投资者风险测评问卷
(个人版)
投资者：填写日期：
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尊敬的投资者：
您好！为了给您提供更优质的服务，请您花费几分钟的时间，如实填写以下调查问卷，本问卷可协助评估您的风险承受能力，进而为您挑选更适合的投资产品。衷心感您对【涌泉（）资本管理】的支持与信任。
风险提示：私募基金投资需承担各类风险，本金可能遭受失。同时，还要考虑市场风险、信用风险、流动风险、操作风险等各类投资风险。您在基金认购过程中应当注意核对自己的风险识别和风险承受能力，选择与自己风险识别能力和风险承受能力相匹配的私募基金。
本问卷旨在了解您可承受的风险程度等情况，借此协助您选择合适的私募基金产品类别，以符合您的风险承受能力。
风险承受能力评估是本公司向客户履行适当性职责的一个环节，其目的是使本公司所提供的私募基金产品与您的风险承受能力等级相匹配。
本公司特别提醒您：本公司向客户履行风险承受能力评估等适当性职责，并不能取代您自己的投资判断，也不会降低私募基金产品的固有风险。同时，与私募基金产品相关的投资风险、履约责任以及费用等将由您自行承担。
本公司提示贵您：本公司根据您提供的信息对您进行风险承受能力评估，开展适当性工作。您应当如实提供相关信息及证明材料，并对所提供的信息和证明材料的真实性、准确性、完整性负责。
本公司建议：当您的各项状况发生重大变化时，需对您所投资的私募基金产品及时进行重新审视，以确保您的投资决定与您可承受的投资风险程度等实际情况一致。
本公司在此承诺：对于您在本问卷中所提供的一切信息，本公司将严格按照法律法规要求承担义务。除法律法规规定的有权机关依法定程序进行查询以外，
本公司保证不会将涉及您的任何信息提供、泄露给任何第三方，或者将相关信息用于、不当用途。
测试题目(所有题目均为单选，请在选定答案上打“√”)
1、您的主要收入来源是：
A、工资、劳务报酬
B、生产经营所得
C、利息、股息、转让等金融性资产收入
D、出租、出售房地产等非金融性资产收入
E、无固定收入
2、您的家庭可支配年收入为(折合人民币) ：
A、50万元以下
B、50—100万元
C、100—500万元
D、500—1000万元
E、1000万元以上
3、在您每年的家庭可支配收入中，可用于金融投资(储蓄存款除外)的比例为：
A、小于10%
B、10%至25%
C、25%至50%
D、大于50%
4、您是否有尚未清偿的数额较大的债务，如有，其性质是：
A、没有
B、有，住房抵押贷款等长期定额债务
C、有，信用卡欠款、消费信贷等短期信用债务
D、有，亲戚朋友借款
5、您的投资知识可描述为：
A、有限：基本没有金融产品方面的知识
B、一般：对金融产品及其相关风险具有基本的知识和理解
C、丰富：对金融产品及其相关风险具有丰富的知识和理解
6、您的投资经验可描述为：
A、除银行储蓄外，基本没有其他投资经验
B、购买过债券、保险等理财产品
C、参与过股票、基金等产品的交易
D、参与过权证、期货、期权等产品的交易
7、您有多少年投资基金、股票、信托、私募证券或金融衍生产品等风险投资品的经验：
A、没有经验
B、少于2年
C、2至5年
D、5至10年
E、10年以上
8、您计划的投资期限是多久：
A、1年以下
B、1至3年
C、3至5年
D、5年以上
9、您打算重点投资于哪些种类的投资品种：
A、债券、货币市场基金、债券基金等固定收益类投资品种
B、股票、混合型基金、股票型基金等权益类投资品种
C、期货、期权等金融衍生品
D、其他产品
10、以下哪项描述最符合您的投资态度：
A、厌恶风险，不希望本金损失，希望获得稳定回报
B、保守投资，不希望本金损失，愿意承担一定幅度的收益波动
C、寻求资金的较高收益和成长性，愿意为此承担有限本金损失
D、希望赚取高回报，愿意为此承担较大本金损失
11、假设有两种投资：投资A预期获得10%的收益，可能承担的损失非常小；投资B预期获得30%的收益，但可能承担较大亏损。您会怎么支配您的投资：
A、全部投资于收益较小且风险较小的A
B、同时投资于A和B，但大部分资金投资于收益较小且风险较小的A
C、同时投资于A和B，但大部分资金投资于收益较大且风险较大的B
D、全部投资于收益较大且风险较大的B
12、您认为自己能承受的最大投资损失是多少：
A、10%以
B、10%-30%
C、30%-50%
D、超过50%
本人已经了解并愿意遵守国家有关证券市场管理的法律、法规、规章及相关业务规则，本人在此重承诺以上填写的容真实、准确、完整。若本人提供的信息发生任何重大变化，本人将及时书面通知贵公司。
投资者(签字)：募集机构(盖章)：
经办员(签字)：
日期：年月日日期：年月日
3-1-1投资者风险测评问卷评分表
(个人版)
私募基金投资者风险调查问卷（机构版版） 风险提示：私募基金投资需要承担各类风险，本金可能遭受损失。同时私募基金投资还需要考虑市场风险、信用风险、流动性风险。操作风险等各类投资风险。贵公司在基金认购过程中应当注意核对自己的风险识别和承受能力，选择与选择与自己风险识别能力和风险承受能力相匹配的私募基金。 本问卷的评估结果可能不能完全准确的测试出贵公司面对投资风险的真正态度，但是可提供贵公司一些衡量自身风险承受能力的指标。本问卷的结果，将采取贵公司提供的信息的准确度和完整度。如果贵公司提供的信息不准确及/或不完整，或在所提供的信息发生变化后未及时更新，则可能对贵公司的投资风险承受能力评估结果以及向贵公司推荐适合贵公司风险承受能力的基金产品带来影响，如因此造成贵公司的投资损失，本公司将不承担任何责任。 请签字承诺贵公司是为自己购买私募基金产品且投资单只私募基金的金额不低于100万元【】 请签字确认贵公司符合以下何种合格投资者财务条件： 符合净资产不低于1000万元【】 一、投资人基本信息: 1.公司名称【】
