记录编号:
自动扶梯与自动人行道定期自检记录
使用单位名称：
设备注册代码：
使用单位设备编号：
维保单位资质证书及有效期：
自检单位（盖章）：
自检日期：
注意事项
A.1 自检报告的填写应真实、清楚、齐全；需要改正的地方用杠改不能涂改并在杠改处签名和日期。
A.2 存在技术要求相同的重复性自检项目时，应在自检过程中如实记录，不允许有漏检项目或者漏记情况。
A.3 自检报告应由自检人员和审核人员签名和日期，否则无效。
A.4 自检人员和审核人员是本单位体系中任命的人员。
A.5 自检报告应由自检单位盖章确认，否则无效。
A.6 “使用单位、自检单位、制造单位及维保单位”栏，填写单位的全称。
A.7 “自检结果”栏,填写“符合、不符合、无此项”。
A.8 “结论“栏，填写“合格、不合格、无此项”。
A.9 “自检结论”栏，填写“合格、不合格”。
自动扶梯与自动人行道定期自检记录
记录编号
注1：“标有★的项目，对于允许按照GB 16899—1997及更早期标准生产的自动扶梯和自动人行道，相应项目可以不检验、或者可以按照《自动扶梯及自动人行道监督检验规程》(国质检锅【2002】360号)进行检验。
注2：2.2防护、6.2梳齿板夹异物保护、6.4非操纵防逆转保护、6.7梯级或踏板的下陷保护、7.1检修控制装置的设置、7.2检修控制装置的操作、10.2扶手带的运行速度偏差等7个项目，对于制造日期为1998年2月1日以前的设备不作为否决项，按C项处理。
曳引驱动电梯定期检验自检报告 设备注册代码 使用单位名称 设备使用地址 使用单位设备编号 企业自检人员 维修保养单位（盖章）技术负责人（签字）年月日年月日
填写说明 1、“控制方式”填写用的代号： 2、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。自检结论栏根据相应自检结果填写“合格”、“不合格”或“无此项”，每个自检结论栏只填写唯一的结论。 3、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。 4、所有项目的自检结果、自检结论及表格中的数据应根据电梯的实际情况填写，不应有空项，对于不适用的项目填写无此项。 5、按照GB7588-1995及以前标准生产的电梯，注明“★”号的项目允许不检验。标有☆的项目，已经按照《电梯监督检验和定期检验规则——曳引与强制驱动电梯》 (TSG T7001—2009；含第2号修改单)进行过监督检验的，定期检验时应当进行检验。
6、如果自检中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时（见第项），应当进行第项试验，对于轿厢面积超过规定的载货电梯时还需进行第项试验。 7、本报告书如果填写有误，应画双斜线进行杠改，在旁边写上更改后数据，更改后应签上自检人员姓名及更改日期。错误之处不得使用涂改液、涂改带或其它方式进行更改。 8、本报告书应采用签字笔或蓝、黑墨水笔手工填写，不得采用复印或其它方式替代填写。 9、自检过程中如有不合格项目，应在整改意见栏中如实填写整改意见及整改工作完成情况，如没有整改项目则填写“/”。栏目相应人员处应有维保人员及质检员的签名及日期。 10、维护保养单位对本报告书的真实性和结论负责。在本报告书上签字的质检员、施工人员应持证上岗。 11、本报告书的封面页必须有维护保养单位技术负责人签字并加盖维护保养单位印章，否则本报告书无效。 12、本报告书原件交北京市特种设备检测中心存档。
曳引驱动电梯 年度自检报告 报告编号 使用单位 自检日期 编制审核批准 森赫电梯有限公司四川分公司
说明 1、本报告适用于曳引驱动电梯的年度自行检查。 2、检验依据 ⑴TSG T7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》 ⑵ TSGT7001-2009 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》 1 号修改单 ⑶ TSG T5001-2009 《电梯使用管理与维护保养规则》 3、“自检结果”和“审查结果”栏中“√” 、“×”和“／”分别表示“合格”、“不 合格”和“无此项” 。要求测试数据的项目应填写实测数据。 4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 5、检验条件应符合TSG T7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强 制驱动电梯》的规定。 6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖使用单位及维保单位公章或专用 章的自检报告无效。 7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整， 如作修改，修改处应有修改人员的签章。 8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。
信息表 设备名称使用登记编号 使用单位地址 使用单位联系人联系电话 设备使用地点 使用单位代码使用单位设备编号 安全管理人员制造日期 制造单位 规格型号产品编号 资质许可证号TS33 维护保养单位 资质有效期年月日联系人联系电话 额定载重量kg 额定速度m/s 层站数层站 □手柄开关控制、自动门；□手柄开关控制、手动门；□按钮控制、自动门； 控制方式 设备□按钮控制、手动门；□信号控制；□集选控制；□并联控制；□梯群控制 技术 参数开门方向□中；□左；□右；□垂直开门方式□自动；□手动曳引绳根数曳引绳直径(mm) 缓冲器型式□蓄能型；□耗能型安全钳形式□渐进式；□瞬时式 拖动方式□交流调压调频调速；□交流调压调速；□交流单速；□交流双速；□直流调速 备注
