北京家庭医生服务
北京市在2010年试点开展家庭医生式服务模式基础上，2011年将在全市范围推广家庭医生服务，到2012年底覆盖北京所有有意愿接受服务的家庭。
1 把健康托付给家庭医生
自愿签约，自由选择，随时咨询，预约转诊
据了解，签订家庭服务协议后，居民有健康问题可以随时拨打社区医生的电话，反映、咨询并得到及时指导。根据居民个人健康信息，签约的服务团队每年对其进行1次健康状况评估，并根据评估结果，为其制定健康规划。当社区医生认为居民的疾病需要转诊到大医院进行治疗时，会帮助其进行预约转诊。
北京市卫生局副局长郭积勇表示，家庭医生式服务是以社区卫生服务团队为核心，通过与居民建立相对稳定的自愿服务关系，为居民提供主动、连续的健康责任制管理。按照自愿签约、自由选择、规范服务的原则，将按照1∶600的比例，由服务团队与服务家庭签订服务协议。目前签约的对象重点是老年人、妇女、儿童和慢性病患者。
2 家庭医生缺口1万名
北京需要的是老百姓认可的医生，将有大医院为家庭医生提供技术支撑推行社区家庭医生制度，北京市卫生局局长方来英深感压力，最大的压力就是人才的问题。按现有编制标准，还差着1万人。北京需要的是老百姓认可的医生。
为满足开展家庭医生式服务工作的需求，北京市通过“四个一批”，来加快补充社区卫生服务人员。即进来一批，引进适合北京社区卫生服务工作需要的本科以上毕业生；出来一批，面向所有农村地区开展订单定向医学生免费培养工作、培养10名社区卫生首席专家、100名社区卫生学科带头人、1000名社区卫生业务骨干；回来一批，探索社区卫生服务机构人员延迟退休政策；下来一批，二、三级医院卫生技术人员在晋升中级职称前，到社区卫生服务机构进行对口支援，每人每年不少于30天。
东城区从2006年开始实施“掺金子工程”，和东直门中医院、军区总医院、市中
医医院、安贞医院签订协议，引进了30名三级医院的医务人员到社区卫生服务机构工作。他们通过参加团队工作例会、疑难问题答疑、带教培训、远程会诊等途径，为家庭医生服务团队提供技术支撑。
3 家庭医生是一个服务团队
亦医亦友，上门服务，实现契约式健康管理
在家庭医生服务团队中，医生负责患者的药物治疗、一对一健康教育以及药物指导。护士进行非药物干预和指导正确的生活方式。家庭保健员是团队和患者之间的桥梁，协助患者管理慢病，督促提醒患者服药、控制盐的摄入、督促运动。
据介绍，在服务方式上，家庭医生团队改变了过去“坐堂门诊”的做法，主动上门服务，通过签订健康管理协议实现契约式健康管理，家庭医生团队和社区居民建立了“亦医亦友”的和谐医患关系。
包括大医院和社区卫生服务中心双向转诊系统在内，2011年底，北京市将搭建完成覆盖全市社区卫生服务管理中心、社区卫生服务中心、社区卫生服务站的互联互通的网络。
走进西城区展览路社区卫生服务中心的居民健康监测区，监测一区摆放有许多健康监测设备：肺功能仪、心血管检测仪、心电图、血糖检测仪等。在监测二区设有：中医五脏相音辨识检测系统、健康状态检测系统等。中心主任表示，居民健康检测系统的建立，培养了居民健康自我管理的意识，丰富了慢病管理的方式，提高了居民慢病防治和自我管理的能力，推动了家庭医生式团队服务签约工作
4 调研:半数居民暂不想要家庭医生
昨天，丰台区卫生局公布了一项家庭医生需求调研结果，在2.53万份反馈调查中，其中愿意接受家庭医生式签约服务的1.04万户，占发放总量的41%；有需求时才接受家庭医生式签约2950户；暂时不接受家庭医生式签约服务1.2万户。
对此，丰台区卫生局负责人表示，将按照居民对家庭医生的三种不同态度进行有针对性的服务，愿意接受服务的就签署服务协议，根据健康状况提供有针对性的家庭医生式签约服务；对于有需求时会求助者，则会向其发放家庭医生联系卡，以便其有需求时可及时求助；对暂时不愿意接受服务的人，将以观察为主，
加强宣传，每年进行一次电话或信件随访，了解其服务需求变化。
在愿意接受家庭医生式服务的市民中，希望得到健康教育与健康促进、慢性病管理、孕产妇保健管理、残疾人康复等需求的居多。
家庭医生服务明年社区全覆盖
2012年年底前，在京常住居民都将享有家庭医生式的服务。市卫生局表示，各家庭医生服务团队的签约户数、服务情况等将纳入社区医务人员的绩效考核，与其收入挂钩。目前，三个试点（东城、西城、丰台）推广家庭医生的区县中，已有近40万居民签约拥有了24小时服务的家庭医生。
2011年内，各区县社区家庭医生可覆盖60%的街道、乡镇，每一支社区家庭医生团队，约服务600户居民家庭。每个社区家庭医生团队，一般由全科医生、社区护士、防保人员3人组成。
到2012年年底，每一个在北京生活的家庭，都可自愿选择、签约并免费拥有一支24小时待命的社区家庭医生团队。按照这个规划，全市尚需要增加约2万名社区医护和预防保健人员。
对此，卫生局表示，社区人员增加编制已经纳入计划。
2011年3月，在全市16区县启动社区“家庭医生”签约服务。居民可在社区医院挑选自己的家庭医生进行签约。签约后，将有一个家庭医生团队，24小时为居民提供服务。
在对家庭医生的监督考核中，卫生局明确要求，各社区卫生服务机构负责本机构社区卫生服务团队的监督和管理，须及时上报《家庭医生式服务月报表》，把社区卫生服务团队的签约户数、签约人数、服务落实情况、服务对象满意度等工作情况纳入社区卫生服务人员的绩效考核。这意味着，家庭医生的服务效果将和医务人员的收入直接挂钩。
市卫生局明确，社区家庭医生优先与老人、儿童、孕产妇和慢性病患者签约，对体弱行动不便的老人，还将定期主动上门提供健康关护服务。
同时，居民可根据自身健康需求，在居住地的社区卫生服务中心（站）选择自己信任的家庭医生团队。并在医生的建议下，选择具体所需的服务项目，原则上一年一签，居民可根据服务质量，选择、调整自己的医生，或者中止服务。
北京市社区卫生家庭医生式服务工作方案
为全面落实《关于进一步推进社区卫生改革与管理工作的意见》（京卫基层字〔2010〕25号）文件的要求，围绕“普及健康知识、参与健康行动、提供健康保障、延长健康寿命”的工作目标，保证家庭医生式服务模式的顺利开展，特制定此工作方案。
一、目的和意义
通过推行家庭医生式服务，更加充分地体现社区卫生服务团队的优势和特点，不断延伸和深化“六位一体”服务，与居民建立稳定的服务关系，进一步提高居民对社区卫生服务的信任程度，为居民提供主动、连续、综合、个性化的服务，引导更多的居民到社区就诊，促进分级诊疗、有序就医格局的形成。
二、工作原则
（一）充分告知。通过广泛宣传，使全体辖区居民了解社区卫生服务机构地点、服务团队的联系方式和服务内容、家庭医生式服务概念。
（二）全面覆盖。到2012年底，家庭医生式服务模式在全市范围内全面普及。
（三）突出重点。根据实际服务能力，首先以辖区的老年人、婴幼儿、孕产妇、慢性病患者为工作重点，优先覆盖、优先签约、优先服务。
（四）自愿签约。充分考虑到居民对社区卫生服务机构的信任程度，尊重居民个人意愿，在坚持居民自愿的前提下，与居民签订《北京市社区卫生服务机构家庭医生式服务协议书》（附件1），开展家庭医生式服务。
（五）规范服务。根据《关于进一步推进社区卫生改革与管理工作的意见》等社区卫生服务的文件要求，结合自身服务能力，明确服务内容，制定服务标准
和规范。
（六）强化考核。将家庭医生式服务工作实施情况、签约情况、提供的服务内容和质量，列入对区县政府、机构、团队及个人的考核内容。
三、工作目标