营业执照号码【 】 法定代表人【】 注册资本【】 住所【 】 联系人【】 联系方式【】 2.贵公司的性质： A.事业单位或公益组织 B.有资本市场投资限制的国有企业 C.无资本市场投资限制的国有企业 D.保险、证券、信托公司 E。私营企业或股份制企业 二、以下一系列问题可在贵公司选择合适的私募基金前，协助评估贵公司的分析能力、理财方式及投资目标：(请在所选你序号前打“√”) （一）财务状况 1贵公司目前的投资规模是 A.大于5000万元
B.2000万到5000万元 C.1000万到2000万元 D.500万到1000万元 E.500万元以下 2.根据贵公司目前以及将来预期的现金需求，可以将多少比例的投资收益用于再投资 A.将所有投资收益用于再投资 B.50%以上的收益用于再投资 C.20%到50%的收益用于再投资 D.20%以下的收益用于再投资 3.股公司的主要投资资金来源是 A.其他大型机构投资者 B.其它小型机构投资者 C.个人投资者 D.自有资金 E.银行存款 （二）投资经验 4.在本次投资之前，贵公司过往的投资经验： A.仅包括银行存款 B.与银行存款类似、风险较低、结构简单的投资（余额宝或者类似余额宝的货币基金）
私募基金投资者风险测评问卷 （机构版） 基金名称： 投资者名称： 填写日期： 本问卷旨在了解贵单位可承受的风险程度等情况，借此协助贵单位选择合适的金融产品或金融服务类别，以符合贵单位的风险承受能力。 风险承受能力评估是本公司向客户履行适当性职责的一个环节，其目的是使本公司所提供的金融产品或金融服务与贵单位的风险承受能力等级相匹配。 本公司特别提醒贵单位：本公司向客户履行风险承受能力评估等适当性职责，并不能取代贵单位自己的投资判断，也不会降低金融产品或金融服务的固有风险。同时，与金融产品或金融服务相关的投资风险、履约责任以及费用等将由贵单位自行承担。 本公司提示贵单位：本公司根据贵单位提供的信息对贵单位进行风险承受能力评估，开展适当性工作。贵单位应当如实提供相关信息及证明材料，并对所提供的信息和证明材料的真实性、准确性、完整性负责。 本公司建议：当贵单位的各项状况发生重大变化时，需对贵单位所投资的金融产品及时进行重新审视，以确保贵单位的投资决定与贵单位可承受的投资风险程度等实际情况一致。 本公司在此承诺，对于贵单位在本问卷中所提供的一切信息，本公司将严格按照法律法规要求承担保密义务。除法律法规规定的有权机关依法定程序进行查询以外，本公司保证不会将涉及贵单位的任何信息提供、泄露给任何第三方，或者将相关信息用于违法、不当用途 贵单位是否为自己购买私募基金产品： 是 否 贵单位是否符合以下合格投资者财务条件： 是 否 净资产不低于1000万元
1、贵单位的净资产规模为： A. 500万元以下 B. 500万元-2000万元 C. 2000万元-1亿元 D. 超过1亿元 2、贵单位年营业收入为： A. 500万元以下 B. 500万元-1000万元 C. 1000万元-5000万元 D. 超过5000万元 3、贵单位金融资产为： A. 300万元以内 B. 300万元-1000万元 C. 1000万元-3000万元 D. 超过3000万元 4、在未来五年内，贵公司预期主营业务收入会有何变化 A.可能会有所下降 B．可能会稳定不变 C. 可能会稳定增长 D．可能会显著增长 5、贵单位所配置的负责金融产品投资工作的人员是否符合以下情况： A. 本单位所配置的人员不符合以下任何一项描述 B. 已取得金融、经济或财会等与金融产品投资相关专业学士以上学位 C. 取得证券从业资格、期货从业资格、注册会计师证书（CPA）或注册金融分析师证书（CFA）中的一项及以上 D．取得上述相关从业资格之一及以上，并具有两年以上相关金融产品投资经验。 6、贵单位投资部门的设立情况是？ A. 未设专门的投资部门 B. 投资部门已经设立，但运作不到1年
中央企业安全生产风险管理研究排序调查表 填写说明: 1、本排序表中所收集的信息是为了对中央企业安全生产风险管理现状作以了解。 2、排序无对错之分，只有看法不同，请按照您的理解排序即可。 3、本表为匿名调查，无须填写姓名和单位。 4、本表须自主回答，不要讨论。 1、对于目前中央企业所发生的各类安全生产事故，请您对下列原因按照重要程度从高到低 进行排序：_______________________________ （1 ）操作疏忽 （2 ）设备陈旧 （3 ）教育不够、意识不足 （4 ）管理薄弱 （5）监查力度不够 （6）对本区域的危险不能鉴别 （7）技术设计欠妥 （8）相关项目要求的工期太紧 （9）劳务人员流动性大 （10）资金不到位 （11）效益驱使降低安全标准 如果有需要补充的部分，请说明：______________________________________________________ 2、中央企业安全生产的风险因素，按照重要程度从高到低进行排序： __________________ （1）监查力度薄弱 （2）执行不到位 （3 ）安全管理权力小，责任大 （4 ）制度制定与执行形式主义严重 （5）经济社会发展过程中的必然阶段 （6 ）整体国民安全意识问题 （7 ）对于设备、环境方面资金投入不够 （8）贫富差距大 （9 ）劳务输出量太大，管理不规范 （10）对于项目分包方或者相关方施加影响不足
