前厅卫生检查表 检查日期：年月日 序号内容检查标准 评分 等级 备注 序 号 内容检查标准 评分 等级 备注 1 柜台 沙发 茶几 1、柜台、沙发无灰尘、污垢、头发等，茶几擦拭干净， 无灰尘、污垢。茶几内无杂物 5 员 工 1、服装穿着整洁，淡妆上岗，无过浓的香水味，及涂 抹带色的指甲油。 2、收银台、文件夹等资料物品用具摆放整齐。2、仪表干净、态度和蔼、谈吐礼貌。站姿标准，所有 人员服务用语规范。 3、收银台、电脑、打印机、电话机无灰尘。3、工作认真、不闲谈、不打瞌睡，工作认真。无聚岗 现象。 4、桌椅、物品摆放整齐、归类放置、无杂物。办公桌放 置物品有标示且与存放的内容一致。 6 其 他 1、雨具有放置在规定的位置。屋角、楼梯间无杂物堆 放。 5、私人物品按规定存放整齐。2、公告栏应张贴最新的消费指南及通知。 3、灯管、空调、开关盒等无异常、积尘。 2 地面 墙壁 窗台 盆栽 1、地面、角落清扫整洁干净无灰尘纸屑。4、大厅装饰无灰尘 2、玻璃无破损、无灰尘。5、饮水机无积水、无灰尘 3、窗台干净无尘。无杂物摆放6、消防控制室干净整洁 4、墙壁无乱涂乱画、无蜘蛛网、手脚印、乱张贴。悬挂 物整齐、端正。 5、盆栽内无杂物并清理盆底周边。 3 鞋房1、鞋房内物品是否摆放整齐、归类。 2、鞋柜是否干净且摆放整齐。检查说明 3、鞋子及时清理以及烘干。 检查员签名：管理人员签字： 检查等级分为A(优）B（良）C（合格）D（差） 4门口 外部 1、地面干净无垃圾。无积水。后期整改结果： 2、门上没有粘贴物、广告。
检查日期：年月日 序号内容检查标准 评分 等级 备注 序 号 内容检查标准 评分 等级 备注 1 水 区1、干蒸房地面是否整洁干净。物品使用后是否及时更换 及摆放整齐。是否有异味。 4 员 工 1、服装穿着整洁，淡妆上岗，无过浓的香水味，及涂抹带 色的指甲油。 2、淋浴区洗手台是否整洁干净、有无头发、积水。物品 摆放是否整齐 2、仪表干净、态度和蔼、谈吐礼貌。站姿标准，所有人员 服务用语规范。 3、镜面是否干净，有无划痕，台面是否有杂物摆放3、工作认真、不闲谈、不打瞌睡工作认真。无聚岗现象。4更衣室地面是否干净，有无积水现象。 5 水 电 1、灯饰、空调、开关盒等无异常、积尘。 5、垃圾入筐，个人物品摆放整齐。2、是否注意节省用水用电 6、卫生间清理是否及时，并保持干净。 2 通道 过道 地面 墙壁 窗台 盆栽 1、地面、角落清扫整洁干净无灰尘、头发、纸屑。 6 其 他 2、玻璃无破损、无灰尘。 3、墙壁无乱涂乱画、无蜘蛛网、手脚印。悬挂物干净整 齐、端正。 4、盆栽内无杂物并清理盆底周边。 5、客用座椅上无摆放客用物品之外的杂物。 3休 息 厅 1、吧台内物品是否摆放整齐干净。台面是否整洁有序 2、是否有员工私人物品存放 3、休息区被子是否折叠整齐，更换及时 4、垃圾是否及时清理 5、客人离开后是否及时关闭用电器检查说明 6、简餐厅桌椅、物品摆放是否整齐，并保持干净。网吧 键盘屏幕上是否干净，垃圾有无及时清理 检查员签名：管理人员签字： 7、地毯上是否有纸屑、灰尘检查等级分为A(优）B（良）C（合格）D（差） 8、餐巾盒纸巾叠放是否整齐后期整改结果： 9、客人用品是否配备充足、摆放整齐
3～6岁儿童健康检查记录表(第三版）姓名：编号□□□－□□□□□ 页脚内容1
国家基本公共卫生服务项目办（编制） 填表说明 1．填表时，按照项目栏的文字表述，在对应的选项前划“√”。若有其他异常，请具体描述。“——”表示本次随访时该项目不用检查。若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。 2．体重、身高：指检查时实测的具体数值。并根据国家卫生计生委选用的儿童生长发育评价标准，判断儿童体格发育情况，在相应的“上”、“中”、“下”上划“√”。 3.体重/身高：身高别体重，根据儿童身高体重评价标准进行判断。 页脚内容2
