福建省省本级工伤认定申请应当提交
的有关材料
一、必备材料：
1、《工伤认定申请表》（福建省人力资源和社会保障厅网站下载）；
2、受伤害职工与用人单位之间的劳动、聘用合同文本复印件或者其他存在劳动关系（包括事实劳动关系）、人事关系的证明材料；
3、医疗机构出具的职工受伤害后首次就诊记录、诊断证明书，或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）。
4、机关、事业单位在编人员提供单位人事部门的证明材料
5、受伤害职工居民身份证及正反面复印件；
二、下列情形应当提交的相应证据：
（一）职工死亡的，提交死亡证明；
（二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明；
（三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明；
（四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明；
（五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明；
（六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明；
（七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。
备注：
1、申请人提交相关材料复印件应用A4纸格式；
2、用人单位提交的材料复印件，经确认后应当加盖用人单位或者用人单位人事部门的公章。
3、申请人为受伤害职工近亲属的，应提交亲属关系证明和本人身份证及正反面复印件。
工伤认定申请表填表范本 编号： 工伤认定申请表申请人（单位）：XXXXX公司（单位盖章）或XX （个人） 受伤害职工：XXX 申请人与受伤害职工关系:劳动关系 申请人地址：XX路XXX街道XX号XX楼 邮政编码:55XXX 联系电话：13XXXXXXXX 填表日期：20XX年X月XX日 劳动和社会保障部制
填表说明 1. 用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2. 申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。 3. 事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位(或工种)类别。 4-伤害部位一栏填写受伤的具体部位。 5?诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。 6-职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。 7.受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位 和程度。 职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 属于下列情况应提供相关的证明材料： (D因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明； ⑵由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或 其他有效证明； ⑶因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论； ⑷在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明； (5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明； ⑹属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明； 对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。 8?受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。 9. 用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。 10. 劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。
编号: 工伤认定申请表 申请人： 受伤害职工： 申请人与受伤害职工关系： 交表日期:
------------- 言简意赅，远见卓识，望君采纳，谢谢！删除水印可，编辑页眉，选中水印，点击删除。 申请事项： 伤者（或家属）签字： 年月日用人单位意见： 经办人签字： （公章） 年月日社会保险行政部门审查资料和受理意见 注：证人姓名：（一）电话： （二）电话： （三）电话： 受伤害职工或亲属送达地址信息确认。请按以下地址送达： 地址： 邮编：___________ 联系电话：___________________ 签字：年月日 用人单位送达地址信息确认，请按以下地址送达： 地址： 邮编：___________ 联系电话：___________________ 签字:
言简意赅，远见卓识，望君采纳，谢谢！删除水印可，编辑页眉，选中水印，点击删除。 填表说明 1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。 3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。 4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。 5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害 的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确认结果。 6申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。 有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据： （一）职工死亡的，提交死亡证明； （二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明； （三）因工作外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明； （四）上下班途 中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明； （五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明； （六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明； （七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。 7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。 8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。 9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。 10、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。 注：自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起，用人单位应当在30日内申报，个人或其近亲属、工会组织应当在1年内申报。