扶梯移交检查内容及标准 序号检查项目 及类别 新梯移交检查内容及其标准 检验 记录 整改 记录备注 1 1 技 术 资 料 1.1 制造 资料 A 制造单位提供以下用中文描述的随机文件： （1）合同（应含技术规格书资料） （2）随机资料（含图纸、主要部件形式试验报告等）。 （3）扶梯部件应有产品质量证明文件，注明制造许 可证文件编号、产品出厂编号、产品型号、主要技 术参数，检验合格证、出厂日期，并且在证明文件 上有制造单位的公章。如：梯级、梯级链、减速箱、 制动器、附加制动器、驱动主机、驱动主轴、驱动 链、滚轮、扶手带、主控制板等，（若采用玻璃作扶 梯栏板，应采用钢化玻璃）。 （4）清装箱单(仔细核对装箱清单内项目是否与实 际设备相符)。 （5）电梯检验报告、电梯使用标志（安全检验合格 证）。 (6)产品出厂整梯合格证扫描件及复印件 （7）特种设备注册登记表。 （8）电梯使用维护说明书，包括安装、使用、日常 维护保养和应急救援等方面操作说明的内容。 （9）电梯钥匙(每台2套钥匙)。 （10）电梯检修灯、检修盒。 2 1.2 安装 资料 A 安装单位提供下述资料 （1）电梯安装使用说明。 （2）安装质量证明文件，包括自动扶梯与自动人行 道安装合同编号、出厂编号、等内容，安装单位安 装许可证编号、产品主要技术参数等内容。 序号检查项目 及类别 新梯移交检查内容及其标准 检验 记录 整改 记录备注 3? 1.3 电梯 维保 资料 电梯维护单位是否移交： （1）电梯质保单位已完成电梯维保移交手续 （2）电梯维保单位责任人（联系人） 3、现场落实质保期起始时间。
4?1．4 扶梯 功能 （1）扶梯下部机仓应设油水分离器； （2）室外、半室外及地下车站扶梯应设水位检测装 置，并能有效切断控制电路； 5?1.5. 1 隐蔽 工程 （1）扶梯桁架垫铁应按国家规定进行防腐，焊接处 理。 （2）扶梯吊装前应将土建井道内杂物清除干净。 （3）扶梯外包板应采用紧固件和焊接方式固定，确 保永久牢固，且能便于拆装。 （4）扶梯外包板应能将桁架全部封闭，确保动物， 杂物不能进入桁架内部 （5）扶梯中部支撑及预埋钢板的规格应符合设计要 求 （6）扶梯底坑是否预留足够直径排水孔洞，能否实 现正常排水，无积水现象 （7）扶梯周边是否有渗漏现象，影响电梯设备的正 常使用 1.5. 2 标识 标牌 （1）扶梯相关安全警示装置应有永久性的中文字体 说明，并随设备同时进入质保期。 （2）扶梯警示图标应按国家新标准执行。 序号检查项目 及类别 新梯移交检查内容及其标准 检验 记录 整改 记录备注 6 2 驱 动 与 转 向 站 2.1 维修 空间 C （1）在机房，尤其是在桁架内部的驱动站和转向站 内，应有一个没有任何永久固定设备的、站立面足 够大的空间，站立面积不小于0.3㎡，其较短一边 的长度不小于0.5㎡； （2）当主驱动装置或制动器装载梯级、踏板或胶带 的载客分支和返回分支之间时，在工作区段应提供 一个水平的立足区域，其面积不小于0.12㎡，最小 边尺寸不小于0.3m； （3）机舱是双主机扶梯，应保证相关传动装置，制 动器，同步性。 （4）室外扶梯机仓电气部分应有效防雨水措施。 7 2.2 防护 C 如果转动部件易接近或对人体有危险，应设置有效 防护装置，特别是必须在内部进行维修工作的驱动 站或转向的梯级和踏板转向部分； 8 2.3 照明 C 分离机房的电气照明是永久性的和固定的。在桁架 的驱动站、转向站以及机房中的电气照明装置，应 提供常备的手提行灯；
自动扶梯与自动人行道安装过程检验记录顾客单位 合同号 产品型号 出厂编号 安装单位
第一条现场检验过程中，检验人员应当认真填写记录。现场检验原始记录应与本报告数据相符。 报告书中有测试数据要求的项目，应在“检验结果”、“整改结果”栏目中填写实测或经 统计计算后的数据；无量化的项目，“检验结果”、“整改结果”栏目只能填写“符合”、“不符合”或“无此项”。“结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”“无此项”。对电 梯整机检验合格后在“检验总论”一栏中只能选择“合格”与“不合格”两者之一的选 择项，并在选择项前“□”内打“×”。 第二条本报告书中记录填写有误时允许该电梯授权检验人员更改，但不可乱涂。正确的更改方法是：在有误记录上横划一下，在其近旁再填写更改内容且经更改人签字或盖章，注明 更改日期。当填写格较小时，可用引出线标注。 第三条检验判定条件：重在项目（有“※”的项目，下同）且一般项目（未注有“※”项目，下同）不一超过3项（含3项）时，可判为合格；凡重要项目不合格不超过1项（含1 项），一般项目不合格项不超过5项（含5项）允许调整修复并对不合格项目复检，经 安装单位整改后复检结果一般项目不合格不再超过2项（含2项）时，仍可判为合格。 若不合格项目超过8项则判为不合格。 检验依据《自动扶梯和自动人行道的制造与安装安全规范》（GB16899-1997） 《自动扶梯与自动人行道监督检验规程》 专检结论经厂检验收，综合判定该电梯： □合格，可申报政府有关部门进行安全性能和质量的监督检测。 □不合格，整改自检合格后，向所属主管单位申报复检 检验人员签章：检验员部门（签章） 注：请在选择项前“□”内打“×”日期：年月日 自检结论经厂检验收，综合判定该电梯： □合格，可申报政府有关部门进行安全性能和质量的监督检测。 自检人员签章： 注：请在选择项前“□”内打“×”日期：年月日 安装单位（盖章）使用单位（盖章） 安装单位验交人员签章使用单位负责人 签章 交付使用日期：年月日
自动扶梯与自动人行道定期检验自检记录 设备注册代码30201301312011890054 使用单位名称**************有限公司 设备安装地址**** 使用单位设备编号3-4东梯 维修保养单位*****有限公司 检验日期 2012年月日
