表l两组治疗前后FP G、2hP G、B M I、H bA l c及胰岛紊用量的比较
2．4不良反应以血糖低于2．8m m oV L为低血糖标准，优泌林70／30组有3例严重低血糖，其中l例发生1次，2例各发生2次，3例轻微低血糖发生；优泌乐25组仅2例轻微低血糖，无严重低血糖发生。
3讨论
优泌乐25是一种新型的胰岛素类似物预计混制剂，由25％赖脯胰岛素与75％鱼精蛋白锌赖脯胰岛素组成。通过改变胰岛素结构，改变其药代动力学曲线，使其更加接近生理性胰岛素分泌。优泌乐25的结构和内源性人胰岛素的不同之处在于B链末端28、29位上的2个氨基酸一脯氨酸和赖氨酸的位置发生了交换，减弱了胰岛索单体问的交换，于餐前15m i n或进餐后皮下注射使用，用药后1h胰岛素浓度可达峰值，作用时间持续10一14h，而预混胰岛素70／30需餐前30m i n注射，用药2—3h可达胰岛素浓度峰值。B oehm等"o的研究表明，优泌乐25可使血清胰岛素浓度保持稳定，与人胰岛素70／30相比，其胰岛素活性更高、更迅速，餐后2h的血糖波动更小。此外，能减少2型糖尿病患者运动后低血糖的发生，恢复2型糖尿病患者早期相胰岛素峰值，在迅速降低餐后血糖的同时抑制内源性葡萄糖的产生，使血糖迅速恢复至基线水平，使H bA l c下降更显著。总之。优泌乐25是一种更有效、便捷的治疗方案，提高了患者的依从性，进一步地改善患者的生活质量。
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(收稿日期：2010旬126)
腹腔镜探查治疗肠梗阻7例报告
棒卫国，詹国清。张水发，洪建普．王琦，胡斌，袁小丽(解放军第啦墨院外一科，安徽黄山245041)
关t词：肠梗阻；腹腔镜；治疗
中圈分类号：R574．2
2007年1月_2009年4月我院应用腹腔镜探查治疗肠梗岛7洌，均取得满意疗效，现报告如下。
1临床资料
1．1一般资料本组7例，男5例，女2例；年龄40—74岁，平均62．5岁。其中阑尾术后粘连性肠梗阻3例，胃癌术后粘连性肠梗阻1例，结肠癌伴不全性梗阻1例，小肠异物性肠梗阻2例。腹部平片可见数目不等的液平。术前诊断肠梗阻。
1．2手术方法一般选用全麻，第一个孔一般以脐为中心，偏离原手术切口或距肠型较远侧切开1-1．5cm切口，
研究摘手艮
逐层切开腹壁诸层，置入10m m Troc a r，建立气腹，压力设定在8～12m m l t g，置入30。腹腔镜，行初步探查，找出病变部位及可操作空间，再置人2个5m m Troc盯，分别置人无损伤抓钳或肠钳，依上至下探查寻找梗阻部位。4例粘连性肠梗阻均见到以粘连带嵌压、牵拉肠管为主，以电凝钩电凝切断，梗阻迅速缓解。2例小肠异物性肠梗阻在梗阻部位相应的腹壁作3～4cm小切口，行肠管切开异物取出。1例结肠癌伴不全性梗阻患者见腹腔有大量腹水，量约2500m l，黄色混浊，大网膜呈肿块样，质硬，充血、水肿压迫横结肠，肝脏轻度萎缩，呈灰红色，肝脏表面、小肠、结肠、腹膜等处可见大量粟粒大小白色结节，大小约0．2—0．5C m，取腹膜白色结节4枚，送快速病理，结果提示浸润性腺癌，考虑为结肠癌晚期广泛转移，给予腹腔灌注5，氟尿嘧啶化疗。
1．3结果除晚期肿瘤病人外，其余6例病人术后腹痛及其他肠梗阻症状迅速消失，术后12—48h胃肠功能恢复，胃管24～72h拔除。经过0．5～2年随访，6例病人无再次出现肠梗阻，生命质量良好。晚期结肠癌病人半年后死亡。2讨论【下转856页)
2结果
I PT．G干预组的治疗前后SD S标准分普遍下降，差异有统计学意义(P<0．01)。而对照组则差异无统计学意义。治疗后干预组效果也明显优于对照组(P<0．01)，详见}：1。
表l两组治疗前后SD S标准分比较(i土j)
与对照组比较，①P<0．O l
3讨论
本研究着重解决存在抑郁状态的M H D患者的角色转换、悲伤及人际缺陷，促进并改善个体的人际交流技巧，预防和矫正社会退缩，并在团体中引导彼此合作以建立相对固定的社会支持系统，经随访3个月，结果证实有助于缓解抑郁症状且能得到一定保持。M H D患者的家庭功能常常是受损的，也就难以获得更多更有效的社会支持【6J，这与他们的抑郁状态和人际失调不无关系。心理干预的期待应该促使患者主动重回家庭和社会，这也是在研G过程中要反复提醒成员治疗即将结束的原因。
I PT技术问世仅有30多年，起初只用来治疗重性抑郁，现在已应用于多种心理障碍¨1，但相关报道仍然不多。由于该疗法基于共同的生活事件，也许对临床上相同或相近
的躯体疾病患者群的共发性心理障碍有特异效果。在本研究中，参与治疗的团体中同为M H D患者，在心理上地位相近，有共情基础，故选择了这一干预手段，取得了一定效果。
N I H D患者往往治疗周期长，对H D有很强的依赖性又无法摆脱，并发症多，经济上相对拮据，可能是这一群体抑郁状态较重的原因。但也正因为M H D患者需要长期维持治疗，来访率稳定，容易与医疗工作者形成彼此熟稔和信任的治疗关系，应该比较适合I PT这一干预手段的开展和贯彻始终，同时也提高了治疗的依从性和效率，与健康教育结合的效果应当更加理想。
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(收稿日期：2010-07-29)
【上接747页)
传统认为肠梗阻病人因有腹胀和肠管扩张，行腹腔镜手术时易出现肠管损伤和影响视野，故曾被认为是腹腔镜的手术禁忌证。但随着经验的积累和器械的改进，运用腹腔镜手术治疗及诊断肠梗阻的报道日益增多¨-2]。腹腔镜技术已为肠梗阻早期诊断与治疗开创了一条崭新的途径。对于病因不明的肠梗阻腹腔镜手术更是一种可同时进行有效诊断和治疗的新型手术方法po。l例术前诊断不全性肠梗阻，术中腹腔镜探查诊断为肿瘤晚期广泛转移，避免了开腹手术。一些因粘连性肠梗阻经腹腔镜行粘连松解术已是一种吸引人的选择"J，腹部手术后发生肠粘连、肠梗阻是常见并发症，用非手术方法不能从根本上松解粘连造成的机械梗阻。再次开腹手术会造成新的更为广泛的粘连，且复发率较高。腹腔镜手术具有切121小，疼痛轻，异物刺激少，加之密闭腹腔对浆膜的保护减少了促成粘连形成的因素，有助于预防手术后再粘连的发生。但对于腹胀严重、反复多次腹部手术后，估计腹内广泛粘连或怀疑绞窄性肠梗阻、有J圾膜炎症状者应视为腹腔镜肠粘连松解术的禁忌证”1。操作中我们认为第1个穿刺点切口选择十分重要。无手术史者可选择脐上缘、下缘、盲插、切开直视插入均可；有手术病史者选择脐上、下缘时，可直接切121直视插入腹腔镜套管，注意第1枚穿刺套管位置要远离前次手术操作区，且最好直视进入。避免损伤肠管及血管，造成穿孔及大出血等。其余各孔位置应根据腹腔内情况及术中需要来决定。先分离脏器与腹壁的粘连，为下一步手术造就一个广阔的空问。根据粘连多在腹壁瘢痕原病灶处的特点，重点观察和处理瘢痕处的粘连，同时要注意全面探查，以免遗漏病变。分离肠管腹壁粘连时，应遵循“宁伤腹壁，勿伤肠管”的原则，尽可能保留肠管肠壁的完整性。若遇到多处致密粘连性梗阻存在，应中转开腹，以免损伤肠管。若发现恶性肿瘤，也应中转开腹。
