住院病历管理制度
1、严格执行《医疗机构病历管理规定》，住院病历一律由病案室统一保管，私人不得保留，门诊病历由患者本人保管。
2、在院病人的住院病历由护士长进行管理，护士长不在时由值班护士负责，医护人员均按管理要求执行，执行保护性医疗制度，任何人不得私自借阅病历和随意携出病区。
3.患者住院期间的病历，在病房要加锁保管、严格交接。
4.病历中各种表格均按顺序整齐排列，不得撕毁、拆散、涂改或丢失，用后必须归还原处。
5.病历一般不允许出病房。需要手术、特殊检查的患者病历应由相关科室人员负责携带。
6、出院病历，由病区当班护士或质控护士按出院病历顺序排列整理，同时检查病历资料有无破损、缺失。
7、从病人出院（死亡）之日起，住院病历须按规定上交病案室统一保管。上交时应在病历回收登记本上详细登记，病历统计人员进行审核回收。
8、病历回收整理当中，发现病历资料不全或破损时，应立即退回病区，限期病区有关人员追查找回资料。
9、医务人员要爱护病历，在借阅和使用期间要妥善保管，并负有保密责任。对病历不得自行拆、卸、涂改、污、破坏、失散和转借，违者根据情况罚款或报上级处理，造成病历遗失者，要从重处罚。
10、发生医疗纠纷、医疗事故、严重差错的病历，应单独存放，未经医务科批示，一律不得借阅。
11、住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带与保管。
12、医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请。
（一）患者本人或其代理人；
（二）死亡患者近亲属或其代理人；
（三）保险机构。
13、医疗机构应当由负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；
（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料。
（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；
（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近轻属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；
（五）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或其法定代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
14、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。
15、医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病
历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理报告、出院记录。
16、医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限内完成病历后予以提供。
17、医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，由负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员通知负责保管门（急）诊病历档案的部门（人员）或者病区，将需要复印或者复制的病历在规定时间内送至指定地点，并在申请人在场的情况下复印或者复制。复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应当加盖证明印记。
18、复印或者复制的病历资料，可以按照规定收取工本费。
19、发生医疗事故争议时，医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员应当在患者或其代理人在场的情况下封存所有死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。封存的病历由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员保管封存的病历可以是复印件。
20、封存病历时，医务科、病历统计科和患者本人（或近亲属）应同时在场，并在封存病历的封面上签字，写上封存日期，待诉讼期满一年后启封。
21、住院病历保管期限应自患者最后一次出院时间计算，不得少于30年。
医院病案复印管理制度 1.如有需要，下列人员和机构可以申请复印或者复制《医疗事故处理条例》规定的病历资料: （1）患者本人或者代理人;（2）死亡患者近亲属或者代理人;（3）保险机构、律师事务所;（4）职称评定机构;（5）本院医务人员用于医疗、教学，科研时;（6）公检法部门。 2.受理申请时，申请人应当按照下列要求提供有关证明材料: （1）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明。 （2）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，申请人与患者代理关系的法定证明材料。 （3）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明，申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。 （4）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明，死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。 （5）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件、承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料﹔患者死亡的，应当提供保险合同复印件、承办人员的有效身份证明、死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料，合同或者法律另有规定的除外。
