新型农村合作医疗制度，简称新农合。卫生部、财政部、农业部于2003年1月16日发布《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》。该《意见》经国务院同意并且转发，对新型合作医疗制度的概念做出了明确解释：新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以“大病统筹”为主的农民医疗互助共济制度[1]。
作为省新农合的第二批试点地区，
莆田市已实现全县区的覆盖。该制度实施有效改善了莆田市广大农民“因病致困”的局面。
一、莆田市新型农村合作医疗制度实施现状
1.参合率创新高
莆田市新农合于2005年在荔城区开展，
参合人数仅33.8万人。第二年延伸到城厢、涵江两区，所有县区在第三年实现覆盖。参合率自实施以来创新高，2008年参合率为94.10%，参合率便突破了90%。2005年到2011年，莆田市累计有70多万人次得到新农合补偿，补偿金额达13多亿。住院人均补偿金额从2005年的615元提高到2011年的2893元，有效减轻了农民的医疗费用负担。截至2013年，参合率高达99.84%，稳居全省前列。[2]
2.筹资标准不断提高
2005年莆田市新农合人均筹资标准每年仅30元，其中财政补助20元，个人缴费10元。个人缴费占到了总数的1/3。“十二五”期间逐步提高个人缴费和政府补助标准，2014年，新农合人均筹资水平提高到390元，其中：政府补助标准由原来
收稿日期：2014-11-06
基金项目：福建省教育厅教育科研A 类项目（JA14267S ）作者简介：关松立（1984-），男，福建莆田人，讲师，硕士。
文章编号：1672-4143（2015）01-0075-05
中图分类号：F840.613；R197.1
文献标识码：A
莆田市新型农村合作医疗实施存在的问题及对策
关松立
（莆田学院管理学院，福建莆田
351100）
摘要：阐述莆田市新型农村合作医疗制度自2005年实施以来的现状，分析存在的五个主要问题。为实现莆
田市新型农村合作医疗制度的可持续发展，提出解决问题的相应对策。
关键词：莆田市；新型农村合作医疗制度；农民；筹资
Problems and Countermeasures of
New Rural Cooperative Medical Implement in Putian City
GUAN Song-li
(Management College,Putian University,Putian Fujian 351100,China )
Abstract ：The new rural cooperative medical system has achieved good social benefits since it has been
taken into pilot implementation in Putian City in 2005.But the rural cooperative medical system still faces a series of problems that limit its development toward a good direction in Putian City.The dissertation begin from the new rural cooperative medical system current implementation status in Putian City,then find its
existing problems as well as the causes.Finally,we put foward solutions to perfect the new rural cooperative
medical system and realize its sustainable development.
Key words ：
Putian City ；new rural cooperative medical system ；famers ；financing 第22卷第1期莆田学院学报
Vol.22No.12015年2月
Journal of Put ian University
Feb.2015
莆田学院学报2015年2月