工伤认定申请表申请人： 职工： 申请人与职工关系: 申请人地址： 联系电话： 填表日期： 深圳市人力资源和社会保障局制
填表说明 1、用黑色钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2、用人单位申请的，《工伤认定申请表》中需要法人代表或者单位经办人签名，加盖单位公章，并且用人单位出具授权委托书（须加盖单位公章）或申请表内填写清楚。 3、职工本人申请的，需提供本人身份证（验原件）；职工近亲属提出申请的，需提供职工身份证、近亲属身份证和近亲属关系证明（验原件收复印件）。 4、委托律师申请的，需提供授权委托书(收原件)、律师事务所函(收原件)、律师证（验原件收复印件）。 5、单位工会组织申请的，《工伤认定申请表》中加盖工会组织公章，并且工会组织出具授权委托书（须加盖工会组织公章）或申请表内填写清楚。 6、达到法定退休年龄，但未依法享受城镇职工基本养老保险待遇的单位职工，职工本人或其近亲属手写一份未在深圳市内外享受城镇职工基本养老保险待遇承诺书并签名按指模。 7、建筑施工企业按建设项目参保职工申请工伤认定的，职工本人或其近亲属手写一份未在深圳市内外按用人单位参加工伤保险承诺书并签名按指模。 8、事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工种（或工作岗位）类别。 9、首次诊断时间一栏，受伤或死亡的，按初诊时间填写；职业病按职业病确诊时间填写。 10、职业病名称按照职业病诊断证明书或职业病诊断鉴定书填写。 11、受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。有现场目击证人的，由目击证人出具证言证词，并附上证人的身份证复印件和联系电话；职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 12、职工/近亲属意见栏应填写“上述情况属实，本人自愿选择本人/委托用人单位办理工伤认定申请手续”。 13、用人单位意见栏，单位应勾选以上所填情况是否属实，是否同意申请工伤认定，法定代表人或经办人签字并加盖单位公章。 14、申请工伤认定时，需提供：劳动、聘用合同文本或者与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）、人事关系的其他证明材料（验原件收复印件）；医疗机构出具的受伤后首诊病历及诊断证明书或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）（验原件收复印件）；为配合调查需要，还需要提供相关资料（具体要求见附页）。
原材料进场报验送检 1、现场类，不需要进行报验（例如混凝土、机械连接与钢筋焊接等） 项目注意事项备注 记录好混凝土浇 筑的时间、部位、方量及混凝土等级 ； 标养抗压 ：方量＜1000m 3时，每100m3留置 1 组抗压 试块； 抗压 试块 方量≥1000m3时，每200m3留置 1 组抗压试块 每组3 个混凝土试块留置 标养抗渗：以不超过每500m3，留置 1 组抗渗试块； 抗渗试块 每组6 个 同条件：每个部位留置2-3 组同条件试块； 送检：除同条件试块外，要求在试块成型后 4 天内将其送到指定检测中心 记录好混凝土浇筑的时间、部位、方量及混凝土等级； 喷射混凝土试块留置 抗压试块：每20m 留置 1 组抗压试块； 抗渗：每40m 留置 1 组抗渗试块，车 站内每20m 取一组； 大板试模 尺寸 45*35*12cm 送检：要求在试块成型后 4 天内将其送到指定检测中心 需要资料：套筒合格证和型式检验报告、工人的上岗培训证（厂家提 供 ）； 机械连接在正式送检之前需要做工艺检验试验（检测项目：拉伸、残余变形）， 合格后方可送检； 报告日期要各个型号钢筋机械连接及不同厂家的钢筋，在使用前均需要做工艺检验试验； 钢筋连接机械连接的最大代表批量为500 个接头，同一厂家、同一规格连续检验合格 10 个批次后，最大代表批量可以为1000 个；每组3 个试件（检测项目：拉伸） 赶在代表部 位混凝土浇 筑日期之前连接使用的钢筋必须是经过复试检验合格的（即钢筋报告日期必须在连接送检 日期之前）； 地连墙、主体结构连接接头数量均需各个工点人员 自 行 统 计 ，合理填写委托单 送检接头数量； 需要资料：焊条、焊丝合格证及焊工证（填写委托单需要焊工证号）； 钢筋焊接在正式送检之前需要做工艺检验试验（检测项目：拉伸），合格后方 可送检； 各个型号类型的钢筋焊接（单面搭接焊、双面搭接焊、闪光对焊等）及不同 厂家的钢筋（徐钢、沙钢等），在使用前均需要做工艺检验试验；报告日期要 钢筋焊接焊接接头最大代表批量为300 个接头； 送检：闪光对焊一组 6 个试件（检测项目：拉伸、弯 曲 ），其它每组 3 个（检 赶在代表部 位混凝土浇测项目：拉伸）筑日期之前使用的钢筋必须是经过复试检验合格的（即钢筋报告日期必须在连接送检日期 之前）； 地连墙、主体结构连接接头数量均需各个工点人员 自 行 统 计 ，合理填写委托单 送检接头数量； 2、需要进场报验送检的原材料（例如钢筋、水泥、钢板等需要进行进场复试的原材料
单位提报工伤认定申请告知书 工伤认定工作：各类企业、事业单位（不含参照公务员管理的）民间非营利组织，凡用人单位在临淄区劳动保险事业分处参加工伤保险的或虽未参加工伤保险但在临淄区范围内用工的（包括异地用人单位），由区人力资源和社会保障局进行工伤认定。 申请工伤认定时限：职工发生事故伤害之日起或被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，由用人单位申报。用人单位未按规定申报的，职工发生事故伤害之日起或被诊断、鉴定为职业病之日起1年内工伤职工或者其直系亲属申报。提出工伤认定申请应当提交下列材料： 一、单位提报基本材料 1、《职工工伤事故备案表》48小时内快报(证人签字按手印) ； 2、用人单位事故调查报告书； 3、《职工工伤认定申请表》2份（封面申请人处加盖单位公章)； 4、工伤认定申请书（单位版、用A4纸打印、单位盖公章）； 5、受伤害职工的身份证复印件； 6、两人以上的证人证言（本人书写并按手印），需提供身份证复印件、家庭详细地址、电话号码； 7、医疗机构出具的受伤职工的诊断证明书、门诊病历，属职业病的提供合法有效的职业病诊断证明书【以上材料提供原件(原件退回)及复印件】； 8、劳动合同文本复印件或者与用人单位存在劳动关系（包括事实劳动关系）的有效证明材料； 9、企业法定代表人身份证明(企业法人代表证复印件)； 10、用人单位未参加工伤保险的，提交用人单位的营业执照副本及复印件； 11、受伤害职工的工作时间表及考勤记录。 