（6）公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或复制病历资料的，医疗机构应当在公安，司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。 3.医务部受理申请后按照规定进行审批，给予同意复印或复制病案的相关手续。 4.病案室依据医务部审批同意书，提供相关的病案资料，复印或复制内容必须严格按照《医疗事故处理条例》中的相关规定执行。 5.病案复印或复制必须由病案室工作人员将所需复印或复制的病案资料在规定时间内送至指定地点，并在申请人、医务部工作人员共同在场的情况下复印或复制，经核对无误后，加盖病历复印专用章。 6.当发生医疗纠纷时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊记录，病程记录等应在医患双方代表共同在场时进行封存，封存的病案资料可以是复印件，由医疗机构保管。
病历质量管理规定 一、病历质量监管制度 1.各级医师在接诊每一位就诊患者时,必须按相关规定的要求,真实、客观、及时、准确、完整地书写病历。 2.住院医生,进修医生,实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历,上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名,合格后方可归档。进修、实习医生书写的病历必须署名上级医生的名字,其质量上级医生负连带责任。 3.住院病历质控实行三级质控二级考核制度。 (1)一级质控由科室诊疗小组完成;科主任在进行每周一次的查房过程中,将病历质量作为查房内容;每月科内通报质控情况;每月进行至少一次出院病历讨论;科主任、病室主任、质控员必须对本科室住院病历质量负责,加强本科室病历质量管理。 (2)二级质控由病案室完成,病案室负责对归档病历的检查,督促归档病历的上交、统计、归档。 (3)三级质控科病案质量管理小组完成,病案质量管理小组组长为负责人。负责对全院各科室门急诊病历、运行病历、存档病历等病历质量进行评价,重点检查手术病历、死亡病历、疑难危重病历,特别是重视对病历内涵质量的审查。 4.每月将质控结果在医疗例会和病历质量管理联络员会议通报,并把病历书写质量纳入科室质量考评内容,进行量化管理。 5.病历归档管理 6.病历结果管理
二、病历质量监控管理相关规定 病历书写基本要求1)病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 2)病历书写应当使用中文,通用外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3)病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。4)病历应当按照规定内容书写,并由相应医务人员签名;实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本院注册的医务人员审阅、修改并签名;进修医务人员由本院根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。5)病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。 三、病历质量控制管理流程 1、严格执行三级质量控制: (1)一级质控:为科级质控,本级质控旨在提高病历书写者及所在科室的自控意识,加大自控力度。要求做到:住院病历须按要求进行书写、质控。各级医师要结合查房、病例讨论,对下级医师所书写的病历和各类记录进行经常性检查,发现不足后要及时修改。修改时,修改人员应注明修改日期并签全名,并应保持原记录清楚、可辩。各级医师签字必须履行职责,不流于形式。各科室科主任或科室医疗(病历)质量质控小组成员必须对本科当月出院的全部病历进行质控,甲级病历率必须达到90%以上,无丙级病历。并抽查本科当月出院病历总量的10%,要求分析存在问题,提出整改意见并记录在 科室病历书写质量考核登记本中。 (2)二级质控:为院级质控,主要由质控科组织落实执行,包括:1)由质控科每月对各科室上月出院的归档病历进行质控。随机抽查各科室归档病历,其中输血病例、死亡病例、疑难危重讨论病例为必查。每月将考评、分析意见和整改意见汇总后反馈给各科室。2)专项检查:由质控科组织相关人员每月对各科室运行病历进行质控,重点为入院记录、首次病程录、三级医师查房记录、危重病人病情记录、手
XXX医院 出院病历归档管理规定 各科室： 为促进病案管理质量的持续改进，保障出院病历及时、完整地归档，保证各项医疗数据及时统计，更好地发挥病案的服务和利用功能，根据我院实际情况，制定本规定，请遵照执行。 一、我院暂实行病历三日归档制度。出院病人的完整电子病历纸质病案必须在病人出院后三日之内归入病案室。死亡病案为七天（应完成死亡病例讨论并填写有关死亡资料）。 二、病历归档的时限性评价方式是根据病案室每月的《病历归档情况月报表》进行综合评价。 三、归档日计算方式： 1、工作日出院的病历归档日时间：病案首页的出院日期后三日内归档（如出院日期为2月3日，归档日期则应在2月6日前完成）。 2、节假日出院的病历归档日时间：按节假日顺延。 四、病案归档采取收、送结合的方式。 1、病人出院后一日内，住院医师应将病历上交到科室质控组，质控人员审核、签字后二日内送至病案室。 2、病案室人员负责定期催收病历。 3、病案室人员在接收归档病案时若发现有缺页、缺项、填写不全、严重玷污和破损等问题病历，有权拒收，由科室完善后当日送交病案室，归档时间不得延迟。 4、病历已到归档时间，但有检查、化验没有出报告单的，先将病历归档，并在病历封面的右上角用铅笔注明所缺报告单的名称。待报告单出来后（医技科室当日送达临床科室），临床科室当日送到病案室。 5、病历归档前，因医疗纠纷需要封存病历时，应先完善病历内容，再进行封存，封存件交病案室保存。病历启封后，科室应整理病历再进行归档。 6、要求病案三日归档率达到100% 7、由于特殊原因不能完成者，请科主任及时与医务科报告，医务科将根据实际情况通知病案室延长收交时限。 8、病历归档过程中，住院医师、科主任、病案室均应有交接签收记录。 五、病历未按时归档者，按照以下措施处罚： 1、病案室人员必须及时完成整理、编码等工作，对不能按时
