胸腰椎结核治疗新进展
邓强1 ，李中锋1 ，彭冉东2* ，张彦军1 ，韩宪富2
（1.甘肃省中医院，兰州 730050；2.甘肃中医药大学研究生院，兰州 730000）
摘要：近年来，结核病又“死灰复燃”全国结核病发病率呈逐年上升趋势，根据我省结核病防治现状调查分析显示[1]：我省结核病防治工作取得了一定进展，但结核病疫情形势依然严峻，尤其耐药菌株的不断出现又给结核病防治带来新挑战。但是，随着新型抗结核药物的不断研发，手术技术的不断进步为胸腰椎结核的治疗提供了新方法。本文对有关治疗的新进展进行简要综述，希望对临床治疗提供一定帮助。
关键词：胸腰椎结核，新型抗结核药物，手术治疗，进展
Progress thoracolumbar tuberculosis treatment
DENG-Qang 1,LI Zhong-feng 1 , PENG Ran-dong 2*, ZHANG Yan-jun 1,HAN Xian-fu 2
(1. T he TCM Hospital of Gansu Province, Lanzhou730050 2.Graduate School of Gansu College of Traditional Chinese Medicine ,Lanzhou730000)
Abstract: ruptured dura and cerebrospinal fluid leakage in spinal surgery is more common complications. Spine surgery dural rupture incidence of 1% to 17% [1], treatment of the disease more, but not yet standardized treatment regimens formed. The author has collected in recent years, the relevant literature on spinal surgery and dura rupture Methods of treatment of cerebrospinal fluid leakage below.
Keywords: thoracolumbar tuberculosis, new anti-TB drugs, surgical treatment,
progress
骨关节结核是肺外结核的好发部位，其中脊柱结核占全身骨关节结核的首位，尤以胸腰椎结核发病率最高，颈椎、骶尾椎较少见，而绝大多数发生在椎体前中柱，发病年龄以青少年最多。该病早期症状不明显，疾病发展迅速，治疗不及时极易出现骨质破坏，死骨形成累及椎管及周旁组织，产生脊髓、神经压迫损伤，甚至导致截瘫，致残率较高。随着医疗技术的不断进步，治疗手段的多样化，应用药物疗法、手术疗法等取得了良好的临床效果。
1 药物治疗
1.1抗结核药物 抗结核药物是治疗胸腰椎结核的基础，应贯穿整个治疗过程。传统上把抗结核药物分为一线和二线药物[2]，一线药物主要用于初患结核病患者的治疗，二线抗结核药物主要用于耐多药结核病患者的治疗。但2014年WHO 出版的《耐药结核病规划管理指南伙伴手册》将抗结核药物进行了重新分类，共分为五类[3]。
但是，随着结核分枝杆菌（MTB ）耐药性不断的增强，耐药性菌株不断出现，传统抗结核药物已经不能完全满足临床治疗需要。新型抗结核药物[4]正在不断研
*通讯作者：彭冉东，E-mail:pengrandong@https://www.doczj.com/doc/7214728967.html,
制开发，在未来几年有可能弥补现有抗结核药物的不足而广泛应用于临床。
对于胸腰椎结核的治疗，临床上一般均遵循“早期、联合、适量、规律、全程”的化疗原则。在药物治疗结核病的过程中单一药物化疗容易造成杀菌效果差，产生耐药菌等缺点，需要联合用药来达到减少耐药性的产生，缩短治疗时间，提高治疗效果的目的。临床上出现了固定剂量复合制剂（FDCs），又称复方抗结核制剂，是将两种或两种以上的抗结核药物按一定的剂量配方制成的一种复合制剂，主要包括二联制剂（异烟肼/利福平）、三联制剂（异烟肼/利福平/吡嗪酰胺）和四联制剂（异烟肼/利福平/吡嗪酰胺/乙胺丁醇）。经过反复的临床观察与实践，形成了标准化疗方案[5]：3HRSE/9-15HRE，即异烟肼（INH）+利福平(RFP)+ 链霉素（SM）+乙胺丁醇（EMP）四种药物联合应用，连续强化治疗3个月后停用SM，继续用INH+RFP+EMB 9～15个月，总疗程12～18个月。短程化疗方案：前2～3个月为强化期，用3～4种药物强化治疗，后4～6个月为巩固期，用2～3种药物巩固疗效。标准化疗方案与短程化疗方案疗效肯定，但是随着MTB耐药性不断增加，化疗后容易复发，郭培宇等[6]对21例脊柱结核患者采用改良化疗方案（2HRZE/4HRE/12--18HR，剂量为H:300mg，R:450mg，Z:750mg，E：750mg，晨起顿服），结果显示两年来结核复发率仅为 1.5%。并且标准化疗方案疗程比较长，不良反应较多，患者不易坚持，王自立等[7]采用超短程化疗方案并与短程化疗方案、标准化疗方案的治疗效果对比，结果显示三种化疗方案结合前路脊柱结核病变椎体部分切除植骨、前路或后路内固定术治疗脊柱结核效果均达到优良，但是标准化疗与短程化疗出现的不良反应较超短程化疗多。抗结核化疗方案随着临床运用出现的弊端将不断改进、完善，更加合理的指导临床治疗。
对于严重的胸腰椎结核患者需要服用大量的抗结核药物以保证病灶部分的药物有效浓度，容易造成肝肾损害等不良反应。局部缓释抗结核药物[8]能够使结核病灶达到较高的杀菌浓度，目前已应用于临床骨关节结核手术治疗中，并取得显著成效。当患者出现脊柱畸形，甚至出现脊髓或神经压迫而导致瘫痪，单纯依靠抗结核药物无法控制病情，在规范抗结核药物治疗的基础上及时手术治疗。
2 手术治疗
胸腰椎结核的手术目的、手术指征、手术入路、手术方式的选择都与其临床病理密切相关，胸腰椎结核病变的发展通常可分为以下三个阶段[9]即：初发阶段、合并症阶段、病变静止并开始修复阶段。无论处在哪种病变阶段都应该根据患者的具体情况制定个体化的治疗方案。
2.1 手术目的在治疗过程中应彻底清除无血运、坏死或不可逆的病变组织，提高组织修复能力，使结核活动静止，疗程缩短，充分减压以改善神经功能，解除脊髓压迫，阻止后凸畸形进一步发展或矫正后凸畸形，重建脊柱的稳定性，促进骨愈合。
2.2 手术指征传统手术指征包括①有较大的寒性脓肿流注者；②病灶内有较大死骨和空洞者；③窦道经久不愈者；④神经功能障碍进行性加重者；⑤椎体破坏导致脊柱明显不稳者；⑥脊柱严重或进行性后凸畸形者；⑦抗结核药物治疗效果差。许建中[10]认为脊柱结核手术治疗的绝对指征是①脊髓受压神经功能障碍；
②脊柱的稳定性破坏；③脊柱严重或进行性后凸畸形。而脓肿、死骨、窦道形成则是脊柱结核的相对手术指征，需要结合病变破坏程度、部位、手术风险大小、患者对手术的耐受能力等综合考虑治疗方案。
2.3 手术前准备患者入院后严格要求卧床休息，正规四联（异烟肼、利福平、
吡嗪酰胺、链霉素）抗结核治疗4周后全身结核中毒症状明显减轻，常规行胸部X线片检查排除活动性肺结核，加强营养支持治疗纠正低蛋白血症，血红蛋
白>100g/L，血沉＜60mm/h。但对于合并巨大寒性脓肿的患者，虽然经术前正规化疗，血沉往往很难降到60mm/h以下，可在术前CT或B超引导下对脓肿进行穿刺引流，一方面可以使患者的血沉快速下降，另一方面，可对引流液做细菌培养。目前血沉不再作为手术时机选择的硬性指标，不能因为血沉高于60mm/h而延误手术的最佳时机；如果有明显脊髓压迫、瘫痪进行性加重且化疗无效的患者应在条件允许情况下尽早手术。
2.4 手术入路、手术方式目前临床常用的手术入路包括前方入路、后方入路、前后联合入路，部分术者也采用前外侧切除肋横突入路。常见手术方式包括①单纯病灶清除术；②病灶清除加植骨融合术；③病灶清除加植骨融合加内固定术，这种手术方式根据手术入路不同又可分为单纯前路病灶清除植骨融合内固定术、后路病灶清除植骨融合内固定术、前路病灶清除植骨融合加后路内固定术及经肋横突单切口双入路病灶清除内固定术等。手术入路及方式的选择要根据患者结核病灶的部位、脓肿的大小及位置、病变程度、以及患者一般情况而定。