二、相关材料 属于下列情形之一的，还应当提供以下相关证明材料： （一）职工死亡的，提交死亡证明； （二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明； （三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明； （四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明、受伤职工的受伤前实际居住地证明和实际居住地到工作单位的路线图； （五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明； （六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明； （七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认； (八)直系亲属代表伤亡职工提出工伤认定申请的，提交有效的直系亲属关系证明及委托书； (九)人力资源和社会保障行政部门要求必须提供的其他材料。 （上述材料均用A4纸，用碳素墨水填写）上报材料,一律不退回 咨询电话：7316169、7311788
附件1.工伤认定申请表式样及范本 编号: 工伤认定申请表 申请人(单位): 受伤害职工: 申请人与受伤害职工关系:申请人地址: 邮政编码: 联系电话: 填表日期: 劳动和社会保障部制 填表说明 1. 用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2. 申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。 3. 事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位(或工种)类别。 4. 伤害部位一栏填写受伤的具体部位。 5. 诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的，按初诊时间填写。 6. 职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。 7. 受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。 职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 属于下列情况应提供相关的证明材料:
(1)因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明; (2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明; (3)因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明;发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论; (4)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明; (5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明; (6)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明; 对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。 8. 受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。 9. 用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。 10. 劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。 范本: 编号: 工伤认定申请表 申请人(单位):XXXXX公司(单位盖章)或XX(个人) 受伤害职工:XXX 申请人与受伤害职工关系:劳动关系
工伤认定申请表 申请人： 受伤害职工：是否参加工伤保险: 社会保险登记证编号：申请人与受伤害职工关系： 申请人地址： 邮政编码： 联系人： 联系电话：法律文书送达地址：
填表日期: 劳动和社会保障部制
受伤害经过简述（可附页）： 用人单位应当自职工发生事故伤害之日或被诊断为、鉴定为职业病之日起三十日内，向市劳动和社会保障局提交工伤认定申请材料。如遇特殊情况，经市劳动和社会保障局同意，申请时限可以适当延长，但最长不得超过三十日。如未在上述规定时限内提交的，在此期间发生符合 《工伤保险条例》规定的工伤待遇等有关费用由用人单位负担。
受伤害职工或亲属意见： 本人认为符合《工伤保险条例》第三章第（）条第（）项之规定，应认定为。（工伤或视同工伤）本人自愿选择（□委托单位代签；□到市劳动保障局领取；□邮寄送达；□委托邮寄给单位代收送达）作为本次工伤认定过程中的各项法律文书的送达方式。（注：请在您选择的□内打"并摁手印。） 签字： 年月日 用人单位意见： 法定代表人签字： 印章年月日 劳动保障行政部门审查资料情况和受理意见： 印章 年月日 备注:
用人单位未按《工伤保险条例》第十七条第一款规定提出工伤认定 申请的，工伤职工或者其直系亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向市劳动和社会保障局提交工伤认定申请材料。 填表说明 1?钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2?申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。 3?事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位(或工种)类别。 4.伤害部位一栏填写受伤的具体部位。 5.诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。 6.职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。 7.受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。 职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 属于下列情况应提供相关的证明材料： (1)因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。 (2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。 (3)因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。 (4)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的, 提交医疗机构的抢救和死亡证明。 (5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规 规定，提交有效证明。 （6）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。