4．体格检查 视力：填写具体数据，使用国际视力表或对数视力表均可。 听力：3岁时使用行为测听的方法进行听力筛查，将结果在相应数字上划“√”。 牙齿数与龋齿数：据实填写牙齿数和龋齿数。出现褐色或黑褐色斑点或斑块，表面粗糙，甚至出现明显的牙体结构破坏为龋齿。 胸部：当未闻及心脏杂音，肺部呼吸音也无异常时，判断为“未见异常”，否则为“异常”。 腹部：肝脾触诊无异常，判断为“未见异常”，否则为“异常”。 血红蛋白值：填写实际测查数据。4岁、5岁和6岁可分别免费测一次血常规（或血红蛋白）。 其他：将体格检查中需要记录又不在标目限制范围之内的内容时记录在此。 5.发育评估：发现发育问题在相应序号上打“√”。该年龄段任何一条预警征象阳性，提示有发育偏异的可能。 6．两次随访间患病情况：在所患疾病后填写住院次数。 7．其他：当有表格上未列入事宜，但须记录时，在“其他”栏目上填写。 8．指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“√”，可以多选，未列出的其他指导请具体填写。9．下次随访日期：根据儿童情况确定下次随访的日期，并告知家长。 10.3岁（满3周岁至3周岁11个月29天）；4岁（满4周岁至4周岁11个月29天）；5岁（满5周岁至5周岁11个月29天）；6岁（满6周岁至6周岁11个月29天），其他年龄段的健康检查内容可以增加健康检查记录表，标注随访月龄和随访时间。 页脚内容3
前厅卫生检查表 序 内容号 柜台1沙发 茶几 地面2墙壁 窗台 盆栽3鞋房 门口4 外部 评分序 检查标准备注 等级号 1、柜台、沙发无灰尘、污垢、头发等，茶几 擦拭干净，无灰尘、污垢。茶几内无杂物 2、收银台、文件夹等资料物品用具摆放整齐。 5 3、收银台、电脑、打印机、电话机无灰尘。 4、桌椅、物品摆放整齐、归类放置、无杂物。办公桌放 置物品有标示且与存放的内容一致。 5、私人物品按规定存放整齐。 1、地面、角落清扫整洁干净无灰尘纸屑。 2、玻璃无破损、无灰尘。 3、窗台干净无尘。无杂物摆放6 4、墙壁无乱涂乱画、无蜘蛛网、手脚印、乱 张贴。悬挂物整齐、端正。 5、盆栽内无杂物并清理盆底周边。 1、鞋房内物品是否摆放整齐、归类。 2、鞋柜是否干净且摆放整齐。 3、鞋子及时清理以及烘干。 1、地面干净无垃圾。无积水。 2、门上没有粘贴物、广告。 检查日期：年月日 内容检查标准 评分 备注 等级 1、服装穿着整洁，淡妆上岗，无过浓的香 水味，及涂抹带色的指甲油。 员2、仪表干净、态度和蔼、谈吐礼貌。站姿标准，所有 工人员服务用语规范。 3、工作认真、不闲谈、不打瞌睡，工作认真。无聚岗 现象。 1、雨具有放置在规定的位置。屋角、楼梯间 无杂物堆放。 2、公告栏应张贴最新的消费指南及通知。 3、灯管、空调、开关盒等无异常、积尘。 其 4、大厅装饰无灰尘 他 5、饮水机无积水、无灰尘 6、消防控制室干净整洁 检查说明 检查员签名：管理人员签字： 检查等级分为A( 优） B （良） C（合格） D（差） 后期整改结果：
