第七章血液造血系统疾病
主要内容
贫血血液系统恶性疾病出血性疾病
贫血概论急性白血病出血性疾病病因、分类及发病机制
缺铁性贫血慢性白血病血特发性血小板减少性紫癜（ITP）
巨幼细胞贫血淋巴瘤
溶血性贫血多发性骨髓瘤
再生障碍性贫血
贫血
一、贫血概论
（一）贫血的定义
1.贫血：是指全身循环血中单位容积内血红蛋白（Hb）的浓度、红细胞计数（RBC）或红细胞比容（HCT）低于相同年龄、性别和地区的正常标准。成年男性Hb＜120g/L、RBC＜4.0×1012/L或HCT＜40%；女性Hb＜110g/L（孕妇＜100g/L）、RBC＜3.5×1012/L或HCT＜35%，可被诊断为贫血。
2.贫血严重度划分标准为：Hb＜30g/L为极重度，Hb 30～60g/L为重度，Hb 60～90g/L为中度，Hb＞90g/L为轻度。
（二）分类
1.按贫血的病因和发病机制分类
2.按外周血成熟红细胞形态分类
根据RBC数、Hb量和HCT值计算出红细胞平均体积（MCV）、红细胞平均血红蛋白（MCH）、红细胞平均血红蛋白浓度（MCHC），计算方法如下：
MCV（fl）=每升血中红细胞比容/每升血中红细胞数，正常值为80～94fl。
MCH（pg）=每升血中血红蛋白数/每升血中红细胞数，正常值为26～32pg。
MCHC（g/L）=每升血中血红蛋白数/每升血中血细胞比容，正常值为0.31～0.35g/L。
根据这3个指标的变化，将贫血分为大细胞性贫血、正常细胞性贫血及小细胞低色素性贫血，见表
根据病因和发病机制，下列贫血分类正确的是
A.红细胞生成减少和造血功能障碍2大类
B.红细胞生成减少、红细胞破坏过多和失血3大类
C.造血原料不足、造血功能障碍和破坏过多3大类
D.红细胞生成减少、红细胞破坏过多2大类
E.造血原料不足、失血、溶血3大类
『正确答案』B
属于正常细胞性贫血的是
A.急性失血性贫血
B.巨幼细胞性贫血
C.缺铁性贫血
D.慢性失血性贫血
E.铁粒幼细胞性贫血
『正确答案』A
与血液病分类无关的项目为
A.病因学
B.发病机制
C.疾病性质
D.临床表现.
E.细胞形态学
『正确答案』D
（三）临床表现
贫血症状的有无及其轻重决定于：①产生贫血的原因及原发病；②贫血发生的快慢；③血容量有无减少；④血红蛋白减少的程度；⑤心血管代偿的能力。
1.一般表现乏力，皮肤、黏膜、指甲苍白。
2.呼吸循环系统呼吸加速、加深，心率加快，心悸气短，活动时尤甚，可有脉压加大，毛细血管搏动征，循环时间加快等。
3.神经系统头痛、头晕。巨幼细胞性贫血时，可有“脊髓联合变性”的神经系统改变。
4.消化系统食欲不振，恶心，呕吐。巨幼细胞性贫血时，患者舌乳头萎缩，发炎，舌痛，舌质绛红呈牛肉样。
5.泌尿生殖系统尿中偶有蛋白尿。
6.其他
（1）缺铁性贫血时：有毛发干枯、指甲干燥、变薄、脆裂，甚至反甲。
（2）溶血性贫血时：有黄疸、肝脾大，急性溶血时可有高热、循环衰竭、急性肾功能不全、黄疸、高血红蛋白血症、血红蛋白尿。
与贫血无关的表现为
A.皮肤、黏膜苍白
B.疲乏、无力
C.头痛、头晕
D.心悸、呼吸困难
E.发绀
『正确答案』E
反映骨髓红系造血功能的最佳指标为
A.RBC计数
B.Hb测定
C.HCT测定
D.RBC形态学观察
E.网织红细胞Ret计数
『正确答案』E
二、缺铁性贫血
（一）概述
1.缺铁性贫血是由于体内铁的不足导致血红蛋白合成减少而形成的小细胞低色素性贫血，是临床上最常见的一种贫血。
2.缺铁性贫血的病因包括：铁摄入不足、慢性失血导致的铁丢失过多及铁的吸收障碍。慢性失血是缺铁性贫血最常见的病因之一。
在全球范围内，发病率最高的贫血为
A.海洋性贫血
B.缺铁性贫血
C.镰状RBC贫血
D.巨幼细胞性贫血
E.再障
『正确答案』B
在我国，引起缺铁性贫血的主要原因是
A.营养不良
B.慢性失血
C.慢性腹泻
D.吸收障碍
E.需要增多
『正确答案』B
（二）诊断要点
1.临床表现
除有贫血的一般临床表现外，尚有因含铁酶和铁依赖酶活性降低引起的临床表现：
表现为黏膜损害，常见有口炎、舌炎，可有咽下困难或咽下时梗阻感（Plummer－Vinson综合征）及外胚叶组织营养缺乏表现如皮肤干燥、毛发无泽、反甲（匙状指）等，以及精神神经系统表现，甚至发生异
食癖。
另外：缺铁可影响小儿的生长发育，出现体重低，体力下降，智力低下，易激惹，注意力不集中，消化和免疫功能减低等。
与缺铁性贫血无关的表现是
A.舌炎、口角炎
B.吞咽困难
C.黄疸
D.小儿行为异常
E.反甲现象
『正确答案』C
2.实验室检查
（1）血象：呈现小细胞低色素性贫血，中心淡染区扩大。网织红细胞计数大多正常，或轻度增多。白细胞计数正常或轻度减少，分类正常。血小板计数一般正常。
（2）骨髓象：红细胞系统明显增多，有核红细胞胞质少，血红蛋白形成差。粒系和巨核细胞系正常。铁幼粒细胞极少或消失。细胞外铁阙如。
（3）生化检查：血清铁降低，总铁结合力增高，转铁蛋白饱和度降低。血清铁蛋白降低。
测定血清铁（SI）、血清铁蛋白（SF）、总铁结合力（TIBC）、转铁蛋白饱和度（TS），可了解机体铁代谢情况，缺铁性贫血时
A.SI↓，SF↑，TIBC↓，TS↑
B.SI↑，SF↓，TIBC↓，TS↓
C.SI↓，SF↓，TIBC↓，TS↑
D.SI↑，SF↑，TIBC↑，TS↑
E.SI↓，SF↓，TIBC↑，TS↓
『正确答案』E
3.诊断
缺铁性贫血的诊断标准：①小细胞低色素性贫血。②血清铁＜10.7μmol/L，总铁结合力＞64.44μmol/l，运铁蛋白饱和度＜0.15。③血清铁蛋白＜14μg/L。
寻找缺铁的病因：应包括查大便潜血和虫卵，胃肠道钡餐检查、胃镜检查及妇科检查月经过多的原因等。
女性，32岁，两月来头晕、乏力，在某医院检查发现贫血，试服硫酸亚铁6天，因血红蛋白未增加来院就诊。查血红蛋白50g/L，白细胞和血小板正常。红细胞大小不等，中心淡染，网织红细胞6%，骨髓中铁粒幼红细胞减少，其最可能的诊断是
A.溶血性贫血
B.缺铁性贫血
C.感染性贫血
D.巨幼细胞性贫血
E.海洋性贫血
『正确答案』B
缺铁性贫血周围血象主要特征是
A.以红细胞数减低为主
B.以血红蛋白量减低为主
C.以血小板数降低为主
D.以网织细胞数增加为主
E.以白细胞数减低为主
『正确答案』B
体内缺铁初期的最早最可靠的诊断依据是
A.典型的小细胞低色素性贫血血象
B.血清总铁结合力增高
C.血清铁减低
D.骨髓贮存铁减少或缺乏
E.血清转运铁蛋白饱和度下降
『正确答案』D
体内贮存铁的形式主要是
A.血红蛋白所含铁
B.血浆转铁蛋白
C.肌红蛋白所含铁
D.铁蛋白及含铁血黄素
E.辅因子所含铁
『正确答案』D
反映机体缺铁最敏感的指标为
A.RBC计数
B.Hb测定
C.血清铁
D.血清铁蛋白
E.转铁蛋白饱和度
『正确答案』D
（三）处理要点
1.去除引起缺铁性贫血的病因。
2.补充铁剂。
（1）口服铁剂：铁剂的补充治疗以口服为宜。常用的有硫酸亚铁、右旋糖酐铁、琥珀酸亚铁以及多糖铁复合物。
（2）肌内注射铁剂：如果患者对口服铁剂不能耐受、不能吸收或失血速度快须及时补充者，可改用注射铁剂。右旋糖酐铁是最常用的注射铁剂。因其可引起致命的过敏反应，故应严格掌握适应证。续常用注射铁剂右旋糖酐铁，常需深部肌内注射。
常用注射铁剂的指征为：①口服铁剂有严重消化道反应，无法耐受；②消化道吸收障碍；③严重消化道疾病，服用铁剂后加重病情；④妊娠晚期、手术前、失血量较多，亟待提高血红蛋白者。
（3）静脉注射铁剂：如果患者对肌内注射铁剂的疼痛不能耐受，可使用静脉注射铁剂。常用的静脉注射铁剂为蔗糖铁，100～200mg加入到100ml生理盐水中静脉点滴，输注时间不能低于30分钟。注射用铁的总需量（mg）：（需达到的血红蛋白浓度－患者的血红蛋白浓度）×0.33×患者体重（kg）。
成人口服铁剂治疗缺铁性贫血应
A.不间断的口服铁剂6～8周
B.一直口服铁剂至血红蛋白正常
C.一直口服铁剂至血红蛋白接近正常为止，以免过量
D.服铁剂至血红蛋白正常为止，继续服用一个月
E.口服铁剂至血红蛋白正常后，口服铁剂4～6个月，待铁蛋白正常后停药
『正确答案』E
用于胃切除后引起的缺铁性贫血
A.切脾术
B.糖皮质激素
C.雄激素
D.右旋糖酐铁注射
E.输血
『正确答案』D
（四）健康指导
1.对婴幼儿要及时添加适当的辅助食品，纠正偏食。
2.妊娠后期和哺乳期妇女应每日补充适量铁剂。
3.对多次献血的人员要注意补充铁剂。
4.在钩虫病流行地区，要大力开展消灭寄生虫的卫生防疫工作，防止患者重复感染，同时给予口服铁剂。
5.对胃切除或胃次全切除的患者，也需及时补充铁剂。
总结缺铁性贫血
1.血象：WBC、Plt不少。
2.最能说明体内贮备铁缺乏：血清铁蛋白降低。
3.升高：总铁结合力、游离原卟林。
4.治疗：补铁，4～6个月补足储存铁。网织红细胞先5～10天，血红蛋白2周后才升，2个月恢复正常。
三、巨幼细胞贫血
（一）概述
巨幼细胞贫血是由于叶酸或维生素B12缺乏，细胞DNA合成障碍而引起的大细胞性贫血。
临床上分为两种类型：①营养性巨幼细胞贫血：大多是因为膳食质量、结构不佳，烹调欠科学，吸收不良或需要增加营养所致。②恶性贫血：系内因子缺乏致维生素B12吸收障碍所致。
巨幼细胞性贫血发病的本质为
A.DNA代谢障碍.
