困难职工入户调查表
此表须由职工所在企业工会填写
困难职工入户调查记录表 困难职工姓名：性别：联系电话： 家庭地址： 1、困难职工家庭地址是否与户口薄（或《居住证》）一致？□是□否 不一致的原因：，困难职工及家庭成员是否有两套以上住房？□是□否2、住房类型（单位宿舍、廉租房、自建、租赁房、自购商品房、借住、农村自有住宅、其他），建筑面积平方米。 3、住房装修情况（简陋、简装、精装、豪华）。 4、困难职工及家庭成员拥有汽车、船舶、大型农机具数量：台 近12个月内是否购买汽车？□是□否 5、困难职工及家庭成员是否办理过工商注册登记？□是□否 如有办理，登记企业名称：登记时间： 6、家庭人口：人就业人口：人 家庭人口是指与职工共同生活的家庭成员，包括： （1）配偶；（2）父母和未成年子女；（3）已成年但未独立生活的子女，包括在校接受本科及其以下学历教育的成年子女；（4）其他具有法定赡养、扶养、抚养义务关系并长期共同居住的人员。（5）实际共同生活而户口分离的家庭成员，经入户调查确认后，可列为家庭主要成员。 7、家庭年度总收入元家庭其他非薪资年收入元 家庭年度总收入是指共同生活的家庭成员近12个月的全部可支配收入，即扣除缴纳的个人所得税及个人按规定缴纳的社会保障性支出后的收入，包括以下： （1）工资性收入：指因任职或者受雇而取得的工资、薪金、奖金、劳动分红、津贴、补贴以及与任职或者受雇有关的其他所得等。 （2）家庭非薪资收入。指除工资性收入之外的养老金、低保金、农村分红等。 8、年度必要支出元： 年度必要支出是指由于遭受重大疾病、突发事件、意外伤害、子女上学、残疾及其他特殊原因等造成的支出费用。 9、具体困难情况： 基层工会调查人员1签名：联系电话： 基层工会调查人员2签名：联系电话： 困难职工签名：入户调查时间：
调查问卷（建档立卡户） A.基本信息 A1. 市县镇（乡）村（组） 时间：2019年月日 A2.村属性：①贫困村；②出列村；③非贫困村。 A3.户主姓名：；年龄；电话。 A4.户属性：①贫困户；②脱贫户：③返贫户： A5.受访人： (1.本人2.配偶3.子女4.父母5.其他）；A6.调查员 B.农户家庭基本情况与建档立卡及脱贫情况 B1.户籍人口数人 B2.家有土地亩 B3.65周岁及以上人 B4.16周岁到64周岁人数人 B5.劳动力人数人 B6.其中：半年以上外出打工人口数人； B7.半年以上在家务农人口数人 B8.丧失劳动能力人数人 B9.6周岁到15周岁人数人； B10.义务教育阶段在校生人数人 B11.患大病人数人；B12.残疾(含精神病）人数人；B13.患慢性病人数人B14.您家哪一年被确定为建档立卡户？2014；2015；2016；2017；2018；2019 B15.贫困户属性[1]一般贫困户；[2]低保户；[3]五保户；[4]低保贫困户 B16.2019年低保人口数人 B17.享受几类低保?[1]A档 [2]B档 [3]C 档 B18.享受低保的主要原因?[1]因病 [2]因残 [3]缺劳动力 [4]因灾 [5]因学 [6]其他 B19.建档立卡时，家里有哪些困难和问题? B19a.家中缺粮，吃不饱饭[1]是 [2]否 B19b.没有应季衣被和鞋[1]是 [2]否 B19c.饮水有困难[1]是 [2]否 B19d.义务教育阶段有孩子辍学[1]是[2]否 B19e.住危房[1]是 [2]否 B19f.家中有病人，看不起病[1]是 [2]否 B19g.家里缺少劳动力[1]是 [2]否 B19h.收入低[1]是[2]否 B19i.其他 B20.如已脱贫，是哪一年脱贫的？2014；2015；2016；2017；2018；2019 B21.脱贫是否享受政策 [1]是 [2]否 C.“两不愁”情况 C1.现在家里是否能吃得饱？ [1]是 [2]否 C2.如果吃不饱，表现是什么？[1]常年吃不饱 [2]个别月份吃不饱 C3.您家多长时间吃一次（肉类、蛋类、奶制品、豆制品等)？ [1]想吃随时能吃 [2]隔三差五吃（一周不少于1次） [3]有时吃（一个月不少于1次） [4]仅逢年过节吃 [5]因吃不起从来不吃 [6]因生活习惯从来不吃 C4.家庭饮用水来源 [1]自来水厂供水 [2]山泉水 [3]井水 [4]沟塘河等地表水 [5]窖水 [6]其他 C5.水质安全情况
贫困户和脱贫户问卷
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进村入户调查问卷 一、贫困户 问卷编码: _＿＿＿_＿__＿_____＿＿＿_＿_____ 调研地点:__＿＿__＿_＿_省____＿_____县（市）_＿___＿___镇(乡)__＿＿__＿＿___＿__村（区） 调研时间：＿_____＿＿___年__＿_＿_月____＿＿＿日______时_____＿分 调研员姓名:_____＿________＿_＿_;联系电话:___＿_＿__＿＿_______＿＿____。 调查农户类型：_＿____＿＿___＿_＿①贫困户;②脱贫户 调查农户姓名:_______;性别:①男;②女。 民族：__＿＿__＿_____;年龄：________＿＿。 第一部分：农户家庭基本信息 a1.您的学历:＿_＿＿_______①小学及以下；②初中;③高中；④职校、中专;⑤本科（大专)及以上。 a２.您家户籍人口＿_＿＿＿____人;其中,６0岁以上老人＿_____＿＿_____人,16岁以下未成年人人___＿___＿_＿人;具有劳动能力______＿＿_人;其中,常年在家务农___＿______人,常年在外打工_＿___＿__人，家庭常住人口_＿_＿_＿_＿___人。 