（一）2011年，在全市16区县启动家庭医生式服务工作，各区县家庭医生式服务制度覆盖60%的街道、乡镇。
（二）2012年底，全市家庭了解并能够享受到家庭医生式服务，家庭医生式服务制度全覆盖，并不断完善服务内容，提高服务质量。
四、人员配置和服务方式
各社区卫生服务机构根据辖区居民实际户数，合理设置社区卫生服务团队，一个服务团队一般由全科医生、社区护士、防保人员3人组成。原则上每个团队负责600户家庭，最多不超过800户。
允许居民在本街道（乡镇）社区卫生服务中心范围内，根据自身意愿自由选择团队并签约，每位居民同期只能选择一个服务团队。凭身份证明或户口薄、暂住证进行签约。签约周期可视情况灵活掌握，原则上一个周期不应少于1年，期满后如需解约需告知服务团队并签字确认，不提出解约视为自动续约。
五、服务内容
签约居民可在享受《北京市社区卫生服务中心（站）服务管理规范》所规定的基本公共卫生和基本医疗服务的基础上，还可享受到以健康管理为主要内容、主动服务为主要形式的5类个性化的服务和优惠措施：
（一）“健康状况早了解”--个人健康评估及规划。根据居民个人健康信息，每年对其进行1次健康状况评估，并根据评估结果，量体制订个性化的健康规划，使居民不仅知道自己的健康状况，同时知道如何自我干预。
（二）“健康信息早知道”--健康“点对点”管理服务。及时将健教材料发放到签约家庭，每年不少于1份；及时将健康大课堂和健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约家庭，每年不少于1份。
（三）“分类服务我主动”--根据居民不同健康状况和需求，以慢性病患者为首要服务对象，提供主动健康咨询和分类指导服务，每年不少于4次。
（四）“贴心服务我上门”--对空巢、行动不便并有需求的老年人提供上门
健康咨询和指导服务。
（五）“慢病用药可优惠”—对于医疗保险社区目录新增用于治疗高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中的29种药品，取消个人先行负担的10%费用。
以上5类服务为基本服务项目，不收取费用。各区县、各机构可根据自身情况增加、细化服务项目，如涉及收费项目，则按照有关文件标准执行。
六、工作步骤
（一）2011年3月，完成试点工作总结，全市16区县启动家庭医生式服务工作，进行宣传、动员、培训工作。
（二）2011年6月，实现家庭医生式服务制度覆盖20%的街道、乡镇。
（三）2011年9月，实现家庭医生式服务制度覆盖40%的街道、乡镇。
（四）2011年底，工作总结及考核。实现家庭医生式服务制度覆盖60%的街道、乡镇。
（五）2012年底，实现家庭医生式服务制度覆盖100%的街道、乡镇。
七、服务流程
（一）宣传。各社区卫生服务团队通过多种渠道与辖区家庭取得联系，宣传和解释家庭医生式服务，充分告知并引导居民签订协议。
（二）签约。按照自愿原则，与愿意接受服务的居民签订《北京市社区卫生服务机构家庭医生式服务协议书》并存放于家庭健康档案中，共同履行协议条款。居民可根据自身健康需求，在医生建议下，选择具体所需的服务项目。原则上为一年一签。
（三）服务。按照协议约定，各团队落实各项服务承诺，并将各类服务详细内容记入健康档案、工作表格，以备考评。
（四）评价。各团队为居民提供服务后，应及时掌握居民评价，根据居民反映，对服务内容和服务质量进行不断改进及提高。
（五）总结。各社区卫生服务机构应及时填报《家庭医生式服务月报表》（附件2），并定期收集、上报工作动态。
八、监督考核
（一）市卫生局将定期进行工作督导，并将督导结果纳入对各区县社区卫生的绩效考核。
（二）各区县卫生局负责本辖区社区卫生服务机构的监督和管理，把家庭医生式服务工作纳入对社区卫生服务中心（站）的绩效考核。
（三）各社区卫生服务机构负责本机构社区卫生服务团队的监督和管理，及时上报《家庭医生式服务月报表》。把社区卫生服务团队的签约户数、签约人数、服务落实情况、服务对象满意度等工作情况纳入社区卫生服务人员的绩效考核。
九、工作要求
（一）高度重视，加强领导
各区县要将家庭医生式服务工作作为全市医改任务的一项重要内容来抓。由区县统筹安排，各部门按照文件要求落实责任，分工协作，联合制定工作方案，做好工作保障，责任落实到人。区县要将家庭医生式服务宣传、保障、服务效果及居民满意度等，纳入对有关部门的绩效考核。
（二）深入发动，广泛宣传
采取市、区（县）和社区卫生服务机构“三位一体”的宣传形式。随着家庭医生式服务的进展，各区县结合“家庭医生式服务系列行”系列报道，进行深层次、多方位的连续性、跟踪报道。
利用各种媒体和方式大力宣传社区家庭医生式服务工作。每个社区都要在居民易于看见的位置安装社区卫生服务团队公示牌或宣传栏，公示牌要标明团队人员姓名、联系电话、投诉电话；宣传海报张贴至楼门院门，家庭医生式服务联系卡发放至每一户家庭。做到公示牌深入社区、联系卡深入家庭、家庭医生式服务深入人心。
（三）加大投入，提供保障
各区县应优化和完善现有人员服务能力，在条件成熟的机构优先开展工作。对团队人员不足的可按照“四个一批”的要求，逐步落实保障措施，加大社区卫生人才队伍建设，加快补充社区卫生服务人员。充分考虑医务人员工作积极性，制定可行的激励措施，为工作的顺利实施创造良好基础。
（四）强化培训，提高能力
对社区卫生服务团队进行多层面、多角度业务技术、服务理念等培训。着力加强医患沟通技巧和全科医学服务理念的培训，改善医生的服务方式，利用规范的诊疗活动和耐心的服务态度，提高居民的信任度。
小结：我通过网络搜索到的一些关于北京的家庭医生服务的内容。主要找到了一些，第一部分：北京三个试点（东城、西城、丰台）三个区的目前的一些发展现状，第二部分：就是北京在2012年家庭医生服务的一些愿景；第三部分：是北京的家庭医生服务的工作方案。
家庭医生式服务工作内容及流程 （一）“健康状况早了解”——个人健康评估及规划。 首先为居民建立健康档案，根据居民个人健康信息，每年年初对其进行1次健康状况评估，并根据评估结果，量体制订1份目标明确、操作性强的个性化的健康规划。使居民不仅知道自己的健康状况，同时知道如何自我干预。并在年底服务完成后，进行效果评估，并调整下一年服务规划。 （二）“健康信息早知道”——健康“点对点”管理服务。 根据签约家庭健康状况，提供有针对性的健教资料，及时将健教材料发放到签约家庭，每年不少于1份，并做好知识解读。 及时将健康大课堂和健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约家庭，每年不少于1份。
（三）“分类服务我主动”——健康咨询和指导服务 根据居民不同健康状况和需求，以慢性病患者为首要服务对象，提供主动健康咨询和分类指导服务，每年不少于4次。 （四）“贴心服务我上门”—— 对空巢、行动不便并有需求的老年人提供上门健康咨询和指导服务。上门服务内容可包括：查体、康复、护理、中医适宜技术。 （五）“慢病用药可优惠”— 对于医疗保险社区目录新增用于治疗高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中的药品，取消个人先行负担的10%费用。 以上服务为基本服务项目。