B.能量代谢障碍
C.磷酯代谢障碍
D.Hb合成障碍
E.细胞凋亡过度
『正确答案』A
（二）诊断要点
1.临床表现
（1）血液系统表现：缓慢起病，部分患者伴有轻度溶血，可有黄疸，合并有血小板减少时可有皮肤紫癜、鼻黏膜出血。
（2）消化系统表现：常有舌痛、舌质红、舌乳头萎缩，呈“牛肉样”舌，食欲不振、腹胀、腹泻。
（3）神经系统表现：维生素B12缺乏时由于髓鞘质合成障碍，末梢神经、脊髓及脑部均可受到损害，侵及脊髓后索及侧索即称为脊髓联合变性。
2.实验室检查
（1）血象：呈现大细胞性贫血。网织红细胞计数绝对值减少。
（2）骨髓象：增生性贫血骨髓象。红细胞系统明显增多，呈现典型的巨幼改变。
（3）胃液检查：恶性贫血患者胃液量少，胃酸缺乏。
（4）生化检查：叶酸缺乏性巨幼细胞贫血时血清叶酸及红细胞叶酸均降低。维生素B12缺乏性巨幼红细胞性贫血除血清维生素B12降低外，红细胞叶酸也可降低。血清间接胆红素增高，血清铁、转铁蛋白饱和度及乳酸脱氢酶均增高。
在我国，成年巨幼细胞性贫血患者中
A.以缺乏叶酸为主
B.以缺乏VitB12为主
C.以缺乏VitC为主
D.叶酸、VitB12同时缺乏为主
E.叶酸缺乏与VitB12缺乏不分主次
『正确答案』A
女，25岁，妊娠35周，头晕，乏力，心悸2个月。既往体健，血常规：Hb 80g/L，MCV 108fl，MCH 35pg，MCHC 33%，WBC 3.6×109/L，PLT 95×109/L，网织红细胞0.02。为明确诊断，首先应进行检查
A.尿Rous试验
B.粪隐血试验
C.血清铁，铁蛋白测定
D.Coombs试验
E.血清叶酸，维生素B12测定
『正确答案』E
3.诊断
根据病史、临床表现、血象和骨髓象一般诊断不难，为进一步明确是叶酸缺乏还是维生素B12缺乏，则需要测定血清叶酸、红细胞叶酸及血清维生素B12。
（三）处理要点
1.治疗基础病
2.叶酸及维生素B12缺乏的治疗
3.由于内因子缺乏所致的恶性贫血、全胃切除，需终身维持用药。
总结巨幼贫
缺乏叶酸和VB12
1.临表：面黄；口角炎、牛肉舌；神经系统症状：肢体麻木对称、深感觉障碍、共济失调；精神症状；
2.检查：首选：叶酸和VB12。
四、溶血性贫血
（一）概述
1.溶血性贫血是由于各种原因使红细胞破坏过早、过多，寿命缩短，骨髓造血系统的代偿性增生不足以补偿红细胞的耗损所引起的贫血。
2.根据溶血的发病原因可将溶血分为红细胞内在缺陷（包括红细胞膜、酶及珠蛋白生成障碍）和红细胞外因素（包括代谢、免疫、感染、化学、物理等方面的因素）所致的两大类，见表。一般而言，红细胞内在缺陷所致的溶血多为血管外溶血，红细胞外因素所致的溶血多为血管内溶血。
关于溶血的概念，错误的是
A.RBC本身正常也会发生溶血
B.有溶血存在，就一定有贫血
C.有溶血存在，不一定有黄疸
D.溶血有血管内与血管外之分
E.溶血是指RBC寿命缩短，破坏加速『正确答案』B
血管外溶血红细胞的破坏场所为
A.脾脏.
B.心脏
C.肾脏
D.淋巴结
E.胰腺
『正确答案』A
支持慢性血管内溶血的项目是
A.血清结合珠蛋白降低
B.血清游离胆红素增高
C.尿胆原排泄量增加
D.尿含铁血黄素（+）.
E.骨髓幼RBC比例增多
『正确答案』D
（二）诊断要点
1.临床表现除贫血的表现外，急性溶血时有寒战、高热、头痛、背痛、胸闷、腹痛，甚至出现周围循环衰竭或急性肾衰竭，慢性溶血常伴有不同程度的黄疸、肝脾大及胆结石。
2.实验室检查
（1）反映红细胞破坏加速的证据：
（2）反映红细胞代偿性增高的证据：①外周血改变：网织红细胞增多，血片中可见有核红细胞，嗜多色性点彩红细胞，严重的溶血性贫血可出现类红白血病反应。②骨髓改变：增生明显活跃，红细胞代偿性增生。③血浆铁转运率增髙。
3.各类溶血性贫血均其特异的实验室检查
（1）红细胞膜缺陷性溶血性贫血：需有特殊的红细胞形态异常，红细胞渗透脆性试验及酸化甘油溶血试验等异常。
（2）阵发性睡眠性血红蛋白尿症：需行酸化血清溶血（Ham）试验、蛇毒因子溶血试验及阴性CD55和（或）CD59细胞的检测。
（3）红细胞酶缺陷性溶血性贫血：应有血红蛋白电泳异常的证实。
（4）免疫性溶血性贫血：应有抗人球蛋白（Coombs）试验的证实。
诊断溶血性贫血最可靠的指标是
A.网织红细胞明显增高
B.尿胆原排泄增加
C.尿含铁血黄素阳性
D.血清结合珠蛋白降低
E.红细胞寿命缩短.
『正确答案』E
血管内溶血的主要实验室检查为
A.红细胞及血红蛋白下降
B.粪胆原排泄增高
C.血红蛋白尿及含铁血黄素尿阳性.
D.网织红细胞数增高
E.骨髓中幼红细胞增生明显
『正确答案』C
（三）处理要点
1.消除病因及诱因。
2.对症治疗
（1）肾上腺皮质激素：为治疗自身免疫性溶血性贫血的首选药，对阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）
也有效。
（2）免疫抑制剂：对自身免疫性溶血性贫血有一定的疗效，特别是不能耐受大剂量肾上腺皮质激素者或肾上腺皮质激素疗效不佳时。
（3）成分输血：对多数急性溶血性贫血及慢性溶血性贫血出现溶血危象，成分输血是主要疗法之一。
（4）碱化尿液保护肾脏：急性溶血时，大量红细胞被破坏，游离血红蛋白通过肾脏排泄，易导致急性肾功能损害。应给予补液、碱化尿液、利尿等处理。口服或静脉给予碳酸氢钠。
女性，28岁，发冷、发热、腰痛、伴巩膜黄染1周，无酱油色尿，急来就诊。两年来有类似发病史。化验血红蛋白70g/L，网织红细胞18%，骨髓红系明显增生，尿胆原和尿胆素阳性，尿含铁血黄素试验阳性。首选的治疗方法是
A.输血
B.脾切除
C.免疫抑制剂
D.糖皮质激素.
E.补充铁剂及叶酸
『正确答案』D
（四）健康指导
1.对G－6－PD缺乏症者，平时应避免使用伯氨喹类氧化性药物及其他已明确可引起溶血的药物，避免食用蚕豆。
2.珠蛋白生成障碍性贫血是一组常染色体遗传性疾病，凡家族史有死胎、流产者，应做好优生优育的宣传、咨询工作。
3.对机械损伤、物理和化学等因素引起的溶血性贫血，主要应从病因上加以预防。
4.免疫性新生儿溶血的预防凡已知妇女血型为Rh阴性而其丈夫是Rh阳性的孕妇，如果已怀孕要加强产前检查，对分娩过程及产后进行监控。
总结溶血性贫血HA
1.诊断：红细胞寿命缩短是溶血性贫血最可靠指标；
2.自身免疫性溶血性贫血（AIHA）治疗原则；
首选：糖皮质激素；无效：脾切除；
遗传性球形RBC增多症（红细胞在脾脏被破坏），首选切脾。
五、再生障碍性贫血
（一）概述
1.再生障碍性贫血（简称再障）是一组由于化学、物理、生物等因素及不明原因所致的骨髓干细胞和（或）微环境损伤，外周血全血细胞减少为特征的疾病。
2.再生障碍性贫血的发病机制尚未完全阐明。可能的发病机制是：
①造血干细胞内在的缺陷。
③免疫反应介导造血干细胞损伤。
②造血微环境支持功能缺陷。
④遗传因素。
在我国诱发再障的最主要因素为
A.核事故
B.职业性接触有害物质
C.药物滥用
D.环境污染
E.遗传原因
『正确答案』C
与再障关系最密切的疾病为
A.恶性组织细胞增生症
B.MDS
C.巨幼细胞性贫血
D.脾亢
E.PNH.
『正确答案』E
在再障的发病机制中，最重要的环节为
A.造血干细胞受损
B.造血微环境缺陷
C.免疫机制异常
D.核苷酸代谢异常
E.遗传基因缺陷
『正确答案』A
（二）诊断要点
1.慢性再生障碍性贫血的诊断标准
（1）临床表现：发病缓慢，贫血、出血和感染均较轻。一般无肝脾大。
（2）血象：血红蛋白下降速度较慢，网织红细胞、白细胞、中性粒细胞及血小板值常较急性再障为高。
（3）骨髓象：①造血细胞（粒细胞系统、红细胞系统、巨核细胞系统）三系或二系减少，至少一系增生不良，如增生良好，红系中常有晚幼红比例升高，巨核细胞明显减少。②骨髓小粒中非造血细胞及脂肪细胞增加。
病程中如病情恶化，临床表现、血象、骨髓象与急性再障相似，则称重型再障Ⅱ型。
2.急性再生障碍性贫血（重型再障Ⅰ型）的诊断
（1）临床表现：发病急，贫血呈进行性加剧，常伴严重感染及内脏出血。
（2）血象：除血红蛋白下降较快外，需具备下列诸项中之2项：①网织红细胞＜1%，绝对值＜15×109/L。
②白细胞明显减少，中性粒细胞绝对值＜0.5×109/L。③血小板＜20×109/L。
（3）骨髓象：
①多部位增生减低，三系造血细胞明显减少，非造血细胞增多。如增生活跃，有淋巴细胞增多。
②骨髓小粒中非造血细胞及脂肪细胞增多。
再障的典型血象特点为
A.全血细胞减少.
B.淋巴细胞比例减少
C.嗜多色性RBC比例增多
D.Ret<1.5%
E.形态学上属于大细胞性贫血
『正确答案』A
诊断再障的必备条件为
A.全血细胞减少
B.Ret<15×109/L
C.骨髓有核细胞增生低下
D.骨髓非造血细胞增多
E.骨髓巨核细胞数量明显减少.
『正确答案』E
重型再障感染最多见于
A.皮肤黏膜
B.呼吸道.
C.颅内
D.肛周感染
E.肠道
『正确答案』B
支持重型再障之诊断的项目是
A.Hb<60g/L
B.Ret<25×109/L
C.N<1.0×109/L
D.PLt<25×109/L
E.多部位穿刺显示骨髓增生重度低下.
『正确答案』E
3.鉴别诊断诊断再生障碍性贫血须除外能引起全血细胞减少的其他疾病。如：
（1）阵发性睡眠性血红蛋白尿症：临床上常有反复发作的血红蛋白尿、黄疸、脾大，酸溶血试验及尿含铁血黄素试验阳性，用流式细胞仪测定CD55、CD59阴性细胞增多。
（2）骨髓增生异常综合征：肝脾大较多见，骨髓增生活跃，三系细胞呈病态造血。
（3）恶性组织细胞病：多伴高热，出血倾向重，常伴肝脾大及黄疸。骨髓中可见一定数量的异常组织细胞。
慢性再生障碍性贫血患者出现酱油色尿，最特异的诊断性检查是
A.热溶血试验
B.蔗糖溶血试验
C.酸溶血试验.
D.荧光斑点试验
E.抗人球蛋白试验
『正确答案』C
（三）处理要点
1.支持疗法
2.慢性再生障碍性贫血的治疗
（1）雄激素：常用的是睾酮的衍生物，司坦唑醇，起效时间在服药2个月后，维持治疗至少1年。治疗中应注意保护肝脏。
（2）环孢素：疗程为数周至数月，对15%～75%的病例有效。
（3）中医中药治疗：应用补肾中药治疗再障可取得一定的疗效，疗程应在半年以上。临床结果表明，雄激素＋环孢素＋中药联合治疗，疗效优于单药治疗。
3.急性再生障碍性贫血的治疗
（1）骨髓移植。
（2）免疫抑制剂：抗胸腺球蛋白或抗淋巴细胞球蛋白与环孢素联合用药疗效高于单一用药，大剂量甲基泼尼松龙及大剂量免疫球蛋白治疗也取得了一定的疗效。
（3）造血细胞生长因子：包括粒细胞集落刺激因子（G－CSF）、粒－巨噬细胞集落刺激因子（GM－CSF）及促红细胞生成素（EPO）等。
抗胸腺细胞球蛋白（ATG）治疗重型再生障碍性贫血的机制是
A.刺激造血干细胞增殖
B.抑制T细胞，使造血功能恢复.
