CRRT枸橼酸抗凝方案（草稿） 为规范化我科CRRT体外无肝素抗凝（枸橼酸抗凝）治疗，制订本方案如下： 一：原理 通过CRRT管路的动脉端输入枸橼酸钠，与滤器血液中的游离钙离子结合成难以离解的可溶性复合物枸橼酸钙，使体外血液中有活性的钙离子明显减少，达到充分的体外抗凝作用。管路的静脉端补充钙以免发生低钙血症。 二：适应症和禁忌症 2012年KDIGO指南：如果没有枸橼酸禁忌，无出血高危或凝血功能障碍(2B)及有出血高危患者(2C)，CRRT期间均建议使用局部枸橼酸抗凝。 适应症： ?活动性出血 ?近期术后，外伤 ?颅内出血 ?出血倾向 ?有肝素抗凝禁忌(HIT) ?高钙血症 禁忌症： ?严重肝功能衰竭 ?枸橼酸过敏或代谢异常 三：药品及设备准备
1、4%枸橼酸钠抗凝剂（200ml:8g/袋）四川南格尔 2、10%葡萄糖酸钙（Ca-GS ）或10%氯化钙（CaCl 2） 3、置换液（无钙配方） 4、透析液（低钠、无碱基、无钙配方） 5、金宝PrismaFLEX 及配套管路 四：操作流程 STEP 1：治疗模式及参数选择（遵照医嘱） STEP 2：管路预冲及医疗用物准备（遵照医嘱） STEP 3：管路连接 （1） 将枸橼酸钠抗凝剂经输液泵链接在血滤管路的动脉端，即血泵 前，越接近患者越好。 （2） 将10%葡萄糖酸钙或10%氯化钙经微量注射器泵连接至血滤管 路静脉端，即静脉壶后。 P V 葡 萄糖酸钙
SETP4： 1） 常规情况下选择前稀释方式，置换液流速2000~3000ml/hr 2） 设定血流速度为：建议100～200ml/min (建议开始治疗时血流量可设置为80-100ml/min ，如患者生命体征稳定，可逐步增加血流量到200ml/min 。） 3） 设定枸橼酸钠抗凝剂的初始剂量速度为：CRRT 血流速度的2%～2.5%（1.2-1.5倍） 4） 设定补钙的剂量速度：初始用量，不能作为恒定量用 ? 10%Ca-GS ，约为枸橼酸钠抗凝剂速度的6.1% ? 10%CaCl 2，约为枸橼酸钠抗凝剂速度的2% SETP5：监测离子钙浓度 体外：静脉标本（滤器后补钙前）离子钙维持在0.2～0.4mmol/L A S A
KDIGO急性肾损伤的临床实践指南2012中文版 -----Kidney International 2012; 2(Suppl): 1 5.3 抗凝 5.3. 1 对于CI-AKI高危患者，应当使用最小剂量的造影剂未分级 5.3.1.1 如果AKI患者没有明显的出血风险或凝血功能障碍，且未接受全身抗凝治疗，我们推荐在RRT 期间使用抗凝1B 5.3.2 对于没有出血高危或凝血功能障碍且未接受有效全身抗凝治疗的患者，我们有以下建议： 5.3.2.1 对于间断RRT的抗凝，我们推荐使用普通肝素或低分子量肝素，而不应使用其他抗凝措施1C 5.3.2.2 对于CRRT的抗凝，如果患者没有枸橼酸抗凝禁忌症，我们建议使用局部枸橼酸抗凝而非肝素2B 5.3.2.3 对于具有枸橼酸抗凝禁忌症的患者CRRT期间的抗凝，我们建议使用普通肝素或低分子量肝素，而不应使用其他抗凝措施2C 5.3.对于出血高危患者，如果未使用抗凝治疗，我们推荐CRRT 期间采取以下抗凝 3 措施： 5.3.3.1 对于没有枸橼酸禁忌症的患者，我们建议CRRT期间使用局部枸橼酸抗凝，而不应使用其他抗凝措施2C 5.3.3. 2 对于出血高危患者，我们建议CRRT期间避免使用局部肝素化 2C 5.3. 4 对于罹患肝素诱导血小板缺乏(HIT)患者，应停用所有肝素，我们推荐RRT期间使用凝血酶直接抑制剂（如阿加曲班[argatroban]）或Xa因子抑制剂（如达那肝素[danaparoid]或达肝癸钠[fondaparinux]），而不应使用其他抗凝措施 1A 5.3.4.1 对于没有严重肝功能衰竭的HIT患者，我们建议RRT期间使用阿加曲班而非其他凝血酶或Xa因子抑制剂
连续性肾替代治疗规范化治疗流程 连续性肾替代治疗（continous renal replacement theraphy，CRRT），是指每日持续24 h或接近24 h的一种长时间、连续的体外血液净化疗法以替代受损的肾功能。随着治疗理念和技术的不断发展，CRRT对重症患者而言，不单纯只是对受损肾脏的替代治疗，更多的是作为急性肾损伤（acute kidney injury，AKI）合并其他脏器功能障碍时的一种重要支持手段。毋庸置疑，CRRT规范化治疗是CRRT疗效保证的前提，也是同质化CRRT管理的必要条件。为进一步帮助临床医师依据患者的具体病情，选择恰当的血液净化方式，制定规范化的血液净化方案，制定了CRRT规范化治疗流程，具体包括以下4步。 一、评估患者是否需要实施CRRT 对是否需要实施CRRT进行评估是CRRT规范化治疗流程的第一步，评估内容主要包括评估有无行CRRT治疗的适应证、禁忌证和开始实施CRRT治疗的时机。CRRT适应证包含以下几个方面。 （一）绝对指征 通常包括对利尿剂无反应的容量过负荷，如急性肺水肿等；严重的高钾血症（> mmol/L）或血钾迅速升高伴心脏毒性；严重代谢性酸中毒（pH<）。 （二）相对指征