（11）法律意识淡薄/相关法律体制不完善 如果有需要补充的部分，请说明：______________________________________________________ 3、如果您处在安全管理岗位，您认为做好安全生产管理工作的重要因素高到低是：_____ （1 ）职位高低 （2 ）权力赋予 （3 ）责任大小 （4 ）管理能力 （5）本人的影响力 （6 ）风险意识 4、目前中央企业在安全生产方面的薄弱环节从高到低进行排序是：_________________ （1）培训的针对性、趣味性不足 （2）领导人变动带来企业安全理念的频繁变化 （3）人员的安全方面素质较低 （4）并非全体职工都有强烈的安全意识 （5）相关法规的执行力度不够 （6）监督检查力度不足 （7 ）基础岗位人员流动频繁、无序流动 （8）高层非安全分管领导并不是非常重视安全生产 （9 ）客观环境变化快 （10 ）安全资金投入严重不足 如果有需要补充的部分，请说明：______________________________________________________ 5、如果公司准备派您去海外工作，请对您主要关心的问题按重要性进行排序：__________ （1 ）所去国家的政治、社会局势 （2 ）薪酬高低 （3 ）所去国家的工作生活环境情况 （4）去之前的安全风险和操作教育培训 （5）公司给外派员工的投保情况 （6 ）对自己工作能力、提职的影响 （7 ）所去国家宗教信仰情况 （8）所去国家的自然环境状况
xx证券集合资产管理计划 客户风险承受能力调查问卷（个人版） 问卷编号： 投资者姓名 证件类型/有效期 ____________________ 证件号码 为贯彻落实中国证监会颁布的《证券公司集合资产管理业务实施细则》、切实保障集合资产管理业务委托人的权益，现需对委托人的风险承受能力做评估，请完成以下风险承受能力调查问卷。 免责条款:投资人应确认在进行问卷调查时，所做的选项真实、准确、完整和可靠，以便于本公司了解投资人的风险等级。本次调查不构成任何投资建议，或对资产管理人的投资决策形成实质影响。如投资人在进行问卷调查时欺诈、隐瞒或有其他不实陈述而导致问卷调查结果与投资实际情况不符，本公司不承担任何责任。 证券公司履行投资者适当性职责不能取代客户本人的投资判断，不会降低资产管理产品、服务的固有风险，也不会影响客户依法承担相应的投资风险、履约责任以及费用。 （一）投资目的 1. 您进行集合资产管理投资主要用于什么目的？( ) A、平时生活保障，赚点补贴家用 B、养老 C、子女教育 D、资产增值 E、家庭富裕 2. 在正常的市场情况下，您对这项投资的收益有何期望？( ) A、获得超越股市表现的超高收益，同时愿意承受比股市波动更大的波动性。 B、获得和股市表现大体相当的收益，愿承受与股市相当的波动性。 C、逊于股市表现，但能取得适度盈利，同时波动性较小。
D、收益保持稳定，但能取得一般盈利。 E、收益保持高度稳定，但略有薄利。 （二）投资偏好 3. 以下几种投资模式，您更偏好哪种模式？( ) A、收益只有5%，但不亏损 B、收益15%，但可能亏损5% C、收益是30%，但可能亏损15% D、收益50%，但可能亏损30% E、收益100%，但可能亏损 60% （三）投资期限 4. 您的预期投资期限是多少？( ) A、1年以内 B、1至3年 C、3至5年 D、5至10年 E、 10年以上 （四）投资经验 5. 债券、股票、基金、金融衍生品，这四类投资品种您深入了解几种？( ) A、全部都很了解 B、了解三种 C、了解两种 D、了解一种 E.、 全都不了解 6. 您有多少年的证券投资经验？( ) A、10年以上 B、5到10年 C、 3到5年 D、1到3年 E、 1年以内 （五）财务状况 7. 您目前的个人及家庭财务状况属于以下哪一种？( ) A、有较大数额未到期负债 B、收入和支出相抵 C、有一定积蓄 D、有较为丰厚的积蓄并有一 定的投资 E、比较富裕且有相当的投资 8. 您家庭的年收入是多少？( ) A、50万元以上 B、30万到50万元 C、20万
客户信息及风险测评问卷（适用于自然人客户） 身份证号： 本问卷旨在了解您可承受的风险程度等情况，借此协助您选择合适的私募基金，以符合您的风险承受能力。 风险承受能力评估是本公司向客户履行适当性职责的一个环节，其目的是使本公司所提供的私募基金与您的风险承受能力等级相匹配。 本公司特别提醒您：本公司向客户履行风险承受能力评估等适当性职责，并不能取代您自己的投资判断，也不会降低金融产品或金融服务的固有风险。同时，与金融产品或金融服务相关的投资风险、履约责任以及费用等将由您自行承担。 本公司提示您：本公司根据您提供的信息对您进行风险承受能力评估，开展适当性工作。您应当如实提供相关信息及证明材料，并对所提供的信息和证明材料的真实性、准确性、完整性负责。 本公司建议：当您的各项状况发生重大变化时，需对您所投资的金融产品及时进行重新审视，以确保您的投资决定与您可承受的投资风险程度等实际情况一致。 本公司在此承诺，对于您在本问卷中所提供的一切信息，本公司将严格按照法律法规要求承担保密义务。除法律法规规定的有权机关依法定程序进行查询以外，本公司保证不会将涉及您的任何信息提供、泄露给任何第三方，或者将相关信息用于违法、不当用途。 一、财务状况 1、您的金融资产情况：
A.≤50万元 B.50—100万元 C.100—200万元 D.200—300万元 E.≥300万元 2、最近三年您个人年均收入： A.≤10万元 B.10—20万元 C.20—40万元 D.40—50万元 E.≥50万元 3、您是否有数额较大的债务： A.没有 B.有，为房贷等长期债务 C.有，信用卡、消费信贷等短期债务 D.有，向亲戚朋友借款 二、投资知识 4、以下描述符合您实际情况的是： A.自修并略懂金融、财经、投资类知识 B.具有金融、财经、投资类学习经历 C.从事过金融、财经、投资相关工作 D. 我没有金融投资专业知识 三、投资经验