工伤认定申请表 Document number：BGCG-0857-BTDO-0089-2022
编号： 工伤认定申请表 申请单位： 受伤害职工： 申请人地址： 联系电话： 填表日期： 沈阳市人力资源和社会保障局制 填表说明 1．用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2．申请单位，在名称处加盖公章。 3．事业单位职工填写职业类别或工种类别。 4．伤害部位一栏填写受伤的具体部位。 5．诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。 6．职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。 7．受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。 属于下列情况应提供相关的证明材料： (1)因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。
(2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。 (3)因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。 (4)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。 (5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。 (6)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。 对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。 8．受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。 9．用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。 10．人事行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。
编号： 工伤认定申请表 申请人： 受伤害职工： 申请人与受伤害职工关系： 申请人地址： 邮政编码： 联系电话： 填表日期： 佛山市劳动和社会保障局制
填表说明 1．用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2．申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。3．事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。 4．伤害部位一栏填写受伤的具体部位。 5．诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。 6．职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。 7．受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。 职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 属于下列情况应提供相关的证明材料： （1）因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。 （2）由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。（3）因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安
部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。
（4）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。（5）属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中收到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。 （6）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。 对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。8．受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。 9．用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。 10．劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。
工伤认定申请书范文(精选多篇) 篇一：工伤认定申请书 申请人：***，男，**年**月*日出生，汉族，籍贯，住***市***街，是**公司职工。 被告：**公司，地址：******* 法定代表人：***任**职务 联系电话：****** 请求事项 请求劳动部门依法认定申请人在***时间受伤为工伤。 事实及理由： 申请人是***公司职工，****年**月被招入公司，担任**工作，在**年月日上班时间，因为公司发生**工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤
后，在**市**医院住院治疗，现已治疗*个月，花费医药费**元。 根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 **县劳动保险部门 申请人：*** 篇二：单位教师工伤认定申请书 申请人：***，女，19**年*月**日出生，汉，籍贯江苏， 住：**** 工作单位：**市**小学 请求事项 请求依法认定申请人在201*年*月**日受伤为工伤，并报销相关费用。 事实及理由： 申请人是**小学教师，****年8月进入学校就职，担任教师工作至今。在201*年*月**日上午*点上班路上，申请人骑电瓶车路过青山高速公路颜岗立
交桥，在下坡时，因路面潮湿，导致申请人摔倒，致使申请人左腿膝盖受伤。申请人受伤后，在**乡卫生院治疗，现已治疗近2个月，花费医药费1300多元。 因申请人属于事业单位职工，故列明相关法律规定如下： 根据《工伤保险条例》第62条的规定，“国家机关和依照或者参照国家公务员制度进行人事管理的事业单位、社会团体的工作人员因工作遭受事故伤害或者患职业病的，由所在单位支付费用。具体办法由国务院劳动保障行政部门会同国务院人事行政部门、财政部门规定”。 根据江苏省《机关事业单位工作人员工伤认定的暂行办法》，教师负伤、致残、死亡的原因，有下列情形之一者，应认定为工伤： 1.教师从事与本单位工作有着直接关系或为从事由本单位负责人临时指派的工作，教师本人不能预见或抵抗而造成的伤亡；
