山大二院临床科室迎评准备

《山东大学第二医院迎接医院等级评审工作奖惩暂行办法》（二）医院组织的第一阶段大型自查医院在8月中旬组织迎接医院等级评审第一阶段自查，检查结果挂网通报，同时纳入医院医疗质量考核体系。

检查结果前三位的单位，给予部门主要负责人及迎评联络员各2000元奖励；检查结果不及格或排名后三位的单位，给予停发部门负责人两个月津贴，部门负责人及迎评联络员全院通报批评，各处罚2000元处理，责令部门负责人写出书面检查，查找原因，限期整改。

（三）医院组织的第二阶段大型自查医院在9月上旬组织迎接医院等级评审第二阶段自查，检查结果挂网通报，同时纳入医院医疗质量考核体系。

检查结果前三位的单位，给予科室3000元、部门主要负责人及迎评联络员各3000元奖励；检查结果不及格或排名后三位的单位，给予扣科室奖金3000元，停发部门负责人六个月津贴，部门负责人及迎评联络员全院通报批评，各处罚3000元处理，责令部门负责人写出书面检查，查找原因，限期整改。

（四）医院聘请院外专家检查9月中旬医院将聘请院外专家对迎评工作进行检查，检查结果在院内网进行通报，同时纳入医院医疗质量考核体系。

迎评任务指标完成A级标准数量前5位的临床科室和前5位护理单元，迎评任务指标完成A级标准数量前3位的行政后勤单位，创造性地开展工作，被等级评审专家认定是我院工作亮点的单位，各给予5000元奖励，部门主要负责人及迎评联络员各3000元奖励。

迎评任务指标完成60%以下A级标准的单位和责任人或院外专家认查出不符合标准，存在重大隐患或重大问题的单位，给予部门负责人及迎评联络员全院通报批评，各处罚5000元，停发本部门负责人一年津贴处理，扣部门奖金1万元。

责令部门负责人及联络员写出书面检查，查找原因，限期整改。

（五）卫生部及卫生厅组织的专家对医院等级评审的初审检查和复审检查活动。

积极做好医院等级评审工作，组织有利，措施得当，本部门迎评工作取得明显成效，迎评任务指标完成A级标准数量前5位的临床科室和前5位护理单元，迎评任务指标完成A级标准数量前3位的行政后勤单位，医院授予“迎评工作先进集体”荣誉称号，13个先进集体中各推举出两位先进个人（含1名科室迎评联络员），医院授予“迎评工作先进个人”荣誉称号，予以通报表彰，医院对“迎评工作先进集体”各奖励一万元，对“迎评工作先进集体”主要负责人各奖励5000元，对“迎评工作先进个人”各奖励2000元。

等级医院评审迎评工作计划
一、组织力量：成立迎评工作领导小组，确定工作分工，做好迎评工作的准备。

二、完善资料：汇总医院各项管理制度、规范文件以及相关数据资料，备齐迎评所需的各类文件材料。

三、充实医院管理：对医院各项管理事项进行全面检查，确保各项管理工作符合迎评要求。

四、师德师风建设：开展医务人员师德师风建设，加强医德医风教育，提升医务人员素质。

五、宣传工作：加强医院内外宣传，提高医院知名度和美誉度。

六、检查验收：对迎评工作进行反复自查，及时发现问题、整改问题，并邀请相关专家进行内部验收。

七、完善整改：根据内部验收和专家评审意见，及时完善医院管理制度和各项规范文件。

八、迎评准备：做好迎评前各项准备工作，确保医院各项管理工作符合迎评要求，迎评工作取得良好成绩。

等级评审活动方案为贯彻落实中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》和国务院《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-1011）》，迎接卫生部三级综合医院评审工作，加强医院自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，制定本活动方案。

一、指导思想深入贯彻落实党的十七大、十七届四中全会和全国卫生工作会议精神，认真学习实践科学发展观，坚持“以病人为中心”，以提高医疗质量、保障医疗安全为主线，坚持公立医院的公益性，牢固树立为人民服务的宗旨，提高医院管理水平，把持续改进医疗质量和保障医疗安全作为医院管理的核心内容，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，不断满足人民群众日益增长的医疗卫生需求。

二、活动领导小组及职责一）等级评审活动领导小组组成人员:组长：书记院长副组长：副院长副书记成员：党办、院办、组织、人事、质管办、医务部、护理部、门诊部、院感科、总务部、设备部、监察室、信息中心、计财部、基建办、保卫部、医保办、科研部、教学部、干部保健、爱卫会、等部门主任领导小组下设等级评审办公室，办公室成员组成如下：主任：业务副院长副主任：医务部、质管办、护理部成员：三人工作人员来源上述三个部门职责：（1）结合我院实际，负责“医院等级评审”活动的整体策划和实施。