填写说明 一、填写要求 1、本记录适用于自动扶梯与自动人行道的定期检验。 2、自检实施单位对记录中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，表格中需要签字的维修保养单位负责人或授权人（须有授权书）、维修保养人员、检查人员须由本人签字，不准代签。维修保养人员、检查人员必须持相关“特种设备作业人员”证书并在有效期内。 3、应使用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔，如遇记录错误确需更改时，应采用单杠划去原始数据，在旁边写上更改后数据，加盖或签上更改人的印章或姓名。 4、“检查结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据或技术处理后数据，有最大、最小值要求的要分别填写实测最大、最小值；无数据要求的，可填画合格符号“√”或不合格符号“×”；若无此项目时，画“／”。“检验结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”。必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。 5、自检记录中的结论是对被检设备是否安全给出的结论，必须注明“合格”或“不合格”。 6、记录中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写斜线“/”或“不详”。 7、检验项目及其内容有“★”的项目，对于允许按照GB16899-1997及更早期标准生产的自动扶梯和自动人行道，可以按照《自动扶梯和自动人行道监督检验规程》(国家质量监督检验检疫总局 2002年)中的有关规定进行检验。 8、2.2防护、6.2梳齿板夹异物保护、6.4非操纵逆转保护、6.7梯级或踏板的下陷保护、7.1检修控制装置的设置、7.2检修控制装置的操作、10.2扶手带的运行速度偏差等7个项目，对于制造日期为1998年2月1日以前的设备不作为否决项，按“无此项”项处理。 9、本记录结论页须加盖维保单位公章或者其他专用章。 二、管理要求 1、本记录须由维修保养单位盖章确认，一式两份，分别由使用单位、维修保养单位存档。 2、自检至少由2名具有“电梯安全管理”资格证书的人员进行。 3、本记录须由使用单位聘用的持“电梯安全管理人员”作业证书的电梯安全管理人员签字确认。 4、检验机构是在维修保养单位自检合格的基础上实施定期检验。检验机构在实施定期检验时，受检单位需提交本记录复印件（盖有维修保养单位红章）交给现场检验员，由检验机构备存。 三、检验现场条件 1、检验时，检验现场应放置表明正在进行检验的警示标识，并在出入口设置围栏。 2、特殊情况下，设计文件对温度、湿度、电压、环境空气条件等进行了专门规定的，检验现场的条件应保持在自动扶梯和自动人行道正常运行所规定的范围内。 四、检验依据 1、《电梯监督检验和定期检验规则-自动扶梯与自动人行道》（TSG T7005-2012） 2、《电梯使用管理与维护保养规则》（TSG T5001-2009） 五、声明 1、本自检记录内容只涉及《电梯监督检验和定期检验规则-自动扶梯与自动人行道》（TSG T7005-2012）中电梯定期检验规定的项目与《电梯使用管理与维护保养规则》（TSG T5001-2009）中电梯年度维保项目及其内容，其它情况未考虑。 2、本自检记录仅作为一种推荐性范本，供有关单位参考使用。如电梯有特殊要求，维修保养单位也应进行相应项目的检验、并应合格。
前言 令狐文艳 2009年10月，国家质量监督检验检疫总局(以下简称国家质检总局)特种设备安全监察局(以下简称特种设备局)向中国特种设备检测研究院(以下简称中国特检院)下达了本规则的起草任务书。2010年3月，中国特检院组织有关专家成立了起草组并在苏州召开首次编制工作会议。2010年3～6月，起草组召开了多次编制修订工作会议，提出修改意见，形成征求意见稿。2010年11月，国家质检总局以质检特函[2010]84号文征求基层、有关部门、单位和专家及公民的意见。2011年3月，根据征求到的意见和审议反馈的意见，起草组在南京召开会议对规则进行了修改并形成报批稿。2012年3月23日，由国家质检总局批准颁布。 本规则的编制工作，遵循了在满足国家法律、法规要求的前提下，兼顾我国杂物电梯相关工作现状的原则。本规则明确规定了曳引式、强制式杂物电梯和液压杂物电梯安装、改造、重大维修监督检验和定期检验的目的、性质、依据、适用范围、检验条件、检验周期、程序与要求、内容和方法，以及检验结论的合格判定条件，规定了杂物电梯设计、制造、安装、改造、维修、日常维护保养和使用单位以及从事杂物电梯监督检验和定期检验检测机构的职责要求，以指导和规范杂物电梯安装、改造、重大维修监督检验和定期检验行为，提高检验工作质量，促进杂物电梯运行安全保障工作的有效落实。 本规则主要起草单位和人员如下： 国家质检总局特种设备局何毅夏勇 江苏省特种设备安全监督检验研究院苏州分院李宁陈驰李杰锋 南京市特种设备安全监督检验研究院冯月贵 深圳市特种设备安全检验研究院潘海宁 安徽省特种设备检测院王旭
北京希望电梯有限责任公司刘萍 沈阳亿成电梯有限公司陶世全 西子奥的斯电梯有限公司温爱民 目录 电梯监督检验和定期检验规则——杂物电梯(1) 附件A杂物电梯监督检验和定期检验内容、要求与方法(6)附件B杂物电梯监督检验报告(格式)(20) 附件C杂物电梯定期检验报告(格式)(27) 附件D特种设备检验意见通知书(格式)(32)