个人社保编号： 单位社保编号：工伤认定申请表 申请人： 受伤害职工： 申请人与受伤害职工关系： 单位经办人姓名： 办公室电话： 手机联系方式： 填表日期：年月日 人力资源和社会保障部制
填表说明： 1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。 3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。 4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。 5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。 有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据： （一）职工死亡的，提交死亡证明原件； （二）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明； （三）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明； （四）上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明； （五）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明； （六）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明； （七）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。 （八）提供与工伤相关的其它材料。 7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。 8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。 9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。 10、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。
工伤认定申请表 并人社审工伤申字（）号 申请人： 受伤害职工： 申请人与受伤害职工关系： 填表日期：年月日
填表说明： 1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。承办人提交本单位介绍信。 3、工作单位栏，填写单位全称。为掌握工作单位责任主体信息，由申请人提交工作单 位登记证照或有关机关出具的登记信息； 4、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。 5、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填 写。 6、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原 因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 7、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证及复印件（复印件 注明“此件仅供工伤认定使用，他用无效”字样。本人签名）；医疗机构出具的职工受伤害 时初诊诊断证明书、病历，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同 或者其他存在劳动、人事关系的证明。 （注：若申请人申请工伤认定时暂时难以提交劳动、人事关系等证明材料，不影响工伤认定申请，先提交本表和其他证明材料，社会保险行政部门审查后向申请人出具补正材料通 知书，申请人补正材料。） 有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据： （一）职工死亡的，提交死亡证明； （二）在工作时间和工作场所内因工作原因受到事故伤害的，工作时间前后在工作场所内从事与工作有关的预备性或收尾性工作受到事故伤害的，提交事故的相关证据材料； （三）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安机关的证明或者人民法院的生效判决书； （四）因工外出期间，因工作原因受到伤害的，提交用人单位指派因工外出证明外和公安 机关证明或者其他证明；发生事故下落不明的，提交人民法院的裁定结论。 （五）上下班途中，受到“非本人主要责任” 的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交有关机关出具的交通事故认定法律文书或者人民法院的生效裁决； （六）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在 48小时之内经抢救无效死亡的，提交突发疾病时目击证人的证明材料及医疗机构的抢救证明和死亡证明； （七）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明； （八）属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人 证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认； （九）近亲属申请的，提交与受伤害职工的关系证明；工会组织申请的，提交该组织 的法人登记证件。 （十）社会保险行政书面审查时，认为需要补正的有关联的材料。 8、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。 9、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并 加盖单位公章。 10、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，以社会保险行政部门工伤认定申请受理 决定书等文书替代； 11、用人单位认为受伤害的职工有《工伤保险条例》第十六条第（二）项情形的，提交 公安机关交通管理部门、医疗机构等有关单位依法出具的检测结论、诊断证明等材料； 12、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。