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肠梗阻临床诊疗指南 【病因】 1.肠管阻塞：如蛔虫团、粪块、异物等。 2.肠壁病变：如炎症、肿瘤、先天畸形等。 3.肠外病变：粘连束带压迫，腹外疝嵌顿，肿瘤压迫等。 4.肠管变形：如肠扭转，肠套叠等。 5.神经肌肉功能紊乱：如麻痹性肠梗阻（腹腔手术后，腹部创伤，弥漫性腹膜炎等病人发生），痉挛性肠梗阻（慢性铅中毒或肠道功能紊乱等病人）。 血管闭塞：如肠系膜血管栓塞或血栓形成。 6.原因不明的假性肠梗阻等。 【诊断】 一、症状：痛、吐、胀、闭是各类急性肠梗阻共同四大症状。 1.腹痛：机械性肠梗阻多为阵发性绞痛，腹痛的同时，伴有高亢的肠鸣音。腹痛的间歇间期缩短，或剧烈的持续性腹痛，可能为绞窄性肠梗阻。麻痹性肠梗阻，多持续性胀痛。 2.呕吐：高位梗阻，呕吐出现早且频，吐出物为食物，胃液，胆汁，胰液等。低位梗阻吐粪水。若为血性，常表示肠管有
血循环障碍 3.腹胀：高位梗阻不明显或仅见到胃型，低位梗阻全腹膨胀，腹部隆起不均匀不对称，是肠扭转等闭袢性肠梗阻的特点。 4.排气排便停止：梗阻发生后多数病人不再排气排便。绞窄性肠梗阻，可排出血性粘液样粪便。 二、体征 1.一般情况： （1 ）神志：一般神志是清醒的，病情危重时则出现精神萎靡，昏迷，甚至休克。 （2）脱水，眼球凹陷，皮肤弹性减退，尿少甚至无尿。 2．腹部检查 （1）视诊腹胀，需多次定期测量腹围，机械性肠梗阻可见肠型和蠕动波。 （2）触诊：单纯性肠梗阻，腹部可有压痛，但无反跳痛及肌紧张。绞窄性肠梗阻腹部可出现腹膜刺激征和固定的压痛。 （3）叩诊：绞窄性肠梗阻腹腔有渗液，移动性浊音阳性。 （4）听诊：机械性肠梗阻可闻及肠鸣音亢进，有气过水声或金属音若肠鸣音，突然减弱或消失说明肠坏死可能等。麻痹性肠梗阻，肠鸣音减弱或消失。
肠梗阻中医护理方案 一、常见症候要点 （一）痞结型：腹痛阵作，痛无定处，叩之如鼓，伴有肠鸣音亢进，腹部可见肠型或蠕动波或持续性胀痛，腹稍胀，恶心，呕吐。无排气排便，腹软，无腹膜刺激征，舌苔白薄，脉弦细。 （二）瘀结型：腹痛剧烈，痛有定处，腹胀明显，可见明显肠型，腹痛有定位的压痛，反跳痛，轻度肌紧张。可扪及腹冶痛性包块，肠鸣亢进，可闻及气过水声或金属音，伴有胸闷，气促，呕吐，无大便无排气，发热，小便短赤，舌质红，甚或绛紫，苔黄腻，脉弦数或滑数。 （三）疽结型：脘腹胀痛，痞满，腹如鼓，全腹压痛，反跳痛，腹肌紧张，肠鸣音减弱或消失，呕吐剧烈，有呕血或自肛门排出血性液体，全身情况差，伴发热自汗，四肢厥冷，口干舌燥，苔黄腻或燥，脉细数无力。 二、常见症状/证候施护 （一）腹痛腹胀 1.保持病室空气新鲜、温湿度适宜，避免寒冷或空气干燥等减少环境的不良刺激。 2.使患者卧床休息，保持舒适体位。 3.密切观察腹痛的部位、性质、程度及伴随症状。 4.遵医嘱放置胃肠减压引流管，并使其固定、通畅。 5.观察引流液的颜色、气味、性质和引流量。发现血性引流液时，应报告医师。 6.肠梗阻为缓解前禁食水。 7.胃肠减压抽出积聚在梗阻上端的气体和液体，降低肠内张力，有利于改善肠壁血循环， 减轻全身中毒症状，改善呼吸、循环功能。有效的胃肠减压对单纯性肠梗阻和麻痹性肠梗阻可达到解除梗阻的目的，对于需要手术者也是一种良好的术前准备。 8.每日清洁口腔2次，保持空腔卫生，有助于预防口腔感染等。 （二）排气排便停止 1.保持病室空气新鲜、温湿度适宜，避免寒冷或空气干燥等减少环境的不良刺激。 2.密切观察有无排气、排便以及大便的性状。 3.完全性肠梗阻患者多不再排便排气。高位梗阻与肠套叠、肠系膜血管栓塞则例外，可有 少量排便。 4.中药灌肠：遵医嘱给予中药灌肠、肥皂水灌肠，促进肠蠕动。 （三）呕吐 1.保持病室空气新鲜、温湿度适宜，避免寒冷或空气干燥等减少环境的不良刺激。 2.密切观察呕吐发生的时间、次数以及呕吐物的量、色、气味、性状。 3.遵医嘱补充液体，纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡。 4.早期呕吐为反射性，吐出物为食物或胃液，进食即吐。后期为反流性。呕吐频率与吐出 物随梗阻部位高低而有所不同。梗阻部位愈高，呕吐出现愈早、愈频繁，吐出物少、多为胃十二指肠内容物；低位梗阻时呕吐出现迟、次数少、吐出物多、可为粪性。结直肠梗阻很晚才出现呕吐。麻痹性肠梗阻呈溢出性呕吐。 5.每日清洁口腔2次，保持空腔卫生，有助于预防口腔感染等。
肠梗阻的临床表现和护理措施 一、定义 肠梗阻(intestinal obstruction，ileus)指肠内容物在肠道中通过受阻。为常见急腹症。 二、病因 1、机械性肠梗阻 肠外原因 （1）粘连与粘连带压迫粘连可引起肠折叠扭转而造成梗阻。先天性粘连带较多见于小儿；腹部手术或腹内炎症产生的粘连是成人肠梗阻最常见的原因，但少数病例可无腹部手术及炎症史 （2）嵌顿性外疝或内疝 （3）肠扭转常由于粘连所致 （4）肠外肿瘤或腹块压迫 肠管本身的原因 （1）先天性狭窄和闭孔畸形 （2）炎症肿瘤吻合手术及其他因素所致的狭窄。例如炎症性肠病肠结核放射性损伤肠肿瘤（尤其是结肠瘤）肠吻合等 （3）肠套叠在成人较少见，多因息肉或其他肠管病变引起 肠腔内原因 由于成团蛔虫异物或粪块等引起肠梗阻已不常见。巨大胆石通过胆囊或胆总管-指肠瘘管进入肠腔，产生胆石性肠梗阻的病例时有报道 2、动力性肠梗阻 .麻痹性腹部大手术后腹膜炎、腹部外伤、腹膜后出血、某些药物肺炎、脓胸脓毒血症、低钾血症、或其他全身性代谢紊乱均可并发麻痹性肠梗阻 .痉挛性肠道炎症及神经系统功能紊乱均可引起肠管暂时性痉挛 3、血管性肠梗阻 肠系膜动脉栓塞或血栓形成和肠系膜静脉血栓形成为主要病因。