（2）负责文件的起草等文书工作。

（3）负责等级评审资料的收集、整理、分类、保管、利用及指导工作。

（4）具体安排出等级医院评审材料检查月计划、周计划，层层推进，做到检查有反馈，落实有措施。

二）成立四个工作组，即医疗服务管理组、医疗质量管理组、行政后勤管理组、教学科研组。

（可根据几位院领导分工定即可）（一）医疗服务管理组组长：副组长：成员：职责：1、制定预约诊疗工作制度和规范和操作流程，提高患者预约就诊比例。

制定并实施改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。

2、优化门诊布局结构，流程，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间协调配合。

医院等级评审临床科室必备资料一、临床科室通用1、科室花名册：毕业证、资格证原件，各种资质认证的原始确认证明。

执业证书保存在医务科。

2、科主任接班人重点培养对象1-3人，培养计划。

3、诊疗指南、操作规范。

医务科统一分册编制，分科下发。

4、核心制度落实的记录。

特别注意交接班记录（自2015年1月1日补记）、疑难病例讨论、术前讨论等是否齐全。

5、医疗质量和安全管理与持续改进记录本。

要逐步提高管理质量，运用简单管理工具，提倡电子化管理（按期打印，手工签名）。

6、有科室建设规划和人才培养计划。

7、院内感染管理容易忽视，医疗也要有。

8、科研成果：包括科研论文，前3名作者。

9、重点病例：死亡、输血、三四级手术、住院超过30天计划外再手术。

二、重症医学科1、编制医生：护士：床位=0.8：3：1；2、重症医学床位数占总床位的5% 。

三、急诊科独立设置，且所有内容都重要。

四、急诊绿色通道管理1、建立创伤、农药中毒、急性心肌梗死、脑卒中、高危妊娠产妇等重点病种的急诊服务流程和规范，保障患者获得连贯医疗服务。

2、开展急救技术操作规程的全员培训，实行合格上岗制度。

3、组成质量与安全管理小组，能用核心制度加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。

4、急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、转诊、转科有病情交接。

5、救护车配备齐全，心电图机、除颤器、、喉镜、血压计、氧气瓶、颈托、急救药品、对讲机等几十种。

五、病历准备1、死亡病历，近3年所有死亡病历，死亡病例要有抢救记录。

2、大额病历，药品比例、单病种、临床路径。

3、医疗纠纷病历，纠纷登记本上的病历。

4、住院超过30天的病历，必查项目。

5、计划外再手术病历，必查项目。

四、要求1、材料用A4纸，如有不同规格纸张用A4纸标衬；2、提供复印件要求内容清楚、文字清晰、并标明原件出处；3、提供照片和光盘的一律要求附纸质材料并有简介的文字说明；4、科室移交医务科的资料，需经科主任签字后填写移交收条，双方签名。

医院评审迎评注意事项一、现场准备二、访谈准备三、文件准备四、模拟案例五、通讯要求六、其他事项七、现场整改一、现场准备1.评审员一般应由陪检人员带到相应受检科室，受检科室科主任、护士长、联络员、资料员均应主动迎上，从态度和行动上表示欢迎。

检查结束，科主任、护士长至少要陪同专家到病区门口（电梯口）。

2.病区房间、办公室、值班室环境保持整洁有序。

尤其是医生、护士办公室和值班室，不得存放与工作无关的私人物品。

选择相对适合的办公室或会议室集中放置资料井将评审员带到资料存放处。

保持办公环境整洁,不得放置烟灰缸。

3.提供必要的茶水，医护人员礼似端庄，佩戴胸牌，穿戴符合医人员的要求，4.选择应知应会知识掌握稳固的、技能操作规范的医护人员接受访谈和接受操作考核。

5.迎检前科内要预先做好一次涉及条款的内审，包括消防设施、消防通道、仓库、处置室、治疗室（药品基数管理、无过期药品和一次性耗材）、各处悬挂的手部消毒剂（手消）、医疗废物分类、冰箱温度监测记录、抢救车、设备（设备处于完好状态及维护保养记录填写完整）、标识标牌等。