家庭医生式服务工作流程 （一）宣传。各社区卫生服务团队通过多种渠道与辖区家庭取得联系，宣传和解释家庭医生式服务，充分告知并引导居民签订协议。（二）签约。按照自愿原则，与愿意接受服务的居民签订《北京市社区卫生服务机构家庭医生式服务协议书》并存放于家庭健康档案中，共同履行协议条款。居民可根据自身健康需求，在医生建议下，选择具体所需的服务项目。原则上为一年一签。 （三）服务。按照协议约定，各团队落实各项服务承诺，并将各类服务详细内容记入健康档案、工作表格，以备考评。 （四）评价。各团队为居民提供服务后，应及时掌握居民评价，根据居民反映，对服务内容和服务质量进行不断改进及提高。 （五）总结。各社区卫生服务机构应及时填报《家庭医生式服务月报表》（附件2），并定期收集、上报工作动态。
社区服务中心家庭医生服务签约协议书
目录 1、社区卫生服务中心家庭医生签约服务协议书 (1) 2、个人基本信息表 (4) 3、健康体检及评估表 (5) 4、家庭医生签约服务记录 (8) 5、签约服务项目及收费标准 (10)
王营社区卫生服务中心 家庭医生签约服务协议书 甲方： 姓名：身份证号码： 参保类型：□城镇居民医保□新型农村合作医疗□其他 家庭住址：小区栋室，联系电话： 乙方： 王营社区卫生服务中心第家庭医生团队 家庭医生：联系电话： 团队长姓名：联系电话： 为了更好地满足居民就近就医及多样化健康服务需要，充分发挥基层医生的健康守门人作用，本着平等、利民、互惠的原则，甲方自愿聘请乙方为本家庭（成员）的签约服务医生，成为乙方的服务对象。经甲乙双方商定，签订本协议。 一、协议服务内容 协议期内，乙方为甲方提供以下服务： （一）基本服务 1、基本医疗服务。常见病、多发病的一般门诊诊疗，对诊断明确、病情稳定的慢性病进行规范化治疗指导。 2、基本公共卫生服务。提供国家基本公共卫生服务项目中涉及签约家庭和个人的服务。 3、健康综合服务。签约医生通过定期巡诊掌握签约家庭各个成员的健康状况，开展健康评价、健康咨询、健康指导和危险因素评估等；根据病情需要将超出诊治能力的患者及时转诊到其他（上级）医疗机构；为行动不便的对象提供上门访视和家庭康复指导服务。 （二）打包服务 乙方根据所在医院的服务能力，针对不同人群的需求，设定了十种升级服务包：一型：0-6岁儿童；二型;慢性呼吸道疾病患者；三型：35岁以上慢性病高危人群；四型：原发性高血压患者；五型原发性高血压三期患者；六型Ⅱ型糖尿患者；
附件1： 协议编号：□□□□-□□□□ 农场全科医生（团队）签约服务协议书 （签约内容可自行增加） 甲方：社区卫生服务中心（站）全科医生（团队） 乙方：（家庭成员代表人） 家庭电话：住址： 健康档案号：身份证号： 家庭成员人数：成员姓名： 甲、乙双方共同确定全科医生（团队）为乙方的家庭签约服务团队。 团队成员： 服务电话： 甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定： 一、甲方作为服务的提供者，在提供基本医疗和基本公共卫生服务的基础上，向乙方提供以下个性化服务： 1、建立居民健康档案，开展个人健康评估及健康知识指导。 2、提供分类服务——根据居民健康状况和需求，重点是65周岁及以上老年人、高血压及糖尿病病人、孕产妇、0-6岁儿童、重性精神病人、残疾人提供主动健康咨询和分类指导服务。 □65周岁及以上老年人服务内容：每年提供生活方式和健康状况评估1次、提供体格检查1次、提供常规辅助检查（含血常规、尿常规、心电图、血糖、肝功、肾功、血脂检查）1次，告知健康体检结果并进行相应健康指导。 □高血压患者服务内容：每年提供健康体检1次、提供随访并进行健康指导4次。 □糖尿病患者服务内容：每年提供健康体检1次、提供随访并进行健康指导4次。 □孕产妇保健服务内容：为孕早期孕妇建立《孕产妇保健手册》并提供孕妇健康状况评估1次，为孕中期孕妇提供产前随访2次，督促孕晚期孕妇到接生定点单位进行随访2次，为产后1周、产后42天产妇提供访视各1次。 □0-6岁儿童保健服务内容：为0-6岁儿童建立预防接种证并进行常规预防接种，
为出生7天新生儿提供家庭访视1次，为满月新生儿提供健康管理1次，为0-3岁婴幼儿提供健康管理8次，为4-6岁儿童提供健康管理3次。 □重性精神病人服务内容：为患者提供1次全面健康评估，每年提供4次随访并进行健康指导，每年在患者病情许可的情况下进行体格检查1次。 3、提供上门服务——对空巢、残疾人及有需求的居民提供上门健康咨询和指导服务。 4、优先医疗服务——对签约居民来院就医，实行全科医生（团队）成员预约服务和首诊服务，简化就医流程，将健康状况及时录入居民健康档案中，实现动态管理。 二、乙方自愿接受以上所选服务，将自己的身体健康状况及变化情况首先及时告知甲方，并保证沟通畅通，积极配合甲方提供的免费服务。 三、以上服务内容为基本服务项目，不收取费用。 本协议一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为年。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认。双方不提出解约视为自动续约。 甲方（签名并加盖公章）乙方签字： 年月日 解约时间： 解约原因： 甲方（签名并加盖公章）乙方签字：
“家庭医生签约服务进社区”活动方案 一、活动时间与地点、时间： 2018年5月16日（周三）9:30-11:00 地点：xxxx广场 二、主办单位 xxxx卫计委 三、承办单位xxxx、xxxx、xxxxxx。 四、活动内容 1.国家基本公共卫生服务项目和家庭医生签约服务政策、服务内容宣传； 2.家庭医生服务协议现场签订； 3.健康知识宣教，发放宣传手册、折页； 4.健康咨询、专家义诊、免费检测血压、血糖。 五、分工安排 1.协调xxxxx安排活动现场和桌椅板凳(桌子14张，板凳60个)； 2.发布活动通知，组织社区居民参加活动； 3.xxx社区卫生服务中心各组织一支家庭医生服务团队（含医生1人，护士2人，公卫人员1人），医生负责政策宣传、健康咨询和签约，护士负责测量血压和血糖（1人测血压、1人测血糖）、公共卫生服务人员负责健康宣教、建档等，参加活动的工作人员及专家信息。准备宣传资料：国家基本公共卫生服务项目的宣传折页、家庭医生签
约服务的宣传折页、机构简介等，宣传展板（签约政策、基本公卫政策、机构简介、签约服务包等）布置现场；准备纸质健康档案、签约协议书或签约服务手册（盖好单位公章）、血压计、采血针、棉球、医用酒精、血糖试纸、血糖仪、医废放置筒等材料； 4.xxx社区卫生服中心组织医疗专家团队负责义诊、现场健康咨询，携带相关器材； 5.xxxx中心组织1名工作人员（提供并发放慢病健康教育资料、对春夏季传染病预防进行宣教），自行准备并现场发放小礼品（环保袋、中医药保健药囊等）。 6.打印席卡：机构名称，心血管科、内分泌科、中医科专家的单位、专长、姓名； 7.背景板：“第八个“世界家庭医生日”——家庭医生：我承诺，我服务”，主办单位、承办单位。 8、横幅：四块，两块挂在广场的入口处大树之间：“让医生走进家庭，让家庭拥有医生”，两块放在活动现场的桌子上“签约服务千万家，勠力同心护健康”“以及“实施国家基本公卫服务，造福社区居民身心健康”。拱门：在广场入口处：“第八个“世界家庭医生日”——家庭医生：我承诺，我服务”。氢气球横幅两个：放在广场两侧：“让医生走进家庭，让家庭拥有医生”；“我有一个家庭医生朋友，”
家庭医生签约服务 签约方案
