水和电解质的平衡
河北省人民医院毕长柏译
一、体内总水量及分布
体液的平衡取决于许多种内环境因素的相对稳定。小儿体内总水量由于各年龄阶段而不同，约占体重的60-80%。细胞外液约占据20-25%，其中血浆或血液占组织间液占15%。表1说明的是不同年龄阶段体液的分布。
表1：不同年龄小儿体液分布
早产儿新生儿1岁3岁9岁成人体重（公斤） 1.5 3 10 15 30 70
体表面积（M2）0.15 0.2 0.5 0.6 1 1.7
水总量（%）80 78 65 60
细胞外液（%）50 45 25 20
细胞内液30 33 40 40
决定体内总水量的因素包括水的摄入、吸收、排泄等。细胞内外液之间的调节是通过系列特定的机制进行的，如水的是由于口渴机制来完成的，其调节是由下丘脑或肾素-血管紧张素系统控制的。
儿童随年龄不同水的丢失亦不同，一般来说尿排泄量在40-60ml/kg/24hr，大便量在10-20 ml/kg/24hr，不显性失水在10-40 ml/kg/24hr。抗利尿激素（ADH）通过细胞外液的压力感受器调节尿量及尿比重。ADH提高肾集合管对水的通透性，增加管腔内水的吸收，从而减少尿的排泄。不显性失水包括代谢反应中水的消耗，呼吸道失水及皮肤蒸发。如果基础代谢率增加，不显性失水亦相应增加。不显性失水增加的常见原因是发热，体温在37.2℃以上时，体温每升高1℃，体内水的需要增加7ml/kg/24hr，同时不显性失水与环境的湿度与温度有关。体内水的丢失影响细胞内外液的比例也不同，急性失水以细胞外液为主，慢性失水细胞内外液均有不同程度的丢失。
表2：不同年龄阶段正常情况下水的丢失（ml/kg/24hr）
原因
年龄组
0-6月6月-5岁5-10岁青春期
不显性失水40 30 20 10 尿液60 60 50 40 大便20 10 ——总量120 100 70 50
二、水和电解质的生理需要
水的需要与小儿体重及体表面积有关
婴幼儿 <10kg 100 ml/kg/24hr
儿 童11-20kg 1000ml+(Wt-10)*50 ml/kg/24hr
儿 童>20kg 1500ml+(Wt-20)*20 ml/kg/24hr
成 人 2000-2400 ml/24hr
电解质的生理需要为： 钠3mEq/kg/24hr 钾2-3mEq/kg/24hr
三、渗透压
正常情况下细胞内液与细胞外液成份维持在相对平衡状态。水能自由通过细胞膜从而到达细胞内外。水的移动取决于细胞内外的渗透压，而渗透压决取于细胞内外的离子的数目，与离子的重量、形状及化合价无关。人体渗透压常以毫渗量表示 (mOsm)，即1升溶液中所含溶质的毫克分子数。正常血浆或细胞外液渗透压取决于血钠的浓度、葡萄糖的浓度及尿素的含量，正常值为285-295mOsm ，计算公式如下：
血浆渗透压= 2 (Na +) + 18葡萄糖 + 8
.2尿素氮 细胞内液的渗透压是由钾、磷酸盐、蛋白质形成的，细胞内外的渗透压是相等的。血浆渗透压与下丘脑的渗透压感受器的调节是密切相关的。当细胞外液的渗透压增高时，刺激渗透压感受器，促使ADH 分泌与释放，ADH 增加肾上管对水的通透性，使水重吸收增加，从而使细胞外液稀释，血浆渗透压降低。由于血浆渗透压降低，，水又返回到细胞内液，使细胞内外液相对平衡。另外，在下丘脑的口渴中枢亦存在渗透压感受器，当细胞外液高渗时，造成细胞内脱水，刺激口渴机制，使水摄入增多。渗透压的调节与血管内容量，血压，肾上腺素能的紧张性及肾脏的调节相互关联的。
四、电解质平衡
体液内的两上主要的阳离子，钠、钾是决定细胞内外液水分布的两个主要因素，钠和钾在细胞内处需要主动转运，通过Na-K ATP 酶，钾进入细胞内，钠从细胞内转到细胞外。钠是主要的细胞外阳离子，是维持细胞外容量及跨膜电位的最基本因素，钾是细胞内的主要阳离子，与钠共同维持细胞的跨膜电位。
(一) 钠平衡：钠是细胞外主要的阳离子，是决定细胞外液容量及血浆渗透压的主要离子，由于钾主要在细胞外液，所以钠对快速输液及水丢失的反应最为敏感。正常钠的平衡是由口渴机制及控制尿钠的排出来维持的，另外某些激素及体液的渗透压在一定的范围内共同参与维持钠和水的平衡。细胞外液的总容量是由体内的总钠量决定的，而不是由血浆钠决定的。
钠的转运是一个耗能的过程，需Na-K ATP 酶的参与，正常情况下细胞内钠离子浓度明显低于细胞外，细胞内钠离子的浓度约为20-30mEq/L ，而细胞外钠浓度为135-150mEq/L 。
低钠血症：由于钠是决定血浆渗透压的最主要因素，因此明显的低钠血症必然伴随明显的低血浆渗透压。细胞外液正常或增加的低钠血症最常见的原因是由于水进入的过多而盐进入的较少。血容量正常的低钠血症在儿童多见于由于烦渴引起的水摄入过多，在婴儿期多见于长期喂低钠的母乳或乳制品。其他原因包括抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH ），使用利尿剂，充血性心力衰竭，甲状腺功能低下，慢性肾衰，肾病综合征，肾上腺皮质功能减退，低血钾等。低血容量低钠血症见于等张性的体液丢失补液过程中补水多于补钠，最常见的低钠性脱水多见呕吐、腹泻、肾脏丢失及利尿剂的应用。假性低钠血症是血清钠降低而血浆渗透压正常的增高。这种现象是由于其他的溶质取代了钠而维持血浆渗透压，临床上多见于重症的高脂血症、高蛋白血症、高血糖、使用甘露醇或尿素。在高血糖的病人血糖每升高100mg/dl ，血钠下降1.6mEq/L 。
低钠血症的治疗主要是针对原发病的治疗，如果出现危重症的低钠血症(110mEq/L)，要静脉给高渗盐水治疗，可用3%盐水（0.5mEq/ml）4-10ml/kg静点，时间大于10-60分钟。使用高张性液体需要监测血清钠，对于非危重症的低钠血症患者，如果其低钠是由于水中毒而不是真正钠缺乏，治疗上应主要限制水的摄入或给速尿1mg/kg。精神性烦渴、SIADH的病人应限制水分并促使排水也可用支甲金霉素、碳酸锂及苯妥英钠来治疗。低血容量性低钠血症的治疗见脱水章。
1、血容量正常或增加的低钠血症
原发性（精神性）烦渴
低张性喂养
渗透压感受器阈值降低：精神病妊娠
充血性心力衰竭
肝硬化
低白蛋白血症：肾病综合征营养不良
低血钾
肾功能衰竭
SIADH：继发肺部疾病颅脑损伤药物低血糖抗肿瘤药物
甲状腺功能低下
2、血容量下降的低钠血症
胃肠道丢失：呕吐腹泻引流管第三腔隙丢失：胰腺炎腹膜炎
肾脏丢失：利尿剂失钠性肾病肾小管酸中毒
皮肤丢失：烧伤囊性纤维化
脑性盐丢失
盐摄入过少
3、假性低血钠
血浆渗透压正常：重症的高脂血症重症的高蛋白血症如血清总脂达6g%
或血清总蛋白14g%血清钠下降约5%
血浆渗透压增高：高血糖应用甘露醇尿素甘油
高钠血症：血清钠低高于145mEq/L称为高钠血症。正常人体对抗高钠血症的防御机制是通过ADH的释放及口渴机制来完成的。这两个机制是由下丘脑的渗透压感受器来控制的。在高钠血症时，最首先起作用的是口渴机制。
小儿高钠血症最常见的原因是由于呕吐、腹泻引起的急性低张性脱水，这些患者体内总水量减少，血容量降低，尿钠和尿量排出减少。另一方面如果盐的摄入增多可导致高钠血症，而体液总水量正常或增加，尿钠排泄增加，可有全身水量过多的表现如充血性心力衰竭。
在低张性脱水的病人，水的丢失可以通过血清钠的浓度来计算，如果血清钠大于
145mEq/L，血清钠每增高1mEq/L，体内缺水约4ml。
临床上高钠血症的病人主要表现为神经系统的症状，嗜睡，无力，精神状态的改变，易激惹，亦可出现惊厥。大多数症状的出现是由于细胞外液的高钠使水从脑细胞内向细胞外流动，导致细胞内脱水所致的。
重症高钠血症的治疗要求使用低张性液体使血钠逐渐降低。快速的矫正高血钠可引起脑细胞水肿而导致惊厥，永久性的神经系统的损害或死亡。如果病人是由于钠负荷过重，没有脱水的表现，可使用利尿剂同时口服纯水。
1、体内钠总量正常或增加
盐摄取过多
治疗过程中使用高张性的NaCl NaHCO3