医保病案管理制度 一、城镇职工基本医疗保险病历必须单独管理。 二、医院必须为医保患者建立门诊及住院病历，医保病历单独管理，就诊记录应清晰、准确、完整，并妥善保存备查，门诊处方和病历至少保存2年，住院病历至少保存15年。 三、合格的病历装袋后按编号上架保管。 四、凡出院患者病历，应于病人出院后72小时内全部回收到病案室。 五、病历排放的时间、编号要清楚，以方便查找。 六、病案室要保持卫生、清洁，注意档案架的使用和保护。 七、保持病案室通风，病志摆放整齐，完好无损。 八、病案管理人员必须会使用灭火器材。 九、严守病案资料保密制度。 十、特殊病、转诊、转院病人的病案单独管理，包括异地治疗的病历及相关资料复印件。查房制度 为了更好的落实上级医保中心的各项制度，发挥我院自我管理的能动性，强化竞争机制，保证医疗保险基金正常使用，特制定医保查房制度如下： 1、医保查房由医保科人员每天查房。 2、查房人员要求清楚准确的记录好查房记录。 3、各科室主任或护士长必须一起下到病房查房。 4、查房要求带医疗证逐个对照看是否是患者本人，查阅、调阅有关资料各科室医务人员应积极配合。 5、患者如果有在问清什么原因，当班医护人员是否清楚，是否有请假条。
6、各科医护人员在收治医保患者就诊时，必须认真进行身份识别。查房时发现伪造、冒用和涂改的证件或与所持医疗证、身份不符时，拒绝记帐扣留医保证并及时上报上级医保中心。 7、查房时积极宣传医保政策，解答好患者不清楚的问题。 8、各科医护人员应自觉接受监督检查，及时如实的提供有关情况资料。入、出院管理制度 一、医保患者必须符合《辽宁省综合医院住院病人诊断标准》方能住院，需持医疗证、身份证和住院通知单到住院处办理住院手续，由医保科审查人、证是否相符。 二、医保患者住院后，到医院医保科登记备案在24小时内上报上级医保中心。 三、医保患者住院后，应早诊断、早治疗，疑难病要在三天内做出诊断。为医保患者提供优良的医疗服务，不得无故推委。 四、各种辅助检查要合理，坚决杜绝不必要的辅助检查及重复检查，所有的辅助检查必须下达医嘱，必要的重复检查及重复检查，所以的辅助检查必须下达医嘱，必要的重复检查病志要有记录。凡病人使用基本医疗保险《目录》之外的诊疗项目和药品须经治医生提出申请，患者或家属同意签字，科主任、主管院长同意签字，医保科审批后方可实施。 五、在治疗上要做到合理用药，所有用药必须有医嘱，不使用与本病无关的药品，如病情需要，病志中要做详细的记载，严格执行《药品目录》，使用目录外药品须经治医生提出申请，患者或家属签字，科主任、主管院长同意签字，医保科审批后方可使用。 六、要严格加强住院管理，不准挂床住院、通勤住院和顶替住院，出院带药不超过三天量。医疗保险住院管理制度 一、凡满足《辽宁省综合医院住院病人疾病诊断标准疗效评定标准》条件的需住院的医疗保险患者，由住院处审查人、证、卡须相符，IC卡由住院处保管（急、危、重症来持证、卡者，须24小时完成补办手续）。
医院病历复印制度 一、医院应受理下列人员和机构复印或复制病历资料的申请： （一）患者本人或其代理人； （二）死者近亲属或其代理人； （三）保险机构； （四）公安、司法机关； 二、受理复印或复制病历资料申请时，申请人应按如下要求提供有关证明材料： （一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明； （二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料； （三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲的法定证明材料； （四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理的有效身份证明，死亡患者与近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。 （五）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料；患者死亡，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，
死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。 （六）公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。 （七）以上证明材料由医务科进行审核。 三、现病历如按规定需要复印或复制的，由该病区医务人员通知病案室人员到病房调取病历。 四、病历复印、复制统一由病案人员按规定予以办理并收取工本费，任何人未经许可不得擅自复印、复制，复印、复制时病案室工作人员应在场监督。复印、复制完毕由病案人员将介绍信及复印件交医教科，医教科对复印材料进行审核并盖章。 五、复印或复制病历，医务科、病案室均需登记备案。
医院病历质量管理办法 为贯彻执行卫生部《病历书写基本规范》和《湖北省护理文书书写要求》，进一步强化病历质量管理，特修订我院病历质量管理办法。 第一部分医疗病历书写管理 一、门诊病历管理： 1、按《卫生部病历书写规范》要求书写门诊病历，病历缺项，每份扣发10元。门诊病历交病人保管；留观病人应写留观病历，每天有病情记录，留观期间存护办室，观察结束后交病人保管。未按规定每份扣发10元。 2、门诊医生应按《处方管理办法》开具合格处方，未按《处方管理办法》开具不合格处方的，每张处方扣10元。 二、现病历管理： 1、未按照《卫生部病历书写规范》及时书写入院录、首次病程录、病程记录、入院诊断及各种信息的每份扣10元；取消“简易病历”。 2、下病危通知的危重病人，无抢救记录的；诊断不清或疑难病症的无专业组或科内讨论的，须院内会诊未院内会诊的；二类以上手术无术前讨论的；手术无核查记录的；未及时书写手术记录的每份扣20元；