TSG特种设备安全技术规范 TSG T7005-2012 电梯监督检验和定期检验规则 —自动扶梯与自动人行道 Regulation for lift supervisory inspection and periodical inspection－Escalators and moving walks 中华人民共和国国家质量监督检验检疫总局颁布 2012年3月23日 （以下正文中蓝体字为1号单内容，红体字为2号单内容，黄底加删除线为2号单删除内容） （本文件并非正式发布版本，仅供参考）
目录 电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道 (1) 附件A 自动扶梯与自动人行道监督检验和定期检验内容、要求与方法 (7) 附件B 自动扶梯与自动人行道监督检验报告（格式） (20) 附件C 自动扶梯与自动人行道定期检验报告（格式） (27) 附件D 特种设备检验意见通知书 (33)
电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道 第一条为了加强自动扶梯与自动人行道安装、改造、修理、日常维护保养、使用和检验工作的监督管理，规范自动扶梯与自动人行道安装、改造、重大修理监督检验和定期检验行为，提高检验工作质量，促进自动扶梯与自动人行道运行安全保障工作的有效落实，根据《中华人民共和国特种设备安全法》《特种设备安全监察条例》，制定本规则。 为了加强对自动扶梯与自动人行道安装、改造、修理、日常维护保养、使用和检验工作的监督管理，规范自动扶梯与自动人行道安装、改造、重大修理监督检验和定期检验行为，提高检验工作质量，促进自动扶梯与自动人行道运行安全保障工作的有效落实，根据《特种设备安全监察条例》，制定本规则。 第二条本规则适用于自动扶梯与自动人行道的安装、改造、重大修理监督检验和定期检验。 前款所述自动扶梯与自动人行道的生产（含自动扶梯与自动人行道的设计、制造、安装、改造、修理、日常维护保养，下同）和使用单位，以及从事自动扶梯与自动人行道监督检验和定期检验的特种设备检验机构，应当遵守本规则规定。 第三条本规则所称监督检验是指由国家质量监督检验检疫总局（以下简称国家质检总局）核准的特种设备检验机构（以下简称检验机构），根据本规则规定，对自动扶梯与自动人行道安装、改造、重大修理过程进行的监督检验（以下简称监督检验）；本规则所称定期检验是指检验机构根据本规则规定，对在用自动扶梯与自动人行道定期进行的检验。 监督检验和定期检验（以下统称检验）是对自动扶梯与自动人行道生产和使用单位执行相关法规标准规定、落实安全责任，开展为保证和自主确认自动扶梯与自动人行道安全的相关工作质量情况的查证性检验。自动扶梯与自动人行道生产单位的自检记录或者报告中的结论，是对设备安全状况的综合判定；检验机构出具检验报告中的检验结论，是对自动扶梯与自动人行道生产和使用单位落实相关责任、自主确定设备安全等工作质量的判定。 第四条如果出现了有关自动扶梯与自动人行道生产和检验的新技术、新材料、新工艺等影响本规则技术指标和要求的特殊情况，国家质检总局可以根据具体情况，提出相应要求。 第五条实施自动扶梯与自动人行道安装、改造或者重大修理的施工单位(以下简称施工单位)应当在按照规定履行告知后、开始施工前(不包括设备开箱、现场勘测等准
对应的报告编号：自动扶梯和自动人行道安装过程检验记录 建设单位： 梯种：□自动扶梯□自动人行道 规格型号： 安装单位： 使用地点： 设备编号 : 制造单位： 出厂编号：
资料审查记录 检验员检验日期 序号检查内容检查结果1开工告知表 2装箱清单 出厂编号 : 3产品合格证 出厂日期 : 4自动扶梯 / 自动人行道安装总体布置图 5安装使用维护说明书 6动力电路和安全电路电气原理图、元件代号说明 7电气敷设图和部件安装图 8整机产品型式试验合格证 ( 复印件 ) 9扶手带破断载荷试验证明 自动人行道，制造商应提供按标准载有规定制动载荷计算的制停距 10 离试验报告，且制停距离应符合标准的规定 11安全操作规程 12维修保养制度 13岗位责任制及操作证管理 14钥匙使用保管制度 15□ 改造、大修过程中事故记录和处理报告 16改使用单位提出的制造单位同意变更设计证明文件 17造改造或大修部分的清单 18□ 主要部件合格证 19大必要时提供图样和计算说明 20修重大改造项目应提供改造后整机合格证 21 22 23 24 开箱检查记录
检验员检验日期经检查： 1、是否有装箱清单□全部有□部分有□没有 2、现场有无存货仓库□有□没有 3、是否有损坏件□有□没有 清点记录： 1、清单与实物完全相符（以下空白）：□ 2、清单与实物不相符（以下说明不符原因）：□ 使用单位意见：安装单位意见： 日期：日期： 土建检查记录
检验员检验日期经检查，该自动扶梯 / 自动人行道土建工程尺寸：
图纸尺寸实测尺寸偏差L H H I K H1 要求： 1、自动扶梯的梯级或自动人行道的踏板或胶带上空净高度h:严禁小于 2.3m。 2、土建工程应按照土建布置图进行施工，且其主要尺寸允许误差应为： 提升高度 H ：-15 ～ +15mm；跨度 L ：0～+15mm。 3、图纸尺寸根据制造单位提供的安装总体布置图填写；实测尺寸根据现场测量的数据填写； 4、偏差 =实测尺寸 - 图纸尺寸 安装检查记录 检验员检验日期 设备型号DE20 电机功率kw 额定速度0.5m/s 输送能力6000p/h
电梯安装改造重大维修施工自检报告 —无机房曳引驱动电梯 使用单位北方稀土（集团）高科技股份电梯编号2# 工程地点市昆都仑区黄河路85号销售合同号16MAL10-AJY 制造单位三菱电机机电电梯电梯型号MAXIEZ-LZ 施工单位申菱电梯工程施工队组汤建国 施工单位许可证编号TS3332024-2016 开工日期2016 年 3 月16 日 开工告知书编号DT[2016]012号竣工日期2016 年 3 月21 日 设备代码3110 注册代码（改造/重大维修填）/ 施工单位（盖章）技术负责人（签字） 年月日年月日