1．肾性指征： 当AKI患者不能耐受液体平衡和代谢物波动时，如血流动力学不稳定和（或）合并脑水肿、颅高压的AKI患者。2．非肾性指征： 如顽固性液体过负荷、感染性休克、严重电解质紊乱和酸碱失衡、急性肝功能衰竭、严重溶瘤综合征、热射病等。 CRRT无绝对禁忌证，但存在以下情况时应慎用：无法建立合适的血管通路、严重的凝血功能障碍、严重的活动性出血（特别是颅内出血）。但上述均为相对禁忌证，当凝血功能障碍或活动性出血的患者存在紧急CRRT指征时，仍可通过采取无肝素抗凝或枸橼酸局部抗凝等方式进行CRRT治疗。针对何时开始CRRT治疗，目前缺乏统一的标准，借鉴第17届急性疾病质量倡议（Acute Disease Quality Initiative，ADQI）会议上达成的共识意见：当代谢和液体管理需求超出肾脏能力，就需要考虑急性肾替代治疗（acute renal replacement therapy，ARRT），肾脏功能的需求由溶质及液体负荷、病情的严重程度和非肾性合并症所决定，当然肾脏功能的"需求-能力"不匹配也是动态变化的，需要动态评估。借鉴这个共识，笔者制定了以下的一个评估流程：对于任何一例收住ICU的重症患者，首先都应该优化容量、通过急性生理学与慢性健康状况评分系统（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE）、序贯器官衰竭评估
2010年中华重症学会CRRT指南 血液净化(blood purification)技术指各种连续或间断清除体内过多水分、溶质方法的总称，该技术是在肾脏替代治疗技术的基础上逐步发展而来。血液净化方法有肾脏替代治疗、血液灌流、免疫吸附、内毒素吸附和血浆置换等。每一种血液净化方式都各有特点，且各适用于不同疾病或不同疾病状态。本指南仅对ICU中应用最多的肾脏替代治疗(renal replacement therapy, RRT)进行讨论并提出建议。 血液净化概念和常见种类 上世纪70年代末，RRT主要用于治疗重症急性肾功能衰竭患者。随着技术不断发展，近30年，RRT已用于全身过度炎症反应(如严重创伤、重症急性胰腺炎等)、脓毒血症、中毒和多脏器功能衰竭等危重症的救治。另外，对重症患者并发的特殊情况，如严重电解质紊乱、过高热等，RRT也能显示良好疗效。 RRT在重症患者救治中起着极其重要的作用，是ICU医师应予掌握的基本技术。基于此，国内ICU有关专家根据循证医学证据制定本指南。 制定本指南的意义 循证医学证据按照Delphi 分级标准(见表1)。循证医学证据时间跨度为1999年1月至2009年3月；数据主要来自Medline、Evidence-Based Medicine Reviews (EBMR)、Lippincott Williams & Wilkins (LWW)和万方数据库等4个数据库。主题词采用以下几个：①hemofiltration；②dialysis；③renal replacement therapy；④continuous renal replacement therapy； ⑤critical illness；⑥acute renal failure Delphi 循证医学分级标准 指导建议分级 A 至少有2项Ⅰ级研究结果支持 B 仅有1项Ⅰ级结果支持 C 仅有Ⅱ级研究结果支持 D 至少有1项Ⅲ级研究结果支持 E 仅有Ⅳ级或Ⅴ级研究结果支持 研究文献分级 Ⅰ大样本、随机研究，结论确定，假阳性或假阴性错误的风险较低 Ⅱ小样本、随机研究，结论不确定，假阳性和/或假阴性错误的风险较高 Ⅲ非随机，同期对照研究 Ⅳ非随机，历史对照研究和专家意见 Ⅴ系列病例报道，非对照研究和专家意见 第一部分血液净化的相关概念 一．相关概念 血液净化包括RRT、血液灌流（hemoperfusion，HP）及血浆置换（plasma exchange，PE）等，其中RRT是本指南重点。HP是将患者血液引入灌流器，受灌流器中吸附剂或其他生物材料的作用，引入灌流器的血液净化后返回体内的一种治疗方式，目前多用于药物过量或中毒的治疗。PE是指将患者血液引出，用血浆分离器将血细胞与血浆分离，去除血浆以清除患者血浆中抗体、免疫复合物及毒素等物质，用于治疗自体免疫性疾病、肝功能衰竭、血液病及