3、未按要求填写各类知情同意书，每份扣10元；缺知情同意书的每份扣50元。 4、临床诊疗管理规定： 以下各项若未按规定执行，每处扣20元 （1）未及时记录三级或上级查房的； （2）未及时书写阶段小结，转出、转入记录的； （3）未及时书写输血记录的；请会诊无会诊记录的（含院外会诊未经医务科审批的）； （4）未按诊疗常规进行辅助检查的； （5）疑似医院感染病例无细菌培养加药敏的； （6）未按照《病历书写规范》要求开具医嘱的； 以下各项若未按规定执行，每处扣50元 （1）从病人体内切下的固体标本未送检的； （2）重要器官切除、截肢、致残手术和新开展手术无请示报告的；（3）死亡病例未按规范进行死亡病例讨论的，或未按规定上报的；（4）属于医院内感染的病例24小时内未上报院感办的； 5、医技科室的各项检查报告单应由检查科室按规定逐项填写，字迹清楚、内容完整、签名正规，重要的阳性结果及超过紧急值的要及时通知临床科室。若出现报告单缺项，填写或报告不及时、内容不完整、专用术语描述不准确、签名不规范、无报告日期，每处扣10元；若出现报告单发错科室或造成丢失，每次扣20元；若出现错发报告，每次扣50元,引起不良后果导致医疗纠纷的，按相关规定处理。
成都市东区医院 出院病历归档管理制度 依据国家卫计委、国家中医药管理局《医疗机构病历管理规定（2013年版）》精神，制定本制度。 一、我院暂实行出院病历5日归档制度。即病历在病人出院后5个工作日内归入病案室。 二、病历归档前的注意事项： 1、病人出院结算完成后，住院医师应尽快完善病历，包括护理部门、上级医师、科主任审签，经仔细审查确认无误后，打印全部病历资料，交科主任初审评定。 2、科主任初审评定完后，交科护士长或指定的护士进行归档病历排序整理。完成后由专人送病案室移交归档。移交时做好登记和双签字。 3、病案室将收到的病历整理装袋，向系统录入首页后归档保存。 4、病案室工作人员抽查不少于当月归档病历10%的病历交院病案委员会确定的三级审查人员进行抽审，审查情况由医务科、质控部编写每月的《病案质量审查简报》印发全院有关科室（部门）。 三、归档日计算公式：（以24小时为1日归档时间为例，节假日照算）。 四、病案归档采取收、送结合的方式。 1、各病区不定期上送病案，并实行双方签字。病案室专人收回病案后，当天在电脑中录入病案相关信息，并进行登记。 2、病案室要随时掌握病案归档情况，对迟于5个工作日仍未归档者，应负责及时催收。住院医师接到催收病历通知单或电话后，应立即将未及时归档的病历送至病案室，否则，按《员工奖惩条例》相关条款处罚。 3、病案室工作人员在接收归档病案时若发现有缺页、缺项、填写不全、残缺不全、打印不清、严重玷污等问题病历，有权拒收，由科室完善后当日再送交病案室。 4、病案委员会成员在三级审查时发现的丙级病历，由病案室退回科室重写，并按《员工不良行为记分管理规定》处理。 五、病历归档前的质量管理由科室（病区主任）负责，重点控制以下几个环节： 1、完整性及排列顺序。应首先检查并保证病案首页、出院小结（住院病人出院病情证明书）、入院记录、病程记录、告知同意书、手术文书、会诊单、护理文书、特殊报告粘贴单、影像学检查报告、实验室检验报告、医嘱单、体温单、感染表等15个病历基本大项的完整，不得缺失，并按照《医疗机构病历管理规定》进行排列。 2、检查医患沟通及各类告知同意书、协议书、记录表的完整和是否签字。 3、保证各种检查报告单收集的完整。病历归档前，医师应对各类检查化验报告单
江海区人民医院病历复印管理规定为了加强医疗机构病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，维护医患双方的权益，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》等法规，制定本规定。 一、医院应受理下列人员和机构复印病历资料的申请： 1、患者本人或其代理人。 2、死者近亲属或其代理人。 3、保险机构。 4、公安、司法机关。 二、受理复印病历资料申请时，申请人填写病历复印申请单，并按如下要求提供有关证明材料： 1、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明。 2、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料。 3、申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲的法定证明材料。 4、申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理的有效身份证明，死亡患者与近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。 5、申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料；患者死亡，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。 6、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。 7、以上证明材料由质控科进行审核，并留存申请人或申请机构相关证明材料的复印件以附在病历上存查。
三、运行病历(即患者还未出院或虽已出院但还未送达病案室的病历)如按规定需要复印时，由该病区医务人员通知病案室人员到病房调取病历，在申请人在场的情况下复印，病历不能交病人或家属携带。 四、病历复印的内容： 患者本人或其代理人，死亡患者近亲属或其代理人，保险机构等申请复印病历，只能复印病历的客观部分，包括门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录等。主观部分不能复印，包括死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。 五、病历复印的具体程序： 1、申请。患者或代理人或代理机构出示身份证明，向质控科提出申请，填写申请表，并提交质控科及病案室，经同意后方可复印。 2、缴费。根据《医疗机构病历管理规定》第18条的规定，医疗机构复印病历资料，可以按照规定收取工本费。 3、复印。医院在医务人员按规定时限完成病历后予以提供病历，由病区指派专人将需要复印的病历资料在规定时间内送到指定地点，并有申请人在场的情况下复印。 4、核实、盖章。病历复印完毕后，复印的病历资料经申请人核对无误后，应当提交质控科，质控科对复印材料进行审核并加盖证明印记，除了在病历的首页盖1枚完整的章之外，还应该在所有病历的边缘盖上骑缝章(质控科专用章)，以保证复印资料的完整。 六、复印病历，质控科、病案室均需登记备案。 七、医生、质控科及病案室工作人员，不得以任何理由故意拖延时间或拒绝患方提出复印病历的要求。 八、病历复印时间：周一至周五上午8:00～12:00，下午2:30～5:30（法定节假日除外)。 九、病历复印地点：病案室。 十、复印费用按0.5元每张收费(A4纸、单面)。 【注意事项】