C.稳定血管内皮细胞，减少出血
D.改善骨髓微环境
E.提高体内EPO水平
『正确答案』B
支持重型再生障碍性贫血诊断的是
A.网织红细胞绝对值18×109/L
B.血小板计数10×109/L.
C.中性粒细胞计数1.0×109/L
D.中性粒细胞碱性磷酸酶积分减低
E.骨髓全片见巨核细胞8个
『正确答案』B
男性，20岁，贫血4月，牙龈有时出血，易感冒。查体：皮肤有少量出血点，巩膜无黄染，胸骨无压痛，肝脏肋下未触及。血红蛋白80g/L，白细胞3.0×109/L，血小板50×109/L，血涂片未见幼稚细胞，血Ham‘s试验（－），尿Rous试验（－），骨髓增生减低，粒、红、巨核三系细胞减少。首先采取的治疗为
A.叶酸，维生素B12
B.雄激素
C.积极输血
D.脾切除
E.骨髓移植
『正确答案』B
男性，28岁，贫血5年。辅助检查：血红蛋白60g/L，血小板25×109/L，白细胞2.8×109/L，网织细胞0.3%，骨髓增生活跃，其中浆细胞5%，淋巴细胞50%，组织嗜碱细胞3%，巨核细胞少见，Ham‘s试验（－）。此患者应用哪种治疗最佳
A.利血生
B.输全血
C.输浓缩血小板
D.康力龙.
E.糖皮质激素
『正确答案』D
（四）健康指导
1.慎用或禁用氯霉素、合霉素。
2.在某些劳动环境中，空气中的苯含量明显超过国家规定标准，应有相应的防护措施以保护劳动者健康。
3.工作人员在工作过程及环境中接触放射线时应做好防护。
4.家庭装修时，应尽量选用环保材料，装修完毕后应通风，空置3个月以上再入住。
5.农民喷洒农药时，也必须做好劳动保护。
再生障碍性贫血重点总结
1.骨髓造血干细胞衰竭→三系减少、正细胞性。
2.病因：药物：氯霉素、保泰松；化学因素：苯中毒。
3.临床表现：贫血、出血、感染，无肝脾淋巴结肿大。
4.骨髓象：三系减少，骨髓增生低下，巨核细胞明显减少或消失。
注意正细胞、正色素贫血。
贫血治疗重点总结
最根本的治疗是针对原发病进行病因治疗。其他包括：
1.缺铁性贫血：铁剂治疗。
2.巨幼细胞贫血：补充维生素B12或叶酸。
3.肾性贫血：用红细胞生成素。
4.自身免疫性溶血性贫血：可选用糖皮质激素。
5.重型再生障碍性贫血：抗淋巴细胞球蛋白（ALG）和环孢素。
6.慢性再生障碍性贫血：可选用雄激素，有条件的重型再生障碍性贫血患者也可进行骨髓移植。
知识点二血液系统恶性疾病
一、急性白血病
（一）概述
白血病是造血系统的恶性肿瘤。它是由于血细胞中，主要是白细胞中的某一系列细胞肿瘤性增生，并在肝、脾、淋巴结等各脏器广泛浸润，外周血中白细胞有质和量的异常，红细胞与血小板数减少，导致贫血、出血、感染和浸润等征象。
根据白血病恶变发生的细胞系列将急性白血病分为急性淋巴细胞白血病和急性髓细胞白血病（急性非淋巴细胞白血病）。
（二）诊断要点
1.临床表现
（1）感染和发热：发热的主要原因是感染。最常见的感染病原体是细菌。
（2）出血：以皮肤出血斑点、鼻腔和口腔黏膜出血、牙龈渗血为常见。急性早幼粒细胞白血病常并发弥散性血管内凝血（DIC）。
（3）贫血：呈进行性加重。贫血的主要原因是红细胞的生成被异常增生的白血病细胞所干扰。
（4）白血病浸润的表现：肝、脾、淋巴结肿大，骨痛、关节痛，急性白血病常有胸骨压痛，对诊断具有重要意义。
女，36岁，发热、面色苍白伴牙龈出血一周入院。入院次日起出现皮肤多处片状瘀斑、血尿。血红蛋白80g/L，白细胞2.0×109/L，血小板50×109/L。骨髓检查：有核细胞增生极度活跃，细胞浆颗粒粗大的早幼粒细胞占85%。患者出血的首要原因是
A.异常早幼粒细胞浸润血管壁
B.血小板减少
C.血小板减少伴功能异常
D.DIC
E.凝血因子Ⅱ、VH、Ⅸ、X缺乏
『正确答案』D
男性，16岁，皮肤黏膜出血，头痛，发热，伴恶心、呕吐2周。查体：全身浅表淋巴结肿大，肝脾大。血常规：血红蛋白50g/L，血小板30×109/L。骨髓原始细胞增多，过氧化物酶染色（-），糖原染色（+），呈颗粒状，脑脊液中的蛋白测定CSF潘氏试验（+），白细胞200/mm3，淋巴细胞为主，最适当的诊断
A.传染性单核细胞增多症
B.急性淋巴细胞白血病合并中枢神经系统白血病
C.结核性脑膜炎
D.急性淋巴细胞白血病
E.急性粒细胞性白血病
『正确答案』B
2.实验室检查
（1）血象：诊断时大部分患者的红细胞及血红蛋白有不同程度的减少，多数患者白细胞计数增高，部分患者可正常或减少。外周血涂片中可以出现数量不等的幼稚型白细胞，是诊断的重要线索。大多数病人血小板计数减少。
（2）骨髓象：是诊断急性白血病的主要依据。涂片显示，有核细胞增生明显活跃或极度活跃，有关系列的原始细胞或原始细胞+幼稚细胞至少占有核细胞总数的20%，多数在70%以上，常有细胞形态异常。红系及巨核细胞系明显受抑，血小板少见。
（3）细胞化学染色：细胞化学染色对鉴别急性淋巴细胞白血病和急性髓细胞白血病及其亚型有一定的意义。
（4）免疫分型：可以明确急性白血病细胞的来源及分化阶段，从而对急性白血病进行免疫分型。
（5）细胞遗传学检查：它对白血病不仅有辅助诊断意义，还有判断预后的价值。
（6）分子生物学检查：它们不仅用于急性白血病的诊断，更重要的是可以用来检测微小残留病变或用以判断预后和监测白血病的早期复发。
男36岁，5天前发热、咽疼，应用抗生素治疗无效。颈部浅表淋巴结肿大，咽部充血，扁桃体Ⅱ度肿大，下肢少许瘀斑。白细胞16.6×109/L，原始细胞0.60，血红蛋白80g/L，血小板34×109/L。体检中应特别注意
A.睑结膜苍白
B.胸骨压痛
C.浅表淋巴结肿大
D.皮肤出血点
E.心脏杂音
『正确答案』B
3.诊断
（1）骨髓涂片中原始细胞占有核细胞总数的20%以上时即诊断为急性白血病。
（2）形态学上急性白血病的分型所采用的是法美英FAB分型法。将急性淋巴细胞白血病分为L1、L2、L3三种亚型；将急性髓细胞白血病分为以下亚型：急性髓细胞白血病微分化型（M0）、急性粒细胞白血病未分化型（M1）、急性粒细胞白血病部分分化型（M2）、急性早幼粒细胞白血病（M3）、急性粒-单核细胞白血病（M4）、急性单核细胞白血病（M5）、急性红白血病（M6）、急性巨核细胞白血病（M7）。
急性白血病诊断必须具备
A.白细胞计数增至10.0×109/L以上
B.肝脾淋巴结肿大
C.骨髓增生极度活跃
D.骨髓中红系及巨核系被抑制
E.骨髓中原始及幼稚细胞比例明显增高
『正确答案』E
（三）处理要点
1.支持治疗是治疗本病的重要基础。
2.化学治疗是急性白血病最重要和最基本的治疗手段。分为诱导缓解治疗和缓解后治疗。早期、足量、联合和个体化是化疗的重要原则。
3.骨髓移植是目前治愈白血病的有效方法。对急性髓细胞白血病（除外急性早幼粒细胞白血病），年轻患者如有HLA相匹配的同胞供者，应在第一次完全缓解后进行异基因骨髓移植。
4.免疫治疗急性白血病的免疫治疗包括：
（1）应用非特异的免疫兴奋剂（卡介苗、棒状杆菌或左旋咪唑）。
（2）应用细胞因子（如白细胞介素-2）激活细胞免疫以减少残留白血病。
（3）应用单克隆抗体以作用于白血病细胞。
急性白血病骨髓移植治疗错误的是
A.应采用HLA匹配的同胞异基因骨髓
B.应在第一次化疗缓解后进行
C.应及早进行，与年龄性别无关
D.可选择自体干细胞移植
E.异基因骨髓移植可能治愈急性白血病
『正确答案』C
急性白血病重点
女性，19岁，发热，齿龈肿胀，口腔溃疡，皮肤出血1个月，皮肤散在红斑丘疹，淋巴结、肝脾肿大。白细胞计数52.0×109/L，分类可见原始细胞，过氧化酶染色弱阳性，非特异性酯酶染色强阳性。最可能的诊断是
A.再生障碍性贫血
B.急性红白血病
C.急性单核细胞白血病
D.急性粒细胞白血病
E.急性淋巴细胞白血病
『正确答案』C
急、慢性白血病的根本区别是
A.病程长短
B.贫血程度
C.出血程度
D.白血病细胞的数量
E.白血病细胞的分化程度
『正确答案』E
二、慢性粒细胞白血病
（一）概述
慢性粒细胞白血病是一种获得性造血干细胞恶性克隆性疾病，主要为持续性、进行性外周血白细胞数增高，分类中有不同分化阶段的粒细胞，但以中幼粒细胞以下偏成熟的为主，脾大，90%以上患者骨髓细胞中有特征性的Ph染色体或bcr/abl融合基因。
（二）诊断要点
1.临床表现大多数患者诊断时处于慢性期，白细胞低于30×109/L时多无症状。随疾病进行患者可有乏力、体重减轻、上腹胀满或左上腹有肿块，约90%的患者脾大，程度不一，质硬常有明显的切迹。剧烈的骨痛及关节痛、出血、不明原因的发热、脾进行性肿大或髓外浸润等多见于急变期。
2.实验室检查
（1）血象：慢性期患者外周血白细胞数无其他原因地持续升高，一般在30×109/L以上，分类中有不同阶段的粒细胞，以中幼粒及成熟粒细胞占多数，原始粒细胞与早幼粒细胞＜5%。
（2）骨髓象：骨髓增生明显或极度活跃，三系普遍增生，以中、晚幼粒细胞增加为主，嗜酸性、嗜碱性粒细胞比例明显增高，慢性期原始粒细胞与早幼粒细胞＜10%。中性粒细胞碱性磷酸酶活性显著降低或完全缺失。加速期有不同程度的骨髓纤维化。急变期原始粒细胞加早幼粒细胞在外周血＞30%，在骨髓＞50%。
（3）细胞遗传学：慢性期患者出现单纯Ph染色体即t（9；22），加速期或急变期有附加染色体如：双Ph、Y或8号三体。应用RT-PCR技术可检测到bcr/abl融合基因。
3.诊断凡有不明原因的持续性白细胞数增高、脾大，有典型的血象、骨髓象变化，中性粒细胞碱性磷酸酶减低或消失，Ph染色体阳性和（或）检测到bcr/abl融合基因，诊断即可确定。
4.鉴别诊断
（1）类白血病反应：白细胞计数一般＜50×109/L，中性粒细胞碱性磷酸酶增高，原发病控制后白细胞数恢复正常，不伴有Ph染色体及bcr/abl融合基因。
（2）真性红细胞增多症、原发性血小板增多症、原发性骨髓纤维化：Ph染色体及bcr/abl融合基因检测是可靠的鉴别方法。
慢性粒细胞白血病的临床特点是
A.较显著的发热、贫血、出血
B.皮肤损害较多见
C.以淋巴结肿大为主
D.以脾肿大为主伴有低热、乏力.