2、体内钠总量减少
水调节的异常：水消耗过多（不显性失水增加、呼吸道感
染、烧伤、水的补充减少）
胃肠道丢失：腹泻，呕吐，张力性导泻等
肾脏因素：尿崩症、张力性利尿、尿道梗阻
下丘脑功能失常：原发性无口渴感、特发性高血钠（持续
高钠血症；无缺水体征；机体仍有分泌ADH的能力；肾
小管对ADH有反应）
（二）钾的平衡
钾是细胞内的主要阳离子，对保持细胞内液的容量及渗透压起着重要的作用，钾在细胞内环境稳定中的作用相当于钠在细胞外液的作用。由于钾主要存在于细胞外，所以血清钾并不能正确反应体内钾的总储量，细胞外液的钾约占体内钾总储量的1.5-2.0%，正常细胞内液的钾的浓度140mEq/L，细胞外液钾浓度为4-5mEq/L。细胞内外的钾和钠的电化学梯度是由位于细胞膜上的Na-K ATP酶来完成的，通过Na-K ATP酶的作用，钾离子进入细胞内，钠被排出细胞外，两者的比例钠：钾为3：2。钾是维持细胞膜静息电位及神经冲动的基本要素之一。另外，钾对蛋白质及糖原的合成起到一定的作用。
钾平衡的维持需要电生理及内分泌系统的活性。血清当血清钾水平增高时，钾离子被子动地向细胞内弥散，相反当血清钾浓度降低时，细胞内钾被动向细胞外弥散。同时Na-K ATP酶的活性也是保持钾平衡的主要因素之一。肾脏排泄、醛固酮系统对钾的排泄起着重要作用。儿茶酚胺，特别是β2受体兴奋剂能增高Na-K ATP酶的活性，使骨骼肌细胞内钾的摄入增多。另外一个决定血清钾含量的因素是细胞外液的pH，当血清氢离子浓度增高时，氢离子向细胞内弥散在细胞内被缓冲，由于氯离子不容易通过细胞膜进入细胞内，所以为了保持细胞内外的电中性，钾和钠离子从细胞内向细胞外移动。由于细胞内钾离子浓度明显高于其他阳离子，所以以钾移出细胞外为主，造成细胞内失钾，血钾升高。一般来说pH每增减0.1，血清钾平均减增0.5mEq/L，波动范围在0.2-1.7mEq/L。体力运动使骨骼肌释放钾增高，因而血清钾一过性增高。血浆的高渗状态也可使血钾增高，这是由于高渗使水从细胞内向细胞外移动从而使细胞内钾被动地向细胞外移动，一般血浆渗透压每增加10mosmol/L，血清钾升高0.4-0.8mEq/L。
低钾血症：血清钾低于3.5mEq/L称为低钾血症。低血钾是由于钾的摄入过少功钾的丢失过多所引起的。低血钾时可在体内总钾量正常时出现，这是由于钾从细胞外向细胞内转移所造成的。最常见的原因有代谢性碱中毒、胰岛素的使用和β肾上腺素能的使用。假性低血钾见于血标本含有大量代谢活性的细胞并在室温上放置时间太长，如髓细胞性白血病患者，这种现象称为“白细胞窃取”。胃肠道的丢失是体内总钾储量减少的主要原因。尿排钾过多可由利尿剂的应用或肾上腺盐皮质激素过多、醛固酮分泌过多、肾素分泌过多、Cushing
病等所致。低镁血症也可使肾脏失钾过多，另外失盐性肾病、汗液过多、应用维生素B12及叶酸治疗、透析等亦可造成体内钾的丢失。
1、钾摄入减少
低钾饮食
持续呕吐
食用粘土
2、钾从细胞外向细胞内转移
代谢性碱中毒
β肾上腺素能
胰岛素过多
使用B12和叶酸
低钾性麻痹
低体温
3、胃肠丢失过多
腹泻
呕吐
胃肠引流
4、肾脏丢失
利尿剂
醛固酮过多：肾上腺增生症肾上腺瘤高肾素
失盐性肾病
低镁血症
药物两性霉素B 左旋多巴
5、透析
6、周期性麻痹-低血钾型
7、假性低钾血症：白细胞窃取
低钾血症的临床表现主要是肌细胞的功能失常表现为骨骼肌无力或麻痹，肠麻痹，心律失常，重症患者可出现横纹肌溶解。肾功能的损害包括，肾酸化作用、浓缩功能、碳酸氢盐的吸收、钠的重吸收等功能受损。心电图可表现心肌细胞复极时间延长即T波低平或消失，个别可出现U波。
低血钾的治疗在于补充钾，轻症患者可口服钾0.2-0.3mEq/kg，重症患者血清钾低于3.0 mEq/L，可静脉给氯化钾0.1-02 mEq/kg/hr。如果病人有心肌炎或洋地黄治疗，补钾应慎重。如果有严重的心律失常，静脉补钾可给氯化钾0.2-0.3 mEq/kg/hr，同时可给镁盐治疗，常用硫酸镁静注，25-50mg/kg，用生理盐水25-50ml稀释。补钾过程要有心电监护，速度要大于0.1 mEq/kg/hr。
高钾血症：血清钾大于5.5 mEq/L称为高钾血症。正常情况下由于肾脏能有效地分泌钾，所以高钾血症并不多见，但一经发生，却是比低血钾更为严重。高钾血症的原因有钾的摄入过多、钾从细胞内向细胞外转移，如细胞外液低张或胰岛素缺乏均可导至细胞内钾向细胞外流动。代谢性酸中毒及过量的运动也可使血钾升高。某些药物如洋地黄类、琥珀酰胆碱、安体舒通、环胞霉素也可造成高血钾。假性高血钾往往是由于血标本溶血使红细胞内的钾释放到血清中。肾脏排钾功能减弱是高血钾的常见原因这一，见于肾功能衰竭的病人。脱水伴有
肾血流减少亦可出现高血钾，但一般见于极重症的脱水病人。另一原因是醛固酮系统功能低下。应用肾素-血管紧张素转换酶抑制剂可降低肾素-血管紧张素的活性，使血钾升高。低血容量，应用非类固醇类抗炎药可使血钾升高。先天性的肾上腺增生症常伴有21-羟化酶的缺陷，在生后即有失盐型的代谢紊乱及高血钾。其他高血钾的原因有保钾性的利尿剂、肝素的应用、原发性肾上腺功能不全及尿路梗阻。
1、摄入过多
2、细胞内向细胞外转移
酸中毒
胰岛素缺乏
高渗血症：高血糖甘露醇使用
β-受全阻滞剂
剧烈运动
周期性麻痹-高血钾型
药物：洋地黄类琥珀酰胆碱精氨酸
组织分解
3、肾脏排泄减少
急、慢性肾功能衰竭泌尿道梗阻
醛固酮系统功能低下
肾素血管紧张素系统功能失常：血管紧张素转换酶抑制剂非
类固醇类抗炎药
合成减少：肾上腺增生伴21-羟化酶缺乏原发性肾上腺机能
不全
其他：肝素
阻抗醛固酮的作用：保钾性利尿剂假性醛固酮系统功能低下
肾小管酸中毒选择性钾分泌缺陷
高血钾的临床表现有肌无力、疲乏、膝腱反射减弱、麻痹。心电图有T波高尖，ORS 波变宽或出现QT融合波等。
高血钾的治疗应首先钙剂治疗，一般用10%氯化钙0.2-0.3ml(20-30mg)/kg/次，最大剂量5ml(500mg)/次，一般在数分钟后可使心电活动正常。如病人血钾高于8 mEq/L可重复给药一次。给完钙剂后应立即给葡萄糖0.5-1.0g/kg，按4g葡萄糖加用1单位的胰岛素静点，每10-30分钟可重复给药。如病人没有液体过多所致的充血性心力衰竭的表现时可给碳酸氢钠0.5-1.0mEq以提高细胞外液pH，使钾进入细胞内。当心血管功能稳定后可应用离子交换树脂，常用聚苯乙磺酸钠1g/kg，每6小时口服一次，也可用排钾性利尿剂，如速尿等。如以上方法不能奏效，病情危重者可给腹膜透析或血液透析。
表6：重症高血钾的处理
1．心电监护
2．开放血管通路
3．给氯化钙（10%）0.2ml/kg IV，如果病人无明显反应，10分钟后可重复给药一次，如病人有地高辛中毒的表现应禁用。
4．葡萄糖0.5-1.0g.m/kg，每4gm的糖加1U的普通胰岛素，静点。每30分钟可给药一次。5．碳酸氢钠0.5-1.0mEq/kg，有心衰的患者慎用。
6．离子交换树脂，透析。
脱水
水、电解质、酸碱平衡只在一个很小的范围内维持在平衡状态。许多种病理情况下均可使水、电解质及酸碱平衡失调。脱水指细胞外液成份减少，但由于水可以自由地在细胞内外液之间移动，所以细胞外液减少同时伴有不同程度的细胞内液减少。
分类：由脱水引起电解质紊乱是代谢失调的主要方面之一。脱水的分类多按血清钠的水平来划分。等渗脱水指水和钠丢失比例相等，血清钠在正常范围内；高渗性脱水指水丢失大于钠丢失，血清钠大于145mEq/L；低渗性脱水指失钠大于失水，血清钠小于130mEq/L。