制造单位（盖章） 年月日 填写说明 1、本报告书由电梯安装改造重大维修施工单位在申请监督检验前，依据《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）与电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）第1号修改单填写。 2、本报告适用于曳引驱动无机房电梯的安装、改造、重大维修的自检，不适用于液压电梯、防爆电梯、杂物电梯、自动扶梯及自动人行道。 3、“控制方式”填写用的代号： 4、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“○”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。遇特殊情况导致单项检验项目未检，应在单项自检结果栏注明“未检测”字样，必要时用简单文字描述“×项目因……（原因）未检”。对于自检结果栏之后的自检结论栏，只在需必要的说明和确认时填写。 5、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。 6、本报告检验项目全部合格，结论方可判定为“合格”。 7、本报告书的封面和结论页必须有施工单位技术负责人、自检人员的签字，
. 编号：XXXX-A/0-JL-31 自动扶梯、自动人行道 安装过程自检记录 使用单位 单位地址 施工单位 制造单位 设备名称 施工类别（安装、改造、重大维修） 内部编号 告知书编号 开工时间 竣工时间 设备代码 XXXXXXX 填写说明 一、填写要求
. 1、本施工自检记录适用于自动扶梯和自动人行道施工过程自检，也适用于自动扶梯和自动人行道改造、重大维修工程的自检。 2、自动扶梯和自动人行道安装、改造、重大维修工程施工自检记录每台电梯填写不得少于三份。当工程各有关单位有存档要求时，应适当增加份数。 3、自动扶梯和自动人行道安装、改造、重大维修工程的“施工方案”、“质量、安全技术交底”、“图纸会审记录”（如有）、“设计变更洽商记录”（如有）、“质量事故报告”（如有）等资料，应整理齐全，与本册 资料合并存档，以保证施工技术资料的完整性。 4．原始记录中不应遗留空白表格，对于要求测试数据的项目，在“自检结果”栏中填写实测或者计算处理后的数据；对于未要求测试数据的项目，如果经检验符合要求，在“自检结果”栏中填写“符合”；如果经检验不符合要求，填写“不符合”；对于需要说明情况的项目，在“自检结果”栏中做简要说明，难以表述清楚的，在检验原始记录中另加附页描述，“自检结果”栏中填写“见附页XX”；对于不适用的项目，在“自检结果”栏中填写“无此项”。“自检结论”栏只填写“合格”、“不合格”、“—”（表示无此项）等单项结论。 5、施工自检记录应用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔，确需更正时，应在原错误处划删除 线“＝”，并签章、标注更改日期，在上方书写正确内容。 6、根据施工自动扶梯和自动人行道的类型和资料表格内容的要求, 自检记录及表格需要分别由施工单位项目负责人、施工自检人员、质检员及相关单位负责人认真填写，须由本人签字，不准代签。自检单位及相关单位负责人应对填写内容的真实性及其与实物的一致性负责， 二、管理职责 1．施工单位应加强对施工自检记录的管理工作，建立健全岗位责任制，配备工程技术管理人员，并经主管部门培训考核合格后，方可从事该项管理工作。自动扶梯和自动人行道安装施工现场应有专人负责收集、管理施工自检记录。 2．施工自检记录应随施工进度及时整理、认真填写，做到字迹工整清晰、项目齐全，记录真实准确。施工自检记录必须如实地反映工程的实际状况，由施工单位负责人审核并盖章确认。 3．在自动扶梯和自动人行道安装工程竣工验收前，建设单位应认真检查施工自检记录并按规定要求在施工自检记录中签字并盖章确认。
曳引驱动电梯定期检验自检报告 （参考模板） 设备注册代码 使用单位名称 设备使用地址 使用单位设备编号 维修保养单位 维修责任人 企业自检人员 检验日期年月日 填写说明 一、填写要求 1、本报告适用于电力驱动的曳引式与强制式电梯（防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外）的定期检验自检。 2、自检实施单位对报告中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，需要签字的表格中维修保养单位负责人、维修保养人员、检查人员必须由本人签字，不准代签。
3、应使用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔，如遇记录错误确需更改时，应采用单杠划去原始数据，在旁边写上更改后数据，加盖或签上更改人的印章或姓名。 4、“检验结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据；无数据要求的，可填划合格符号“√”或不合格符号“×”；若无此项目时，划“／”。“结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”、“无此项”等单项结论。必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。 5、自检报告中的结论是对被检设备安全状况的综合评定，必须注明“合格”或“不合格”。 6、报告中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写斜线“/”或“不详”。 7、按照GB7588-1995及以前标准生产的电梯，注明“★”号的项目允许不检验。 8、如果自检中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时（见第2.8项），应当进行第8.11项试验，对于轿厢面积超过规定的载货电梯时还需进行8.12项试验。在此情况下，应当将这些自检项目列入自检报告。 9、标有“☆”号的项目，无机房电梯可不检验。 10、项目及类别中1.4“使用资料”所包括的1.1、1.2、1.3，即指国家质检总局发布《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001-2009）对应的项目。 二、管理要求