各种病因引起肠梗阻的频率随年代地区、民族医疗卫生条件等不同而有所不同。例如：年前嵌顿疝所致的机械性肠梗阻的发生率最高，随着医疗水平的提高、预防性疝修补术得到普及，现已明显减少。而粘连所致的肠梗阻的发生率明显上升。 4、麻痹性肠梗阻的病因 腹膜炎的肠麻痹并非由于肠壁本身肌肉的瘫痪，而是因外来的运动神经发生瘫痪所致。肠道的运动神经大部来自迷走神经，而交感神经则对肠壁平滑肌起抑制作用，对括约肌则起收缩作用。由此可以推测，这种肠麻痹是由于支配肠壁的交感神经过度兴奋，而使肠壁的运动表现出暂时性的抑制状态。 腹膜炎的肠麻痹并非毒素的作用，而是肠管胀气所造成结果。而且肠管一旦扩张，肠壁的吸收作用可随之减弱，分泌反而增强，气体和液体的积聚又将进一步使肠管扩张和肠蠕动消失。如此形成恶性循环是造成肠梗阻的真正原因。 三、肠梗阻的临床表现 1.腹部膨胀 多见于低位小肠梗阻的后期。闭袢性肠梗阻常有不对称的局部膨胀，而麻痹性肠梗阻则有明显的全腹膨胀。在腹部触诊之前，最好先作腹部听诊数分钟。 2.肠鸣音(或肠蠕动音)亢进或消失 在机械性肠梗阻的早期，当绞痛发作时，在梗阻部位经常可听到肠鸣音亢进，如一阵密集气过水声。肠腔明显扩张时，蠕动音可呈高调金属音性质。在麻痹性肠梗阻或机械性肠梗阻并发腹膜炎时，肠蠕动音极度减少或完全消失。 3.肠型和蠕动波 在慢性肠梗阻和腹壁较薄的病例，肠型和蠕动波特别明显。 4.腹部压痛 常见于机械性肠梗阻，压痛伴肌紧张和反跳痛主要见于绞窄性肠梗阻，尤其是并发腹膜炎时。 5.腹块 在成团蛔虫、胆结石、肠套叠或结肠癌所致的肠梗阻，往往可触到相应的腹块;在闭袢性肠梗阻，有时可能触到有压痛的扩张肠段。 体征
肠梗阻中西医诊疗规范 肠梗阻是由不同原因引起肠腔内容物不能顺利通过肠道而出现的一组症候群。临床上以腹痛、呕吐、腹胀、停止排气排便为主症。按梗阻的原因分为机械性、动力性、和血运性肠梗阻；按肠管血供情况分为单纯性和绞窄性肠梗阻；按梗阻部位分为高位、低位小肠梗阻；按梗阻程度分为部分和完全性肠梗阻；按发病缓急分为急性和慢性肠梗阻。属中医“肠闭”“肠结”范畴，多由寒、热、气瘀内结，闭阻肠道，腑气不通所致。 【病因及病机】 本病多由于饮食不节，劳累过度，寒邪凝滞，热邪闭阻，湿邪中阻，瘀血留滞，燥屎内结或腹部手术等因素，使肠道气血痞结，通降失调而成。若气滞血瘀，日久化火，肠道血肉败腐，可出现高热，神昏，谵语等危重之象；如热毒炽盛，正不胜邪，则可导致"亡阴"、"亡阳"之候 【诊断标准】 根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学》（第7版，人民卫生出版社），《胃肠外科学》（人民卫生出版社）。 1、腹痛： （1）阵发性剧烈绞痛：见于单纯性机械性肠梗阻。 （2）间歇性、持续性、阵发性加剧腹痛：提示绞窄性肠梗阻。
（3）持续性腹胀不适，无阵发性腹痛，提示麻痹性肠梗阻。 2、呕吐：梗阻发生后很快发生，早期为反射性的；呕吐物为胃内容物。 （1）呕吐频繁，呕吐物为胃液、十二指肠液、胆汁的，见于高位小肠梗阻。 （2）呕吐静止期长，1～2天开始呕吐，呕吐物为带臭味的粪样物，为低位小肠梗阻。 （3）呕吐物为咖啡样物质，是肠管血运障碍的表现。 （4）呕吐少为结肠梗阻。 3、腹胀：腹胀程度与梗阻部位有关； （1）高位小肠梗阻，腹胀不明显； （2）低位小肠梗阻，全腹膨胀，有肠型。 （3）麻痹性肠梗阻全腹膨胀显著，无肠型。 （4）闭袢性肠梗阻腹部膨隆不对称. 4、停止排气排便 5、体征： （1）腹部视诊：机械小肠梗阻可见肠型和蠕动波；肠扭转时腹胀多不对称；麻痹小肠梗阻肠鸣音减弱或消失。 （2）腹部触诊：单纯性肠梗阻可有轻压痛，无腹膜刺激征；有压痛性包快时，常为较窄的肠袢；较窄性肠梗阻可有局限性压痛和腹膜刺激征；移动性浊音见于绞窄性肠梗阻。 （3）腹部听诊：机械性肠梗阻可听见肠鸣音亢进，有气过水音
中医四诊：神志活晰，表情痈苦，双目有神，面色有华，形体适中，体态自 如。发声自然，语音活晰，无异常气味闻及。舌红，苔薄黄，脉弦。 本病因患者胃肠湿热郁结，加之饮食不当，以致脾胃损伤，湿热之邪内生，致肠道功能失调，传化不利，腑气不通，糟粕积滞，故发为本病。气机痞塞，胃肠升降失和，不通则痈，故见腹痈腹胀，胃气上逆，故伴恶心欲呕。舌红，苔薄黄，脉弦，四诊合参，故本病诊为关格，证为湿热蕴结。 中医鉴别诊断： 1、胃痈：疼痈部位在上腹，局部压痈，以腹胀为主，持续时间长，合并纳呆、恶心、呕吐等症状，多因长期饮食不洁，情志、外感、所致脾胃虚寒。主要丁胃脂部。 2、卒腹痈：卒腹痈表现为突然左上腹或上腹部疼痈，疼痈剧烈，多在暴饮暴食及饮洒后发病，结合血、尿淀粉酶及B超可明确诊断。 西医诊断依据： 1、腹痈、腹胀3天。 2、查体：腹部稍膨隆，以上腹部稍甚，无腹壁静脉曲张，未见肠型及胃肠蠕动波，腹软，中上腹部稍压痈，无反跳痈及肌紧张，未触及明显异常肿块，肝脾肋缘下未触及，叩诊无鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，未闻气过水声。 3、辅助检查：入院微量血糖示：7.0mmol/L。 西医鉴别诊断： 1、麻痹性肠梗阻：麻痹性肠梗阻的特征为无绞痈、肠鸣音消失和全腹均匀膨胀，X线腹部平片有助丁鉴别，麻痹性肠梗阻时全部胃、小肠和结肠均有胀气，程度大致相同。 2、急性胰腺炎：上腹部或稍偏左侧疼痈，痈如刀割或如绞痈、钻痈，痈势剧烈，常放射至左腰、背及左肩部，伴恶心呕吐，发热，或见黄疸、腹胀、皮肤瘀斑，甚至出现烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷。结合血尿淀粉酶及上腹部CT 可明确诊断。 初步诊断： 中医诊断：关格 湿热蕴结 1 人生的磨难是很多的，所以我们不可对于每一件轻微的伤害都过于敏感。在生活磨难面前，精神上的坚强和无动于 衷是我们抵抗罪恶和人生意外的最好武器。 西医诊断：不全性肠梗阻
肠梗阻中西医结合治疗方案研究进展 发表时间：2017-09-11T16:02:49.267Z 来源：《医药前沿》2017年9月第26期作者：袁锋 [导读] 肠梗阻是指肠道内肠内容物难以有效运行和通过的情况。 （成都市第十一人民医院外一科四川成都 610081） 【摘要】肠梗阻属于外科急腹症。该病病情复杂，发展迅速，严重威胁患者生命健康，为促进患者疾病恢复，必须加强对肠梗阻患者的有效治疗。随着医学和治疗技术的不断发展，人们对肠梗阻的认识越来越深入，其诊治也取得了很大进展。本文主要论述肠梗阻的发病类型、临床表现以及诊治进展，旨在提高肠梗阻的治愈率。 【关键词】肠梗阻；中西医结合；治疗进展 【中图分类号】R574.2 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）26-0009-02 肠梗阻是指肠道内肠内容物难以有效运行和通过的情况。肠梗阻主要临床表现为：腹痛、恶心、呕吐、腹胀及停止自肛门排气排便等[1]。该病无传染性，多发生于结肠和小肠部位。肠血运障碍、肠蠕动障碍及肠内容物通过障碍等是导致该病发生的主要致病因素[2-3]，该病病情危重，若治疗不及时，将危及患者生命，导致死亡。因此加强对肠梗阻患者的有效治疗尤为重要。