2.4.1 单纯病灶清除术单纯病灶清除术是指对将胸腰椎结核活动性病变的硬化病灶内的脓液、坏死液化组织、肉芽组织、坏死间盘、干酪死骨等彻底清除，尽可能保留稳定性的硬化骨，必要时行椎间植骨以保证椎体的稳定性，不需要内固定。手术适应证是[11]：病灶内死骨形成、脓肿窦道形成压迫或刺激周围神经。单纯结核病灶清除术其优点[12]在于：①切口创伤较小、手术时间短、出血量少；
②扩大了手术适应证，便于完成复合手术；③病椎塌陷后易于骨性愈合，较少出现术后远期脊柱僵直，活动受限；④无植入物感染而经年不愈的风险；⑤配合有效的外固定，术后卧床时间缩短；⑥降低了治疗费用。但是研究表明[13]术后复发率高达14.5%，由于椎体周围组织器官部位较深，常常导致病灶无法彻底清除。微创手术在近年来不断开展，郭卫东等[14]在CT引导下对032例脊柱结核患者行经皮病灶清除，病灶置管，抗结核药物灌注冲洗引流术，结果显示所有患者均达到临床治愈。
2.4.2 病灶清除并植骨融合术在病灶清除基础上进行植骨或人工材料填充融合，对重建脊柱的稳定性非常重要。植骨材料主要有自体骨、同种异体骨以及人工合成骨等。然而，自体骨移植仍然是骨移植的“金标准”。但是自体骨有限，而且取自体骨会带来手术出血增多、供骨区术后疼痛、感觉异常，增加感染风险，而同种异体骨植骨可能会发生免疫排斥的危险，因此人工骨在临床上广泛使用。常用人工骨材料有①纳米羟基磷灰石复合人工骨，如纳米羟基磷灰石/聚酰胺66复合材料。胡炜等[15]将自体髂骨重建椎体与纳米羟基磷灰石/聚酰胺66生物活性人工椎体进行比较分析，认为后者在椎体重建方面安全有效，并且短期疗效与前者作用相仿。②医用硫酸钙（Osteoset）人工骨，主要优点是:生物相容性较好、降解速度快、对周围组织没有异物刺激作用。随着Osteoset的自然吸收，新骨长入，使原有骨缺损部位逐渐恢复解剖结构。因此，作为一种骨移植替代材料，Osteoset人工骨与纳米羟基磷灰石/聚酰胺66复合材料将在临床上较广泛应用。近年来，钛网植骨[16]也广泛应用于临床，与单纯植骨进行节段融合相比，使用钛网融合器 ( titanium meshcage)的优点在于提高了植骨融合的成功率和增强了脊柱的稳定性。但是钛网植骨存在钛网沉陷的风险，尤其对于严重骨质疏松患者，而且价格昂贵，因此临床使用应综合考虑。
2.4.3 病灶清除并植骨融合内固定术彻底的病灶清除并植骨，对重建脊柱稳
定性，矫正和防止后凸畸形很关键。但植骨块对椎体的支撑力量不够，脊柱的稳定性难以完全保证，应用内固定可使破坏节段脊柱植骨后的稳定性加强，同时又可以矫正破坏节段脊柱的后凸畸形。金大地教授[ 17]认为应用内固定的适应证为：①病灶清除或切除后对整个脊柱稳定性有显著损害者；②脊柱后凸畸形需要矫正者；③椎体发生严重的破坏和塌陷，在病灶清除或切除后必须以植骨修复骨缺损来恢复椎体间高度者。此种手术方法临床常见三种手术入路。
一期前路病灶清除植骨融合、内固定术（前方入路）根据Denis三柱理论将脊柱分为前柱、中柱和后柱。胸腰椎结核病变多发生于前柱和中柱，主要病灶位于椎体前方，无特殊情况应首选前入路。金大地教授[ 18]认为该术式最佳指征为脊柱结核已造成脊髓前方受压，需行前路减压者，术前要根据CT横断面影像了解患者主动脉和腔静脉的位置、脓肿较明显的一侧以及椎体的主要破坏部位，从而选择经右侧还是左侧入路。
一期前路病灶清除植骨融合、后路内固定术（前后联合入路）此种术式主要用于病灶范围大，三柱均被破坏和存在严重后突畸形的患者。前路病灶清除、后路内固定优点:后路固定其矫形的满意度和强度都比前路固定要好；病灶治愈率高，大大降低了复发的可能性。郝敬旺等[20]对75例胸腰段脊柱结核患者采用一期后路内固定前路病灶清除植骨融合术治疗，结果显示术后脊柱侧弯、后突畸形矫正良好，结核均治愈。缺点是:手术创伤大、术中出血量多、手术时间长、术中需换体位，若病灶累及胸膜或腹膜甚至可导致结核感染的扩散、患者医疗费用偏高。
一期后路病灶清除植骨融合、内固定术（后方入路）一期后路病灶清除植骨融合内固定术的优点：①单一切口创伤小，能够一期完成病灶清除、椎间植骨融合以及脊柱稳定性的重建；②经椎弓根内固定能够有效地恢复脊柱的生理曲度纠正后凸畸形并减少内固定松动断裂；③可沿同一切口双侧清理病灶；⑤后路内固定取出更安全、顺利；④术中术后并发症少出血量少、手术时间短、住院周期短、患者经济负担轻。王锡阳等[21]将67例胸腰椎结核患者，其中后路手术组A 组38例行一期后路病灶清除植骨融合内固定术，前后路联合手术组B组29例行一期前路病灶清除植骨融合后路内固定术。两组的ASIA、Cobb角及ESR值变化程度比较无明显差异，两种手术方式均可获得较好的治疗效果但后路术式出血少、手术时间短、住院时间短。虽然，金大地教授[ 18]认为后路手术虽然取得了良好的临床疗效，但我们应当清醒地认识到，椎体结核的比例占98%以上，而且结核脓肿多向远处流注，单纯后入路手术可能导致健康的后柱结构被切除，人为造成脊柱三柱失稳。
王自力等[22]认为现行胸腰椎结核的手术，不管是前路手术，后路手术，还是前、后路联合手术，各自均存在一定的缺陷与不足。临床上仅用一种手术方式解决所有不同类型的胸腰椎结核是不现实的；此外，我们也不能因为一组病例选择了某种手术方式获得了好的疗效，就肯定该手术方优于其他手术方式。因为医学上的任何比较都需要通过大量的临床实践来客观判定。综上所述，对于胸、腰椎结核在选择手术方式时，必须根据病灶的不同表现、患者的不同情况、以及术者对手术方式的熟悉程度等各方面进行全面评估。此外，也要重视术后的治疗与护理，加强营养、心理调护等都应贯穿整个治疗的全过程。
3 小结
随着肺结核发病率逐年上升，人们对胸腰椎结核的关注也越来越重视。目前，对胸腰椎结核的治疗已取得了重大成功，无论是抗结核新药物的研究、组织工程
人工骨的研发、手术技术的不断提高大大提高了胸腰椎结核治疗的疗效，但是随着新的耐药菌株不断出现，合理术式的选择以及术后高复发率等也给胸腰椎结核的治疗带来了巨大挑战。
参考文献：
［1］杨枢敏,王铂,陈威涛,高巧芬,司红艳. 甘肃省结核病防治现状调查分析[J]. 中国防痨杂志,2011,10:641-645.
［2］王黎霞.抗结核使用手册［M］.北京:中国协和医科大学出版社,2008:12.
［3］初乃惠.抗结核药物研究进展［J］.中国实用内科杂志,2015,35(8):655-656.
［4］崔玉彬等.抗结核药物的研究进展［J］.中国抗生素杂志,2015,35(5):321-333.
［5］邵川强,王文已.脊柱结核外科治疗进［J］.中国矫形外科杂志,2012,3(20):245-247 ［6］郭培宇,李佩明,张春强,等.改良标准化疗方案治疗脊柱结核的疗效分析［J］.昆明医科大学学报,2015,36(2):54-57.
［7］王自立,金卫东,乔永东,等.超短程化疗方案及病变椎体部分切除术治疗脊柱结核［J］.中华骨科杂志，2005,25(2):79-85.
［8］李大伟,马远征.骨关节结核局部药物缓释材料研究进展[J].中国防痨杂志,2013,05: 376-378.
［9］林羽.浅谈脊柱结核的手术治疗［J］.中国脊柱脊髓杂志，2006,16(12):885-887. ［10］许建中.对脊柱结核手术指征和手术方式的再认识［J］.中国脊柱脊髓杂志，2006,16
(12):889-890.
［11］翟东滨,金大地.正确认识脊柱结核病灶清除［J］.中国脊柱脊髓杂志,2008,18(8):565-567. ［12］吴晓明.单纯病灶清除术在脊柱结核治疗中的应用观察［J］.第二届骨关节结核临床诊断与治疗进展及其规范化专题研讨会资料汇编，2014,06(12):131-133.
［13］张西峰,王岩,邓郑生,等.微创手术与传统开放手术治疗脊柱结核的疗效比较［J］.
中国脊柱脊髓杂志，2005,03(10):156-158.
［14］郭卫东,马讯.微创手术治疗脊柱结核的临床研究［J］.中外医疗,2012,09:3-4.
［15］胡炜,吴彦生,张斌,等.纳米羟基磷灰石/聚酰胺66复合生物活性材料构建的人工椎体治疗脊柱疾病［J］.中国组织工程研究与临床康复,2010,14(38):7177-7180. ［16］周磊,李明,刘培来,等.一期前路病灶清除钛网植骨融合内固定治疗胸腰椎结核［J］.
中国矫形外科杂志，2007,15(7):487-490
［17］金大地.脊柱结核治疗若干问题探讨［J］.脊柱外科杂志，2005,3(3):186-188.