病理生理：许多种疾病均可导致脱水，某些疾病导致脱水的直接原因是由于水和电解质的丢失过多，而有些疾病导致脱水的是由于间接地水和电解质的摄入不足。小儿因摄入不当导致脱水的常见原因是呼吸系统疾病，某些疾病引起的厌食由于入量不足也可导致脱水。呼吸窘迫的患儿由于呼吸困难及喂养困难，导致入量不足，若同时伴有发热呼吸加快，则可使不显性失水增加，正常情况下，人体经过呼吸道丢失水份的范围为婴儿40ml/kg/24hr-青春期10ml/kg/24hr。呼吸增快50%，呼吸道失水增加2倍。由于呼吸过快及喂养困难所致的脱水还可见于紫绀型心脏病，原发肺部疾病及中枢神经系统损害。由于肺蒸发过多及摄入困难所致的脱水丢失水较多，易出现高渗性脱水。另一导致脱水的原因多见于呕吐或腹泻，呕吐本身引起摄入困难，并引起上消化道液的丢失过多。腹泻多由于肠道的细菌或病毒感染所引起的，如细菌性肠炎及病毒性肠炎使肠粘膜损害，水电解质吸收困难等造成脱水。肾脏所致的脱水见于肾脏疾病所致的尿浓缩障碍及大量利尿剂的应用等。
诊断：脱水的诊断相对来说并不困难，主要依靠详细地寻问病史，包括引起脱水的病因，病前体重及现时体重，发病时间，大便性状及量，次数，病后的饮食情况等。检查脱水的程度（轻、中、重），脱水的类型（等渗、高渗、低渗）注意血压、脉搏、体温、神志，采集血尿标本做相应的检查。
治疗：通过临床及实难室检查可以确定脱水的程度及病因以及丢失水、电解质的量。脱水的治疗依赖于计算出水和电解质丢失的量、继续丢失、及生理需要轻度脱水一般无需详细计算水和电解质的丢失，可采用口服补液的方法，中度或重度脱水要采用静脉补液的方法脱水的治疗步骤：
最初处理
1、寻问病史，查体（包括体重），脱水诊断
2、开放血管通路，静脉有困难时可采用骨髓通路
3、基本的实验室检查：血电解质BUN 血糖肌酐血气
4、确定脱水的类型：等张高张低张
5、首次给2：1含钠液或0.9%葡萄糖盐水10-20ml/kg，可重复使用
补液治疗
1、计算液体丢失
2、计算电解质丢失
3、计算生理需要的液量
4、计算生理需要的电解质
5、规划补液步骤：前8小时=1/3生理需要量+1/2累计丢失量
后16小时=2/3生理需要量+1/2累计丢失量
累计液量丢失的计算：补液治疗有赖于计算出精确的患儿液体丢失量，如果知道发病
前的体重，那么很容易计算出体液丢失的量：
累计丢失(升)=正常体重（kg）-当前体重（kg）
如果不知道小儿患病前的体重，可以凭借小儿脱水的程度来进行估算（轻度小于体重的5%，中度5-10%，重度15%），正常体重（kg）=当前体重*（100/[100-脱水程度]），例如计算一患儿脱水，当前体重为9kg，病前体重不详，脱水程度为中度（10%）则累计丢失的液体量为：正常体重（kg）=9*100/[100-10]=9*100/90=10kg
累计丢失（L）=10kg-9kg=1kg=1000ml
电解质丢失的计算：由于脱水的性质不同，患病的时间不同，所以电解质的计算方法亦不同
脱水时间与细胞内、外液丢失比例的关系
损失细胞外液（%）损失细胞内液（%）
快速脱水< 2天 75 25
脱水2-7天 60 40
长时间脱水> 7天 50 50
等张性脱水：丢失水和电解质的比例相等，血清钠水平维持在130-150mEq/L，临床上除有脱水的表现外，中度以上的脱水病人有心动过速，血压下降，皮肤干燥，末梢湿冷，精神神志方面的变化表现为表情淡漠，重者可出现意识改变。重度脱水有休克表现的患儿初步液体复苏，可给2：1含钠液20ml/kg,待病情稳定后给继续补液，方法如下：一患儿5天前呕吐腹泻脱水，病前体重10kg，当前体重9 kg，实验室检查血清Na+
140mEq/L，K+ 3.8 mEq/L，HCO3- 10mEq/L入院当时曾给150ml 2:1含钠液扩容，目前生命指标较稳定，计算水和电解质的补液量。
生理需要：水=100ml/kg/day ? wt(kg)=100ml ? 9kg=900ml
Na+=3mEq/kg/day ? wt(kg)=3mEq/kg ? 9kg=27mEq
K+= 2mEq/kg/day ? wt(kg)=2mEq/kg ? 9kg=18mEq
累计丢失：水=病前体重-当前体重=10kg-9kg=1kg(1000ml)
Na+=血清钠浓度（mEq/L）?（累计丢失水量? 60%）
=140mEq/L ? (0.6 ? 1L)=84mEq （60%是由于患儿发病于5天前，
失水的60%来源于细胞外液，细胞外液是钠的储存池）
K+=细胞内液正常钾浓度?（累计丢失水量? 40%）
=140mEq/L ? (0.4 ? 1L)= 56mEq
24 小时总液量为：水（ml） 900 + 1000 = 1900
Na+(mEq) 27 + 84 =111
K+ (mEq) 18 + 56 =74
补液步骤：前8小时=1/3生理需要量 + 1/2累计损失量
=1/3（900ml + 27mEq Na+ + 18mEq K+）+ 1/2(1000ml + 84mEq Na+ + 56mEq K+)
=800ml(蒸溜水或5%GS) + 51mEq Na+ + 34mEq K+
在最初液体复苏阶段应用的2：1含钠液的水和电解质的量可以从前8小时的总量中减除也可忽略不计，液体的应用可用蒸溜水，5%GS，5%的葡萄糖盐水，钠的补充可用生理盐水，
有酸中毒或失钠大于失氯时可用碳酸氢钠，临床上应酌情而定，一般应用碳酸氢钠为总补钠量的1/3。
后16小时=2/3生理需要量 + 1/2累计损失量
=2/3（900ml + 27mEq Na+ + 18mEq K+）+ 1/2(1000m + 84mEq Na+ + 56mEq K+) =1100ml(蒸溜水或5%GS) + 60mEq Na+ + 40mEq K+
以上液体在16小时内均速静点。
低张性脱水：低张性脱水指失钠多于失水，血清钠低于130mEq/L。由于钠是细胞外液及血液的的主要电解质成份，失水失钠过多可出现休克，心动过速，低血压，昏迷，皮肤弹性差等表现。重度脱水或有体克表现时，首次仍给20ml/kg 的2：1含钠液，然后继续补给生理需要及累计损丢。
一16个月的患儿，入院时体重11公斤，主因腹泻2天入院，经查体估计脱水量为体重的10%。化验检查血清钠110mEq/L，血清钾 4.5mEq/L HCO3 13mEq/L,计算其补液的水和电解质的量。
生理需要：水=100ml/kg/day ? 10 + （11-10）? 50=1000ml ? 50=1050ml Na+=3mEq/kg/day ? wt(kg)=3mEq/kg ? 11kg=33mEq
K+= 2mEq/kg/day ? wt(kg)=2mEq/kg ? 11kg=22mEq
累计丢失：水=10% ? wt(kg)=10% ? 11kg=1100ml
Na+丢失=正常血清钠浓度（mEq/L）?（累计丢失水量? 75%）
=135mEq/L ?(0.75 ?1.1L)=111mEq （75%是由于患儿发病于2天，
失水的75%来源于细胞外液，细胞外液是钠的储存池）Na+缺乏：由于病的是低钠血症，体内仍有钠的缺乏，这一部分仍需补给
=（预计血清钠-实测血清钠）? wt(kg) ?细胞外液占体重的百分比
=（135 –110）? 11 ? 0.6=165mEq
Na+总丢失量=111 + 165 = 276 mEq
K+=细胞内液正常钾浓度?（累计丢失水量? 25%）
=140mEq/L ? (0.25 ? 1.1)= 38.5mEq
24 小时总液量为：水（ml） 1050 + 1100 = 2150
Na+(mEq) 33 + 276 = 309
K+ (mEq) 22 + 38.5 = 60.5
补液步骤：前8小时=1/3生理需要量 + 1/2累计损失量
=1/3（1050ml + 33mEq Na+ + 22mEq K+）+ 1/2(1100ml + 276mEq Na+ + 38.5mEq K+) =900ml(蒸溜水或5%GS) + 149mEq Na+ + 26mEq K+
在最初液体复苏阶段应用的2：1含钠液的水和电解质的量可以从前8小时的总量中减除也可忽略不计，液体的应用可用蒸溜水，5%GS，5%的葡萄糖盐水，钠的补充可用生理盐水，有酸中毒或失钠大于失氯时可用碳酸氢钠.