食品安全风险感知调查问卷 尊敬的女士/先生： 您好！非常感谢您在百忙之中抽出时间参与本课题的调查工作！ 本调查旨在了解我国消费者对各类食品安全的风险感知情况。调查获取的资料仅用于理论研究并给予严格保密。以下问题的答案没有正确与错误的区别，请您根据自己的真实想法，选出您认为适合的选项（除非说明，否则均为单选），在选定的项目上打“ ”，请勿漏项。对您的理解与支持我们表示衷心的感谢！ 1．您在购买或使用下列食品时，是否会经常感觉到这些食品不安全（存在风险）：即感觉食品质量有问题，品质难有保证；食用或使用后可能会对身体造成损害或不益于身心健康。 2．如果您感觉下列食品存在风险，您觉得这种风险的强烈程度如何？ 风险程度偏高：即食品经常发生质量问题，且严重影响身心健康；或者一旦发生质量问题，后果严重，危及生命； 风险程度适中：即食品质量常有问题，但后果影响不严重； 风险程度偏低：即食品质量很少有问题，且后果影响也不大；或者食用该食品
3.在食品安全方面，您最担心的问题是(最多选3项，并按担心程度从高到低依次写出选项序号)： ①奶类制品问题（如小儿奶粉、牛奶）；②病死、注水肉等牲畜肉类问题； ③低端劣质作坊产品问题；④食品中违规使用添加剂（如防腐剂、色素、瘦肉精）； ⑤蔬菜中农药高残留问题；⑥非食用油（如地沟油）流入餐桌； ⑦水质污染后的水产品；⑧食品知识不够、食物中毒问题 4.您自己经常购买这些食品吗？ 经常（）偶尔（）没买过（） 5.在购买食品时，您最常遇到的食品安全问题是： 食品过期问题（）；以假充真、以次充好问题（）；虚假或错误标签标识（）；虚假或夸大宣传问题（）；其它问题（请写出）： 6.您或家人购买上述食品的渠道主要是（最多选3项）： 大型超市（）连锁便利店（）社区农贸市场（）私人杂货店（） 街头流动商贩（）网购（）其他（请填写）： 7.您之所以选择上述渠道购买食品，是因为感觉这些渠道提供的产品质量更有保证吗？ 是( ) 不是( ) 8.您认为最容易出问题的场所是（最多选3项）： 集贸市场（）；大型超市（）；小型食杂店（）；小摊点（）； 食品连锁店（）；酒店餐馆（）；其他场所（请填写）： 9. 近2-3年以来，您本人或家人是否有因食品问题而致病或致伤的经历？ 无（）有（） 10．请您填写以下个人基本信息（已给出选项只需在相应位置打“ ”，需要填写的项目请填写）
1.2011年3月15日，据央视曝光，尽管双汇宣称“十八道检验、十八个放心”，但按照双汇公司的规定，十八道检验并不包括“瘦肉精”检测，尿检等检测程序也形同虚设。此前，河南孟州等地添加“瘦肉精”养殖的有毒生猪顺利卖到双汇集团旗下公司。该公司市场部负责产品质量投诉及媒体宣传的工作人员则向记者回应说，原料在入厂前都会经过官方检验，央视所曝的“瘦肉精”事件，公司正在进行调查核实。与此同时，农业部第一时间责成河南、江苏农牧部门严肃查办，严格整改，切实加强监管，并立即派出督察组赶赴河南督导查处工作。农业部还表示，将在彻查的基础上，责成有关地方和部门对相关责任人员进行严肃处理，并随后向社会公布结果。受此影响，15日下午，双汇旗下上市公司双汇发展跌停，并宣布停牌。17日晚间，双汇集团再次发表公开声明：要求涉事子公司召回在市场上流通的产品，并在政府有关部门的监管下进行处理。据了解，截至3月17日，已经控制涉案人员14人，其中养猪场负责人7人、生猪经纪人6人、济源双汇采购员1人。对于双汇发展的投资者来说，不幸只是刚刚开始，复盘后的双汇发展更是连续两天跌停。瞬时间，双汇被推到风口浪尖之上。作为国内规模最大的肉制品企业，“瘦肉精”事件令双汇声誉大受影响。继三鹿之后，又一国内重量级公司面临着空前的危机。 要求：请结合该案例，试分析内部控制对企业的重要性，并阐释内部控制的现实意义。 1.分析提示： （1）内部控制是由企业董事会、管理层和其他员工实施的，旨在为经营的效率和有效性、财务报告的可靠性、遵循适用的法律法规等目标的实现提供合理保证的过程。可见，一个健全的内部控制体系是由多方实施，为了多方利益的一个过程。双汇“瘦肉精”事件的发生很大程度上正是由于企业内部控制缺失，存在重大盲点或漏洞，才造成了目前这种境况。形同虚设的检测程序只会成为不法分子的通道，因此一个企业要想做大做强，一个健全的内部控制系统不可缺少，不能因为短期利益而牺牲企业长久的发展。只有这样才能避免类似案件的再次发生，真正为企业、为更多利益相关者带来真实的益处。 （2）实施内部控制有助于提升企业管理水平。企业内部控制的完善程度反映了企业管理水平的高低，而内部控制体系的建设也是提升管理水平的有效手段。双汇拥有18道安检程序，却没有对瘦肉精的检验，让其内部控制程序形同虚设。这说明从企业管理层内部就有漏洞和弊端，管理水平需要提高。严格管理企业，实现管理创新，促进传统的管理模式向现代企业管理过渡，加强内部控制是企业实现管理现代化的科学方法，建立和健全内部控制是企业发展的必然要求。 （3）实施内部控制有助于提高企业的风险防御能力。内部控制的核心是控制影响目标实现的风险，防范企业经营活动偏离企业目标的一切可能性。正是在安检这个最重要的风险防范点上出现了问题，才造成双汇成为了众矢之的。如果一个企业拥有健全的防范风险的内部控制系统，任何的差错都会得到很好的监控，更不会造成如此大的影响和损失。 （4）实施内部控制有助于维护社会公众的利益。在整个瘦肉精事件中，最大的受害者还是社会
附件1 私募投资基金投资者风险问卷调查 内容与格式指引（个人版） 投资者姓名：____________ 填写日期：_____________ 风险提示：私募基金投资需承担各类风险，本金可能遭受损失。同时，私募基金投资还要考虑市场风险、信用风险、流动性风险、操作风险等各类投资风险。您在基金认购过程中应当注意核对自己的风险识别和风险承受能力，选择与自己风险识别能力和风险承受能力相匹配的私募基金。 以下一系列问题可在您选择合适的私募基金前，协助评估您的风险承受能力、理财方式及投资目标。 请签字承诺您是为自己购买私募基金产品。 【】请签字确认您符合以下何种合格投资者财务条件： 符合金融资产不低于300万元（金融资产包括银行存款、