a3．您家建档立卡时间是＿_＿____＿____＿年。 a4.您家主要致贫原因是＿＿____＿__＿_(请结合建档立卡数据库或农户扶贫手册信息填写) ①因病；②因残；③因学;④因灾；⑤缺土地；⑥缺水；⑦缺技术；⑧缺劳力；⑨缺资金; ⑩其他__＿__________＿＿___＿__。 ａ5.您家成员中是否有国家公职人员？__＿_____①是;②否。 a6.您家成员中是否有现任村干部？＿__＿______①是;②否。 ａ７．您家是否有拖拉机、铲车等大型机具？_______＿＿（≥3万元)①是;②否。 若有，购买时间是___＿____年。 是否有货车、面包车或轿车?__＿＿__（≥３万元）①是；②否。若有，购买时间是__＿___年。 ａ８.您家是否在城镇购买了商品房或门市房?____＿_＿_____①是；②否。 若有，购买时间是________＿_＿年。 a9.您家是否有长期雇佣他人从事生产经营活动？_____＿＿___＿_①是；②否。 a10．您家是否属于个体工商户（在工商部门注册有经营执照）？_______＿_①是;②否。
建水县建档立卡贫困户调查登记表（2017年6月）（现有贫困户版） 农户编号：（）- - - 调查核定时间：2017年7月日
附表：《建水县农民家庭2016年年人均纯收入核算表》 调查登记表附表--建水县农民家庭2016年年人均纯收入核算表 (本核算表作为《建水县建档立卡贫困人口调查登记表》的附表由调查人入户时进行填写，需单独签字认定） 农户编号：（ ） - - - 户主姓名： 一、 全年种植、林业、渔业产品出售现金及自产自消实物收入 二、全年养殖业产品出售现金及自产自消实物收入 三、全年二、三产业产品出售和提供服务现金收入 四、 家庭成员务工全年现金及实物收入 五、全年财产净收入(包括现金收入和实物折价净收入) 六、全年转移净收入(包括现金收入和实物折价净收入)
七、年度生产性固定资产情况 八、农民家庭年人均纯收入核算 九、建水县2016年度农户经济状况调查参数 = -
文档，你值得期待 入股分红元/年 转移性收入低保一般农户133 元/月，一年共1596 元；兜底户220元/月，一年共2640 元。 五保分散居住4920 元/年，集中居住6000元/年。 养老保险 缴纳标准：每年缴纳100-1000元、1500元、2000元档 补助：按缴纳100元/每年，60岁后每月领取养老金94元，每年12月共1128元（最低档）；其余缴纳档领取养老金计 算公式为：缴纳金额/年*缴纳年限/139+80 教育补贴 建档立卡户子女上学补贴（无论脱贫与否）：中职中专以上补贴2000元/年；高中补贴2500元/年；初中补贴2190元/年； 小学补贴1890元/年。 粮食补贴68元/亩·年 其他农家乐平均每年收入10 万元；旅游商店平均每年收入100 万元
遍访贫困户档案 编号： 日期：__________ 行政村： 自然村： 户主姓名：__________ 户属性：□一般贫困户□低保贫困户□五保贫困户 户类型：□2014年脱贫户□2015年脱贫户□2016年脱贫户□2017年脱贫户□2018年预脱贫户 其他未脱贫户 □返贫户
遍访贫困户问卷 （五访五促） 一、查访贫困对象识别准不准，督促地方提高识别精准度，切实杜绝“两该两不该”。 1.是□否□做到整户识别（共同居住、共享开支）。贫困户基础信息（国办信息系统、扶贫手册、上墙内容、各种证件、贫困户口述）是□否□做到五统一。 2.贫困家庭成员是□否□有人写过申请书，是□否□知晓村评议贫困户有关会议，贫困户评议结果是□否□公示。 3.村里是□否□有比建档立卡贫困户更贫困的家庭没有被评为贫困户。 4.村里是□否□有较为富裕，不符合贫困户识别标准的家庭被评为贫困户。 5.受访户中是□否□有现任村干，是□否□有财供人员，是□否□有商品房，是□否□有小轿车，是□否□有大型农机具，是□否□为个体工商户，是□否□为种养殖大户，如有，发生在建档立卡前□还是建档立卡后□。 结论：该户识别是否精准？____①精准；②不精准。若不精准，请简要说明原因：__________________________________________。 二、查访产业扶贫、项目安排的准不准、实不实，督促“五个一批”帮扶措施扎实落地； 三、查访资金使用准不准，督促把优惠政策真正扎实落地。 1.受访户自建档立卡以来获得了哪些帮扶措施？（可多选）：
___________①产业扶贫；②就业扶贫；③易地扶贫搬迁；④农村危房改造；⑤扶贫小额信贷；⑥低保救助；⑦健康扶贫；⑧其他帮扶措施：___________；⑨没有帮扶措施。 如选⑨没有获得帮扶，直接跳至第四项问题。 2.如获得产业扶贫项目支持： （1）参加产业扶贫项目的方式是：_____（可多选） ①直接获得生产补贴，发展家庭生产经营；②用政府支持资金组建合作社，或加入合作社和企业生产经营；③政府支持资金直接给合作社或企业使用，自己只享受分红收益；④政府支持资金直接给合作社或企业使用，自己既享受分红收益，又为其提供原料、产品或打工； ⑤其他方式_______________________。 （2）如选①，累计产业补贴资金为______；发展产业实际获得的毛收入为：_______（元）；实际支出为：________（元）；发展的产业是否能够为贫困户带来长期稳定增收：_______①能；②不能。