6、手术室、ICU、消毒供应中心、透析室等院感重点科室，评审员在检查进入时科室为评审员准备相应的口罩、帽子、拖鞋、隔离衣等防护用品，并正确引导行走。

7、迎检期间尽量不申请床边X线光机检查，因为现场防护很难做到位。

条件允许的情况下，可送至医学影像中心检查。

8、禁烟管理员要经过初步培训，并安排至各楼层区域巡查，主要任务:巡视劝阻在医宁区吸烟，并清除烟头，同时提供向路指引。

手术室门口，ICU门口为吸烟"重灾区"，适当增加人数。

9、职工（含外包公司）严禁穿工作服到食堂买饭、就餐，食堂门口需安排专人检查和劝阻。

二、访谈准备1.保持自信、镇静、友善的态度，并保持微笑。

如与评审专家相遇,应停下来面对评审专家并主动问候。

2.只回答被问到的问题。

并只说你知道的。

不要提供额外的信息，尤其当你不是100%确定时。

创建迎检准备
一、科室：1、科室管理小组和质量安全管理小组记录
2、值班表的整理（资质问题）
3、医疗文书的签名（资质问题）
4、交接班本、疑难和死亡病例讨论本记录（严格按管理要求）
5、教育培训、“三基三严”资料
6、按部《标准》要求准备资料
二、科室反馈整改的资料，要做到：1、有反馈2、有分析（数据）3、整改、落实4、取得的效果（数据或案例）
三、答问技巧：1、回答问题人员的确认2、理清提问问题的类型（范围：三级三严、消防知识、专业知识、岗位职责、制度、核心制度等各种提问）3、掌握提问的内容、要点4、回答切题、简练5、三思后回答，答题要诚实6、注意回答时的态度和语气
四、全院均为必查科室。

二级医院评审准备要点
一、资料：齐全、整洁、清晰。

文件盒目录-子目录
二、访谈对象、基本技能操作
三、抽检病历：常见病、优势病种临床路径和诊疗方案
四、应知应会
五、文化建设：氛围
六、文件合理流程
七、规范制订和实施同步推进，克服“两张皮”问题。

八、做好充分准备，保证检查的顺畅。

（检查地点、资料的摆放）
1、提供专家组检查必需品，如资料（专家手册、评审标准和实施细则、检查记录表、评审分数汇总表、工作安排表、自评报告、其他资料）、用品（打印机、纸、笔、笔记本等）。

2、医院陪检人员要安排得当，分工明确，责任落实到人；要熟悉工作安排流程、熟悉负责部分情况，及时沟通，协调到位。

医院科室等级评审准备工作方案医院科室等级评审准备工作方案（一）各科室成立等级评审小组，科室主任为组长，副主任、护士长为副组长，各质控组组长、护理组组长、质控员为成员。

科室内设医疗、护理、院感、病历、临床路径质控小组。

（二）科室等级评审小组履行以下职责1.制订科室迎评工作实施方案和具体工作计划，并组织实施。

2.严格执行医院等级评审总体方案和措施要求细化分解各项迎评任务。

3.及时上报评审工作动态、数质量信息数据和相关需求建议。

4.组织本科室人员等级评审学习、培训、考核、演练，持续提高业务水平，熟悉等级评审各步骤各环节工作。

5.常态化组织科室等级评审自查自改。

6.高标准迎接省级卫生健康行政部门督查指导和医院检查，及时制订整改措施并狠抓落实。

7.做好迎评资料台账收集、核查、整理、验收汇编、建档、管理等工作。

8.完成上级交办的其他任务。

（三）科室等级评审准备工作，与医院层面同步组织实施。

各阶段应加强请示报告，及时协调解决具体问题。

（四）科室管理材料应全面反映基本情况和业务建设。

业务资料主要包括:指导性文件与行政管理、技术管理、手术管理、临床路径管理、单病种管理、住院超30天患者管理、出院患者随访管理、预约管理、医疗核心制度管理病历质量管理医疗管理、设备管理、继续教育管理、教学科研管理、药物管理与抗菌药物管理安全管理、质量管理、院科室质控指标管理、院感管理、应急管理、医德医风、文化建设、各种登记记录本等。

（五）作好以PPT形式汇报科室工作准备。

主要内容应包括:1.科室概况规模、医护人员数与结构比、医护比、床护比级别等。

2.技术指标技术项目数、难度、特色等。

3.运营指标近3年业务指标数及其环比、出院人数、病种结构、床位使用率、周转率、平均住院日、费用、人均净结余等。

4.质控指标及其达标率（医院、科室）。

5.医、教、研主要数据。

6.科室荣誉。

7.迎评工作简况反映工作成效、达标符合率、存在问题下一步工作重点等。