家庭医生签约试服务实施方案 为了扎实推进医改工作，改进和创新健康服务模式，根据《阆中市卫生和计划生育局关于印发<阆中市家庭医生签约服务实施方案>的通知》( 阆卫计〔〕263号)文件精神，结合我镇实际，特制定某镇家庭医生签约服务实施方案： 一、指导思想 经过推行家庭医生签约服务，与居民建立稳定的服务关系，为居民提供主动、连续、综合、个性化的服务，坚持充分告知、突出重点、自愿签约、强化考核的原则，强化基本公共卫生服务任务的落实，促进分级诊疗和有序就医格局的形成，不断提升居民的健康保障水平。 二、基本原则 自愿签约与政策引导相结合；门诊签约与上门签约相结合；基本医疗公卫服务与特需健康服务相结合；家庭医生服务与团队服务相结合。 三、工作目标 经过家庭医生与辖区居民建立稳固的契约服务关系，使家庭医生成为居民的首诊医生，激励家庭医生为签约服务对象提供针对性的基本公共卫生、基本医疗、预约转诊、病伤康复、健康管理、长期照护等连续协同的健康服务，逐步实现“首诊在基层、救治在医院、康复回社区”的分级诊疗目标。
家庭医生签约服务覆盖达到50%以上，贫困人口（建档立卡贫困人口、低保户、五保户）签约覆盖率达到100%，其它重点人群（老年人、孕产妇、儿童、高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍患者、残疾人、计生特殊家庭人员、慢性病患者、晚期肿瘤维持治疗的患者等）签约覆盖率达到80%以上。2020年，力争将签约服务扩大到全人群，形成长期稳定的契约服务关系，力争实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。 四、签约服务对象 本辖区常住居民。优先覆盖重点人群：基本公卫服务的重点人群（老年人、孕产妇、儿童、高血压、糖尿病、结核病、严重精神障碍患者）、建档立卡贫困人口、低保户、五保户、残疾人、计生特殊家庭人员、慢性病患者、晚期肿瘤维持治疗的患者、长期卧床者以及其它签约服务需求的居民。 五、团队组建和服务方式 严格家庭医生及护士准入制度，凡取得执业医师，执业护士资格，有较丰富的服务经验，掌握医患沟通技巧的医务人员，均可从事家庭医生签约式服务工作。家庭医师服务团队由各村的乡村医生和我院的执业医师、护士、公卫人员组成，每个团队负责1-2个村。每个家庭凭身份证或户口簿、暂住证与服务团队签约。 我镇的包干帮扶责任制二级以上医疗机构是阆中市人民医院、阆中市中医院、阆中市精卫中心、阆中市妇幼保健院，主要为我镇的家庭医生签约服务工作提供医疗卫生计生服务技术指
团队长职责 1、在社区卫生服务中心统一领导下，负责团队各项工作的开展，制定团队工作计划，明确团队人员职责，划分团队人员工作任务。 2、了解社区的基本情况和主要健康问题, 掌握签约居民健康状况，组织实施人群分类管理，制定团队工作计划及具体实施方案。 3、做好团队外部和内部的组织和协调工作，合理利用辖区及团队资源，促进工作落实，树立团队品牌。 4、每月至少召开1次团队工作会，进行工作质量控制和阶段总结。 5、做好团队工作的记录、统计、核实，并参与团队人员的绩效考核。 6、完成中心下达的其他任务。
全科医师职责 1、在团队长领导下开展社区居民健康档案和家庭医生服务协议书的建立和管理，为签约居民、家庭进行1次健康评价，按照人群分类管理方式，制定具体的管理方案、措施。 2、运用适宜技术，开展才常见病、多发病诊治该工作，开展门诊、预约诊疗、上门出巡诊等工作。为行动不便居民提供上门医疗保健指导服务。 3、为有需要的居民提供向二三级医院双向转诊、预约专家和专家会诊工作。 4、为诊断明确的高血压、2型糖尿病等慢病疾病进行治疗、行为干预、监测和健康评估，定期提供用药指导随访等。 5、为重性精神疾病和肢体残疾人提高随访和康复指导工作。 6、指导社区护理、社区康复、社区计划生育等工作。运用中西医适宜技术开展社区疾病的预防与控制工作。 7、完成团队长交办的其他任务。
预防保健人员： 1、开展社区居民健康档案和家庭医生服务协议书的建立和管理，掌握签约居民健康状况。 2、参与社区诊断，根据本社区主要健康问题制定、实施预防保健计划。 3、以老人，0-6岁儿童，孕产妇，高血压和2型糖尿病慢性病人，重性精神病人，传染病人等为重点人群，开展疾病筛查、随访、指导、监测等工作。 4、开展孕产妇保健、免疫接种、新生儿访视等基本公共卫生服务工作。 5、采取多种形式开展健康教育,针对危害社区人群健康的危险因素普及卫生知识,提高人群的自我保健能力和整体健康水平。 6、完成团队长交办的其他任务。
【WORD格式,下载编辑使用】
随着医药卫生体制改革的深入推进，如何实现基层首诊、分级诊疗、双向转诊，建立“小病在社区、大病到医院、康复回社区”的就诊模式，是缓解群众“看病难、看病贵”的关键所在，是目前深化医改的重点和难点。中共十八届三中全会提出：“完善合理分级诊疗模式，建立社区医生和居民契约服务关系”的要求。应当说，家庭医生签约服务为破解这一难题提供了一个有效的途径。 一、为什么推进家庭医生签约服务 家庭医生签约服务是以全科医生为核心，以全科服务团队为依托，以社区为范围、家庭为单位、以全面健康管理为目标，在自由选择的基础上，家庭医生与居民家庭签订协议，通过契约服务的形式为重点人群提供提连续、安全、有效且适宜的综合医疗卫生和健康管理服务。 家庭医生签约服务可以保障和改善城乡居民健康的迫切需要。全科医生主要在基层承担预防保健、常见病多发病诊疗和转诊、病人康复和慢性病管理、健康管理等一体化服务。可以提高基层医疗卫生服务的水平。加强基层医疗卫生工作是医药卫生事业改革发展的重点，合格的全科医生团队，方便可及的诊疗服务，个性化精细化的健康管理，是提高基层医疗服务水平的客观要求。可以促进医疗卫生服务模式的转变。建立分级诊疗模式，实行家庭医生签约服务，将医疗卫生服务责任落实到医生个人，是我国医疗卫生服务的发展方向，也是许多国家的通行做法和成功经验。这有利于优化医疗卫生资源配置、形成基层医疗卫生机构与城市医院合理分工的诊疗模式，有利于为群众
提供连续可及的基本医疗卫生服务。 二、推进家庭医生签约服务存在的困难 1.家庭医生队伍基础薄弱。全科医生总量不足，家庭医生缺口大是目前推行“家庭签约医生服务模式”的首要瓶颈。家庭医生能力不强。现有社区医生大多以临床诊疗和基本公共卫生服务为主，健康管理、营养咨询、心理服务等相关知识、技能欠缺，距离全科医生“具有预防、保健、医疗、康复等系统的医学全科知识，为服务对象实行全面、连续、及时且个性化的医疗保健服务”的要求尚有较大差距。 2.信息化建设滞后，医疗信息资源共享难以实现。基层医疗机构与县级医院之间信息共享很不完善。公共卫生信息化建设与基本医疗信息的结合尚未完全实现，信息孤岛现象依然存在。面向居民的医疗信息交互平台尚未建立。 3.配套政策不完善。引导群众合理就医的政策缺乏。目前社区首诊、分级诊疗、双向转诊等均无政策保证。政府没有政策规定居民就医必须社区首诊、分级诊疗，也没有对不同级别医疗机构之间的双向转诊作出相应规定。医疗保险政策不适应改革要求。医保政策对于社区医疗机构倾斜力度不大。不同等级医疗机构的住院报销比例差距没有拉开，不足以吸引社区居民优先考虑到社区卫生服务中心就诊，门诊就医更无任何倾斜政策。家庭医生开展的健康管理、健康教育等公共卫生服务项目没有纳入医保范畴，有些服务项目尚无收费标准，医生的劳务价值得不到应有的体现。缺乏相应补偿政策。《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》指出：“全科医生按年收取服务费，