若不能，原因是：_____，①该户不具备发展家庭生产经营条件；②贫困户实施的项目后续帮扶措施不能到位（如种养殖培训、防疫、专业技术指导帮助）；③该户产业项目未实施到位；④其他（进行描述）：_________________________________。 （3）如选③、④，政府为您家入股的股金为________（元）；分红的金额每年为：_______（元）；分红占入股股金的比重：_________；分红有没有落实？______①有；②没有。如“没有”，原因是什么？________________________________________。 3.如获得了就业扶贫帮扶： （1）家里有没有人参加过劳动力技能培训？_______①参加了；
困难职工情况调查问卷 【说明】本次调查仅限2008年底录入“全国工会帮扶工作管理系统”的困难职工中，涉及到问卷第二、三、四部分所提到的任何一种情况的，都需填写问卷。未涉及问卷第二、三、四部分所提到的情况的困难职工，不属于此次调查范围，不用填写问卷。 问卷中，需填写的项目请直接填写，需选择的项目请在所选项目上划“∨”。 第一部分困难职工基本情况 （涉及到问卷第二、三、四部分提到的 任何一种情况的困难职工，都必须填写第一部分） 1.姓名 2.性别（1）男（2）女 3.年龄 4.身份证号码 5.所在单位系统（填区、县，局、总公司，直属基层单位） 6.单位所属行业 （1）制造业（2）建筑业（3）交通运输业（4）服务业（5）教育（6）国防（7）金融（8）机关事业（9）其他 7.家庭人口8.本人月收入元 9.家庭月人均收入元 10.困难类别 （1）享受低保（2）应保未保（3）低保线以上 11.婚姻状况 （1）未婚（2）已婚（3）离异（4）丧偶 12.是否单亲（如婚姻状况为“未婚”、“离异”、“丧偶”，则
必须带着孩子才算单亲） （1）是（2）否 13.家庭住址 14.联系电话 第二部分待岗失业困难职工情况 （请待岗失业困难职工填写） 15.就业状况（1）待（下）岗（2）失业 16.就业困难原因（可多选） （1）疾病 a)癌症 b)一般肿瘤 c)心脑血管病 d)肾病（含尿毒症） e)精神病 f)血液病g)肝病 h)糖尿病 i)腰颈椎病 j)高血压病 k)肺病 l) 其他疾病（请注明） （2）残疾 a)视力b)听觉c)语言d)智力e)肢体f)综合。 （3）缺乏技能 （4）不愿就业 （5）供养直系亲属疾病或残疾 （6）其他（请注明） 17.是否接受安置社区公益性就业岗位（1）是（2）否 18.就业意向（可多选） （1）家政服务员（2）餐饮服务员（3）烹饪（4）娱乐服务（5）电器维修（6）汽车修理（7）司机（8）协管员、助理员（交通行业、工会或其他机构聘请的助理员） （9）环卫（10）安全保卫（11）电梯工（12）电焊
精准扶贫入户调研情况的报告 按上级相关部门要求，2017年1月5日学校安排校长、副校长、业务人员参加了岷阳学区精准扶贫入户调研工作会议，了解入户调研工作的要求和注意事项，掌握入户调研的技巧，把握需要调研的精准扶贫户的相关材料。会后我校召开了相关会议安排部署入户调查工作，为全县迎接精准扶贫国家级验收全力工作。 一、提高思想认识，明确调查目标。学习精准扶贫相关工作会议精神，把迎接精准扶贫验收作为全县目前最大政治、最大任务和最大责任，放在全局工作的首要位置，提高思想认识，引导教师要全力配合，相互协调为精准扶贫国家验收做贡献。岷阳镇龙潭村我校入户调查村，我们依托甘肃精准扶贫大数据平台，掌握近三年龙潭村精准扶贫户的脱贫和预脱贫情况。2014年脱贫户25户、2015年脱贫户8户、2016年预脱贫户33户、共计66户，做到心中有数，手中有底。为 入户调研做好准备工作。 二、明确任务对象，全力参与调查。我校抽调6名教职工分三个小组参与入户摸底调查，每组调查龙潭村脱贫户和预脱贫户共计数 22户，要求每户必须实地走访，做到记录详实，既调研教育扶贫落 实是否到位，又宣传相关精准扶贫政策，让农户了解政策，知道政策，为国家级精准扶贫验收做好准备工作。龙潭村村民居住分散，一户和一户之间相距一两公里。调研小组一早上只能走访一两户，面对问题，调研小组发扬不怕苦，不怕累精神，中午不休息连续作战，全力投入
到入户调研工作中。经过三个调研小组起早贪黑不间断的工作，我们基本掌握了精准扶贫教育优惠政策是否落实到农户的具体情况。了解农户的真正需求，体会到了精准扶贫工作的重大意义。 三、各项扶贫政策落实基本到位。通过我们调研小组对精准扶贫户的入户调研，我们发现在义务教育和普通高中教育、中等职业教育、高等教育这几个学段的教育扶贫资助政策都落实到位，精准扶贫户都了解相关政策。 四、存在问题的排解。精准扶贫户对精准扶贫国家政策不太了解，心中有疑惑，我们调研小组向精准扶贫户详细讲解国家政策，解除农户疑惑。疏导农户不良情绪。通过我们对龙潭村精准扶贫户的入户调查。教育扶贫各学段资助政策在学前教育这一块落实不是很到位，一些精准扶贫户有意见，他们只享受了每学期500元的补助，与国家对精准扶贫户每学期补助最高免1000元，低于1000元按实际免的要求不符。加重的精准扶贫户的负担。 岷县城郊初中 2017年1月8日