E.易感染
『正确答案』D
关于慢粒的描述，错误的是
A.WBC数均明显增多
B.脾均明显增大.
C.NAP活性减低
D.约90%的病人Ph染色体（+）
E.病程晚期多发生急性变
『正确答案』B
女性，40岁，低热半年，牙龈易出血，全身浅表淋巴结肿大，肝脏肋下3cm，脾肋下10cm。化验：血红蛋白110g/L，白细胞计数200×109/L，原粒及早幼粒为6%，骨髓原粒为2%，Ph染色体（+）。诊断为
A.急性粒细胞白血病
B.慢性粒细胞白血病
C.慢性淋巴细胞白血病
D.慢粒急变
E.类白血病反应
『正确答案』B
慢粒与类白血病反应最重要的鉴别点是
A.WBC计数
B.WBC分类
C.脾大程度
D.体温的高低
E.NAP（+）率及积分
『正确答案』E
NAP活性降低的疾病是
A.再障
B.ALL
C.慢粒
D.类白血病反应
E.化脓性感染
『正确答案』C
（三）处理要点
1.异基因造血干细胞移植异基因造血干细胞移植依然是CML治疗的重要手段，尤其是TKI耐药及进展期患者。
2.α-干扰素联合治疗可使少部分患者达到部分细胞遗传学缓解，延长患者的中位生存期。
3.酪氨酸激酶抑制剂（伊马替尼、达沙替尼、尼罗替尼）伊马替尼为第一代酪氨酸激酶抑制剂，达沙替尼和尼罗替尼是第二代酪氨酸激酶抑制剂。目前已广泛用于临床的酪氨酸激酶抑制剂有格列卫（伊马替尼）。
4.其他药物如患者无条件进行异基因造血干细胞移植或不能使用酪氨酸激酶抑制剂，亦不能耐受α-干扰素治疗，羟基脲是首选药物。
最有希望根治慢粒的措施是
A.异基因骨髓移植
B.IFN
C.白消安
D.羟基脲
E.联合化疗
『正确答案』A
慢性粒细胞白血病CML重点总结
肝脾大，以脾大最突出，可呈巨脾。
1.急变期：原始细胞＞20%，外周血原始粒细胞+早幼粒细胞＞30%；骨髓：原始粒细胞+早幼粒细胞＞50%。
2.检查：首选骨髓检查；进一步Ph染色体阳性。注意与类白鉴别NAP，融合基因t（9；22）、q（34；11）。
3.治疗：首选络氨酸激酶抑制剂伊马替尼；白细胞淤积症常用羟基脲；根治最有效：骨髓移植。
三、淋巴瘤
（一）概述淋巴瘤是原发于淋巴结或淋巴组织的恶性肿瘤。
临床上以无痛性、进行性淋巴结肿大最为典型，发热、肝脾大也常见。
根据组织学特点，淋巴瘤基本上可分为霍奇金病（HD）和非霍奇金淋巴瘤（NHL）。在我国非霍奇金淋
巴瘤发病率明显高于霍奇金病。淋巴瘤的病因尚未确定，可能与病毒感染、细菌感染（如幽门螺杆菌）、免疫功能缺陷和多种化学、物理因素有关。
HD与NHL最具特征性的鉴别点是
A.起病方式
B.热型
C.播散方式
D.嗜酸粒细胞增多
E.R-S细胞
『正确答案』E
（二）诊断要点
1.临床表现淋巴瘤最典型的临床表现是无痛性、表浅淋巴结进行性肿大。好发于颈部、腋下和腹股沟。部分患者淋巴瘤首先发生于淋巴结外器官，多见于非霍奇金淋巴瘤，咽环部位最常见，也可见于胃肠道、脾、皮肤等处。
淋巴瘤患者常有发热、消痩、出汗、体重下降、皮肤瘙痒等全身症状。
2.实验室检查
（1）骨髓穿刺对淋巴瘤的诊断及预后判断都有重要意义。
（2）淋巴瘤时乳酸脱氢酶升高，不仅有助于淋巴瘤的诊断，也是疾病预后不良的因素之一。
（3）影像学检查：胸部X线平片、B超、计算机断层扫描（CT）、磁共振成像、淋巴血管造影和全胃肠道钡餐造影。
（4）最具有临床意义的检查是淋巴结组织病理学检查。
（5）淋巴结免疫组织化学检测，可进行分型诊断。
3.诊断上述临床表现和辅助检查仅提示淋巴瘤的可能性，正确的诊断必须依靠淋巴结的组织病理学检查结果。
4.鉴别诊断
（1）在感染性疾病中常与淋巴瘤混淆的是传染性单核细胞增多症和淋巴结核，需要鉴别。
（2）鼻咽癌、乳腺癌、胃癌等实体瘤常有淋巴结转移，急、慢性白血病等往往有淋巴结浸润，需与淋巴瘤鉴别。
淋巴瘤最典型的临床表现是
A.慢性、进行性、无痛性淋巴结肿大
B.发热
C.贫血
D.体重减轻
E.肝脾大
『正确答案』A
下列哪项是HD特有的表现
A.周期性发热
B.皮肤浸润
C.饮酒后淋巴结疼痛
D.全身衰竭、消瘦
E.易合并AIHA
『正确答案』C
（三）处理要点
1.霍奇金病Ⅰ期和Ⅱ期患者，经放疗可达到治愈的目的。Ⅲ期和Ⅳ期患者应给予化学治疗，即联合
化疗。
2.非霍奇金淋巴瘤①以全身化疗为主；②辅以局部放疗；③手术切除：有适应证者，尤其是胃、肠淋巴瘤，也可在化疗前行手术切除；④生物靶向治疗，单克隆抗体CD20对CD20阳性的B细胞淋巴瘤有很好的疗效；⑤通过生物调节治疗（如干扰素、单克隆抗体、细胞生长因子等）消灭残留病变，可能防止复发。
NHL的疗效主要决定于
A.疾病分期
B.全身症状有无
C.病理组织类型
D.有无结外浸润
E.病理组织类型＋疾病分期
『正确答案』E
（1～2题共用备选答案）
A.M2方案
B.ESHAP方案
C.ABVD方案（阿霉素，博来霉素，长春新碱，氮烯唑胺）
D.CHOP（环磷酰胺＋多柔比星＋长春新碱＋泼尼松）
E.VLDP方案
1.治疗结节硬化型霍奇金淋巴瘤首选3
2.治疗弥漫性大B细胞淋巴瘤首选
『正确答案』C、D
淋巴瘤重点总结
1.诊断：“无痛性颈部、锁骨上淋巴结肿大”淋巴结活检。混合细胞型最常见。R-S细胞（里斯细胞，镜影细胞）。
2.治疗
（1）霍奇金：Ⅰ期和Ⅱ期患者，经放疗可达到治愈的目的。晚期（Ⅲ、Ⅳ期）首选的化疗是ABVD方案
（2）非霍奇金：以全身化疗为主。
四、多发性骨髓瘤
（一）概述
多发性骨髓瘤是一种发生在B淋巴细胞的恶性克隆增生性疾病，其特征是恶性浆细胞在骨髓中过度增生和累积，产生大量单克隆免疫球蛋白或其片段（M蛋白），同时伴有广泛的溶骨病变和（或）骨质疏松。
临床上表现为贫血、感染、肾功能不全、高黏滞血症和病理性骨折等特征。为中老年疾病，多数患者发病年龄大于40岁。
（二）诊断要点
1.临床表现
（1）骨痛：呈进行性，腰背部最常见，胸肋骨次之，骨痛是多发性骨髓瘤的特征性表现，通常是隐袭性发病。
（2）贫血、出血多为皮肤黏膜出血。
（3）反复感染：由于M蛋白不具有正常的免疫活性，正常免疫球蛋白和粒细胞减少，患者常发生呼吸系统和泌尿系统感染。
（4）肾脏损害：表现为肾病综合征和肾功能不全。但不伴高血压。脱水和血钙增高可加剧肾功能损害。
呼吸系统病案分析 病例 ．．一：患者男性，32岁，工人。以突发寒战，高热，伴头痛、乏力，周身酸痛，食欲不振1小时急诊入院。追问病史，患者平时体健，昨日淋雨，当时无特殊不适。体检：T400C，P115次／分，R34次／分，BPl5／10kPa，急性病容，面色潮红，呼吸急促，鼻翼扇动，口唇发绀。右上肺叩诊呈浊音，可闻及支气管呼吸音及细湿罗音。心率115次／分，心律整齐，心尖部可闻及Ⅱ级收缩期杂音，较柔和。腹部，四肢无异常。X线：肺部有大片密度增高阴影。 问题：1．诊断。2．诊断依据。3．鉴别诊断。 答：1．诊断：肺炎球菌肺炎。2．诊断依据：①有受凉上呼吸道感染的症状；②典型的症状——高热寒战；③典型的体征：呼吸急迫，鼻翼扇动，口唇发绀、右上肺叩诊浊音，可闻及支气管呼吸音及湿罗音；④伴有消化道症状：食欲减退；⑤X线特点。3．鉴别诊断：①干酪性肺炎。②其它细菌引起的肺炎。③急性肺脓肿。④肺癌。⑤急性渗出性胸膜炎。 病例 ．．二：女，10岁，学生。诉乏力、咽痛、肌肉酸痛及刺激性咳嗽3周。查体：体温38℃，BP l2／9KPa，脉搏85次／min，呼吸音增粗。胸片：右下肺可见片状浸润影。实验室检查WBC l0×109／L，中性粒细胞0.8。 问题：1．诊断。2．诊断依据。3．治疗原则。 答：1．诊断：支原体肺炎。2．诊断依据：①儿童;②乏力、咽痛、肌肉酸痛及刺激性咳嗽为主要症状；③体征不明显；④血象稍高；⑤胸片提示下肺野片状浸润影。3．治疗：首选大环内酯类抗生素，疗程2～3周。同时应用镇咳药物对症治疗。
病例 ．．三：患者，男性，34岁，以发热，乏力，咳嗽，咳痰1个月收住院。1个月前病人出现发热。T37.8～38.5℃，伴乏力，咳嗽，咳少量白粘痰，在当地医院给以青霉素治疗，上述症状无明显好转，体温仍380C左右，为进一步诊治而来院。查体：T38.5℃，P88次／min，BPl5／1lkPa，发育正常，营养中等，神清。口唇紫绀。双侧扁桃体不肿大，咽部无充血。两肺呼吸音正常，未闻及干湿性罗音，肝肋缘下未触及，无杵状指(趾)。实验室检查：血WBC 8．0×109／L，N67％，L33％，血沉55mm／h；痰涂片：(一)，OT(1：2000)试验：(＋＋)；X线胸片显示：右肺锁骨下片絮状阴影，边缘模糊，密度较淡。 问题：1．诊断。2．诊断依据。3．如何治疗，请举例。 答：1.诊断：继发型肺结核（浸润性）右上涂（－），初治。2．诊断依据：①有低热、乏力、咳嗽、咳痰等结核中毒症状。②经抗炎及对症处理无效。③X线胸片显示右上肺野浸润。④OT试验(＋＋)。⑤血沉50mm／h。3．治疗方案：2SHRZ／2HR。3.该患者为初次涂阴病例 ．．可以联用INH，RFP，PZA为基础，疗程为6个月，强化期治疗两个月，即2HRZ ／4HR。 病例 ．．四：女性，22岁。低热、消瘦，闭经，偶有轻咳2月余就诊。体检无明显阳性体征。胸片示左上肺密度不均匀斑片状影，结核菌素试验（5IU）72h测量肿结直径20mm×22mm。 问题：1．该患者最可能的诊断是什么？2．诊断依据？3．还需做哪项检查以指导诊治？答：1．诊断：肺结核。2．诊断依据：①有低热、消瘦，闭经，咳嗽等症状；②X线胸片左上肺不均匀浸润影；③PPD试验强阳性。3．需要做痰结核分支杆菌检查，如痰涂片、痰培养等。
