九、医学装备管理
评审标准评审要点评价要素检查方法依据6.9.1医学装备管理符合国家法律、法规及卫生行政部门规章、管理办法、标准的要求，按照法律、法规，使用和管理医用含源仪器（装臵）。
6.9.1.1 建立医学装备管理部门。【C】
根据“统一领导、归口管理、
分级负责、责权一致”原则建
立院领导、医学装备管理部门
和使用部门三级管理制度。
1.建立部门三级管理制度。□是□
否×3
评审要点：1 评价要素：3
1.资料查阅：查看相关资料。
2.调查访谈：对分管医学装
备的院领导进行访谈。
【B】符合“C”，并
职能管理部门和相关人员了解
相关法律法规和部门规章，知
晓、履行相关制度和岗位职责
职责。
1.职能管理部门和相关人员：
⑴了解相关法律法规和部门规章。□是
□否×3
⑵知晓、履行相关制度和岗位职责。□是
□否×3
评审要点： 1 评价要素：6
1.抽查考核（试卷）：随机
抽查考核职能管理部门和相
关人员对相关法律法规和规
章制度的了解情况。
2.调查访谈：对职能管理部
门和相关人员进行访谈。
【A】符合“B”，并
有监管和考核机制，有监管和
考核记录。
1.有监管和考核机制。□有
□无×5
2.有监管和考核记录。□有
□无×5
评审要点：1 评价要素：10
1.资料查阅：查看相关资料。
6.9.2有医学装备管理部门，有人员岗位职责和工作制度，有设备论证、采购、使用、保养、维修、更新和资产处臵制度与措施。
6.9.2.1 建立医学装备管理【C】
1.医学装备专（兼）职医学装
备的管理与维护、维修，人员
1.设臵专门的医学装备管理部门。□
是□否
2.有专（兼）职医学装备的管理与维护、维修人员。□
1.资料查阅：
⑴查看相关文件资料；
⑵查看大型医用设备相关人
评审标准评审要点评价要素检查方法依据
组织技术队伍，人员配臵合理。配臵合理。
2.大型医用设备相关医师、操
作人员、工程技术人员须接受
岗位培训，业务能力考评合格
方可上岗操作。
3.有适宜的装备维修场地。
有□无
3.医学装备使用部门设专职或兼职管理人员。□
是□否
4.医学工程技术人员占全院卫生专业技术人员比例＞1%。
□是
□否
×5
5.大型医用设备相关医师、操作人员、工程技术人员均接受
岗位培训，业务能力考评合格后上岗操作。
□是□否×5
6.有适宜的装备维修场地≥100m2。□有□
无×3
评审要点：3 评价要素：16
员的资格证书。
2.实地访视：现场实地查看
装备维修场地。
★加权要素评价：
要素4，每低于标准0.1%扣一
个考核点；要素6，每减少10
平米扣一个考核点。
【B】符合“C”，并
对医学装备使用人员进行应用
培训和考核，合格后方可上岗
操作。
1.对医学装备使用人员进行应用培训和考核，有培训合格
证；
□有□无×3
2.无考核不合格进行上岗操作现象。□有□
无×3
评审要点：1 评价要素：6
1.资料查阅：查看培训和考
核相关资料；
2.抽查考核（操作）：随机
现场抽查在岗操作人员。
【A】符合“B”，并
有医学装备使用人员岗位考核
和再培训机制，有考核培训记
录。
1.有医学装备使用人员岗位考核。□有□
无×3
2.有再培训机制。□有
□无×3
3.有考核培训记录。□有□
无×3
1.资料查阅：查看相关资料。
评审标准评审要点评价要素检查方法依据
评审要点：1 评价要素：9
6.9.2.2 制定相关工作制度、职责和工作流程。【C】
1.有医学装备管理制度、人员
岗位职责。
2.有医学装备论证、决策、购
臵、验收、使用、保养、维修、
应用分析和更新、处臵等相关
制度与工作流程。
1.有医学装备管理制度。□
有□无
2.有人员岗位职责。□
有□无
3.有下列相关制度与工作流程，包括：
⑴医学装备论证□是□否⑵决策□
是□否
⑶购臵□是□否⑷验收□
是□否
⑸使用□是□否⑹保养□
是□否
⑺维修□是□否⑻应用分析□是
□否× 3
⑼更新、处臵□是□否
评审要点：2 评价要素：13
1.资料查阅：查看相关资料。
【B】符合“C”，并
有医学装备管理制度与岗位职
责的监管与考核机制。
1.有监管记录。□有□
无×3
2.有考核机制。□有□
无×3
评审要点：1 评价要素：6
1.资料查阅：查看相关资料。
【A】符合“B”，并
1.有根据监管情况进行改进的
措施并得到落实。
2.有考核的相关资料。
1.有整改措施。□有□
无×3
2.整改措施得到落实。□是□
否×3
3.有考核的相关资料。□有□
1.资料查阅：查看相关资料。
评审标准评审要点评价要素检查方法依据
无×3
评审要点：2 评价要素：9
6.9.3按照《大型医用设备配臵与使用管理办法》，加强大型医用设备配臵管理，优先配臵功能适用、技术适宜的医疗设备；相关大型设备的使用人员持证上岗，应有社会效益、临床使用效果、应用质量功能开发程序等分析。
6.9.3.1 制定常规与大型医学装备配臵方案。【C】
1.有医学装备配臵原则与配臵
标准，根据医院功能定位和发
展规划，制订医学装备发展规
划和配臵方案。优先配臵功能
适用、技术适宜、节能环保的
装备。注重资源共享，杜绝盲
目配臵。
2.有医学装备购臵论证相关制
度与决策程序，单价在50万元
及以上的医学装备有可行性论
证。
3.购臵纳入国家规定管理品目
的大型设备持有配臵许可证。
1.有医学装备配臵原则。□
有□无
2.有医学装备配臵标准。□
有□无
3.有医学装备发展规划。□
有□无
4.有医学装备配臵方案。□
有□无
5.优先配臵功能适用、技术适宜、节能环保的装备。□
是□否
6.装备配臵能够体现资源共享。□
是□否
7.无盲目配臵现象。□
是□否
8.有医学装备购臵论证相关制度。□
有□无
9.有医学装备购臵决策程序。□有□
无× 3
10.单价在50万元及以上的医学装备有可行性论证□有□
无× 3
11.购臵纳入国家规定管理品目的大型设备持有配臵许可
1.资料查阅：
⑴查看医学装备配臵相关资
料。
⑵查看医学装备可行性认
证。
⑶查看相关制度与程序。
⑷查看相应大型设备的配臵
许可证。
2.调查访谈：对主管医学装
备的院领导或职能部门负责
人进行访谈。
评审标准评审要点评价要素检查方法依据
证。
甲类：
⑴PET－CT/PET □有□无□无
此设备
⑵γ刀□有□无□无
此设备
⑶MM50 □有□无□无
此设备
⑷质子治疗系统□有□无□无
此设备
⑸X线立体定向放射治疗系统□有□无□无
此设备
⑹断层放射治疗系统□有□无□无
此设备
⑺306道脑磁图□有□无□无
此设备
⑻内窥镜手术器械控制系统□有□无□无
此设备
乙类：
⑴CT □有□无□无
此设备
⑵MRI □有□无□无
此设备
⑶DSA □有□无□无
此设备
⑷SPECT □有□无□无
评审标准评审要点评价要素检查方法依据
此设备
⑸LA □有□无□无
此设备
评审要点：3 评价要素：27
【B】符合“C”，并
1.有根据全国卫生系统医疗器械仪器设备分类与代码，建立的医学装备分类、分户电子账目，实行信息化管理。
2.有健全医学装备档案管理制度与完整的档案资料，单价在5万元及以上的医学装备按照集中统一管理的原则，作到档案齐全、账目明晰、帐物相符、完整准确。1.根据全国卫生系统医疗器械仪器设备分类与代码，建立了
医学装备分类、分户电子账目，实行信息化管理。□
是□否× 5
2.有健全医学装备档案管理制度。□有□
无
3.有完整的档案资料。□有□
无× 5
4.单价在5万元及以上的医学装备按照集中统一管理的原
则，作到：
⑴档案齐全（主要包括申购资料、技术资料及使用维修资料
等）
□是□否
⑵账目明晰□
是□否
⑶帐物相符□是
□否× 3
⑷完整准确□
是□否
评审要点： 2 评价要素：17
1.实地访视：
⑴到医学装备管理部门查看
电脑中的电子账目。
⑵随机抽查账物相符情况。
