见图17。 图17 AOO连续心房起搏刺激信号规律出现，每个刺激信号后紧跟一相关的P 波及QRS-T波。 ②自身心房搏动早于起搏器时,由于不能被感知，脉冲如期发放，将出现一过性房性竞争搏动，见图18。 图18 AOO起搏呈一过性房性竞争搏动在心房起搏基础上，第3个心搏为房早 ）如期发放并起搏心房。 （AP处），未被感知，其后脉冲（S 3 ③当自身心房频率快于起搏器发放的频率时，由于无感知功能，故起搏器照常发放刺激脉冲，出现连续心房竞争心律，见图19。刺激脉冲是否起搏心房取决于心房肌的应激性，如脉冲出现在心房肌不应期之内不能起搏心房，反之可以起搏心房。如刺激脉冲落入心房肌易损期时可引起房性心动过速或房颤。
心脏起搏器植入术后动态心电图检测分析 作者：曾凡莉 来源：《健康之友·下半月》2020年第10期 【摘要】目的：分析心脏起搏器植入术后动态心电图检测的意义。方法：本研究开展时间为2018年3月-2020年4月，便利选取该时间段接受心脏起搏器植入术患者，共计96例作为主要分析对象，收集所有患者的动态心电图检测资料、12导联心电图检测资料以及其他临床资料，对收集后的资料进行回顾性分析，同时将两种心电图检测结果进行比较。结果：通过心电图检测结果的分析得知，起搏器功能经过动态心电图检测，共检测出异常情况14例，而起搏器功能经过12导联心电图检测，共检测出异常情况6例，两种检测结果相比，存在明显差异有统计学意义（P 【关键词】心脏起搏器;植入术;动态心电图检测 【中图分类号】R541.7 【文献识别码】B 【文章编号】1002-8714（2020）10-0105-01 引言：在临床医学中心血管疾病的发生率较高，并且随着社会老龄化现象的愈加严重，心血管疾病的发生率呈现出逐年上升的趋势。当前医疗水平和医疗技术得到了显著的提升，在缓慢心律失常的治疗中，心脏起搏器植入手术的应用越来越广泛[1]。然而该手术使用后，容易导致一些问题的发生，不利于患者生活质量的提高，这些问题的发生与起搏器功能异常有着直接联系，比如间歇性起搏周期异常、感知功能异常等。对于以上情况，临床中需要术后进行起搏器功能的全面检测，掌握其运行状况，对预防不良事件的发生有着积极作用[2]。基于此，本研究选取2018年3月-2020年4月期间接受心脏起搏器植入术的患者进行分析，分别使用两种方法进行心电图检测，以此探析心脏起搏器植入术后动态心电图检测的意义，现将报告内容如下呈现。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本研究开展时间为2018年3月-2020年4月，便利选取该时间段接受心脏起搏器植入术患者，共计96例作为主要分析对象。所有的研究对象中，男性和女性患者的例数、年龄分别情
EHRA/ESC 心脏起搏器和心脏再同步治疗指南 2014-10-17 22:38来源：丁香园作者：郭继鸿昃峰 随着临床诊疗的不断进展，心脏起搏器及心脏再同步化治疗在临床治疗中的广泛应用，越来越多的患者从中受益。2013年欧洲心律学会 /欧洲心脏病学会（EHRA/ESC）公布了新的心脏起搏器和心脏再同部步化治疗指南 [1]。该指南的公布标志着国际领域对心脏起搏及心脏再同步化治疗理念的进一步更新。 与既往指南相比，新指南中关于起搏的适应证削减，而心脏再同步化治疗（cRT) 适应证放宽。新指南共包括 65条推荐意见，其中，Ⅰ类推荐意见约占 35%，Ⅱa和Ⅱb类推荐意见各约占 32%和 17%，Ⅲ类推荐意见约占 15%。在证据等级方面，只有 9%为 A级证据。 一、心脏起搏器治疗 ( 一）缓慢性心律失常的分类、临床症状及诊断 对于缓慢性心律失常的治疗，新指南关注的重点在于，患者的心律失常是持续性还是非持续性、患者的心律失常是否有心电图记录，而不同于既往指南将患者按照病因 (例如，窦房结功能不全、心肌梗死或束支传导阻滞 )进行分类 指南根据缓慢性心律失常的发作特点分为持续性缓慢型心律失常和间歇性缓慢型心律失常，其中持续性缓慢型心律失常根据病变的部位分为窦房结功能不全和房室传导阻滞两大类，间歇性缓慢型心律失常则根据有无明确的心电图记录分为两类 (图 1)。