血液及造血系统疾病一般护理 一、护理评估 1、有无黄疸、血红蛋白尿。 2、有无贫血、皮肤黏膜出血，出血的发生部位、主要表现形式、发展或消退情况。 3、有无发热、淋巴结肿大、脾大。 4、实验室检查：血小板计数、凝血时间。 二、护理措施 1、休息与活动：轻症或恢复期可适当活动，重症患者应绝对卧床休息。 2、饮食护理：加强营养，给予高热量、高蛋白、多种维生素、易消化的饮食。 3、病情观察：观察有无发热、贫血及出血情况。 4、药物观察：观察药物疗效及不良反应，鼓励患者多饮水，促进尿酸排泄。 5、皮肤护理：保持皮肤清洁、干燥，防止皮肤破损，尽量减少和避免肌内注射，拔针后延长按压时间。 6、口腔护理：保持口腔清洁、湿润，用软毛牙刷刷牙，选择合适漱口液，于餐前、餐后及睡前含漱。 7、肛周护理：保持大便通畅，每次便后清洁肛周或用 1：5000 的高锰酸钾溶液坐浴，防止肛周感染。 8、预防感染：保持病室清洁及空气流通，注意保暖，防止受
凉，减少或限制探视，避免交叉感染， 9、出血的护理：肢体皮肤或深层组织出血可抬高肢体，以减少出血，深部组织血肿也可应用局部压迫方法止血。尽量少用注射药物，必须使用时在注射后用消毒棉球充分压迫局部直至止血。少量鼻出血可用干棉球或 1：1000 肾上腺素棉球塞鼻腔压迫止血，并局部冷敷，若出血不止，用油纱条做后鼻孔填塞。牙龈渗血时，可用肾上腺素棉球或明胶海棉片贴敷牙龈。牙龈出血时易引起口臭，使患者食欲或心情受影响，可用 1％过氧化氢液体漱口。 10、心理护理：加强沟通，减少焦虑及恐惧。三、健康指导要点 出血的预防：避免肢体的碰撞或外伤；拔针后延长按压时间；保持鼻腔湿润，勿用力擤鼻，避免用手枢鼻痂和外力撞击鼻部；用软毛牙刷刷牙，忌用牙签剔牙；避免情绪激动、剧烈咳嗽和和用力排便。四、注意事项 高热患者禁用酒精或温水擦浴。沐浴时水温不可过高和用力擦拭皮肤。若出现突然头痛、喷射性呕吐、视物模糊及意识障碍等颅内出血征象，应及时告知医生，配合抢救。
呼吸系统疾病习题 一、判断题: 1.活动性肺结核得化疗原则就是:早期、联用、足量、规律、全程( ) 2.胸部X线呈典型S征表现多见于周围型肺癌() ３.肺气肿时听诊仅有语音传导减弱,呼气延长( ) 4.肩胛线就是连接两侧肩胛下角得水平线( ) 5、肺部某处语颤增强,则听觉语音传导一定增强( ) 6.胸膜摩擦音就是由于胸膜与肺摩擦而产生() ７。肺部叩诊时板指应与肋间隙平行,叩肩胛间区时板指应与脊柱平行( ) ８。肺部听到捻发音,则一定就是病理性得( ) 9.胸部X线呈典型S征表现多见于中央型肺癌( ) 10.结核病得免疫主要就是体液免疫() 答案: 1、√2.×3。× 4.× 5.√6.×7.√8、×9.√10.× 二、填空题 １、呼吸衰竭得诊断:有呼吸系统慢性疾病或其她导致呼吸功能障碍得疾病, PａO2 不伴或伴PaCO２(Ⅰ或Ⅱ型)。 2、肺性脑病患者烦躁不安时,应慎用或禁用: 。 3、干啰音一般分为与两种 4.支气管哮喘发作时得主要病理改变为、及。答案: 1.＜６0mmＨｇ>50mmHg 2、镇静安眠类药物 3.鼾音哨笛音 4、平滑肌痉挛粘膜充血水肿分泌物增多 三、选择题 A１型题(单个最佳选择题) 1、诊断肺炎球菌肺炎,最有价值得就是下列哪一项 A、白细胞总数与中性粒细胞均增高B。肺部湿性啰音 C、咳铁锈痰Ｄ、肺实变体征 E、痰培养肺炎球菌阳性 答案:Ｃ 2。慢性肺源性心脏病肺动脉高压形成得最主要原因就是 Ａ.缺氧引起肺小动脉痉挛 B.肺小动脉炎 C.血容量增加 D.血液粘稠度增加 E。肺气肿压迫及肺泡壁破坏使肺毛细血管床减少 答案:A 3.下列哪种表现最有利于鉴别支气管哮喘与心源性哮喘 A、肺部干啰音为主兼有少量得湿啰音 B.呼气性呼吸困难为主 C、心脏增大伴心尖部Ｓ3 D.心率快偶有期前收缩 E.氨茶碱有效 答案:C 4.肺心病得首要死亡原因就是 A、肺性脑病 B.DIC
内科学题库血液和造血系统疾病白血病 单选题 1．不属于诊断白血病的实验室检查是： A.外周血涂片分类 B.骨髓细胞形态学检查 C.细胞免疫分型 D.谷草转氨酶测定 E.染色体分析 （标答：D） 2．某男，75岁，因发热伴乏力3天就诊，检查血常规发现白细胞3.1×109/L，血红蛋白85G/L，血小板68×109/L，涂片分类见原始细胞39％，诊断最可能为： A.类白反应 B.再生障碍性贫血 C.急性白血病 D.慢性粒细胞性白血病 E.粒细胞缺乏症 （标答：C） 3．中枢神经系统白血病最多见于： A.慢性粒细胞性白血病 B.慢性淋巴细胞性白血病 C.急性粒细胞性白血病
D.急性淋巴细胞性白血病 E.急性单核细胞性白血病 （标答：D） 4．确诊急性白血病的依据是： A.发热、贫血、出血 B.肝脾及淋巴结肿大 C.胸骨压痛 D.血白细胞计数>10×109/L E.骨髓中原始细胞占非红系细胞的30％以上 （标答：E） 5．目前根治白血病最有希望的治疗措施是： A.化学治疗 B.放射治疗 C.介入治疗 D.全身放疗＋强烈化疗 E.造血干细胞移植 （标答：E） 6．急性白血病并发的严重贫血，最迅速有效的治疗方法是： A.口服铁剂和叶酸 B.肌注维生素B12 C.输注红细胞悬液 D.应用蛋白同化激素刺激造血
E.化疗 （标答：C） 7．慢性粒细胞性白血病和类白反应的主要鉴别要点是：A．有无高热 B．外周血白细胞总数是否>100×109/L C．外周血涂片是否见到中、晚幼粒细胞 D．中性粒细胞的胞浆中有无粗大颗粒 E．中性粒细胞碱性磷酸酶阳性反应的高低 （标答：E） 多选题 1．与白血病的发病有关的因素是： A.含苯油漆 B.工业胶水 C.化疗药物 D.化学染发剂 E.氯霉素 （标答：A,B,C,D,E） 2．急性白血病并发出血的原因有： A.血管壁通透性降低 B.血小板生成减少 C.凝血因子合成减少
血液及造血系统疾病病人的护理练习题 一、A1 1、过敏性紫癜最常见的是哪种类型 A、紫癜型 B、腹型 C、关节型 D、肾型 E、混合型 2、慢性特发性血小板减少性紫癜最常见于 A、幼儿 B、儿童 C、育龄期女性 D、壮年男性 E、老年人 3、下列药物禁用于ITP病人的是 A、强的松（泼尼松） B、阿莫西林 C、红霉素 D、阿司匹林 E、地西泮 4、急性特发性血小板减少性紫癜的临床表现不包括 A、儿童多见 B、常有发热 C、皮肤黏膜出血 D、便血、尿血 E、关节痛 5、巨幼细胞贫血患者哪项治疗最佳 A、肌注维生素B12 B、口服铁剂治疗 C、输血治疗 D、激素治疗 E、丙酸睾酮治疗 6、急性白血病患者出现头痛、恶心、呕吐、颈项强直等症状常提示 A、颅内出血 B、败血症 C、上消化道出血 D、脑膜白血病 E、脑栓塞 7、重型再生障碍性贫血的早期突出表现为
C、出血与感染 D、骨髓增生减低 E、食欲减退 8、急性再生障碍性贫血患者一般不会出现 A、进行性贫血 B、肝、脾、淋巴结肿大 C、出血 D、全血细胞减少 E、感染 9、缺铁性贫血治疗最重要的是 A、补充铁剂 B、病因治疗 C、脾切除 D、少量输血 E、肌内注射维生素B12 10、输入贮存过久的库存血时，易引起 A、高钠血症 B、低钙血症 C、低钾血症 D、高钾血症 E、低钠血症 11、治疗再生障碍性贫血时下列哪项不正确 A、部分患者可做脾切除 B、感染时用氯霉素 C、输新鲜血 D、做骨髓移植 E、注射丙酸睾酮 12、治疗急性白血病时要保护静脉的原因是 A、避免败血症 B、避免出血 C、有利于长期静脉注射 D、避免静脉炎 E、防止血管充盈不佳 13、缺铁性贫血的症状及体征下列哪项描述不正确 A、皮肤皱缩 B、毛发干枯 C、出血 D、舌痛 E、口腔炎
呼吸系统病案分析（一） 一、病历摘要 患者男性，20岁。因发热、咳嗽、胸痛3天于1994年3月5日9Am急诊入院。 患者发病前曾淋雨受凉，3月2日上午突然寒战、高热、频频干咳，右下胸刺痛，咳嗽及深呼吸时胸痛加剧，伴头痛及全身酸痛，不思饮食，全身乏力。起病后第三天咳出少量铁锈色痰，胸痛加剧，高热持续不退。昨晚10时左右突然恶心，呕吐胃内容物3次，随之胸闷气急，全身大汗，体温骤降，一夜未眠。病后未经治疗，3天未大便，小便黄少。既往体健，无病史可供。 体查：T 37.4℃ P120次／分Ｒ40次／分 Bp10.6／6.9 Kpa (80／52 mmHg) 发育正常，营养良好，神清，烦躁，急性病容，面色灰暗，鼻翼扇动，唇绀，肢端发凉。皮肤巩膜无黄染，无出血点。颈软。右胸呼吸运动受限，同侧第四前肋以下语颤增强，叩诊浊音，呼吸音减弱，呈管状呼吸音，未闻及罗音。心浊音界不大，心音低钝，心率 120次／分，律齐，无杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未扪及，肠鸣音正常。腱反射存在，未引出病理征。 辅助检查：Hb 140g／L；WBC 22.5×10／L， N 0.88， L 0.12，核左移。胸透见右下肺大片均匀致密阴影。 二、分析要求 (一)本病的诊断及诊断依据。 (二)本病应与哪些疾病相鉴别。
(三)本病的治疗要点有哪些。 病案分析示例（一） ●本病例特点： 一、起病前有淋雨受凉历史。 二、突起寒战高热、咳嗽、胸痛、咯铁锈色 三、起病第三天出现休克。 四、右下肺肺实变体征。 五、辅助检查 (一)WBC 及N明显↑核左移。 (二)X线：右下肺大片均匀致密阴影。 ●本病可能的诊断 一、肺炎球菌肺炎——休克型肺炎。 二、急性肺脓肿？ 三、急性胸膜炎？ 四、干酪性肺炎？ 五、金葡菌肺炎？ ●诊断分析
血液及造血系统疾病 贫血 贫血的定义：贫血是机体红细胞总量减少，不能对组织器官充分供氧的一种病理状态。是指外周血单位体积血液中的血红蛋白量、红细胞计数及血细胞比容低于可比人群正常值的下限 按贫血的程度将贫血分为轻度（Hb＞90g/L），中度（Hb 60~90g/L），重度（Hb 30~60g/L）和极重度（Hb＜30g/L） （MCV）、红细胞平均血红蛋白含量（MCH） MCHC）进行分类 类型举例 大细胞性贫血营养性巨幼红细胞性贫血、骨髓异常增生综合征、 肝疾病 正常细胞性贫血再障、急性失血、溶贫、骨髓病性贫血 单纯小细胞性贫血缺铁、地中海贫血、铁粒幼细胞贫血 小细胞低色素性贫血慢性病贫血(部分) 缺铁性贫血IDA 因体内铁储备耗竭，血红蛋白合成减少引起的贫血称为缺铁性贫血。育龄和妊娠妇女发病率最高。 铁的吸收：Fe3+(肠腔)→Fe2+(肠细胞)→Fe2+(出细胞)→Fe3+(血浆)+运铁蛋白→Fe3+(幼红细胞)→Fe2+(血红素)/Fe3+(铁蛋白) 铁的分布：血红蛋白、肌红蛋白、储存铁（铁蛋白、含铁血黄素）、过氧化物酶、过氧化氢酶、细胞色素氧化酶、运铁蛋白 临表：①一般表现：皮肤粘膜苍白、乏力心悸头晕耳鸣眼花，体能↓等 ②皮肤粘膜及其附属器：指甲变薄脆，呈扁平甲、反甲或匙状甲，舌炎等 ③各系统表现：心悸气短；食欲↓腹泻便秘胃炎等；异食癖为特殊表现 MCV＜80fl，MCH＜26pg，MCHC＜32%），红细胞大小不一，细胞中心淡染区扩大；白细胞正常；网织红细胞正常或略 ②骨髓象：红系造血轻中度活跃，以中晚幼红细胞增生为主。幼红细胞体积小、外形不规则。成熟红细胞同外周血。细胞内外铁↓ ③生化检查：血清铁↓、总铁结合力↑、运铁蛋白饱和度↓、红细胞游离原卟啉 ↑、FEP/Hb比例↑
