肺动脉高压的诊断和治疗进展
肺动脉高压（PAH）归类于肺微血管疾患由于平滑肌细胞增殖、移行内膜增厚和血栓形成引起肺动脉高压。其主要特征是肺血管阻力进行性升高最终导致患者右心衰竭而死亡。肺动脉高压已逐渐成为被关注的一大类心血管疾病。
1定义与专用术语
肺循环高压是指包括肺动脉高压、肺静脉高压和混合性肺动脉高压的总称。整个肺循环任何系统或者局部病变而引起的肺循环血压增高均可称为肺循环高压。
肺动脉高压是指肺动脉血压增高而肺静脉压力正常主要原因是肺小动脉原发病变故需肺毛细血管嵌顿压( PCWP)正常才能诊断。目前被划分为肺循环高压的第一大类。
特发性肺动脉高压是没有发现任何原因包括遗传、病毒、药物而发生的肺动脉高压。
另外需要重点突出肺循环血压增高的诊断标准:在海平面状态下静息时右心导管检查肺动脉收缩压>30mm Hg(1 mm Hg = 0.133 kPa) 和(或)肺动脉平均压>25mm Hg或者运动时肺动脉平均压>30 mm Hg。此外诊断肺动脉高压尚需包括PCWP < 15 mm Hg。需要强调上述标准为右心导管数据并非无创检查手段估测的数据。
2肺动脉高压的诊断分类
1998年以前肺循环高压仅分为原发性肺动脉高压和继发性肺动脉高压两大类。2003年威尼斯会议对肺动脉高压诊断分类标准进行修订见表1：
表1 经修订的肺动脉高压分类（2003）——————————————————————————————————
1 肺动脉高压
1.1 特发性肺动脉高压（IPAH）
1.2 家族性肺动脉高压(FPAH)
1.3 相关疾病所致（APAH）
胶原性血管病
先天性体－肺分流性心脏疾病
门静脉高压
HIV感染
药物与毒物
减肥药（食欲抑制剂）
BMPR－II
1.4 新生儿持续性肺动脉高压
1.5 肺静脉和（或）毛细血管病变引起的肺动脉高压
毛细血管闭塞症
肺毛细血管瘤
2 肺静脉高压
2.1 主要累及左房或左室的心脏病
2.2 二尖瓣或主动脉瓣疾病
3 继发于呼吸系统和（或）缺氧性疾病的肺动脉高压
3.1 慢性阻塞性肺疾病
3.2 间质性肺疾病
3.3 睡眠呼吸暂停综合征
3.4 肺泡内通气不足性疾病
3.5 慢性高原病
3.6 新生儿肺病
3.7 肺泡－毛细血管发育异常
4 慢性血栓或栓塞性肺动脉高压
4.1近端肺动脉血栓栓塞
4.2 远端肺动脉栓塞
肺栓塞[血栓、肿瘤、寄生虫和（或）卵、外源性物质]
4.3 原位血栓形成
5 其他原因引起的肺动脉高压
5.1 类肉瘤样病
5.2 组织细胞增多症
5.3 纤维素性纵隔炎
5.4 淋巴结增大/肿瘤
5.5 淋巴管肉瘤——————————————————————————————————3诊断
因为肺动脉高压诊断的复杂性强烈建议患者到肺血管疾病专科中心就诊进行全面的诊断和功能评价。
3.1 危险因素( 1)既往史:慢性支气管炎、阻塞型肺气肿、先天性心脏病、肝病、贫血、左心疾病、睡眠呼吸障碍、静脉血栓病等都是提示肺动脉高压具体分类的重要线索。(2)个人史:需要注意患者有无危险因素接触史如印刷厂和加油站工人接触油类物品、接触H IV感染患者、同性恋、吸毒等特殊接触史。血吸虫疫区居住史。( 3)婚育史:女性要注意有无习惯性流产男性要注意其母亲、姐妹等直系亲属有无习惯性流产等病史。(4)家族史:家族有无任何类型的肺动脉高压患者是重点采集问题有无其他家族遗传病史对于发现新的危险因素帮助诊断分类具有重要意义。
3.2症状肺动脉高压本身没有特异性临床表现最常见的首发症状是活动后气短、晕厥或眩晕、胸痛、咯血等。
3.3体格检查
轻度PAH 常无异常体征肺动脉压升高达中度以上时出现:①呼吸频率增加脉搏细速及紫绀等。②右心衰体征颈静脉充盈或怒张胸骨下缘有抬举样搏动左侧第2肋间可闻及收缩期杂音肺动脉瓣第2音亢进及分裂。严重肺动脉高压时肺动脉明显扩张出现GrahamSteel杂音亦可闻及病理性第3、第4 心音。肝大、腹水等。
3.4实验室检查
3.4.1心电图肺动脉平均压> 30～40 mmHg 者方出现心电图改变。肺动脉高压特征性的心电图改变有:(1)电轴右偏。(2) Ⅰ导联出现s波。(3)右心室肥厚高电压右胸前导联可出现ST－T波低平或倒置。