序 内容号 二楼卫生检查表 检查日期：年月日评分 备注 序 检查标准 评分 备注检查标准内容 等级 等级号 1水 区 通道 过道 地面2 墙壁 窗台 盆栽 休3息 厅1、干蒸房地面是否整洁干净。物品使用后是 否及时更换及摆放整齐。是否有异味。 2、淋浴区洗手台是否整洁干净、有无头发、 积水。物品摆放是否整齐 3、镜面是否干净，有无划痕，台面是否有杂物摆放 4更衣室地面是否干净，有无积水现象。 5、垃圾入筐，个人物品摆放整齐。 6、卫生间清理是否及时，并保持干净。 1、地面、角落清扫整洁干净无灰尘、头发、纸屑。 2、玻璃无破损、无灰尘。 3、墙壁无乱涂乱画、无蜘蛛网、手脚印。悬 挂物干净整齐、端正。 4、盆栽内无杂物并清理盆底周边。 5、客用座椅上无摆放客用物品之外的杂物。 1、吧台内物品是否摆放整齐干净。台面是否整洁有序 2、是否有员工私人物品存放 3、休息区被子是否折叠整齐，更换及时 4、垃圾是否及时清理 5、客人离开后是否及时关闭用电器 6、简餐厅桌椅、物品摆放是否整齐，并保持 干净。网吧键盘屏幕上是否干净，垃圾有无及时 清理 7、地毯上是否有纸屑、灰尘 8、餐巾盒纸巾叠放是否整齐 9、客人用品是否配备充足、摆放整齐
职业健康检查登记表 姓名：性别：电话（手机）： 身份证号码：婚姻状况： 单位：车间： 工号：总工龄：接害工龄： 户口所在地： 毒害种类和名称： 职业史（由受检本人填写） 受检人签名用人单位签章 年月日年月日 首页
填写说明 一、本表是本中心依据《用人单位职业健康监护管理办法》（国家安监总局49号令）编制，并按卫生部《职业健康监护技术规范》规定的检查项目实施职业健康检查。 二、体检前请务必按要求认真填写“职业健康检查登记表”，写明职业危害因素。 三、本表需用蓝黑色或黑色签字笔，字迹清楚、如实填写，将作为职业健康监护档案长期妥善保存。如需更改，需由劳动者和用工单位双方重新确认，体检一旦开始，填写内容不得更改。 四、职业史应由劳动者本人填写，本表必须由劳动者签名并加盖用人单位公章。 体检须知 请您在体检开始前到一楼服务大厅将本登记表更换成体检指引单，并注意以下事项： 1、为保证检查质量，提供最佳服务，请体检者在本中心的预约时间内进行体检,体检时间为当日上午8：30~11：30，否则将会为您的体检带来极大的不便。 2、进行各科检查时，请按本中心指引单进行逐项检查。 3、请将您的病史及现有症状详细告知检查医师。 4、体检前三天内，请您保持正常饮食，勿饮酒，避免剧烈运动。 5、内科检查前必须休息十分钟，方可进行。 6、体检当天如有查血或B超检查胆囊，则需在受检前禁食8小时；待这二项检查完毕后方可进食，其它检查项目不需空腹。 7、糖尿病、高血压、心脏病等慢性病患者，请将平时服用药物携带备用。 8、女性受检者月经期间请勿做粪便及尿液检查，待经期完毕后再补检。 9、如有晕血、晕针史，请告知抽血护士，以便做好预防措施。抽血后压迫针眼处5分钟，切忌用手揉擦。 10、检查妇科(子宫、附件)、前列腺、膀胱时，须膀胱充盈(憋尿)。 11、放射检查时，请勿佩戴金银首饰，如：耳环、项链等。请勿将硬币、钢笔、打火机等小件物品放在衬衣口袋，避免伪影。 首页附页
被检部门：行政部、投资部、装饰部 （综合办公室） 检查时间：2012年月日 序号检查 部位 检查 情况 评定 结果 直接责 任人 整改后应达 到的标准 整改截 止日期 合格不合格 1 地面 2 空调 3 饮水机 4 窗户 5 灯 备注： 检查 人员 得分 被检部门：行政部（会议室）检查时间：2012年6月8日09:00 序号检查 部位 检查 情况 评定 结果 直接责 任人 整改后应达 到的标准 整改截 止日期 合格不合格 1 地面 2 空调 3 会议桌 4 饮水机 5 窗户 6 灯 备注： 检查 人员 得分 被检部门：财务部（财务办公室）检查时间：2012年6月8日09:00
序号检查 部位 检查 情况 评定 结果 直接责 任人 整改后应达 到的标准 整改截 止日期 合格不合格 1 地面 2 空调 3 办公桌 4 饮水机 5 窗户 6 灯 备注： 检查 人员 得分 被检部门：财务部（财务总监办公室）检查时间：2012年6月8日09:00 序号检查 部位 检查 情况 评定 结果 直接责 任人 整改后应达 到的标准 整改截 止日期 合格不合格 1 地面 2 空调 3 办公桌 4 饮水机 5 窗户 6 灯 备注： 检查 人员 得分 被检部门：行政部（前台）检查时间：2012年6月8日09:00 序号检查 部位 检查 情况 评定 结果 直接责 任人 整改后应达 到的标准 整改截 止日期 合格不合格