血液系统疾病 概述 一、基础知识; (一)、血液的理化特性： （1）颜色：红细胞内血红蛋白的颜色是红色 动脉血：鲜红色。HbO2 静脉血：暗红色。Hb 空腹血浆：清澈透明 餐后血浆：较混浊 （3）粘滞性 血液在血管中流动时的阻滞特性。血液内部分子或颗粒之间的摩擦。 （4）渗透压 概念：溶液具有的吸引和保留水分子的特性或能力。 血浆渗透压包括血浆胶体渗透压和晶体渗透压。血浆渗透压约为300毫渗克分子/升（mOsm/L）其中血浆晶体渗透压为主要组成部分。 晶体渗透压：由晶体物质形成。可维持细胞内外水平衡及血细胞的正常形态。 胶体渗透压：由血浆蛋白（主要是白蛋白）形成。调节毛细血管内外水平衡。 （5）酸碱度： 血浆PH 7.35～7.45。大于7.45为碱中毒，小于7.35为酸中毒。体内有酸碱对。保持其平衡。 （二）、血量：正常血量占体重的7～8％，失血程度与后果：轻度失血：成人一次失血＜500ml或＜ 全身血量的10％，可代偿，病人无症状；中等程度失血：成人一次失血＞1000ml或＞全身血量的10％， 不能代偿，病人有症状；严重失血：失血量达总血量的30％以上时，如不及时抢救，可危及生命。 （三）血液的组成及功能： 红细胞 血细胞白细胞 血小板 血液水 血浆 血浆蛋白，糖，维生素，激素，代谢产物及无机盐等 1、红细胞(RBC) （1）形态：胞体双凹圆盘状，成熟红细胞无核,无细胞器，胞质内充满血红蛋白（Hb) （2）数量： 正常值 RBC 男性 4.05.5×1012/l 女性 3.5-5.0×1012/l Hb 男性 120 ～ 150 g/l 女性 110~140g/l （3）红细胞的生理特性 ①:.悬浮稳定性 它的定义是RBC能较稳定地分散悬浮于血浆的特性。其原理是血液流动；RBC与血浆之间的摩擦使下沉速度减慢；表面积与体积比较大，不易下沉；表面带负电荷，互相排斥。测定方法：血沉(ESR)。血沉是指单位时间内RBC在血浆中下沉的速度。 1小时末，男性：0～15mm；女性：0～20mm。 ②: 红细胞的渗透脆性 它的定义是红细胞膜对低渗NaCl溶液抵抗力的大小。这表明RBC对低渗溶液抵抗能力的大小：当脆性大时，抵抗力小，易溶血；当脆性小时，抵抗力大，不易溶血。 它分等渗溶液与等张溶液 等渗溶液：与血浆渗透压相等的溶液。如0.9％NaCl溶液、1.9％尿素溶液等。 等张溶液：能保持RBC正常大小和形态的溶液，如 0.9％NaCl溶液。 （4）功能：结合，运输氧和二氧化碳 （5）:红细胞的生成： ①:生成的部位：出生后，红骨髓是制造红细胞的唯一场所， ②: 原料铁和蛋白质 铁的缺少使得人体出现小细胞低色素性贫血；缺铁的原因是： （a）、摄入不足或需要量增多，如哺乳期婴儿、生长发育期儿童、孕妇、乳母等。 （b）、失血过多，如妇女月经过多、溃疡病、钩虫病或创伤等。 （c）、铁的吸收利用障碍，如慢性腹泻、萎缩性胃炎等。 VitB12、叶酸的缺少使得出现巨幼红细胞贫血。 ③:过程：骨髓造血干细胞→红系祖细胞→原红细胞→早、中、晚幼红细胞→网织红细胞→成熟红细胞。 （6）：红细胞生成的调节： ①促红细胞生成素 (a)产生肾脏在组织缺氧或氧耗量增多的刺激下产生 (b)作用:促进红系祖细胞分化与增殖;促进网织红细胞的成熟和释放;促进血红蛋白的合成. ②雄激素类固醇激素 (a)直接作用: 刺激骨髓，促进DNA和血红蛋白的合成，使有核红细胞分裂增快，红细胞生成增多。 （b）间接作用；刺激肾脏，使促红细胞生成素增多。Rbc 男>女 2、白细胞(WBC)： 白细胞的数量是健康正常成年人（4.0～10.0）×109
血液和造血系统疾病 一、血液和造血系统结构与功能特点 二、血液病的常见症状和体征 三、血液系统疾病的的范围及分类 四、血液病的实验室检查 五、血液病的防治 六、环境因素对造血系统的影响 重点掌握：贫血、白血病、特发性血小板减少性紫癜的概念。 一、血液和造血系统结构与功能特点 1.造血组织与造血功能 2.各种造血组织的主要结构与功能 3.血细胞的生成及发育 血液的成分 血型 1.造血组织与造血功能 是指生成血细胞的组织，包括骨髓、胸腺、淋巴结、肝脏、脾脏、胚胎及胎儿的造血组织。各种血细胞均起源于多能造血干细胞。人出生后，血细胞几乎都在骨髓内形成。 造血组织 2.各种造血组织的主要结构与功能 骨髓为人体的主要造血器官。 骨髓 红髓（造血组织） 黄髓（脂肪组织） 新鲜骨的构造 3.血细胞的生成及发育 血细胞的生成要经历一个比较长的过程：增殖、分化、成熟、释放 血细胞发生 粒细胞、红细胞、单核细胞、和血小板 多能造血干细胞 定向多能造血干细胞 祖细胞 成熟非增殖血细胞 造血细胞等级结构模式 淋巴器官 淋巴细胞的分化经历3个不同的阶段 第一阶段在骨髓 多能干细胞 第二阶段迁延 淋巴系干细胞 胸腺 T细胞 骨髓B细胞 第三阶段在外周分化发挥其免疫功能 脾脏具有贮存血液、阻留衰老的红细胞、产生抗体、以及参与血细胞生成与调节等作用。
二、血液病的常见症状和体征 1.血液病的特点 ①血液病的症状和体征常无特异性 ②继发性血液学异常比较常见 ③实验室检查对血液病的确诊很重要 2.血液病常见的症状与体征 ①贫血病理基础即血液携氧能力降低，组织缺氧。临床表现为皮肤粘膜苍白，头痛、眩晕、眼花、耳鸣、食欲减退、四肢乏力、记忆力下降等；严重者伴心慌、气短。 ②出血倾向 a.周身出血； b.出血程度与创伤程度不成比例； c.自发性出血 ③发热由于白细胞的数量和质量异常易合并感染。 ④黄疸如溶血性黄疸，常伴酱油色血红蛋白尿。 ⑤骨痛特别是胸骨、脊柱骨、盆骨、四肢骨的疼痛，常与血液病有关。 ⑥脾大见于异常细胞的浸润、恶性增生，髓外化生，脾功能亢进等。 ⑦淋巴结肿大如白血病、淋巴瘤等。应注意与急慢性感染引起的淋巴结炎、淋巴结结核、淋巴结转移癌等相鉴别。 ⑧皮肤表现注意皮肤的颜色、皮下结节等。 三、血液系统疾病的范围及分类 1.血液病及其范围 血液系统疾病指原发（如白血病）或主要累及（如缺铁性贫血）血液和造血组织及器官的疾病。 血液病范围包括各类贫血，红细胞及血红蛋白的异常，各种良、恶性白细胞疾病，各类出、凝血性疾病，以及血浆中各种成分发生异常所致的疾病。 2.血液系统疾病的分类 ①红细胞疾病如各种贫血、红细胞增多症 ②白细胞疾病如白血病、淋巴瘤、骨髓瘤 ③出凝血性疾病分为血小板异常、凝血功能障碍及血管壁异常 ④血栓性疾病如动脉、静脉和微循环血栓形成、血栓栓塞病如肺、脑、脾、肾等器官的栓塞。 贫血（anemia） 定义：是指外周血单位体积血液中的血红蛋白（Hb）量、红细胞（RBC）计数及血细胞比容（Hct）低于可比人群正常值的下限。 国内诊断贫血的标准 几种贫血的含义
呼吸系统疾病病例分析 考纲要求 慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、支气管扩张（★）、肺炎、肺结核、肺栓塞、肺癌、呼吸衰竭（★）、胸腔积液（恶性、结核性）（★）、脓胸（★），血胸和气胸、肋骨骨折（这两部分放到外伤部分讲解）。 1.技能不考，但笔试要求的：肺脓肿、间质性肺炎等可以写在鉴别诊断中。 2.既往年年超纲出现在副诊断中的有胸腔积液，现在终于正式录用为大纲考查内容了。 工具箱
并发症 治疗 如出现并发症（如心、肝损害），应给予相应治疗 健康教 育 哮喘健康教育、COPD健康教育 肿瘤 （肺 癌） 手术治疗：肺叶切除、全肺切除 放疗＋化疗（小细胞肺癌化疗效果较好）＋免疫治疗＋中医中药治疗 慢性阻塞性肺疾病（COPD） 诊断公式 慢性阻塞性肺病（COPD）＝老年人（吸烟史）＋咳、痰、喘＋桶状胸＋肺功能检查（一秒率FEV1/FVC%＜70%＋RV/TLC＞40%） 慢性肺心病＝（肺病＋心病）慢性肺部疾病病史＋右室肥大（P2＞A2、颈静脉怒张、肝大、肝颈征阳性、下肢水肿） 注意事项 1.COPD病程分为急性加重期和稳定期，考试时有些试题需要考生写出COPD具体处于哪个期； 2.COPD严重程度分级也是考生常常漏写的地方，提醒大家注意； 3.慢性肺心病虽然大纲不要求，但考试中常出现，通常出现在副诊断当中，所谓心肺不分家，所以心衰、呼衰也可能出现在副诊断当中。 男性，72岁。间断咳嗽、咳嗽10年，活动后气短2年，呼吸困难加重1天。 患者10年前始多于春季出现咳嗽、咳痰，痰多为白色黏痰，有时可出现发热、咳黄脓痰。一般经门诊口服“头孢菌素”及止咳化痰中成药后症状可逐步好转。每年持续1月
