表 A.1 一般作业平台支架安全要点检查表
注1：一般作业平台是指除高大作业平台之外的作业平台。
注2：须经施工企业技术负责人批准的专项施工方案见《建筑施工模板及作业平台钢管支架构造安全技术规范》
7.1.3条。
A.2 一般模板支架安全要点检查表
注1：一般模板是指除高大模板之外的模板。
注2：须经施工企业技术负责人批准的专项施工方案见《建筑施工模板及作业平台钢管支架构造安全技术规范》
7.1.3条。
表 A.3 一般模板支架、一般作业平台支架整架验收记录表
类别：一般模板支架□一般作业平台支架□验收日期：年月日
表 A.4 高大作业平台支架安全要点检查表
注：高大作业平台是指达到或超过以下指标的作业平台：高度8m，或经荷载组合后的施工面荷载15kN/m2，或经荷载组合后的施工线荷载20kN/m，或经荷载组合后单点集中荷载7kN。
表 A.5 高大模板支架安全要点检查表
注：高大模板是指达到或超过以下指标的模板：高度8m，或结构跨度18m，或经荷载组合后的施工面荷载15kN/m，或经荷载组合后的施工线荷载20kN/m。
表 A.6 高大模板支架、高大作业平台支架整架验收记录表
表 A.7 扣件拧紧抽样检查表
检查日期年月日
注1：使用力矩板手检查，拧紧力矩为40N·m～65N·m。
注2：“其余部位”栏中，按所检支架实际安装扣件数的栏目填写。
注3：扣件安装数量超过3200个，抽样数应增加。
注4：对检查不合格的部位，应重新拧紧后再次抽样检查，直至合格。
注5：截面高度≥1.2m的梁，直接用立杆或立杆顶部的可调顶托承重。
工程验收表 工程名称：装饰装修工程工程编号： 建筑名称 施工单位 呼伦贝尔爱窝家居装饰工程有限公司 序号分部工程名称施工单位自评建设单位评定1 2 3 参加验收单位施工单位 企业技术负责人： （签章） 年月日勘察设计 项目负责人： （签章） 年月日监理单位 总监理工程师： （签章） 年月日建设单位 项目负责人： （签章） 年月日 注：表格内容要求用碳素墨水填写。
（子单位）工程观感质量检查记录 工程名称交换空间装饰装修工程施工单位贵州交换空间装饰工程有限公司 序号项目抽查质量状况 质量评价 好一般差 1 建 筑 与 结 构室外墙面√O √√O O √√O √√ 2 变形缝O O O √O √O O √O √ 3 水落管、屋面√√O O √O √√O √√ 4 室内墙面O √√O √O √√√O √ 5 室内顶棚√√O √O √√O O √√ 6 室内地面O √O √√√O √√O √ 7 楼梯、踏步、护栏O √O O √O O O √O √ 8 门窗O O √O √O O O O √√ 1 给 排 水 采 暖管道接口、坡度、支架√√O O √O √O √√√ 2 卫生器具、支架、阀门O √O O √O O O O √√ 3 检查口、扫除口、地漏O O √O √O O √O O √ 4 散热器、支架/ / / / / / / / / / 1 建 筑 电 气配电箱、盘、板、接线盒√√O O √O √√O √√ 2 设备器具、开关、插座O √O O √O √O O O √ 3 防雷、接地√O √√O O √√√O √ 1 通 风 与 空 调风管、支架/ / / / / / / / / / 2 风口、风阀/ / / / / / / / / / 3 风机、空调设备/ / / / / / / / / / 4 阀门、支架/ / / / / / / / / / 5 水泵、冷却塔/ / / / / / / / / / 6 绝热/ / / / / / / / / / 1 电 梯运行、平层、开关门/ / / / / / / / / / 2 层门、信号系统/ / / / / / / / / / 3 机房/ / / / / / / / / / 1 智 能 建 筑机房设备安装及布局/ / / / / / / / / / 2 现场设备安装/ / / / / / / / / / 观感质量综合评价：好 检查结论 本工程观感质量经检查符合设计要求和 施工规范规定。 施工单位 项目经理：年月日 本工程观感质量经核查符合设计要求和 施工规范规定。 总监理工程师： （建设单位项目负责人）年月日