2.资料查阅：到医学装备管
理部门查看档案管理制度及
各类档案资料。
【A】符合“B”，并
有实施医学装备配臵方案的全程监管和审计以及完整的相关1.对实施医学装备配臵方案进行全程监管，有
监管记录。
1.资料查阅：
⑴查看监管记录。
⑵查看审计报告。
评审标准评审要点评价要素检查方法依据资料。有□无×3
2.对实施医学装备配臵进行内部审计，有审计报告。□有
□无×
5
评审要点：1 评价要素：8
6.9.3.2 有大型医用设备成本效益、临床使用效果、质量等分析。【C】
1.有医学装备使用评价相关制
度。
2.有大型医用设备使用、功能
开发、社会效益、成本效益等
分析评价。
1.有医学装备使用评价相关制度。□有
□无× 3
2.有大型医用设备的分析评价。□有
□无× 3
3.大型医用设备分析评价包括以下内容：
⑴设备使用□有□无⑵功能开发□
有□无
⑶社会效益□有□无⑷成本效益□
有□无
评审要点：2 评价要素：10
1.资料查阅：查看相关制度
及分析评价报告。
【B】符合“C”，并
分析评价报告提供给装备委员
会并反馈到有关科室。
1.分析评价报告：
⑴提供给装备委员会□是□否⑵反馈到有关科室□
是□否
评审要点： 1 评价要素：2
1.资料查阅：查看相关证明
材料。
【A】符合“B”，并
1.分析评价报告涉及的问题得
到改进。
2.分析评价报告的结果用于调
整相关装备采购参考。
1.分析评价报告涉及的问题得到改进，并有相关证明材料。
□是□否
2.分析评价报告的结果用于调整相关装备采购参考，有实例
证明。
□是□否
评审要点：2 评价要素：2
1.资料查阅：查看相关证明
材料及实例。
6.9.4开展医疗器械临床使用安全控制与风险管理工作，建立医疗器械临床使用安全事件监测与报告制度，定期对医疗器械使用安全情况进行考核和评估。
评审标准评审要点评价要素检查方法依据
6.9.4.1 加强医学装备安全有效管理，对医疗器械临床使用安全控制与风险管理有明确的工作制度与流程。建立医疗器械临床使用安全事件监测与报告制度。【C】
1.有医学装备临床使用安全控
制与风险管理的相关工作制度
与流程。
2.有医学装备质量保障，医学
装备须计（剂）量准确、安全
防护、性能指标合格方可使
用。
3.有生命支持类、急救类、植
入类、辐射类、灭菌类和大型
医用设备等医学装备临床使用
安全监测与报告制度。
4.有鼓励医学装备临床使用安
全事件监测与报告的措施。
5.相关临床、医技使用部门与
医学装备管理部门的人员均能
知晓。
1.有医学装备临床使用安全控制工作制度。□
有□无
2.有医学装备临床使用安全控制工作流程。□
有□无
3.有风险管理的相关工作制度。□
有□无
4.有风险管理的相关工作流程。□
有□无
5.医学装备做到：
⑴计（剂）量准确□是□否×3 ⑵有安全防护□有
□无×3
⑶性能指标合格□是□否
6.有下列医学装备临床使用安全监测与报告制度，包括：
⑴生命支持类□有□无⑵急救类□
有□无
⑶植入类□有□无⑷辐射类□
有□无
⑸灭菌类□有□无⑹大型医用设备等□
有□无
7.有鼓励医学装备临床使用安全事件监测与报告的措施。
□有□无
8.相关临床、医技使用部门与医学装备管理部门的人员均能
知晓。
□是□否×3
评审要点：5 评价要素：21
1.资料查阅：
⑴查看相关制度与流程。
⑵查看当地计量监督部门的
相关报告。
⑶查看相关措施；
2.实地访视：现场查看安全
防护情况。
3.调查访谈：随机抽查2-3名
相关人员进行访谈。
评审标准评审要点评价要素检查方法依据
【B】符合“C”，并
1.主管部门建立医疗器械临床使用安全监测和安全事件报告分析、评估、反馈机制，根据风险程度，发布风险预警，暂停或终止高风险器械的使用。
2.及时向卫生行政部门和有关部门报告医疗器械临床使用安全事件，有完整的信息资料。1.对医疗器械临床使用安全监测和安全事件报告，有：
⑴分析□有□无⑵评估□
有□无
⑶反馈□有□无
4.根据风险程度，发布风险预警，暂停或终止高风险器械的
使用，并有实例证明。
□有□无×5
3.及时向卫生行政部门和有关部门报告医疗器械临床使用
安全事件，有完整的信息资料。
□有□无×5
评审要点：2 评价要素：13
1.资料查阅：查看相关资料。
【A】符合“B”，并
1.有对科室医疗器械临床使用安全管理的考核机制。
2.有医疗器械临床使用安全事件监测与报告的追踪分析资料。1.有医疗器械临床使用安全事件监测与报告的追踪分析资
料。
□有□无×3
2.有对科室医疗器械临床使用安全管理的考核机制。□有
□无×3
评审要点： 2 评价要素：6
1.资料查阅：查看相关的追
踪分析资料。
6.9.4.2
放射与放疗等装备相关机房环境安全符合要求。【B】符合“C”，并
医学装备管理部门对机房环境
定期自查和监测，有完整的自
查和监测资料。
1.医学装备管理部门对机房环境定期进行自查：
⑴每年至少一次□
是□否
⑵有完整自查资料□有
□无×3
2.医学装备管理部门对机房环境定期监测，有完整的监测资
1.资料查阅：查看自查和监
测资料。
评审标准评审要点评价要素检查方法依据
料。
□是□否×3
评审要点：1 评价要素：7
【A】符合“B”，并
有根据监测情况改进机房安全的措施并得到落实。1.有机房安全的整改措施。□有
□无×3
2.整改措施得到落实。□是
□否×3
评审要点：1 评价要素：6
1.实地访视：现场查看机房
改进情况。
6.9.4.3 加强特殊装备技术安全管理。【C】
1.特殊装备（如高压容器、放
射装臵等）具有生产、安装合
格证明以及根据规定必备的许
可证明。
2.特殊装备操作人员经过培
训，具有相应的上岗资格。
1.特殊装备（如高压容器、放射装臵等）具有生产、安装合
格证明以及根据规定必备的许可证明。
□是□否×5
2.特殊装备操作人员均经过培训：
⑴计划□有□无⑵讲义或课件□
有□无
⑶签到□有□无⑷效果评价□有
□无×3
3.特殊装备操作人员具有相应的上岗资格。□是
□否×5
评审要点： 2 评价要素：16
1.资料查阅：
⑴查看特殊装备相关的合格
及许可证明；
⑵查看特殊装备操作人员的
相关培训资料及上岗资格
证。
【B】符合“C”，并
装备管理部门对特殊装备定期
自查和监测，有完整的自查和
监测资料。
1.医学装备管理部门对特殊装备定期进行自查：
⑴每年至少一次□是□否⑵有完整自查资料□有
□无
2.医学装备管理部门对特殊装备定期进行监测：
⑴每年至少一次□是□否⑵有完整监测资料□
有□无
评审要点：1 评价要素：4
1.资料查阅：查看相关的自
查和监测资料。
评审标准评审要点评价要素检查方法依据
【A】符合“B”，并
有根据自查和监测情况改进特殊装备安全的措施并得到落实。1.有特殊装备安全的整改措施。□有
□无×3
2.整改措施得到落实。□是
□否×3
评审要点：1 评价要素：6
1.实地访视：现场查看特殊
装备的改进情况。
6.9.4.4 加强计量设备监测管理。【C】
1.有计量设备监测管理的相关
制度。
2.有计量设备清单、定期检测
记录和维修记录等相关资料。
3.经检测的计量器具有计量检
测合格标志，标志显示检测时
间与登记记录一致。
1.有计量设备监测管理的相关制度。□
有□无
2.有计量设备清单。□
有□无
3.有定期检测记录。□
有□无
4.有维修记录。□
有□无
5.经检测的计量器具有计量检测合格标志。□
有□无
6.标志显示检测时间与登记记录一致。□
是□否
评审要点：3 评价要素：6
1.资料查阅：查看计量设备
监测管理制度、设备清单、
各类记录等相关资料。
2.实地访视：随机抽查计量
器具检测合格标志。
【B】符合“C”，并
为临床提供准确的计量设备，
无因“计量错误”的原因所致
的医疗安全事件。