家庭医生式服务协议书 甲方（家庭医生）：单位： 联系电话： 乙方（社区居民）：身份证号： 联系电话：移动电话： 家庭住址： 根据国家签约式家庭医生式服务的有关规定，乙方全家共人，自愿聘请甲方为家庭医生，成为甲方的服务对象。 一、甲方（家庭医生）职责： （一）建立家庭健康档案，为档案隐私尽保护责任。（二）为签约家庭提供电话健康咨询服务。 （三）为家庭成员的以下不同人群，提供针对性的服务：1、对空巢、行动不便并却又需求的老年人每年至少提供上门健康咨询服务、测血压服务、物理查体服务1次； 2、对家庭成员中65岁及以上老年人每年开展一次常规体检（体检内容包块血常规、血脂、心电图、胸片）及心理健康指导、家庭照顾指导； 3、为家庭成员中0-6岁儿童开展系统保健管理指导服务（如定期健康体检、发育评价、保健指导、预防接种指导等），为新生儿进行家庭访视； 4、为家庭成员中孕期妇女提供5次孕期指导及2次产后的访
视指导、为妇女提供保健咨询指导（计划生育的咨询指导、孕前保健、生殖健康心理健康指导等）； 5、为家庭成员中高血压、糖尿病等慢性病患者提供健康系统管理和分类指导服务，每年不少于4次； 6、为家庭成员中的残疾人提供康复指导。 （四）为签约家庭建立统一、规范、完整的居民健康档案，并妥善保存，及时更新相关健康资料和信息。 （五）每年1次个人健康评估及规划，提供规范的健康管理服务；提供生理、心理的健康相关知识咨询和健康指导服务。（六）宣传国家基本药物制度相关知识，提供用药指导，引导合理诊疗。 （七）开展中医药预防保健、中药膳食、中医养生等健康指导。 （八）宣传基本和重大公共卫生免费服务内容；及时告知健康大讲堂和健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息，发放健教材料每年不少于1份。（九）为签约家庭提供就近指定的二、三级医院或签约家庭指定的其他医院的预约就诊和转诊服务，费用乙方自理。（十）为签约家庭的成员提供常见病、多发病的有偿诊断治疗服务， （十一）提供非紧急情况的有偿出诊服务，行动不便的人群确需上门服务的，甲方派医务人员上门出诊服务。但乙方出
社区卫生家庭医生式服务宣传活动方案 按照《关于进一步推进社区卫生改革与管理工作的意见》（京卫基层字〔20XX〕25号）文件精神，围绕“普及健康知识、参与健康行动、提供健康保障、延长健康寿命”的要求，结合我市社区卫生事业发展实际，强化家庭医生式服务模式，有利推动家庭医生式服务工作的开展，规范社区卫生服务宣传工作，切实提高宣传水平，为家庭医生式服务开展营造良好环境，特制定本方案。 一、目的和意义 通过积极开展家庭医生式服务的宣传工作，增强家庭医生式服务在社区居民中的影响力，使社区居民更加充分地了解家庭医生式服务的内容、内涵、优势和特点，提高居民参与家庭医生服务的主动性和积极性。通过工作的持续开展，使社区卫生工作人员与居民建立稳定的服务关系，进一步提高居民对社区卫生服务的信任程度，引导更多的居民到社区就诊，促进分级诊疗、有序就医格局的形成。 二、宣传重点和目标 通过形象生动、贴近群众的宣传方式，阐释此项工作的思路和政策构想，深入解读家庭医生式服务的具体政策、实施、签约方法，并突出惠民、利民的各个宣传点。要通过宣传活动，使家庭医生式服务真正达到家喻户晓。
三、宣传方式及手段 报刊杂志：选取有代表性、有影响性地的报刊杂志进行全程报道，如健康报、北京青年报和北京晚报等。 网络媒体：邀请著名的新浪、搜狐、雅虎等门户网站进行相关报道。争取在北京市卫生局网站建立家庭医生式服务的专栏进行宣传并定期维护。 电视、广播：开展一期有质量的电视节目，扩大影响。公益广告：制作家庭医生式服务电视公益广告，进行转播。 宣传品：制作宣传海报和折页，xx相关政策解读和相关健康知识的小册子。 健康教育大课堂。结合百千万工程的要求，各社区卫生服务中心在前场健康教育讲座中要涉及到家庭医生式服务的内容，每场不得少于10分钟。结合家庭保健员培养和功能社区管理开展相关宣传。 四、职责分工 （一）市卫生局 1、统筹协调管理全市宣传工作。制定市级家庭医生式服务工作实施方案和宣传方案。 2、统一印制市级宣传海报，并在全市范围内进行发放。 3、制作宣传短片在主流媒体播放。 4、利用《北京社区卫生信息》增加专题和专项，进行报道。
社区家庭医生签约服务工作总结 2018年5月19日是第8个“世界家庭医生日”。为进一步加强家庭医生签约服务工作的宣传，营造良好社会氛围，合理引导居民预期，提高居民签约的积极性，按照灵石县卫生和计划生育局《关于开展2018年家庭医生签约服务主题宣传月活动的通知》(灵卫发〔2018〕73号)文件要求，5月24日上午，灵石县XX镇卫生院在XX镇广场开展“家庭医生签约服务”为主题的宣传活动。 我院领导对此次宣传高度重视，亲自带队，共12位专业人员参加了此次活动。 活动现场，悬挂主题横幅——“家庭医生：我承诺我服务”，设置了咨询台，家庭医生们热情地为前来咨询的群众讲解相关知识，并免费为群众测量血压、血糖。 向居民群众介绍了活动开展的目的和意义，并发放宣传资料，让更多居民认识签约服务，了解签约服务，愿意与家庭医生签约。 家庭医生签约式服务以全科医师为主，为居民们提供个性化的医疗保健服务。他们会定期更新居民的健康档案，并提出健康维护建议。行动不便的老年人、残疾人可以享受到家庭医生的上门服务，每隔一段时间家庭医生都会对居民的
健康状况进行跟踪随访，以方便居民们享受到便捷的医疗服务，从而提高居民群众的健康水平和生活质量。 家庭医生团队利用宣传契机，以讲座的形式在XX村卫生室院内为居民讲解有关家庭医生的知识，院长张锡保亲自为居民讲座，并耐心细致的为居民指导正确生活方式。家庭医生团队手把手教给居民怎样正确测量血压、监测体质指数的方法，通过交流互动、展开咨询。对于家庭医生团队管辖的区域里行动不便的残疾人和老年人，院领导亲自带队上门服务，签约、测血压、测血糖、健康指导等。 此次活动，我们悬挂条幅一条，制作展板2个，开展咨询一次，开展讲座一次，接受咨询30余人次，入户随访20人次，现场签约20人，发放家庭医生签约服务宣传单1000张，公共卫生服务手册手册200本，宣传袋200个，宣传围裙100个，宣传毛巾100条等。 通过此次活动，进一步拉近了居民群众和家庭医生的距离，提高了社区居民对家庭医生签约服务工作的认识，推动了家庭医生签约服务工作的健康发展。 XX镇卫生院把此项工作作为一项重要工作来抓，让惠民政策真正进入千家万户，让行动不便的人群实实在在的感受到便利的医疗服务带来的贴心和关怀。通过“家庭医生签约服务”宣传活动的开展，让更多的群众对“家庭医生签约服务”有了更加深入的认识和了解，更好地调动了群众配合做
家庭医生签约服务工作制度 一、更好地满足居民群众就近就医需要，转变基层医疗卫生机构服务模式，促进基层首诊、分级诊疗就医格局的形成，构建科学合理的就医秩序。以家庭健康医生为主，社区护士、公卫（卫技）人员为支持的家庭健康医生团队为社区居民提供签约式服务，即有需求的社区居民在家庭健康医生团队中自主选择家庭健康医生，与社区卫生服务机构及家庭健康医生签订《家庭医生签约服务协议》，家庭健康医生为其家庭和个人提供健康管理。 二、家庭健康医生团队为签约居民提供的服务项目，依据《国家基本公共卫生服务规范（2017年版）》和专业技术服务规范。 三、严格执行社区卫生服务各项规章制度，有较强的团队合作精神。 四、家庭健康医生团队主动了解签约家庭健康状况，制定健康计划，对慢性病、老年人、儿童、孕产妇等重点人群实施有效的健康干预。 五、开展签约家庭基本医疗服务，及时联系双向转诊服务。 六、定期开展专业理论知识学习，提高专业技术服务能力、掌握沟通技巧和全科医学理念。