附件九 工程验收表格模板表格目录 （1） F1：《钢筋工程质量样板验收表格》 （2） F2：《模板工程质量样板验收表格》 （3） F3：《墙体砌筑工程质量样板验收表格》 （4） F4：《墙体抹灰工程质量样板验收表格》 （5） F5：《防水工程质量样板验收表格》 （6） F6：《铝合金门窗质量样板验收表格》 （7） F7：《面砖粘贴质量样板验收表格》 （8） F8：《入户门及户内门安装质量样板验收表格》（9） F9：《管线洞口吊模施工质量样板验收表格》（10） F10：《室内给水管线安装质量样板验收表格》（11） F11：其他通用验收表格 1 附件九
表F1. 钢筋工程质量样板验收表格 记录编号： 样板验收，由项目工程组标段负责人组织项目工程师、监理单位和施工单位项目管理人员、建设
单位相关人员参加，只有通过样板验收后，方可大面积开展施工，合格项目打“√”，不合格打“×”，并记录。 2 附件九 表F2.模板工程质量样板验收表格 记录编号：
样板验收，由项目工程组标段负责人组织项目工程师、监理单位和施工单位项目管理人员、建设单位相关人员参加，只有通过样板验收后，方可大面积开展施工，合格项目打“√”，不合格打“×”，并记录。 3 附件九 表F3.砌筑工程质量样板验收表格 记录编号：
样板验收，由项目工程组标段负责人组织项目工程师、监理单位和施工单位项目管理人员、建设单位相关人员参加，只有通过样板验收后，方可大面积开展施工，合格项目打“√”，不合格打“×”，并记录。 4 附件九 表F4.抹灰工程质量样板验收表格 记录编号：
样板验收，由项目工程组标段负责人组织项目工程师、监理单位和施工单位项目管理人员、建设单位相关人员参加，只有通过样板验收后，方可大面积开展施工，合格项目打“√”，不合格打“×”，并记录。 5 附件九 表F5.防水工程质量样板验收表格
附表一：《钢模板质量验收标准》、附表二：《模板验收单》、附表三：《钢模板进场准入表》、附表四：《钢模板板质量检验评定表》 附表一 钢模板检验标准 项次项目允许偏差（mm) 检验方法 1 面板厚度≥6 千分尺检查 2 模板宽度±1.0 钢卷尺量检查 3 模板长度0～-1.0 钢卷尺量检查 4 圆柱模直径0～-2.0 钢卷尺量检查 5 侧面弯曲L/3000 拉线用钢板尺测量最大弯曲处 6 模板板面对角线差﹤1 钢卷尺量检查 7 模板平整度﹤1 2m靠尺，塞尺钢板尺检查 8 模面和板侧挠度±1.0 2m靠尺，塞尺或钢板尺检查 9 边线平直度1/1000 2m靠尺，塞尺检查 10 相邻模板拼缝高低差≤1 平尺，塞尺、钢板尺检查 11 相邻模板拼缝间隙≤1 塞尺检查 12 模板连接孔距距面板面偏 差 ±0.3 卡尺检查 13 孔间距偏差±1.0 钢卷尺量检查 14 圆柱模板最大直径与最小直 径偏差 ≤3 钢卷尺量检查 15 模板板面无擦伤、划痕及明显局部凹凸锤痕 16 组装模板局部缝隙不得大于0.7mm且0.5-0.7mm缝隙累计不得大于每边总长度的25%
附表二 模板验收单 单位部门姓名职务备注 承包商 工程部 质检部 项目总工程师 驻地办 结构监理工程师 驻地监理工程师 总监办 （或代 表处） 总监办 生产厂 家 结论 年月日
附表三 钢模板进场准入表 （编号：） 合同段号：TJ-07 施工单位河南省路桥建设集团有限公司监理单位育才-布朗交通咨询监理有限公司 申报单位巩义永新机械模板厂模板名称 模板用途模板型号 检验项目规定值或允许偏差（mm）试验结果检验日期检验人 面板厚度≥6 模板宽度±1.0 模板长度0～-1.0 圆柱模直径0～-2.0 侧向弯曲L/3000 模板板面对角线差<1 模板平整度<1 模面和板侧挠度±1.0 边线不直度1/1000 相邻模板拼缝高低差≤0.5 相邻模板拼缝间隙≤1 模板连接孔距距面板偏 差 ±0.3 孔间距偏 差 ±1.0 圆柱模板最大直径与最小 直径偏差 ≤3 模板板面五擦伤、划痕及明显局部凹凸不平 组装模板局部缝隙不得大于0.7mm且0.5-0.7mm缝隙累 计不得大于每边总长度的25% 承包人意见 项目部负责人：年月日驻地监理工程师意 见 驻地监理工程师：年月日 总监办审批意见 总监理工程师：年月日