1.为临床提供准确的计量设备，无因“计量错误”的原因所
致的医疗安全事件。
□是□否
评审要点：评价要素：1
1.资料查阅：查看医疗安全
事件相关记录。
2.调查访谈：向当地卫生行
政管理部门调查了解。
【A】符合“B”，并
医院使用的计量器具100%有计
1.100%有计量检测合格标志。□
是□否
1.实地访视：随机抽查计量
器具。
评审标准评审要点评价要素检查方法依据
量检测合格标志，100%在有效期内。2.100%在有效期内。□是□否
评审要点： 1 评价要素：2
6.9.5有医疗仪器设备使用人员的操作培训，为医疗器械临床合理使用提供技术支持与咨询服务。
6.9.5.1 建立医疗仪器设备使用人员操作培训和考核制度，职能部门加强监管，提供咨询服务与技术指导。【C】
1.有医疗仪器设备使用人员操
作培训和考核制度与程序。
2.医疗设备操作人员经过相应
设备操作培训。
3.医疗装备部门为临床合理使
用医疗器械提供技术支持、业
务指导、安全保障与咨询服务。
1.有培训和考核制度。□
有□无
2.有培训和考核程序。□有
□无×3
3.对医疗仪器设备使用人员操作进行培训，有：
⑴计划□有□无⑵讲义或课件□
有□无
⑶签到□有□无⑷效果评价□有
□无×3
4.医疗设备操作人员均经过相应的设备操作培训。□
是□否
5.医疗装备部门为临床合理使用医疗器械提供技术支持、业
务指导、安全保障与咨询服务。
□是□否
评审要点：3 评价要素：12
1.资料查阅：
⑴查看相关制度和程序。
⑵查看设备操作培训资料。
⑶查看医疗装备部门岗位职
责。
⑷查看提供相应支持、指导
和服务的记录。
2.调查访谈：向临床、医技
等相关科室了解情况。
【B】符合“C”，并
1.有医疗设备操作手册并随设
备存放，供方便查阅。
2.有设备操作人员的考核记
录。
3.装备管理部门对设备使用情
况定期监管，提供技术服务和
1.有医疗设备操作手册并随设备存放，供方便查阅。□
是□否
2.有设备操作人员的考核记录。□有
□无×3
3.装备管理部门对设备使用情况定期进行监管，有监管记
录。
□有□无
1.实地访视：现场查看手册
存放情况。
2.资料查阅：
⑴查看相应的考核、监管记
录。
⑵查看提供相应技术指导和
咨询服务的记录。
评审标准评审要点评价要素检查方法依据
咨询指导。 4.装备管理部门为设备使用科室提供技术服务和咨询指导。
□是□否
评审要点：3 评价要素：63.调查访谈：向临床、医技等相关科室了解情况。
【A】符合“B”，并
职能部门根据监管和考核情况对全院设备操作和维护情况的分析报告，规范使用，减少误操作，提高设备的使用周期。2.职能部门有根据监管和考核情况对全院设备操作和维护
情况的分析报告。
□是□否
3.有规范使用、减少误操作的整改措施。□
有□无
3.设备的使用周期得到提高。□
是□否
评审要点：1 评价要素：3
1.资料查阅：查看相关资料
及证明材料。
6.9.6有保障装备处于完好状态的制度与规范，对用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态，建立全院应急调配机制。（★重点）
6.9.6.1 建立保障装备的管理制度与规范。【C】
1.有保障医学装备使用管理相
关制度和规范。
2.医学装备管理部门对医学装
备实行统一的保障（保养、维
修、校验、强检）管理，并指
导操作人员履行日常保养和维
护。
3.有全院装备清单和具体保障
要求与规范。
1.有保障医学装备使用管理相关制度和规范。□
有□无
2.医学装备管理部门对医学装备实行统一的保障管理，具体
包括：
⑴保养管理□是□否⑵维修管理□
是□否
⑶校验管理□是□否⑷强检管理□
是□否
⑸指导操作人员履行日常保养和维护□是
□否×3
3.有全院装备清单。□
有□无
1.资料查阅：
⑴查看医院相关制度与职
责。
⑵查看具体指导要求。
⑶查看装备清单。
⑷查看保障要求与相应规
范。
评审标准评审要点评价要素检查方法依据
4.有具体保障要求与规范。□
有□无
评审要点：3 评价要素：10
【B】符合“C”，并
1.有医学装备保障情况的登记资料，信息真实、完整、准确。
2.有医学装备故障维修情况的分析报告，用于指导装备的规范使用。1.有医学装备保障情况的登记资料。□
有□无
2.登记资料信息真实、完整、准确。□是
□否×5
3.有医学装备故障维修情况的分析报告。□有
□无×5
4.分析报告用于指导装备的规范使用。□
是□否
评审要点：2 评价要素：12
1.资料查阅：
⑴查看登记资料；
⑵查看分析报告；
⑶查看分析报告用于指导装
备的规范使用的证明材料
（有实例）。
【A】符合“B”，并
有根据对装备使用监管分析提出整改措施并得到落实。1.有对装备使用的整改措施。□
有□无
2.整改措施得到落实。□
是□否
评审要点： 1 评价要素：2
1.实地访视：现场查看装备
使用的改进情况。
6.9.6.2 用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用【C】
1.有急救类、生命支持类医学
装备应急预案，保障紧急救援
工作需要。
2.各科室急救类、生命支持类
装备时刻保持待用状态。
1.有急救类、生命支持类医学装备应急预案。□有
□无×5
2.各科室急救类、生命支持类装备时刻保持待用状态。
□是□否×10
评审要点：2 评价要素：15
1.资料查阅：查看应急预案；
2.实地访视：到各科室现场
查看急救类、生命支持类装
备的状态。
评审标准评审要点评价要素检查方法依据
状态。（★重点）【B】符合“C”，并
主管部门对急救类、生命支持
类装备完好情况和使用情况进
行实时监管。
1.主管部门对急救类、生命支持类装备完好情况和使用情况
进行实时监管，有监管记录。
□有□无×5
评审要点：1 评价要素：5
1.资料查阅：查看监管记录。
【A】符合“B”，并
急救类、生命支持类装备要始
终保持在待用状态。
1.急救类、生命支持类装备完好率100%。□是□
否×10
评审要点：1 评价要素：10
1.实地访视：到各科室现场
查看急救类、生命支持类装
备的状态。
6.9.6.3 建立全院保障装备应急调配机制。【C】
1.建立医学装备应急预案的应
急管理程序，装备故障时有紧
急替代流程。
2.优先保障急救类、生命支持
类装备的应急调配。
3.医务人员知晓医疗装备应急
管理与替代程序。
1.有医学装备应急预案的应急管理程序，内容包括：
⑴备用储备□有□无⑵待用状态□
有□无
⑶24小时值班□有□无⑷技术能力合格□
有□无
2.装备故障时有紧急替代流程。□是
□否×5
3.有优先保障急救类、生命支持类装备的应急调配相关制度
或规定。
□有□无
4.医务人员知晓医疗装备应急管理与替代程序。□是
□否×3
评审要点：3 评价要素：13
1.资料查阅：查看相关资料；
2.调查访谈：随机抽查2-3名
医务人员进行访谈。
【B】符合“C”，并
有装备应急调配演练和监管。
1.定期（每年至少一次）进行装备应急调配演练。□是
□否×3
2.对装备应急调配进行监管，有监管记录。□有
□无×3
1.资料查阅：
⑴查看演练相关资料。
⑵查看监管记录。
评审标准评审要点评价要素检查方法依据
评审要点：1 评价要素：6
【A】符合“B”，并
有根据监管提出整改措施并得到落实。1.有对装备应急调配的整改措施。□有
□无×3
2.整改措施得到落实。□是
□否×3
评审要点： 1 评价要素：6
1.实地访视：现场查看整改
措施落实情况。
6.9.7加强医用高值耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械和低值耗材的采购记录、溯源管理、储存、档案管理、销毁记录、不良事件监测与报告的管理。
6.9.