后16小时=2/3生理需要量 + 1/2累计损失量
=2/3（1050ml + 33mEq Na+ + 22mEq K+）+ 1/2(1100ml + 276mEq Na+ + 38.5mEq K+) =1250ml(蒸溜水或5%GS) + 160mEq Na+ + 34mEq K+
以上液体在16小时内均匀静点
高张性脱水：高张性脱水指患儿脱水，血清钠大于150mEq，由于脱水的存在，虽然病人血清钠增高，但体内总钠量仍缺乏。由于血清高渗，病人虽脱水严重但临床症状早期可不
明显。低血压，心动过速出现较晚，病人易出现激惹或惊厥。高渗脱水伴休克表现时也可用2：1含钠液20ml/kg首先扩容。补液的计算包括水和钠的丢失。高张性脱水的补液一般在48小时完成，而不是24小时。
一个2周婴儿因食奶差一天入院，昨日体重4kg，入院时体重3.4kg.血生化血清钠
155mWq/L K+ 4.5mEq/L
补液的计算方法如下：
生理需要：水=100ml/kg/day ? 3.4=340ml
Na+=3mEq/kg/day ? wt(kg)=3mEq/kg ? 3.4kg=10mEq
K+= 2mEq/kg/day ? wt(kg)=2mEq/kg ? 3.4kg=7mEq
累计丢失：
总失水量=4.0 –3.4=0.6L=600ml
稀释高渗液所需的水量=（实测血清钠-预计血清钠）? 4ml ? wt(kg)(血清钠每增
加1mEq/L,体内约失水4ml。
=（155-145）? 4ml ? 4kg=160ml
Na+丢失=正常血清钠浓度（mEq/L）?（失水总量-稀释高渗液所需水量）?75%）=140mEq/L ? 0.75 ?（0.6-0.160 ）=46mEq （75%是由于患儿发病
小于3天，失水的75%来源于细胞外液。）
K+=细胞内液正常钾浓度? (失水总量-稀释高渗液所需水量) ? 25%）
=140mEq/L ? (0.25 ? 0.44)=15 mEq
48 小时总液量为：水（ml） 340 + 160 + 440 = 940ml
Na+(mEq) 10 + 46 = 56
K+ (mEq) 7 + 15 = 22
补液步骤：第一个24小时=生理需要量 + 1/2累计损失量
=（340ml + 10mEq Na+ + 7mEq K+）+ 1/2(600ml + 46mEq Na+ + 15mEq K+)
=640ml(蒸溜水或5%GS) + 33mEq Na+ + 14mEq K+
第二天的补液应参考第一天的血钠指标，酌情给剩余的1/2累计损失量加第二天的生理维持量。
在脱水的补液过程中，应密切观察病情变化，注意补液的速度，注意病情变化，特别是患儿继续丢失的增加要及时补充液体，注意酸碱平衡的紊乱。
尿毒症与水、电解质及酸碱平衡失调 慢性肾衰的早期，肾小管的浓缩稀释功能及肾小球滤过率均有降低，但并不严重。随着病程进展，肾单位日趋减少，肾小球滤过率进一步下降时即可直接影响水、电解质以及酸碱平衡。 出现一系列代谢失调。 1、水代谢紊乱：由于肾小管浓缩功能丧失结果使人体出现了多尿，多尿使血容量下降，肾血流亦下降，肾组织因缺血而损害加重。与上述情况相反，由于滤过率的降低，总的排水能力下降，当摄入量超过其排泄负荷时，水又排泄不掉，引起水肿，后者又可反过来影响肾血流而加重肾损害。 2、钠代谢失调：由于有效肾单位的丧失，肾脏贮钠的能力受损。如果钠的摄入不足就会导致体内钠的缺乏。临床上严常见的低钠原因有：①肾小管重吸收钠减少；②渗透性利尿，使钠丢失增加；③长期恶心、呕吐、腹泻等的丢失；④限制钠盐摄入；⑤使用强利尿剂等均可造成低钠血症。慢性肾衰时高钠血症亦较常见，常因肾脏失去调节能力，使尿钠排出减少，此时如摄入过多的钠，极易导致钠水潴留，严重时可因水肿和高血压而诱发心力衰竭。 3、钾代谢失调：尿毒症时，肾脏调节钾代谢的能力明显降低。在内源性和外源性因素使钾负荷过重时，难以保持钾代谢的平衡。诸如酸中毒、外伤、感染、手术、使用肾上腺皮质激素、食入含钾多的食物、应用含钾药物、保钾利尿剂的使用、转换酶抑制剂的使用、洋地黄制剂的应用等均可导致血钾升高。高血钾最危险的是心脏骤停。低血钾在慢性肾衰病人中亦不少见，其危险也不亚于高血钾。主要原因是肾小管调节功能下降，但长期的摄入量不足，呕吐、腹泻的丢失，长期应用利尿剂，尤其是排钾利尿剂均是引起低钾血症的原因。此外，由于病人可因醛固酮分泌增加，促使钾在肾脏和结肠中的排泄增加，以及水肿时体内钾的重新分布均有助于低血钾的发生。 4、代谢性酸中毒：代谢性酸中毒在慢性肾衰病人当中极为常见。但酸中毒是缓慢而潜在地发展，因此病人常能耐受。引起酸中毒的基础是酸性代谢产物的排除障碍，肾小管排出氢离子和氨离子的减少，使氢钠交换减少，钠和碳酸氢根离子不能充分地回吸收而被大量排出体外导致酸中毒。
水电解质酸碱平衡紊乱 习题 集团文件发布号：（9816-UATWW-MWUB-WUNN-INNUL-DQQTY-
第四章 酸碱平衡和酸碱平衡紊乱 1.机体在分解代谢过程中产生的最多的酸性物质是 A.碳酸 B.乳酸 C.丙酮酸 D.磷酸 E.硫酸 2.对挥发酸进行缓冲的最主要系统是 A.碳酸氢盐缓冲系统 B.无机磷酸盐缓冲系统 C.有机磷酸盐缓冲系统 D.血红蛋白缓冲系统 E.蛋白质缓冲系统 3.对固定酸进行缓冲的主要系统是 A.碳酸氢盐缓冲系统 B.磷酸盐缓冲系统 C.血浆蛋白缓冲系统 D.还原血红蛋白缓冲系统 E.氧合血红蛋白缓冲系统 4.延髓中枢化学感受器对下述哪些刺激最敏感 A.动脉血氧分压 B.动脉血二氧化碳分压 C.动脉血PH D.血浆碳酸氢盐浓度 E.脑脊液碳酸氢盐 5.从肾小球滤过的碳酸氢钠被重吸收的主要部位是 A.近曲小管 B.髓袢 C.致密度 D.远曲小管 E.集合管 6.磷酸盐酸化的主要部位是 A.肾小球 B.近曲小管 C.髓袢 D.致密斑 E.远曲小管 7.血液PH 的高低取决于血浆中 A.NaHCO 3浓度 B.PaCO 2 C.CO 2CP D.[HCO 3-]/[H 2CO 3]的比值 E.BE 8.判断酸碱平衡紊乱是否为代偿性主要指标是 A.标准碳酸氢盐 B.实际碳酸氢盐 C.PH D.动脉血二氧化碳分压 E.BE 9.直接反映血浆[HCO 3-]的指标是 A.PH B.AB C.PaCO 2 D.BB E.BE 10.BE 负值增大可见于 A.代谢性酸中毒 B.代谢性碱中毒 C.急性呼吸性酸中毒 D.急性呼吸性碱中毒 E.慢性呼吸性酸中毒 11.血浆[HCO 3-]原发性增高可见于 A.代谢性酸中毒 B.代谢性碱中毒 C.呼吸性酸中毒 D.呼吸性碱中毒 E.呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒 12.血浆[H 2CO 3]原发性升高可见于 A.代谢性酸中毒 B.代谢性碱中毒 C.呼吸性酸中毒 D.呼吸性碱中毒 E.呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒 13.血浆[H 2CO 3]继发性增高可见于