［18］金大地.关于脊柱结核手术入路的选择［J］.中国脊柱脊髓杂志,2012,22(9):771 ［19］田小宁,薛金山,温世明,等.一期前路病灶清除植骨融合内固定治疗多椎体脊柱结核［J］.中国脊柱脊髓杂志,2011,21(4):321-324.（不要）
［20］郝敬旺,杨吉春,田军,等.一期后路内固定前路病灶清除植骨融合术治疗胸腰段柱结核［J］.临床骨科杂志，2012,15(5):508-510.
［21］王锡阳,魏伟强,葛磊,等.一期后路病灶清除植骨融合内固定治疗胸腰椎结核［J］.
中国脊柱脊髓杂志,2009,19(11):813-817.
［22］王自力.恰当选择脊柱结核手术入路［J］.中国脊柱脊髓杂志,2012,22 (9):769-770.
重庆市万州区人民医院 手术、特殊检查同意书 科室：骨科床号：住院号： 患者：性别：年龄：职业: 因患：1、腰2/3椎结核伴椎旁脓肿形成并不全瘫2、右肾结核 需要施行经前路病灶清除脓肿引流腰3椎次全切除椎间植骨融合内固定手术（检查）， 因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其他情况等，预患者或家属 谈话如下： 1．麻醉意外。 2．术中可能根据情况改变手术方案。 3．术中出血，需要输血；大量出血可能导致病人死亡。 4. 术后肋间神经痛 5. 术后肺不张、肺部感染及肺栓塞危及生命 6．因应激反应术中、术后可能突发急性溃疡，急性胃粘膜出血，心、肺、肾等脏器功能衰竭等情况。 7．由于如果脊髓受压导致脊髓变性，减压后症状及体征改善可能不明显，甚至因手术后 脊髓水肿、再灌注损伤或其它原因导致症状加重。 8．术后因椎管内疤痕形成，脊髓、神经根粘连、受压而出现脊髓功能损伤或神经根损伤症状。 9．术后感染、伤口不愈合及窦道形成需多次手术或长期换药。 10 术后因长期卧床可能出现坠积性肺炎、泌尿系感染、褥疮、血栓行成等并发症。 11．术后植骨可能不融合，内固定物松动、断裂、脱出，造成脊髓压迫。 12．脊髓血管栓塞至脊髓缺血坏死出现瘫痪 13．术后再次外伤，不恰当的体位或功能锻炼可能导致内固定物可能松动、脱落或断裂。 14．术后椎体融合，致脊柱功能可能受限或部分丧失，并可能出现疼痛、畸形。 15．术后结核复发，再燃。 16．患者要求内固定物用（进口或国产）材料。 17. 结核加重及结核播散致相应器官损害出现多器官功能衰竭重则危及生命 18. 脑脊液漏需脊柱膜修补重则需二次手术修补，更甚至脑脊液感染危及生命 19 病灶清除后需植骨，患者要求并同意用（同种异体骨、自体髂骨） 20. 植骨排斥反应需长期换药 21 取骨后取骨区疼痛,遗留大腿外侧麻木。 22 其他难以预料的严重情况或预计到但无法避免的意外情况出现，导致病情加重。 23 患者年龄较大并右肾结核病史，术中和术后易出现肺栓塞、心脏栓塞、脂肪栓塞、脑血管意外、心衰及呼 衰危等及生命，还易出现肾功能损害危及生命，并有可能出现对侧肾结核及全泌尿系结核若发生将进一步治疗。出现上述并发症与患者原始损伤有关 24患者有椎管内结核占位、神经根症状重，压迫重、时间久，术后腰痛及下肢疼痛麻木及瘫痪缓解不明显或出现一过性加重 25术后需病检进一步病检明确是否有其他病变，若为肿瘤需进一步治疗。 是否同意手术（检查）： 患者或家属签字：与患者关系： 单位签字：（在无家属的情况下同样有效） 谈话医师签字： 年月日
龙源期刊网 https://www.doczj.com/doc/7214728967.html, 胸腰椎结核的手术治疗 作者：崔明海 来源：《中国实用医药》2016年第06期 【摘要】目的探讨胸腰椎脊柱结核的手术方法。方法 28例住院治疗的胸腰椎结核患者，采用前、后路手术内固定治疗，前路手术11例，后路手术17例，分析手术治疗效果。结果术后随诊12～36个月，平均随诊25个月，无结核复发，无内固定相关并发症， Frankel分 级显示神经功能均有恢复，后凸畸形明显改善， Cobb角平均（11.5±4.8）°。结论采用一期前路或后路手术内固定治疗胸腰椎结核能明显改善患者临床症状，达到临床治愈，值得推广应用。 【关键词】胸腰椎结核；前路手术；后路手术 近年来脊柱结核发病呈上升趋势，致残率也大幅度上升。但传统手术单纯病灶清除卧床 时间长，后凸畸形矫正不完全，神经功能恢复不佳导致治疗效果不理想。本院收治了28例胸腰椎结核患者，采用前、后路手术内固定治疗，效果满意，报告如下。 1 资料与方法 1. 1 一般资料 2006年3月～ 2013年3月本院收治的胸腰椎结核患者28例，其中男12例、女16例，胸椎8例，胸腰椎13例，腰椎7例；前路手术11例，后路手术17例。术前脊髓神经功能FranKel分级[1]， B级4例， C级14例， D级10例。 1. 2 术前准备入院后行胸部CT排除开放性及血行播散性肺结核，正规四联抗结核药物（链霉素、异烟肼、利福平、乙胺丁醇）治疗3周，体温正常，血沉下降，纠正贫血、低蛋白血症，心肺功能正常后行手术。 1. 3 手术方法 1. 3. 1 前路手术均采用全身麻醉，胸椎采用病变侧经胸腔或胸膜外入路，胸腰段采用胸腹联合入路，腰椎采用腹膜后间隙倒八字切口。先清除椎旁或腰大肌脓肿，显露病灶及上下各一正常椎体，把坏死的椎间盘，终板及骨组织彻底切除，然后用刮匙及干纱布反复刮除和擦拭，对脊髓及马尾神经充分减压。反复冲洗创面，于上下椎体植入螺钉，撑开，测量选择合适的钛笼其内填入适量的肋骨或髂骨颗粒，安放连接棒加压固定，放入链霉素1 g，放置 胸腔闭式或腹膜外引流管。 1. 3. 2 后路手术取俯卧位后正中切口，逐层切开，常规显露病椎及上，下两个椎板，关节突，横突，置入椎弓根钉，适当加压矫正后凸畸形，咬除病椎较重一侧横突，向锥体前 方剥离，把坏死的椎间盘，终板及骨组织彻底切除，取髂骨植入椎间，安放连接棒，横 杆，加压锁定，放置链霉素1 g，留置引流管。
腰椎结核患者护理常规 一、定义 腰椎结核俗称“龟背炎”，是一种继发性病变，来自肺、淋巴结等原发灶。结核菌进入血循环，再入侵到骨及关节，发生结核性病变。严重者可导致截瘫。发病率较高，为全身骨关节结核的第一位，其中绝大多数为椎体结核，椎板、棘突、关节突和横突结核极少见。 二、临床表现 1、疼痛：是腰椎结核最常见的症状，疼痛的性质多为钝痛或酸痛，伴有压痛及叩击痛，在劳累、咳嗽、睡前疼痛加重。上腰椎结核可有大腿痛，下腰椎结核可有坐骨神经痛。 2、肿胀：四肢关节结核局部肿胀易于发现，皮肤颜色通常表现正常，局部稍有热感。关节肿胀逐渐增大，肢体的肌肉萎缩，患病关节多呈梭形。 3、功能障碍：通常病人的关节功能障碍比患部疼痛出现更早。 4、畸形：随着病变发展，骨关节或脊椎骨质破坏，关节活动进一步受限而出现畸形，脊柱结核多出现成角后凸畸形。 三、护理问题 1、疼痛：与椎旁脓肿压迫马尾神经有关； 2、皮肤完整性受损：与长期卧床有关； 3、营养失调：低于机体需要量与机体消耗增加，食欲减退有关； 4、活动无耐力：与疾病致体力下降有关； 5、躯体移动障碍：与结核、石膏固定手术有关； 四、观察要点 1、术前 （1）病人的生命体征及营养状态，病人站立或行走时有无姿态异常等。评估肢体的感觉、运动及括约肌功能有无改变，是否合并截瘫。 （2）身体情况：局部有无压痛、肿胀，脊柱和关节有无畸形，是否出现寒性脓肿，寒性脓肿的部位，是否形成窦道，窦道的部位，有无分泌物，分泌物的颜色、性状、气味和量；评估患者的实验室检查及影响学检查结果，有无异常等。 （3）心理状况：病人及家属对长期治疗的心理承受程度和期望，家属对病