阳光丽景公寓4#楼三层平板 2004-10-20-21 2004-10-21 有针对性的专项施 工方案并经过审批。 针对砼的施工工艺 特点，制定出砼输送的 安全，、防火措施。 模板支撑系统有专 项设计计算书。 模板支撑系统的选 材及安装按方案要求， 并有足够的稳定性。 立柱材和规格符合 方案要求。 立柱底部支撑结构 有支撑上层和载的能 力，立柱下符合要求铺 垫木垫板，立柱高度大 于2m设两道水平支 撑，满堂红模板立柱设 纵横向支撑，立柱间距 800mm符合规定要求。 已支好的模板上码 放材料均匀符合规范 要求，现浇式模板上的 施工荷载按要求计算。
大模板设有存放架，地面坚实符合要求。各类模板按规格堆放整齐，地面平整坚实堆放高度符合规定要求。 2m以上高处作业有可靠立足点安装模板符合方案程序，安装过程保持模板临时稳定措施。拆模前有拆模申请、砼强度试验报告单、设置警戒线，有专人监护符合规定要求。 运输砼的道路坚固稳定，脚手板铺设牢固，通道两侧设防护栏杆和挡脚板。 临边作业设置防护，孔洞封闭严密垂直作业设隔离防护措施。
阳光丽景公寓2#楼外防护架 有专项施工方案 并经过有关部门审批。 基础平整已夯实，垫 板长度、厚度符合要 求，有钢底座。 扫地杆符合规范要 求。基础标高于自然地 面50mm以上，地势低 有排水沟。 脚手架按施工方案 搭设并拉结牢固符合 规范要求。 剪刀撑设置符合规范 要求。剪刀撑斜杆采用 搭接用旋转扣件中心至 主节点的距离不大于 150mm符合规范要求。
阳光丽景公寓2#楼外防护架 脚手架材质符合要求， 铺设稳固无探头板密 目网封闭严密牢固符 合规范要求。 主节点小横杆设置、 扣件扣接牢固与主节 点在规定之内伸入墙 内长度符合规范要求。 主杆接头对接、接头 交错排列不在同一平 面，剪刀撑斜杆搭接在 规定之内，扣件数量、 杆件伸出长度均符合 规范要求。 平网合格证具备材质 符合要求。首层兜网、 架体与建筑物之间封闭 严密符合规范要求。
/- 工程样板验收表格 表格目录 （1） F1：《钢筋工程质量样板验收表格》 （2） F2：《模板工程质量样板验收表格》 （3） F3：《墙体砌筑工程质量样板验收表格》（4） F4：《墙体抹灰工程质量样板验收表格》（5） F5：《防水工程质量样板验收表格》 （6） F6：《铝合金门窗质量样板验收表格》 （7） F7：《面砖粘贴质量样板验收表格》 （8） F8：《入户门及户内门安装质量样板验收表格》（9） F9：《管线洞口吊模施工质量样板验收表格》（10） F10：《室内给水管线安装质量样板验收表格》（11） F11：其他通用验收表格
/- 表 F1.钢筋工程质量样板验收表格 记录编号： 项目名称 施工单位 样板施工部位样板施工时间 检查重点： □纵向受力钢筋连接方式；□机械连接和焊接接头力学性能；□受力钢 筋品种、级别和规格；□接头位置和数量；□机械连接、焊接和外观检 查；□机械连接、焊接的接头面积；□绑扎搭接接头面积的百分率和搭 接长度；□搭接长度范围内的箍筋；□绑扎钢筋网长、宽（±10mm）；□ 绑扎钢筋网眼尺寸（±20mm）；□绑扎钢筋骨架长（±10mm）；□绑扎钢 筋骨架宽、高（± 5mm）；□受力钢筋间距（± 10mm）；□受力钢筋排距（± 5mm）；□受力钢筋保护层－基础（±10mm）；□受力钢筋保护层－柱（±5mm）； □受力钢筋保护层－梁（± 5mm）；□受力钢筋保护层－板、墙（± 3mm）；□绑 扎箍筋、横向钢筋间距（± 20mm）；□钢筋弯起点位置（20mm）；□预埋件中 心线位置（ 5mm）；□预埋件水平高差（＋ 3mm， 0mm）； 施工样板验收 验收意见 / 存在问题（可加页附照片说明） 验收结论□ 不符合设计与规范验收要求，需返工整改 □ 符合设计和规范验收要求，无变更，可以大面积展开施工 □ 原则通过，但存在问题须整改后方可大面施工 验收确认施工单位监理单位 建设单位其他部门 样板验收，由项目工程组标段负责人组织项目工程师、监理单位和施工单位项目管理人员、 建设单位相关人员参加，只有通过样板验收后，方可大面积开展施工，合格项目打“√” ，不合格