3.4.2胸部X线片最有价值的常规诊断方法之一PAH 的X 线征象有肺内血流的重新分布、右下肺动脉增宽≥15 mm、其横径与气管横径之比值≥1. 07 、肺门宽度增加、肺动脉圆锥凸出高度≥7 mm、肺动脉段基线延长肺动脉段中度凸出高度≥ 3 mm 、中心肺动脉扩张与外周血管纤细或呈残根状(“截断现象”)两者形成鲜明对比等。
3.4.3 超声心动图是筛选肺动脉高压最重要的无创性检查方法在不合并肺动脉瓣狭窄及流出道梗阻情况时肺动脉收缩压( sPAP)等于右室收缩压(RVSP) 。可通过多普勒超声心动图测量收缩期右室与右房压差来估测RVSP。目前国际推荐超声心动图拟诊肺动脉高压的肺动脉收缩压标准为≥40 mm Hg。
3.4.4 右心导管检查右心导管检查不仅是确诊肺动脉高压的金标准也是诊断和评价肺动脉高压必不可少的检查手段。应该积极开展标准的右心导管检查。临床诊断肺动脉高压时肺毛细血管楔压必须< 15 mm Hg。为了完成肺毛细血管嵌顿压的测量目前推荐使用带有球囊的漂浮导管来完成右心导管检查。但此项检查有创价格相对昂贵一般患者难以接受。因此寻找简易便宜的无创检测方法是临床工作中必须解决的问题。
3.3.5肺功能评价所有肺动脉高压患者均需要完成肺功能检查了解患者有无各种通气障碍。
3.3.6胸部CT胸部CT可精确测定肺动脉直径从而提示肺动脉的压力。
3.3.7肺动脉造影指征: (1)临床怀疑有血栓栓塞性肺动脉高压而无创检查不能提供充分证据。(2)临床考虑为中心型慢性血栓栓塞性肺动脉高压而有手术指征术前须完成肺动脉造影以指导手术。(3)临床诊断患者为肺血管炎需要了解患者肺血管受累程度。
3.4功能评价
WHO肺动脉高压功能评级世界卫生组织强调对于肺动脉高压患者的右心功能评价采用评价标准实际类似于纽约心功能评级标准但描述性的语言略有不同见表2。经研究患者首次入院治疗时的心功能评级与预后密切相关。
表2 世界卫生组织肺动脉高压功能分级——————————————————————————————————
分级描述——————————————————————————————————
I 体力活动不受限，日常体力活动不会导致气短、乏力、胸痛或黑朦
II 体力活动轻度受限，休息时无不适，但日常体力活动会出现气短、乏力、胸痛或近乎晕厥
III 体力活动明显受限，休息时无不适，但轻微日常体力活动即导致气短、乏力、胸痛或近乎晕厥
IV 不能做任何体力活动，有右心衰竭的征象，休息时可有气短和（或）乏力，任何体力活动都可加重症状——————————————————————————————————4治疗
4.1基本治疗保持呼吸道通畅、缓解气道痉挛和吸氧治疗等。
4.2 洋地黄制剂、利尿药短期静注洋地黄制剂可增加心排血量长期使用疗效尚不肯定。利尿药可以控制患者组织水肿程度的发展。
4.3 血管扩张剂
4.3.1 一氧化氮(NO ) 是内皮源性血管扩张剂通过激活鸟苷酸环化酶使环磷酸鸟苷(cGMP) 浓度增加从而发挥扩血管作用。文献报道吸入NO 用于治疗各类肺动脉高压疗效明显。NO 是一种比较理想的治疗肺动脉高压的选择性肺血管扩张剂同时也是一种有毒气体故要求临床应用NO 应尽可能吸入最低有效浓度。一氧化氮进入血液循环后迅速失活作用时间短暂。若要维持低氧性肺动脉高压患者肺循环的低阻力状态需要持续吸入一氧化氮有可能产生高铁血红蛋白血症等毒副作用。限制了其推广应用。
4.3.2 磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶－3 、磷酸二酯酶－5 是使一氧化氮作用失活的同工酶。它们的抑制剂增加环磷酸鸟苷、环磷酸腺苷的浓度从而发挥扩血管作用降低肺动脉压。目前磷酸二酯酶－3 抑制剂米力农是围手术期急性肺动脉压升高的重要治疗药物。
4.3.3 内皮素受体拮抗剂内皮素的作用是直接收缩血管还可以刺激血管平滑肌细胞增殖及纤维化并且作为炎性介质促进黏附分子的表达从而使肺动脉高压的血管紧张度增加和肺血管过度增生。内皮素受体拮抗剂在慢性肺动脉高压患者的治疗中作用显著但由于其半
衰期较长限制了其在急性期和围手术期的应用。