自动扶梯与自动人行道定期检验自检报告 （参考模板） 设备注册代码 使用单位名称 设备安装地址 使用单位设备编号 维修保养单位 维修责任人 检验人员 检验日期年月日 北京市东城区特种设备检测所制
填写说明 一、填写要求 1、本报告适用于自动扶梯与自动人行道的定期检验。 2、自检实施单位对报告中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，表格中需要签字的维修保养单位负责人或授权人（须有授权书）、维修保养人员、检查人员须由本人签字，不准代签。维修保养人员、检查人员必须持相关“特种设备作业人员”证书并在有效期内。 3、应使用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔，如遇报告错误确需更改时，应采用单杠划去原始数据，在旁边写上更改后数据，加盖或签上更改人的印章或姓名。 4、“检查结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据或技术处理后数据，有最大、最小值要求的要分别填写实测最大、最小值；无数据要求的，可填画合格符号“√”或不合格符号“×”；若无此项目时，画“／”。“检验结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”。必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的报告和整理。 5、自检报告中的结论是对被检设备是否安全给出的结论，必须注明“合格”或“不合格”。 6、报告中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写斜线“/”或“不详”。 7、检验项目及其内容有“★”的项目，对于允许按照GB16899-1997及更早期标准生产的自动扶梯和自动人行道，可以按照《自动扶梯和自动人行道监督检验规程》(国家质量监督检验检疫总局 2002年)中的有关规定进行检验。 8、2.2防护、6.2梳齿板夹异物保护、6.4非操纵逆转保护、6.7梯级或踏板的下陷保护、7.1检修控制装置的设置、7.2检修控制装置的操作、10.2扶手带的运行速度偏差等7个项目，对于制造日期为1998年2月1日以前的设备不作为否决项，按“无此项”项处理。 9、本报告结论页须加盖维保单位公章或者其他专用章。 二、管理要求 1、本报告须由维修保养单位盖章确认，一式两份，分别由使用单位、维修保养单位存档。 2、自检至少由2名具有“电梯安全管理”资格证书的人员进行。 3、本报告须由使用单位聘用的持“电梯安全管理人员”作业证书的电梯安全管理人员签字确认。 4、检验机构是在维修保养单位自检合格的基础上实施定期检验。检验机构在实施定期检验时，受检单位需提交本报告复印件（盖有维修保养单位红章）交给现场检验员，由检验机构备存。 三、检验现场条件 1、检验时，检验现场应放置表明正在进行检验的警示标识，并在出入口设置围栏。 2、特殊情况下，设计文件对温度、湿度、电压、环境空气条件等进行了专门规定的，检验现场的条件应保持在自动扶梯和自动人行道正常运行所规定的范围内。 四、检验依据 1、《电梯监督检验和定期检验规则-自动扶梯与自动人行道》（TSG T7005-2012） 2、《电梯使用管理与维护保养规则》（TSG T5001-2009） 五、声明 1、本自检报告内容只涉及《电梯监督检验和定期检验规则-自动扶梯与自动人行道》（TSG T7005-2012）中电梯定期检验规定的项目与《电梯使用管理与维护保养规则》（TSG T5001-2009）中电梯年度维保项目及其内容，其它情况未考虑。 2、本自检报告仅作为一种推荐性范本，供有关单位参考使用。如电梯有特殊要求，维修保养单位也应进行相应项目的检验、并应合格。
电梯监督检验原始记录表(doc 12页)
JL04-2009 上次检验报告编号：工作单编号：记录编号：DT 或监检委托书编号： 强制式电梯监督检验原始记录 施工类别：安装□改造□维修□ 使用单位：
设备代码： 设备名称：强制式客梯□强制式货梯□ 设备类型：乘客电梯□载货电梯□ 施工单位： 检验机构：柳州市特种设备监督检验所 检验日期：20 年月日至20 年月日 柳州市特种设备监督检验所制 填写说明 1、本记录适用于强制驱动电梯安装、移装、改造、重大维修监督检验。 2、本记录应用钢笔填写，字迹应工整，涂改应划改，划改处要有划改者签章，划改不能超过3处。 3、改造、重大维修监督检验，除了按本记录对改造和重大维修涉及的相关项目进行检验外，其余项目按本记录中加粗字体“D”所标定的项目进行检验，其中，标有★的项目为根据有关规定，对于允许按照GB7588-1995及更早期标准生产的电梯，可以不检验，或者可以按照《电梯监督检验规程》（国质检锅[2002]1号）中的有关规定进行检验的项目。其中条文序号为2.10（1）的项目，仅指可拆卸盘车手轮的电气安全装置可以不检验。 4、原始记录中，检验项目的“结果”和“结论”应当按照如下要求进行填写： (一)原始记录中有"⊙"为必须填测试数据的项目，