的320元，个人缴费70元，个人缴费不到总数的1/5。财政补助提高到原来的16倍，而个人缴费仅提高到原来的7倍，农民受益水平得到较大幅度增加。根据福建省财政厅、福建省卫生和计划生育委员会《关于提高2015年新农合筹资标准的通知》（闽财社[2014]63号）精神，莆田出台2015年新农合筹资标准：新农合筹资标准为每人每年450元，其中政府补助标准360元，个人缴费90元。[2-3]
3.补偿水平逐步提高
2011年莆田市共为21.89万人次参合农民报销医药费5.26亿元，住院报销4.46亿元。报销人次17.36万次，人均补偿2876元。住院最高补偿金额达到33万元。2012年城乡居民合作医疗基金由住院统筹基金、大病统筹基金、门诊统筹基金和风险基金构成。城乡居民合作医疗基金筹资总额提取3%风险基金和大病统筹补充补偿基金20元/人后，住院统筹基金占85%，门诊统筹基金占15%。2013年全市实行统一的住院补偿范围、起付线、封顶线和补偿比例，见表1。住院最高补偿可达42万元，同比上一年度增加了27%。[4]各县区住院补偿差异由于补偿方面的比例、范围、起付线、封顶线实现统一标准而得到有效减少。
表1住院统筹基金补偿标准[4]
4.保障范围不断扩大
莆田市新农合对一些贫困群体如低保户、五保户等实施免费参合政策。农村百岁以上老人看病时的医疗费用可实现完全免费报销。住院分娩的孕妇不仅能得到补助金，而且新生儿第一年可随母免费参合。2012年门诊特殊病种由20种增加到25种。[4]2014年在莆田市已经开展儿童先天性心脏病等8类重大疾病保障的基础上，把13类病种纳入农村居民重大疾病医疗保障范围，使农村居民新农合重大疾病保障范围扩大到21类病种。[5]普通门诊统筹试点已全面开启。新农合医疗机构基本用药目录逐年得到增加，药品在品种的剂量和数量上不断增多。
5.服务效率明显提高
莆田市实现了新农合的网络直报、即时结算、跨县区交叉定点。患病农民出院时仅需支付扣除报销后个人应付的费用。参合农民在市内所有同级医院，便可享受同等报销补偿比例，解决了参合农民因区域限制看病难的问题，市内的跨县区工作及相邻区县的参合农民可实现就近看病。2012年莆田市即时结报率已经高达90.7%。[6]2014年莆田市新农合管理中心科室设立A、B岗，严格执行首问责任制。并且落实基层服务窗口限时办结制，市外就医报销需持材料到户籍所在辖区指定报账中心办理报销手续，2周内完成。实行对外“一站式”服务和一次性告知，为农民群众提供便捷、优质、高效的新农合服务。[7]
二、莆田市新型农村合作
医疗制度存在的问题
1.新农合政策观念依然淡薄
（1）农民参保功利性强
新农合的实施以家庭为单位，农民自愿选择参加。在该制度的设计下，健康风险处于社会一般水平以下的农民就对参合持消极态度，反之参合的积极性就高。[8]莆田市自2005年开展试点以来，参合率至今虽已高达99.84%，但农民由于自身对这一政策认识的不足及互助观念的淡薄，出现了有老弱病残等健康情况差的群体的家庭会进行积极参合，但是以年轻力壮为主的健康条件较好群体的家庭却认为交钱是帮别人看病，可以等身体不好了再参合。参保本身具有很强的功利性。
（2）政府宣传工作不到位
莆田市政府虽然很重视新农合这一惠民的制度，但在宣传中，却没有深入了解农民群众对新农合存在的疑虑和意见。当今宣传在强调自愿参合的情况，以生病能获得高额补偿来吸引农民群众参合。只是宣传参加新农合能给农民带来的表面好处上，没有帮助农民树立起参保的风险意识，大多农民觉得只有获得了补偿才能受益，没能认识到其带来的社会效益，对这一制度的认识程度还是比较浅显。而且由于该制度的每年都在发生改变，农民了解的困难程度进一步加深。
医疗机构级别起付线/元补偿比例/%封顶线/万元乡镇级（一级）1009012
县区级（二级）3007512
市级（三级）6005512市外10004012
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2.医疗卫生条件落后
（1）基础设施落后
新农合的发展、农民享受医疗服务水平的高低与农村基础设施建设密切相关。[9]至2012年，莆田市共有卫生机构1228个。其中乡镇卫生院及村卫生共976个，占全市医疗卫生机构总数的87%，是新农合的重要组成部分。[10]虽然莆田市近些年来增加了对基层医疗机构的投入，但村卫生所和乡镇卫生院基础设施仍较差，医院床位不足，新增压力大。2012—2013年莆田市医院新增床位进度表显示：2012年计划新增床位80个，2013年计划新增床位205个，合计285个，实际上只新增100个床位，其中儿科15个，产科85个[11]。一些科室如急诊科、手术室等设备缺乏，部分药品和医疗器械短缺，医疗水平仍然不高，大病救治的能力非常薄弱。