图 1需要起搏治疗患者的缓慢型心律失常分类 缓慢型心律失常临床症状可以由多种机制引发，最常见的机制为缓慢型心律失常导致的脑血流灌注不足，常见的症状包括晕厥、头晕、乏力等 (表 1)。症状性的心动过缓则是起搏器治疗的重要指征，因此判断症状与心动过缓的关系十分的重要。另外，在诊断方面持续性缓慢性心律失常通常可以根据心电图表现作出诊断，而间歇性缓慢型心律失常通常需要根据长程的监测才能做出相应的诊断。记录到一次事件往往需要很长的时间，而反复发生的事件可造成患者伤害，甚至死亡。表 2列出了相关症状发作频率及建议使用的心电监测技术。 表 1心动过缓 (SB和 AV传导阻滞 )的典型症状
起搏器心电图判读 植入心脏起搏器的患者，心电图上可以见到起搏刺激脉冲“钉样标记”、以及由其引起的心房和（或）心室激动波，称为起搏心电图。认识和了解起搏心电图对于分析起搏器是否正常工作，辨别所出现的问题即判断起搏心律与患者主述之间的关系等十分重要。 一、北美和英国起搏与心电生理学会代码（NBG编码） NBG 编码目前人们一直在应用。起搏器的第一个字母代表起搏的心腔： A ，代表心房； V 代表心室； D 是双腔； O 代表心房心室都不起搏； S 是单腔的，可以是心房，也可以是心室。 第二个字母是感知的心腔： A ，代表心房； V 代表心室； D 是双腔，心房心室都能感知； O ，没有感知； S 是单腔感知。 第三个字母代表起搏器感知以后的反应。如果是 T ，感知到一次心腔的电活动之后，就会触发一次心电活动； I 是抑制，就是每感知到一次心脏的电活动，就会抑制这次电脉冲的发放； D 是 T 加 I ，既可以是 T ，也可以是 I ， T 和 I 两个都有；如果是 O ，既没有 I ，也没有 T ，既不触发，也不抑制，就是不作反应。 第四个字母现在用的越来越少。 P ，既有频率和或输出程控的功能；所有起搏器都有这个功能，所以现在不带 P 这个字母了。 M ，是代表频率、输出、灵敏度、方式等多项的程控， C 是通讯遥测的意思，目前所有的起搏器都具有这个功能，所以 M 和 C 也不再出现了。 R 是频率调制，是起搏器能不能够自动的进行频率调制。如运动、需要代谢量增大时，它就会使起搏频率自动的加快；如果是在休息、睡眠，就会把起搏频率自动的减慢，更符合生理性的频率调节的功能。 第五个字母，是抗快速心律失常的功能。目前由于导管消融的出现，抗心动过速的起搏器几乎没有了，在用的都是植入性的除颤器里，可以用抗心动过速的起搏功能来自动的终止快速的心律失常。所以第五个字母，现在在起搏器上已经几乎失去了他的意义。 二、正常起搏心电图 （一）正常起搏心电图 首先前边要有刺激信号波，一个钉样的标记，单腔的钉凸样的脉 冲比较大；双腔的比较小。钉凸信号之后，起搏的是心房还是心室，这点
起搏器心电图判读 植入心脏起搏器的患者,心电图上可以见到起搏刺激脉冲“钉样标记”、以及由其引起的心房与(或)心室激动波,称为起搏心电图。认识与了解起搏心电图对于分析起搏器就是否正常工作,辨别所出现的问题即判断起搏心律与患者主述之间的关系等十分重要。 一、北美与英国起搏与心电生理学会代码 (NBG编码) NBG 编码目前人们一直在应用。起搏器的第一个字母代表起搏的心腔: A ,代表心房; V 代表心室; D 就是双腔; O 代表心房心室都不起搏; S 就是单腔的,可以就是心房,也可以就是心室。 第二个字母就是感知的心腔: A ,代表心房; V 代表心室; D 就是双腔,心房心室都能感知; O ,没有感知; S 就是单腔感知。 第三个字母代表起搏器感知以后的反应。