随着医学治疗手段的不断发展，肠梗阻的诊治取得了较大进展，现对肠梗阻的诊治进展进行综述。 1.肠梗阻分类 1.1 肠梗阻发病机制 血管性、动力性及机械性是肠梗阻发生的三方面发病机制。低血流量综合征、肠系膜血管栓塞及肠系膜血管血栓形成是血管性肠梗阻发生的三大机制；药物引起肠麻痹、中毒性巨结肠及无功能性肠麻痹是动力性肠梗阻的三大类型；肠外、肠壁内及肠腔内三种类型是机械性肠梗阻常见类型。 1.2 肠梗阻发病部位 一般分为远段肠梗阻、中段肠梗阻及近段肠梗阻。且肠梗阻多在结肠和小肠部位发生。 1.3 肠梗阻发病类型 闭袢性肠梗阻、绞窄性肠梗阻及单纯性肠梗阻是肠梗阻三大发病类型。同时闭袢性肠梗阻其发生梗阻的部位多为输出袢和输入袢，若得不到有效治疗，患者极易出现血运障碍情况。不完全性肠梗阻和完全性肠梗阻均为单纯性肠梗阻类型，且随着疾病的进展单纯性肠梗阻可不断发展为绞窄性肠梗阻，若得不到及时治疗，患者将出现血运障碍的情况，导致组织穿孔、坏疽及坏死等，严重威胁患者生命健康。 2.肠梗阻诊断及临床表现 2.1 诊断 CT、MRI、X线检查及各项实验室检查是临床常见的肠梗阻诊断方法。在诊断过程中，注意与急性阑尾炎、急性重症胰腺炎、消化性溃疡穿孔等急腹症相鉴别。 2.2 临床表现 腹痛、恶心、呕吐、腹胀及停止自肛门排气排便等是肠梗阻的主要临床表现，其中腹痛多为阵发性绞痛，腹痛持续时间多为数秒到数分钟，若腹痛症状表现为持续性时，患者多有可能进展为绞窄性肠梗阻。患者开始时呕吐物为胃内容物，随着病情进展，逐渐发展为肠内容物；腹胀情况多在疾病晚期发生。 3.肠梗阻治疗 3.1 中医治疗 3.1.1中药治疗治疗肠梗阻的主要中药汤剂为复方大承气汤，该方具有行气散瘀、通腑泄热、消除胀满的作用。该方方剂组成包括：丹参、桃仁、枳实、厚朴、郁李仁、柏子仁、大黄及芒硝。方中桃仁和丹参能够起到滑肠润燥、补肾益精的作用；郁李仁、柏子仁、枳实、厚朴具有下气行滞、破气消积的作用；芒硝和大黄具有显著攻下泻实的功效。现代医学研究表明：该方具有调节排泄、下利大肠及助肺润气等显著功效，且该方对于渗出液的吸收和腹腔内炎症的消退具有明显促进作用，最终达到减轻肠壁水肿的目的。同时根据患者不同体质情况，给予患者中医辨证治疗，包括：（1）肝阳上亢型：情绪波动大、头晕、头痛、舌红苔黄是该类型患者的主要临床表现，治疗方剂组成一般为：10g天麻、朱茯神、栀子、黄芩、杜仲、桑寄生、夜交藤及益母草，12g川牛膝及钩藤，石决明18g先煎，此方名为天麻钩藤饮。上述中药成分煎服，一天治疗2次，早晚各一次。（2）阴阳两虚型：气短心悸、畏寒、面色苍白、脉象沉细、舌红苔白是该类型患者的主要症状，治疗方剂六味地黄汤组成为：9g牛膝、牡丹皮、泽泻及白茯苓，12g山茱萸及山药，熟地黄20g，肉桂5g，煎服，一天治疗1次。（3）肝肾阴虚型：舌红苔黄、头晕、头痛、腰腿疼痛、大便干燥、小便发黄及脉象沉细是该类型患者临床表现，治疗方剂为：15g 杞果、葛根、泽泻、丹参、丹皮及山药，12g茯菩、山萸肉，女贞子和熟地黄20g，怀菊花10g，此方名为杞菊地黄汤。一日1剂，早晚各1次，一天治疗2次。依据患者具体病情状况，选择合适的中药方剂治疗，持续治疗患者4个疗程，一个疗程为2周。 3.1.2电针治疗对足三里、中脘、胃俞、脾俞等穴位进行电针治疗，从而增加肠蠕动，推进粪便的排出。同时相关研究表明，该方法能够使副交感神经兴奋，并抑制交感神经功能，使得大肠液的分泌不断增加，从而起到显著润滑大肠的作用[4]。 3.2 西医治疗 3.2.1手术治疗为解除肠梗阻，使疾病病因去除，手术治疗是最为直接的治疗方法。 3.2.1.1选择手术时机患者在进行手术治疗时，要选择合适的手术时机，一般肠梗阻手术越早越好，若及早对患者进行手术治疗，可有效降低病死率。而对于晚期绞窄性肠梗阻患者来说，在手术时机的选择方面存在不同的观点[5]，部分学者认为，手术治疗时间可与抗休克治疗同时进行，这样能够为患者得到有效治疗争取宝贵时间；部分学者认为，手术治疗时间可在进行抗休克治疗以后进行。总之，对于肠梗阻患者来说，及早手术是保证患者手术成功，提高患者存活率的关键。 3.2.1.2手术适应症手术适应症较多，包括：肠梗阻患者存在早期休克症状时；患者虽为单纯性肠梗阻，但经治疗后，其临床症状无明显好转迹象，病情不断加重；有明显腹腔渗出液，且有血性液体抽出；患者腹部可触及包块或腹痛表现为持续性；有较长的梗阻时间，多在3天以上；肠梗阻患者存在腹膜炎的情况等。 3.2.2非手术治疗非手术治疗方式一般包括：（1）对患者进行静脉补液，有利于维持水、电解质、酸碱平衡，同时促进患者得到有效
消化系统病例分析 病例1食欲不振、呕咖啡样物、意识错乱 病例2上腹部疼痛，反酸 病例3腹痛，恶心、呕吐 病例4黏液脓血便伴腹痛 病例5黄疸、柏油样便、谵妄 病例6上腹部疼痛，黑便，呕血 病例7腹胀，黑便，呕血 病例1 食欲不振、呕咖啡样物、意识错乱 赵××，男性，56岁。 主诉食欲不振5年，呕咖啡样物1天，意识错乱5小时。 现病史近5年来常有食欲不振、厌油食。1天前患者呕咖啡样物2次，呈喷射状，含有血凝块，总量约800ml，未排黑便。5小时前烦躁不安，衣冠不整，乱扔东西，随地便溺。1小时前患者处于熟睡状态，可以唤醒，但不能正确回答问题。 既往史15年前患有乙型肝炎，经治疗后痊愈。6年前复查肝功和肝炎病毒标志，除表面抗原、核心抗体及e抗体阳性外，其余结果均正常。5年前行腹部超声检查提示肝硬化。2年前行胃镜检查提示食道静脉曲张。无长期大量饮酒史。
体格检查T 37.0℃，P 90次/分，R 18次/分，Bp 100/60mmHg。嗜睡状态，压眶反射存在。面色灰暗黝黑，巩膜黄染。可见肝掌，颈部及前胸可见数枚蜘蛛痣。心肺查体正常。腹部膨隆，肝肋下未触及，脾肋下3cm，移动性浊音阳性，肠鸣音正常。腱反射亢进及肌张力增强，扑翼样震颤（+）。 问题1该患者临床诊断有哪些疾病？ 解说①上消化道出血；②乙型肝炎后肝硬化，肝功能失代偿期；③肝性脑病三期。 问题2该患者的病史有何特点？是怎样演变的？目前发展到什么程度？ 解说根据疾病发展的时间顺序，该患者的病史有如下特点：①有明确的肝病病史：15年前患有乙型肝炎，6年前仍有表面抗原、核心抗体及e抗体阳性。②5年来出现明显的食欲不振、厌油食等消化道症状。 ③上消化道出血：呕咖啡样物约800ml，呈喷射状，含有血凝块。④5小时前有精神错乱和行为异常：烦躁不安，衣冠不整，乱扔东西，随地便溺。⑤目前处于嗜睡状态。 从以上病史特点和既往腹部彩超及胃镜结果，该患者为乙型肝炎后肝硬化、肝功能失代偿期，其并发症有上消化道出血、肝性脑病。 问题3以上体格检查有何特点，说明了什么？ 解说①该患者的生命体征基本正常，但处于嗜睡状态，说明目前有神经系统异常。②有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹水等，说明患者已经处于肝硬化失代偿期。③腱反射亢进及肌张力增强，可能是有