4.3.4 前列环素及其类似物血管内皮细胞和平滑肌细胞产生的前列环素与受体结合后激活腺苷环化酶增加细胞内环磷酸腺苷的浓度从而发挥扩张血管的作用。前列环素还有抑制血小板聚集的作用。在肺动脉高压时血管内皮细胞产生的前列环素减少因此使用前列环素类似物是一种替代疗法。
4.3.5 钙阻滞剂(CCB) CCB通过阻断钙离子内流引起的血管收缩使肺血管产生舒张作用。无对照研究显示长期应用大剂量CCB可以延长对该类药有效患者(大约10)的生存期。在急性血管扩张试验中有显著血流动力学改善者(平均肺动脉压下降10 mm Hg以上平均值< 40 mm Hg心输出量正常或升高)将从口服CCB中持续获益(持续获益定义为随访至少1年心功能改善至Ⅰ或Ⅱ级血流动力学接近正常) 因此建议这些患者长期服用CCB如果未能达到这些标准建议不要长期服用。
4.3.6 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 目前使用最广泛的血管扩张剂之一。ACEI 治疗肺动脉高压的效果取决于肺动脉高压形成的基础以肺血管收缩为主要原因的肺动脉高压治疗有效。常用药物:卡托普利和依那普利等。
结语
肺动脉高压是一种发病机制复杂预后差的疾病早期诊断与合理治疗对改善预后尤为重要。目前公认大量的分子参与了肺动脉高压的发病机制。分子机制参与了肺动脉高压的发病表明内皮素功能障碍起关键作用。慢性血管损伤产生血管活性代谢产物(一氧化氮和前列环素) 以及血管收缩物质(内皮素) 过度表达不仅影响血管紧张度而且促进血管重构。因此从本质上表明了这些药物治疗目标的合理性。给肺动脉高压患者带来新的希望。随着对药物联合治疗的研究、新药物的开发，肺动脉高压患者的预后将会进一步提高
肺动脉高压治疗的新进展 发表时间：2011-05-13T16:38:04.643Z 来源：《中外健康文摘》2011年第3期供稿作者：孙莹莹[导读] 肺动脉高压（PAH）是一种发病机制复杂，治疗困难，预后较差的疾病。 孙莹莹 (辽宁中医药大学04级七年制中西医结合业辽宁沈阳 110000）【中图分类号】R543.2 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2011）3-0187-02 【摘要】肺动脉高压（PAH）是一种发病机制复杂，治疗困难，预后较差的疾病。血管收缩、血管壁重建及原位血栓形成3 种因素的综合作用使肺血管阻力进行性升高,最终引起右心功能衰竭和死亡[1]。随着人们对PAH的发病机制及病理生理认识的不断深入，诊断水平的不断提高，新药的不断开发应用和治疗措施的改进，必将进一步提高PAH患者的治疗效果和生活质量。【关键词】肺动脉高压中医治疗基因治疗肺动脉高压以肺小动脉的血管痉挛、内膜增生和重构为主要特征的一种疾病。WHO 定义PA H 的标准为:静息状态下肺动脉平均压(MPAP)>25mm Hg (1mm Hg=0.133kPa) 或运动时MPAP>30mm Hg[2]。随着人们对其发病机制、病理和病理生理、以及流行病学的不断研究，有关肺动脉高压的治疗也在不断进展。 PAH需采取综合的治疗方案,主要包括常规治疗方法,如氧疗、抗凝治疗、利尿与强心剂的应用、心理调节、康复锻炼等;针对基础疾病和(或)危险因素的治疗,如基础心肺疾病、结缔组织疾病的治疗等。随着研究的进一步深入，中药治疗以及基因治疗也提上了议程。 一常规治疗 1 吸氧低氧是导致肺血管强烈收缩的因子,长期低流量吸氧可以减轻肺血管痉挛,降低肺血管阻力,并对体循环影响不大。 2 抗凝在一些肺动脉高压患者中原位微血栓的存在已经得到证实。早在1984年, Fuster等已经报道了抗凝可以提高肺动脉高压患者的生存率。 3 利尿剂利尿剂使用于有明显右心衰竭症状的患者中,可减少血容量,降低右心前负荷,明显改善临床症状。 4 强心剂洋地黄应用于难治性右心功能衰竭和(或)房性心律失常的患者中以及多巴胺、多巴酚丁胺等用于终末期肺动脉高压患者可以改善临床症状。 5 钙离子拮抗剂(CCBs) 平滑肌细胞过度增生和血管收缩一直被认为在肺动脉高压的发病中起重要作用。建议使用长效的、血管选择性高的CCBs治疗。 