困难员工帮扶管理制度 一、目的 为了全面、真实、及时地掌握困难员工家庭在生产、生活中出现的新情况、新动向，做到精准识别、精准帮扶、精准管理，为工会春节慰问困难员工和集体送温暖工作提供可靠依据，减轻因各种特殊情况造成经济困难的员工的生活压力，发扬公司员工团结一心、互帮互助的友爱精神，增强团队的号召力和凝聚力，体现和谐的企业文化氛围。 二、适用范围 公司所有员工适用 三、权责 本制度由工会委员会制定，各单位照案执行。 四、组织机构 组长： 成员： 五、帮扶程序 1、准确摸底，精准帮扶。公司各单位要认真、全面摸清和掌握本单位困难员工基本情况,杜绝“人情帮扶”“关系帮扶”,切实做到“应建尽建,应退尽退”（含内退员工，退休人员、工亡家属及伤残退休人员原则上不再纳入建档范围）。 2、困难员工帮扶标准 ①、家庭人均收入低于当地最低生活保障线，经行政救助后生活仍十分困难的员工家庭； ②、家庭人均收入不高于当地最低生活保障线150%以内
（含），但由于患病、子女上学、残疾、单亲及其它特殊原因造成生活困难的员工家庭； ③、家庭成员遭遇意外灾害，损失巨大，造成生活特别困难的员工； ④、单亲丧偶家庭；单身一人且患有重病的；家庭成员中有两人同时患重病的；家庭成员中有一人患重病且有子女在大学就读的； ⑤、具有下列情形的员工家庭，不建立档案：拥有2套以上（含）住宅的，拥有商业店铺或雇佣他人从事经营活动的，子女进入高收费私立学校或自费出国留学的，非受雇佣经常使用机动车辆、工程机械以及大型农机具的； ⑥、公示上报:对符合救助条件的困难员工,公司工会将进行集体张贴公示,公示时间不少于5个工作日;公示无异议后,上报集团公司工会。 六、困难员工档案管理 1、困难员工档案实行动态管理,随时发现随时上报,随时救助,随时变化随时调整，随时脱困随时撤档； 2、困难员工档案以纸质档案一式两份。 七、困难员工需提供的相关资料： 1、困难员工身份证和户口本复印件； 2、困难员工及其家庭成员所在单位提供《工资收入证明》和困难证明； 3、本人银行卡复印件； 4、员工本人或家庭成员大病及各种疾病诊断证明书，需提供市内公立二级（含二级）以上医院诊断和诊治证明及相关医药费用单据（一年内）复印件。（精神病患者提供有效期内的《中国残疾人联合会》“精神残疾人”证明复印件
困难职工调查表
填表说明： 1．困难类别：请填写“低保线以上”、“享受低保”或“未享受低保”。 2．政治面貌：请填写“中共党员、共青团员、群众”、“民主党派”或“其他”。3．身份证号：必须是15位或18位。 4．健康状况：请填写“良好”、“癌症”、“心血管病”、“尿毒症”、“精神病”、“肝病”、“血液病”、“糖尿病”、“肿瘤病”、“腰颈椎病”、“高血压病”、“肺病”、“一般疾病”、“残疾”。 5．身份：请填写“在岗”、“下（待）岗”、“失（无）业”、“退休”、“病休”、“内退”或“农民工”。 6．劳模类别：请填写“全国劳模”、“省部级劳模”、“地市级劳模”、或“其他”。7．住房类型：请填写“承租单位公房”、“政府廉租房”、“自购房”或“其他”。8．住房面积：请填写“20以下”“20至50”、“50至70”或“70以上”。 9．所属行业：请填写“农、林、牧、渔业”、“金融保险业”、“社会服务业”、“教育”、“科技”、“文化”、“体育”、“宗教”、“医疗卫生”、“军队”、“国家机关”、“纺织系统”、“冶金系统”、“煤炭系统”、“机电系统”、“电子仪表”、“化工系统”、“国防系统”、“城建系统”、“精工系统”、“财贸系统”、“医药系统” 还是“其他”。 10．户口类型：请填写“非农业”、“农业”或“农转居”。 11．单位性质：请填写“国有机关/事业单位”、“国有企业”、“集体企业”、“民营/私营/个体企业”、“与港澳台合资/合作”、“中外合资/合作”或“其他”。12．企业状况：请填写“亏损企业”、“改制企业”或“关闭破产企业”。 13．是否单亲：请填写“是”或“否”。 14．是否进入医保：请填写“是”或“否”。 15．家庭成员关系中，关系请填写“父亲”、“母亲”、“丈夫”、“妻子”、“儿子”、“女儿”或“其他”，政治面貌、身份证号、健康状况参见前文所述，身份请填写“劳模”、“在岗”、“下（待）岗”、“失（无）业”、“退休”、“病休”、“内退”、“农民工”、“研究生”、“大学生”、“中职中技”、“高中”、“初中” 或“小学”。 16．是否有一定自救能力：请填写“是”或“否”。 17．是否为零就业家庭:：请填写“是”或“否”。 18．致困主要原因：请填写“本人大病”、“供养直系亲属大病”、“意外灾害”、“子女上学”、“残疾”、“收入低无法维持基本生活”、“下岗失业”、“其他” 中的一项或多项，最多不超过3项。 2
附件1困难职工申请书 工会委员会： 我叫，是单位的困难职工(农民工)。现因 造成生活困难。特向工会委员会申请成为困难职工并给予帮扶救助，恳请批准。 本人所提供的以上申请内容属实。 申请人（签名）： 年月日
附件2 家庭成员工资收入证明 同志是我单位职工（或聘用员工），其前6个月的月均工资为元，月均实发工资元。 本单位提供的以上证明内容属实。 联系电话： 经办人（签名）： 工会委员会（盖章） 年月日
附件3 困难职工公示 本次本单位共有户申请成为工会困难职工帮扶对象并提出困难救助。根据《广西工会困难职工管理暂行办法》等有关规定，现予以公示。公示期为年月日至年月日。各位会员如有异议的，请在年 月日前向本单位工会反映。 公示内容 申请人家庭成员 （人数） 申请人 月均收入 （元） 家庭月人均 收入（元） 致困原因 单位工会联系人： 联系电话： 工会委员会（章） 年月日
附件4 困难职工公示无异议证明 我单位本次共有户申请成为工会困难职工帮扶对象并提出困难救助。根据《广西工会困难职工管理暂行办法》等有关规定，已于年月日至年月日进行公示，公示期间无异议。 特此证明 工会委员会 年月日