七、团队负责人应对家庭健康医生团队各个成员进行定期考核，结合服务质量、居民满意度进行综合测评。并接受中心绩效考核。
家庭医生签约服务人员工作职责 一、家庭医生 主要负责诊疗、健康体检和健康指导咨询服务： （一）承担社区一般常见病、多发病、慢性病、传染病的诊治，负责院外急救与转诊； （二）进行双向转诊； （三）承担高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病的二、三级预防为主的管理工作； （四）开展社区诊断，根据本社区主要健康问题制定、实施工作方案并进行评价； （五）承担社区健康人群与重点人群的健康管理； （六）建立、管理社区居民健康档案和医疗保健服务合同； （七）组织并指导社区护理、社区康复、社区健康教育、社区计划生育咨询指导等社区卫生服务工作； （八）配合精神科专业医生开展社区精神卫生服务； （九）开展社区卫生服务科研与教学活动； （十）承担社区卫生服务信息管理工作。 二、社区护士 （一）参与社区居民健康档案和医疗保健合同的建立与管理；定期为社区居民体检。 （二）参与社区诊断，根据本社区主要健康问题制定、
家庭医生签约式服务工作实施方案 为进一步贯彻落实重庆市潼南区卫生和计划生育委员 会关于印发《潼南区2017年家庭医生签约服务实施方案》的通知（〔2017〕36号）文件精神，逐步建立家庭医生签约服务模式，推动基本公共卫生服务任务在全区范围内的落实结合柏梓镇实际情况，特制定本方案。 一、指导思想 以促进居民健康为核心，以实施健康管理为目标，以签约履约为抓手，实施家庭医生签约式服务模式，达到减轻群众医疗费用负担，增强群众获得感，促进基层首诊和分级诊疗，逐步构建科学合理就医新秩序。 二、组织机构 为切实开展好家庭医生签约服务工作，医院特成立专项领导小组，成员如下： 活动领导小组下设办公室于门诊部，由曾勇同志兼任办公室主任，具体负责活动各项工作的落实。 三、工作原则 （一）以维护居民健康为核心。坚持以人为本，对服务 居民及家庭进行健康管理，循序渐进。现阶段家庭医生签约服务要以重点人群为主，重点人群包括：重特大疾病、高血压、糖尿病、肺结核、严重精神障碍患者家庭和建卡贫困户、计划生育特殊家庭、特困
人员、低保户、老年人、孕产妇、儿童、残疾人。逐步扩展到普通人群，实现每个居民与家庭医生的责任签约关系，形成家庭健康的良性互动。 （二）以规范服务形式为重点。在服务人群相对固定的 基础上，按需提供服务。主要通过预约服务、主动服务和上 门服务的形式，规范家庭医生签约的服务内容和流程。 （三）以相互信任支持为基础。做好家庭医生的服务资质认定，提高服务水平，保护居民隐私，逐步树立家庭医生责任感和居民的信任感。 （四）以信息管理平台为支撑。以居民健康档案为基础结合区域信息系统，全面掌握签约对象的健康综合信息实施动态更新管理，通过有效数据的即时更新，实现协调、反 馈、预警、预约等功能，为开展高效的健康管理提供信息支 撑。 四、工作目标 通过家庭医生签约式服务模式的推广，根本转变乡镇卫 生服务工作模式，形成家庭医生与签约家庭长期、稳定、连 续、可及的契约服务关系。通过与网格内家庭签约的形式， 为家庭成员提供连续、综合的健康管理和转诊服务。为居民 制定健康管理服务计划，实施个性化健康干预和指导，接受 签约居民的电话健康咨询等。2017年，城镇和农村家庭医生签约服务分别覆盖30%和50%以上的常住人口，重点人群签约服务覆盖率实现全覆盖。今后逐年增加，到2020年，家庭医生签约服务机制基本建立，签约服务扩大到全人群，基本实现家庭医生签约服务制度的全
社区卫生服务机构家庭医生团队服务 宣传材料 1、什么是家庭责任制医生服务？ 答：家庭责任制医生服务是通过签约的方式，促使家庭医生与签约家庭建立起一种长期、稳定、可及的健康服务关系，以提高您家庭的健康服务品质。 2、一家庭可以签几个家庭医生吗？ 答：不能。目前我们只能提供一个家庭签约一个家庭医生。 3、签约是免费的吗？ 答：是的，家庭责任制医生的签约服务是政府行为，不需要支付任何费用。 4、签约后只能由家庭医生提供服务吗？ 答：不是的。目前您可以自由选择医生就诊。同时，家庭医生背后有社区卫生服务中心和上级医院的技术支持，家庭医生会根据您的需要，合理地安排其他医务人员为您服务，必要时还会转到上级医院。 5、家庭医生团队服务内容有哪些？ 答：家庭医生团队服务内容有： （1）建立居民健康档案，并及时更新、维护。 （2）根据需要提供健康知识教育；免费发放健康教育资料。 （3）提供健康管理服务队，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。 （4）免费提供健康咨询、家庭药箱指导、转诊咨询指导。 （5）提供基本医疗卫生服务，根据合理要求提供预约服务。 6、签约以后的服务场所在哪里？ 答：主要在社区卫生服务中心（站）就近服务，并根据需要开展家庭服务或事先预约到中心（站）服务，或根据需要转诊至上级医院。 7、哪些家庭有资格与家庭医生签约？ 答：只要是在籍山镇城区社区常住家庭都可以与辖区内的家庭医生进行签约。 8、哪里可以进行家庭医生签约？ 答：社区卫生服务中心的门诊、社区卫生服务站、村卫生室上门服务过程中，您都可以进行签约，在签约初期，会提供集中签约的方式。 9、需要家庭成员中所有的人都签约吗？ 答：不一定需要。只要家庭中的任何一名成员与家庭医生签约后即代表这个家庭完成签约，所以签约、解约、转签前家庭成员之间最好能协商一致。
大通湖区家庭医生签约服务实施方案家庭医生签约服务是以全科医生为核心，以全科服务团队为依托，以社区为范围、家庭为单位、以全面健康管理为目标，在自由选择的基础上，家庭医生与居民家庭签订协议，通过契约服务的形式为重点人群提供提连续、安全、有效且适宜的综合医疗卫生和健康管理服务。为切实落实好家庭医生签约服务，结合我区实际，特制定本实施方案。 一、指导思想 按照深化医药卫生体制改革的总体部署，以做实家庭医生与居民签约服务为重点，逐步完善以家庭医生为基础的分级诊疗模式，建立以保障群众身体健康为核心、以家庭医生签约服务为基础、全科服务团队为依托、基层医疗机构为平台、区人民医院纵向协作为支撑的三级联动医疗卫生服务体系，为全区居民提供安全、有效、连续、便捷、价廉的基本医疗和基本公共卫生服务。 二、工作目标 2017年，全区家庭医生签服务率重点人群要达到60%以上；家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上。 三、工作任务
（一）明确签约服务对象 家庭医生签约服务面向全区常住6个月以上户籍或非户籍居民，服务人群可分为三类： 1.重点人群，主要指65岁以上老年人、0-6岁儿童、孕产妇、高血压、糖尿病、重性精神病患者等。 2.特殊人群，主要指孤寡老人、残疾人、最低生活保障对象、下岗失业人员、优抚对象等。 3.普通人群，除上述人群之外的一般人群。 （二）统筹建立签约医生团队 签约医生团队由区人民医院医师与基层医疗卫生机构注册的全科医师、乡村医生或其他具备签约服务能力的执业医师组成，探索个体诊所开展签约服务。签约服务以老年人、慢性病和严重精神障碍患者、孕产妇、儿童、残疾人等为重点人群，逐步扩展到普通人群。 （三）合理划分签约服务责任区域 各乡镇卫生院、社区卫生卫生室要根据辖区服务半径和服务人口、区人民医院医师根据所在单位与基层医疗机构对口帮扶关系，