第二章水、电解质代谢和酸碱平衡失调 一、A1型题：每一道考试题下面有A、B、C、D、E五个备选答案。请从中选择一个最佳答案。 1．细胞外液中主要的阳离子是 A．Na＋ B．Fe2＋ C．Ca＋ D．K＋ E．Mg2＋ 正确答案:A 2．肠梗阻病人血清钾检测值为2.9mmol/L临床上一般不表现为 A．口舌 B．皮肤苍白 C．反常性酸性尿 D．四肢无力 E．ST段降低 正确答案:B 3．成人血清钠检测值为125mmol/L，估计每公斤体重缺氯化钠的量为 A．0.80～1.00g B．130～1.50g C．1.05～1.25g D．0.25～0.45g E．0.50～0.75g 正确答案:E 4．低钾血症时，最早出现的临床表现是 A．心脏传导阻滞 B．肌乏力 C．心电图改变 D．心脏节律异常 E．口苦、恶心 正确答案:B 5．男性，45岁，腹胀呕吐已半年，多于午后发作，吐出隔夜食物，吐量较大，吐后舒服，由于长期呕吐除脱水外还会造成 A．低氯、低钾性碱中毒 B．低氯、低钾性酸中毒 C．低钾性酸中毒 D．低氯、高钾性酸中毒 E．低氯、高钾性碱中毒 正确答案:A 6．低渗性脱水主要指 A．血钙低 B．血磷低 C．血钾低 D．血镁低 E．血钠低 正确答案:E 7．幽门梗阻病人呕吐10天，血压90/75mmHg。血钾3.1mmol/L，pH7.5，应诊断为
A．呼吸性碱中毒 B．代谢性酸中毒 C．代谢性碱中毒 D．代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒 E．呼吸性酸中毒 正确答案:C [解题思路] 幽门梗阻病人呕吐致酸性胃液丢失过多，pH7.5说明存在失代偿性碱中毒，患者无过度通气，因此C是正确的。 8．女性，50岁，因反复呕吐5天人院。血清钠118mmol/L，脉搏120次/分，血压70/50mmHg。应诊断为A．轻度缺钠 B．重度缺水 C．重度缺钠 D．中度缺钠 E．中度缺水 正确答案:C [解题思路] 根据血清钠水平可诊断重度缺钠。 9．等渗性缺水的临床表现为 A．化验检查见尿比重在1.010以下 B．短期内体液的丧失达体重3%时有休克 C．休克常伴有代谢性酸中毒 D．明显口渴 E．化验检查见血清Na＋降低 正确答案:C 10．代谢性碱中毒时不应补给氯化钾的情况是 A．尿量低于30ml/h B．尿呈碱性 C．尿呈酸性 D．尿量钾含量减少 E．尿量超过60ml/h 正确答案:A 11．治疗等渗性脱水理想的液体是 A．5%葡萄糖 B．平衡盐溶液 C．小分子右旋糖酐 D．等渗盐水 E．5%碳酸氢钠 正确答案:B 12．维持机体体液平衡的主要器官是 A．肾 B．肝 C．肺 D．皮肤 E．缓冲系统 正确答案:A 13．低钾血症错误的临床表现是 A．常与镁缺乏同时存在
第二章水电解质代谢紊乱 一、A1/A2型题 （D）1. 不同类型脱水分型的主要依据是： A 体液丢失的总量 B 电解质丢失的总量 C 细胞外液的总量 D 细胞外液的渗透压 E 细胞外液的离子数 （C）2.决定脱水类型的因素是： A、体液总量 B、细胞内液的渗透压 C、细胞外液的渗透压 D、血液胶体渗透压 E、组织间液胶体渗透压 （A）3. 血浆中含量最多的阳离子是： A Na+ B K+ C Ca2+ D Mg2+ E Fe2+ （C）4. 决定细胞外液渗透压的主要因素是： A、白蛋白 B、球蛋白 C、Na+ D、K+ E、Ca2+ （D）5. 血浆中含量最多的阴离子是： A HCO3- B HPO42- C SO42- D CI- E 蛋白质 （B）6.机体的内环境为： A、细胞内液 B、细胞外液 C、穿细胞液 D、体液 E、淋巴液 （E）7抗利尿激素(ADH)的作用部位是： A、近曲小管和远曲小管 B、髓袢降支和远曲小管 C、髓袢升支和远曲小管 D、近曲小管和集合管 E、远曲小管和集合管 （D）8.醛固酮主要作用于： A、近曲小管上皮细胞 B、髓袢降支和远曲小管 C、髓袢升支和远曲小管 D、远曲小管上皮细胞 E、集合管上皮细胞 （C）9.当血K+浓度降低时： A、使醛固酮分泌增多 B、使抗利尿素分泌增多 C、使醛固酮分泌减少 D、使抗利尿素分泌减少 E、使醛固酮和抗利尿素都分泌增多 （B）10. 盛暑行军时，只大量饮水可发生： A 等渗性脱水 B 低渗性脱水 C 高渗性脱水 D 水中毒 E 水肿 （D）11．有一9岁儿童严重腹泻2天，在医院2 天来一直补充5%葡萄糖溶液，病人出现眼窝凹陷，血压下降，该儿童所出现病情可能是： A 水肿 B 水中毒C高渗性脱水D低渗性脱水 E 等渗性脱水（B）12. 引起低渗性脱水的最常见的原因是： A 大汗后只补充水分 B. 消化液大量丧失后只补水 C 大面积烧伤后只补水 D 长期使用排钠利尿剂后补水 E 急性肾功能衰竭多尿期只补水 （D）13. 下列哪项不是低渗性脱水的原因？ A 大量出汗只补水 B 严重腹泻只补水 C 醛固酮分泌增多 D 长期使用利钠激素 E 严重烧伤只补水 （A）14. 低渗性脱水患者体液丢失的特点是： A 细胞内液无丢失且增多、主要丢失细胞外液 B 细胞内液无丢失、主要丢失血浆 C 细胞内液无丢失、只丢失组织间液 D 细胞外液无丢失、主要丢失细胞内液 E 细胞内液和细胞外液均明显丢失（D）15.伴有细胞外液减少的低钠血症也可称为： A、原发性脱水 B、高渗性脱水 C、等渗性脱水 D、低渗性脱水 E、慢性水中毒 （C）16. 低渗性脱水患者血清钠浓度小于： A. 110mm0l/L B 120mm0l/L C 130mm0l/L D 140mm0l/L E 150mm0l/L （A）17. 哪一类水、电解质失衡，最容易发生休克？
第三章水、电解质代谢紊乱 【复习题】 一、选择题 A型题 1．高热患者易发生 ( ) A.低容量性高钠血症 B.低容量性低钠血症 C．等渗性脱水 D.高容量性低钠血症 E．细胞外液显著丢失 2．低容量性低钠血症对机体最主要的影响是 ( ) A.酸中毒 B.氮质血症 C．循环衰竭 D.脑出血 E．神经系统功能障碍 3．下列哪一类水电解质失衡最容易发生休克 ( ) A.低容量性低钠血症 B.低容量性高钠血症 C.等渗性脱水 D．高容量性低钠血症 E．低钾血症 4．低容量性低钠血症时体液丢失的特点是 ( ) A.细胞内液和外液均明显丢失 B.细胞内液无丢失仅丢失细胞外液 C.细胞内液丢失,细胞外液无丢失 D.血浆丢失,但组织间液无丢失 E.血浆和细胞内液明显丢失 5．高容量性低钠血症的特征是 ( ) A.组织间液增多 B.血容量急剧增加 C.细胞外液增多 D.过多的低渗性液体潴留,造成细胞内液和细胞外液均增多 E.过多的液体积聚于体腔 6．低容量性高钠血症脱水的主要部位是 ( )