股票、债券、基金份额、资产管理计划、银行理财产品、信托计划、保险产品、期货权益等）。 【】符合最近三年个人年均收入不低于50万元。 【】 问卷调查应至少涵盖以下几方面： 一、基本信息，包含身份信息、联系方式、年龄（了解客户对收入的需要和投资期限）、学历（了解客户的专业背景）、职业（了解客户的职业背景）等。 1、您的姓名【】联系方式【】 证件类型【】证件号码【】 2、您的年龄介于 A 18-30岁 B 31-50岁 C 51-65岁 D 高于65岁 3、你的学历 A 高中及以下
B 中专或大专 C 本科 D 硕士及以上 4、您的职业为 A 无固定职业 B 专业技术人员 C 一般企事业单位员工 D 金融行业一般从业人员 二、财务状况（了解金融资产状况、最近三年个人年均收入、收入中可用于金融投资的比例等信息）。 1、您的家庭可支配年收入为（折合人民币） A 50万元以下 B 50—100万元 C 100—500万元 D 500—1000万元 E 1000万元以上 2、在您每年的家庭可支配收入中，可用于金融投资（储蓄存款除外）的比例为 A 小于10%
基金投资者风险测评问卷参考模板（个人版） 投资者姓名： 填写日期：年月日 风险提示： 基金投资需承担各类风险，本金可能遭受失。同时，还要考虑市场风险、信用风险、流动风险、操作风险等各类投资风险。您在基金认购过程中应当注意核对自己的风险识别和风险承受能力，选择与自己风险识别能力和风险承受能力相匹配的私募基金。 1.您的主要收入来源是： A.工资、劳务报酬 B.生产经营所得 C.利息、股息、转让等金融性资产收入 D.出租、出售房地产等非金融性资产收入 E.无固定收入 2.您的家庭可支配年收入为（折合人民币）： A.50万元以下 B.50万 ~100万元 C.100万 ~500万元 D.00万~1000万元 E.1000万元以上 3.在您每年的家庭可支配收入中，可用于金融投资（储蓄存款除外）的比例为： A.小于10% B.10%至25%
C.25%至50% D.大于50% 4.您是否有尚未清偿的数额较大的债务，如有，其性质是： A.没有 B.有，住房抵押贷款等长期定额债务 C.有，信用卡欠款、消费信贷等短期信用债务 D.有，亲戚朋友借款 5.您的投资知识可描述为： A.有限：基本没有金融产品方面的知识 B.一般：对金融产品及其相关风险具有基本的知识和理解 C.丰富：对金融产品及其相关风险具有丰富的知识和理解 6.您的投资经验可描述为： A.除银行储蓄外，基本没有其他投资经验 B.购买过债券、保险等理财产品 C.参与过股票、基金等产品的交易 D.参与过权证、期货、期权等产品的交易 7.您有多少年投资基金、股票、信托、私募证券或金融衍生产品等风险投资品的经验? A.没有经验 B.少于2年 C.2年至5年 D.5年至10年 E.10 年以上
员工风险行为调查问卷 尊敬的同事： 您好！本调查主要是想倾听员工的心声，了解员工的需求、对于风险行为的认知和控制现状，寻求合适员工和分公司发展的安全组织文化，进而提高分公司安全环境职业健康管理水平，您的见解和意见对于分公司未来的发展至关重要，在此问卷中我们需要了解您的真实想法。 问卷不记名填写，所有的回答将严格保密，并纳入总体资料中分析报告之用。本调查仅供本公司员工参与，请您认真填写问卷，根据自己的真实想法进行回答，不必受他人影响。答案没有正确与错误之分。 请将每题最合适您的想法的一个选项字母填写在题后的括弧里（只能填一个），感谢您的支持与参与！ 答卷人基本信息 年龄：学历：性别：工龄：岗位： 1.您对分公司安健环理念、方针是否了解和认同？( ) A了解含义，也认同 B了解含义，但不认同 C知道但不了解含义 D不知道 2. 您认为分公司安健环理念、方针宣传是否充分？( ) A充分 B基本充分 C一般或不确定 D不充分 E没有宣传 3.我个人的能力和特长在分公司得到了充分发挥( ) A赞同 B基本赞同 C一般或不确定 D不太赞同 E不赞同 4.我感觉我的努力和付出得到了公平公正的认可( ) A赞同 B基本赞同 C一般或不确定 D不太赞同 E不赞同 5.我因为自己所从事的工作而得到别人的肯定与欣赏( ) A赞同 B基本赞同 C一般或不确定 D不太赞同 E不赞同 6.我有良好的工作表现时我会得到上级及时的认可赞赏( ) A赞同 B基本赞同 C一般或不确定 D不太赞同 E不赞同 7.您的上级经常有以下那种行为？( ) A给下级施压 B对下级的冒险行为放任 C威吓下级 D攻击性的语言 E对下级反映的安全问题置之不理 F都没有 G不确定 8.您发现现场存在安全隐患时是否会向上级报告？（） A会 B有时会 C不会 D我不知道什么是安全隐患 9.您上岗前是否经过了培训( ) A是 B否 10.您认为您上岗前的培训是否充分( ) A充分 B基本充分 C一般或不确定 D不充分
中小企业风险管理调查问 卷例题 Ting Bao was revised on January 6, 20021
中小企业风险管理现状研究 【调查问卷】 尊敬的先生/女士： 您好！ 首先，感谢您百忙之中参与我们的问卷调查。 本调查问卷旨在研究我国中小企业目前风险管理的现状。 本问卷为匿名问卷，仅供完成调查报告使用，调查将严格属守研究道德，所获得信息将严格保密。 本调查不是测验，其中的答案没有对错之分，请您根据所在单位的实际情况填写问卷，因为问卷填写不完整将会使您的问卷作废，所以请您不要遗漏任何一项。 在您选择时，请您在认同的选项处打上勾。若你填写的是电子版问卷，请您将选项用红色字体标记；回答完后，请将填好的问卷发送到以下最后，本人在此致上最诚挚的谢意，并祝您身体健康，事业成功！ 一、个人背景情况 1．在本公司工作的时间：口1年以内口1～3年口3～5年口五年以上 2．学历：口初中及初中以下口高中口大专口本科口硕士及硕士以上 3．职务：口一般员工口基层管理者口中层管理者口高层管理者4．部门：口生产口销售或者市场口研发口财务或者会计口技术支持或者售后服务口人力资源口其它（请注明） 5. 您的性别：口男口女 6. 您的邮箱：