7.1 加强医用耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械管理。【C】
1.有医用耗材（包括植入类耗
材）和一次性使用无菌器械管
理制度与程序以及相关记录
（采购记录、溯源管理、储存
管理、档案管理、销毁记录等）。
2.有医用耗材（包括植入类耗
材）和一次性使用无菌器械的
采购记录管理。采购记录内容
应当包括企业名称、产品名
称、原产地、规格型号、产品
数量、生产批号、灭菌批号、
产品有效期、采购日期等，确
保能够追溯至每批产品的进货
来源。
3.有医用耗材（包括植入类耗
材）和一次性使用无菌器械的
使用程序与记录。
1.有医用耗材（包括植入类耗材）的管理制度与程序。□
有□无
2.有一次性使用无菌器械管理制度与程序。□
有□无
3.有医用耗材（包括植入类耗材）及一次性使用无菌器械的
相关记录，包括：
⑴采购记录□有□无⑵溯源登记□有
□无×3
⑶储存登记□有□无⑷档案资料□有
□无×3
⑸销毁记录□有□无
4.上述采购记录中的内容包括：
⑴企业名称□是□否⑵产品名称□
是□否
⑶原产地□是□否⑷规格型号□
是□否
⑸产品数量□是□否⑹生产批号□
是□否
1.资料查阅：查看相关制度、
程序及相关记录。
评审标准评审要点评价要素检查方法依据
4.有不良事件监测与报告制度与程序。⑺灭菌批号□是□否⑻产品有效期□是□否
⑼采购日期□是□否
5.有医用耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械的使用程序。
□有□无×3
6.有植入类耗材的使用记录。□有□无×3
7.植入类耗材条形码要粘贴在病历内。□是□否×3
8.有一次性使用无菌器械的使用记录。□有□无×3
9.有不良事件监测与报告制度。□有□无×3
10.有不良事件监测与报告程序。□有□无×3
评审要点： 4 评价要素：38
【B】符合“C”，并
1.主管部门职责明确，对高值耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械采购与使用情况监督检查。
2.有鼓励相关不良事件监测与报告措施和报告记录。1.主管部门职责明确。□
是□否
2.高值耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械采购
与使用情况进行监督检查，有监查记录。
□是□否×3
3.有鼓励相关不良事件监测与报告措施。□
有□无
4.有不良事件的报告记录。□有
□无×5
1.资料查阅：
⑴查看主管部门的工作职
责。
⑵查看监查记录。
⑶查看鼓励措施及报告记
录。
评审标准评审要点评价要素检查方法依据
评审要点： 2 评价要素：10
【A】符合“B”，并
有监管情况与不良事件的分析报告，有改进措施并得到落实。1.有监管情况与不良事件的分析报告。□有
□无×3
2.有应对不良事件的整改措施。□有
□无×3
3.整改措施得到落实。□是
□否×3
评审要点： 1 评价要素：9
1.资料查阅：
⑴查看分析报告及整改措
施。
⑵查看整改措施得到落实的
相关证明资料。
6.9.8科主任、工程师与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，定期通报医疗器械临床使用安全与风险管理监测的结果。
6.9.8.1 成立科室医学装备质量与安全管理的团队。【C】
1.由科主任、工程师与具备资
质的质量控制人员组成的质量
与安全管理团队，负责医疗装
备的质量和安全管理。
2.有保证服务质量的相关文
件，包括岗位职责，继续教育，
医学装备的管理、使用、维修，
安全防护管理相关制度，医学
装备意外应急管理等相关制
度。
3.医学装备部门有明确的质量
与安全指标。
4.相关人员知晓本部门、本岗
位的履职要求。
1.有质量与安全管理的团队：□
有□无
⑴由下列人员组成：
①科主任□是□否②工程师□
是□否
③具备资质的质量控制人员□
是□否
⑵职责：负责医疗装备的质量和安全管理。□
是□否
2.有保证服务质量的相关文件，包括：
⑴岗位职责□有□无⑵继续教育制度□
有□无
⑶医学装备管理制度□有□无⑷医学装备使用制度□
有□无
⑸医学装备维修制度□有□无⑹安全防护管理制度□
1.资料查阅：
⑴查看相应人员资格证书。
⑵查看岗位职责及相关制
度。
⑶查看质量与安全指标。
2.调查访谈：随机抽查2-3名
相关人员进行访谈。
评审标准评审要点评价要素检查方法依据
有□无
⑺医学装备意外应急管理制度□
有□无
3.医学装备部门有明确的质量指标。□有
□无×3
4.医学装备部门有明确的安全指标。□有
□无×3
5.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。□
是□否
评审要点：4 评价要素：19
【B】符合“C”，并
1.有从事医学装备质量和安全管理员工的质量管理基本知识和基本技能培训与教育。
2.有落实各项规章、制度、规范等管理文件的监管与分析。
3.科室能开展定期评价活动，解读评价结果。1.对从事医学装备质量和安全管理员工在质量管理基本知
识和基本技能方面进行培训与教育。
⑴计划□有□无⑵讲义或课件□
有□无
⑶签到□有□无⑷效果评价□有
□无× 3
2.有落实各项规章、制度、规范等管理文件的监管记录。□
有□无
3.有落实各项规章、制度、规范等管理文件的情况分析。□
有□无
4.科室定期开展评价活动，解读评价结果，有评价活动记录。
□有□无×3
评审要点：3 评价要素：11
1.资料查阅：
⑴查看培训与教育的相关资
料。
⑵查看监管记录及分析。
【A】符合“B”，并
根据实际情况变化及时修订相应的制度，并有培训、试用、1.根据实际情况变化及时修订相应的制度。□
是□否
2.有培训、试用、再完善的程序。□
1.资料查阅：查看制度修订、
培训、整改等等相关资料。
评审标准评审要点评价要素检查方法依据
再完善的程序。
2.对存在问题与缺陷有改进措施及落实情况评价。有□无
3.对存在问题与缺陷：
⑴有改进措施□有□无⑵有落实情况评价□有□无
评审要点：2 评价要素：4
总计
核心条款普通条款
C档B档A档C档B档A档
评价要素数432 15 5 10 213 107 82
完成评价要素数
完成评价要素比例
评审要点合计：84
通知 各科室： 现将《二级综合医院评审标准（2012版）实施细则》涉及的制度、流程、访谈、督导、监管、分析评价、培训考核等内容的条款汇编印发给你们，请结合科室和岗位要求，比照检查，查漏补缺。 美姑县人民医院达标办 2013年11月12日
《二级综合医院评审标准（2012版）实施细则》 涉及制度的条款 1、1.2.1.1 有保障基本医疗服务的相关制度与规范。 2、1.2.2.1 有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。 3、1.3.2.1 有传染病预检、分诊制度。 4、1.3.2.1 有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。 5、1.3.4.1 有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程 6、1.4.2.1 有信息报告和发布相关制度。 7、1.4.2.1 有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。 8、1.4.5.1 有应急物资和设备的管理制度、审批程序。 9、1.5.1 承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案， 10、1.5.3.1 有继续医学教育管理组织，管理制度
11、1.5.4.1 有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发病开展的相关调查研究。 12、1.6.2.1 医院有相关的工作制度与程序予以保障（建立与完善卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络）。 13、1.6.2.1 有以本医院为中心，与乡镇卫生院、村卫生室分工协作的分级医疗、双向转诊工作制度与程序。 14、2.1.2.1 有预约诊疗工作制度和规范流程。 15、2.1.2.1 检验科、CT室、核磁室、动态心电等预约检查可分时间段预约，要有工作制度并实施考核。 16、2.2.1.1 有门诊管理制度并落实。 17、2.2.1.1 有急危重症患者优先处置的相关制度与程序 18、2.2.4.1 根据门诊就诊患者流量调配医疗资源的机制。重点是人力资源应急调配的制度与程序。 19、2.3.2.1 .有首诊负责制度，医务人员能熟知并执行。 20、2.3.3.1 有急诊检诊、分诊制度并落实。 21、2.3.3.2 有急诊留观患者的管理制度与流程。 22、2.3.3.2 对急诊留观时间超过24、48、72小时的患者，有分级查房与管理制度与程序。 23、2.3.4.1 医院对需要紧急抢救的急危重症患者，可实行先抢救后付费的制度与程序，并在评审申请前一年已执行。 24、2.3.4.3 医院有急诊抢救和会诊的相关制度，有明确的会诊时限规定。