51 血液及造血系统疾病一般护理常规 【观察要点】 1．观察病人四肢、皮肤及口腔黏膜有无瘀点和瘀斑。 2．观察肝、脾淋巴结肿大程度。 3．观察有无关节变形、活动障碍。 4．观察有无胸骨压痛、牙龈肿胀、眼球突出等症状。 5．观察血象改变如白细胞、红细胞、血小板、血红蛋白。 6．观察药物治疗的疗效及不良反应。 【护理措施】 1.按内科疾病人一般护理常规。 2.饮食按医嘱贫血严重者给予高热量、高蛋白、高维生素的易消化饮食。 3.贫血的护理贫血症状明显，重度贫血或贫血发生迅速者应绝对卧床休息。中度贫血或慢性贫血应限制活动多卧床休息。轻度贫血应限制剧烈活动，适当休息，活动量以不感到疲劳为原则，气促时给予吸氧。 4.感染的护理 （1）高热病人可给予物理降温或遵医嘱药物降温，禁用酒精擦浴。降温过程中病人出汗多，应及时更换床单、衣服，并注意保暖，以免受凉感冒。 （2）注意保护性隔离，病室内予以紫外线消毒，每日1次，严格执行无菌操作。（3）鼓励并指导病人早晚刷牙，宜用软毛牙刷。进餐前后和睡前给予0.5％甲硝唑和2.5％碳酸氢钠交替漱口。对牙龈出血的病人，口腔护理每日3次。对口腔溃疡的病人用1％的碘甘油或锡类散、甲紫（龙胆紫）涂敷。有真菌感染时，可用2.5％制霉素甘油，饭后涂敷，每日3次。 （4）注意肛门、外阴部卫生，便后及每晚用0.05％氯已定碘（洗必泰）坐浴，以防肛周脓肿。 5.出血的护理出血严重者，应绝对卧床休息，肌内注射局部须注意加压止血，鼻咽部出血严重者，及时给予止血，保持情绪稳定。避免咳嗽和便秘。鼻腔干燥时可用棉签蘸少许液体石蜡或抗生素软膏涂擦或给予薄荷油滴鼻，每日4次。 6.化疗的护理接受化疗者，注意保护血管，腐蚀性药物不得溢于皮下，并鼓励病人每日多饮水，以促进尿酸排泄，防止出血性膀胱炎、尿酸性肾病。 【健康教育】 1．保持心情舒畅，避免情绪波动。树立战胜疾病的性。适当、规律的运动，劳逸结合。 2．注意天气变化，适当增减衣物，防止感冒。定期到门诊复查，定期遵医嘱巩固化疗。 贫血 【观察要点】 1．观察组织缺氧症状活动后心悸气促，皮肤黏膜苍白，全身肌无力、低热、
福建省泉州医学高等专科学校内科护理学实验报告班级组别姓名座号 实验内容实验一呼吸系统及其疾病护理案例分析课 情景一 张先生，39岁。以寒战、高热及胸痛3天入院。3天前淋雨后病人突发寒战、高热(体温39．8℃)伴头痛，右上胸部刺痛，深呼吸或咳嗽时加重，右侧卧位可缓解。曾到附近诊所诊治，经青霉素肌内注射2次(量不详)．症状未见好转。昨日胸痛加剧，并有咳嗽，咳少量铁锈色痰伴气促。 护理体检：T 39．8℃，R 30次/分．P 110次/分，BP 120/80mmHg。急性病容，鼻翼扇动，面颊绯红．口唇发绀，颈软，右上肺触诊语颤增强．叩诊呈浊音，听诊可闻及支气管呼吸音和少量湿啰音。心率110次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，无压痛．双下肢无水肿。 X线胸片显示右上肺野大片致密阴影，呈肺叶分布。血常规：白细胞计数18.0×109/L，中性粒细咆88%，伴核左移。 1、最可能的临床初步诊断是什么？一般首选何种抗生素？ 肺炎球菌肺炎，一般首选青霉素G 2、列出该病人目前主要的护理诊断及合作性问题? ①体温过高与细菌引起肺部感染有关 ②疼痛：胸痛与肺部炎症累及胸膜有关 ③气体交换受损与肺部炎症导致呼吸面积减少有关 ④潜在并发症：休克型肺炎 ⑤知识缺乏缺乏疾病发生、发展、治疗等相关知识 3、作为护士应重点观察病人的哪些情况? 严密监测并记录生命体征、神志和尿量，并做好记录。尤其应注意密切观察体温的变化。注意有无呼吸困难及发绀，及时适宜给氧，警惕休克型肺炎的发生。若患者高热持续不退或退后复升，极度呼吸困难、心悸、神志明显改变，不能随体温下降而缓解提示可能有并发症存在 4、针对病人的高热症状，应该采取哪些护理措施？ ①高热时物理降温，如在额头上冷敷湿毛巾、温水擦浴、酒精擦拭、冰水灌肠等，使体温逐渐下降，不宜使用阿司匹林或其他解热药，防止大量出汗和虚脱。病人出汗后应及时更换衣服和被褥，保持皮肤的清洁和干燥，并注意保暖，鼓励过饮水 ②高热及暂时不能进食者需静脉补液，滴速不宜过快，以免引起肺水肿 ③口腔护理：高热病人唾液分泌减少，消化功能障碍，易出现口唇干裂、口周疱疹或口腔溃疡，应鼓励病人经常漱口，保持口腔清洁、湿润、舒适 ④密切监测体温 情景二 病人入院后2天，出现意识模糊、烦躁不安、四肢厥冷、多汗，脉搏细速及呼吸急促，急测血压80/55mmHg。 1、请分析病情发生了什么变化？ 休克型肺炎 2、怎样配合医师进行紧急抢救？
第六篇血液及造血系统疾病 第二、三、四、五章贫血 A1型题：（1-53题） 1.贫血是外周血单位体积中D A.红细胞数低于正常 B.红细胞压积低于正常 C.红细胞数及血红蛋白量低于正常 D.红细胞数、血红蛋白量和红细胞压积低于正常 E.循环血量较正常减少 2.根据国内标准，血红蛋白测定值下列哪项可诊断为贫血B A.成年男生低于130g/L B.成年女性低于110g/L C.妊娠期低于105g/L D.哺乳期低于115g/L E.初生儿至3个月低于150g/L 3.根据病因及发病机理贫血可分为C A.红细胞生成减少、造血功能不良两类 B.红细胞生成减少、造血功能不良及红细胞破坏过多三类 C.红细胞生成减少、红细胞破坏过多及失血三类 D.红细胞生成减少、溶血、失血，再障及缺铁等五类 E.红细胞生成减少、红细胞过度破坏、失血及造血功能不良四类 4.按贫血的病因机制下列哪项组合错误A A.红细胞破坏过多-慢性感染性贫血 B.红细胞生成减少-再生障碍性贫血 C.红细胞慢性丢失过多-缺铁性贫血 D.骨髓红细胞生成被干扰-伴随白血病的贫血 E.造血原料缺乏-巨幼细胞贫血 5.关于贫血的病理生理基础，下列哪项错误A A.红细胞内2，3-DPG含量减少 B.心脏扩大，脉压加大 C.性功能减退，月经紊乱 D.ST段压低，T波倒置 E.多尿 6.正常人消化道内铁吸收率最高的部位是B A.胃 B.十二指肠及空肠上部 C.空肠 D.回肠 E.回盲部 7.贫血时病人皮肤及粘膜苍白，检查较为可靠的部位是：E A.面颊，皮肤及上腭粘膜 B.手背皮肤及鼻腔粘膜 C.耳轮皮肤及口腔黏膜 D.颈部皮肤及舌面 E.手掌皮肤，睑结合膜，口唇及指甲 9.缺铁性贫血哪项正确：B A.血清铁降低，总铁结合力增高，运铁蛋白饱和度增高 B.血清铁降低，总铁结合力增高，运铁蛋白饱和度降低 C.血清铁降低，总铁结合力增高，运铁蛋白饱和度正常 D.血清铁降低，总铁结合力降低，运铁蛋白饱和度增高 E.血清铁降低，总铁结合力降低，运铁蛋白饱和度降低。 10.诊断缺铁性贫血时估计骨髓铁贮存状态的一种敏感的方法是：E A.红细胞形态 B.MCV、MCH、MCHC C.血清铁及血清运铁蛋白饱和度 D.血清铁蛋白测定 E、骨髓铁染色。 11下列哪一项实验检查结果对确定缺铁性 贫血的诊断意义最大？D A、血清铁降低 B、血清总铁结合力增高 C、红细胞呈小细胞低色素型 D、骨髓贮存铁缺乏 E.网织红细胞降低 12.下列哪种疾病骨髓普鲁士兰染色检查可 见细胞外铁减少C A.慢性感染性贫血 B.溶血性贫血 C.缺铁性贫血 D.铁粒幼细胞性贫血 E.再生障碍性贫血 13.治疗缺铁性贫血的主要目的是：C A.血红蛋白恢复正常 B.血清铁水平恢复正常 C.补足贮存铁 D.红细胞形态恢复正常 E.空清铁和总铁结合力均恢复正常 14.缺铁性贫血最常见的原因是：D A.摄入量不足 B.机体需要量大 C.肝脏储存障碍 D.慢性失血 E.吸收不良 16.体内缺铁初期即潜伏前期的最早，最可靠 诊断依据是：D A.典型小细胞低色素性贫血血象 B.血清总铁结合力增高 C.血清铁减低 D.骨髓贮存铁减少或缺失 E.血清转运铁蛋白饱和度下降 16.缺铁性贫血发病过程中最早出现的是：E A.血清铁降低 B.转运铁蛋白饱和度降低 C.正色素正细胞性贫血 D.小细胞低色素性贫血 E.骨髓贮存铁减少 17.缺铁性贫血的改变顺序是：E A.低血清铁→骨髓贮存铁减少→贫血 B.低血清铁→贫血→骨髓贮存铁减少 C.骨髓贮存铁减少→贫血→低血清铁 D.贫血→骨髓贮存铁减少→低血清铁 E.骨髓贮存铁减少→低血清铁→贫血 18.重度缺铁性贫血的红细胞形态特点是：B A.小细胞正色素性贫血 B.小细胞低色素性贫血 C.正细胞性贫血 D.大细胞性贫血 E.以上全部是 19.缺铁性贫血的最可靠诊断依据是：E A.小细胞性贫血 B.增生性贫血 C.典型小细胞低色素性贫血 D.低血清铁 E.低血清铁伴骨髓贮存铁极少或缺乏 20.缺铁性贫血实验室检查最可靠的是：E A.MCV,MCHC B.血清铁 C.总铁结合力 D.血清转运铁蛋白饱和度 E.骨髓含铁血黄素染色 22.缺铁性贫血治疗最重要的是：A A.治疗病因 B.输血 C.口服铁剂 D.肌注铁剂 E.进食富含铁的食物 23.铁制剂治疗缺铁性贫血，其疗效指标最早 出现的是：E A.血红蛋白上升 B.红细胞数上升 C.红细胞体积上升 D.红细胞直径增大 E.网织红细胞上升 24.关于巨幼细胞贫血,下列哪项不正确D A.是叶酸,VitB12缺乏引起的一种大细胞性 贫血 B.巨幼细胞贫血可表现为对称性肢体麻木, 共济失调 C.除贫血外粒细胞巨变且分叶过多 D.全身各系统增殖较多的细胞也会发生病 变 E.病因主要是食物营养不够和吸收不良 25.关于叶酸代谢,下列哪项正确E* A.正常人体仅少量合成叶酸,多有食物获得 B.叶酸属B族维生素,性质较稳定,过渡煮沸 可能分解,破坏. C.叶酸在小肠上段肠腔或肠壁绒毛细胞内 分解,大部分经肠肝循环入血 D.叶酸广泛分布体内,肾脏是排泄叶酸的重 要场所 E.叶酸主要从胆汁分泌,尿中排泄. 26.关于VitB12代谢,下列那项是不正确的 E* A.肠道杆菌可合成VitB12 B.体内代谢所需B12主要由食物提供 C.IF_B12复合物不受胃肠道分泌液破坏,经 门静脉入肝 D.B12进入血液循环后主要与转钴胺Ⅱ结合 E.体内B12主要储存于肾脏 27.关于巨幼细胞贫血的临床血液学中哪项 是不正确的C A.中性粒细胞核分叶过多,可见巨杆状核粒 细胞. B.可有反复感染和出血 C.少数可有肝,脾肿大 D.重者全血细胞减少 E.少数患者可有轻度黄疸 28.巨幼细胞贫血的非血液学表现哪项是不 正确的A A.一般无缺铁表现 B.口炎,舌炎,“镜面舌”,“牛肉舌” C.末梢 神经炎,共济失调 D.精神失常 E.锥体束症阳性,视力下降 29.巨幼细胞贫血属于：C A.小细胞低色素贫血 B.正细胞性贫血 C.大细胞性贫血 D.小细胞正常色素贫血 E.以上都不是 30.再生障碍性贫血最主要的诊断依据是C A.全血细胞减少,有出血或感染表现 B.网织红细胞减少 C.骨髓增生不良