二、企业背景情况 1．贵公司名字的“全称”： 2．您公司所属行业： A．IT行业 B．制造业 C．服务行业 D．房地产 E．物流 F．医药 G．农林牧渔 H．公共事业 I．传媒 J．金融 K．能源化工L．消费品 3．您认为，您公司所属行业应该属于以下行业中的哪一类： 口高新技术产业(包括软件业、电子和通讯设备制造业、生物制药和新材料业等) 口知识密集型的服务业(包括法律服务、咨询、媒体信息服务、金融服 务、教育与培训等) 口传统制造业(包括化工、纺织、建筑、机械等) 4．贵公司的所有制性质:_ 口国有企业口民营企业口三资企业或港澳台企业 5．贵公司的总人数:口1-50人口50-100人口100-300人口300-500人口500-1000人口1000-3000人 6．贵公司经营规模在本行业中属: 口大型口偏大型口中型口偏小型口小型 三、以下是关于公司风险管理实践上的描述，请根据您对公司的了解来判断下列陈述句与贵公司客观情况的符合程度。
私募投资基金投资者风险问卷调查 （个人版） 投资者姓名：____________ 填写日期：_____________ 风险提示：私募基金投资需承担各类风险，本金可能遭受损失。同时，私募基金投资还要考虑市场风险、信用风险、流动性风险、操作风险等各类投资风险。您在基金认购过程中应当注意核对自己的风险识别和风险承受能力，选择与自己风险识别能力和风险承受能力相匹配的私募基金。 以下一系列问题可在您选择合适的私募基金前，协助评估您的风险承受能力、理财式及投资目标。 1、请签字承诺您是为自己购买私募基金产品【】 2、请签字确认您符合以下种合格投资者财务条件： 符合金融资产不低于300万元（金融资产包括银行存款、股票、债券、基金份额、资产管理计划、银行理财产品、信托计划、保险产品、期货权益等）【】 符合最近三年个人年均收入不低于50万元【】
一、基本信息（10分） 1、您的姓名【】联系式【】 证件类型【】证件【】 2、您的年龄介于： A 18-30岁（2分） B 31-50岁（3分） C 51-65岁（1分） D 高于65岁（0分） 3、你的学历 A 高中及以下（0分） B 中专或大专（1分） C 本科（2分） D 硕士及以上（3分） 4、您的职业为 A 无固定职业（1分） B 专业技术人员（2分） C 一般企事业单位员工（3分） D 金融行业一般从业人员（4分） 二、财务状况（18分） 1、您的家庭可支配年收入为（折合人民币）？ A 50万元以下（2分） B 50—100万元（4分） C 100—500万元（6分） D 500—1000万元（8分） E 1000万元以上（10分） 2、在您每年的家庭可支配收入中，可用于金融投资（储蓄存款除外）
编号：_____________ 基金投资者风险测评问卷参考模板（机构版） 签订日期：_______年______月______日
投资者名称：____________ 填写日期：_____________ 本问卷旨在了解贵单位可承受的风险程度等情况，借此协助贵单位选择合适的金融产品或金融服务类别，以符合贵单位的风险承受能力。风险承受能力评估是本公司向客户履行适当性职责的一个环节，其目的是使本公司所提供的金融产品或金融服务与贵单位的风险承受能力等级相匹配。 本公司特别提醒贵单位：本公司向客户履行风险承受能力评估等适当性职责，并不能取代贵单位自己的投资判断，也不会降低金融产品或金融服务的固有风险。同时，与金融产品或金融服务相关的投资风险、履约责任以及费用等将由贵单位自行承担。 本公司提示贵单位：本公司根据贵单位提供的信息对贵单位进行风险承受能力评估，开展适当性工作。贵单位应当如实提供相关信息及证明材料，并对所提供的信息和证明材料的真实性、准确性、完整性负责。本公司建议：当贵单位的各项状况发生重大变化时，需对贵单位所投资的金融产品及时进行重新审视，以确保贵单位的投资决定与贵单位可承受的投资风险程度等实际情况一致。 本公司在此承诺，对于贵单位在本问卷中所提供的一切信息，本公司将严格按照法律法规要求承担保密义务。除法律法规规定的有权机关依法定程序进行查询以外，本公司保证不会将涉及贵单位的任何信息提供、泄露给任何第三方，或者将相关信息用于违法、不当用途。 1、贵单位的性质： A、国有企事业单位 B、非上市民营企业
C、外资企业 D、上市公司 2、贵单位的净资产规模为： A、500 万元以下 B、500 万元 ~2000 万元 C、2000 万元 ~1 亿元 D、超过 1 亿元 3、贵单位年营业收入为： A、500 万元以下 B、500 万元 ~2000 万元 C、2000 万元 ~1 亿元 D、超过 1 亿元 4、贵单位证券账户资产为： A、300 万元以内 B、300 万元 ~1000 万元 C、1000 万元 ~3000 万元 D、超过 3000 万元 5、贵单位是否有尚未清偿的数额较大的债务 ? 如有，主要是： A、银行贷款 B、公司债券或企业债券 C、通过担保公司等中介机构募集的借款 D、民间借贷
危险源辨识与风险评价调查表（例表）