有"⊕"为检验人员认为有必要时填测试数据的项目（认为无必要时可不填），对于必须填测试数据或认为必要时填测试数据的项目，应当在“结果”栏中填写数据。 (二)对于未要求测试数据的项目，如果经检验认为符合要求，应当在“结果”栏中填写打“○”；如果经检验认为不符合要求，应当填写打“×”；无此项时打"／"。 (三)对于C类项目，检验人员对使用单位和维护保养单位提供的文件、资料进行审查，认为自检记录或者报告等文件和资料完整有效，对自检结果无质疑，确认为合格的，应当在“结果”栏中填写“资料确认符合”或打"△"；如果审查判断有质疑，并且进行了现场检验或者试验，应当分别按照本条第(一)款或者第(二)款要求填写相应内容。 (四)对于需要说明情况的项目，应当在“结果”一栏中进行简要说明，在“结果”栏无法表述清楚的，应当在原始记录中另加附页描述，在“结果”栏中填写“见附页XX”。 (五)“结论”栏只填写“○”（表示合格）、“×”（表示不合格）、“／”（表示无此项）等单项结论。5、检验所用仪器、设备必须在计量检定有效期内，且精度符合有关规定，检验人员在使用这些仪器、设备进行检验前，应先核查仪器仪表的使用状况，符合检验要求后才可使用，同时在原始记录上记录下这些仪器、设备的编号。 6、原始记录应当有主检人员、编制人员、参检人员、校核人员的签名和检验日期，主检人员必须是持证人员，参检人员至少有一名是持证人员；在主检（编制）栏，如主检和编制不是同一个人，则编制的签名在第一位，主检的签名在第二位；在参检（校核）栏，校核的签名在第一位。 7、在出具检验报告上交时，应将原始记录同时上交。 8、本原始记录上的检验结论对检验时的设备状况负责。 9、本记录由柳州市特种设备监督检验所制定，正式发布后在本单位内使用。 现场检验条件判定：
自动扶梯与自动人行道 自检检验报告 报告编号： 12070701 使用单位：东莞市娃娃岛妇儿用品有限公司 设备名称：自动扶梯 施工类别：(■安装、□改造、□重大维修) 施工单位：东莞市三洋电梯有限公司 自检日期： 东莞市三洋电梯有限公司
注意事项 1.本报告依据《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》（TSG T7005-2012）制定，适用于自动扶梯与自动人行道的安装、改造、重大维修监督检验。 2.本报告应当由计算机打印输出或者用钢笔、签字笔填写，字迹应当工整，修改无效。 3.本报告无检验、审核、批准人员签字和施工单位公章或检验专用章者无效。 4.本报告一式二份由检验机构、施工单位和使用单位分别保存。 检验报告中，检验项目的“检验结果”和“检验结论”应当按照如下要求进行填写: (1)对于要求测试数据的项目,在“检验结果”栏中填写实测或者计算处理后的数据。 (2)对于未要求测试数据的项目,如果经检验符合要求,在“检验结果”栏中填写“√”,如果经检验不符合要求,填写“×”。 (3)对于不适用的项目,在“检验结果”栏中填写“/”。 (4)“检验结论”栏中“合格”填写“√”、“不合格”填写“×”、“无此项”填写“/”,等单项结论。 注：B-1检验报告中的“检验项目及其内容”一栏中所表述具体项目和内容前面的条文序号 [如1、1.1、(1)]与《电梯监督检验和定期检验规则——自动扶梯与自动人行道》(TSG T7005 -2012)附件A“自动扶梯与自动人行道监督检验内容和定期内容、要求与方法”中的条文序号一致。
自动扶梯与自动人行道监督检验报告 《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动人行道》TSG T7005-2012 批准:黎创基日期：年月日 第1页，共15页
北京市特种设备检测中心 表式编号：BSEIC/JG0102－B/2 电梯定期检验原始记录（无机房曳引驱动电梯）记录编号：ZX-DTDTDJ 检验人员：、校核人员：
检验依据 《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》（TSG T7001－2009） 含第一号修改单和第二号修改单 检验条件 □1、电梯定期检验是对电梯生产和使用单位执行相关法规标准规定、落实安全责任，开展为保证和自主确认电梯安全的相关工作质量情况的查证性检验，检验应当在维护保养单位自检合格的基础上实施； □2、机器设备间的空气温度保持在5℃～40℃之间； □3、电源输入电压波动在额定电压值±7％的范围内； □4、环境空气中没有腐蚀性和易燃性气体及导电尘埃； □5、检验现场（主要指者机器设备间、井道、轿顶、底坑）清洁，没有与电梯工作无关的物品和设备，基站、相关层站等检验现场放置表明正在进行检验的警示牌； □6、对井道进行了必要的封闭。特殊情况下，电梯设计文件对温度、湿度、电压、环境空气条件等进行了专门规定的，检验现场的温度、湿度、电压、环境空气条件等应当符合电梯设计文件的规定。 填写说明 2、本记录应当有执行当次检验的检验人员、校核人员的签字和检验日期，否则记录无效。 3、B类检验项目的检验结果栏统一规定为：现场检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此项填“/”。遇特殊情况导致单项检验项目未检，应在单项检验结果栏注明“未检测”字样，必要时用简单文字描述“序号×项目因……（原因）未检”。对于C类检验项目的备注栏，只在需必要的说明和确认时填写。 4、要求测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。 5、本记录一律采用签字笔或蓝、黑墨水笔填写。
杂物电梯定期检验自检报告书 (强制式) 设备注册代码 使用单位名称 设备使用地址 使用单位设备编号 企业自检人员 维护保养单位（盖章）技术负责人（签字）年月日年月日