前言 血液学是医学科学的一个重要组成部分，随着生物化学、分子生物学、细胞生物学、免疫学等基础学科的发展，血液学近年来发生了突飞猛进的发展，已成为对整个医学科学有重大影响的学科。通过血液及造血系统的教学，使学生建立对血液及造血系统的认识，熟悉血液及造血系统疾病的诊断与治疗原则。 由于人体机能学已经详细介绍了血液生化、血液病理、血液病理生理知识，因此本课程首先介绍人体机能学未涉及的血液药理学知识，为后期疾病药物治疗奠定相关基础知识；然后介绍骨髓穿刺及骨髓活检，为后期疾病诊断奠定相关临床技能知识；最后详细讲解血液系统常见疾病的临床知识。 本课程采用理论课与实习课并进的教学方法，其目的是使学生能掌握血液及造血系统常见疾病的临床表现和诊治方法。本课程共包括42学时，其中理论课22学时，实习课20学时。 参考书目 1. 葛均波等主编，<<内科学>>，人民卫生出版社第八版，2013年3月出版。 2. 邓家栋等主编，<<邓家栋临床血液学>> ，上海科学技术出版社，2001年7月1日出版。 3. 张之南等主编<<血液病学>>，人民卫生出版社第2版，2011年9月1日出版。 4. 陈竺，陈赛筠主译。<< 威廉姆斯血液学>> 第8版，人民卫生出版社，2011年11月出版。 教学时数分配表（共12学时）
血液系统疾病 第一章总论 目的和要求：了解血液系统疾病的发病概况，治疗现状及展望 教学方法：自学 第二章贫血概述 [教学目标与要求] 一、掌握贫血的概念，贫血的病因分类及临床表现。 二、熟悉贫血的几种分类方法及贫血的发病机理。 三、了解贫血的诊断步骤及常用的实验室检查方法。 [重点与难点] 贫血的分类，诊断思路和诊断方法是本节重点和难点内容 [教学时数] （1.0） [教学内容] （五号宋体） [概述] 贫血的概念。 一、贫血的诊断标准。 二、影响血红蛋白值的各种因素。 三、贫血是一个常见的症状，诊断贫血的重点是寻找贫血的病因。[分类及发病机制] 一、贫血的细胞学分类 二、贫血的严重程度分类 三、按骨髓增生程度分类 四、按病因及发病机理分类： 1、细胞生成减少所致的贫血 （1）造血干祖细胞异常所致的贫血 （2）造血调节异常所致的贫血 （3）造血原料不足或利用障碍所致的贫血 2、红细胞破坏过多所致的贫血，该类贫血即溶血性贫血 3、失血性贫血 [临床表现] 一、影响贫血临床表现的因素。 二、各系统的临床表现。 [诊断] 一、病史和既往史对诊断的意义 二、体格检查 三、实验室检查： 1、血常规检查 2、骨髓检查 3、贫血的发病机制的检查 [治疗] 一、对症治疗 二、对因治疗
呼吸系统疾病病例分析题 （一）患者，男，23岁，因咳嗽、咯血、发热1月入院。患者1月前受凉后出现咳嗽，咯血，为痰中带血，量少。并有午后发热，最高体温38℃，不伴畏寒，次日体温可自行降至正常。夜间盗汗明显，食欲下降，睡眠差。在当地卫生院予静脉抗生素（具体不详），疗效欠佳，遂来我院。起病以来，患者大小便正常，体重下降约 3Kg。既往体健，无“结核、肝炎”等传染病史。 体查：T37.8 ℃ BP120/80mmHg 皮肤巩膜无黄染，双侧锁骨上各扪及一蚕豆大小淋巴结，边界清楚，质韧，固定，有压痛。颈软，气管居中，双肺呼吸音清，无干、湿啰音。心界不大，HR80次/分，律齐，无杂音。余（-）。 门诊资料：血象：WBC 9.0×10 9/L N 56% X线：双上肺见云雾状渗出灶，边缘模糊。 问题： 1.该患者初步的医疗诊断可能是什么？ 2. 为明确诊断尚需完善那些辅助检查? 3.提出常用护理诊断（2-3个）及依据。 4.简述治疗原则与护理措施?
（二）患者，男性，28岁，因高热，咳嗽，胸痛3天入院。3天前淋雨后出现高热，体温达39.2℃,畏寒，咳嗽，咳痰，伴右侧胸痛，咳嗽时加剧，无皮疹、咯血。既往体健。 体查：T38.8 ℃，R20次/分，BP 100/60mmHg ,急性热病容，口角疱疹，右下肺叩诊呈浊音，可闻及支气管呼吸音。心率96次/分，律齐，无杂音。腹平软，无压痛，肝脾不大。余（－）。 血象： HB150g/L,WBC 11.0×10 9/L， N 86% ,L13%. X线：右下肺大片密度增高影 B超：右胸腔少许积液。 问题： 1、提出医疗诊断与依据。 2、分析患者胸痛的原因，叙述其右侧胸腔积液的特点。 3、提出护理诊断及依据，简述护理措施。 （三）某患者，男， 68岁。因反复咳嗽咳痰30年，加重伴发热咳嗽3天，意识不清1天入院。既往有慢性咳嗽、咳痰病史30余年，每遇气候变化后复发，8年前出现活动后气短。有高血压病史5年。入院查体：T38.7℃，P120次/分，R32次/分，BP158/84mmHg，嗜睡，球结膜充血，轻度水肿，唇紫绀，气管居中，桶状胸，双肺可闻及干湿啰音，心率120次/
呼吸系统病例分析 病历摘要： 患者男性，20岁，因发热、咳嗽胸痛3天，于2011年3月6日9时急诊入院。 患者发病前曾淋雨受凉，3月3日上午突然寒颤、高热、频频干咳，右下胸刺痛，咳嗽及深呼吸时胸痛加剧，伴头痛及全身酸痛，不思饮食，全身泛力。起病后第三天咳出铁锈色痰，胸痛加剧，高热持续不退。昨晚10时左右突然恶心，呕吐胃内容物3次，随之胸闷气急，全身大汗，体温骤降，一夜未眠。病后未经治疗，3天未大便，小便黄少。既往体健，无病史可供。 体查：T37.4℃，P120次/分，R40次/分，BP10.6/6.9Kpa(80/52mmHg),发育正常，营养良好，神清、烦燥。急性病容，面色灰暗，鼻翼扇动，唇绀，肢端发凉。皮肤巩膜无黄染，无出血点，颈软。右胸呼吸运动受限，同侧第四前肋以下语颤增强，扣诊浊音，呼吸音减弱，呈管状呼吸音，未音及罗音。心浊音界不大，心音低纯，心率120次/分，律齐，无杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未扪及，肠鸣音正常。腱反射存在，未引出病理征。 辅助检查：Hb140g/L；WBC225×109L，核左移，胸透见右下肺大片均匀致密阴影。 一、分析要求 1、本病的诊断及诊断依据 2、本病应与那些疾病相鉴别 3、本病的治疗要点有哪些 诊断： 1、本病为大叶性肺炎（伴休克）。 2、诊断依据： ⑴有发病前淋雨受凉诱因； ⑵症状与体征符合肺炎球菌肺炎； ①突起寒颤高热，伴头痛、全身酸痛，食欲减退等全身中毒症状。 ②咳嗽，右侧胸痛，咳铁锈色痰等呼吸系统症状。 ③有较典型的右下肺实变体征： 望：右侧胸廓运动受限； 触:右下肺语颤增强； 叩：右下肺呈浊音； 听：右下肺呼吸音减弱呈管状呼吸音。 ④辅助检查：血象WBC及N明显升高，核右移，为严重感染证据。 X线检查示右下肺大片均匀致密阴影。 以上分析，右下肺大叶性肺炎诊断可成立。 ⑶休克型肺炎 ①患者患肺炎球菌肺炎已如上述，起病第三天病情骤变，出现休克表现。 ②血压降至10.6/6.9Kpa(80/52mmHg)，体温降至37.4℃。 ③出现休克症状和体征，突然胸闷、气急、大汗、面色苍白、四肢发凉，脉数（120次/分），心音低钝等。 以上分析肺炎球菌肺炎——休克型肺炎诊断可成立。 二、鉴别诊断 1、急性肺脓肿：患者突起寒颤、高热、咳嗽、胸痛、右下肺实变，应考虑肺脓肿的可能。但以下几点不支持肺脓肿： ①咳铁锈色痰而不是大量脓痰或脓臭痰。 ②周围循环衰竭和休克不能用肺脓肿来解释。
第十八章血液及造血系统疾病用药习题一、选择题 （一）单项选择题 1.华法林过量引起的出血可选用哪个药物接救（B） A. 肝素 B.维生素K C.尿激酶 D.枸橼酸钠 2.肝素过量引起的出血可选用哪个药物接救（D） A.维生素K B.垂体后叶素 C.枸橼酸钠 D.鱼精蛋白 3.氨甲环酸的抗凝作用机制是（A） A.抑制纤溶酶 B.促进血小板聚集 C.促进凝血酶原合成 D.抑制二氢叶酸合成酶 4.肝素的主要作用机制是（A） A.增强A TⅢ的抗凝作用 B.拮抗维生素K的作用 C.络合血中C a2+ D.抑制血小板磷酸二酯酶 5.有关肝素的叙述，错误是（B） A.可用于体内抗凝 B.不能用于体外抗凝 C.口服无效 D.为带正电荷的大分子物质 6.可减弱香豆素类药物抗凝作用的药物是（C） A.阿司匹林 B.四环素 C.苯巴比妥 D.甲苯磺丁脲 7.小细胞低色素性贫血，宜选用（C） A.维生素B12 B.叶酸 C.硫酸亚铁 D.西咪替丁 8.妨碍铁吸收的因素是（D） A.胃酸 B.维生素C C.半胱氨酸 D.四环素 9.低分子右旋糖酐不能用于（D） A.预防术后血栓形成 B.防治脑血栓形成 C.防治低血容量性休克 D.防治心功能不全
10.维生素K属于（B） A.抗凝血药 B.促凝血药 C.抗高血压药 D.纤维蛋白溶解药 （二）多项选择题 1.下列可升高白细胞的药物是（ABCDE） A.维生素B4 B.粒细胞集落刺激因子 C.粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子 D.肌苷 E.利血生 2.下列关于链激酶的说法，正确的是（ABCE） A.是一种蛋白质 B.能与纤溶酶原结合成复合物 C.能溶解刚形成的纤维蛋白 D.对形成已久且已机化的血栓无效 E.用于急性血栓栓塞性疾病 3.维生素B可用于治疗（ABE） A.恶性贫血 B.巨幼细胞贫血 C.小细胞低色素性贫血 D.哮喘 E.神经炎 4.关于右旋糖酐的描述，正确的是（ABCDE） A.低分子量和中分子量右旋糖酐均可用于抗休克 B.具有渗透性利尿作用 C.右旋糖酐均可预防休克后期弥散性血管内凝血 D.禁用于血小板减少症及血性疾病 E.心功能不全患者用 5.可用于治疗血栓栓塞性疾病的药物是（ABCDE） A.阿司匹林 B.潘生丁 C.尿激酶 D.华法林 E.噻氯匹定 二、简答题(略) 1.简述肝素的抗凝血作用机制和临床用途。 2.应用铁剂应注意哪些问题？ 3.哪些药物可影响华法林钠的作用？为什么？ 三、处方分析 1.医生给一位患铁性贫血患者，又因尿路感染开写了下列处方，请分析处方是否合理？为什么？ Rp：