A.体腔 B.细胞间液 C.血液 D.细胞内液 E.淋巴液. 7．水肿首先出现于身体低垂部,可能是 ( ) A.肾炎性水肿 B.肾病性水肿 C.心性水肿 D.肝性水肿 E.肺水肿 8．易引起肺水肿的病因是 ( ) A.肺心病 B.肺梗塞 C.肺气肿 D.二尖瓣狭窄 E.三尖瓣狭窄 9．区分渗出液和漏出液的最主要依据是 ( ) A.晶体成分 B.细胞数目 C．蛋白含量 D.酸硷度 E.比重 10．水肿时产生钠水潴留的基本机制是 ( ) A.毛细血管有效流体静压增加 B.有效胶体渗透压下降 C.淋巴回流张障碍 D.毛细血管壁通透性升高 E.肾小球-肾小管失平衡 11．细胞外液渗透压至少有多少变动才会影响体内抗利尿激素(ADH)释放 ( ) A.1％～2％ B.3％～4％ C.5％～6％ D.7％～8％ E.9％～10％ 12．临床上对伴有低容量性的低钠血症原则上给予 ( ) A.高渗氯化钠溶液 B.10％葡萄糖液 C.低渗氯化钠溶液 D.50％葡萄糖液
第二节水和电解质的平衡及其调节 一、人体中水和电解质的含量 1、细胞外液中的电解质 健康人每升血浆中的电解质阴、阳离子总浓度为280-310mmol/L。细胞外液中存在的主要阳离子是Na+,其含量占阳离子总数的90%以上；主要阴离子是Cl-，HCO3-。这些离子对于维持细胞外液渗透压和稳定和电中性起着重要作用；而其中的HCO3-则对于维持细胞外液的pH稳定起重要作用。 2、细胞的电解质 细胞内液的阳离子主要是K+和Mg2+等；阳离子以HPO42-、H2PO4-和蛋白质为主，其他阴离子含量都很少。这些离子对于维持细胞内液渗透压和稳定和电中性起着重要作用；其中的HPO42-、H2PO4-和蛋白质在维持细胞内液pH稳定上起着作用。 在正常情况下，细胞内、外液总的渗透压相等，且其阳离子所带的正电荷总数与阴离子所带负电荷总数也是一致的，因而体液呈电中性的。 二、不同部位体液间水和电解质的交换 由于毛细血管管壁上有细小的空隙，因此血浆与组织液间的水和无机离子主要是通过被动运输的形式进行交换的。正常生理条件下，血将和组织液中无机离子的浓度相等或相近，因而这些离子之间交换的量也是相等或相近的。但是，由于血浆中蛋白质不能通过毛细血管管壁的空隙进入组织液，因此血浆中的蛋白质浓度是远远高于组织液的。 毛细淋巴管管壁对物质的通透性很高，组织液中的水和电解质很容易进入毛细淋巴管而成为淋巴液。 三、水和电解质的平衡及调节 当人体水的排出量小于摄入量时，会引起细胞液和细胞外流容量扩大和渗透压降低，大量水分潴留体内，肾脏排水功能障碍等疾病会引起水潴留。水潴留会引起细胞外液电解质被稀释，渗透压下降，水分向渗透压较高的细胞内液转移，引起细胞水肿。脑细胞水肿以及由水肿造成的电解质浓度下降，会想起嗜睡、烦躁、失语、定向功能失常、昏迷等症状。 水的摄入需求主要由渴觉中枢控制，水的排出主要取决于血浆中的抗利尿激素的浓度。渴觉中枢和分泌抗利尿激素的细胞都位于下丘脑。当机体失水时，血浆的渗透压升高，血量减少，刺激下丘脑，促使抗利尿激素分泌增加，尿量减少；同时，渴觉中枢兴奋，引起口渴，主动饮水，增加机体含水量。 肾脏的作用： 重吸收：在肾小管中，全部的葡萄糖、氨基酸，大部分的Na+、K+、Cl- HCO3-等离子及绝大部分水，通过其管壁进入组织液并进而进入血浆中。
水、电解质紊乱和酸碱平衡 水、电解质紊乱和酸碱平衡是一种发病于全身的疾病，病因源于脱水征（高渗综合征）、水中毒（低渗综合征）、高钾血症、钙离子代谢异常等疾病影响，人体电解质数量出现改变、电解质紊乱，导致不同的机体损害，从而引起酸碱负荷过度或调节机制障碍，致使人体体液酸碱度稳定性被破坏。水电解质紊乱和酸碱平衡临床表现主要为精神障碍，常为急性起病，轻者出现精神活动减退软弱无力、疲倦等抑制状态，情感淡漠、寡言少动、动作迟缓、木僵状态。 症状体征：水中毒(低渗综合征) 一、临床表现 精神障碍，常为急性起病，轻者出现精神活动减退软弱无力、 疲倦等抑制状态，情感淡漠寡言少动，动作迟缓，木僵状态。 二、主要病因 1.脱水症(高渗综合征)：是由于体内水分缺乏而出现的躯 体及精神障碍，其原因大致有：①水分摄取量不足，如意识 障碍、吞咽障碍时。②水分排出过多，如高热、胃肠疾病时 的呕吐、腹泻肾脏、肝脏、肺部等疾病时及利尿剂的长期大
量应用等③在摄取高浓度的糖、盐蛋白质等情况下，引起水分缺乏。 2.水中毒(低渗综合征)：指作为溶质的血清钠在体液中较水的缺乏更严重，故又称低血钠症(血钠低于120mmoL/L)。引起低渗综合征的原因颇多：①抗利尿激素分泌过多，可见于手术后、脑垂体前叶功能减退、肾上腺功能减退精神病患者的过度饮水等。②钠离子减少临床常见于慢性肾炎或肾盂肾炎的病人长期使用利尿剂，糖尿病时的慢性酸中毒，肾上腺皮质功能减退、严重或持续的呕吐、腹泻、出汗过多等使钠过多丢失，偶也可由于钾缺乏使钠离子从细胞外移向细胞内等。 3.高钾血症：钾离子和钠离子儤一样，儤是机体内环境重要的电解质之一，它对于维持细胞内酶的活动、心肌功能、神经肌肉的应激功能健康搜索以及维持体液的张力和酸碱 平衡等都起着重要的作用。正常血清钾浓度为3.5～ 5.0nmol/L，血钾浓度超过5.5nmoL/L时称高血钾症，当肾功能衰竭，发生少尿或无尿时血清钾可显著升高，输入过多或过速的含钾溶液，外伤、运动过度、消耗性疾病、肾上腺皮质功能减退以及溶血反应时，心力衰竭、心肌病以及糖尿病性酸中毒等均可使钾的耐受力减低，而引起钾中毒。
水、电解质代谢和酸碱平衡失调 (第三季度三基三严培训) 麻醉科姓名：成绩： 一、A1(每题4分，共72分。) 1、鉴别酸碱失衡的种类，最有价值的测定组合是 A.尿液pH和PAC02 B.动脉血pH和PAC02 C.静脉血的pH和动脉血pH D.静脉血pH和HC03- E.动脉血和静脉血PAC02 2、等渗性缺水多发生在 A.胃肠液急性丧失 B.吞咽困难 C.大量出汗 D.慢性肠梗阻 E.低位小肠瘘 3、低渗性缺水时，一般不出现下列哪项改变 A.口渴明显 B.恶心、呕吐、肌肉痉挛 C.尿比重低 D.尿内Cl-很少 E.血清NA+降低
4、低渗性缺水，血清钠往往低于 A.155／mmol／L B.150mmol／L C.145mmol／L D.135mmol／L E.110mmol／L 5、补钾速度一般每小时不宜超过 A.10-20mmol B.20-30mmol C.30-40mmol D.50-60 mmol E.20-40mmol 6、正常血钾值的范围 A.2．5～2．8 mmol／L B.2．9～3．4mmol／L C.3．5～5．5mmol／L D.5．5～6．5mmol／L E.6．5-7．5mmol／L 7、高钾血症时，血清钾高于 A.5mmol／L B.4．5mmol／L C.4mmol／L
D.5．5mmol／L E.3．5 mmol／L 8、等渗性缺水短期内出现血容量明显不足时，揭示体液丧失达体重的 A.3％ B.3．5％ C.4％ D.4．5％ E.5％ 9、病人头晕、乏力、恶心呕吐、血清NA+130mmol／L、血清K+4．5mmol ／L、尿比重1．010，是哪种电解质失调 A.高渗性缺水 B.等渗性缺水 C.低渗性缺水 D.低钾血症 E.高钾血症 10、低渗性缺水引起体液容量的变化为 A.血浆、组织间液都减少，以血浆减少为主 B.只有血浆减少 C.血浆、组织间液都减少，以组织间液减少为主 D.只有组织间液减少 E.以血液浓缩为主