验收申请表 洛阳阳光热电有限公司超低排放改造工程 表A.14验收申请表 合同编号:ZX- Z-19-114 编号：01TLGZ-TJ- Y S-001 致：河南新恒丰建设监理有限公司项目监理部 我方已完成#脱硫吸收塔基础定位放线工程（检验批/分项工程/分部工程/单位工程）,经三级自检合格,具备四级验收条件,现报上该工程验收申请表, 请予以审查验收。
附件：自检报告。 承包单位（章）: 项目经 理：日 期： 项目监理部意见：
项目监理部（章）: 专业监理 工程师：日期： 填报说明： 本表一式四份,由承包单位填报，建设单位、项目监理部、承包单位各一份。 洛阳阳光热电有限公司超低排放改造工程 表A.14验收申请表 合同编号：ZX- Z-19-114 编号：02TLGZ-TJ- Y S-001
资料内容仅供参考，如有不当或者侵权，请联系本人改正或者删除。 项目监理部意见:填报说明:承包单位（章）: 项目经理： 日期： 项目监理部（章）: 专业监理工程师: 日期：
本表一式四份,由承包单位填报，建设单位、项目监理部、承包单位各一份。 洛阳阳光热电有限公司超低排放改造工程 表A.14验收申请表 合同编号：ZX- Z-19-114 编号：01TLGZ-TJ- Y S-002 致：河南新恒丰建设监理有限公司项目监理部 我方已完成#脱硫吸收塔基础土方开挖工程（检验批/分项工程/分部工程/单位工程）,经三级自检合格,具备四级验收条件,现报上该工程验收申请表, 请予以审查验收。 附件：自检报告。 承包单位（章）: 项目经理： 日期：
填报说明: 本表一式 四 份,由承包单位填报，建设单位、 项目监理部、 承包单位各一 份。 洛阳阳光热电有限公司超低排放改造工程 表A.14验收申请表 编号：02TLGZ-TJ- Y S-002 致：河南新恒丰建设监理有限公司 项目监理部 项目监理部意见： 项目监理部（章）: 专业监理工程师: 日 合同编号:ZX- Z-19-114
单位(子单位) 湘质监统编 施2002—1 工程质量竣工验收记录 量控制资料应完整；所含分部工程有关安全和功能的检测资料应完整；主要功能项目的抽查结果应符合相关专业质量验收规范的规定；观感质量验收应符合要求。单位（子单位）工程质量的验收均应在施工单位自行检查评定、监理（建设）单位验收合格的基础上进行，参加验收的各方人员应具备规定的专业技术资格。验收记录由施工单位填写，验收结论由监理（建设）单位填写，综合验收结论由参加验收各方共同商定建设单位填写，应对工程质量是否符合设计和规范要求及总体质量水
单位（子单位）工程质量湘质监统编控制资料核查记录 施2002—2 （表一） 单位（子单位）工程质量湘质监统编
控制资料核查记录施2002—2 （表二） 内容符合有关规范和专门规定的要求；③试（检）验报告或记录内容应齐全、准确、真实，抄件应附原件复印件，并注明原件存放单位，有抄件人、抄件单位的签字和盖章；④表内出厂质量证明书按进场同一批（炉、编）号为一份；试验报告及见证取样送检书按同一编号为一份，测试、试验记录按每个系统或每个回路等工艺各一份；验收意见、记录等按同一个验收批为一份；检验批数栏内的质量证明书、取样送检书、抽样试验报告等应按进场的批数、抽取样的组数计算，填入未打“×”符号栏内。⑤核查意见、结论由监理（建设）单位填写。⑥其他施工试验报告及见证取样检测报告记录包括后置+埋件的现场拉拔强度检测报告；幕墙、窗的抗风压性能、空气渗透性能、雨水渗漏性能及平面变形性能检测报告；双组份硅铜结构胶的混匀性试验记录及拉断试验记录；铝塑复合板的剥离强度；石材弯曲强度、耐冻性及室内用花岗石的放射性等检测试验报告记录。 单位（子单位）工程质量湘质监统编 施2002—2 控制资料核查记录