填表说明： 上表给出了一个危险源识别和风险评价的案例，各部门可以参考上述内容，根据各部门的实际，进行识别和评价。请注意以下的问题: 1、请根据各部门的具体情况进行识别，例如，生产和工程在识别时，注意生产和调试时的机械损伤，设备未能有效维护导致的伤人事件，以及不同流程、工种等产生的职业病危害等。行政部注意车辆安全，水、电、气、中暑等危险，同时应当考虑到外来人员的健康和安全。销售和客服部门注意出差人员的人身安全等。 2、各部门在进行危险源和风险评价时，可以从以下几个方面考虑: 物体打击，例如物体撞击，员工不小心磕碰到物体上等造成的损伤。 车辆伤害，例如公司进出车辆车速过快导致的伤人等、叉车行驶过程中导致的伤人事件； 机械伤害，例如公司设备未能有效进行保养，导致的机械伤人； 起重伤害，例如叉车等在起重时不慎滑落等导致的伤人； 触电，例如调试车间电线乱放，或者是在插电过程中操作失误导致的触电；以及电线老化漏电等导致的触电； 淹溺，例如上下班途中进过水域时不慎等遭遇的淹溺事故等； 灼烫，例如接开水时精神不集中导致的烫伤； 火灾，例如漏电、火源使用不慎、酒精乱放不慎泼洒接触火源导致的火灾等； 高处坠落，例如上下楼梯时不慎引起的高处坠落，或者发货时不慎从货车高处跌落导致伤害等； 坍塌，例如不可抗力导致的坍塌事故。 受压容器爆炸，公司的空压机等压力容器未能进行有效的点检和维护导致的爆炸； 化学性爆炸，由于化学品的易燃易爆性导致的爆炸； 中毒和窒息、其他伤害，食物中毒、窒息等其他的人身伤害。 3、各部门在进行危险源和风险评价时，可以从以下几个因素进行识别和风险评价： 人的因素：包括心理、生理性危险和有害因素，和行为性危险和有害因素；例如长期高强度劳动、精神不集中导致的作业过程失误导致人身伤害等； 物的因素：包括物理性危害和有害因素，化学性危险和有害因素，生物性危险和有害因素，具体可参考第2条中罗列的内容； 环境因素：包括你室内作业场所环境不良，室外作业场地环境不良，地下（含水下）作业环境不良，其他作业环境不良；例如车间设备太多，堵塞消防通道，导致的疏散风险隐患等；
风险管理情况调查问卷文件编码（008-TTIG-UTITD-GKBTT-PUUTI-WYTUI-8256）
2011企业风险管理情况调查问卷单位（章）：部门： 岗位：职务/职称：调查时间： 1、你认为你单位最需要关注下列哪些风险 战略风险（） 财务风险（） 市场风险（） 运营风险（） 合规风险/法律风险（） 2、战略风险中，你认为你单位最需要关注下列哪些风险 宏观经济风险（） 宏观政策及政府监管风险（） 战略规划风险（） 战略执行风险（） 油气资源保证风险（） 投资决策风险（） 跨国经营风险（） 中外合作/合资风险（） 科技创新风险（） 市场控制力风险（） 新业务发展风险（） 产业链接风险（）
品牌风险（） 3、财务风险中，你认为你单位最需要关注下列哪些风险流动性风险（） 筹资管控风险（） 资金管理风险（） 利率汇率风险（） 成本费用控制风险（） 财务报告风险（） 税务风险（） 担保风险（） 金融衍生品风险（） 关联交易风险（） 4、市场风险中，你认为你单位最需要关注下列哪些风险竞争风险（） 价格风险（） 信用风险（） 市场需求风险（） 市场供应风险（） 5、运营风险中，你认为你单位最需要关注下列哪些风险内部机构风险（） 治理结构风险（） 分/子公司管控风险（）
HSE风险（） 质量管理风险（） 计量风险（） 社会责任风险（） 投资项目执行风险（）油气勘探开发风险（）采购管理风险（） 存货管理风险（） 石油储备管理风险（）资产管理风险（） 生产/工艺管理风险（）销售管理风险（） 运输管理风险（） 研发管理风险（） 工程项目风险（） 非工程项目风险（） 外包/分包服务风险（）预算管理风险（） 合同管理风险（） 信息与沟通风险（） 信息披露风险（） 信息系统风险（）
私募基金投资者风险调查问卷 投资者姓名：____________ 填写日期：_____________ 投资者姓名【】联系方式【】证件类型【】证件号码【】 风险提示：私募基金投资需承担各类风险，本金可能遭受损失。同时，私募基金投资还要考虑市场风险、信用风险、流动性风险、操作风险等各类投资风险。您在基金认购过程中应当注意核对自己的风险识别和风险承受能力，选择与自己风险识别能力和风险承受能力相匹配的私募基金。 以下一系列问题可在您选择合适的私募基金前，协助评估您的风险承受能力、理财方式及投资目标。 （请在以下符合的条件后签字确认） 1、您是否是为自己购买私募基金产品,若是,请签字确认【】。 2、请签字确认您符合以下何种合格投资者财务条件，并在符合的条件后签字确认： （1）符合金融资产不低于300万元（金融资产包括银行存款、股票、债券、基金份额、资产管理计划、银行理财产品、信托计划、保险产品、期货权益等）【】 （2）符合最近三年个人年均收入不低于50万元【】 （3）其他：【】 3、您是通过以下哪种途径知悉本基金产品相关信息的？ （1）亲戚朋友推荐【】 （2）慕名而来【】 （3）其他：
（请您根据实际情况选择下列其中一个或多个选项，若选择多个选项的，分数按选项中最低的分数计算。） 一、基本信息 1、您的年龄介于【】 A、18-30岁（3分） B、31-45岁（4分） C、45-55岁（5分） D、55-65岁（2分） E、大于65岁（1分） 2、你的学历【】 A、高中及以下（2分） B、中专或大专（3分） C、本科（4分） D、硕士及以上（5分） 3、您的职业为【】 A、无固定职业（2分） B、专业技术人员（3分） C、一般企事业单位员工（4分） D、金融行业一般从业人员（5分） 二、财务状况 1、您的家庭可支配年收入为（折合人民币）？【】 A、50万元以下（1分） B、50—100万元（2分） C、100—500万元（3分） D、500—1000万元（4分） E、1000万元以上（5分） 2、在您每年的家庭可支配收入中，可用于金融投资（储蓄存款除外）的比例为？【】 A、小于10% （1分）
风险测评问卷： 为了便于您了解自身的风险承受能力，选择合适的投资产品和服务，请您填写以下风险承受能力评估问卷。下列问题可协助评估您对投资产品和服务的风险承受能力，请您根据自身情况认真选择。评估结果仅供参考，不构成投资建议。为了及时了解您的风险承受能力，我们建议您持续做好动态评估。我们承诺对您的所有个人资料保密。 个人及财务基本状况评估： 1、请问您的年龄处于哪个阶段？ A、18-30岁（3）； B、31-40岁（4）； C、41-50岁（5）； D、51-60岁（2）； E、60岁以上（1） 2、您家庭的就业情况是？ A、您和配偶（如有）均没有稳定收入的工作/已退休（1）； B、您和配偶（如有）其中一人有稳定工作（3）； C、您和配偶（如有）均有稳定收入的工作（5）； 3、您的家庭年收入为？ A、5万元以下（1）； B、5-20万元（2）； C、20-50万元（3）； D、50-100万元（4）； E、100万元以上（5）