家庭医生式服务实施方案 家庭医生式服务是以家庭医生为责任主体、镇公立卫生院为技术依托、村（社区）居民及其家庭的健康管理为工作内容、建立契约关系为服务形式的新型医疗保健服务模式。家庭医生式服务通过约定的家庭医生为家庭及其每个成员提供连续、基础、综合和个性化的医疗卫生服务，是提高居民健康素养和健康水平的重要途径。为推进我镇医疗卫生体制改革，加快实现人人享有健康档案，人人享有家庭医生，人人享有全体、全面、全程的基本公共卫生服务，结合本镇实际，特制定本方案。 一、工作原则 （一）坚持以人的健康为中心，“居民自愿参加”为前提，从重点人群开始，逐步向辖区全体居民推广。对社区居民及其家庭进行健康管理，循序渐进，确立合同，实现居民与家庭医生的服务契约关系，逐步形成家庭健康管理的良性互动。 （二）坚持以优质服务为核心，提高服务水平，保护居民隐私，满足多样化和个性化的需求，逐步树立家庭医生的责任感和居民的信任感。 二、工作目标 以“户户拥有家庭医生，人人享有卫生保健”为目标，逐步建立我镇村、社区卫生服务家庭医生式服务，形成以“契约式”、
“全科医师团队式服务”为特点的家庭医生式服务模式，实施以人为中心，以家庭为单位，以村、社区整体健康维护为方向的长期的负责式照顾和健康管理。2012年，我镇所有村、社区开展家庭医生式服务工作，签订家庭医生服务协议的家庭比例达到10%以上，到2015年，签订服务协议的家庭比例要达到50%以上。 四、工作职责 （一）家庭医生团队要以全面系统的预防、保健、医疗、康复知识为基础，具备较强语言表达能力、人际沟通能力、工作协调能力，以主动服务、上门服务等为主要方式，主动、及时的为居民提供个体化基本卫生服务。 （二）以家庭基本医疗、健康服务和健康管理为主要任务，提供个体化、家庭化的预防、保健、基本医疗、康复、健康教育服务和计划生育技术指导，使服务对象足不出户就能解决日常健康问题和保健需求，得到家庭治疗和家庭康复护理等服务。 （三）在建立和充分利用居民健康档案的基础上，向自己的“管片”发放家庭责任医生联系卡，公开联系方式及预防保健、基本医疗、健康咨询等服务项目和内容。 （四）根据居民实际卫生需求，与服务对象签订服务协议，推广使用社区卫生服务适宜技术，为服务对象提供连续性、有针对性的全程疾病干预和健康管理。 五、工作内容及要求 （一）家庭责任医生资质
2017年度**街道家庭医生签约服务工作总结 为进一步推进我乡卫生服务能力建设，我中心根据区卫计委《宣州区2017年度家庭医生签约服务工作实施方案》及考核评分标准等文件要求，我中心全面部署相关工作，按照工作进度要求稳步推进，圆满完成2017度家庭医生签约服务履约率90%的工作要求，具体工作情况如下： 一、高度重视，积极部署 制定了《2017年度**街道家庭医生签约服务工作实施方案》，同时成立了家庭医生签约服务工作领导小组和签约服务团队，及时组织团队成员学习工作方案精神，紧密围绕家庭医生式服务工作的基本原则、服务内容、服务对象、工作持续性等内容进行了充分研讨，统一了思想，提高了认识。为家庭医生式服务工作的稳步推进奠定了组织基础。为保障家庭医生式服务工作的深入人心，向村民签订了家庭医生式服务协议书。 二、广泛宣传，深入动员 为保障家庭医生式服务工作的深入人心，我中心统一印制了以宣传家庭医生服务理念和服务内容、服务形式为主题的宣传单，并分发给本辖区各村卫生室和村委会，同时，印制家庭医生联系卡、家庭医生式服务协议书等，制作了宣传横幅、宣传栏。有效营造了家喻户晓的宣传氛围，为家庭医生式服务工作的顺利推进奠定了舆论基础。 三、调查需求，个性服务 签约服务的居民中，调查了居民希望得到的医疗卫生服务。包括健康教育与健康促进、慢性病管理、孕产妇保健管理、婴幼儿保健及其它服务，社区卫生服务中心负责检查、指导、协助签约家庭医生，开展上门访视服务和健康教育，做好健康体检、逐级转诊、健康评估等履约服务。医生体牵头医院按照签约服“1+1+1”服务团队要求，提供技术支持和业务指导，协助专科医生开展远程会诊和健康讲座，落实转诊病人蓝色通道的相关措施，帮助家庭医生履行其不能承担
家庭医生签约服务主题工作总结 为进一步推进社区卫生服务能力建设，深入贯彻落实《社区卫生服务中心家庭医生式健康管理签约服务工作方案》，我中心责任医师团队开展了一系列的宣传和签约工作，现将本团队家庭医生签约式服务工作总结如下： 一、高度重视，积极部署 及时组织团队成员学习工作方案精神，紧密围绕家庭医生式服务工作的基本原则、服务内容、服务对象、工作持续性等内容进行了充分研讨，统一了思想，提高了认识。为家庭医生式服务工作的稳步推进奠定了组织基础。 二、广泛宣传，深入动员 为保障家庭医生式服务工作的深入人心，我中心统一印制了以宣传家庭医生服务理念和服务内容、服务形式为主题的“致社区居民一封信”，并分发给本辖区各居委会，同时，印制家庭医生联系卡、家庭医生式服务协议书等，制作了宣传横幅、宣传栏。有效营造了家喻户晓的宣传氛围，为家庭医生式服务工作的顺利推进奠定了舆论基础。 三、调查需求，个性服务 在签约服务的居民中，调查了居民希望得到的医疗卫生服务。包括健康教育与健康促进、慢性病管理、孕产妇保健管理、残疾人康复、婴幼儿保健及其它服务( 出诊、送药上门、家庭护理等)。服务人群底数的清晰和需求人员数量的掌握，为家庭医生式服务的扎实推进奠定了信息基础。 四、明确对象，按需管理 进一步明确辖区人口分布，保证所有居民均能得到社区卫生服务体系覆盖。我团队组成由“全科医生、社区护士、防保人员”为核心的“片儿医”团队，提供家庭医生式服务。明确所管辖的社区分布，并在社区设立“片儿医”公示牌，公示团队服务人员、服务范围、服务时间、服务内容、联系方式等信息。对愿意接受家庭医生式服务的居民，按照健康状况和健康需求情况划分为四类：第一类为健康普通人群，第二类为需关注的人群,第三类为慢性病人群，第四类为高危或合并严重并发症病人、残疾人、特殊病人。根据居民所处的类别，明确服务内容及标准，提供针对性的签约服务并保证服务的质量和可持续性。 五、优先签约，有效服务 优先与辖区内的慢性病人、空巢老人、残疾人、妇幼保健对象等愿意接受家庭医生式服务的重点人群签订家庭医生式服务协议书，并根据协议书内容提供建立健康档案、电话咨询、入户访视、健康教育等针对性服务。目前，已签约的社区居民家庭50户，签约人数59人。
家庭医生签约服务工作计划 为深入贯彻落实医疗卫生体制改革，进一步规范和完善家庭医生服务，创新服务模式，努力实现辖区居民人人享有家庭医生服务目标，特制定本工作计划： 一、指导思想? 坚持以科学发展观为指导，以全面落实基本公共卫生服务项目和重大公共卫生服务项目、促进公共卫生服务逐步均等化为目标，针对本中心工作任务重、公共卫生服务水平较低的现状，整合全科医学、预防医学专业技术人员，建设社区卫生家庭医生团队，确保基本医疗和公共卫生工作“关口前移，重心下沉”，不断提高社区基本医疗和公共卫生工作的效率和质量。 二、工作目标? 通过社区家庭医生团队建设和社区健康教育、健康管理、社区健康调查、健康体检、慢病管理等形式，将基本医疗和公共卫生服务深入社区，送到家庭，不断提高居民对签约服务的获得感和满意度。力争早日实现“人人拥有家庭医生，人人享有签约服务”的目标。 三、工作内容 （一）优化组织、分工协作 根据家庭医生团队成员特长、工作岗位、资质等实际情况不断对家庭医生团队进行优化，按每个团队覆盖≤10000人的原则，配置1个家庭医生团队，每个团队由1名全科医生或医师、1名社区护士或护士、1名公共卫生人员及辅助人员，以便更好的服务于广大居民，更进一步提高居民对家庭医生服务工作的信任度、满意度。 （二）签约服务 为辖区居民提供家庭医生签约服务，坚持“充分告知、重点突出、自愿签约、规范服务”的原则，以居民与家庭医生自愿签订（每位居民同期只能选择1名家庭
