合理用药调查问卷集团标准化办公室：[VV986T-J682P28-JP266L8-68PNN]
抗生素使用及合理用药现状调查表
您好!为了解大学生的抗生素使用及药物合理使用情况,特进行此次问卷调查,请在您认为的选项打“√”。这份问卷调查表只是想了解同学们的一些情况和看法，调查结果仅作为分析研究使用，您的意见对我们很重要！谢谢您的合作。
第一部分个人基本情况
1.性别:A.男 B.女
2.您所在的年级A.本一B.本二C.本三D.本四E.本五
3.您来自哪个地区：A.城市B.县镇C.农村
4．所在系别：（）；所学专业名称：（）
5.是否为独生子女？
A.是
B.否
第一部分合理用药现状调查
1.您服药前会仔细阅读说明书吗？
□会□有时会□不会
2.您知道常用药的最佳服用时间吗？
□知道□不知道□不清楚
3.您会根据自己的感觉而增减药量吗？
□会□不会□有时会
4．您是否会保留自己服用剩下的药品，以便下次家人有类似症状时服用？
□会□不会□有时会
5.您服用前会留意药品的保质期吗?
□会□有时会□不会
6.您选择药品时最关注的是哪方面？
□疗效□价格□安全性□不清楚
7.您就医时会告诉医生目前正在服用哪些药物吗？
□经常会□偶尔会□不会
8.您有过以下服药方式吗?
□干吞药片□用茶水果汁等送服药□都没有
9.您有下列用药经历吗？
□不按疗程服药□好转立即停药□频繁换药□都没有
10.您选择药通常会根据？
□医生处方（现开处方、之前处方）□药品广告□药师推荐□自行判断决定11.您有过在生病时到药店自行配药的经历吗？
□经常□有时□没有
12.您对偏方有什么看法？
□效果不错□没什么疗效□效果不好□不清楚
13.“一天三次”您是按照什么方式服药？
□三餐前后服药□想起来才吃□严格遵医嘱□隔四小时吃一次
14.您在意过说明书上的不良反应及注意事项吗？
□在意□有时在意□无所谓
15.在药效不如意时您有过自行换药的经历吗？
□经常□有时□没有
16.您在选择中草药时通常选用中成药还是汤剂？
□中成药□汤剂□很少选择服用中草药
17.您懂得中草药的煎服方法么？
□会。领药时有医嘱□不会。按照自己的理解煎服□会。照着别人的煎煮方法18．您平时服用中药和西药时中间间隔多久？
□同时服□相隔半小时以上□视情况而定
19.你买药或拿药时是否会向药师咨询？
□经常□有时会□一般不会，极少有
第三部分抗生素使用基本调查
1、您了解什么是抗生素吗（较专业解释）A知道B不知道
2、抗菌药物就是抗生素吗？A是B否
3、以下关于抗生素的表述中，您认为正确的是：
A抗生素可以杀灭或抑制病原体
B有些抗生素能同时抑制和杀灭很多病菌，有些则只能对某类病菌发挥作用C抗生素是万能药，可包治百病
D抗生素越新越贵效果越好
4、您认为抗生素对什么无效？A细菌B真菌C病毒
5、您是否把抗生素当作家庭常备药？A是B否
6、您认为阿莫西林是抗生素吗？A是B不是
7、您认为阿司匹林是抗生素吗？A是B不是
8、服用抗生素期间能饮酒吗？A能B不能C不清楚
9、您认为同时服用多种抗生素会产生哪些效果？
A比单独使用一种抗生素效果更好B与单独使用一种抗生素效果差不多
C不同的抗生素作用相抵消，起不到任何作用D不清楚
10、你认为下列哪些属于滥用抗生素的毒副作用（
多选）
A.引起恶心呕吐上腹饱胀及食欲减退等
B.引起维生素B缺乏
C.致呼吸困难甚至呼吸骤停
D.引起再生障碍性贫血
E.对肝脏和肾脏造成危害
F.产生耐药性
G.过敏反应
11、您认为下列哪些是抗生素的正确服用方法：
A第一次服2倍剂量的药B严格按照疗程或者医嘱服药
C2次服药间隔时间不能过长D感觉症状减轻就立即停药
12、您在药物使用前是否认真阅读说明书A是B否
13、您在使用药物时是否按照说明用药A是B否
14、您是否知道从2004年7月1日开始，购买抗生素需要凭处方？A是B否
15、最近半年中，您有没有不凭处方就在药店买到抗生素的经历A.有B.没有
16、购买抗生素需要凭医师处方的规定，您的态度是：
A很有必要，完全赞成B虽有必要，但不方便
C虽有必要，但难实施D没有必要
17、当你患普通感冒到药店买药时,药店人员有向你推荐“头孢××”,“××西林”,“××霉素”等此类药物吗?A.有B.没有C.不记得
18、如果您得了感冒，您会使用青霉素输液吗？A会B不会
19、您咳嗽时是否会使用抗生素？A用B不用C不知道
20、如果您患非化脓性咽炎、扁桃体炎时是否会使用抗生素？
A用B不用C不知道
21、您认为使用抗生素能退热吗？A能B不能
22、您使用抗生素时是不是在症状消失后马上停药呢？A是B不是
23、您是否认为，即使某一抗生素对某些病菌不起作用，但只要自己没有使用过，使用起来仍然有效？
A是，因为抗生素对我所感染的病菌还能起到抑制作用
B不是，因为一旦某病菌对某抗生素产生耐药性，就意味着此抗生素对所有感染上该病菌的人群失效
C不清楚
24、您服用抗生素通常是用来：A预防感染B杀菌消炎C两者皆是D其他
25、您获取抗生素的途径通常是：A医院处方B药店推荐C自行购买D其他
26、您是否会在生病未就医时使用抗生素进行治疗A是B否
27、下列抗生素中，你使用过哪些（可多选）
A青霉素B阿莫西林C氨苄西林D头孢氨苄E头孢拉定
F诺氟沙星G左氧氟沙星H环丙沙星I依诺沙星J庆大霉素
K阿米卡星L土霉素M四环素N其它
28、您经常使用的抗生素有哪些？
A青霉素B罗红霉素C红霉素D氟哌酸（诺氟沙星）E其他
29、如果某抗生素可以口服，也可以输液，您会选择那一种方法呢?
A口服B输液C无所谓
30、您认为当前抗生素有被不合理使用吗？A.有B.没有
31、您是否知道现在动物喂养饲料中也添加抗生素？A是B否