附件5 困难职工入户调查表填报单位: 申请人及家庭成员基本情况 姓名身份证号码性 别 与申 请人 关系 民 族 政治 面貌 户籍性 质（农 民、居 民） 婚姻 状况 身体状况 （健康、 残疾、重 病、慢性 病） 联系 电话 住址 所在单位（或 就读学校） 月收入（含 工资、养老 金、经营性 收、出租收 入等）（元） 致困主要原因（疾病、残疾、失业、子女上学、灾害等其他原因） 申请人家庭财产 情况家庭共有房产套，面积共平米，其中按揭套，全款套；拥有商铺平方米，租用平方米，拥有营运(生产)性汽车辆，非营运(生产)性汽车辆。 申请人声明：本人保证所提供的情况属实。入户核查员意见： 申请人签字：核查员签字： 年月日年月日 精品文档
附件1 入户调查问卷——贫困户、脱贫户 1.家庭成员基本情况 当前教育情况选项：①学前教育;②小学及初中教育;③高中教育;④职业教育;⑤大专及以上教育;⑥无。 当前健康状况选项（可多选）：①健康；②患大病；③患慢性病；④级残疾。 2.调研户主要致（返）贫原因（可多选）：①因病；②因残； ③因学；④因灾；⑤因婚；⑥缺土地；⑦缺水；⑧缺技术；⑨缺劳力；⑩缺资金；?交通条件落后；?自身动力不足。 4.核查调研户档卡登记收入，确定调研户动态调整时认定的收入达标情况
5.家里吃的粮食够吗①够；②不够。如“不够”，原因是。 6.家里吃水困难吗①不困难；②困难。如“困难”，原因是。 7.家里缺不缺衣服①不缺；②缺。如“缺”原因是。 8.你家有没有自己的房子①有；②没有。 （1）如“有”且住房条件较好，直接判定住房安全；如住房条件差，存在哪些问题：。 （2）如“没有”，现在居住的房子是谁的。①子女的；②亲戚朋友的；③敬（养)老院的；④租别人的；⑤其他。如是“租别人的”，能不能负担的起房租①能；②不能；③不用付房租。 ②否。 9.如家里有义务教育阶段学生，询问如下问题： （1）2017年以来孩子享受过哪些扶持政策（可多选）①免费营养餐；②寄宿补贴；③其他。 （2）孩子上学有困难吗①有；②没有。如“有”，请说明是什么困难 （3）如孩子辍学，原因是什么①家庭负担不起；②不想上学，自己放弃；③身体条件不允许；④其他：。 10.如家里有其他在校学生，询问如下问题： 2017年以来享受过哪些政策（可多选）①助学贷款；②补助或补贴；③免除高中生学杂费；④其他：。 11.家里参加了哪些医疗保障项目和救治救助活动（可多选）①
困难职工入户调查登记表 单位：档案编号：
填表说明 1.身份证号：必须是有效的18位数。 2.家庭人口：按共同居住、生活的夫妻、子女或父母填写。 3.政治面貌：填写“中共党员”、“共青团员”、“群众”、“民主党派”或“其他”。 4.家庭住址：必须按市+县+街道+村（居）+门牌号格式填写，不得简化。 5.住房类型：填写“自建房”、“商品房”、“经济适用房”、“承租单位公房”、“政府廉租房”、“租房”或“其他”。 6.工作单位：必须填写单位全称，不得简化。 7.单位性质：填写“国家机关”、“事业单位”、“国有企业”、“集体企业”、“民营企业”、“私营企业”、“个体企业”、“中外合资”或“其他”。 8.企业状况：填写“亏损企业”、“改制企业”、“关闭破产企业”、“正常”或“其他”。 9.联系电话：困难职工本人及家庭成员的联系电话均填写。 10.工作状态：填写“在岗”、“下（待）岗”、“失（无）业”、“离休”、“退休”、“病退”、“病休”、“内退”。 11.困难类别：按要求填写“低保户”、“低保边缘户”或“意外致困户”。 12.子女上学情况：按类似“1大学1初中”的“数字+学历”的格式填写，便于统计。 13.医保状况：请填写“无医保”、“城镇职工医保”、“城镇居民医保”、“新农合”。 14.本人月平均收入：以单位出具的动态的工资证明为依据。一经发现弄虚作假，一票否决，实行责任倒查，追究相关人员责任。收入证明必须填写经办人姓名及联系电话。 15.家庭年度总收入：包括困难职工本人及共同生活的家庭成员的工资性收入（以单位工资证明为依据）、低保金（以低保证为依据）
和其他收入。 16.其他收入：工资、低保以外的农业及农副产品收入、房屋租金、股票等收入。 17.是否有一定自救能力：具备脱困条件的填“是”，反之为“否”。 18.户口类型：请填写“非农业”或“农业”。 19.是否农民工：如果选择“是”，必须提供与单位签订一年以上的纸质的劳动合同，且在当地劳动部门备案。 20.是否劳模：如果选择“是”填写劳模类型，如：“全国”、“省部级”、“地市级”、或“其他”。 21.技能等级：填写“初级工”、“中级工”、“高级工”、“技师”、“中 级技师”“高级技师”、“初级职称”、“中级职称”、“高级职称”。 22.身份：填写“公务员”、“事业编”、“工勤编”、“合同工”、“劳务派遣工”、“其他”。 23.致困原因及需求：如果是“因病致困”，必须查看诊断证明、药费单据原件，核算自费部分费用，在此栏标明“经与原件核对无误”方为有效。如不能提供相关材料原件，取消资格。 24.回访人签字：按照“谁建档，谁负责”原则。入户登记普查必须由2名或2名以上工作人员参加并共同签字，对入户登记表内容的真实性承担责任。 25.被回访人签字：职工本人或家庭成员对所提供的信息内容必须保证真实，并签字确认。如有弄虚作假，一票否决，取消困难职工资格。 26.工会领导签字：必须由困难职工入户建档登记单位工会分管领导亲笔签名，对表内信息进行确认复审，提出意见。