肠梗阻的手术指征 肠梗阻的原因和类型多种多样，大多数需手术治疗，手术指征应结合具体情况来定，大致有以下几种情况： 1.单纯性肠梗阻：非手术治疗可观察24——48小时，如梗阻不能解除应手术治疗，观察期间如出现绞窄性肠梗阻表现应及时手术。 2.绞窄性肠梗阻：非手术治疗观察不宜超过4——6小时，随时做好急诊手术准备，观察期间如病情有好转则可继续观察，否则应立即手术治疗。 3.病程超过6小时，就诊时已有绞窄性肠梗阻表现者急诊手术。 4.幼儿、年老体弱者、孕妇亦应采取积极的措施。 5.原因不明的肠梗阻应按绞窄性肠梗阻的处理原则治疗。 6.麻痹性肠梗阻病因解除后按单纯性肠梗阻处理原则治疗。 绞窄性肠梗阻的判断 肠梗阻是外科常见病，因急性腹痛的原因很多，诊断上容易与其它疾病混淆，而且病程进展快，短期内可以发生严重病理变化，临床上延误诊治而造成严重后果甚至导致病人死亡的事并不少，主要就是对是否出现绞窄性肠梗阻的判断失误所致。 一.绞窄性肠梗阻的临床表现： 1.存在肠梗阻的四个主要症状：痛、呕、胀、闭。 2.发病急剧，腹痛趋于持续加剧及部位固定，可伴有腰背部疼痛。
3.腹膜刺激征较早出现或腹部可触及压痛包块。 4.全身中毒症状重，脉搏加快，体温上升及白细胞升高。 5.早期出现休克症状。 6.同时伴有消化道出血体征：呕吐及自肛门排除血性液体，肛门指诊有帮助。 7.腹穿抽出血性液体（显著肠膨胀者慎行）。 8.有绞窄性疝的存在。 二.腹透、腹平片的特征性表现： 1.孤立的充气肠袢屈曲呈“咖啡豆”形。 2.绞窄的肠袢内充满液体表现为软组织阴影的“假肿瘤”征。 3.小肠全扭转时可见充气的小肠排列异常。 4.局限性肠袢突出，较其他肠袢为大，呈巨大液平面。 5.乙状结肠扭转时巨大胀气的肠袢从盆腔向上延伸到肝脏。 三.化验检查可了解血容量、水电解质平衡紊乱情况，但对判断有否绞窄性肠梗阻帮助不大。 还要根据病人的具体情况综合分析判断，临床观察一定要细致，在判断不很明确时宁可采取积极的手术措施。
肠梗阻的中医治疗进展 肠梗阻的中医治疗进展 肠梗阻的治疗原则是纠正因肠梗阻所引起的全身生理紊乱，解除肠梗阻，针对生理紊乱，基本治疗方法包括胃肠减压、补充水／电解质、纠正酸中毒、抗感染、抗休克等；在解除梗阻方面，则分手术治疗和非手术治疗两大类，在非手术治疗领域中，包括中药及针灸在内的中医治疗方法，发挥了重要作用，具有确切疗效和独特优势。现对中医治疗肠梗阻的相关临床研究及进展做一概述。 l.肠梗阻的中医认识 肠梗阻属于中医学“腹痛”、“关格”、“肠结”等范畴。中医学认为，六腑主受纳传化，其功能“传而不藏”，“降而不升”，“实而不能满”，以通降下行为顺，凡由饮食不节，劳累过度，寒邪凝滞，热邪郁闭，湿邪中阻，瘀血留滞，燥屎内结或虫团集聚等因素，皆可使胃肠通降功能失调，滞塞不通，发为本病。 2.肠梗阻的中医治疗 肠梗阻的基本病机是肠道痞塞，腑气不通，以痞、满、燥、实为主证。在此基础上，徐长生认为，可合并血瘀、寒凝、热结、湿阻、食积、虫结等证。故肠梗阻的治疗应着重疏通肠道，以通里攻下为主，针对各兼证，辅以理气、泄热、活
血、祛瘀、止痛等诸法。 2.1中药从现有大量报道的文献中，可以看出目前对于肠梗阻的中医治疗中，通里攻下、行气止痛、活血化瘀为基本治疗大法，其中运用最多的就是通里攻下法，基本方为《伤寒论》大承气汤，以此方或以此方为基础的变方较常见。大承气汤功效峻下热结，方中大黄味苦性寒，长于泻下攻积，能荡涤肠胃邪热积滞；芒硝咸寒泻热，软坚润燥，能更好地发挥泻热荡积、推陈致新的作用。两药相须为用，则峻下泻热之力更强。厚朴味苦性温，除满消胀；枳实味苦微寒，行气导滞除痞；二药合用助硝黄推荡积滞之力。现代药理研究表明，大黄含有番泻苷，可兴奋肠平滑肌，增加肠蠕动，抑制肠内水分吸收，具有拮抗内毒素，减少细菌及毒素移位及抗炎抑菌作用；芒硝含有硫酸钠，能促进肠蠕动而排便；枳实含挥发油并含黄酮苷，能促进胃肠蠕动，使胃肠运动收缩节律增强，Qi QH等发现大承气汤能显著增加患者血浆胃动素的含量，从而加速胃肠道运动功能的恢复。以大黄为主药的大承气汤及相关制剂，可以加速体内各种毒物排泄，抑制内毒素水平，崔克亮等加用大承气汤颗粒剂可明显改善MODS患者体内如肿瘤坏死因子(TNF-ot)、白介素(IL)一1p、IL-4、IL-6、IL-10和人白细胞抗原DR(HLA-DR)等6项炎性介质及血内毒素水平。 2.2针灸针灸可通过刺激人体的一定部位(腧穴)，起到激发经
急性肠梗阻 第一节粘连性肠梗阻 一、病因 粘连性肠梗阻是肠粘连或腹腔内束带形成导致的肠梗阻，较为常见，其发生率占各类肠梗阻的20%~60%，死亡率为8%~10%。 1.先天性原因 较少见，多见于小儿，约占粘连性肠梗阻的5%。主要有两大类。①发育异常：如卵黄管退化不全，在脐与回肠之间形成粘连索带；肠旋转不良形成腹腔条索等；②胎粪性腹膜炎：是由于胚胎期发生肠穿孔，穿孔愈合后炎症吸收，腹腔内形成广泛粘连，继而出现梗阻症状。 2.后天性原因 其中由腹部手术后所致的占80%，以阑尾炎和妇科盆腔手术最多，其次为直结肠手术，再次为胃、胆道、脾等手术。肠粘连是机体对外来刺激的一种保护和修复机制，因细菌感染，缺血，异物存留，机械及化学、物理性因素造成损害时，导致炎症反应，渗出液中纤维蛋白原和纤维蛋白析出，而产生蛋白性粘连。尔后经巨噬细胞和内源纤溶系统将纤维蛋白清除，并由再生的内皮细胞覆盖创面而获得生理性修复。这一过程多发生在12~48h。此阶段的粘连容易分开，损伤较轻时多数会完全吸收而不形成粘连，浆膜面间质细胞可通过再生将创面修复。当损害严重时纤维蛋白基质被纤维细胞增生所取代，产生胶原纤维，创面无内皮细胞再生和覆盖，而产生纤维性粘连，这种粘连不易分开，容易发生肠梗阻。肠粘连必须在一定条件下才会引起肠梗阻，常见的诱因如下。 3.常见诱因 在上述病变基础上，肠道功能紊乱、暴饮暴食、突然改变体位等，往往是引起梗阻的诱因。这些诱因可导致肠襻间紧密粘连成团或固定于腹壁，使肠腔变窄或影响了肠管的蠕动和扩张；肠管因粘连牵扯扭折成锐角；粘连束带压迫肠管；肠襻套入粘连带构成环孔；或因肠襻以粘连处为支点发生扭转等。广泛粘连所引起的肠梗阻多为单纯性和不完全性，而局限性粘连带往往容易引起肠扭转、内疝等闭襻性绞窄性肠梗阻。 二、临床表现和诊断 1.急性粘连性肠梗阻主要是机械性肠梗阻的表现，病人多有腹腔手术、创伤或感染的病史，以往有慢性肠梗阻症状和多次急性发作者多为广泛粘连引起的梗阻；长期无症状突然出现急性梗阻症状，腹痛较重，出现腹部局部压痛，甚至腹肌紧张者，即应考虑是粘连带等引起的绞窄性梗阻。手术后近期发生的粘连性肠梗阻应与手术后肠麻痹恢复期的肠蠕动功能失调相鉴别，后者多发生在手术后3~4d，当肛门排气排便后，症状便自行消失。 2.粘连性肠梗阻与一般性肠梗阻共有的症状腹痛、呕吐、腹胀、停止排气排便等表现无异，唯腹痛多发生在粘连病变附近，腹痛部位相对固定。腹部体征常于切口瘢痕附近出现腹部膨隆，胃肠型及蠕动波。并可闻及肠鸣音亢进或气过水声。有腹膜炎时可出现压痛反跳痛和腹肌紧张，有较多渗出时可出现移动性浊音阳性。晚期患者可出现感染、休克等全身表现。 3.患者多有腹部手术、创伤或感染等病史；阵发性腹痛、腹胀、呕吐及肛门