二其它治疗 1 5型磷酸二酯酶(PDE25)抑制剂西地那非(Silde2nafil)是高选择性的PDE25抑制剂,能够改善PH患者运动能力、降低肺动脉压力和改善血流动力学。 2 ET21受体拮抗剂ET21拮抗剂可以减少血管收缩,逆转肺血管重塑。如波生坦(Bosentan)是非选择性ET21拮抗剂,可以提高IPAH、食欲抑制剂和结缔组织病相关性PH以及H IV感染相关PH、先心病和儿童PH患者的运动量,改善血流动力学,抑制病情的恶化,延长IPAH患者的生存期。 3 前列环素(PGIS)类能明显扩张肺循环和体循环;抑制血小板聚集;抑制平滑肌细胞的迁移和增殖;延缓肺血管结构重建;抑制ET合成和分泌等作用。主要用于动脉型PH尤其IPAH的治疗。 4 他汀类药物用于治疗和预防PH的作用机理可能通过抑制肺血管重建、改善肺血管舒缩功能来降低PH。 5 NO 吸入NO可应用于IPAH、艾森曼格综合征和先天性心脏病、慢性阻塞性肺疾病相关PH、高原性肺水肿相关PH、新生儿持续PH以及肺动脉血栓内膜剥脱术、心脏移植术、肺移植术等围手术期的治疗。 三中医药治疗 随着对中医药研究的不断深入,中药材在防治肺动脉高压方面有着相当大的潜在应用价值，如单用或联用补气中药黄芪、参麦、人参;活血化淤中药川芎嗪、丹参; 补血中药当归;止血中药三七皂甙; 清热凉血中药赤勺; 止咳平喘中药银杏; 其他类中药灯盏花素, 汉防己甲素等药物均取得了较满意的疗效, 与扩血管西药相比安全性强、不良反应少、作用温和持久、远期效果好等特点。 四基因治疗 人类基因组计划的完成和后基因组计划的实施为肺动脉高压的治疗提供了新思路,因而基因治疗肺动脉高压的研究也成为目前肺动脉高压治疗研究的热点。基因治疗具有作用特异性强、效果稳定、持续时间长、毒副作用小等优点。近年有关基因治疗肺动脉高压的资料显示其应用到人类临床的前景是不久可能实现的,不过目前肺动脉高压基因疗法尚处于前临床的动物试验阶段。真正应用到临床治疗仍需克服目前存在的多种问题。 由于近些年人们的不断努力，PAH的治疗有了较大的进展，新药的不断开发应用和治疗措施的改进，必将进一步提高PAH患者的治疗效果和生活质量。 参考文献 [1] Stenmark KR,McMurt ry IF. Vascular remodeling versus vas2oconst riction in chronic hypoxic pulmonary hypertension: Atime for reappraisal. Cir Res ,2005 ,97 :95298. [2] 3rd World PAH Symposium. Pulmonary arterial hyperten2sion : epidemiology, pat hobiology , assessment and t herapy. JAm Coll Cardiol ,2004 ,43 :1290.
肺动脉高压(pulmonary hypertension, PH) [概述]： 正常人肺动脉压力为15～30/5～10mmHg，平均为15 mmHg。若肺动脉收缩压〉30 mmHg，或平均压〉20 mmHg，即为肺动脉高压。WHO规定：静息状态下肺动脉收缩压〉25 mmHg，运动过程中肺动脉压〉30 mmHg，即为肺动脉高压。 [分类]： （一）按病因分类： 1、原发性肺动脉高压：病因未名者。 2、继发性肺动脉高压：常见原因为左向右分流的先天性心脏病如：ASD，VSD，PDA等。 （二）按病理及血流动力学改变分类： 1、动力性肺动脉高压：由肺循环血流明显增加所致。 2、反应性肺动脉高压：缺氧致肺小动脉痉挛肺动脉压力升高；肺小动脉管腔器质性病变梗阻性肺动脉高压。 3、被动性肺动脉高压：因左心房、肺静脉压力增高，引起肺动脉压力升高，如二尖瓣狭窄，三心房心等。 （三）按肺动脉压力升高的程度分类： 1、轻度肺高压：肺动脉收缩压30～40 mmHg，Pp/Ps>0.45，肺血管阻力为251～500达因. 秒. 厘米-5. 2、中度肺高压：肺动脉收缩压40～70 mmHg，Pp/Ps为0.45～0.75，肺血管阻力为500～1000达因. 秒. 厘米-5.