后路病灶清除减压GSS固定治疗胸腰椎结核 的临床研究 [摘要] 目的观察后路病灶清除联合后路减压GSS内固定治疗胸腰椎结核的临床疗效。方法选取2009年1月～2012年4月我院外科收治的胸腰椎结核患者74例，随机分为对照组与观察组，分别采取前路病灶清除联合GSS内固定和与后路病灶清除联合GSS内固定，比较两组手术时间、术中出血量、住院时间及手术前后Cobb角和ESR变化。结果观察组手术时间、术中出血量、植骨融合时间和住院时间均明显少于对照组，差异有统计学意义（P 0.05），具有可比性，见表1。 1.2 治疗方法 1.2.1 术前准备患者术前行血常规、尿常规、血沉、胸部X线片检查及痰液抗酸染色检查，排除活动期肺结核，且术前2～3周进行常规抗结核治疗，一般采用四联抗结核治疗[5]，即异烟肼、利福平、乙胺丁醇或链霉素、丙嗪酰胺，如有需要可加用喹诺酮类药物，并积极预防药物并发症的发生，改善患者肝肾功能及胃肠道功能。患者要保证绝对卧床休息，每周复查血沉（术前血沉不宜高于40 mm/h），同时加强营养支持，纠正其低蛋白血症（血红蛋白不低于100 g/L），对贫血患者可给予适当输血。
1.2.2 手术方法①后路术式：术前进行全麻及常规消毒，以病椎为中心（一个或多个）行后正中切口，暴露双侧椎板及关节突等，置入椎弓根螺钉，于病变一侧安装内固定棒进行固定，暴露椎管，显露病变严重侧椎间隙，切除坏死椎间盘及软骨终板部分，清除病椎周围坏死组织、干酪样坏死物及肉芽组织等，同时进行脓液冲洗和引流，将剩余椎体进行修整，将合适大小同种异体骨或自体髂骨嵌入椎体，用大量生理盐水冲洗术区后放入链霉素1～2 g。安装连接棒并拧紧内固定螺钉，利用其加压作用矫正脊柱后凸畸形，经C型臂X线机进行透视证实，置入引流管，关闭切口。②前路术式：术前采用气管插管全麻，患者取俯卧位，进行常规消毒后行后正中切口，将病变部位上下节段行后路经椎弓根脊柱内固定，显露横突，完成横突间植骨融合术；经前路完成病灶清除、脊髓减压及椎体间融合术，手术结束后用大量生理盐水冲洗病区，局部放入链霉素1～2 g。 1.2.3 术后处理术后严密监测患者生命体征变化，术后3～5 d常规使用抗生素治疗以预防感染，9～18个月继续应用四联抗结核治疗，每周复查血沉（ESR）、血常规及肝肾功能，并进行X线、CT及MRI检查，动态观察神经功能恢复情况及植骨融合情况。 1.3 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件进行处理，各组指标以均
胸腰椎骨折是临床工作中常见的损伤,其损伤病理机制复杂,不同类型的损伤要求不同的治疗原则与方法。同时,临床众多的治疗方法也各有其较强的适应症。随着医学基础、相关学科及工业技术的发展，脊柱外科领域的许多基本概念、诊断标准、治疗理念和治疗方法不断完善。特别是近二十年来，脊柱外科诊断治疗水平的进步十分令人鼓舞，如三维CT、MRI把人体视如透明体，C臂透视机、导航仪、内窥镜、各种脊柱手术工具和内置物的临床应用，使得胸腰椎骨折的外科治疗取得了令人满意的临床效果。然而,在如何准确判断胸腰椎骨折的类型及选择合理的治疗方法等问题上,还存在一些争论。 胸腰椎骨折的分型： Denis 分型：三柱概念的提出,将人们对脊柱的结构及其功能单位的认识进一步深化。其将胸腰椎骨折分为4 大类: (1)A 类:压缩性骨折; (2)B 类:爆裂性骨折; B 类又分为5 型: (1) 上下终板型; (2) 上终板型; (3) 下终板型; (4) 爆裂旋转型; (5) 爆裂侧屈型。 (3) C 类:安全带骨折; C 类骨折分为骨折线单水平型和双水平型,每型又有骨性损伤和软组织性损伤之分,合为4 型。 (4) D 类:骨折脱位。其中D 类则有3 型: (1) 屈曲旋转骨折脱位; (2) 剪力性骨折脱位; (3) 屈曲牵张性骨折脱位。 McAfee分型：CT 的横断扫描影像使人们能更准确地评价胸腰椎骨折的损伤程度和了解三柱损伤的状况,所以McAfee 等根据胸腰椎骨折的CT 的表现和中柱受力的状况将胸腰椎骨折分为6 大类: (1) 楔形压缩骨折; (2) 稳定性爆裂性骨折; (3) 不稳定性爆裂性骨折; (4) Chance 骨折; (5)屈曲牵张性损伤; 移位性损伤。其中移位性损伤中包括“切片”( slice) 骨折、旋转性骨折脱位和单纯脱位。 AO分型：90 年代以来,鉴于已有的胸腰椎骨折分类的缺陷,AO 学派和美国骨科权威性机构相继推出自己的分类法。Magerl等以双柱概念为基础,承继AO 学派长骨骨折的32323 制分类,将胸腰椎骨折分为3 类9 组27 型,多达55 种。 主要包括: (1) A 类:椎体压缩类: ①A1 :挤压性骨折; ②A2 :劈裂骨折; ③A3 :爆裂骨折。 (2)B 类:牵张性双柱骨折: ①B1 :韧带为主的后柱损伤; ②B2 :骨性为主的后柱损伤; ③B3 :由前经椎间盘的损伤。 (3) C类:旋转性双柱损伤: ①C1 :A 类骨折伴旋转; ②C2 :B 类骨折伴旋转; ③C3 :旋转2剪切损伤。Gertzbein代表美国骨科权威性机构提出的分类为3 类9 型,即: (1) A 类:压缩类,包括挤压型(楔形) 、劈裂型(冠状) 、爆裂型(完全爆裂) ; (2) B 类:牵张类,包括后方软组织型(半脱位) 、后方椎弓型(Chance 骨折) 、前方椎间盘型(伸展滑脱) ; (3) C 类:多方向移位类,包括前后型(脱位) 、侧方型(侧向剪切) 、旋转型(旋转脱位) 。 在国内,张光铂等以Denis 分类为基础,着眼于三柱损伤,辅以椎管阻塞的状况对胸腰椎骨折进行归类。饶书城结合目前几种常见的分类将胸腰椎骨折分为5 大类: (1) 屈曲压缩骨折,其中的分型采用Ferguson 和Allen的三度压缩分类分为3 型; (2) 爆裂骨折,其中的分型采用Denis 分类的爆裂性骨折的5 种分型; (3) 屈曲牵张性损伤,其中的分型采用Gertzbein 的屈曲牵张性骨折分类的A～C2 的分型; (4) 屈曲旋转性骨折脱位,其中有经椎间盘脱位和“切片”骨折两型;(5) 剪力型脱位。 TLICS分型： 美国的脊柱创伤研究会（the Spine Trauma Study Group ，STSG),提出了一种新的胸腰椎损伤
手术治疗胸腰椎结核的体会 发表时间：2013-05-24T17:46:50.873Z 来源：《中外健康文摘》2013年第15期供稿作者：秦拓姜勇权[导读] 椎间植骨融合前方钢板固定术能够彻底清除病灶，降低手术后复发率，早期稳定脊柱促进植骨融合率。 秦拓姜勇权 (辽宁省抚顺市第三医院 113004) 【中图分类号】R825.2 【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）15-0353-02 【摘要】目的 23例胸腰椎结核手术治疗体会。疗二周。需开胸者测定肺功能，术式采用前路或肾切口，广泛显露病椎及上下椎体，确保病灶清除。对有脊髓损害者，行椎管减压，清除受压组织、植骨及内固定。术后常规抗结核治疗1-1.5年，卧床2-3个月复查X线片至骨融合。结果23例胸腰椎结核手术的患者，1-6年内得到随访，按郑晨希的评分标准，16例为满意，4例为基本满意，3例不满意，其中1例是T9-10结核伴硬瘫，术后神经功能恢复不理想，1例T12-L1病灶清除不彻底，二年后复发，另一例L1复发性结核术后未正规抗结核治疗，三年后骨块未融合，后凸畸型加重。 【关键词】手术治疗胸腰椎结核 脊柱结核占全身关节结核的首位，目前由于结核患者管理不当，耐药结核比例升高，艾滋病传播流行，全球结核发病率明显增高，脊柱结核发病率也随之增高。传统外科治疗是单纯的引流、病灶清除，随着对脊柱稳定重要认识，外科治疗发展为病灶清除的基础上，对骨缺损较大有畸形倾向或已经畸形者加用植骨融合和内固定治疗，疗效得到显著提高。对于手术策略、内固定的选择等问题虽然有一定争议，但只要针对不同病人采用与之相应治疗方式，疗效均较满意，我科自2006-2012年接治23例胸腰椎结核患者，经手术和抗结核药物治疗收到满意效果，现报告如下。 1、资料 本组中男15例，女8例，年龄20-42岁，病变部位：T8-T12 8例，T12-L1 10 例，L1-L3 5例，其中1例胸椎，2例腰椎手术后复发再次手术。病程6个月-2年2个月。