2015-04-27 11:31 首次病程录 患者谢传仁，男，78岁，农民。腹痛4天、肛门停止排便3天，由门诊拟“肠结”收住我科治疗。 (一)病例特点： 1、中年男性，急性病程。既往健康。 2、患者约于4天前晚餐后，无明显诱因地发生左侧上、中腹部疼痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，腹痛呈持续性胀痛伴阵发性加剧；3天来大便未解。在当地医院输液，抗炎等对症治疗，无明显效果，今来我院就诊，门诊拟诊：“肠梗阻”收住外科。 3、现症见：腹痛阵作，胀满拒按，恶心呕吐，无排气排便，舌质淡红，苔薄白，脉涩。 4、查体：T:36.5℃, P:80次／分, R:20次／分, BP:100／70mmHg。神清，精神萎软，步入病房，自主体位，对答切题，查体合作；全身皮肤粘膜无黄染，无出血点及皮疹，浅表淋巴结未扪及肿大；头颅五官无畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射敏感，耳、鼻、口无异常分泌物；颈软，气管居中，双侧甲状腺不大，颈静脉无怒张；胸廓无畸形，无压痛，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，HR:80次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音；腹稍膨，全腹压痛，反跳痛，肌卫明显，以脐周最明显，全腹未扪及包块，肝脾肋下未及，移动性浊音（－），肝浊音界存在，肠鸣音亢进，未闻及气过水声，两肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形，活动无受限，四肢无水肿；肛门及外生殖器未见明显异常；生理反射存在，病理反射未引出。 5、辅助检查： 腹部平片：肠管可见液平面。 （二）拟诊讨论： 1、初步诊断：中医诊断：肠结 气滞血瘀证 西医诊断：肠梗阻 2、中医辨病辨证依据： ⑴中医辨病依据：根据患者腹痛阵阵，胀满拒按，恶心欲吐，无排气少排便，中医诊断为：肠结。 ⑵中医辨证依据：根据患者腹痛阵阵，胀满拒按，恶心呕吐，无排气少排便；舌质淡红，苔薄白，脉弦涩等，中医辨为：气滞血瘀证。 ⑶病因病机分析：病家以腹痛为主要症候，辩证属腹痛（瘀血阻滞）；瘀血阻滞，阻碍气机，不通则痛，故无论积块有无，腹痛可见；瘀血入络，痹阻不移，故痛有定处，舌质紫暗，脉涩为瘀血之象。 3、诊断依据： 腹痛4天、肛门停止排便3天； 腹稍膨，全腹压痛，反跳痛，肌卫明显，以脐周最明显，全腹未扪及包块，肝脾肋下未及，移动性浊音（－），肝浊音界存在，肠鸣音亢进，未闻及气过水声，两肾区无叩击痛。 腹部平片：肠管可见液平面。 4、鉴别诊断： ①消化性溃疡急性穿孔有较典型的溃疡病史，腹痛突然加剧，腹肌紧张，肝浊音界消失，X线透视见膈下有游离气体等可资鉴别。 ②胆石症和急性胆囊炎常有胆绞痛史，疼痛位于右上腹，常放射到右肩部，Murphy征阳性，血及尿淀粉酶轻度升高。B超及X线胆道造影可明确诊断。 ③急性胰腺炎腹痛为持续性伴腹胀，呕吐，肠鸣音减弱或者消失。血、尿淀粉酶升高。 ④心肌梗死有冠心病史，突然发病，有时疼痛限于上腹部。心电图显示心肌梗死图像，
内科病例分析 一、患者，孙××，男性，56岁。2小时前因上腹部阵发性剧烈疼痛，伴恶心呕吐一次，半小时后突然晕厥，出冷汗伴濒死感而急诊入院 体检：T 37.9℃,P 108次/分，R 26次/分，BP70/50mmHg，面色苍白，烦躁不安，四肢湿冷。心律规则，第一心音减弱，两肺及腹部检查无特殊。 实验室检查：WBC 11.9×109/L，N 0.70，ESR 26mm/h，心电图：V1～V5导联ST段明显抬高，与T波相混呈弓背向上的单向曲线，无异常Q波。 写出诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。 二、患者女，62岁，反复咳嗽、咳痰10年，活动后气促5年，下肢水肿2年。1周前发热、咳嗽、咳脓痰、气促加重，1天前出现神志恍惚，躁动不安。 查体：意识模糊，唇发绀，颈静脉充盈，桶状胸；剑突下可见心脏搏动，双肺可闻及干、湿性罗音；心率120次/分，律不齐，有早搏，P2>A2，三尖瓣区可闻收缩期吹风样杂音；肝于肋下2.5cm触及，质中等有压痛，肝颈静脉回流征阳性；双下肢浮肿。 血常规：WBC：12.5×109/L,N：0.85。胸片右下肺动脉干横径18mm。血气分析：PaO2=6.6kPa (50mmHg),PaCO2 =8.0kPa(60mmHg)。 写出诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。 三、患者女，68岁，因“中上腹痛、呕吐8小时”入院。10小时前进食较多油腻食物，2小时后出现中上腹持续性胀痛，阵发性加剧，且向腰背部放射，疼痛逐渐加重，伴呕吐一次，吐后疼痛不缓解，伴腹胀，遂急诊入院。有“胆囊结石”史20年。 PE：T 38.2℃，P 98次/分，R20次/分，巩膜无黄染，腹平软，剑下、左上腹深压痛，无反跳痛，墨菲氏征阴性，肠鸣音减弱。血淀粉酶1120u/L。 写出诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。 四、男，43岁，因“腹胀、纳差、乏力半年，1小时前呕鲜血3次”入院。既往HbsAg阳性。无明确的“胃病”史。 体检：血压80/50mmHg，重度贫血貌，见肝掌和注射部位淤斑，巩膜不黄，心率120次/分，腹壁静脉可见，肝未触及，脾中度肿大，移动性浊音阴性。 化验：Hb60g/L，血清白蛋白28g/L，凝血酶原时间比正常对照延长4秒。B超：肝回声增粗，包膜欠光滑、门静脉直径16mm，少量腹水。 写出诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划。 病例分析答案 病例一 诊断：冠心病：广泛前壁心梗，心源性休克 诊断依据：胃肠道症状为首发表现、低血压和休克表现、特征性的心电图改变 鉴别诊断：心绞痛、急性心包炎、急腹症、主动脉夹层 诊疗计划： 1、进一步完善检查：动态心电图、心脏超声、ESR、血清心肌酶含量 2、监护和一般治疗：卧床休息、易消化食物，保持大小便通畅、给氧，心电、血压监护，静脉通路（低右、糖盐水、极化液等），阿司匹林。