4、在您的家庭总支出中，生活必须占比为多少？ A、100%（1）； B、51-70%（2）； C、31-50%（3）； D、11-30%（4）； E、10%以下（5） 5、在您的家庭总资产中，理财资金占比是多少？ A、10%以下（1）； B、10%-25%（2）； C、26%-35%（3）； D、36%-50%（4）； E、50%以上（5） 投资经验和投资偏好评估： 6、您曾经或现在进行过哪些类型投资？ A、家里全是现金，连到银行存钱也懒得去（1）； B、除了银行活期存款和定期存款，我几乎没有任何的投资经验（2）； C、购买过一些银行风险系数较小的理财产品、国债和保险（3）； D、对基金、信托类产品有所了解并已参与其中（4）； E、热衷投资股票、外汇、期货、期权等产品，并已有一定经验（5） 7、您有多少年投资股票、外汇、期货期权、金融衍生品等风险投资的经验？ A、没有经验（1）； B、少于两年（2）； C、2-5年（3）； D、5-8年（4）；
凤翔县供电分公司 安全风险管理评价报告 一、风险控制效果评价范围及目的评审企业开展风险分 析以来在生产、管理、服务、活动等所有过程中，危险源识别是否全面，是否有遗漏；风险控制措施（方案）是否充分、有效，是否将风险降到可接受水平，在落实控制措施中是否产生新的危险源，是否需要补充完善控制措施，风险控制措施是否已被用于实际工作中，在面对诸如完成工作的压力等情况下是否被忽视。并在此基础上，进一步分析评价，评定危害程度和影响范围，合理划分风险等级，确定优先控制顺序，作为来年制定企业职业健康安全管理目标、安全工作计划和隐患治理方案，修订完善运行控制程序、操作规程、应急预案的依据，并采取措施消减风险，将风险控制在可以接受的程度，达到预防事故，确保安全健康的目的。 二、风险控制效果评价组织企业成立了两级风险评价组织，即公司风险评价组和站所风险评价小组。要求各级风险评价人员严格按照《风险评价及风险控制程序》，认真履行各自的职责,做好风险控制效果评价工作,为预防和控制事故提供可靠依据。 三、风险控制效果评价情况开展安全标准化以来，各项风险控制措施得到有效落实，全面实现了职业健康安全 目标。具体如下： - 1 -
（一）以创建安全标准化达标企业为契机，夯实基础工 作，规范安全管理，完善企业职业健康安全管理体系。以强化基层基础工作为核心，制定安全标准化工作方案，逐条对照《危险化学品从业单位安全标准化规范考评标准》考核条款，查出企业各个层面、各个岗位存在的不足，排出整改进度表，按轻重缓急有序进行整改，完善各类检查表、完善各种记录台账、完善危险作业票证、修订和完善安全规章制度。在规范各种制度、票证、台账记录的同时，加强监督执行力度，逐步使各级组织和人员把执行规范标准变为一种习惯，并将风险管理日常化，在每项作业前都进行危险源辨识和风险评估，有效防范和避免了事故的发生。 （二）加强生产现场安全管理，强化过程监控。 1、以生产现场为重点，加强作业环节安全管理，落实风险控制措施严。企业以生产现场为安全工作的重点，加强现场人、物、环境的管理，认真落实危险作业管理制度，加强关联性作业协调指挥，规范信息沟通联络、跨区域作业监护制度。危险作业前，必须组织进行危险源辨识和风险评价，制定风险控制措施，确定作业方案，经审批后实施；作业过程中若有变更，必须履行变更手续。严格生产现场动火作业、进入设备（有限空间）作业、高处作业等审批，并随时进行复查，保证危险作业安全可控。为了确保检修作业安全，加 强项目单位与检修单位的沟通和协作，在跨区域作业证的基 - 2 -
风险承受能力调查问卷风险承受能力问卷答案风险承受能力调查问卷（自然人) 客户姓名：证件号码： 尊敬的客户： 您好！为了给您提供更优质的服务，请您花费几分钟的时间，如实填写以下调查问卷，本表可协助评估您对私募基金及投资目标相关风险的态度，确定您对投资风险的适应力，进而为您挑选更适合投资的产品。衷心感谢您对深圳鼎锋明道资产管理有限公司（基金管理人）的支持与信任。 重要提示： 1、请投资者认真阅读问卷内容，了解评分规则，并确认所填写内容表达真实。 2、本公司根据投资者的风险承受能力等级，对投资者的投资行为作出是否匹配的检查和提示。本次调查结果不构成对投资者的投资建议，或对投资者的投资决策形成实质影响
3、投资有风险，可能导致投资者产生亏损，请投资者在购买过程中注意根据调查结果核对自己的风险承受能力和基金产品风险匹配情况。无论投资者是否根据调查结果进行投资，均属投资者的独立行为，相应的风险亦由投资者独立承担。 4、本问卷共设计了10道问题，每题5个备选答案，得分依次为2、4、6、8、10。投资人得分越高，说明投资者的风险承受能力越强。 首先，请投资者确定是否为合格投资者：是□，否□ 如选择是，请您确认符合以下哪种条件： ? 金融资产不低于300 万元（金融资产包括银行存款、股票、债券、基金份额、资 产管理计划、银行理财产品、信托计划、保险产品、期货权益等） ? 最近三年个人年均收入不低于50 万元 ? 投资于所管理私募基金的私募基金管理人的从业人员 测试题目（所有题目均为单选，请在选定答案上打“√”）
1.您目前的个人及家庭财务状况属于以下哪一种：( ) A、有较大数额未到期负债（2 分） B、收入和支出相抵（4 分） C、有一定积蓄（6 分） D、有较为丰厚的积蓄并有一定的投资（8 分） E、比较且有相当的投资（10 分） 2.您个人目前已经或者准备投资的基金金额占您或者家庭所拥有总资产的比重是多少：（备注：总资产包括存款、证券投资、房地产及实业等）( ) A、80-100%（2 分） B、50-80%（4 分） C、20-50%（6 分）