平均18个月，神经受累7例，椎旁脓肿15例，窦道形成3例，23例X线片示椎体破坏1-2个，椎体丢失一个，CT示椎旁脓肿18例，椎管内坏死的椎间盘组织、肉芽组织等7例。 术前治疗：患者术前只少三联（异烟肼、利福平、吡嗪酰胺）抗结核治疗2-3周，需开胸者术前测定肺功能，结核中毒症状减轻，当红细胞沉降率（ESR）为60mm/h时进行手术， 2、手术方法 根据术前影像学资料，明确结核病灶范围、破坏程度、后凸角度、脊髓压迫合并脓肿情况，初步判断结核破坏及手术可能造成的脊柱稳定性改变，选择相应的外科治疗术式。我们将胸椎结核病变者经胸入路，胸腰段结核病变者行肾切口，腰段结核采用倒八字切口，直达病椎后结扎病椎及上下椎体的节段血管，剥离前纵韧带达到对侧，广泛显露病椎及上下椎体才能确保彻底清除病灶，切除上下椎间盘及病变椎体达正常骨质，确保椎骨融合成功，脓肿切除一般可达对侧，若对侧髂窝有脓肿，需另作切口清创，对有脊髓损害者，需行椎管减压，清除坏死的椎间盘肉芽组织以解除对硬脊膜或神经根的压迫。用双氧水、链霉素、异烟肼交替冲洗病灶。准备好植骨床，取骨块的大小根据植骨的需要而定，植骨后在上下椎体植入椎体钉或Z-plate。本组23例采用椎体钉固定10例，Z-plate固定13例，术后规范抗结核治疗，卧床2-3个月复查X线片，有骨质融合者可下床活动。 3、讨论 脊柱结核的外科治疗在我国经历了半个多世纪的发展已日趋完善，笔者自身的体会和大量的临床实践证明，对符合手术指征的脊柱结核患者，采用对症支持，抗结核药物手术治疗的个体化综合治疗后均能取得满意的治愈率及效果。我科治疗本组23例胸腰椎结核的病人均采用病灶清除与脊椎稳定兼顾的原则。行前路病灶清除，因为前路手术显露广泛，术野清楚，在直视下清除病灶及坏死或失活椎间盘组织可达椎体的正常骨质，病灶清除是完全彻底的，本组有2例复发性结核已行过2次手术，本次术后6年后未复发。 椎间植骨融合前方钢板固定术能够彻底清除病灶，降低手术后复发率，早期稳定脊柱促进植骨融合率。脊柱结核的病灶改变是以破坏为主，病变多侵蚀前中柱，往往破坏两个椎体以上，彻底的病灶清除后，椎体缺损就更大，一般为1-2个椎体，甚至可达3-4个椎体，根据denis提出的三柱理论，脊柱的稳定需前柱与中柱的完整，前路植骨能重建脊柱的前中柱，即可恢复脊柱的挤压强度，稳定脊柱的前屈功能，并能部分矫正后凸畸型。本组的骨缺损在3.5-6.0cm之间，植骨材料全部采用自体髂骨，病灶清除后，仍切除邻近椎体间盘组织，用大块髂骨嵌入，有1例缺损较大，在髂骨块前方置入肋骨，增加植骨量。在病灶彻底清除椎间植骨融合的基础上，同时做前路钢板内固定可增加脊柱的稳定性，提高植骨的融合率，有利于患者早期活动，减少并发症。 国内近几年来亦有不少专家学者较早应用前路病灶清除椎间植骨，椎体钉固定治疗胸腰椎结核，并做了详细报道，取得了手术良好的临床疗效。进年来，研制了较高脊柱前路内固定物，如CD.orion、Z-plate等都具有撑开和加压的作用及复位效果。 笔者体会，前路内固定手术虽具上述较多优点，仍应严格掌握适应症，（1）患者全身情况较好，中毒症状轻（2）合理规范抗结核药物至关重要（3）术中病灶清除彻底（4）植骨块坚强，植骨充分（5）要求术者有较高水平的脊柱外科技能（6）内置物使用的合理化。虽然脊柱内固定选择前路还是后路有争议，但我们的结果提示只要达到稳定脊柱的作用，根据不同病人不同情况选用，效果均满意。参考文献 [1]马远征,余方圆等.复治胸椎及胸腰椎段脊柱结核外科治疗探讨中华医学杂志，2009,89（19）：1318-1321. [2]许建中，蒋电明.脊柱结核再次手术原因分析及治疗方案选择.中华骨科杂志，2008,28（12）：969-973. [3]张光铂，吴启秋.脊柱结核病学.北京：人民军医出版社，2007.219-220. [4]郝定均等.边缘性病灶切除术治疗重度脊柱结核.中国骨与关节损伤杂志，2007,22（3）：189-191. [5]崔旭等.不同手术方法治疗胸腰椎结核.中国骨与关节损伤杂志,2011年3月,第26卷,第3期.
ｌ临床心身疾病杂志２００８年１１月第１４卷第６期ＪＣｌｉｎＰｓｙｃｈｏｓｏｍＤｉｓ。Ｎｏｖ２００８．ＶｏＺｌ４，Ｎｏ．６５１５ ·临床报告·脊柱结核ＣＴ分型与影像学评价 党连荣王都谢君伟曹牧林左庆国昊刚 【摘要】目的探讨脊柱结核ＣＴ分型和影像学评价。方法回顾性分析４７例经手术病理证实胸腰椎结核患者的ＣＴ影像学资料。结果４７例患者１１７个椎体受累．涉及胸椎１２例（２５．５３％），胸腰椎１７例（３６．１７％），腰椎１８例（３８．３０％）。单个椎体受累７例，２个椎体受累３２例，３个椎体受累６例。４个椎体受累２例。以连续２个椎体破坏为最常见（６８．０９％）。整个椎体破坏３１个，部分椎体破坏５７个；６８个椎间盘受累．椎间盘破坏椎间隙狭窄１８个，椎间隙消失８个。笔者根据结核破坏椎体累及脊髓、神经根和椎体周围脓肿形成的程度进行分型。即椎体型结核（１２例）。椎旁脓肿形成型结核（１７例），脊神经根管（椎间孔）型结核（１０例），椎管（脊髓）型结核（８例）。结论脊柱结核病变具有多样性，合理有效的影像学分型对临床手术和／或介入联合药物治疗提供手术路径具有重要的临床意义。 【关键词】脊柱；结核；体层摄影术；Ｘ线计算机 【中图分类号】Ｒ８１４．４２，５２９．２【文献标识码】Ａ【文章编号】１６７２—１８７Ｘ（２００８）０６一０５１５一０２ 骨与关节结核为常见病，胸腰椎段结核在脊椎中发病率占首位．临床上以腰腿痛为主要症状。通常以拍Ｘ线平片为重要的检查手段，但误诊和／或漏诊率较高。随着螺旋ＣＴ的普及，脊柱结核病变的类型、累及范围及表现形式也较以往认识加深，其治疗方法和手段也明显改进。笔者在临床实践中收集了．４７例有完整影像学资料的脊椎结核病例，现结合临床综合分析如下。 １资料与方法 １．１一般资料病例来源于２００５年１月～２００７年６月在我院住院的经手术病理证实的胸腰椎结核患者。共人组４７例，其中男３２例。女１５例；年龄２８ａ～５７ａ，平均（４２±３．２６）ａ。患者均有胸背、腰背、腰骶部疼痛及活动受限的表现，伴有结核中毒症状低热、乏力及盗汗者３２例．截瘫７例，合并肺结核３８例。病程１ａ～２３ａ不等。 １．２影像学检查均使用１６排螺旋ｃＴ扫描检查。层厚５ｍｍ，层间距５ｍｍ，扫描范围胸椎１０～骶椎１，平扫发现椎旁肿块时增强扫描；采用骨窗１５００ＨＵ，窗宽４５０ＨＵ；软组织窗宽３５０ＨＵ，窗位４０ＨＵ。 ２结果 ２．１脊柱结核病变部位和ＣＴ表现４７例患者１１７个椎体受累，涉及胸椎１２例（１２／４７），胸腰椎１７例（１７／４７），腰椎１８例（１８／４７）。单个椎体受累７例，２个椎体受累３２例，３个椎体受累６例，４个椎体受累２例。以连续２个椎体破坏为最常见（６８．０９％），未见跳跃式破坏。整个椎体破坏３１个，部分椎体破坏５７个；６８个椎间盘受累，椎间盘破坏椎间隙狭窄１８个，椎间隙消失８个。１０例患者１５个椎弓根受累，２１例脊柱不同程度的侧后突畸形。以胸腰段为主。胸腰椎结核破坏椎体骨质结构紊乱，局限性虫蚀状破坏且有死骨形成。软组织影突人椎管内１６例（１６／４７）。胸椎旁脓肿７例（７／４７）．呈分叶状突入肺野。推移胸主动脉前移。胸腰段椎旁脓肿１７例（１７／４７），腰椎旁脓肿即腰大肌脓肿１１例（１１／４７）， 作者单位：７４１０００（甘肃·天水）天水市第三人民医院放射科作者简介：党连荣，男，３６岁，本科，主治医师，科主任。研究方向：临床影像诊断与介入治疗。其边缘规则整齐，密度略高，中间水样密度或不均质密度。２．２脊柱结核分型 ２．２．１椎体型结核１２例：结核主要侵犯破坏椎体范围内，并见死骨形成，以腰背痛为主．见图１。 图１稚体型结核：胸椎１１结核破坏椎体中心，椎体和椎管骨皮质环完整。中央可见死骨 和充满脓液或干酪样物质钙化的空洞形成。２．２．２椎旁脓肿形成型结核１７例：椎体前中柱…破坏，未累及神经根和椎管．合并椎旁寒性脓肿形成，见图２。 圈２椎旁脓肿形成型结核：椎体破坏突破骨皮质环，中央可见沙粒状死骨和充满脓液或干酪样 物质钙化的空洞。椎旁脓肿形成。 万方数据