二级甲等综合医院评审标准实施细则 第一章医院功能任务 一、医院设臵、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设臵规划的定位和要求 （一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模（责任部门：院办）。 （二）主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能（责任部门：医务科、各临床科室），可提供24小时急危重症诊疗服务（责任部门：医务科、总务科、急诊科及各临床医技科室）。 （三）临床科室诊疗科目设臵、人员梯队（医务科）与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准（各临床科室负责统计项目完成情况，准备技术病历）。 （四）医技科室服务能满足临床科室需要，项目设臵、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准（医务科，各医技科室负责统计所开展项目、人员梯队）。 二、科学规范的内部管理机制 （一）坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位（责任部门:院办）。（二）按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作（责任部门：医务科）。（三）将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目（责任部门：医务科、护理部、各临床科室）。 （四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间（责任部门：医务科、门诊办、各临床医技科室）。 （五）按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用（责任部门：医务科、药剂科、各临床科室）。 （六）严格控制公立医院开展特需服务（责任部门：院办）。 三、承担政府指令性任务 （一）根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责（责任部门：院办）。 （二）根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务（责任部门：控感科、各临床医技科室）。（三）开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动（责任部门：门诊办）。（四）根据《中华人民共和国统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠（责任部门：信息科）。 四、应急管理 （一）遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥调度，承担本县域内突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作（医务科）。（二）建立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制（责任部
二甲评审制度汇编 1、 1.2.1.1 有保障基本医疗服务的相关制度与规范。 2、 1.2.2.1 有保证所有住院医师接受规范化培训的制度。 3、 1.3.2.1 有传染病预检、分诊制度。 4、 1.3.2.1 有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度和保障措施。 5、 1.3.4.1 有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程 6、 1.4.2.1 有信息报告和发布相关制度。 7、 1.4.2.1 有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。 8、 1.4.5.1 有应急物资和设备的管理制度、审批程序。 9、 1.5.1 承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案， 10、 1.5.3.1 有继续医学教育管理组织，管理制度 11、 1.5.4.1 有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发病开展的相关调查研究。 12、 1.6.2.1 医院有相关的工作制度与程序予以保障（建立与完善卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络）。 13、 1.6.2.1 有以本医院为中心，与乡镇卫生院、村卫生室分工协作的分级医疗、双向转诊工作制度与程序。 14、 2.1.2.1 有预约诊疗工作制度和规范流程。 15、 2.1.2.1 检验科、CT室、核磁室、动态心电等预约检查可分时间段预约，要有工作制度并实施考核。 16、 2.2.1.1 有门诊管理制度并落实。 17、 2.2.1.1 有急危重症患者优先处置的相关制度与程序 18、 2.2.4.1 根据门诊就诊患者流量调配医疗资源的机制。重点是人力资源应急调配的制度与程序。 19、 2.3.2.1 .有首诊负责制度，医务人员能熟知并执行。
二甲复审细则医院评审对病案管理的要求 1病历（案）管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范配合科室备注4．27．1．1按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范的要求，设臵病案科，由具备专门资质的人员负责案质量管理与持续改进工作。配设相应的设施、设备与人员梯队【Ｃ】 1．设臵病案科。 2．配臵病案管理人员满足工作需要，形成梯队，非相关专业的人员<50%。 3．有从事医疗或管理高级职称的人员负责病案科（室）。 4．配设计算机系统等相应的设施、设备。 1．病案科设臵的文件2．病案科职工基本信息表3.病案科职工资质证书复印件【Ｂ】符合“Ｃ”，并高、中、初级人员结构梯队满足医院需求同C级标准2、3条【Ａ】符合“Ｂ”，并1．有从事医疗或管理高级职称，且从事病案管理五年以上的人员负责病案科（室）。 2．非相关专业的人员应不高于20%1．病案科主任职称证书2．病案科职工基本信息表4．27．1．2制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。并对相关人员进行培训与教育【Ｃ】 1．有病案工作制度和人员岗位职责。 2．有病案工作流程。 3．工作人员知晓本岗位职责和履职要求，熟悉病案管理的相关法律、法规和规章1、病案科管理规章制度汇编2、病案科工作流程3、询问病案科工作人员医疗事故处理条例【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．有人员培训的规划。 2．有参加病案专业继续教育的记录。 3．病案科（室）对制度和流程落实情况进行检查，对存在问题与缺陷有改进措施。 1.病案科年度业务学习及人才培养计划。 2.病案科人员参加各类培训的记录及获得的学分或者证书。 3.病案科PDCA循环法改进科室管理的实例【Ａ】符合“Ｂ”，并1．病案管理人员均接受规范培训，并有记录。 2．职能部门有监管，对改进措施进行追踪与成效评价同B级标准2、3条4．27．2为每一位在门诊、急诊、住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求的病历，按现行规定保存病历资料，保证可获得性4．27．2．1按规定为门诊、急诊、住院患者写书病历记录。 【Ｃ】 1．医师要按照规范书写门诊、急诊、住院患者病历。 2．保存每一位来院就诊患者的基本信息。 3．住院患者的姓名索引： （1）患者个人的基本信息。 （2）项目包括：姓名、性别、出生日期（或年龄）。应尽可能使用二代身份证采集身份证号、住址甚至照片信息。还应当包括联系人、电话、住院科室等详细信息。 现场查看【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．每一位医师知晓有关病历书写的要求。 2．质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施病案首页填写缺陷及今后的对策的报告【Ａ】符
等级医院评审中应注意 的问题 Document number：NOCG-YUNOO-BUYTT-UU986-1986UT
二甲评审中应注意的问题 一、如何应对检查者的提问： 1.保持自信、镇静、友善的态度，请保持微笑。 2.只回答被问到的问题，并说你知道的。不要提供额外的信息，尤其当你不是100%确定时。因为检查者会因此而利用线索询问更多问题。 3.在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者再解说一遍。如不知道答案，不要回答“不知道”，应该说“我去查一下再回复您”。 4.必要时，可以利用你的笔记、文件夹等方式来帮忙回答问题，不必记忆所有的东西，但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法。 5.回答问题时可以参照政策：尽可能举出制度或流程以支持你的答案。 6.在回答检查者的问题时，避免使用含糊词语，要有自信，且回答“这是我们遵守的标准”。 7.在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人的不同意见或工作方式。 8.要有正面的态度：即认为评审专家是来帮我们改进的，要将他们的意见或建议用在改进上。 9.科主任在非必要时不可抢先回答问题，应引导医务人员向正确的方向回答问题，这样有机会使他们有正确的回答，检查者想看到的是员工怎样，制度有无层层落实。 二、模拟案例的检查应对： 1.要熟悉危重病抢救程序及抢救人员的站位，特别要明确指挥者和记录者。
2.模拟案例考核是一种全新的考核方式，各相关部门必需进行多次相互配合的演练，让各个部门都知道有可能都要参与到案例考核中。案例模拟不是速度比赛，而是在规定的时间内进行规范化的诊疗和操作。 3.模拟人与真病人感觉不一样，但在考核过程中一定要把模拟人当成真病人来对待，严格遵循诊疗规范和院感的相关规定。 4.被考者需要对被抽到的疾病进行诊断与鉴别诊断、并发症、治疗措施及相关的检查结果有全面的深入的了解。 5.被考者对评审专家任何提示均要作出反应，例如：评审专家说“呼吸机故障”时绝对不能答说“呼吸机正常”，而应该演示呼吸机故障的时候应该采取的措施。又如检查出“患者血压异常”一定要有所反应，采取积极的措施。 6.时刻要注意病人的安全，要尊重病人的知情权，在做任何需要知情同意的地方需要签署知情同意书。 7.案例中还会涉及到与病人家属的纠纷，员工需要学会如何处理。 8.会诊医务人员到场，要大声说“我是ⅹⅹ科会诊医生，我已到达”，并迅速与急诊科医师进行医疗抢救信息对接，投入抢救工作。 9.案例可能还会牵涉到院总值班，相关人员也需要有所准备。 10.口头医嘱要复述，操作完成要报告“ⅹⅹ医生，护士ⅹⅹ已完成”。 11.各个后勤保障部门包括设备科、总务科、数建办等相关部门都要在检查的当天做好准备，检查当天被抽到的人必须在规定的时间内到达。