3、重度肺高压：肺动脉收缩压>70mmHg, Pp/Ps>0.75, 肺血管阻力〉1000达因. 秒. 厘米-5. 继发性肺动脉高压 (secondary pulmonary hypertension) [病因]：根流体力学原理肺动脉压与肺静脉压、肺血管阻力、肺血流量有关。 平均肺动脉压=平均肺静脉压+肺血管阻力*肺血流量 1、肺血流量增加：左向右分流的先天性心脏病均有肺血流量增加，因而可使肺动脉压升高。 2、肺血管病变：主要引起肺血管阻力增加，肺动脉压因而增加。 如：弥漫性肺栓塞，肺动脉炎等。 3、肺部疾病： ⑴慢性阻塞性肺部疾病：慢性支气管炎，支气管哮喘，支气管扩张等。 ⑵弥漫性间质性肺部病变：含铁血黄素沉着症、肺间质纤维化等。 ⑶肺泡通气不足：原发性或神经原性肺泡通气不足（格林巴利综合征。 4、高原性肺动脉高压：由长期缺氧所致。 5、肺静脉高压 [发病机理] 目前不清，研究认为ET-1，NO，PGI，细胞因子和生长因子（PDGF，TGF-β，EGF）等参与了左向右分流肺动脉高压的形成。
女性肺动脉高压的诊治进展（完整版） 肺高压是一类由多种病因引起的肺动脉压力升高（静息状态下平均肺动脉压力≥25mmHg）的高致死性疾病。世界卫生组织根据病因将肺高压分成5型，其中第一型被称为肺动脉高压（pulmonary arterial hypertension，PAH），是单纯由肺动脉系统原发性压力升高所致，属于毛细血管前肺高压，其血流动力学特征除平均肺动脉压力升高外还包括肺动脉楔压≤15mmHg及肺血管阻力＞3WU。PAH的病因包括特发性、遗传性、药物和毒物、结缔组织病、HIV感染、门静脉高压、先天性心脏病、血吸虫病等。 PAH患病人群以女性为主，其中特发性PAH和结缔组织病相关PAH 女性多于男性。注册研究显示，不同国家不同种族患病的性别比例存在差异：英国和法国PAH患病女性与男性比例为2：1，美国比例为4：1；白种人中比例为3.2:1，西班牙人比例为4.7:1，黑人为5.5:1，其他种族为3.9:1。我国尚无PAH发病男女性别比例的确切统计学资料。 雌激素与PAH 女性较男性更易罹患PAH的机制未明，性激素水平不同是可能的原
因之一。研究显示睾酮可以通过钙离子拮抗作用而非雄激素受体信号通路扩张肺血管，女性较低的睾酮水平使肺血管床更易受损。此外，脱氢表雄酮作为一种重要的雄激素代谢中间产物，能够缓解低氧引起的血管痉挛，其水平在男性体内高于女性。而雌激素通过一氧化氮依赖途径发挥舒血管作用，血浆雌激素水平的轻微变化即会引起肺动脉功能和收缩反应的改变。 PAH的预后及治疗反应 研究发现PAH女性患者的5年生存率优于男性（62%比52%）。一项对特发性PAH患者的回顾性研究发现男性与女性患者基线病情严重程度相当，但男性患者的5年存活率明显低于女性患者（63%比85%），治疗后女性右室射血分数升高3.6%而男性降低1.0%，性别差异对右室射血分数的影响达到30%；这种差异可能源于雌激素对右室功能的保护作用，因为健康女性的右室射血分数高于同龄的男性，接受雌激素相关治疗的女性血雌二醇水平与右室射血分数呈正相关。近年来PAH的药物治疗飞速进展，除传统的钙离子拮抗剂、洋地黄、利尿剂等药物外，一氧化氮-环磷酸鸟苷增强剂，内皮素受体拮抗剂和前列环素通路激动剂等靶向药物的临床应用给PAH患者带来了新的曙光，但是不同性别患者对药物反应可能存在差异。对内皮素受体拮抗剂的6个随机对照临床研究分析发现，治疗12周后6分钟步行距离女性患者增加44.7米，而男性患者仅增加16.7米。
特发性肺动脉高压的药物治疗进展 郭晓曦1苏春芳1综述张慧敏2审校 （1.天津市邦均医院，天津301901；2.中国医学科学院中国协和医科大学心血管病研究所阜外心血管病医院高血压诊疗中心，北京100037） Progress in medication of idiopathic pulmonary artery hypertension Guo Xiao-xi, Su Chun-fang, Zhang Hui-min （1．