如果就是 T ,感知到一次心腔的电活动之后,就会触发一次心电活动; I 就是抑制,就就是每感知到一次心脏的电活动,就会抑制这次电脉冲的发放; D 就是 T 加 I ,既可以就是 T ,也可以就是 I , T 与 I 两个都有;如果就是O ,既没有 I ,也没有 T ,既不触发,也不抑制,就就是不作反应。 第四个字母现在用的越来越少。 P ,既有频率与或输出程控的功能;所有起搏器都有这个功能,所以现在不带 P 这个字母了。 M ,就是代表频率、输出、灵敏度、方式等多项的程控, C 就是通讯遥测的意思,目前所有的起搏器都具有这个功能,所以 M 与 C 也不再出现了。 R 就是频率调制,就是起搏器能不能够自动的进行频率调制。如运动、需要代谢量增大时,它就会使起搏频率自动的加快;如果就是在休息、睡眠,就会把起搏频率自动的减慢,更符合生理性的频率调节的功能。 第五个字母,就是抗快速心律失常的功能。目前由于导管消融的出现,抗心动过速的起搏器几乎没有了,在用的都就是植入性的除颤器里,可以用抗心动过速的起搏功能来自动的终止快速的心律失常。所以第五个字母,现在在起搏器上已经几乎失去了她的意义。 二、正常起搏心电图 (一)正常起搏心电图 首先前边要有刺激信号波,一个钉样的标记, 单腔的钉凸样的脉冲 比较大;双腔的比较小。钉凸信号之后,起搏的就是心房还就是心室,这点
不同起搏模式的心电图表现 2011-01-17 11:14:34 作者：王立群来源：北京大学人民医院浏览次数：276 文字大小：【大】 【中】【小】 分析起搏心电图不仅需要掌握普通心电图的知识，还应详细了解起搏器的技术参数、参数设置、计时周期、工作特性以及特殊功能等。描记一份起搏心电图后，首先应确定起搏器的工作模式（方式），才可能进一步判断心电图是否正常。本文讨论不同起搏模式正常工作时的心电图表现。 1 起搏模式的编码规则 起搏模式（pacing mode）是反映起搏器基本功能状态的参数，临床采用北美起搏电生理学会（NASPE）和英国起搏电生理学会（BPEG）制定的NBG起搏器编码中的前3位表示，有频率应答功能者在第4位加注“R”表示。第1位注释起搏的心腔，A代表心房，V 代表心室，D代表心房心室均可起搏；第2位注释感知的心腔，A代表心房，V代表心室，D代表心房心室均可感知；第3位注释感知后的反应方式，T代表感知后触发，I代表感知后抑制，D代表感知后触发抑制，O代表无感知功能。 2 单腔起搏器的基本工作模式 2.1 VOO模式 心室起搏而无感知功能。心电图表现起搏脉冲按固定频率发放，自身心搏包括房波和室波对其均无影响，钉状刺激信号后可跟随宽阔畸形的QRS波群（即起搏夺获心室），当自身心律快于起搏频率时而可能产生竞争（图1）。 图1 VOO起搏（左图中★代表起搏功能）
2.2 AOO模式 心房起搏而无感知功能。心电图表现为起搏脉冲按固定频率发放，自身心搏包括房波和室波对其均无影响，钉状刺激信号后可跟随起搏夺获的P波。夺获的心房波可下传心室，亦可不下传心室。 2.3 VVI模式 起搏并感知心室，感知后抑制起搏脉冲的发放。心电图特点是仅有心室起搏脉冲，自身室波可以重整基础起搏间期，自身的房波对脉冲的发放无影响。从图2可以看出起搏脉冲按需发出，其距离前面感知到的QRS波群（窦性下传或室早）或起搏脉冲的时间等于基础起搏间期。 图2 VVI起搏模式示意图 （左图中★＝起搏，○＝感知，VP＝心室起搏，VS＝心室感知，以下同） 2.4 AAI模式 起搏并感知心房，感知后抑制起搏脉冲的发放。心电图特点是仅有心房起搏脉冲，起搏脉冲距离前面感知到的P波（窦性或房早）或起搏脉冲的时间等于基础起搏间期。自身的房波可以重整基础起搏间期，有无自身的QRS波群对其无影响（图3、图4）。 图3 AAI起搏模式示意图 （AP＝心房起搏，AS＝心房感知，以下同）