水和电解质的平衡 河北省人民医院毕长柏译 一、体内总水量及分布 体液的平衡取决于许多种内环境因素的相对稳定。小儿体内总水量由于各年龄阶段而不同，约占体重的60-80%。细胞外液约占据20-25%，其中血浆或血液占组织间液占15%。表1说明的是不同年龄阶段体液的分布。 表1：不同年龄小儿体液分布 早产儿新生儿1岁3岁9岁成人体重（公斤） 1.5 3 10 15 30 70 体表面积（M2）0.15 0.2 0.5 0.6 1 1.7 水总量（%）80 78 65 60 细胞外液（%）50 45 25 20 细胞内液30 33 40 40 决定体内总水量的因素包括水的摄入、吸收、排泄等。细胞内外液之间的调节是通过系列特定的机制进行的，如水的是由于口渴机制来完成的，其调节是由下丘脑或肾素-血管紧张素系统控制的。 儿童随年龄不同水的丢失亦不同，一般来说尿排泄量在40-60ml/kg/24hr，大便量在10-20 ml/kg/24hr，不显性失水在10-40 ml/kg/24hr。抗利尿激素（ADH）通过细胞外液的压力感受器调节尿量及尿比重。ADH提高肾集合管对水的通透性，增加管腔内水的吸收，从而减少尿的排泄。不显性失水包括代谢反应中水的消耗，呼吸道失水及皮肤蒸发。如果基础代谢率增加，不显性失水亦相应增加。不显性失水增加的常见原因是发热，体温在37.2℃以上时，体温每升高1℃，体内水的需要增加7ml/kg/24hr，同时不显性失水与环境的湿度与温度有关。体内水的丢失影响细胞内外液的比例也不同，急性失水以细胞外液为主，慢性失水细胞内外液均有不同程度的丢失。 表2：不同年龄阶段正常情况下水的丢失（ml/kg/24hr） 原因 年龄组 0-6月6月-5岁5-10岁青春期 不显性失水40 30 20 10 尿液60 60 50 40 大便20 10 ——总量120 100 70 50 二、水和电解质的生理需要 水的需要与小儿体重及体表面积有关
第二章水、电解质、酸碱平衡失调病人的护理 【高渗性缺水】又称原发性缺水，缺水多于缺钠，血清钠大于150mmol/L，细胞 外液渗透压增高。 【低渗性缺水】又称慢性缺水或继发性缺水，水与钠同时缺失，但缺水少于缺钠，细胞外液渗透压降低，血清钠浓度降低。 【水中毒】又称稀释性低血钠，较少见。因机体摄入水总量超过排出量，水分在体内潴留，引起血浆渗透压下降和循环血量增加。 【低钾血症】是指血清钾浓度低于3.5 mmol/L。 【高钾血症】高钾血症是指血清钾浓度超过5.5 mmol/L。 【代谢性酸中毒】是外科临床上最常见的酸碱平衡紊乱，指体内酸性物质积聚或产生过多，或HCO 3 -丢失过多。 【呼吸性酸中毒】是由肺部通气或换气功能减弱，致使体内产生的CO 2 不能充分 排出，或CO 2 吸入过多而引起的高碳酸血症。 【呼吸性碱中毒】系肺泡通气过度，体内生成的CO 2排出过多，以致血中PaCO 2 减低，引起的低碳酸血症。 低血钾的临床表现 （1）肌肉无力：是最早症状。轻者四肢软弱无力、肌腱反射减弱或消失；重者可有躯干、呼吸肌无力，甚至可因呼吸肌瘫痪而出现呼吸骤停。 （2）胃肠道症状：腹胀、肠麻痹、肠鸣音减弱或消失。 （3）心血管系统症状：心率加快、心律失常，甚至心室纤颤；心脏扩大、血压下降；心电图异常改变。 （4）代谢性碱中毒：头昏、躁动、昏迷、面部和四肢肌抽动，口周和手足麻木。有时伴有软瘫。血清K+低于3.5mmol/L；可有碱中毒；反常性酸性尿。 （5）典型的心电图表现为早期T波降低、变平倒置，随后出现ST段减低、QT 间期延长和U波。 补钾原则 （1）口服补钾：口服补钾是最安全的补钾方式，如10%氯化钾或枸橼酸钾；（2）静脉补钾：不能口服可静脉补给，常用针剂为10%氯化钾，静脉补钾必须注意以下几点：“见尿补钾”：一般以尿量超过40ml/d或500ml/d方可补钾；补钾量依血清钾水平而定。 （3）补钾浓度：不宜超过40mmol/L(氯化钾3g/l)；应稀释后经静脉滴注，禁止直接静脉推注，以免血钾突然升高，导致心脏停搏。 （4）补钾速度：不宜超过20～40mmol/h。成人静脉滴注速度不超过80滴／min。高钾血症的临床表现及处理 临床表现：轻度高钾血症为神经—肌肉兴奋性升高，重度高钾血症为神经—肌肉兴奋性降低的表现：四肢无力，腱反射消失甚至弛缓性麻痹，神志淡漠或恍惚。胃肠道症状恶心、呕吐，腹胀、腹泻；严重者出现皮肤苍白、湿冷、青紫及低血压、心动过缓、心率不齐表现，甚至出现舒张期心搏骤停。 诊断检查：血清K+浓度高于5.5mmol/L；血清钾大于7mmol/L者，几乎都有异常心电图的表现：早期为T波高而尖， QT间期延长，随后出现QRS波增宽，PR 间期延长。处理：纠正高钾血症的主要原则为禁钾、抗钾、转钾和排钾 （1）降低血清钾浓度（2、3小点为降血钾的措施） 禁钾：立即停给一切带有钾的药物或溶液，避免进食含钾量高的食物。 转钾:（使钾离子暂时转入细胞内）静脉输注5%碳酸氢钠溶液促进Na+—K+交换。
第五章水、电解质与酸碱平衡紊乱 【体液容量及分布】 体液：水+溶质约占体重60%；分为：细胞内液（ICF）40%，细胞外液（ECF）20%，包括组织间液15%、血浆5%。 体液的电解质成分 ECF(mmol/L) ICF(mmol/L) Na+142 Na+10 K+ 4 K+140 Cl-110 Cl- 3 HCO3-24 HCO3-10 Glu 3 Glu 2.5 OSM＝300mOsm/L，主要通过H2O自由通过调节 Urea自由通过调节OSM＝300mOsm/L,渗透适应，防止水过多移动 电解质在细胞内外分布和含量有明显差别，细胞外液中阳离子以Na+为主，其次为Ca2+；阴离子以Cl-最多，HCO3-次之。细胞内液阳离子主要是K+，阴离子主要是HPO42-和蛋白质离子。 【体液的渗透压】 1、决定水通过生物膜(半透膜-细胞膜、血管内皮)扩散(渗透)程度。
2、取决于体液中溶质的分子或离子数目。 正常血浆渗透压： （mOsm/L）=2×［Na+（mmol/L）＋K+（mmol/L）］＋BUN（mg/dl）/2.8+Glu（mg/dl）/18 第一节水平衡紊乱 一、容量不足 【病因及发病机制】 水的摄入与排出 日常摄入量(ml/day) 日常排出量(ml/day) 饮水1300 尿500-1500 饮食含水900 肺250-350 体内氧化反应300 皮肤350-700 粪便50-200 合计2500 合计2500 水平衡调节方式 1、渗透压调节：下丘脑—垂体后叶—抗利尿激。 血容量调节：肾脏—血管紧张素—醛固酮。