《晚期癌症患者合并肠梗阻治疗的专家共识》2007版 恶性肠梗阻(Malignant Bowel Obstruction，简称MBO)是指原发性或转移性恶性肿瘤造成的肠道梗阻，是晚期癌症患者的常见并发症。对于常规手术无法解除梗阻及去除病因的晚期及终末期癌症的恶性肠梗阻，患者不仅要承受呕吐、腹痛、腹胀、无法进食等病痛的折磨，而且可能还要承受因放弃治疗，或持消极态度所致的精神痛苦。研究显示，对于不能手术解除的恶性肠梗阻，采用合理治疗措施，可以有效缓解症状，改善患者的生活质量。临床调研发现，国内临床医师对晚期癌症患者合并肠梗阻的认识和处理与国际治疗现状存在较大差距，临床医师迫切需要得到晚期癌症MBO治疗进展方面的知识及临床诊疗指南。 《晚期癌症患者合并肠梗阻治疗的专家共识》主要针对无法接受常规手术治疗，或手术难以获益的晚期及终末期癌症合并MBO患者的诊断与治疗问题进行讨论。MBO专家共识旨在为临床医师处理MBO提供诊断、治疗的参考意见，提高MBO患者的生活质量。 概述 1. 恶性肠梗阻的发病情况 国外文献报道，晚期原发性或转移性肿瘤并发肠梗阻的发生率为5%～43%。最常见并发肠梗阻的原发肿瘤为卵巢癌(5.5%～51%)、结直肠癌(10%～28%)和胃癌(30%～40%，鉴于在我国胃癌发病率为消化道肿瘤的首位，胃癌并发MBO 的比例可能更高)。小肠梗阻较大肠梗阻更为常见(61%和33%)，>20%的患者大肠和小肠同时受累。卵巢癌并发MBO占癌性小肠梗阻的50%，占癌性大肠梗阻的37%。 2. 恶性肠梗阻的病因 明确病因对MBO的治疗有重要意义。MBO病因可分为癌性和非癌性两大类。 (1) 癌性病因：癌症播散(小肠梗阻常见)和原发肿瘤(结肠梗阻常见)造成的梗阻。恶性肿瘤导致的机械性肠梗阻可能合并炎性水肿、便秘、肿瘤及治疗所致的纤维化、恶液质或电解质紊乱(如低钾)、肠道动力异常、肠道分泌降低、肠道菌群失调及药物不良反应等因素，从而使病情进一步复杂及恶化。 (2) 非癌性病因：如术后或放疗后可出现肠粘连、肠道狭窄及腹内疝，年老体弱者粪便嵌顿。非癌性原因所致的MBO发生率约占MBO的3%～48%。即使是已知存在恶性肿瘤病灶的MBO患者，也需要考虑非癌性病因导致MBO的可能。 3. 恶性肠梗阻的病理类型 (1) 机械性肠梗阻：这是MBO最常见的病理类型。病理亚型包括：肠腔外占位性MBO，由原发肿瘤、肠系膜和网膜肿物、腹腔或盆腔粘连、放疗后纤维化等所致；肠腔内占位性MBO，由原发肿瘤或转移癌引起的息肉样病变、肿瘤沿肠腔环形播散所致；肠壁内占位MBO，如皮革肠(intestinal linitus plastica)MBO。 (2) 功能性肠梗阻：又称动力性肠梗阻，是由于肿瘤浸润肠系膜、肠道肌肉、腹腔及肠道神经丛，导致肠运动障碍，以及由副癌综合征性神经病变(尤多见于肺癌患者)、慢性假性肠梗阻(CIP)、副癌性假性肠梗阻和化疗药物神经毒所致的麻痹性肠梗阻。 4. 恶性肠梗阻的病理生理变化 恶性肠梗阻发生后，肠道局部和全身出现一系列病理生理变化。肠道内液体分泌—吸收平衡破坏是肠梗阻病理生理过程中最重要的病理生理环节。
肠梗阻 不同病因导致肠内容物向远端推进受阻称为肠阻，是常见急腹症之一，属中医“关格”“肠结”范畴。 【中医辩证分型】 1、气滞型：（早期单纯性机械性梗阻和早期麻痹性肠梗阻） 证候：腹痛阵作或持续性胀痛，腹胀，恶心呕吐，无排便及排气，肠鸣音亢进或消失，腹软，苔薄白，或薄腻，脉弦。 2、瘀结型：（早期绞窄性肠梗阻和肠管开始有血运障碍的其他肠梗阻） 证候：腹剧痛，中度膨胀。可见明显肠型，并有明显定位压痛、反跳痛和轻度肌紧张，常可扪及痛性包块，肠鸣音亢进，有气过水声或金属声音，伴有胸闷气促，呕吐，无大便，不排气，发热，舌红苔黄腻，脉弦数或洪数。 3、疽结型：（晚期绞窄性肠梗阻，肠坏死伴有弥漫性腹膜炎的其他肠梗阻，以及中毒性肠 麻痹） 证候：脘腹胀痛痞满，腹胀若鼓，全腹压痛，反跳痛和肌紧张，肠音减弱或消失，呕吐剧烈，呕出或肛门排出血性物，且有发热，烦躁，自汗，四肢厥冷等，茹黄腻，脉弦细而数。【西医诊断要点】 1、症状和体征： （1）痛、吐、胀、闭是各种急性肠梗阻的共同特征，可因肠梗阻的原因、部位、是否为绞窄性、发病的急缓而有程度的不同。 （2）腹部体征：腹部膨隆，可见肠型、蠕动波或不对称性腹胀，肠梗阻部位可出现压痛，反跳痛。叩诊一般为鼓音。机械性肠梗阻的特点是在腹痛发作时有肠鸣音亢进、高调金属音或气过水声。麻痹性肠梗阻则肠鸣间减弱或消失。直肠指检：直肠肿瘤引起梗阻者常可触及肿块，肠套迭、绞窄性肠梗阻，指套常染有血迹。 2、实验室及器械检查： （1）血液：血红蛋白及红细胞压积升高，呈现血液浓缩；肠绞窄伴有腹膜炎时，白细胞及中性细胞升高；血钠、氯、钾及二氧化碳结合力测定，能反映电质、酸碱平 衡紊乱情况。 （2）X线检查：腹部立位透视或平片，积气肠袢及多个阶梯状液平面是肠梗阻的X线特征，空肠粘膜呈“鱼骨刺”征，结肠呈袋形影。一般肠梗阻形成后的4－6小时， 即可查出肠腔内积气，可疑低位肠梗阻（如回结肠套迭、乙状结肠扭转、结肠肿 瘤等），可考虑作钡灌检查。扩大的孤立肠襻系绞窄性肠梗阻表现。 【鉴别诊断】 1、胆道感染或胆石症：中、右上腹剧烈疼痛，并向肩背放射，中、右上腹压痛，肌紧张， 或可触及肿大胆囊，常伴发热或畏寒发热，可有黄疸。 2、肾及输尿管结石：脐孔旁阵发性剧烈疼痛，向腰部或会阴部放射，腹部无肯定压痛， 腰部叩痛明显，或沿输尿管有轻压痛。尿内有红细胞。 3、卵巢囊肿扭转：一侧下腹部阵发性剧烈疼痛，腹部无肠型，肠音不亢进，患侧下腹部 有压痛、反跳痛，盆腔检查可发现囊肿。 【治疗】 （一）中医治疗 1、气滞血瘀证 治法：行气活血，通腑攻下 方药：档仁承气肠粘连缓解汤加减。厚朴10g、木香10g、川楝子10g、炒莱服子30g、炒枳实10g、炒枳壳5g、桃仁10g、红花5g、当归10g、赤芍10g、大黄10g(后下)、芒硝5g