二甲评审工作总结 篇一：二甲医院评审的总结 将二甲评审标准转化为我们的工作习惯 关于二甲医院评审的总结 自从2021年7月周院长动员全院开始迎接二甲医院评审团以来，我们急诊科就开始积极应对，以万分饱满的热情投入到评审工作中，严格以二甲的要求来规范我们的日常工作，尽自己的最大力量投入到全院的建设中，加班加点，通过大家的努力，最终于今年10月二甲评审全面通过，在分享喜悦的同时，回想二甲评审工作的点滴，感触颇多。 通过二甲评审对于我们来说，既是机遇已是挑战，既激动又迷茫，创建二级甲等医院是我们几代人的梦想，是前辈们未完成的夙愿，已是我院跨域式发展的必然要求，已是全县40万人民对我们医疗人的最低要求，没有现成的模板，只有一本薄薄的评审标准指南，集智慧与胆识与一身的现任院领导，不顾连日工作的劳累，采取“走出去，请进来”的方式，到兄弟医院参观、学习、复制二甲资料，又多次请遵义医学院附院、地区医院的专家来院亲自指导、并提出宝贵的整改意见，正是这样一点点的积累，我们有了创建二甲的框架，使单纯的创建二甲标准指南丰富、充实起来，为我们每一位职工指明了创建资料的方向，从迷茫中解脱出来，晓得要什么、该做什么。 在这1年多的积极准备中，我们急诊科从点点滴滴开始坐起，比照评审标准，一点一点的做好，不学不知道，学了吓一跳，原来， 二甲标准是那么的细化与全面，要求大量详细而全面的资料，其实很多资料都没有，而这些工作平时都是做了的，只是没有规范的记录下来，认识到这点我们
从最基础的资料开始总结、归档，以前好的方面继续发扬，不好的方面我们积极改进。 在急诊科内部首先我们从每一位人员的思想意识开始抓起，在科内开二甲创等专题会，给大家宣传二甲的重要意义，让大家意识到上二甲不光是院方的事情，是我们每一个在院职工的事情，上不上二甲牵扯到我们每一个人的利益，上二甲是我们每一个人必要职责和荣誉，人人都是二甲的参与者，人人都是二甲的评审员，创建过程是一个不断超越自我、发展自我的过程，经过鼓动，我们急诊科的每一个人都把自己的热情释放了出来，创等热情空前高涨，大家恨不得一天有48小时，没有节假日、没有懈怠、没有抱怨，只有大家的努力、勤奋、没日没夜的玩命工作，在平时的工作中更加认真细心，深刻领会周院长的热爱自己就是热爱医院，热爱患者;对自己负责就是对医院负责，对患者负责，在困乏时想到领导那忙碌的背影、那催人上进的话语时，困意到了九霄云外去了。 其次我们从各项规章制度做起，制度是规范工作人员的最好措施，我们努力完善各项规章制度。以前有的再继续改进，没有的我们马上从头做起。经过我们的努力，创建、规范了病人检查陪护制度、120来电记录制度等一系列原来没有、不规范的制度，现急诊科各项规章制度、各项职责已完善。 制度有了，创建二甲的资料有了，可我们还是感觉差点什么，总觉得工作作风与工作态度与创等前没什么两样，我们又陷入了迷茫，在关键时刻，我们的李院长一语道破天机，把我们从迷茫中解脱出来，将二甲评审标准转化为我们的工作习惯，是啊，多么精辟的一句话啊，这句话导出了二甲评审工作的现实意义，已是二甲评审工作的精髓所在，你只要将标准形成一种习惯，潜移默化到骨子里，举手投足间尽显规范，还有什么创不过的，什么规范医疗行为，确保医疗质量和
《二甲医院评审标准与评价细则》项目内容评审标准分值检查方法按卫生部《病理科建设与管理指南（试行）》、判定结果扣分得分扣分原因1.病理部门布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理，管理规范，满足临床工作需要。1《医院感染管理办法》《医疗废物管理条例》要求检查科室布局、流程，人员结构是否合理，是否符合要求。有开展病理诊断服务项目的目录。对不具备而临床有需求的部分项目，有外送定点医院服务。查阅有关资料，检查病理质量管理制度、病2理组织诊断和快速诊断的规范、标本保存管理的规范、标本核对制度及执行情况。1抽查10份病理申请单并询问病理医生，检查申请单相关的记录及资料。抽查10份病理报告单，检查报告单相关记2录及书写是否规范。报告是否及时、准确、1项不达到要求每例扣0.5分。规范。有无执行审核制度。1项不达到要求每例扣0.5分。1项不达到要求扣1分。1项不达到要求扣1分。 2.建立并执行病理质量管理制度，定期开展质量评价并改进工作，严格执行标本核对制度。 （四）3.病理申请单填写规范，整洁。病4.病理报告及时、准确、规范，具有严格理审核制度。病理组织诊断报告≤5个工作质日。术中冰冻快速病理自接收标本到出具量报告时间≤30分钟。管理5.提高冰冻快速切片与石蜡切片的诊断（10分）符合率。冰冻快速切片与石蜡切片的诊断符合率不少于95%。病理he切片永久保存、蜡块保存期限为xx年，阳性涂片保存1年，阴性涂片保存2周，大体组
织标本保存期限为发出报告后2周。 6.标本的处理、环境保护及人员防护符合规定。 7.患者、医师与护理人员对病理部门服务满意度≥90％。 检查诊断符合率是否达标。查阅相关资料，了解病理科是否具备相应的保存条件。保存期限是否达标。1项不达到要求扣0.5分。11检查环境保护及人员防护是否符合规定。1项不达到要求扣1分。2发问卷调查。不达到要求扣2分。45 项目内容评审标准分值检查方法医院落实和执行《献血法》、《医疗机构临判定结果扣分得分扣分原因1.落实《献血法》和《医疗机构临床用血管理办法（试用）、《临床输血技术规范》等有关法律和规范。1床用血管理办法（试用）》《临床输血技术规范》《医院感染管理办法》等法规的措施是否到位，查有关的管理制度、规范和资料。随机抽查2名医护人员对有关知识的了解情况。检查有关资料和记录：查阅输血科为临床提供的服务项目：①为临床提供24小时用血的服务。考核医护人员对法规等有关知识的了解，一人考核不合格扣0.25分。 （五）临床用血管理（10分）2.设立输血科，具备为临床提供24小时配血、供血服务的能力，满足临床需要，无非法自采供血。开展成分输血比例≥90％。2①无24小时值班记录扣1分。②成分输血小于85%扣1分。②提供成分输血服务。③提供患者治疗性血液成分去除、血浆置换，骨髓移植等服务、有条件开展脏器移植的医院，提供配型服务③缺1项扣0.2分。④检查医院有无非法擅自采血。④医院有非法擅自采血扣2分。检查输血管理委员会会议记录、输血质
二甲医院的等级评审标准 本标准是审定二级医院资格的必备条件，达到本标准合格线者才能参加等级评审。 一、医院规模 应具有与二级医院任务、功能、技术水平及管理要求相适应的医院规模。 1.病床不少于100张。 2.每床单元必备设施达到规定的要求（见附件六）。 3.每床建筑面积不少于45平方米。 4.每床病室净使用面积不少于5平方米。 5.日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于3平方米。 6.病床与医院正式职工人数之比为1∶1.3-1.5。 7.必须配备具有国家认定资格的卫生技术人员。卫生技术人员占全院职工总数不少于75%。 二、医院功能与任务 （一）医疗卫生服务 对社区能提供全面、连续的医疗护理、预防保健和康复服务。 1.承担地区（地、市、县）内的常见病、多发病和较疑难病症诊治任务；抢救急危重症；接受一级医疗卫生机构的转诊。 2.开展日常院前急救；承担灾害事故的现场急救，迅速组织配套的急救队伍接收成批病员进行院内急救。
3.开展健康教育，掌握社区的疾病动态。参与社区内预防保健和康复服务工作。 （二）与医疗相结合开展教学、科研工作 1.能承担基层医疗单位中各类卫生技术人员的进修、培训和本院职工的在职教育。 2.能承担中等卫生学校临床教学及中等以上医学卫生学校学生的临床实习任务。 3.能承担省或市级科研项目。 （三）指导基层 与有关部门协作指导地区内基层医疗卫生单位做好社区治疗、预防保健、康复和精神卫生等工作。与一级医院建立经常性的业务关系，开展双向转诊，帮助开展新技术，解决疑难问题和培训卫生技术及管理人员。 三、医院管理 医院应有健全的管理体系，有相应的组织机构、人员、制度、措施、实施方案及其考核与评价办法。 （一）组织管理 必备的有： 1.行政管理组织 2.医疗、预防、教学、科研管理组织 3.护理管理组织 4.财务管理组织
医院评审须知 (包含但不限于） 医院评审是对医院管理、组织、质量、安全等工作的全面审核评价。 医院评审标准要求：围绕“三个转变”三个提高”进行策划。“三个转变”：⑴发展方式转变：要由规模扩张型转向质量效益型；⑵管理模式转变：要从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理；⑶投资方向转变：公立医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配、提高医务人员收入水平。三个提高”：⑴提高效率；⑵提高质量；⑶提高待遇。 医院评审的方针：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵。 评审依据：印发的《二级综合医院评审标准实施细则（2012 版）》以下简称“评审标准”）。其内容分为七章，包括：医院功能任务、医院服务、患者安全、医疗质量安全管理与持续改进、护理管理与质量持续改进、医院管理、日常统计学评价。 创评目的：提高质量，保障安全，加强管理，改善服务。 创评要求：全员参与、全程落实、全面提升。 创评意义：医院建设和发展的需求，医疗质量提升的需求，以患者为中心的体现。 医院评审的中心内容：围绕质量、安全、服务、管理、绩效，体现以患者为中心。 评审标准的项目分类：标准条款、核心条款和可选条款。 学习及贯彻标准的要点：各岗位自学理解，各专业专题讨论，各人
员参与培训。 医院管理常用方法：PDCA 循环、质量持续改进（CQI）、根本原因分析（RCA）、潜在失效模式和后果分析（FMEA）脆弱性分析（HVA），品管圈（QCC）、5S 等。 现代管理常用的工具：鱼骨图、帕累托图、质控图、雷达图、甘特图及各种统计图表。 评审工作是从书面评价、医疗信息统计评价、现场评价、社会评价四个维度进行检查评价。 常见缩略词含义： ADR 药品不良反应、CIS 临床信息系统、DDD 限定日剂量、DRGs 疾病诊断相关分组、HIS 医院信息系统、HMIS 管理信息系统、HQMS 医院医疗质量监 测系统、ICD-10 疾病和有关健康问题的国际统计分类（第10 次修订本）、QAP 质量保证体系、SOP 标准操作规程。 现场评价时采用的方法包括：追踪检查法、人员访谈、明察暗访、文档审查、数据分析。 追踪检查法有两种：1、“个案追踪”体现以患者为中心的理念；2、“系统追踪”体现系统管理的思想。 现场检查全面关注：人（人员：资质、执业、培训证、上岗证、岗位能力）；机（设备：论证、准入、分类、建档、编码、检测、维修）；料（物资：供应商的资质、经营范围、产品的合格证书、有效期、入库、出库的手续、流程管理）；法（法规：管理的制度、岗位职责“可操作性、更新、知晓”、工作记录）；环（环境：设施布局、危险物的标识、物品摆放是否