1 地面 2 办公桌 3 饮水机 4 窗户 5 灯 备注： 检查 人员 得分 被检部门：行政部、投资部、装饰部 （卫生间） 检查时间：2012年6月8日09:00 序号检查 部位 检查 情况 评定 结果 直接责 任人 整改后应达 到的标准 整改截 止日期 合格不合格 1 地面 2 便池 3 垃圾桶 4 洗手池 5 镜子 6 灯 备注： 检查 人员 得分
附件2 1岁以内儿童健康检查记录表
填表说明 1．填表时，按照项目栏的文字表述，将在对应的选项上划“√”。若有其他异常，请具体描述。“—————”表示本次随访时该项目不用检查。 2．体重、身长：指检查时实测的具体数值。并根据卫生部选用的儿童生长发育参照标准，判断儿童体格发育情况，在相应的“上”、“中”、“下”上划“√”。 3．体格检查 （1）满月：皮肤、颈部包块、眼外观、耳外观、心肺、腹部、脐部、四肢、肛门/外生殖器的未见异常判定标准同新生儿家庭访视。满月及3月龄时，当无口腔炎症（口炎或鹅口疮）及其他口腔异常时，判断为未见异常，否则为异常。 （2）3、6、8月龄： 皮肤：当无皮疹、湿疹、增大的体表淋巴结等，判断为未见异常，否则为异常。 眼外观：结膜无充血、溢泪、溢脓判断为未见异常，否则为异常。 耳外观：当外耳无湿疹、畸形、外耳道无异常分泌物时，判断为未见异常，否则为异常听力：6月龄时使用行为测听的方法进行听力筛查。检查时应避开婴儿视线，分别从不同的方向给予不同强度的声音，观察孩子的反应，大致地估测听力正常与否。 口腔：3月龄时，当无口腔炎症（口炎或鹅口疮）及其他口腔异常时，判断为未见异常，否则为异常，6和8月龄时按实际出牙数填写。 心肺：当未闻及心脏杂音，肺部呼吸音也无异常时，判断为未见异常，否则为异常。 腹部：肝脾触诊无异常，判断为未见异常，否则为异常。 脐部：无脐疝，判断为未见异常，否则为异常。 四肢：上下肢活动良好且对称，判断为未见异常，否则为异常。 可疑佝偻病症状：根据症状的有无在对应选项上划“√”。 可疑佝偻病体征：根据体征的有无在对应选项上划“√”。 肛门/外生殖器：男孩无阴囊水肿，无睾丸下降不全；女孩无阴唇粘连,肛门完整无畸形, 判断为未见异常，否则为异常。 4．户外活动：询问家长儿童在户外活动的平均时间后填写。 5．服用维生素D：填写具体的维生素D名称、每日剂量，按实际补充量填写，未补充，填写“0”。 6．发育评估：按照“儿童生长发育监测图”的运动发育指标进行评估每项发育指标至箭头右侧月龄通过的，为通过。否则为不通过。 7．两次随访间患病情况：填写上次随访（访视）到本次随访间儿童所患疾病情况，若有，填写具体疾病名称。 8．指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“√”，可以多选，未列出的其他指导请具体填写。 9．下次随访日期：根据儿童情况确定下次随访日期，并告知家长。
精心整理 企业安全生产隐患排查登记表 填报单位：（章）填报人：孔祥锦填报日期：2014 年1 月15 日 单位名称佛山市南海伟恒五金制品有限公司 地址佛山市南海区狮山镇罗村联和村邮编528226 法定代表人谢丽梅联系电话 安全管理人员孔祥锦联系电话 隐患概况（危险特性、有可能影响范围、可能造成死亡人数、可能造 成直接经济损失等）： 电箱盖及电气开关制盒盖损坏。 整改计划（整改措施、整改资金、整改时限等）： 安全生产 请电工将损坏的电箱盖及开关盖更换。 隐患概况 及整改计划 整改负责人孔祥锦 整改督办单位：办公室 安全生产隐患整改整改指令书编号及整改期限：2014 年 1 月20 日 以上存在的问题已于2014年 1 月20日前整改完毕, 办公室已现场检查验正 落实情况