分类 1、真性容量不足（脱水）： “脱水”定义：脱水在身体丢失水分大于摄入水分时产生，当体液容量减少，超过体重2%以上时称为脱水。脱水往往伴有失钠，因水钠丢 失比例不同，按照脱水时细胞外液渗透压不同分为高渗性、低渗性、 等渗性脱水。分肾性、非肾性。 2、不伴体液丢失容量不足 ⑴心排量下降；如心衰；⑵血容量增加：如败血症，肝硬化腹水；⑶ 严重低蛋白血症：急性胰腺炎等。 【临床表现及诊断要点】 1、病史失水的原因。 2、临床表现口干乏力，坐卧位△舒张压≥10mmHg。 3、实验室结果：尿比重、血红蛋白量、血细胞比容升高等。 【治疗】 1、处理原则：去除诱因，防止体液继续丧失。 2、补液种类和效果： 5%GS1L＝血容量75ml；0.9%NS1L＝血容量200ml；胶体更多。 3、补液量： 失水量（ml）＝△比容/原来比容×体重（kg）×0.2×1000。正常比容：男0.48，女0.42。 应加上每日生理需要量1500ml;第一天可补充1/2～2/3，老年或
水、电解质、酸碱平衡失调 正常成人体液的的含量约占体重的55%--60%，其中细胞内液占体重的35%--40%，细胞外液占体重的20%--25%（血浆占体重的4%--5%，组织间液占体重的15%--20%）。 成人每日需水量约为体重的4%。若出汗则需加进出汗排出的水分。一大汗淋漓1小时，失水可达3000ML；出汗湿透衬衣、衬裤时，失水量约为1000ML。水钠代谢失衡包括失水、水中毒、高钠血症、低钠血症。 水钠平衡失调 失水指液体摄入不足或丢失过多致体液容量减少。 分类 根据丢失程度分为 1、轻度失水：失水量占体重2%--3%（小儿2%--5%） 2、中度失水：失水量占体重3%--6%（小儿5%--10%） 3、重度失水：失水量占体重6%以上（小儿10%--15% 根据水、钠丢失比例与性质分为 1、低渗性失水（缺钠性失水、慢性失水）：失钠>失水，渗透压<280mmol/L 2、等渗性失水(混合性失水、急性失水):水钠等比例丢失,渗透压280—320mmol/L 3、高渗性失水(单纯性失水、缺水):失水>失电解质，渗透压>320mmol/L 病因 （一）高渗性失水： 1、水摄入不足：昏迷、拒食、口咽腔、喉及食道疾病引起吞咽困难是单纯性失水的主要原 因。森林、沙漠、海的水源断绝也可引起。 2、水丢失过多： A、经肾丢失：如垂体性或肾性尿崩症；肾功能衰竭多尿期；使用大量高渗性葡萄糖、甘 露醇、山梨醇、尿素等脱水治疗；长期鼻饲高蛋白饮食等所产生的渗透性利尿；糖尿病控制不良致大量的糖排出；酸中毒发生严重脱水引起渗透性利尿。 B、经皮肤丢失：汗液属低渗液体，故高温多汗、高热或运动后大量出汗、高代谢如甲亢或 烧伤采用开放治疗，均可从汗液丢失大量的水分。 C、经呼吸道丢失：如深大呼吸及气管切开的病人，从呼吸道丢失大量的水分。气管切开后 每日从呼吸道丢失水分可达300ml左右。 （二）等渗性失水： 1、胃肠液丢失：如腹泻、呕吐、胃肠减压、肠梗阻等。 2、其它浆液的丢失：如大面积烧伤、大量放胸腹水、弥漫性腹膜炎等。 （三）低渗性失水： 1、钠排出量增加：A、经胃肠道丢失：如反复呕吐、腹泻、胃肠减压、慢性肠梗阻；B、局 部丢失：如大面积烧伤、剥脱性皮炎的大创面渗出血浆较多，可引起失盐、失水，反复放胸水、腹水等；C、经肾脏丢失：利尿剂抑制肾小管回吸收钠而使水和钠大量排出；失盐性肾炎、肾衰多尿期、肾小管酸中毒、肾上腺皮质功能减退症等均可引起钠和水的排出过多。 2、只补水未补盐：任何原因所致的高渗性或等渗性失水，在治疗过程中只注意补充水分而 未注意补充电解质，则引起低渗性缺水。 诊断 （一）有引起失的病因存在： （二）临床表现特点： 临床表现特点
水和电解质的平衡及调节 1、人体的体液包括和 ,人体细胞的内环境包括、和 三种液体, 毛细血管壁细胞生存的内环境是，毛细淋巴管壁细胞生存的内环境是。 2、用文字和箭头表示四种体液成分之间物质交换的示意图。分析血浆和组织液的成分差异及造成这种差异的原因。四种体液成分中组成成分最相似的是。 3、在人体中，下列可以是内环境组成成分的是 A。CO2 B。葡萄糖 C。纤维素 D。血红蛋白 E。血浆蛋白 F。突触小泡 G。神经递质 H.胰岛素 I.尿液 J.消化液 4、消化道中的葡萄糖供给组织细胞消耗依次经过的内环境是，甘油、脂肪酸呢？。肌肉注射药物进入人体后到达靶细胞所经过的内环境是。 5、细胞外液主要的阳离子是，主要的阴离子是；细胞内液主要的阳离子是，主要的阴离子是。造成细胞内外离子分布的这种不均衡状态的原因是 6、溶液渗透压的大小和有关。人体细胞外液的渗透压为。人的红细胞如果放在高渗溶液中，会出现什么现象，原因是，说明人体细胞需要生活在渗透压相对稳定的环境中。人体营养不良，合成血浆蛋白减少，会导致组织液的含量，原因是。 7、细胞外液中含有和两对酸碱缓冲物质，它们对溶液中酸碱度的变化有一定的调节作用。如剧烈运动时，会产生乳酸，乳酸和血浆中的结合，生成 乳酸钠和碳酸，后者分解产生的经血液循环到达肺，由肺排出体外。 8、脑细胞水肿的原因往往是因为缺氧，于是，与此相关的膜上蛋白质是。 9、组织水肿——含水量过多，引起全身或身体部分肿胀。从组织液的去向看，造成组织水肿的主要原因有： ①营养不良→血浆蛋白含量→ ； ②淋巴循环受阻→ ； ③炎症、过敏反应等→ 。 10、水的摄入需求主要由（位于）控制，水的排出主要取决于 。尿液的形成过程包括。分泌抗利尿激素的细胞位于，影响抗利尿激素分泌的因素有和。ADH的靶细胞是，ADH的作用是。 11、天气炎热，某人长时间未喝水，感到十分口渴，此时机体调节水和电解质平衡的机制： 12、描述某人喝了1升清水后，体内水和电解质平衡调节的机制。
教学设计
从结构与功能的角度分析原因。 分步展示水和无机盐平衡调节示意图 通过对水功能的讨论，提示学生辩证看待“有用”与“无用”，理解生命是动态平衡的有机整体。 展示尿常规报告单，请学生思考如下问题： （1）请分析报告单中的各项指标 （2）请推测数据异常的可能原因 给出最新研究“糖尿病患者与正常人尿液成分比较的统计学分析”结果[1]，引导学生分析得出结论。
解释尿液pH 值降低反映了内环境pH降低以及磷酸化的作用（磷酸化是指在蛋白质分子上，加入一个磷酸基团的过程。该作用可以使蛋白质结构发生变化，进一步引起蛋白质活性的变化）等信息；展示2型糖尿病人尿液pH 值与胰岛素-胰岛素受体亲和程度关系数据、胰岛素受体表达量数据、胰岛素受体磷酸化程度数据[2]，引导学生得出并修正结论，分享、交流、评价。小组讨论，完成学 习报告单中“报告 一”。 分享，交流。 通过柱状图的分析， ．．．．．．．提 高学生分析、讨论得出 ．． 结论的探究能力。 ．．．．．．．． 提供胰岛素、胰岛素受体、磷酸基团及正常人、2型糖尿病患者细胞示意图，请学生画出2型糖尿病患病机理模式图。个别学生在希沃 白板上操作构建 调节示意图，解释 图示 其他学生完成报 告单中“报告二”； 交流，分享，评价。 提高将文字叙述的机理 转化为模式图 ．．．．．．的科学思 维能力。 完善模式图，总结尿液产生过程对人体内环境自稳态的影响及对人体健康的意义。感悟、交流。引导学生体会人体是一 个有机整体，体会生命 观念，树立健康生活的 生活习惯 总结学生回忆，并在已 学知识间建立内 在联系。引导学生形成“结构与功能观”、“稳态与平衡观”等观点。 六、教学评价设计