寄养委托书（该样本仅供参考）
委托寄养人姓名李宏性男国籍中国
出生日期1988年8月4日证件名称及护照G9999977职业商人电话078989888
现住址25CAUO AV，CAPE TOWN
委托寄养人姓名王菲性别女国籍中国
出生日期1989年7月8日证件名称及号码护照G8888677职业商人电话087778888
现住址25CAUO AV，CAPE TOWN
受托寄养人
姓名李贵性别男国籍中国
出生日期1964年8月2日证件名称及号码身份证6778899900
电话0591-*******
现住址福建省福清市政东镇大秆村
被寄养人
姓名李佳性别男国籍中国出生日期2010年1月1日证件名称及号码护照G9999977现住址25CAUO AV，VAPE TOWN
与受托寄养人关系爷孙
寄养原因因父母需在南非工作
委托权限全权委托
委托期限3年
其他需规定或说明的事项
委托人：（签名或捺指印）
日期：2014年05月05日