建档立卡贫困户入户调查问卷 问卷编号: ________________________ 一、贫困户 调研地点：__________盟市__________县（市）_________镇（乡）______________村（区）调研时间：___________年______月_______日______时______分 调研员姓名：__________________；联系电话：_______________________。 调查农户类型：______________①贫困户；②脱贫户 调查农户姓名：_______；性别：①男；②女。 民族：____________；年龄：__________。 第一部分：农户家庭基本信息 a1.您的学历：___________①小学及以下；②初中；③高中；④职校、中专；⑤本科（大专）及以上。 a2.您家户籍人口_________人；其中，60岁以上老人_____________人，16岁以下未成年人人__________人；具有劳动能力_________人；其中，常年在家务农__________人，常年在外打工________人，家庭常住人口___________人。 a3.您家建档立卡时间是_____________年。 a4.您家主要致贫原因是___________（请结合建档立卡数据库或农户扶贫手册信息填写） ①因病；②因残；③因学；④因灾；⑤缺土地；⑥缺水；⑦缺技术；⑧缺劳力；⑨缺资金；⑩其他_____________________。 a5.您家成员中是否有国家公职人员？________①是；②否。 a6.您家成员中是否有现任村干部？__________①是；②否。 a7.您家是否有拖拉机、铲车等大型机具？_________（≥3万元）①是；②否。 若有，购买时间是________年。 是否有货车、面包车或轿车？______（≥3万元）①是；②否。若有，购买时间是______年。a8.您家是否在城镇购买了商品房或门市房？____________①是；②否。 若有，购买时间是___________年。 a9.您家是否有长期雇佣他人从事生产经营活动？____________①是；②否。
进村入户调查问卷 农户调查表 您好！我是全省建档立卡精准扶贫交叉检查工作的调研员。受省扶贫办委托，对本村农户开展抽样调查。现在需要了解您家的基本情况，也请您谈谈对建档立卡精准扶贫工作的看法。作为国家公民，请您配合开展此项调查，如实提供相关信息。我们会对您的个人信息保密，希望您能够理解和配合，谢谢！ 调研地点：市州县市乡镇村自然村（组）访谈开始时间：年月日时分访谈结束时间：时分 调研员签名：；联系电话：。 调查农户签名：；性别：①男；②女；民族：；年龄：；身份证号码：联系电话：；核实是否与网上信息完全一致①是；②否。 第一部分：农户家庭基本信息 a1.您的学历：①小学及以下；②初中；③高中；④职校、中专；⑤本科（大专）及以上。 a2.您家户籍人口人， 其中，60岁以上老人人；16岁以下未成年人人；具有劳动能力人；其中，常年在家务农人，常年在外打工人，家庭常住人口人。a3.您家是否贫困户？①是；②否；建档立卡时间是年。 是否已脱贫？①是；②否；脱贫时间是年。 a4.你家主要致贫原因是（请结合建档立卡数据库或农户扶贫手册信息填写）①因病；②因残；③因学；④因灾；⑤缺土地；⑥缺水；⑦缺技术；⑧缺劳力；⑨缺资金；其他。a5.您家成员中是否有国家公职人员？①是；②否。 若有，参加工作时间年月 a6. 您家成员中是否有现任村两委主职干部？①是；②否。 a7.您家是否有拖拉机、铲车、货车、面包车或轿车等大型机具、家用小汽车？ 是否有？（≥5万元）①是；②否。若有，购买时间是年月。 a8.您家是否在城镇购买了商品房（门市房）或异地自建（购买）住房（扶贫搬迁除外）①是；②否：。若有，是否唯一住房①是；②否：；购买时间是是年
困难企业职工申报 一.困难职工基本条件 1.家庭月人均收入低于城市居民最低生活保障标准，生活困难的职工。（宁阳县低保标准是：城市家庭月人均收入470元，农村3200元/年人。月人均收入以近6个月的家庭总收入平均计算。） 2.家庭月人均收入略高于最低生活保障标准（50%以内）,由于大病、天灾人祸等特殊原因造成基本生活困难的职工。 二.报送材料清单 1、《困难职工实名制汇总表》(需加盖系统工会公章)； 2、《困难职工档案》； 3、加盖公章的职工收入证明(单位工会干部入户进行调查了解，对符合困难职工条件的，由单位工会负责开据工资收入证明，填写《困难职工档案》、《困难职工实名制汇总表》并加盖单位工会公章)； 4、职工本人救助申请(困难职工向所在单位工会写出书面申请，说明家庭困难情况及原因)； 5、职工本人身份证复印件； 6、低保户需提供低保证复印件，下岗(2年以内)职工需提供下岗证复印件； 7、患大病的职工需提供相关诊断证明、住院病历首页、医药费结算单复印件； 8、已办理泰山情职工服务卡的职工需提供服务卡正面复印件，没办理的请单位抓紧办理。
困难职工档案 *职工编号*困难类别 *姓名*民族*性别*政治面貌*身份证号*出生日期*健康状况残疾类别*工作状态*劳模类型 *住房类型建筑面积手机号码其他联系方式邮政编码*工作时间*所属行业*婚姻状况*户口类型*家庭住址工作单位单位性质企业状况是否单亲 *本人月平均收入*家庭其他非薪资年收入*家庭年度总收入*家庭人口家庭月人均收入*户口所在地行政区划*医保状况 自动算出自动算出自动算出 是否有一定自救能力是否为零就业家庭 * 姓名关系性别政治面貌身份证号出生日期健康状况月收入身份医保状况单位或学校家 庭 成 员 关 系 *主要致困原因其他(文字描述) 次要致困原因（0-3项） 泰山情职工服务卡卡号 附件附件类型附件名称备注