过. 精心整理
精心整理 注：1. 本表由企业填写，一式三份，一份企业自存，一份交所在村（居）委会，一份交镇安监办； 2. 本表于每月20 日前报所在村（居）委会、镇安监办。 企业安全生产隐患排查登记表 填报单位：（章）填报人：孔祥锦填报日期：2014年2 月13 日单位名称佛山市南海伟恒五金制品有限公司 地址佛山市南海区狮山镇罗村联和村邮编528226 法定代表人谢丽梅联系电话 安全管理人员孔祥锦联系电话 隐患概况（危险特性、有可能影响范围、可能造成死亡人数、可能造 成直接经济损失等）： 氩气存放不符合要求。 整改计划（整改措施、整改资金、整改时限等）： 安全生产 氩气应独立存放在阴凉干燥的仓库内，不能存放在生产现场。请车间隐患概况 主管整改。 及整改计划 整改负责人孔祥锦 整改督办单位：办公室 安全生产隐患整改整改指令书编号及整改期限：2014 年 2 月18 日
附件3 12～30月龄儿童健康检查记录表
填表说明： 1．填表时，按照项目栏的文字表述，根据查体结果在对应的序号上划“√”。“——”表示本次随访时该项目不用检查。若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。 2．体重、身长（高）：指检查时实测的具体数值。并根据国家卫生计生委选用的儿童生长发育评价标准，判断儿童体格发育情况，在相应的“上”、“中”、“下”上划“√”。 3．体格检查 皮肤：当无皮疹、湿疹、增大的体表淋巴结等，判断为“未见异常”，否则为“异常”。 前囟：如果未闭，请填写具体的数值。 眼睛：结膜无充血、无溢泪、无流脓判断为“未见异常”，否则为“异常”。 耳外观：外耳无湿疹、畸形、外耳道无异常分泌物，判断为“未见异常”，否则为“异常”。 听力：使用行为测听的方法进行听力筛查。检查时应避开小儿的视线，分别从不同的方向给予不同强度的声音，观察孩子的反应，根据所给声音的大小，大致地估测听力正常与否。 出牙/龋齿数（颗）：填入出牙颗数和龋齿颗数。出现褐色或黑褐色斑点或斑块，表面粗糙，甚至出现明显的牙体结构破坏为龋齿。 胸部：当未闻及心脏杂音，肺部呼吸音也无异常时，判断为“未见异常”，否则为“异常”。 腹部：肝脾触诊无异常，判断为“未见异常”，否则为“异常”。 四肢：上下肢活动良好且对称，判断为“未见异常”，否则为“异常”。 步态：无跛行，判断为“未见异常”，否则为“异常”。 可疑佝偻病体征：根据体征的有无在对应选项上划“√”。 血红蛋白值：18月和30月可分别免费测一次血常规（或血红蛋白）。 4．户外活动：询问家长儿童在户外活动的平均时间后填写。 5．服用维生素D：填写具体的维生素D 名称、每日剂量，按实际补充量填写，未补充，填写“0”。 6. 发育评估：发现发育问题在相应序号上打“√”。该年龄段任何一条预警征象阳性，提示有发育偏异的可能。 7．两次随访间患病情况：填写上次随访到本次随访间儿童所患疾病情况，若有，填写具体疾病名称。 8．转诊建议：转诊无、有在相应数字上划“√”。并将转诊原因及接诊机构名称填入。 9．指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“√”，可以多选，未列出的其他指导请具体填写。 10．下次随访日期：根据儿童情况确定下次随访的日期，并告知家长。 11．12月（满12月至12月29天）；18月（满18月至18月29天）；24月（满24月至24月29天）；30月（满30月至30月29天），其他月龄段的健康检查内容可以增加健康检查记录表，标注随访月龄和随访时间。