《健康评估》课程实验报告
实验名称：问诊（健康史的采集）见习
学习中心名称：XX 学习中心姓名：XXXX 学号：XXXXXXX
实验日期：XX 年XX 月XX 日指导教师：XXX 成绩：
1. 实验目的
1. 熟悉问诊内容。
2. 掌握问诊基本技巧。
3. 学会接触病人、接触临床的基本方法。
4. 初步掌握书写护理病历。
2. 实验内容与实验步骤
（一）页眉
页眉上要求注明科室名称、病人所处的病室以及所在的床位，病人的住院号。
（二）一般情况和健康史
一般情况里的项目包括姓名、性别、年龄、婚姻、职业、籍贯、民族、住址、工作单位、入院
日期、记录日期、病史称述者及可靠程度等。基本上在病人的门诊病历里都有描述的。如果有些项
目不够清楚的话，可以在和病人交谈的过程中询问。
健康史部分主要包括主诉、现病史、既往健康史、目前用药史、家庭健康史和系统回顾，女性
病人还要加一个成长发育史（女性病人的月经史、结婚年龄和生育史）。既往健康史中要注意问清
楚病人以往健康状况如何，患过什么疾病，以及有无住院史、手术史、外伤史以及有无对药物、食
品和特殊物质如花粉过敏的现象。
男性，55 岁，患者 5 年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，给予抗生素及祛痰治疗，一个月后
症状不见好转，体重逐渐下降，后拍胸片诊断为“浸润型肺结核”，肌注链霉素 1 个月，口服利福平、雷米封 3 个月，症状逐步减轻，遂自行停药，此后一直咳嗽，少量白痰，未再复查胸片。 2 个月前劳累后咳嗽加重，少量咯血伴低热，盗汗，胸闷，乏力又来就诊。
1、系统回顾（以Marjory Gordon 的功能性健康型态为例）
（1）健康感知—健康管理型态
不能坚持遵医嘱服药，自行停药，对结核病知识了解不够，未进行复查。
（2）营养—代谢型态
患者病后进食少，睡眠稍差，体重逐渐下降。
（3）排泄形态
大小便正常。
（4）活动—运动型态
活动乏力，午后低热、盗汗。
（5）睡眠—休息型态
睡眠质量差，入睡时间晚，每晚11 点左右入睡，睡眠持续3-4 小时，多梦、早醒，睡眠后精
神状态不佳。
（6）认知—感知型态
查体视力、听力、嗅觉、味觉、触觉正常，T37.6 ℃，,94 次/ 分，R22次/ 分，BP130/80mmHg，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，气管居中，两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿罗音，心
叩不大，心率94 次/ 分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾未触及，下肢不肿。能正常阅读和写作，
无眩晕感，认知能力良好，自我感觉良好。
（7）自我感知—自我概念型态
患者对结核病知识了解不够，存在不安心理，担心不能治愈，也担心传染家人，有自卑感，担
心被人歧视。
（8）角色—关系型态
患者出生于农村，生活居住条件一般，偶尔喝少量白酒，吸烟20 支/ 天，吸烟史20 年，现已戒烟 3 年，无其他特殊嗜好。20 岁结婚，生育一儿一女，配偶及子女现均体健，父母分别于70 岁、73 岁自然死亡，哥哥在 3 年前因高血压病并脑出血死亡，一妹健在。
（9）性—生殖型态
20 岁结婚，生育一儿一女，配偶及子女现均体健，夫妻关系融洽，家庭和睦。
（10）应对—应激型态
病人近期生活中有无重大改变和危机，是否存在压力极其性质、程度，病人对此压力的反应及
适应程度等。对照顾自己的亲属是否满意等。
（11）价值—信念型态
病人无宗教信仰，对人生价值的理解。
3. 实验环境
1. 进病房前应着工作服、戴工作帽；备好口罩、笔记本及记录用笔。
2. 进入医院和病房应严格遵守各项医疗规章制度及工作秩序。
3. 严格按病历书写格式和质量要求按时完成病历书写作业。
4. 实验过程与分析
1. 由临床带教老师带领学员在病房内对指定病人进行问诊。
2. 每3~4 名学员为一个小组，每个同学负责一部分内容的问诊，其他同学注意聆听及记录，并
对遗漏内容作补充询问，带教老师在各组间巡视、指导。
3. 问诊结束后小组应进行简短的讨论和小结，对遗漏及缺项内容再作补充。
4. 各组问诊结束后，由带教老师总结，布置病历书写作业，病历书写时用兰黑墨水钢笔，不准
涂改，字迹规整，标点符号规范。
5. 实验结果总结
化验：血Hb110g/L，WBC4.5×10^9 个/L,N53%，L47%，plt210 ×10^9 个/L ，ESR35mm/，h空腹血糖9.6mm0l/L ，尿蛋白（-），尿糖（++）。X 线显示为片状、絮状阴影，边缘模糊。结合临床诊断
为浸润型肺结核。
6. 附录
学会与患者及其家属沟通，树立尊重患者、关爱患者的良好医德，认真、严谨的工作作风和团
结协作的精神。