（2）医疗卫生人才匮乏
莆田市每千人口拥有的卫技人员仅为2.26人，低于全省3.64人的平均水平。[1]乡镇医院、村卫生所的医疗工作人员素质高低不一，中、高级卫技人才欠缺，缺乏具备学历和职称的急诊，护理等专业人才，个别卫生院执业医师人数严重不足。基层卫生人员普遍年纪大、学历又不高。1/3的护士为临时聘任，由于待遇不高，因此离职率也很高。由于受到财政限制，乡镇医院及卫生所无法吸引高素质的人才前来，医疗专业人才缺口较大。
3.基金筹集管理不合理
（1）人均筹资水平不灵活
由于莆田市各县区社会经济发展水平不一致，医疗服务水平及医疗费用负担也存在很大差别。新农合是以户为单位收缴，低收入及贫困人群对这部分费用仍无法承担。家庭中容易得大病的群体相对于家庭中健康只得小病或不得病的群体来说，参合获得医疗费用补偿多。此外新农合基金的渠道来源单一，基金总量有限，对于医疗费用较高的市级及以上定点医疗机构，农民需要负担的更多。
（2）筹资方式落后
每年基金的筹资由村委会以户为单位进行专门收缴，并将收缴的基金汇入镇财政开设的基金帐户，最后汇入县区（管委会）新农合管理中心的账户。莆田些地方外出人口很多，联系比较困难，不能及时参合情况时有发生。各个区县为了完成参合任务而设定奖惩机制，筹资成本大幅增加。每年新农合的缴费时间跨度过长，一般为1~2月，影响了新一年度农民的住院报销。
4.监管机制不完善
（1）定点医疗机构面临道德风险
新农合的道德风险是作为供方的定点医疗机构出现引诱不合理医疗需求的行为。莆田市定点医疗机构作为供方拥有绝对优势，通过为参合农民提供过度的医疗服务需求和比较昂贵的药品价格来获得更多的利润。而作为监督主体的莆田市新农合经办机构人员编制有限，平常忙于大量的工作业务，无法及时对定点医疗机构医疗服务行为，药品价格等实施实地检查及监管,导致医疗机构形成对药品价格实现垄断等不良行为的出现。
（2）基金监管体系不健全
莆田市新农合经办机构由于人员编制没有很好落实，专业人才缺乏，基金管理成本高。目前新农合基金运行环节还存在监督制度不完善及监控力度不足，导致新农合管理人员在新农合领域利用各种违法违规手段来盗取新农合基金。有些参合农民甚至利用新农合报销，导致开具新农合目录外药品、刷卡套现等不良行为出现。各级新农合信息系统人员在新农合基金管理中由于权责不明，违规时便很难进行追责。[12]
5.补偿模式设计不合理
（1）补偿方案未能满足农民需求
莆田市新农合坚持大病统筹为主，住院和门诊统筹为辅的模式。它片面强调大病救治，忽视了小病的保障力度。2012年住院补偿方面，住院封顶线增加到12万元，而大病补充补偿封顶线则增加到30万元。[4]比2011年分别提高了4万元和5万元，大病救治能力得到进一步提高。但现实生活中人们得大病的概率很低，与参合农民息息相关的普通门诊的补偿水平却很低，2012年封顶线仅为每人每年50元，造成了大部分参合人群受益程度不高。农民可能因小病拖忍而导致大病形成。特别是对于外出打工的农民，由于只能在所在地进行参合，参合及时性可能受到影响，而且省外报销医疗费用相对复杂，参合报销及时性因此受到限制。
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（2）门诊大病实际补偿率低
门诊大病由慢性病及特殊病种构成。有些慢性病如高血压、糖尿病，往往不需要住院，但这些慢性病不仅病程长，而且门诊费用大，参合农民对于这些门诊大病，需要进行长期门诊及大量服药，医疗费用负担并不亚于一些需要住院的大病。而且由于门诊特殊病种及医疗费用可能逐年增加，新农合基金因为有限而难以应对，虽然受益率因此提高，但实际补偿率却因此降低。
三、完善莆田市新型农村
合作医疗制度的对策
1.政府加大宣传力度
（1）采取喜闻乐见的宣传形式
政府应深入了解和分析参合农民的各种想法，在此基础上有针对性地宣传新农合带来的优势。在宣传过程中可采取广播、报纸、电视、标语等容易让农民接受的多种形式，使他们能通过不同渠道及方式了解新农合的相关政策，提高对新农合的知晓率，意识到参合的重要性和必要性，把互助共济延伸到非亲戚朋友关系层面上来。
（2）结合正反面典型的事例
一方面，以正面典型事例宣传为主。邀请受益者现身讲解参合好处，让农民树立“早参合早受益、迟参合迟受益，不参合不受益”的观念。另一方面，介绍一些因不及时参合的反面典型事例。让心存侥幸心理和持怀疑态度的农民意识到不参加新农合，后期如果遇到疾病的，则无法得到相应的医疗保障，而且会加重家庭负担。通过正反两方面的事例来促进农民积极进行参合。
2.改善医疗卫生条件