病历质量控制制度 为规范我院病历书写管理，提高病历质量，保障医疗安全，根据《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》、《四川省打印病案暂行规定》的要求，结合我院实际，制定以下制度。 一、病历质控责任 1、医院建立病历三级质控体系，一级质控由科室质控组长负责，二 级质控由科室副主任医师（或主治医师）负责，三级质控由医务科质控医师负责。 2、科主任是科室病历质控的第一责任人；护士长分管护理文书质量， 并有责任对科室病历质量进行监督和提出建议。有资质的执业医师和护士（护师）是相应病历文书的直接责任人。 3、科主任和护士长应全面把控科室病历的运行情况，把对病历内容 的检查列为每日工作的内容之一，及时发现病历中存在的问题并及时指导修正。对于科内病历存在的问题应经常组织科内医护人员进行培训学习。 4、医务科对运行病历定期或不定期进行检查，检查情况记录在案， 作为病历评比和奖惩的依据。 5、医务科质控医师对出院病历进行第三级质控，检查发现的问题返 回科室修改，并对返修病历记录在案，作为对科室病历评比和奖惩的依据。
6、科室应建立相应的科室病历质控制度，在科内开展病历评比并实 施奖惩措施。 二、病历质控关注的要点 1、病历书写时限：入院8小时内完成首次病程记录，24小时内完成 入院记录；病史陈述者24小时内在入院记录上签字盖拇指印确认； 2、出院后5个工作日内完成第一、二级病历质控并交到医务科（质 控科）。 3、患者入院后，急诊手术前应有主治医师查房记录，非急诊手术病 历48小时内完成主治医师查房记录；一周内完成（副）主任医师查房记录；在院期间每周必须一次主治医师查房记录，每两周至少一次（副）主任医师查房记录。 4、病历书写中错别字、标点符号运用错误、语句不通顺、医学术语 使用不当、自造简化语、基本格式错误等一律返回修改。 5、双签名：各种同意书，必须由病人本人或其授权委托人签名（盖 手指印），病历中医生的打印签名后必须手写签名确认。 6、病历写作应提高内涵，不能千篇一律复制，查房记录应体现上级 医师查房水平，病程记录应记录病情进展、变化、辅助检查结果、病情相关分析，作何处理措施均应详细记录，包括用药调整、调整原因和药品名称。 7、七吻合。医嘱、病程记录、处方、辅助检查结果、治疗记录（含 医嘱执行记录、手术记录、治疗记录等）、票据和费用清单“七吻合”。
漯河万安医院出院病历归档制度 为进一步加强病案质量管理，密切配合医保报销工作，依据国家卫计委、国家中医药管理局《医疗机构病历管理规定（2013年版）》精神，根据我院实际情况，制定本制度。 一、我院暂实行病历归档阶段管理 1、结合我院现状和医保要求，以保证病历质量为前提，暂实行病历归档阶段管理。即1-25日出院病历7日内归档；26-31日出院病历3日内归档。 2、出院日期以病案首页填写为准（如出院日期为2月3日，归档日期则应在2月10日前）。提倡提前归档。 3、死亡病历七日内归档（必须完成死亡病例讨论并填写有关资料）。 4、评价指标包括：我院暂实行3日归档率、7日归档率评价考核。7天归档率需达到100%，与绩效挂钩。 5、正常出院病历，科主任、主治医师、护士长及时对病历进行签审。科主任、护士长外出，可委托相应水平的医护人员代为签审。 二、病历归档前的注意事项 1、病人出院结算完成后，住院医师应尽快完善病历，包括护理、上级医师、科主任审签，经仔细审查确认无误后，交科主任初审评定。 2、科主任初审评定完后，交科护士长或指定的护士进行归档病历排序整理。完成后由专人送病案室移交归档。或每科以科主任（亦可委托一名医生）为主，统一负责交送。移交时做好登记和双签字。 3、病历归档前的质量管理由科室（病区主任）负责，重点控制以下几个环节： ①完整性及排列顺序。按照《医疗机构病历管理规定》进行排列。
②检查医患沟通及各类告知同意书、协议书、记录表的完整和是否签字。 ③保证各种检查报告单收集的完整。医师应对各类检查化验报告单与医嘱逐一核对，无遗漏。 ④保证护理记录文书的完整。 4、病历收送实行签收制度，要逐份核对登记，当面签收。在归档病历登记本上逐个登记，登记内容包括：患者姓名、住院号、收到日期、每份病历总张数、接收人、上缴人。 5、病案室人员在接收归档病案时若发现有缺页、缺项、填写不全、严重污损等问题有权拒收，由科室完善后当日送交病案室，归档时间按规定执行。病案归档采取收、送结合的方式。 6、每周二和周五为病案室人员固定下收日，时间为下午3-5点。 三、病案室登记、归档和日常管理 1、病案管理员及时对归档病历进行检查核对，确认无误后，在病历登记本上登记签收。并在电脑中登记录入详细，便于管理和查找。 2、上架时认真细致，在病历登记本上写明上架日期。坚持留尾核对制，防止病历错位归档（病历号印迹较淡，发生辨认错误；视觉倒码、顺码、变码引起视觉误差；病历较薄，出现夹带）。 4、归档病历一周内，要按规定排序后及时装订入袋。归档病历上架时应保持整洁美观，按顺序排放整齐。病历排放过紧、过松，应及时移动、调整，保持松紧适度。 5、病历已到归档时间，但有检查、化验没有出报告单的，先将病历归档，并在病历封面的右上角用铅笔注明所缺报告单的名称，待报告单出来后（医技科室送达临床科室当日），临床科室送到病案室，并履行移交手续。科室延迟归档的检
医院病案室管理制度 篇一：病案管理制度全套 病案管理 目录 一、管理组织 二、医院各部门对病案和病案管理的职责三、病案保管制度 四、病案归档、借阅和复印管理制度五、病案管理奖惩制度六、病案质控标准七、病案管理工作流程图八、相关法律法规和规定1、《医疗机构病历管理规定》2、《病历书写基本规范》3、出院病历内容排序九、相关表格1、移交病历登记表 2、病案借阅登记表（附：示踪卡） 3、病案复印登记表 深红医务字?20XX?05号 关于成立病案管理委员会的通知 各科室： 为了加强病案质量管理，保证医疗安全及医疗质量，成立深圳红十医院病案管理委员会。 （一）成员如下：主任：副主任：委员： （二）职责 （1）对病案管理存在的问题，提出解决方案的建议。 （2）定期抽取病案室对各病案管理情况的报告。（3）监督病案管理