Department of cardiology, Bangjun Hospital, Jixian County, Tianjin 301901, China；2. Diagnosis and Treatment Center for Hypertension，Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital，Chinese Academy of Medical Science and Peking Union Medical College，Beijing 100037，China ） 摘要：特发性肺动脉高压（IPAH）是指原因不明的肺血管阻力增加引起持续性肺动脉压力升高，其病理改变为肺血管收缩和重塑、原位血栓形成和血管内皮损伤。由于缺乏有效的治疗措施，病死率极高，预后差，明确诊断后平均存活时间为2-3年。近年来随着对IPAH的分子生物学水平研究的深入一些新的治疗方法如：前列环素及其衍生物、内皮素受体拮抗剂等不断应用于临床，使IPAH的生存率明显提高，生活质量明显改善。而一些被证明对IPAH具有潜在治疗意义的药物如：肾上腺髓质素、西地那非(sildenafil)、他汀类药物等仍在临床研究当中，在不久的将来可能成为治疗IPAH的一线用药。 关键词：特发性肺动脉高压药物治疗进展 Abstract：Idiopathic pulmonary artery hypertension (IPAH) means persistent hypertension in pulmonary artery with increase of pulmonary resistance caused by unidentified factors. Constriction and remodeling of pulmonary artery, situ
肺动脉高压诊治进展：从指南到实践（2020完整版） 1995年治疗肺动脉高压第一个靶向药物上市以来，三大途径实际种药物陆续批准应用，肺动脉高压治疗从传统治疗时代进入了靶向药物的治疗时代。PAH患者的生存率明显提高，患者的生活质量的到大大改善。但总体预后依然需要进一步提高和改善。下面我们一起从肺动脉高压定义、诊断、风险评估以及治疗几个方面，从指南到实践，回顾肺动脉高压诊治进展。 1.肺动脉高压定义的更新： 肺动脉高压是一种以肺动脉压力升高为表现形式的血流动力学状态。自1973年召开的第一届世界肺动脉高压大会以来，肺动脉高压血流动力学标准一直被定义为：在海平面，平卧静息状态下，经右心导管测量肺动脉平均压（mean pulmonary artery pressure，mPAP）≥25mmHg。然而，在正常成人静息状态下，mPAP正常值为14±3.3mmHg，即使考虑年龄、性别、种族等因素，mPAP正常也不超过20mmHg。可见，在肺动脉高压定义诊断的标准和正常肺动脉压力中间有个一空间值GAP，相当于存在一个灰色地带。近年来随着国内外专家对肺动脉高压的认识，这个GAP也得到了重视和研究，发现mPAP超过20mmHg即使不足 25mmHg者同样是一种肺动脉压力增高的异常状态，当肺动脉20mmHg ≤mPAP≤25mmHg者与肺动脉压力正常者比较，疾病进展及死亡的风险
显著增加。因此认为，20mmHg≤mPAP≤25mmHg提示是肺血管病变的早期阶段，从而在2018年第六届肺动脉高压大会上，专家们提出是否需要将肺动脉高压血流动力学定义修订为mPAP > 20mmHg。 尽管如上所述，在不同的情况下，mPAP>20mmHg与增加死亡风险相关，但是mPAP从25mmHg降低至20mmHg是否就能改善生存率是尚未被证实。何况肺动脉高压只是一种血流动力学状态，单纯以压力定义肺动脉高压不能反映疾病的本质。此外，从血流动力学上，肺动脉高压可分为毛细血管前肺动脉高压与毛细血管后肺动脉高压，前者是指存在毛细血管前的肺动脉病变，并由此产生肺动脉高压，后者则主要是指左心疾病患者肺静脉压力增高引起肺动脉压力被动性地增高，这部分患者早期并不存在毛细血管前的肺动脉病变。如要定义毛细血管前的肺动脉病变，除mPAP > 20mmHg外，需要肺动脉楔压（pulmonary artery wedge pressure，PAWP）≤15mmHg，肺血管阻力≥3wood单位。限定PAWP ≤15mmHg以排除毛细血管后性因素，包含肺血管阻力的指标以尽可能除外无肺动脉病变但可能因肺血流量增多的高动力性肺动脉高压。这样的话，如果肺动脉高压血流动力学定义修订为mPAP > 20mmHg，是否毛细血管前后肺动脉高压的定义同时都需要修订，成了专家们讨论的必须话题。最终认为，从本质上说，mPAP>20mmHg并不是定义疾病，这仅表示压力的异常升高。mPAP的轻度升高可以简单地作为强调疾病严重程度的一个标志。