（1）加大农村卫生事业投入
新农合设计的理念是把广大参合农民尽量留在基层医疗机构。为确保农民患病时首先能选择到乡镇级医疗机构就医，政府必须加大对农村卫生事业的投入力度，确保资金能有效投入到乡镇卫生医疗机构中。一部分主要用于卫生基础设施建设，比如急诊科、手术室等科室设备更新，以及使药物供应保障，从而改善农村基层医疗条件；另一部分用于支付基层医疗人员的工资及补助及吸引人才的资金，以创造出能吸引医疗人才前来的环境。
（2）加强卫生人才队伍建设
一方面，有计划、有重点地选派基层卫生人员到医学院校或大医院进行专门的医疗技术和管理等方面的培训。尤其是村卫生所的工作人员，虽然他们的学历不高，年龄甚至偏大，但是拥有长期的临床经验和理论实践，只要通过正规的培训和考核，就能够进一步提高他们的行医水平。另一方面，采取多种可行措施吸引大专以上的医学人才流向农村乡镇医院或者村级卫生所，比如将他们晋升职称及获得待遇与其在基层医疗机构的服务年限联系起来。
3.完善基金筹资管理
（1）拓宽筹资渠道
坚持政府作为新农合医疗基金的筹资主体。在由政府进行组织和管理的前提下，充分发挥集体经济的补偿作用，鼓励企业、社会、个人等多方能参与到新农合基金募捐中来，促进新农合资金来源多元化，扩大新农合医疗基金总量。
（2）筹资标准层次化
依据对医疗服务的需要和经济收入，建立高、中、低三种不同层次的参合模式，分别提供给农民进行选择。[13]对于贫困和低收入健康群体由于经济原因选择了低层次，为避免其突然出现大病情况，政府应视患病具体情况给予对应的费用补助。
（3）规范和改进筹资方式
一方面可以对参合农民采取定时定点主动缴纳；另一方面利用新农合社保卡具有的电子钱包功能，让每位参合农民提前把下一年度的应缴基金提前存入社保卡，新农合经管办再与银行签订委托扣款协议。合作银行按规定时间内统一扣除，并直接汇到指定财政帐户上。[14]这不仅大大缩短了收费的时间，降低了筹集成本，而且促进了跨年度住院农民报销医疗费的及时性。
4.建立透明高效的监管机制
（1）加强对定点医疗机构服务行为的监管
新农合管理机构与定点医疗服务机构签订责任协议，并将参合农民和社会关心的费用问题、治疗问题、服务问题等写入协议当中。新农合管理机构不定期考查定点医疗机构，开展对滥用药及滥
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第1期关松立：莆田市新型农村合作医疗实施存在的问题及对策
治疗等行为的监查。建立医疗费用公示机制，让农民及社会成为参与新农合监督重要主体。要落实新农合管理机构人员编制，设置专门岗位进行监督，同时加强对相关人员业务能力及责任意识的培养。最后使民主监督与组织监督能紧密结合起来，以实现对定点医疗机构的及时、有效监管。
（2）加强基金使用的监管
建立基金管理制度及基金风险预案，对基金的筹集和使用情况，报销审批流程，进行定期或不定期的审查考核。审计部门将新农合基金纳入审计范围，并对审计结果进行定期发布。同时要重视社会监督，并引导农民参与到基金监督中来，构建成一个完整的基金监督网络。进一步完善信息化管理方法和规定，以防止内部出现腐败，保障基金安全。[15]
5.完善新农合补偿模式
（1）合理调整补偿方案
探索构建“既保住院，又保门诊”的新型补偿模式。根据大病大额、小病小额的原则合理分配新农合基金，协调好住院补偿和门诊补偿比例关系。加强对普通门诊及特殊门诊的补偿力度，防止因坚持大病统筹为主带来的受益范围狭小，实际补偿率低的弊端。推进普通门诊补偿试点的工作，根据所在地区的经济收入水平和患病情况提高相应的补偿比例及封顶线。根据上年基金使用情况调整补偿方案，提高基金使用率和拓宽基金的受益范围，加强报销补偿的公平性。对于外出打工农民，莆田市医疗管理机构与其所在地医疗管理机构签订相关协议，切实保障外出农民的就近就医利益。
（2）加大门诊大病补偿力度
对原有的一些门诊特殊病种，由于对于参合农民费用负担仍然很重，应提高其门诊费用的补偿比例及封顶线。根据患病参合农民重大慢性病发生医疗费用情况、患病率等数据，建立重大慢性病数据库，对一些常见且普遍的慢性病应视情况及时加入门诊特殊病种。对于低收入和贫困群体在证明充足情况下还应该给予一定的减免补助，切实提高补偿效益，使参合农民得到最大受益。
新型农村合作医疗制度对于促进莆田农村经济的发展，实现农民病有所医具有重要意义。新农合需要通过政府，定点医疗机构和农民三个主体共同建设，才能发挥其优越性。
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