制度及医院解决的实施情况。（4）审核申请新病案内容、项目、格式的报告。（5）组织与病历书写有关的教育培训。 （6）定期向医院领导汇报病案委员会的工作。（三)会议制度 时间：每季度第一个月的星期四下午5：00召开参加人员：全体委员及有关人员参加主持：主任委员召集：医务科 (:医院病案室管理制度)内容：研究讨论病案质量、病案管理等方面存在的问题、提出解决办法或改进操作的措施。 附：1、各科室（部门）病案管理相关责任 2、病历保管制度 3、病历查阅及复制制度 二〇〇九年一月一日 各科室（部门）病案管理相关责任 病案管理工作不是一个科室或一个部门的工作，必须全院各部门各科室共同努力，履行职责，齐抓共管。病案管理应实行分级责任管理，即分院级、病案管理委员会和科室三级；由科室、病案室（医务科兼）具体实施。（1）挂号、住院、收费处和病案室责任 ①准确使用病案号。②认真填写和仔细检查病案首页及病案各项内容是否准确。③严格住院病人病案的传递。④按病案整理要求收集和整理资料。⑤按病案归档存贮、供应借阅制度和管理方法进行系统的管理。⑥对收集整理好的病案进行疾病编码、分类。⑦开展随访工作。（2）门诊、急诊、留观和住院科室责任 1）住院医师的责任：①仔细询问病史，注意收集与诊疗有关的各种记录。②认真书写（记录）病案。③爱护保管好病案。2）护士的责
住院病历复印管理制 度
住院病历复印管理制度 根据《医疗机构病历管理规定》（2013年版）及《中华人民共和国侵权责任法》的相关规定，特制定本院住院病历复印管理制度： 一、住院病历复印时间：根据我院工作实际及相关规定，原则上我院住院病人复印病历的时间为患者出院7天后。 二、住院病历复印唯一合法地点：病案复印室，任何人不得以任何借口将病历在其它地方复印（复印时间：本院正常办公时间）。 三、本院病案室工作人员受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务： 1、（一）患者本人或者其委托代理人； （二）死亡患者法定继承人或者其代理人。 （三）公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门 2 、病案室工作人员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核及做好登记工作，必要时请示医务科。 （一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；
（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书； （三）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料； （四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。 （五）公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员需提供以下证明材料后，病案室工作人员可以根据需要提供患者部分或全部病历并做好登记工作，必要时请示医务科： （1）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明； （2）经办人本人有效身份证明； （3）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的，还应当提
病历质量控制制度 一、病历记录应用钢笔，黑色签字笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁。医师应签全名。 二、病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。 三、门诊病历书写要求： (一)病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、电话号码、工作单位或住所应由门诊病历出售人员或就诊者填写完全。主诉、现病史、既往史、过敏史、各种阳性体征和必要的阴性体征、精神检查，诊断或影像诊断及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签字。 (二)间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员，一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断。 (三)每次就诊检查，均应填写具体日期。 (四)请求他科会诊，应将请求会诊的目的及本科初步意见在病历上书写清楚。 (五)被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见，诊断和处理意见并签字。 (六)门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断。 (七)各种有较严重不良后果的药物，必须征得病人的知情同意，并签字。 (八)医保、特种病历按相关特殊要求执行。
四、住院病历书写要求： (一)新入院病员必须书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家庭史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由医师书写签字。 (二)书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查书写。 (三)病历由实习医师书写，须经上级医师审查签字，并做必要的补充修改，并由有资格证书的医生另写首次病程录。如无实习医师时则由住院医师书写病历。主治医师应审查、修正并签字。 (四)再次入院者应书写再次入院病历。 (五)病员入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。 (六)病程记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果，凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录应按下列要求及时记载：新病人及一级护理病人每天记录一次；二级护理病人2-3天记录一次；长期住院及三级护理病人4-5天记录一次；重危病员、抢救病员和骤然恶化病员应随时记录。对于新入院的病人在入院后72小时内，经管医师应就病人的初步诊断、目前治疗、可能的病情变化、下一步措施和注意事项等与病人或病人家属谈话、记录和医患双方签字。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并