工伤认定申请材料清单 1.《工伤认定申请表》2 份。 A3打印 2.劳动合同文书复印件或其他建立劳动关系的有效证明。 3.医疗机构出具的受伤后诊断证明书、首诊病历或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）复印件。 4.工伤事故报告：内容包括时间、地点、受伤部位、事发经过、事故原因。 5.受伤者的身份证复印件（原件备查）。若死亡的提交死亡证和火化证明或火葬收费发票和户口注销复印件、殓葬证。 6.用人单位注册登记资料。（营业执照副本或到工商局查询企业注册资料） 7.受伤时在场工友的证人证言及其身份证复印件。（签名、手印、联系电话） 8.委托代理的，提交委托书、代理人身份证明。（公司、伤者） 9.因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。 10.上下班途中受到机动车事故伤害的，提交：①公安交通管理等部门的责任认定书或其他明确责任的有效证明。②路线图(标明：住所地址、单位地址、出事地点、勘查人、绘图人以及日期)。③住所地户口簿或居住地证明。④驾驶证、行驶证。⑤考勤表。 11.因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。 12.在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48 小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。 13.属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。 14.属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。 15.考勤记录（公章、伤者签名，时间段，受伤前30天，时间要求准确到分钟，如：3月5日受伤，则提供2月6日到3月5日这段期间的考勤记录。）。 (注意：1.需要法人代表签字的地方必须要法人签字，法人不在的，盖章就可以 2.全部资料加盖公章； 3.一般工伤（工作时间工作场所受伤的），参照1-8及第15项资料提供，其他情况请根据相关要求提供资料）； 4.凡发生工伤的，请先将工伤事故报告（申请前报案）传真至工伤认定部门，后将相关资料交到镇劳动中心接访室。(工伤24小时内)
LOGO 工伤认定申请表（范本）WORD模板文档中文字均可以自行修改 ××××有限公司
编号：_____________工伤认定申请表（范本） 甲方：___________________________ 乙方：___________________________ 签订日期：_______年______月______日
编号： 工伤认定申请表(范本) 申请人： 受伤害职工： 申请人与受伤害职工关系：申请人地址： 邮政编号： 联系电话： 填表日期： 劳动和社会保障部制
填表说明 1.钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2.申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。 3.事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位(或工种)类别。 4.伤害部位一栏填写受伤的具体部位。 5.诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的，按初诊时间填写。 6.职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。 7.受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。 职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。
属于下列情况应提供相关的证明材料： (1)因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。 (2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。 (3)因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明;发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。 (4)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。 (5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。 (6)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。 对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。
编号：工伤认定申请表 申请人： 受伤害职工： 申请人与受伤害职工关系： 申请人地址： 邮政编码： 联系电话： 填表日期： 人力资源和社会保障部制
填表说明 1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。 3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。 4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。 5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书(或者职业病诊断鉴定书)；职工受伤害或者诊断患职业病时与用人单位之间的劳动、聘用合同或者其他存在劳动、人事关系的证明。 有下列情形之一的，还应当分别提交相应证据： (一)职工死亡的，提交死亡证明； (二)在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的，提交公安部门的证明或者其他相关证明； (三)因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，提交公安部门的证明或者相关部门的证明； (四)上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的，提交公安机关交通管理部门或者其他相关部门的证明； (五)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救证明； (六)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的，提交民政部门或者其他相关部门的证明； (七)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交《革命伤残军人证》及劳动能力鉴定机构对旧伤复发的确认。 7、申请事项栏，应写明受伤害职工或者其近亲属、工会组织提出工伤认定申请并签字。 8、用人单位意见栏，应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，经办人签字并加盖单位公章。 9、社会保险行政部门审查资料和受理意见栏，应填写补正材料或是否受理的意见。 10、此表一式二份，社会保险行政部门、申请人各留存一份。