医生）一定期限服务协议的方式，建立相对固定的契约服务关系，双方约定服务内容、方式、期限和权利义务等款项，家庭医生以团队的形式，按照约定内容向居民提供集预防、保健、康复、健康管理为一体的综合性、连续性服务。签约周期可视情况灵活掌握，原则上一个周期不少于一年，期满后根据居民的意愿，自动续约或另选签约医生。签约对象优先覆盖常住家庭65岁及以上老年人、孕产妇、0-36个月儿童、高血压患者、糖尿病患者、严重精神障碍患者所在家庭，以及残疾人、计生特殊家庭、贫困人口、孤寡老人等特殊人群和有服务需求的健康人群。 （三）提供基本医疗服务 1、常见病、多发病的预约、诊疗服务。 2、门诊预约与转诊服务。为签约居民优先提供上级级医院转诊和预约服务，做好转诊病人的跟踪服务，不断提升家庭医生的医疗服务技术水平。 （四）基本公共卫生服务 签约居民可在享受《国家基本公共卫生服务规范》(2017版)所规定的基本公共卫生和基本医疗服务的基础上，享受到以健康管理为主要内容、热情、周到的优先优惠服务：???????? 1、建立居民健康档案服务。建立居民健康档案，并根据居民个人健康信息，对首次签约居民进行1次健康状况评估，制订个性化的健康计划，使居民及时了解自身健康状况。并及时更新，保证健康档案资料的完整性和准确性，为档案隐私尽保护责任。 2、健康教育和健康咨询服务。对签约重点人群的健康状况制定针对性的健康教育计划和开展健康教育服务。 3、老年人健康管理服务。每年为签约老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导；提供1次中医健康管理服务，包括体质辨识、生活方式和健康状况评估、中医干预等。
社区家庭医生服务协议书 协议号 甲方：街道社区卫生服务中心 乙方：（家庭成员代表或户主姓名） 联系电话：手机座机 健康档案号：地址： 家庭成员人数： 成员1: 出生年月日手机： 成员2: 出生年月日手机： 成员3: 出生年月日手机： 成员4: 出生年月日手机： 成员5: 出生年月日手机： 甲、乙双方共同确定作为乙方的家庭医生服务团队，为乙方提供卫生服务。 家庭医生（团队长）姓名：手机： 小组成员：XXX(公卫医师) 手机： XXX（儿童保健医师）手机： XXX（孕产妇保健医师）手机：
甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订以下条款： 一、甲方为乙方及其同一居住地家庭成员提供免费基本公共卫生服务项目和内容。 1.为家庭成员建立健康档案；个人健康状况评估及制定个性的健康规划；发放健康教育资料，宣传健康保健知识；（） 2.高血压、2型糖尿病患者提供健康咨询和规范的健康管理，每年一次健康体检，每年不少于4次面对面的健康管理服务；（） 3.65岁以上老年人每年提供1次健康体检；（） 4.对孕产妇实施系统健康管理；（） 5.对0-6岁儿童进行预防接种和健康保健服务；（） 6.接受家庭成员电话咨询、进行健康、营养、保健咨询和指导。（） 二、甲方根据乙方家庭成员服务的特点提供选择性个性化服务项目和内容。 1.按需求提供基本医疗服务，开展门诊预约服务，居民首诊和双向转诊服务；（） 2.对残疾人制定康复计划，指导和督促康复训练；（） 3.对空巢和行动不便的有需求的老年人提供上门健康咨询和指导服务；（） 4.家庭成员进行个性化中医体质辨识，开展个性化中医养生保健。（） 三、乙方如有特需约定的卫生服务项目，双方可通过协商，
仁怀市家庭医生签约服务协议书 （2018年版） 户主XX： 家庭住址： 联系： 家庭档案户号： 签约机构名称： 签约服务： 仁怀市卫生和计划生育局监制 2018年5月
仁怀市家庭医生签约服务协议书 乙方：村组，签约家庭户主名：，性别：，家庭联系：，家庭成员人，签约人。 甲方：卫生院（卫生服务中心）家庭医生团队 家庭医生团队组长：联系： 家庭医生公卫人员XX及联系： 家庭医生护理人员XX及联系： 家庭医生村医人员XX及联系： 为提高居民健康水平，提供优质、高效、便捷的基本医疗、基本公共卫生服务和个性化服务，规家庭医生签约服务期间甲、乙双方的权利和义务，本着平等、尊重和自愿的原则，乙方自愿聘请甲方为本家庭的签约服务医生，成为甲方的服务对象，经甲乙双方商定，签订本协议。 一、甲方为乙方及其同一居住地家庭成员提供免费的基本公共卫生服务 和基本医疗服务。 1、基本服务包：为签约服务对象建立（电子）健康档案，并及时 更新相关信息，健康档案要实行动态管理；通过门诊、、微信、APP等 方式为签约服务对象提供个性化健康咨询及指导服务；通过公众健康 咨询活动及健康知识讲座、巡讲等方式主动对签约服务对象开展健康 教育活动；采用微信或短信等推送方式，推送日常健康知识、疾病预 防知识、养生保健知识等健康信息；为签约服务对象提供家庭医生预 约门诊服务；根据签约服务对象的病情需要提供或者协调医疗资源， 帮助预约上级医院专家诊疗；为符合条件的签约慢病患者提供不超过 1个月的慢性病连续处方服务，并跟踪随访管理。
2、高血压患者管理包：免费提供不少于4次面对面随访，不少于4次免费血压及血糖测量，与患者一起制定生活方式改进目标，进行有针对性的健康教育；对血压控制满意者正常随访，对血压第一次控制不满意者2周增加随访，对连续两次出现血压控制不满意建议转诊上级医院，2周随访转诊情况；每年免费开展一次包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断，开展血糖检测。 3、2 型糖尿病患者服务包：免费提供不少于4次面对面随访，不少于4次免费血糖检测，与患者一起制定生活方式改进目标，进行有针对性的健康教育；对血糖控制满意者正常随访，对血糖第一次控制不满意者2周增加随访、对连续两次出现血糖控制不满意建议转诊上级医院、2周随访转诊情况；每年免费开展一次包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、肺部、心脏、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力、运动功能粗测判断和足背动脉搏动检查，开展血糖检测。 4、严重精神障碍患者服务包：免费提供不少于4次随访，不少于1次面对面随访，每次随访对患者进行危险性评估；按病情需求进行分类干预服务，对患者及家属进行有针对性的健康教育和生活技能方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助；在患者病情许可的情况下，征得监护人与(或)患者本人同意后，每年进行1次免费健康检查（包括一般体格检查、血压、体重、血常规、转氨酶、血糖和心电图），可