肺动脉高压基因诊治的研究进展 肺动脉高压是一种以肺动脉压力增高、肺血管重构为主要病理改变的进展性疾病，其病因尚未完全阐明，治疗上缺乏有效的根治手段，预后不良。近年来，随着细胞及分子学研究的开展，基因技术被应用于肺动脉高压的诊治。基因技术从分子生物学水平探索肺动脉高压发病的遗传学基础，目前已取得一系列进展，有望开辟肺动脉高压诊治的新领域。现就基因技术在肺动脉高压的诊治方面的研究进展做一综述。 标签：肺动脉高压；基因诊断；基因治疗 肺血管疾病（Pulmonary vascular disease，PVD）是一类严重威胁人类健康的疾病，其发病机制复杂，治疗涉及多个学科，病死率高，预后差。肺动脉高压（Pulmonary artery hypertension，PAH）是最常见的一种肺血管疾病，以肺动脉压力进行性增高、肺血管重构为主要病理改变，临床可表现为呼吸困难、乏力、活动耐量减低、晕厥、心绞痛等，严重者可发展为右心功能衰竭而死亡。由于肺动脉高压的病因及发病机制仍未确切，基因诊疗技术尚处于基础研究和临床动物试验阶段。 1基因诊断 基因诊断技术通过探究疾病的致病基因，不仅能对遗传疾病做出确切的诊断、指导治疗和评估预后，还能为其他家族成员提供有效的患病风险评估，制定科学的随访策略，进行合理的早期干预[1]。目前被证实与PAH的发病有关联的突变基因有骨形成蛋白II型受体基因（BMPR2 gene），激活素受体样激酶1基因（ACVRL1/ALK1），内皮糖蛋白基因（Endoglin），微小核糖核酸（miRNAs）。 1.1骨形成蛋白II型受体（BMPR2）骨形成蛋白Ⅱ型受体（BMPR2）基因是特发性肺动脉高压（FPAH）和家族性肺动脉高压（IPAH）的重要致病基因。BMPR2属于转化生长因子β（TGF-β）受体超家族成员，当配体TGF-β与之结合时，产生的效应使下游一类重要的转录因子smads蛋白发生磷酸化，继而调控靶基因的转录，参与细胞的生理活动。最近的研究报道了BMPR2基因启动子突变与PAH的发病存在密切关系，尤其是FPAH和IPAH[2]，提示BMPR2基因突变的筛查可能成为PAH易感人群早期诊断和干预的有效手段。 1.2内皮糖蛋白（Endoglin）内皮糖蛋白是TGF-β信号的辅助跨膜受体，主要表达与血管内皮细胞相关的辅助因子。Endoglin可调节细胞对TGF-β的反应，参与血管发育和重塑，维持ALK1和ALK5的表达平衡。Gore等[3]提取15例特发性PAH患者和15例健康者的肺平滑肌细胞和内皮细胞进行培养，发现特发性PAH患者的内皮细胞中存在Endoglin的高效表达，这可能与Endoglin对肺动脉高压的反馈性调控有关。Gore推测TGF-β/Endoglin信号通路可能通过调控肺血管内皮细胞的生长因子和炎性介质参与PAH的病理过程，在特发性PAH和低氧型PAH的发病中起着重要作用。Endoglin基因筛查可作为特发性PAH和低氧型
肺动脉高压的诊断和治疗进展 肺动脉高压（PAH）归类于肺微血管疾患由于平滑肌细胞增殖、移行内膜增厚和血栓形成引起肺动脉高压。其主要特征是肺血管阻力进行性升高最终导致患者右心衰竭而死亡。肺动脉高压已逐渐成为被关注的一大类心血管疾病。 1定义与专用术语 肺循环高压是指包括肺动脉高压、肺静脉高压和混合性肺动脉高压的总称。整个肺循环任何系统或者局部病变而引起的肺循环血压增高均可称为肺循环高压。 肺动脉高压是指肺动脉血压增高而肺静脉压力正常主要原因是肺小动脉原发病变故需肺毛细血管嵌顿压( PCWP)正常才能诊断。目前被划分为肺循环高压的第一大类。 特发性肺动脉高压是没有发现任何原因包括遗传、病毒、药物而发生的肺动脉高压。 