加强困难职工救助工作调查情况报告 加强困难职工救助工作调查情况报告 为切实解决下岗失业人员、困难职工生产生活中的实际问题,努力探索建立困难职工帮扶长效机制,永宁县总工会深入困难企业、职工,采取抽样访谈、召开座谈会、发放调查问卷等形式,就我县困难职工现状、存在问题等进行了调研,现将调查情况报告如下： 一、我县困难职工基本情况 我县共有困难职工（已录入帮扶系统）总数1574人,按性别分类：男职工884人,占56%。女职工690人,占44%。按困难类别分类：因意外之困62人,占4%。低保边缘户1467人,占93%。低保户45人,占3%。按婚姻状况分类:离异161人,占10%。丧偶125人,占8%。未婚165人,占11%。已婚1123人,占71%。按困职工按年龄结构分类：50岁以上398人,占25%。50岁以下1176人,占75%。同时据永宁县总工会职工服务中心数据库显示,我县困难职工人数逐年有增有减。全区困难职工399人,1169人,783人,达到795人,4年内困难职工人数达3146人。从本次调查的困难职工群体来看,形成其困难的主要原因有以下几种： 一是行业不景气和企业经营不善造成职工生活困难。由于部分企业不能适应市场竞争,经营管理不善,企业不景气,导致职工收入无保障,大批职工待岗、放长假,困难职工人数多,特困职工的比例较大,如我县的部分乡镇企业,包括器材厂、涂料厂等等。 二是下岗失业造成职工生活困难。虽然近年来我县党委政府把再就业工作作为重中之重,采取了一系列的措施,各基层工会组织也竭尽全力,狠抓再就业工作,但由于多种原因,还是有部分职工难以实现再就业。 三是社会保障覆盖面不够广,保障水平低造成职工生活困难。部分企业职工未能进入基本医疗保险,少数参加了基本养老保险和医疗保险的企业,也因经济效益差,交不起保险费而得不到基本的社会保障。即便是进入了低保的部分困难职工,所领到的生活费只能维持基本生活,加上目前物价上涨,生活就更加困难。 四是因单亲收入低所致。在单亲家庭中,一个人收入有限,不但要承担子女的抚养费,还要履行赡养父母的义务,生活更是雪上加霜,难上加难。 五是职工自身原因和天灾人祸等意外因素造成职工生活困难。部分职工文化水平低、观念陈旧,不注重自身素质的提高,没有技术,不能适应市场经济的需要,下岗失业后难以实现再就业。部分职工由于收入低,碰到自然灾难、生病住院、子女就学等情况,生活就出现了困难。 二、我县做好困难职工帮扶工作的主要做法 自开展扶贫济困工作以来,永宁县总工会始终坚持“以人为本”的理念,践行“科学发展观”,全面贯彻落实十七届六中全会精神,把扶贫济困工作,作为一项惠及民心的民生工程,努力为困难职工做好事、办实事、解难事。 （一）加强管理,有的放矢,建立档案管理机制 为确保对困难职工的情况了如指掌,永宁县总工会在全县范围内进行摸底调查,对全县困难职工的自然情况、家庭人口、经济来源、困难状况及家庭人口构成、经济收入、就业意向、劳动技能、子女就业、家庭成员身体状况、困难原因及困难程度等基本情况进行了摸底,健全完善了困难职工档案管理制度,实现了对困难职工档案的动态管理。 （二）开展结对帮扶,建立一帮一机制 今年,我县开始推行领导干部与困难职工“一对一”结对帮扶工作,永宁县总工会领导率先垂范、带头帮扶,多次深入到困难职工家中,送政策、送信息、送资金、送物品,帮助困难职工解决实际困难。在各类节日期间,县总工会领导也都深入帮扶村及帮扶对象家中,问寒问暖,极大地促进了帮扶“一对一”活动的深入开展。
贫困户标准和范围： 1、统计单位：以户为单位，一个户口本为一个家庭户，家庭成员为户口本在册的所有人员。且家庭成员中有1个以上的劳动力。 2、家庭经济收入标准：为国家级贫困户标准，按县扶贫办的统计口径为年人均纯收入低于2300元的户。分了两类，一类为扶贫户：有劳动能力的农户，且人均纯收入在2300元以下1560元以上。另一类为扶贫低保户：就是有劳动能力的，人均纯收入在1560元以下的低保户。 结合我乡实际，各村社应该摸清楚这些对象：一是今年确定的农村低保户（家庭成员中要有一个以上劳动力），二是残疾人户（家庭成员），三是遭受重大事故的导致家庭经济困难的户，四是人均纯收入低于2300元的其他农户。 （注意：）各村在开展贫困户调查时可以实行倒推，先把收入低于1560元以下的低保户、残疾人户纳入，再把收入在1560至2300元之间的户纳入，直到完成各村的贫困人口数为止。 贫困户申报程序：农户户主申请（书面）——入户调查（身份证、户口本、计划生育证、低保证、一折通、残疾证）——村级评议、公示——乡镇审核评议、公示——乡镇录入系统——报县上审批。 工作方法和步骤： 1、宣传动员准备阶段：4月16日——23日，成立农村贫困户信息建库工作组织机构、明确工作职责，召开一次乡村干部会议，全面安排布置工作。 2、申报评议阶段：4月23日——5月5日，这一阶段的工作内容主要是开好三个会、两榜公示：
（1）各社召开会议宣传政策，困难户自愿提出书面申请，工作人员入户调查并填写贫困农户登记表，入户调查时需农户出示身份证、户口本、计划生育证、低保证、一折通、残疾证等证件。 （2）各村召开评议会，参会人员为村社干部、党员、村民代表、妇女代表、残疾人代表、困难户代表等人员，将评议结果形成书面材料，参会人员签字确认；将评议后的困难户名单以村张榜公示7天。 （3）乡上召开党委扩大会议审核，审核后参会人员在审定的困难户名单上签字确认，再将审定后的困难户名单乡上公示7天。 3、录入上报阶段：5月6——5月11日，乡镇将所有困难户信息录入微机系统，建立完整的农村贫困户信息库，5月11日上报县扶贫办。