填写说明 1、“控制方式”填写用的代号： 2、自检结果栏统一规定为：检验合格项填写“√”、不合格项填写“×”、无此 项填“/”。自检结论栏根据相应自检结果填写“合格”、“不合格”或“无此项”，每个自检结论栏只填写唯一的结论。 3、有测试数据的项目应填写实测数据，有需要说明的项目，可用简单文字说明。 4、所有项目的自检结果、自检结论及表格中的数据应根据电梯的实际情况填写，不应有空项，对于不适用的项目填写无此项。 5、对于按照JG135-2000及更早期标准生产的电梯，条文序号为6.6的项目可以仅检查端站层门是否设置紧急开锁装置；条文序号为 6.8(2)的项目，间接机械连接的门扇中未被锁住门扇上的电气安全装置可以不检验；其它标有★的项目，可以不检验。 6、如果自检中发现曳引轮绳槽的磨损可能影响曳引能力时（见第 2.6(3)项），应当进行第7.5(1)项试验。 7、本报告书如果填写有误，应画双斜线进行杠改，在旁边写上更改后数据，更改后应签上自检人员姓名及更改日期。错误之处不得使用涂改液、涂改带或其它 方式进行更改。 8、本报告书应采用签字笔或蓝、黑墨水笔手工填写，不得采用复印或其它方式替代填写。 9、自检过程中如有不合格项目，应在整改意见栏中如实填写整改意见及整改工作完成情况，如没有整改项目则填写“/”。栏目相应人员处应有维护保养人员及质检员的签名及日期。 10、维护保养单位对本报告书的真实性和结论负责。在本报告书上签字的质检员、维保人员应持证上岗。 11、本报告书的封面页必须有维护保养单位技术负责人签字并加盖维护保养单位印章，否则本报告书无效。 12、本报告书原件交北京市特种设备检测中心存档。
N0 电梯施工过程自检原始记录 使用单位 单位地址 施工单位 制造单位 设备名称 设备类型 施工类别（安装、改造、重大维修） 内部编号 告知书编号 开工时间 竣工时间 设备代码（改造/重大维修填） （印制自检单位名称）
填写说明 一、填写要求 1、本施工自检记录适用于电力驱动的曳引式与强制式电梯（防爆电梯、消防员电梯、杂物电梯除外）安装过程自检，也适用于电梯的改造、重大维修工程的自检。 2、电梯安装、改造、重大维修工程施工自检记录每台电梯填写不得少于三份。当工程各有关单位有存档要求时，应适当增加份数。 3、电梯安装、改造、重大维修工程的“施工方案”、“质量、安全技术交底”、“图纸会审记录”（如有）、“设计变更洽商记录”（如有）、“质量事故报告”（如有）等资料，应整理齐全，与本册资料合并存档，以保证施工技术资料 的完整性。 4．原始记录中不应遗留空白表格，对于要求测试数据的项目，在“自检结果”栏中填写实测或者计算处理后的数据；对于未要求测试数据的项目，如果经检验符合要求，在“自检结果”栏中填写“符合”；如果经检验不符合要求，填写“不符合”；对于需要说明情况的项目，在“自检结果”栏中做简要说明，难以表述清楚的，在检验原始记录中另加附页描述，“自检结果”栏中填写“见附页XX”；对于不适用的项目，在“自检结果”栏中填写“无此项”。“自检结论”栏只填写“合格”、“不合格”、“—”（表示无此项）等单项结论。 5、施工自检记录应用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔，确需更正时，应在原错误处划删除 线“＝”，并签章、标注更改日期，在上方书写正确内容。 6、根据施工电梯的类型和资料表格内容的要求, 自检记录及表格需要分别由施工单位项目负责人、施工自检人员、质检员及相关单位负责人认真填写，须由本人签字，不准代签。自检单位及相关单位负责人应对填写内容的真实性及其与实物的一致性负责， 二、管理职责 1．施工单位应加强对施工自检记录的管理工作，建立健全岗位责任制，配备工程技术管理人员，并经主管部门培训考核合格后，方可从事该项管理工作。电梯安装施工现场应有专人负责收集、管理施工自检记录。2．施工自检记录应随施工进度及时整理、认真填写，做到字迹工整清晰、项目齐全，记录真实准确。施工自检记录必须如实地反映工程的实际状况，由施工单位负责人审核并盖章确认。 3．在电梯安装工程竣工验收前，建设单位应认真检查施工自检记录并按规定要求在施工自检记录中签字并盖章确认。
自动扶梯和自动人行道 安装过程检验记录 建设单位: 梯种: ■自动扶梯□自动人行道 规格型号: 安装单位: 使用地点: 制造单位: 出厂编号: 江苏省特种设备安全监督检验研究院
检验员资料审查记录 检验日期 序号检查内容检查结果 1 开工告知表 2 装箱清单 3 产品合格证 出厂编号： 出厂日期： 4 自动扶梯/自动人行道安装总体布置图 5 安装使用维护说明书 6 动力电路和安全电路电气原理图、元件代号说明 7 电气敷设图和部件安装图 8 整机产品型式试验合格证（复印件） 9 扶手带破断载荷试验证明 10 自动人行道，制造商应提供按标准载有规定制动载荷计算的制停距离试验 报告，且制停距离应符合标准的规定 11 安全操作规程 12 维修保养制度 13 冈位责任制及操作证管理 14 钥匙使用保管制度 15 □ 改 造 □ 大 修改造、大修过程中事故记录和处理报告 16 使用单位提出的制造单位同意变更设计证明文件 17 改造或大修部分的清单 18 主要部件合格证 19 必要时提供图样和计算说明 20 重大改造项目应提供改造后整机合格证 21 22 23 24
检验员 检验日期 开箱检查记录 清点记录: 1、清单与实物完全相符（以下空白）：口 2、清单与实物不相符（以下说明不符原因） 使用单位意见: 日期: 经检查: 1 、是否有装箱清单 □全部有 □部分有 □没有 2、现场有无存货仓库 □有□没有 3、是否有损坏件 □有□没有 安装单位意见: 日期:
检验员 检验日期 土 建 检 查 记录 经检查，该自动扶梯/自动人行道土建工程尺寸: 要求： 1、 自动扶梯的梯级或自动人行道的踏板或胶带上空净高度 h:严禁小于2.3m 。 2、 土建工程应按照土建布置图进行施工，且其主要尺寸允许误差应为： 提升高度H : -15?+15mm 跨度L : 0?+15mm 3、 图纸尺寸根据制造单位提供的 安装总体布置图填写；实测尺寸根据现场测量的数据填写; 4、 偏差=实测尺寸-图纸尺寸 H1 图纸尺寸 实测尺寸