吴忠市人民医院 病案管理制度 目录 病案管理制度 ........................................................................................................................ - 1 - 病历（案）工作制度 ............................................................................................................. - 2 - 病案管理工作制度................................................................................................................. - 4 - 病案管理流程图 .................................................................................................................... - 5 - 病历交接、保管制度 ............................................................................................................. - 6 - 病案收集制度 ........................................................................................................................ - 7 - 病案归档上架制度................................................................................................................. - 8 - 病案保存制度 ........................................................................................................................ - 9 - 病案库房防护管理制度 ....................................................................................................... - 10 - 病案保护及信息安全制度.................................................................................................... - 10 - 病案室应急预案及处臵流程 ................................................................................................ - 16 - 病案室安全应急预案流程图 ................................................................................................ - 20 - 病案服务管理制度、规范及程序......................................................................................... - 21 - 病历复印制度 ...................................................................................................................... - 22 - 吴忠市人民医院病历复印申请书 ..................................................................................................... 病案借阅归还管理制度 ....................................................................................................... - 28 - 吴忠市人民医院病案借阅流程图 ............................................................................................ - 29 - 病案示踪卡................................................................................................................................ - 29 - 病案借阅、归还登记本............................................................................................................ - 29 - 回避与保护患者隐私的规范与措施..................................................................................... - 30 -