单位工伤认定申请书样本 篇一：单位工伤认定申请书范文 申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，籍贯，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。联系电话×××××。 被申请人：××公司，地址：×××××××。 法定代表人：×××任××职务 联系电话：×××××× 请求事项 请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。 事实与理由： 申请人是×××公司职工，于××××年××月被进入该公司，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。 根据《工伤保险条例》第×条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 ××县(市)劳动和社会保障局
申请人(签字)：×× ××××年××月××日 篇二：单位教师工伤认定申请书 申请人：xxx，女，19xx年x月xx日出生，汉，籍贯江苏， 住：xxxx 工作单位：xx市xx小学 请求事项 请求依法认定申请人在XX年x月xx日受伤为工伤，并报销相关费用。 事实及理由： 申请人是xx小学教师，1983年8月进入学校就职，担任教师工作至今。在XX年x月xx日上午x点上班路上，申请人骑电瓶车路过青山高速公路颜岗立交桥，在下坡时，因路面潮湿，导致申请人摔倒，致使申请人左腿膝盖受伤。申请人受伤后，在xx乡卫生院治疗，现已治疗近2个月，花费医药费1300多元。 因申请人属于事业单位职工，故列明相关法律规定如下：根据《工伤保险条例》第62条的规定，“国家机关和依照或者参照国家公务员制度进行人事管理的事业单位、社会团体的工作人员因工作遭受事故伤害或者患职业病的，由所在单位支付费用。具体办法由国务院劳动保障行政部门会同
工伤认定申请书范本 申请人：xxx， 性别x， xx年xx月x日出生 民族x，籍贯，住xxx市xxx街 身份证号码：xxx，是xx公司职工。 联系电话xxxxx。 被申请人：xx公司， xxx。 法定代表人：xxx 任xx职务联系电话：xxx 请求事项 请求依法认定申请人在xxx(时间)受伤为工伤。 事实与理由： 申请人是xxx公司职工，于xxxx年xx月被招聘进入该公司，在xx岗位工作。在xx年xx月xx日上班时间，发生xx工作事故，致使申请人xx部位受到严重伤害。申请人受伤后，在xx市xx医院治疗，诊断为xx，现已住院治疗xx个月，花费医药费xx元。 根据《工伤保险条例》第x条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致： xx县(市)劳动和社会保障局
申请人(签字)：xx ------------------ 申请人:xxxx 被申请人:xxx. 法定代表人:xxx 委托代理人:xxx 请求事项: 依法认定申请人xx的受伤为工伤. 事实及理由: xxx县土地征用整理储备中心于20**年二月二十八日将xx 村土地整理工程发包给xxx建筑有限公司,在整理过程中,xx建筑有限公司于20**年五月十日聘用申请人xx到其工地上做工.20**年五月二十八日申请人xx在抬石块上车过程中,因踏板翻滚导致xx从跳板上翻落下来,造成申请人xx受伤,经送人民医院检查治疗诊断为:1腹部外伤,腹腔内出血;2外伤性脾破裂;3失血性贫血.由于申请人在上班时间因工作原因受伤,根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定,现特向贵局申请认定为工伤. 此致 xxx县劳动和社会保障局 申请人:xx 更多*
工伤申报流程标准化工作室编码[XX968T-XX89628-XJ668-XT689N]
申报工伤具体流程 员工发生工伤后，单位需按规定的时限（30天内），备齐以下资料到单位所在辖区人社分局办理申请工伤认定。 一、申报人与申报时间 1、用人单位应在受伤职工受伤之日或诊断、鉴定为职业病之日起30天内提交书面材料 到单位所在辖区人社分局进行申请。 2、如单位未申请，受伤职工或亲属应在受伤之日起一年内提交书面材料到单位所属辖 区人社分局进行申请，超期不予受理。 （注：用人单位未按规定的时限（30天内）提交工伤认定申请的，在提出工伤认定申请之日前发生的工伤待遇等有关费用均由用人单位承担） 二、申请所需资料 1、基本资料 （1）按《工伤认定申请表》上填表说明的要求填写 （2）工伤职工身份证（有效的二代身份证，并正反面复印） （3）用人单位营业执照复印件（无营业执照的提交组织机构代码证复印件） （4）劳动关系证明（如考勤记录、劳动合同、工作证、工资签收表、同事证明等，请复印后加盖单位公章） （5）首次到医院就诊的疾病诊断证明书、转诊疾病证明书、门诊病历及各类检查报告（对于是职业病的，应提交由职业病诊断机构出具的职业病诊断证明书或职业病诊断鉴定书）（以上证明均需原件及复印件） （6）用人单位出具事故报告（盖单位公章） （7）单位授权委托书（盖单位公章） 2、上下班途中发生交通事故的另提交：有效的居住证、居委会的证明或出租屋主的居 住地证明及房地产权证复印件、身份证复印件 3、交通事故的另提交： （1）交警出具的《道路交通事故责任认定书》或其他有效证明 （2）事故线路图原件（图上应标注明起点、沿途所经的道路名称、出事地点及终点）4、受暴力意外伤害的另提交： （1）报警回执 （2）公安局证明、处理决定书或法院判决书 5、因工外出期间由于工作原因受到伤害的另提交： （1）单位派工单或外出工作的相关凭证（请盖单位公章） （2）公安部门证明或其他有效证据 6、在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或在48小时之内经抢救无效死亡的，另提交 医疗
工伤认定答辩状范本专业版 答辩人： 地址： 被答辩人： 地址： 法定代表人： 贵局于______年______月______日签发的______工伤举字（______）第______号《举证告知书》收悉，现____________有限公司（以下称"公司"）就与______工伤认定争议一案，提出答辩如下：公司认为，______与公司之间是承揽法律关系，而不是劳动法律关系，其所受到的伤害不应认定为工伤。其理由是： 根据《工伤保险条例》第十八的规定，______申请工伤认定，需提交其与公司存在劳动关系（包括事实劳动关系）的证明材料，故______申请工伤认定的对象主体应当是与其具有劳动关系的用人单位。 但事实上，______年______月______日，______与公司签订《工程施工安装承揽合同》，约定：______承揽公司承接的 ____________工程；安装价为______元；施工过程中发生伤害和伤亡等一切事故，其费用由______承担。 由此可见，______自备劳动工具，自行聘请工作人员，自行安排劳动时间，从事上述承揽合同项下的承揽工作，并没有受到公司
的管理和任何约束，其与公司之间是地位平等的承揽关系，而非劳动关系。 因此，______不应认定为工伤。______与公司之间不具有劳动关系，公司被作为工伤认定对象主体不适格。 此外，______发生事故受伤，虽然按双方合同约定公司不需承担任何赔偿责任，但公司仍基于人道主义，借款____________元给______用于支付医药费，以便其可以及时得到治疗。 综上所述，公司认为，______与公司之间不是劳动关系，也不构成事实劳动关系，根据国务院《工伤保险条例》第十四条、______市人民政府《______市工伤保险实施办法》第______条的规定，不应当认定为工伤。 此致 ______________人力资源和社会保障局 答辩人：________________ ______年_____月_____日