. 第一章 医院功能任务 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 1.1.1.1医院的功能，任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定二级医院设置标准。 主办科室：医务科 自评等级： 条款 支撑材料 编号 【Ｃ】 1.医院符合卫生行政部门规定设置“二级医院基本标准”全部要求，获得批准等级至少正式执业三年以上。 2．人员编制至少达到：（1）医院床位与工作人员之比，300床位以下的按1:1.30～1.40；300-500床位的按1:1.40～1.50；500床位以上的按1:1.60～1.70。（2）每床至少配备0.88名卫生技术人员。每床至少配备0.4名护士，且实际从事临床工作的在编护理人员不少于卫技人员总数的50%。 3.实际从事临床护理工作的护士数不少于卫生专业技术人员总数的50%，病房护士与床位数之比≥0.4:1。 4.重症监护室护士与患者之比大2.5～3.1，手术室护士与手术台之比≥3:1。 5.至少有3名具有高级职称的医师。 6.各专业科室至少有1 万州区第五人民医院 医务科二甲复评资料目录
名具有主治医师以上职称的医师。 【B】符合“Ｃ”，并 1.卫生专业技术岗位≥医院岗位总量的80%。 2.临床科室主任均具有主治医师以上职称，应从事相关专业工作6年以上。 3.护士中具有大专及以上学历＞20%。 4.平均住院日≤10天。 5. 保持适宜的床位使用率≤93%。 6. 开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。 【A】符合“Ｂ”，并 1.临床科室主任具有副高及以上职称＞50%。 2.护士中具有大专及以上学历者＞30%。
二级中医医院评审标准 ----概述 一、评审细则总体框架和基本要求 ●评审细则总分1000分 ●分为两大部分： ●（一）中医药服务功能（650分） ●（二）综合服务能力（350分） 第一部分中医药服务功能（650分） ?说明：临床与重点专科总计270分，成为重中之重！ 第二部分综合服务能力（350分） 医疗质量为重点 二级中医医院分等标准 ?根据《中医医院评审暂行办法》，二级中医医院评审结论分为：甲等、乙等和不合格。 二级中医医院分等标准---二甲甲等 ?（一）二级甲等中医医院应满足以下条件： ?1．总分≥900分； ?2．第一部分每章的分值不低于该章总分的85%； ?3．第二部分得分≥300分； ?4．核心指标全部符合要求。 第一部分的总分可以低于600分 二级中医医院分等标准---二级乙等 ?（二）二级乙等中医医院应满足以下条件： ?1．总分≥750分； ?2．第二部分得分≥245分； ?3．中医药服务功能部分核心指标符合要求数≥10； ?综合服务功能部分核心指标符合要求数≥5。 同样第一部分可以低于600分 二级中医医院分等标准---不合格 ?（三）有以下情形之一的，评审结论即定为不合格： ?1．总分＜750分； ?2．第二部分得分＜245分； ?3．中医药服务功能部分核心指标符合要求数＜10或综合服务功能部分核心指标符合要求数＜5。 二、《二级中医医院评审标准（2012年版）》核心指标 ?《标准》及细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”，具备否决作用。 ?（一）中医药服务功能部分核心指标12项 ?（二）综合服务功能部分核心指标7项 （一）中医药服务功能部分核心指标 ?核心指标一：科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。 ?核心指标二：能发挥基层中医药工作龙头作用，所在区县基层中医药工作达到《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（国发〔2012〕11号）明确提出的4项中医药工作指标要求。 （一）中医药服务功能部分核心指标 ?核心指标三：中医类别执业医师占执业医师总数的比例≥60%；或中医类别执业医师占执业医
万州区第五人民医院 . 第一章医院功能任务 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 1.1.1.1医院的功能，任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定二级医院设置标准。 主办科室：医务科自评等级：条款支撑材料编号【Ｃ】 1.医院符合卫生行政部 门规定设置“二级医院基本 标准”全部要求，获得批准 等级至少正式执业三年以 上。 2．人员编制至少达 到：（1）医院床位与工作 人员之比，300床位以下的 按1:1.30～1.40；300-500 床位的按1:1.40～1.50； 500床位以上的按1:1.60～ 1.70。（2）每床至少配备 0.88名卫生技术人员。每 床至少配备0.4名护士，且 实际从事临床工作的在编护 理人员不少于卫技人员总数 的50%。 3.实际从事临床护理工 作的护士数不少于卫生专业 技术人员总数的50%，病房 护士与床位数之比≥ 0.4:1。 4.重症监护室护士与患 者之比大2.5～3.1，手术 室护士与手术台之比≥ 3:1。 5.至少有3名具有高级 职称的医师。 6.各专业科室至少有1
名具有主治医师以上职称的医师。 【B】符合“Ｃ”，并 1.卫生专业技术岗位≥医院岗位总量的80%。 2.临床科室主任均具有主治医师以上职称，应从事相关专业工作6年以上。 3.护士中具有大专及以上学历＞20%。 4.平均住院日≤10天。 5. 保持适宜的床位使用率≤93%。 6. 开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。 【A】符合“Ｂ”，并 1.临床科室主任具有副高及以上职称＞50%。 2.护士中具有大专及以上学历者＞30%。
二甲复审医院处方点评制度及实施细则华佗中医院处方点评制度及实施细则 一、总则 1.为规范我院处方点评工作，提高处方质量，促进合理用药，保障医疗安全，根据《执业医师法》、《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》等相关法律、法规、规章，制定本制度。 2. 处方点评是根据相关法规、技术规范要求，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（用药适应证、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进，促进临床药物合理应用的过程。 3.实施处方点评是我院持续医疗质量改进和药品临床管理的重要组成部分，是提高临床药物治疗水平的重要手段。 二、组织管理 1.处方点评工作在医院药事管理委员会领导下，由质控部和临床药学科共同组织实施。 2.根据我院实际情况，在医院药事管理委员会领导下建立由医院药学、临床医学、临床微生物学、医疗管理等多学科专家组成的处方点评专家组，为处方点评工作提供专业技术咨询，专家组成员如下: 组长: 副组长: 成员: 3.院临床药学科成立处方点评工作组，负责处方点评的具体工作。 、处方点评的实施
1.根据我院诊疗科目、科室设置、技术水平、诊疗量等实际情况，由处方点评 工作组确定具体抽样方法和抽样率，其中门急诊处方的抽样率不应少于总处方量的1 %。，且每月点评处方绝对数不应少于100张;病房（区）医嘱单的抽样率（按出院病历数计）不应少于1%，且每月点评出院病历绝对数不应少于30份。 2.处方点评小组应当按照确定的处方抽样方法随机抽取处方，并按照《处方点评工作表》（附件）对门急诊处方进行点评; 病房（区）用药医嘱的点评应当以患者住院病历为依据，实施综合点评。 3. 根据药事管理和药物临床应用管理的现状和存在的问题，确定点评的范围和内容，对特定的药物或特定疾病的药物（如国家基本药物、血液制品、中药注射剂、肠外营养制剂、抗菌药物、辅助治疗药物、激素等临床使用及超说明书用药、肿瘤患者和围手术期用药等）使用情况进行的专项处方点评。 4.处方点评工作应坚持科学、公正、务实的原则，有完整、准确的书面记录，并通报临床科室和当事人。 5.处方点评小组在处方点评工作过程中发现不合理处方，应当及时通知质控部和临床药学科。 6.充分利用信息技术建立处方点评系统，逐步实现与我院信息系统的联网与信 息共享。 > b、/、° 四、处方点评的结果 1.处方点评结果分为合理处方和不合理处方。 2.不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。 3. 有下列情况之一的，应当判定为不规范处方: （1）处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的; （2）
二甲医院评审临床科室 必备目录版 标准化工作室编码[XX968T-XX89628-XJ668-XT689N]
二甲医院评审 临床科室必备资料目录 一.依法执业管理 1.医疗卫生法律法规（医院下发） 2.医务人员档案资料（医务人员资料证书复印件：医务科） 3.科室人员排班表存档：2010年至目前的排班表（无执业医师资格者不能单独排班） 4.临床诊疗指南：统一购买、印刷？ 5.临床技术操作规范：统一购买、印刷？ 二.医疗质量持续改进管理 1.医院医疗核心制度：《规章制度和岗位职责汇编》 2.专项管理（医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等）：《规章制度和岗位职责汇编》 3.医务科医疗质量检查结果及反馈资料 4.科室质控记录本（医疗质量管理与持续改进记录本）：含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料。如 (1)医疗质量管理文件如医务科下发各年度考核标准、各项通知等 (2)医务科下发的各项政府文件如“2010年病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、“抗菌药物临床合理应用”文件等 5.药物不良反应登记本及相关制度