胸腰椎骨折诊疗规范意见初稿 常德市第一中医院脊柱科周明 一、疾病诊断 1、诊断标准 （1）病史：外伤史。 （2）体检有明确体征：胸腰背部疼痛、活动受限、伴或不伴神 经损伤。 （3）辅助检查：X线、CT（三维）、MRI、骨密度。 2、诊断 1、病名：胸腰椎骨折 2、中医辨证分型；早期血瘀气滞型，中期血瘀痹阻型，后期肝肾亏虚型。如：胸腰椎骨折骨折(早期气血瘀阻型)。 3、西医分型：(压缩性骨折型、爆裂性骨折型、安全带骨折型（chance骨折）、骨折脱位型)；如：胸腰椎压缩性骨折。 二、治疗方案 1、保守治疗： （1）适应症：各类稳定性脊柱胸腰段骨折；程度较轻的不稳定骨折不伴有神经损伤者；X线拍片、CT平扫显示椎体高度丢失<1/3，椎管内骨块占位小于30%者；老年性椎体压缩性骨折者。 （2）复位方法：①、过伸牵引下体位复位：患者俯卧硬板床，双手过肩紧握牵引床，两助手站床尾，向上牵引患者双下肢，直至胸腹部离开床面，使脊柱过伸，整复者手掌按压伤椎棘突，使得患者身躯处于过伸位，以利复位。②、垫枕法:牵引复位之后，患者仰卧硬板床，伤椎为中心下垫软枕，从5cm开始每日增高1-2cm，至15cm，逐渐加厚，使脊柱过伸，伤椎复位。此法也适用于高龄体质较差者同时不能耐受过伸牵引下体味复位者。 （3）：复位后锻炼：①、五点支撑法：患者仰卧在木板床上，用头部、双肘及足跟五点支撑起全身，背部尽力腾空后伸。伤后7-10日可采用此法。②、三点支撑法：在五点支撑法的基础上发展起来，患者双臂置于胸前，用头部、双足支撑用力，使全身腾空后伸。伤后2周可采用此法。③、飞燕点水法：患者俯
卧上肢后伸，小腿与踝部垫一枕头，使头部和肩部尽量后仰，同时下肢尽量绷直后伸，全身翘起，仅让腹部着床，呈一弧形，俗称“两头翘”。此法要求较高，多在前两种方法锻炼一段时间后再采用。 （4）、后期治疗方法及注意事项：①配合本科室专用中药局部外熏洗；②理疗等促进局部损伤经络的修复；③活血、消肿、促进骨折愈合、止痛等药物对症治疗（如血栓通、七叶皂苷钠、复方骨肽、双氯芬酸钠等）④绝对卧床休息三个月；④三个月后在胸腰段支具保护下下床活动。 2.手术治疗：包括椎体成形术、后路手术、前路手术 （一）经皮椎体成形术、经皮椎体后凸成形术（PVP/PKP）：适用于高龄、体质较差、椎体压缩不严重、骨质疏松症者。患者术后可以1周内下床活动。此法具有切开少，创伤少，时间短，费用少，恢复快，安全的特点，将成为老年骨质疏松骨折的首选治疗。 （二）前路/后路手术： 其手术指征目前有几种观点： ①、胸腰椎损伤分型及评分系统（Thoracolumbar Injury Classifi cation and Severity Score ，TLICS)。具体标准是：(1)骨折的形态表现：压缩性骨折1分；爆裂性骨折2分；旋转型骨折3分；牵张性骨折4分。若有重复，取最高分。(2)椎体后方韧带复合结构的完整性：完整者0分；不完全断裂者2分；完全断裂者3分。(3)病人的神经功能状态：无神经损害者0分；不完全损伤者或马尾综合症者2分；完全性脊髓损伤者3分。各项分值相加即为TLISS 总评分，该系统建议大于或等于5分者应考虑手术治疗，小于或等于3分者考虑非手术治疗，4分者可选择手术或非手术治疗。 ②、存在以下2点中任何一点均有手术指征：1、是否合并有椎管受压并伴有脊髓或神经损伤。若合并有脊髓损伤应判明脊髓损伤的程度，是完全性损害还是非完全性。2、是否存在不稳定。脊柱骨折的不稳定性的概念尚有歧义。目前较为通用的胸腰椎骨折不稳定性的标准为任何双柱损伤的骨折均为不稳定性骨折。
胸腰椎结核病灶清除植骨内固定术护理常规 【护理评估】 1、既往有无结核病史，有无低热、盗汗、消瘦、贫血等症状。 2、疼痛的部位、有无姿势异常、脊柱畸形、寒性脓肿、窦道；有无脊髓压迫征—跛行和截瘫。 3、心理-社会状况患者对疾病的认识和态度。 【护理要点】 一、术前护理 1、心理护理讲解疾病有关知识，手术的必要性、重要性及手术治疗有效性，使患者能积极配合护理治疗 2、绝对卧硬板床休息，局部腰围制动，训练卧床大小便。 3、遵医嘱用抗痨药物，观察用药后的效果及不良反应。 4、加强营养支持，给高蛋白、高热量及维生素饮食。 5、禁食12h，禁水4—6h，术前晚灌肠。 6、骨科备皮。 二、术后护理 1、体位平卧４－６小时呼吸血压平稳后，每2小时轴线翻身一次。 2、观察意识，生命体征变化。 3、加强呼吸道管理持续吸氧，观察呼吸频率、节律，血氧饱和度，鼓励患者咳嗽排痰，痰液粘稠不易咳出，给雾化吸入稀释痰液，但禁止拍背。 4、脊髓神经功能观察术后3天内监测记录患者双下肢感觉、运动及会阴区、括约肌功能。 5、伤口负压引流球的护理负压引流球可放在床上，负压球保持负压状态，以引流出皮下积液、积血，应经常检查负压球是否漏气，球内液体达2/3 时及时倒去，注意无菌操作，观察记录引流液的颜色，量，性质。 6、饮食护理肠蠕动恢复后进易消化流质饮食，以后逐渐过渡到半流质，
普食。 7、功能锻炼上肢：屈伸、握拳、健身球锻炼；下肢：直腿抬高、绷脚面等；术后二周开始腰背肌功能锻炼：术后第四周，进行站立及行走练习。 【健康指导】 1、体位术后三月内尽量卧床休息，坚持功能锻炼，佩戴腰围，半年内不可提重物，不可急弯腰或负重。 2、结核有复发的可能，必须坚持抗痨治疗2年，不可间断，教会病人及家属观察药物的副作用，每月检查肝肾功能、血常规、血沉等。术后三月、半年、一年复查X片。如有不适随时就诊。 3、加强营养，多食高热量，高蛋白，高维生素类食物。 【护理评价】 1、病人营养状况是否得到改善，是否体重不降低或体重增加。 2、病人是否主诉疼痛缓解或消失。 3、病人呼吸功能是否维持正常 4、病人未发生抗结核药物中毒症状，出现不良反应能得到及时发现和处理。
胸腰椎是临床工作中常见的损伤,其损伤病理机制复杂,不同类型的损伤要求不同的治疗原则与方法。同时,临床众多的治疗方法也各有其较强的适应症。随着医学基础、相关学科及工业技术的发展，脊柱外科领域的许多基本概念、诊断标准、治疗理念和治疗方法不断完善。特别是近二十年来，脊柱外科诊断治疗水平的进步十分令人鼓舞，如三维CT、MRI把人体视如透明体，C臂透视机、导航仪、内窥镜、各种脊柱手术工具和内置物的临床应用，使得胸腰椎的外科治疗取得了令人满意的临床效果。然而,在如何准确判断胸腰椎的类型及选择合理的治疗方法等问题上,还存在一些争论。 胸腰椎的分型： Denis 分型：三柱概念的提出,将人们对脊柱的结构及其功能单位的认识进一步深化。其将胸腰椎分为4 大类: (1)A 类:压缩性; (2)B 类:爆裂性; B 类又分为5 型: (1) 上下终板型; (2) 上终板型; (3) 下终板型; (4) 爆裂旋转型; (5) 爆裂侧屈型。 (3) C 类:安全带; C 类分为线单水平型和双水平型,每型又有骨性损伤和软组织性损伤之分,合为4 型。 (4) D 类:脱位。其中D 类则有3 型: (1) 屈曲旋转脱位; (2) 剪力性脱位; (3) 屈曲牵张性脱位。McAfee分型：CT 的横断扫描影像使人们能更准确地评价胸腰椎的损伤程度和了解三柱损伤的状况,所以McAfee 等根据胸腰椎的CT 的表现和中柱受力的状况将胸腰椎分为6 大类: (1) 楔形压缩; (2) 稳定性爆裂性; (3) 不稳定性爆裂性; (4) Chance ; (5)屈曲牵张性损伤; 移位性损伤。其中移位性损伤中包括“切片”( slice) 、旋转性脱位和单纯脱位。 AO分型：90 年代以来,鉴于已有的胸腰椎分类的缺陷,AO 学派和美国骨科权威性机构相继推出自己的分类法。Magerl等以双柱概念为基础,承继AO 学派长骨的32323 制分类,将胸腰椎分为3 类9 组27 型,多达55 种。 主要包括: (1) A 类:椎体压缩类: ①A1 :挤压性; ②A2 :劈裂; ③A3 :爆裂。 (2)B 类:牵张性双柱: ①B1 :韧带为主的后柱损伤; ②B2 :骨性为主的后柱损伤; ③B3 :由前经椎间盘的损伤。 (3) C类:旋转性双柱损伤: ①C1 :A 类伴旋转; ②C2 :B 类伴旋转; ③C3 :旋转2剪切损伤。Gertzbein代表美国骨科权威性机构提出的分类为3 类9 型,即: (1) A 类:压缩类,包括挤压型(楔形) 、劈裂型(冠状) 、爆裂型(完全爆裂) ; (2) B 类:牵张类,包括后方软组织型(半脱位) 、后方椎弓型(Chance ) 、前方椎间盘型(伸展滑脱) ; (3) C 类:多方向移位类,包括前后型(脱位) 、侧方型(侧向剪切) 、旋转型 (旋转脱位) 。 在国内,张光铂等以Denis 分类为基础,着眼于三柱损伤,辅以椎管阻塞的状况对胸腰椎进行归类。饶书城结合目前几种常见的分类将胸腰椎分为5 大类: (1) 屈曲压缩,其中的分型采用Ferguson 和Allen的三度压缩分类分为3 型; (2) 爆裂,其中的分型采用Denis 分类的爆裂性的5 种分型; (3) 屈曲牵张性损伤,其中的分型采用Gertzbein 的屈曲牵张性分类的A～C2 的分型; (4) 屈曲旋转性脱位,其中有经椎间盘脱位和“切片”两型;(5) 剪力型脱位。 TLICS分型： 美国的脊柱创伤研究会（the Spine Trauma Study Group ，STSG),提出了一种新的胸腰椎损伤的分型方法———胸腰椎损伤评分系统（Thoracolumbar Injury Severity Score，TLISS）［13］。TLISS 评分系统主要依据三个方面：(1)基于影像学资料了解的受伤机制；(2)椎体后方韧带复合结构的完整；
胸腰椎结核病人围手术期的护理 发表时间：2013-01-23T16:48:17.793Z 来源：《医药前沿》2012年第26期供稿作者：王婷婷[导读] 服药的依从性告之患者规律的服用抗结核药是治愈疾病的重要措施 王婷婷（山东淄博周村解放军第一四八医院骨科二区山东淄博 255300）【关键词】胸腰椎结核围手术期护理 【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B 【文章编号】2095-1752（2012）26-0279-01 脊柱结核是最常见的骨关节结核，约占骨结核的50%，占全部结核的3%-5%，其特征为2个或脊柱结核是最常见的骨关节结核，约占骨结核的2个以上椎体破坏，椎间隙变窄或消失。因骨质破坏、椎体塌陷、肉芽组织形成可使脊髓受压，发生椎体的病理性压缩性骨折、截瘫，对人体危害很大，其治疗时间长，护理难度大。脊柱结核临床上较为常见，多为继发病变，约95%继发于肺结核，临床表现以疼痛为主，同时伴有全身性结核症状，经过早期诊断和治疗一般均可痊愈，如果不能早期诊断和治疗往往会造成脊柱畸形和下肢瘫痪，因此，早诊断，早治疗至关重要。 1. 早期诊断 脊柱结核主要由血行播散引起，首先引起椎体骨炎，对椎体破坏并可形成骨内小脓肿，继而在椎旁和前纵韧带下形成冷脓肿并可累及椎间盘，使椎间隙狭窄，多数病例X线平片诊断不难。但早期结核往往没有明显的X线表现，有时CT表现也不明显，而MRI在早期炎性水肿就能有异常的表现，并能做出定性诊断。 2. 术前护理 2.1 心理护理由于脊柱结核隐匿性发病的特点，多数患者就医时已处于中晚期，患者常面临疾病的威胁和痛苦，会产生很大的生理、心理和社会压力，有效的心理护理能减轻患者的心理压力。由于病程长，症状重，身体消瘦，用药时间长，大多经济条件差，故心情复杂，心理负担重。表现为：焦虑、恐惧、烦躁、悲观和绝望等。护士应与患者及其家属做好沟通，建立一种良好的信任关系，介绍成功病例使患者增强战胜疾病的信心。 2.2 抗结核药化疗护理患者术前必须进行有效的抗结核药物治疗，这是保证手术成功的关键。抗结核药物治疗需要早期、联合、足量、规律及全程，术前均进行2周以上的规范抗结核治疗[1]；以免手术造成结核扩散，伤口不能愈合以及避免术后复发，由于抗结核药具有较多的副作用，需要密切观察患者的反应，例如恶心、呕吐、耳鸣、听力下降以及皮肤和巩膜的颜色等，及早发现相关情况以便采取相应措施。 2.3 饮食于体位护理由于多数患者及家属了解结核病为消耗性疾病，告知患者加强营养，选择高热量、高蛋白、高维生素、易消化食物，多吃新鲜水果、蔬菜补充营养。术前对患者的体位护理显得相当重要，由于胸腰椎结核多伴有脊柱畸形，局部因骨质破坏，椎体缺乏稳定性，术前应指导患者绝对卧床且对健侧休息，让患者及其家属了解这样做是为了减轻椎体压力，防止椎体滑落脱位及进一步坏死等，也有利于病灶局限化。同时教会患者轴线翻身及卧床时四肢功能锻炼。 2.4 一般护理教会患者练习床上大小便，指导患者学会深吸气和有效的咳嗽方法即患者深吸气后，用胸腹部的力量作最大咳嗽，咳嗽的声音应以胸部震动而发出，每日进行数次，每次5~10次。观察患者的血沉和C反应蛋白，了解病变的活动性以指导选择有利的手术时间。做好术前的各种准备，如备血、备皮、药物过敏试验及术前导尿等。 3.术后护理 3.1 生命体征的观察这类手术一般给予全麻，术后去枕平卧头偏向一侧，预防呕吐物及分泌堵塞气道，严密观察生命体征每15~30分钟记录一次。 3.2 观察引流管及切口渗血准确记录24小时引流量。若有胸腔闭式引流管的需要观察闭式引流情况。指导患者有效咳嗽、深呼吸。定时挤压引流管，妥善固定各引流管；保持引流管通畅并注意观察各引流管引流液的变化。记录24引流量。尤其是观察术后3小时内引流量，若引流量＜ 100ml/h，应立即通知医师处理，警惕活动性出血。特别是手术切口引流管引流情况及渗血程度，较多渗血时，及时更换敷料，必要时通知医师及时处理。 3.3 手术后体位护理患者由于脊柱手术后不稳定性，一般术后给予平卧4-6h后协助患者轴线翻身。也可每2h左右交替30°侧翻身，既能减轻患者的切口疼痛，又能有效的避免压疮的发生。患者术后搬运时勿使脊柱扭曲，3人或4人平托以保持脊柱的稳定性。必要时给予气垫床预防褥疮。 3.4 神经功能的观察麻醉清醒后即观察双下肢的感觉及运动情况，可让患者活动足趾，体会触摸感。发现异常立即报告医生。截瘫患者要与术前做比较。 3.5 并发症的护理脊柱结核患者术后卧床时间长，需鼓励患者咳嗽、咳痰及有效的深呼吸训练。对截瘫留置尿管的患者，应鼓励多饮水，定时夹闭尿管排尿，进行膀胱训练，以尽早拔除尿管。 3.6 功能锻炼指导术后及早进行功能锻炼可预防术后神经根粘连及静脉血栓的形成。方法：术后第1天，帮助患者做被动的直腿抬高运动，预防神经根粘连。术后第2天，做主动的直腿抬高和膝、髋关节的伸屈运动，截瘫患者做相应的被动联系。术后第2周在医生的指导下做腰背肌的锻炼。术后第3周，患者可以佩戴支具无负重行走，但是要量力而行，循序渐进。术后第4周可以在床旁进行负重的抬腿及屈膝屈髋运动，下蹲运动和缓步行走，但要保持脊柱的直立。运动量应由小到大。由少到多，以不感到疲惫为宜[2]。 4.出院指导 服药的依从性告之患者规律的服用抗结核药是治愈疾病的重要措施。一般术后坚持服药6-12个月，并定期复查肝、肾功能和血常规。出院后注意休息，可在支具或腰围的保护下离床活动，避免弯腰、负重。年轻女患者还要告知痊愈2年后方可怀孕。参考文献 [1]陈永红.胸腰椎结核围手术期的护理[1].临床合理用药2009,11:104-105 [2]莫秋平.胸腰椎结核的护理[2].齐齐哈尔医学院学报 2010,10:3841-3842
胸腰椎骨折疗效分析，总结及优化方案 骨一科2012年 通过2011年的总结，我科在2011年诊疗方案的基础上，加强中医药在急性期的应用，如形成三期协定方，诊断特殊病症，个体治疗，同时积极预防中老年原发疾病的发生，以及使用骨折部垫软枕等方案，不断改善治疗方案，在2012年我科共收治胸腰椎骨折病例104例，纳入标准进行分析的病例87例，治愈74例，好转8例，无效5例。有效率94%。优良率85%。差或无效6%。进入分析的病例数占收治病人总数的比例83.65%。 （一）、一般资料： 一、诊断：符合中医诊断：躯干骨折，骨痿，西医诊断：第一诊断为胸腰椎骨折的病例87例，男37例，女50例，男女比例1：1.35。 二、病期诊断 早期42例，中期30例，后期13例。 三、入院检查项目 所有病人均完成治疗规定的必需的检查项目。 四、治疗方法 口服中药制剂85例，牵引疗法0例，其他外治法：如中药外敷、中药薰蒸等一项或以上86例，辨证选择口服中药汤剂86例，物理治疗87例，运动疗法87例，根据病情需要，选择脱水、止痛、活血等药物对症治疗80例。中医治疗率98.8%。 五、评价标准