医院病历复印、复制的管理制度 一、医院应受理下列人员和机构复印或复制病历资料的申请。 1、患者本人或其代理人； 2、死者近亲属或其代理人； 3、保险机构； 4、公安、司法机关； 二、受理复印或复制病历资料申请时，申请人应按如下要求提供有关证明。 材料： 1、申请人为患者本人的，应当提供其有用身份证明。 2、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有用身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料； 3、申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有用身份证明、申请人是死亡患者近亲的法定证明材料； 4、申请人为死亡患者亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及代理的有用身份证明，死亡患者与近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。 5、申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有用身份证明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料；患者死亡，应当提供保险合同复印件，承包人员的有用身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。 6、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有用身份证明后予以协助。
7、以上证明材料由医务科进行审核。 三、现病历如按规定需要复印或复制的，由该病区医务人员通知病案室人员到病房调取病历。 四、病历复印、复制统一由病案人员按规定予以办理并收取工本费，任何人未经许可不得擅自复印、复制，复印、复制时病案室工作人员应在场监督。复印、复制完毕由病案人员将介绍信及复印件交医教科，医教科对复印材料进行审核并盖章。 五、复印或复制病历，医务科、病案室均需登记备案。
新晃县人民医院病历质量监控管理制度 一、病历质量书写要求： 1、病历包括门诊和住院病历，每位病人就诊时必须按《湖南省病历书写规范》 要求书写门诊或住院病历，统一用蓝黑墨水书写，字迹清楚，不得涂改。门诊病历当时完成，住院病历24小时内完成，急诊病历书写应具体到分钟。门诊病历由病人本人保管，住院病历科室在病人住院期间必须妥善保管。出院病历在病人出院后一周内送病案室保管。住院病历未经医务科批准一律不得出借、复印。病人出院后需复印病历，必须由本人或委托直系亲属，由病案室专人将病历进行复 印，并进行登记。不得直接将出院病历交病人去复印。 2、低年资住院医生必须书写完整住院病历，每年需完成60份住院病历（详见台 一医《住院医师病历书写制度具体规定》）。进修实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历，上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名，合格后方可归档。进修、实习医生书写的病历质量上级医生负连带责任。 主治医生首次病程录必须在病人入院后48小时内完成。科主任必须对本科室住院病历质量负责，加强本科室病历质量管理。 3、病程录必须是对病人病情和诊疗过程所进行的连续记录，必须及时记录病人的治疗情况、病情变化、药物反应、各项检查结果和意义、上级医生（三级查房）查房意见；记录与病人或家属告知的重要事项、医生分析意见、会诊意见及更改医嘱理由。抢救病人必须记录时间（到时、分）。首次病程录是由经治医生或值班医生书写的第一次病程记录，应当在病人入院后8小时内完成。病程录原则上一般病人 （二级护理以下）每三天记一次，重病人每天记，病情变化随时记录。 不得涂改，错字应用红笔双线划在错字上，原字迹应可辨认，不得刮、粘、涂等方法去除原字迹。
出院病历归档管理规定 各科室： 为促进病案管理质量的持续改进，保障出院病历及时、完整地归档，保证各项医疗数据及时统计，更好地发挥病案的服务和利用功能，根据我院实际情况，制定本规定，请遵照执行。 一、我院暂实行病历三日归档制度。出院病人的完整电子病历纸质病案必须在病人出院后三日之内归入病案室。死亡病案为七天（应完成死亡病例讨论并填写有关死亡资料）。 二、病历归档的时限性评价方式是根据医教科每月的《病历归档情况月报表》进行综合评价。 三、归档日计算方式： 1、工作日出院的病历归档日时间：病案首页的出院日期后三日内归档含护理部审核汇总病历时间（如出院日期为5月5日，归档日期则应在5月8日前完成）。 2、节假日出院的病历归档日时间：按节假日顺延。 四、病案归档采取收、送结合的方式。 1、病人出院后一日内，住院医师应将病历上交到科室质控组，质控人员审核、签字后三日内送至医教科病案室，医教科审核检查病历后转交给本院医保科一周内进行归档登记或寄出。 2、各科室负责人按病历质量评分评级审核要求审阅签字后，按时交病案室归档。 3、病案室人员在接收归档病案时若发现有缺页、缺项、填写不全、严重玷污和破损等问题病历，有权拒收，由科室完善后当日送交病案室，归档时间不得延迟。 4、病历已到归档时间，但有检查、化验没有出报告单的，先将病历归档，并在病历封面的右上角用铅笔注明所缺报告单的名称。待报告单出来后（医技科室当日送达临床科室），临床科室当日送到病案室。 5、病历归档前，因医疗纠纷需要封存病历时，应先完善病历内容，再进行封存，封存件交病案室保存。病历启封后，科室应整理病历再进行归档。 6、要求病案三日归档率达到100% 7、由于特殊原因不能完成者，请科主任及时与医务科报告，医务科将根据实际情况通知病案室延长收交时限。 8、病历归档过程中，质控人员、病案室、医保科均应有交接签收记录。 五、病历未按时归档者，按照以下措施处罚： 1.病案室人员必须及时完成整理、编码等工作，对不能按时