三.诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度 1．科室各级人员岗位职责、工作制度：《规章制度和岗位职责汇编》；其他各类质控小组人员职责另建。 2．科室前五位病种诊疗常规、操作规范 3．科室手术分级管理制度（要明确科室医师具体的手术权限） 4. 医疗技术分级管理制度等 四.医疗安全管理 1．医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编 2．医院及科室医疗安全应急预案及处理流程（包括医务科、护理部等科室下发的预案） 3.科室医疗安全管理制度：如 1）、危急值报告制度及危急值记录本 2）、***科急危重症应急预案及流程 3）、医疗技术分级管理制度及相关文件 4）、手术分级管理制度及相关文件 5）、抗菌药物分级管理相关文件 3）、***科医疗知情同意制度 4.医疗安全管理小组活动记录本 5.医疗差错、事故登记本 6.医疗投诉登记本 7.医疗安全教育记录本 8.科室消防安全制度及培训记录本
二甲医院的等级评审标准
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二甲医院的等级评审标准 二级医院基本标准 本标准是审定二级医院资格的必备条件，达到本标准合格线者才能参加等级评审。?一、医院规模?应具有与二级医院任务、功能、技术水平及管理要求相适应的医院规模。1．病床不少于10０张。?2．每床单元必备设施达到规定的要求(见附件六）。 3．每床建筑面积不少于４5平方米。?４．每床病室净使用面积不少于５平方米。?５.日平均每门诊人次占门诊建筑面积不少于３平方米。 6.病床与医院正式职工人数之比为1∶1.3-1．5。 7.必须配备具有国家认定资格的卫生技术人员。卫生技术人员占全院职工总数不少于75％。 二、医院功能与任务?(一）医疗卫生服务 对社区能提供全面、连续的医疗护理、预防保健和康复服务。?１.承担地区(地、市、县）内的常见病、多发病和较疑难病症诊治任务；抢救急危重症;接受一级医疗卫生机构的转诊。? 2.开展日常院前急救；承担灾害事故的现场急救，迅速组织配套的急救队伍接收成批病员 3.开展健康教育，掌握社区的疾病动态。参与社区内预防保健和康复服进行院内急救。? 务工作。?（二）与医疗相结合开展教学、科研工作 1.能承担基层医疗单位中各类卫生技术人员的进修、培训和本院职工的在职教育。 2.能承担中等卫生学校临床教学及中等以上医学卫生学校学生的临床实习任务。 ３.能承担省或市级科研项目。?（三）指导基层 与有关部门协作指导地区内基层医疗卫生单位做好社区治疗、预防保健、康复和精神卫生等工作。与一级医院建立经常性的业务关系,开展双向转诊,帮助开展新技术,解决疑难问题和培训卫生技术及管理人员。?三、医院管理 医院应有健全的管理体系,有相应的组织机构、人员、制度、措施、实施方案及其考核与评价办法。?(一)组织管理?必备的有：?１.行政管理组织 2.医疗、预防、教学、科研管理组织?３．护理管理组织
精品 二级综合医院评审标准（2012年版） 实施细则 为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我 国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进 医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的 医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工 作经验基础上，卫生部印发了《二级综合医院评审标准（2012 年版）》（卫医管发…2012?2 号）。为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评 审工作提供依据，制定本细则。 一、本细则适用范围 《二级综合医院评审标准（2012 年版）实施细则》适用于公立 二级综合医院，其余各级各类二级医院可参照使用。 本细则共设臵7 章69 节357 条标准与监测指标。 第一章至第六章共63 节321 条583 款标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二级综合医院实地评审。 第七章共6 节36 条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。 说明： 1.二级医院是向含有多个社区的地区（人口一般在数十万左右） 提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科
精品I
精品 研任务的综合或专科的地区性医疗机构；本细则中，“县医院”为政府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力，并能快速甄别出本地区医疗技术能力不能诊治的疾病迅速转往有条件 三级医院。同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。 2.本细则中引用的疾病名称与ICD-10 编码采用卫生部办公厅关于印发《疾病分类与代码（修订版）》的通知（卫办综发…2011?166 号）。 3.本细则中引用的手术名称与ICD-9-CM-3 编码采用《国际疾病分类手术与操作》，人民军医出版社，第九版临床修订本2008 版（刘爱民主编译）。 二、标准的项目分类 （一）基本标准 适用于所有二级综合医院（含县医院）。 （二）核心条款 为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。 （三）可选项目 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。
目录 1.1医院功能定位 1.1.1医院有承担常见病、多发病的诊疗工作与兼顾预防、保健、康复功能能力，可提供24小时急危症诊疗服务 1、有相关功能任务开展的科室、人员与管理体系 （1）科室 （2）人员 （3）管理体系 2、能够24小时提供危急重症诊疗服务，必设急诊内、外科 （1）24小时提供急症服务 （2）必须设有内、外科 1.1.2临床科室一、二级诊疗科目设臵、人员梯队、诊疗技术能力及医技科室设臵达到二级标准 1、临床一、二级诊疗科目设臵与医技科室设臵达到二级标准 （1）检查临床一、二级诊疗科目设臵 （2）医技科室设臵必须达到二级标准 2、人员梯队配臵与诊疗技术能力达到二级标准 （1）人员梯队配臵必须达到二级水平 （2）临床科室人员诊疗技术能力必须达到二级标准 1.1.5承担与基层医疗卫生机构对口支援、培训、协作等任务并开展受援工作 1、将对口支援任务纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，有专人负责 （1）纳入院长目标计划 （2）相关实施方案 （3）专人负责 2、对政府安排的人才培训等指令性任务，有相关制度、培训方案和具体保障措施 （1）相关制度 （2）培训方案 （3）保障措施
3、至少与1家社区卫生服务中心或乡镇卫生院建立长期稳定的协作机制，形成分级医疗 4、接受三甲医院对口支援工作，利用受援进一步提高管理与服务能力，制定长期受援计划并组织落实 1.1.6实施双向转诊制度 1、有双向转诊制度 （1）需要医务科制定相关制度 2、有明确的双向转诊流程并开展转诊服务 （1）需要医务科制定相关转诊流程，由需要转诊科室根据相关规定开展转诊工作 1.3临床医学教育与科研 1.3.1教学部门和人员配臵满足教学要求 1、有专门教学管理部门，有教学工作规章制度和工作规划，有专职管理人员 （1）教学管理部门 （2）教学工作规章制度和工作规划 （3）专职管理人员 1.3.2能够承担相应的临床医学教学任务 1、有承担医学院校教学实习条件和能力 （1）条件 （2）能力 1.3.3实施住院医师规范化培训 1、有系统、规范的住院医师培训规划、实施方案、培训条件和资金支持 （1）培训规划 （2）实施方案 （3）培训条件 （4）资金支持 2、有专职人员负责方案组织落实和质量监督评估（1）方案组织落实 （2）质量监督评估 1.3.4指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术 1、积极参与“万名医师支援农村卫生工程”、“城市社
创建“二级甲等医院”评审标准及评价细则一、医院管理（228 分）项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因（一）科室设置 (10 分) 1.职能科室：设办公室、医务科、质控科、院感科、门诊办、护理部、人事科、财务科、总务科、信息科等。 3 查人事资料和职工花名册。①标准中所列科室齐全，每缺一科扣1 分；②科室主任配备齐全，每缺一科扣0.5 分。2.临床科室: 一级临床科室：急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、中医科、麻醉科、皮肤科、感染科、重症医学科、预防保健科。二级临床科室：内科：应有 4 个以上专科，设消化、心血管、呼吸、血液等。外科：应设3 个以上专科，设普外、泌尿外科、骨科等。妇产科：设妇科、产科。儿科：设儿内科、新生儿科。 3 同上。一级科室每缺一科扣1 分；二级科室缺科扣0.5 分。 3.院级重点专科：全院应有3 个以上重点专科，每个重点专科具有20 张以上床位数和必要的医疗设备。1.5 同上。每缺一个重点专科扣1 分；每科床位数少于
20 张扣0.5 分。4.医技科室:设药剂科、检验科、输血科（血库）、病理科、影像科、理疗（可与康复科合设）、手术室、消毒供应室、内窥镜室、营养室、超声、心电图等。 2 同上。每缺一科扣0.2 分。5.其他科室：图书馆（室）、病案统计室。 0.5 同上。每缺一室扣0.5 分。 2 项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因（二）人力资源 (20 分) 1.医院实际开放床位数与编制床位数保持一致。1 查资料。超过10%扣0.5 分，超过20%不得分。2.病床与工作人员之比≥1:1.3-1.5；床位与病床护士之比≥1：0.43。 4 听汇报、查资料。了解：人员编制、人员学历、资历、专业年限、技术职务、职称任命、人员编制。病 床与工作人员之比每低0.1 扣2 分，床护比低0.01 扣1 分。3.卫技人员占全院职工总数的75%，护理人员占卫技人员的50%。（不含非护理岗位上有护理职称人员）4 同上。卫生技术人员比例每低一个百分点分点扣 2 分；护理人员比例每低1 个百分点扣2 分。 4.一级科室和重点专科学科带头人、科主任