精准扶贫入户调查问卷 乡（镇）村被调查者姓名：电话： □ 2016预脱贫户□ 2015年已脱贫户□其它贫困户 一、家庭基本情况 1、您家几口人？ □1人□2人□3人□4人□5人 2、您家有亩土地，现耕种亩。 3、您家是2016年脱贫对象吗？□是□不是。 4、您家有人参加了养老保险。 5、您家有人参加了新型农村合作医疗，有人参加了大病保险，有人 享受了医疗救助，医保一年大约能报元。 二、“两不愁”、“三保障”、“四有”情况 6、您家的口粮够吃吗？□够吃□基本够吃□不够吃。 7、您家房子面积平米；是否危房？□是□否；是否有危房改造补助？□是□ 否；补助资金万元；是否是移民搬迁对象？□是□否 8、您家2015年总收入大约元，总支出大约元，2016年预计收入 达到元，其中：种植业收入元，养殖业收入元，打工收入元，政府补贴元，其他收入元。 9、您家的孩子都上学吗？□都上学□有失学辍学（失学辍学原因是：） 是否有在校大学生？□有□无；如有，是否享受助学帮扶及助学贷款？□有□无。 10、您家是否有安全饮水？□有□无。 11、您家是否通电？□通□不通。 12、您家是否有电话吗？□有□无。信号是否稳定？□稳定□不稳定。 13、您家是否安装宽带？□有□无。 14、您家能收看到电视吗？□能□不能。 三、帮扶措施
15、2016年您家享受了哪些帮扶项目？，折合资金元。 16、您家是否有人享受低保？□有□无。 17、您家是否有产业发展、就业扶持愿望。□有□无。 18、您家是否获得了产业发展、就业等方面的支持？□有□无。 19、您家是否有退耕还林还草补贴？□有□无。 20、您家是否有包户干部来过？□是□否。 21、您家是否有人参加过劳动技能培训？□是□否。 22、您是否知道精准识别的过程？□是□否。 23、您是否有贴息贷款？□是□否。 24、你家是否满意“第一书记”工作？□是□否。 25、您家是否对驻村工作队帮扶满意？□是□否。 26、您是否对帮扶措施满意？□满意□不满意。 四、主要诉求 27、您家最需要哪些帮扶？（可多选） □房屋改造或移民搬迁□提供贷款发展产业□农机具补贴□残疾人扶持 □医疗救助□低保保障□幼儿入园□子女就学□自来水□村组道路 □农民实用技术培训□种植产业或养殖业项目支持 □其他： 28、通过精准帮扶，您家与过去相比，生产生活有没有发展和变化？ □发展快变化大□有一定发展变化□没有发展变化 五、对扶贫工作意见和建议 调查时间______________月_______________日 调查地点_________________________________ 调查对象（被调查者）签名_________________
进村入户调查问卷 一、贫困户 问卷编码: ________________________ 调研地点：__________省__________县（市）_________镇（乡）______________村（区）调研时间：___________年______月_______日______时______分 调研员姓名：__________________；联系电话：_______________________。 调查农户类型：______________①贫困户；②脱贫户 调查农户姓名：_______；性别：①男；②女。 民族：____________；年龄：__________。 第一部分：农户家庭基本信息 a1.您的学历：___________①小学及以下；②初中；③高中；④职校、中专；⑤本科（大专）及以上。 a2.您家户籍人口_________人；其中，60岁以上老人_____________人，16岁以下未成年人人__________人；具有劳动能力_________人；其中，常年在家务农__________人，常年在外打工________人，家庭常住人口___________人。 a3.您家建档立卡时间是_____________年。 a4.您家主要致贫原因是___________（请结合建档立卡数据库或农户扶贫手册信息填写） ①因病；②因残；③因学；④因灾；⑤缺土地；⑥缺水；⑦缺技术；⑧缺劳力；⑨缺资金；⑩其他_____________________。 a5.您家成员中是否有国家公职人员？________①是；②否。 a6.您家成员中是否有现任村干部？__________①是；②否。 a7.您家是否有拖拉机、铲车等大型机具？_________（≥3万元）①是；②否。 若有，购买时间是________年。 是否有货车、面包车或轿车？______（≥3万元）①是；②否。若有，购买时间是______年。a8.您家是否在城镇购买了商品房或门市房？____________①是；②否。 若有，购买时间是___________年。 a9.您家是否有长期雇佣他人从事生产经营活动？____________①是；②否。 a10.您家是否属于个体工商户（在工商部门注册有经营执照）？_________①是；②否。 a11.您家在村里是否属于种植业（或养殖业）专业大户？_________①是；②否。 a12.您家是否已能做到不愁吃？___________①是；②否。若否，请具体说明____________