根据《中医病证诊断疗效标准》（国家中医药管理局，南京大学出版社，1999年）中胸腰椎骨折疗效标准分为优、良、差。 优：椎体高度恢复3／4以上，后凸畸形完全纠正或Cobb氏角＜5°，疼痛消失，活动功能正常。 良：椎体高度恢复＞2／3≤3／4，后凸畸形部分纠正或Cobb氏角＜15°，偶有疼痛，劳动诱发轻度疼痛，日常生活、劳动能力部分影响。 差：椎体高度恢复≤2／3，后凸畸形无纠正或Cobb氏角≥15°，静息疼痛，活动加剧，日常生活、劳动能力明显影响。 六、评价方法 1．于治疗前、治疗3周、治疗一个月、治疗六个月随访时行X 线检查，分别测量其上位椎体高度和下位椎体高度，取平均值作为参考值，计算伤椎参考高度；分别测量治疗前、治疗3周、治疗一个月、治疗六个月伤椎的椎体前缘高度，再除以伤椎前缘参考高度得出各时间段伤椎前缘的百分率，然后进行比较。中后缘高度百分率的测量及计算方法同理。 2．测量矢状面Cobb角：在侧位片上分别作治疗前、治疗3周、治疗一个月、治疗六个月伤椎上位椎体上终板线和伤椎下位椎体的下终板线的垂直线，两垂直线的交角即为矢状面Cobb角。 七、结果 本组病例符合纳入标准，进入临床管理者资料基本齐全，可进入临床分析。
胸腰椎骨折的临床诊治进展 发表时间：2014-08-22T09:58:30.390Z 来源：《中外健康文摘》2014年第27期供稿作者：陈慧林韩德荣[导读] 激素在脊柱损伤的药物治疗中发挥着重要的作用，之前激素治疗效果不理想的原因是缺乏对量效的研究。陈慧林韩德荣 (新疆阜康市人民医院 831500) 【摘要】随着医学诊疗技术的不断发展，X线、CT和MRI等诊断技术，内固定器械以及电生理检查也得到了完善，在临床治疗中发挥着重要的作用。为了保证胸腰椎骨折的治疗效果，提高患者生活质量，加快康复，本文主要对胸腰椎骨折的临床诊治进展进行了总结。【关键词】胸腰椎骨折脊柱损伤临床治疗【中图分类号】R683 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2014）27-0235-02 胸腰椎骨折是临床常见脊柱损伤，发病群体是青壮年，指的是因外力对胸腰椎骨质造成连续性的破坏，高处坠落、车祸、跌倒等高能量损伤是导致胸腰椎骨折的主要原因。发病率高，据相关研究调查，我国平均每年约有1万人发生胸腰椎骨折，不仅危害着患者的健康，还给家庭和社会带来很大的负担，因此对胸腰椎骨折的临床诊治进行探究显得尤为重要。 一、胸腰椎骨折的分型影像学的发展和进步为胸腰椎骨折的临床诊断奠定了基础，CT 诊断的应用，使得人们对脊髓损伤程度、脊柱稳定性和胸腰椎骨折类型等基本状况有了了解。众多学者对胸腰椎骨折都进行了大量的研究，最早关于脊柱损伤的理论就是Denis的三柱理论学说，三柱理论学说是建立在二柱理论的基础上形成的，其将脊柱分为前柱、中柱以及后柱三个基本结构，强调韧带对脊柱有很好的稳固作用。其中前部椎间盘、前1/2椎体和前纵韧带是前柱的主要组成部分，后部椎间盘、后1/2椎体及后纵韧带共同构成了中柱，棘间韧带、黄韧带、椎间小关节及椎弓是后柱的主要组成部分[1]。后来出现的Wolter 分类法把CT扫描椎管的横断面进行了划分，共包括三等分，分别用0、1、2、3作为指数，表示椎管的受堵程度和狭窄程度，该分类法对椎管的受累程度进行了进一步的显示，将椎管受累状况、脊柱损伤范围大小和骨折移位程度精确的体现出来。经过不断完善和进步，最终将骨折脱位型、单纯屈曲型、安全带型和爆裂型归为脊柱损伤的主要四个类型，其中暴裂骨折可以划分为A、B、C、D、E5种亚型。 二、脊髓损伤的分级目前在脊髓损伤分级方面，应用最广泛的就是脊髓损伤水平评分（ASIA美国脊髓损伤协会），建立在Frankel脊髓损伤分级(脊髓损伤严重程度的评定标准)的基础上经过完善而成，其将损害程度主要划分为以下五个等级，A：保留运动功能，骶区失去知觉，属于完全性损害；B：神经平面以下（含骶段S4、S5）和丧失运动功能，但存在感觉功能，属于不完全性损害；C：大部分关键肌的肌力在＜3级，神经平面以下存在运动功能，属于不完全性损害；D：大部分关键肌的肌力≥3级，神经平面以下存在运动功能，属于不完全性损害；E：运动、感觉功能均正常，属于正常。ASIA美国脊髓损伤水平评分不仅能够检测脊髓损伤程度，分析损伤对身体状况的影响，还具有体现评估治疗结果的功能。 三、药物治疗脊髓损伤激素在脊柱损伤的药物治疗中发挥着重要的作用，之前激素治疗效果不理想的原因是缺乏对量效的研究。在胸腰椎骨折患者受伤后的8h之内尽快用药，通过大剂量的甲基强的松龙通过静脉滴注的方式进行治疗，先进行15min的静脉滴注（30mg/kg?h），45min后在进行23h的静脉滴注（5.4mg/kg?h），能够有效改善患者的神经功能，一旦超过受伤8h后，应避免使用药物治疗，否则会产生一些不良反应，增大并发症的发生率，不利于患者的治疗。 四、非手术治疗胸腰椎骨折对于无后方结构和神经损伤的胸腰椎骨折患者，只存在单纯压缩性骨折的情况下可以通过保守的方式进行治疗，目前对于能否通过手术的方式治疗伴有神经损伤的骨折患者方面，不同的学者持不同的观点。一些研究学者研究中采用非手术的方式对35例胸腰椎暴裂骨折且无截瘫的患者进行治疗，取得了良好的疗效，只有1例患者出现神经恶化的现象，已转移治疗。具体结果如下：1）截瘫的发生率较低；2）治疗前经X线检测发现胸腰椎的损伤程度较为严重，出现残留畸形的现象，但在治疗过程中和治疗后并没有出现类似的症状；3）非手术治疗的方式具有改善骨畸形的作用，能够促进椎管的塑形[2]。 五、手术治疗胸腰椎骨折 1.胸腰推骨折后路减压内固定在临床治疗中主要通过内固定器械和后路方式对屈曲拉伸型损伤及骨折脱位患者进行治疗，在治疗过程中要注意，胸腰椎骨折患者经椎弓根后外侧减压治疗，会增大对神经功能的影响，尤其是在圆锥水平的情况下，损伤的程度最为严重。由于后方椎板切除减压术达不到解除前方压迫的作用，还会使生物力学变得更加不稳定，存在很大的弊端，已不再使用这种治疗方法。通过对比经椎弓根减压及单独后路器械间接减压两种方式的治疗结果，发现二者并不存在显著性的差异，由于无法在直视的情况下减压，治疗过程中会通过B超来确认患者是否还存在前方压迫。 2.前路减压内固定脊柱损伤的内固定、立柱植骨和前路减压等治疗方式形成于90年代，之后不断发展和完善，在胸腰椎骨折的临床治疗中发挥着重要的作用。生物力学是前路固定的基础，主要是对患者运动节段负重位置进行了固定，同后路固定相比，更注重对脊柱负重功能的恢复，因此具有很好的承载能力，优势明显。前路减压的治疗方式的特点是不会对患者的后柱韧带复合结构造成损伤，具体治疗方法是在直视的情况下将产生压力的物体彻底切除，具有扩大椎管的作用，可靠性较强。一些研究学者将42例胸腰椎暴裂骨折患者作为研究对象，随机分为两组，分别采用前路减压内固定及后路椎弓根内固定两种方式进行治疗，治疗结果显示前路减压内固定方式能安全高效的减压椎管，但会出现较大的出血量，后路椎弓根内固定能显著的缓解后突，减压椎管，两组治疗效果具有明显差异，但对于脊柱后突畸形矫正无明显差异[3]。综上所述，手术治疗强腰椎骨折要求医师具备专业的技术，会对血管和脏器产生损伤，容易引起并发症，前路手术的缺点是失血量过多，所以尽量选择后路手术的方式进行治疗。在对胸腰椎骨折患者实际治疗过程中，还要综合考虑医院仪器设备、患者的病情和主治医师的专业技术水平等因素，保证治疗效果，使患者尽快康复。参考文献