另外需要重点突出肺循环血压增高的诊断标准:在海平面状态下静息时右心导管检查肺动脉收缩压>30mm Hg(1 mm Hg = 0.133 kPa) 和(或)肺动脉平均压>25mm Hg或者运动时肺动脉平均压>30 mm Hg。此外诊断肺动脉高压尚需包括PCWP < 15 mm Hg。需要强调上述标准为右心导管数据并非无创检查手段估测的数据。 2肺动脉高压的诊断分类 1998年以前肺循环高压仅分为原发性肺动脉高压和继发性肺动脉高压两大类。2003年威尼斯会议对肺动脉高压诊断分类标准进行修订见表1： 表1 经修订的肺动脉高压分类（2003）—————————————————————————————————— 1 肺动脉高压 1.1 特发性肺动脉高压（IPAH） 1.2 家族性肺动脉高压(FPAH) 1.3 相关疾病所致（APAH） 胶原性血管病 先天性体－肺分流性心脏疾病 门静脉高压 HIV感染 药物与毒物 减肥药（食欲抑制剂） BMPR－II 1.4 新生儿持续性肺动脉高压 1.5 肺静脉和（或）毛细血管病变引起的肺动脉高压 毛细血管闭塞症 肺毛细血管瘤 2 肺静脉高压 2.1 主要累及左房或左室的心脏病 2.2 二尖瓣或主动脉瓣疾病 3 继发于呼吸系统和（或）缺氧性疾病的肺动脉高压 3.1 慢性阻塞性肺疾病 3.2 间质性肺疾病 3.3 睡眠呼吸暂停综合征 3.4 肺泡内通气不足性疾病
2020年肺动脉高压诊治进展:从指南到实践（全文） 1995年治疗肺动脉高压第一个靶向药物上市以来，三大途径实际种药物陆续批准应用，肺动脉高压治疗从传统治疗时代进入了靶向药物的治疗时代。PAH患者的生存率明显提高，患者的生活质量的到大大改善。但总体预后依然需要进一步提高和改善。下面我们一起从肺动脉高压定义、诊断、风险评估以及治疗几个方面，从指南到实践，回顾肺动脉高压诊治进展。 1.肺动脉高压定义的更新： 肺动脉高压是一种以肺动脉压力升高为表现形式的血流动力学状态。自1973年召开的第一届世界肺动脉高压大会以来，肺动脉高压血流动力学标准一直被定义为：在海平面，平卧静息状态下，经右心导管测量肺动脉平均压（mean pulmonary artery pressure，mPAP）≥25mmHg。然而，在正常成人静息状态下，mPAP正常值为14±3.3mmHg，即使考虑年龄、性别、种族等因素，mPAP正常也不超过20mmHg。可见，在肺动脉高压定义诊断的标准和正常肺动脉压力中间有个一空间值GAP，相当于存在一个灰色地带。近年来随着国内外专家对肺动脉高压的认识，这个GAP也得到了重视和研究，发现mPAP超过20mmHg即使不足 25mmHg者同样是一种肺动脉压力增高的异常状态，当肺动脉20mmHg ≤mPAP≤25mmHg者与肺动脉压力正常者比较，疾病进展及死亡的风险
显著增加。因此认为，20mmHg≤mPAP≤25mmHg提示是肺血管病变的早期阶段，从而在2018年第六届肺动脉高压大会上，专家们提出是否需要将肺动脉高压血流动力学定义修订为mPAP ＞20mmHg。 尽管如上所述，在不同的情况下，mPAP＞20mmHg与增加死亡风险相关，但是mPAP从25mmHg降低至20mmHg是否就能改善生存率是尚未被证实。何况肺动脉高压只是一种血流动力学状态，单纯以压力定义肺动脉高压不能反映疾病的本质。此外，从血流动力学上，肺动脉高压可分为毛细血管前肺动脉高压与毛细血管后肺动脉高压，前者是指存在毛细血管前的肺动脉病变，并由此产生肺动脉高压，后者则主要是指左心疾病患者肺静脉压力增高引起肺动脉压力被动性地增高，这部分患者早期并不存在毛细血管前的肺动脉病变。如要定义毛细血管前的肺动脉病变，除mPAP ＞20mmHg外，需要肺动脉楔压（pulmonary artery wedge pressure，PAWP）≤15mmHg，肺血管阻力≥3wood单位。限定PAWP ≤15mmHg以排除毛细血管后性因素，包含肺血管阻力的指标以尽可能除外无肺动脉病变但可能因肺血流量增多的高动力性肺动脉高压。这样的话，如果肺动脉高压血流动力学定义修订为mPAP ＞20mmHg，是否毛细血管前后肺动脉高压的定义同时都需要修订，成了专家们讨论的必须话题。最终认为，从本质上说，mPAP＞20mmHg并不是定义疾病，这仅表示压力的异常升高。mPAP的轻度升高可以简单地作为强调疾病严重程度的一个标志。