常见起搏器功能异常心电图 北京大学航天中心医院王斌 由于双腔起搏器定时周期复杂，在体表心电图上有时难以确定是否存在正常的感知和起搏。在分析起搏心电图时，应熟悉上述的起搏器计时间期。 常见起搏器异常包括感知异常、起搏异常和其它功能异常。这些异常可以发生于单腔或双腔起搏器。由于双腔起搏器定时周期复杂，在体表心电图上有时难以确定是否存在正常的感知和起搏。在分析起搏心电图时，应熟悉上述的起搏器计时间期。此外，由于起搏器感知功能在心电图上不能直接显示出来，常常通过异常的起搏表现出来。常见的起搏器功能异常可以分为以下几种类型。 一、起搏功能异常 起搏功能异常是一个常见的起搏器异常，又可分为起搏系统的异常和功能性异常。前者包括起搏导线故障、移位，脉冲发生器（电路）异常、导联导线与起搏器的连接异常以及电池耗竭。功能性起搏异常包括超感知使起搏脉冲发放受到抑制、阈值升高（慢性、药物或电解质紊乱引起）和功能性失夺获。 在心电图上，起搏功能异常主要有以下两个表现: 1. 起搏脉冲没有按时发放 （1）超感知 在心电图上表现为起搏器没有按照设置的间期发放起搏脉冲，即起搏脉冲意外的脱漏。在这种情况下首先要注意心电图上有无可能被感知的信号，包括干扰等信号，因为超感知引起的起搏抑制是比较常见的原因。可在起搏器的部位放置一块磁铁，观察磁铁频率时的起搏功能，因为磁频下的起搏电压较高(4.5V左右)，而且常常呈DOO/VOO/AOO起搏（没有感知功能）。如果此时起搏功能正常，则多提示功能性异常，否则应考虑起搏系统的异常。当然，也可以通过程控起搏器的频率和电压等参数来判断起搏器的起搏功能是否为功能性异常。 （2）电极导线故障 如断裂、移位等，常表现为：①间歇性起搏功能异常，因为有时断裂的导体可以间断地接触，部分恢复起搏功能；②起搏脉冲信号的脱失呈规律性，也即因脱失产生的长的起搏间期是基础起搏周期的整倍数，因为，此时起搏器发放脉冲的周期（频率）没有改变。 （3）电池耗竭 表现为起搏周期的延长、起搏模式的改变（如DDD→VVI）等。磁频降低（与出厂值比较）10％提示应更换起搏器。 2．夺获失败 夺获失败在心电图上表现为起搏脉冲之后无相应的QRS波群/P波（图11）。但是，有些心电图上P波甚至QRS波群振幅较低、双腔起搏脉冲信号很低，难以准确判断，应首先确认是否存在夺获失败，可参照前面的内容。
起搏器心电图判读植入心脏起搏器的患者,心电图上可以见到起搏刺激脉冲“钉样标记”、以及由其引起的心房和（或）心室激动波，称为起搏心电图。认识和了解起搏心电图对于分析起搏器是否正常工作，辨别所出现的问题即判断起搏心律与患者主述之间的关系等十分重要. 一、北美和英国起搏与心电生理学会代码 （NBG编码) NBG 编码目前人们一直在应用。起搏器的第一个字母代表起搏的心腔：Ａ ,代表心房；Ｖ 代表心室； D 是双腔； O 代表心房心室都不起搏；S 是单腔的，可以是心房，也可以是心室。
第二个字母是感知的心腔: A ,代表心房； V 代表心室；Ｄ是双腔，心房心室都能感知；Ｏ,没有感知；Ｓ是单腔感知。 第三个字母代表起搏器感知以后的反应。如果是T ,感知到一次心腔的电活动之后,就会触发一次心电活动；Ｉ是抑制，就是每感知到一次心脏的电活动，就会抑制这次电脉冲的发放; D 是Ｔ加 I ,既可以是 T ，也可以是 I ， T 和I 两个都有；如果是Ｏ,既没有 I ，也没有Ｔ，既不触发,也不抑制，就是不作反应。......感谢聆听 第四个字母现在用的越来越少。P ，既有频率和或输出程控的功能；所有起搏器都有这个功能，所以现在不带 P 这个字母了。 M ，是代表频率、输出、灵敏度、方式等多项的程控, C 是通讯遥测的意思，目前所有的起搏器都具有这个功能，所以 M 和 C 也不再出现了。 R 是频率调制，是起搏器能不能够自动的进行频率调制。如运动、需要代谢量增大时,它就会使起搏频率自动的加快;如果是在休息、睡眠,就会把起搏频率自动的减慢，更符合生理性的频率调节的功能.......感谢聆听