2017WSES粘连性小肠梗阻诊断与治疗指南（更新版） 背景：粘连性小肠梗阻(ASBO)是一种常见的外科急症，可引起高发病率甚至部分死亡.导致这种肠梗阻的粘连通常由以前的腹部外科手术引起。本文提出了《博洛尼亚指南》修订本，以证据为基础诊断和治疗ASBO，此外，专家组还增加了部分关于防止ASBO和特殊患者群体的内容。 背景 粘连性小肠梗阻(ASBO)是导致外科急症，尤其是需要急诊手术的外科急症的主要原因之一。在英国，51%的急诊剖腹手术起因于小肠梗阻。Scott等人报告了七项急诊外科手术，这些手术占美国所有普通外科急诊住院、发病率、死亡和医疗保健支出的80%。粘连性小肠梗阻是前2（小肠切除）和前5（粘连松解）手术最常见的诊断。术后粘连是导致小肠梗阻的主要原因，占60%。 ASBO造成相当大的伤害，平均住院时间为8天，每次住院死亡率为3%。20 -30%的粘连性肠梗阻患者需要手术治疗。住院时间和发病率取决于手术干预的需要。ASBO手术后平均住院时间为16天，而非手术治疗后住院时间为5天。2016年荷兰的一项研究估计手术治疗患者的相关费用大约为€1630，非手术治疗还的费用为€2227. 虽然粘连性小肠梗阻是常见病，但预防和治疗通常以外科医生的个人经验为特征，而不是标准化的循证策略。在治疗粘连性小肠梗阻的文献中存在着大量相互矛盾且低质量的证据。 因此，世界急诊外科学会（WSES）的专家小组在ASBO制定了循证指南，以支持ASBO诊断和管理的临床决策。在指南的当前版本中，所有建议都根据医学文献中的最新证据进行了更新。此外，我们引入了两个新的部分：ASBO的预防和特殊患者群体。 证据评价 使用牛津大学循证医学中心发布的证据水平对所选择的用于支持推荐的文章进行评估（表1）.文章根据文章类型进行分类，并使用GRADE工作组提出的GRADE方法对方法学质量进行单独评估。该工作组制定了一种共同的、明智的和透明的方法来评估证据的质量和推荐的强度。每个相关主题的结论所依据的主要文献都附有结论，并附有证据水平（表2）。 表1每篇文章的证据等级
中药敷脐治疗肠梗阻 于庆生安徽中医学院第一附属医院普外科 老人长期便秘、婴儿巨结肠、颅脑外伤后长期卧床以及各种腹部手术后，都可以引起完全或不完全肠梗阻发生，多数病人反复发生，在医院往往由医生主持治疗，但有些病人不可能长期躺在医院，需要自己或家人协助处理，掌握一些简易的中医中药治疗方法很有帮助。 脐在胚胎发育过程中，为腹壁的最晚闭合处，皮下无脂肪组织，脐内有丰富的血管及大量淋巴管与神经，故渗透性强，药物分子较易透过脐部皮肤的角质层进入细胞间质，迅速弥散入血到全身。中医学认为，脐为任脉之神阙穴，任脉乃奇经八脉之一，贯穿于十二经脉之间，为经络之总枢，气通百脉，布五脏六腑。在脐部外敷药物,可通络活血，行腹部气机，消除腹胀。同时，应用中药敷脐治疗简单、安全，无不良反应，价格低廉，易为大多数患者接受。 现把临床上常用的中药外用敷脐治疗肠梗阻的方法介绍如下： 芒硝外敷脐部选用纯净芒硝200～300g，装入棉布袋内，封闭后平铺于脐部。棉布袋潮湿或芒硝结块后即予更换,一般每日1～2次。芒硝咸苦而寒,具有较强的泻热通便、润下软坚作用。其主要成分为硫酸钠,以硫酸根离子形式存在,为高渗状态,它除吸收一部分空气中的水分外,还能大量摄取腹腔内的渗出液,促进胃肠道功能的恢复。 大黄外敷脐部大黄粉30克，蜂蜜或75%乙醇调匀外敷脐部及其周围皮肤, 用胶布固定，持续敷10～12小时，每日换药1次。生大黄味苦寒泻下，可以荡涤肠胃，通利水谷，它所含结合性大黄酸类物质，能刺激大肠壁引起肠管收缩、分泌增加，使大肠内容物容易排出，从而达到泻下通便作用。 大黄、芒硝合用外敷脐部把大黄300克、芒硝200克用榨汁机磨成粉状,充分混匀后用食醋调成糊状,装入布袋内,布袋的质地要柔软,然后铺平置于病人脐部，用腹带包裹固定。二者合用外敷具有消除腹胀、调理胃肠功能、促进排气、通便、消炎消肿、散瘀等功效。 麝香外敷脐部麝香1克，碾碎成药粉，置于患者脐部，外用4cm×4cm医用橡皮膏覆盖,注意四周要贴紧皮肤,每日一次。麝香乃辛温香窜之品，入肝脾经，开窍通闭，有促进
儿肠套叠的诊断与治疗 首都儿科研究所马继东 一、概述 肠套叠是临床上最常见的小儿急腹症之一。最多发生在1岁以，4～10个月为发病高峰年龄，以后随年龄增长发病率逐渐降低。肥胖男婴更为多见。一年四季均可见到本症，冬春季发病率最高。肠套叠发病可能与多种因素相关，饮食习惯改变、食物刺激、各种原因引起的肠功能紊乱、肠痉挛和病毒感染等，也有继发于回盲部游动、淋巴结肿大、肠道肿瘤或美克尔憩室等器质性病变者。此外，过敏性紫癜引起的肠套叠也并非少见。临床所见到的大多数是近端肠管按肠蠕动方向套入远端肠管，称为为顺行套叠，偶见逆行套叠。根据肠管套入情况将肠套叠分为回结型、回盲型、回回结型（复套）、小肠型、结肠型和多发型，其中回结型和回盲型占75%以上。 二、肠套叠常见分型 （幻灯3）上一行从左至右依次为小肠型肠套叠、结肠型肠套叠、回结型肠套叠，以回盲瓣及阑尾为套入点；下一行从左至右依次为回结型肠套叠，以回肠末端为套入点、复杂型，此图显示为复套以及多发型肠套叠。 三、临床表现 肠套叠通常有腹痛、呕吐、血便及腹部肿块4大临床表现。 （一）腹痛 腹痛是小儿肠套叠最常见和最早出现的临床症状。婴幼儿不能自述，常表现为阵发性发作的哭闹。通常每10～20分钟发作一次，发作间歇期患儿安静，甚至可以入睡。也有些患儿不出现哭闹，而表现为阵发性发作的面色苍白、辗转不安、躁动及不适表情。 （二）呕吐
在婴幼儿相当常见，早期呕吐为胃容物，为肠系膜受到刺激引起的神经反射性呕吐。随病情进展,可呕吐胆汁样物，晚期甚至吐出粪便样物，为完全性肠梗阻所致。 （三）血便 也比较多见，一般出现在发病数小时后。由于肠套叠引起肠管血运障碍，即相当于绞窄性肠梗阻，为血便发生的原因。大多为果酱样便，个别出血量大，可排出红色血便。偶有间断发作的肠套叠或套叠较为松弛，发病很长时间不出现血便。发病数小时，患儿尚未排便时，可通过肛门指诊尽早了解大便性状。 （四）腹部肿块 大多数患儿可触及由于肠套叠形成的“腊肠样”腹部肿块，根据套叠肠管长度肿块大小不一，可呈椭圆形或柱状，有一定韧性，多伴有压痛。肿块可位于沿结肠框走行的各个部位，但最多位于右上腹。由于肠管套叠移位，右下腹触诊可有“空虚感”。极少数特别严重的患儿，肠管可自肛门套叠脱出，需要与直肠脱垂鉴别。 发病初期，频繁呕吐可导致腹部肠管充气减少，并无腹胀表现，甚至出现腹部平坦或凹陷。随病程延长，出现肠管血运障碍、肠功能不良与机械性肠梗阻，逐渐出现腹胀。腹胀严重时可使横膈抬高，影响呼吸。如果腹胀明显伴有腹壁水肿、发红、腹部压痛、肌紧等腹膜刺激征，则提示可能发生了肠坏死。此时，患儿可能出现精神萎靡、面色苍白、脱水等征象，还可伴有脉搏细数、体温升高、甚至发生休克。 四、影像学检查 （一）放射科检查 包括腹立位或卧位X线平片，空气灌肠或钡灌肠。腹立位X线平片：早期肠管充气减少，晚期呈肠梗阻征象。（幻灯8）左图为肠套叠早期腹立位X线平片，表现为腹不胀，腹部肠管充气较少，未明显扩肠管，与阶梯状叶平面。