腰椎间盘突出症诊疗规范
1.目的:保证康复医师、治疗师、理疗师、护理人员等按规范程式给予患者合理的治疗与康复。
2.适用范围:康复医学科。
3.定义: 腰椎间盘突出症又称腰椎间盘纤维环破裂髓核突出症,是由于创伤、劳损、椎间盘变性,纤维环破裂髓核突出刺激或压迫脊髓或神经根所表现的一种综合征,是常见腰腿痛原因之一。本病好发于20—50岁青壮年,男性和体力劳动者多见。
4. 职责:保证在治疗及康复上达到质和量的标准。
5. 标准:
5.1.腰椎间盘突出症的诊断标准:
5.1.1.有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史。大部分患者在发病前有慢性腰
痛史。
5.1.2.常发生于青壮年。
5.1.3.腰痛向臀部及下肢放射,腹压增加(如咳嗽、喷嚏)时疼痛加重。
5.1.4.脊柱侧弯,腰生理弧度消失,病变部位椎旁有压痛,并向下肢放射,
腰活动受限。
5.1.5.下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝,病程长者可出现肌肉萎
缩,直腿抬高或加强试验阳性,膝、跟腱反射减弱或消失,拇趾
背伸力减弱。偶有二便失控或/和鞍去麻痹。
5.1.
6.X线摄片检查:脊柱侧弯,腰生理前凸消失,相邻边缘有骨赘增生。
5.1.7.CT、MRI检查可显示椎间盘突出的部位及程度。
5.2.腰椎间盘突出症的病理分型:
5.2.1. 旁侧型:多数为一侧突出,少数为双侧突出。
5.2.1.1.跟肩型:髓核突出位于神经根的外前方,将神经根压向后内侧,
临床表现为根性放射痛,脊柱多向患侧弯曲,向患侧突起,患侧
椎旁压痛及放射痛。
5.2.1.2.根腋型:髓核突出位于神经根的内前方,将神经根压向后外侧,
临床表现为根性放射痛,脊柱多向健侧弯曲,向健侧突起,健侧
椎旁压痛及放射痛。
5.2.1.3.根前型:髓核突出位于神经根的前方,将神经根压向后侧,临床
表现为严重根性放射痛,脊柱生理前凸消失,前后活动受限,多
无侧弯畸形,椎旁压痛及放射痛明显。
5.2.2. 中央型:髓核从间盘后方中央突出。
5.2.2.1.偏中央型:髓核突出位于椎间盘后方中央偏于一侧,主要压迫神
经根及马尾神经,或两侧均受压,但一侧较重而另一侧较轻。
5.2.2.2.中中央型:髓核突出位于椎间盘后方正中央,一般突出范围较大,
主要表现为广泛瘫痪及鞍区感觉障碍,二便功能障碍,并无神经
根刺激或压迫症状。
5.3.康复评定
5.3.1.疼痛评定
可采用疼痛目测类比评分法(VAS)进行评定:在纸
上或尺上划一10cm的直线,按毫米画格,直线左端
表示无痛,右端表示极痛。让病人目测后在直线上
用手指指出某点,表示其疼痛程度。
5.3.2.功能障碍评定
5.3.3.关节活动度评定(见表单1.)
5.3.4.徒手肌力评定:
5.3.4.1.检查前准备:
5.3.4.1.1.向受检者说明徒手肌力评定的意义及步骤,
取得受检者配合;
5.3.4.1.2.充分暴露被检查部位,比较两侧肌肉形态的
对称性,必要时测量两侧肢体的围度;
5.3.4.1.3.确定与被检查部位相关的关节被动活动度,
以该范围作为全关节活动范围,用于衡量肌
力大小;
5.3.4.1.4.正确选择并摆放受检者体位,将被检查肢体
摆放于抗重力位,有效固定身体近端。
5.3.4.2.检查时:
5.3.4.2.1.向受检者解释并示范检查动作,可通过被动
活动引导受检者完成一次检查动作;
5.3.4.2.2.发出口令嘱受检者收缩肌肉并完成全关节范
围活动,观察受检者的动作,必要时触诊被
检查肌肉;
5.3.4.2.3.如果受检者能够完成抗重力位全关节范围活
动,可进一步进行抗阻运动,将阻力施加于
肢体远端,嘱受检者用最大力量抗阻完成动
作;
5.3.4.2.4.如果受检者无法完成抗重力位活动,则须将
被检查部位摆放于非抗重力位,并用滑板、
滑石粉等方法减少接触面摩擦,嘱受检者用
最大力量收缩肌肉并完成全关节范围活动。
5.3.4.3.检查后:记录徒手肌力等级、检查日期,并评估受检者表现。
5.4.康复治疗
5.4.1.康复治疗的目的与原则
5.4.1.1.急性期
5.4.1.1.1.休息与制动,防止椎间盘继续突出。
5.4.1.1.2.消除神经根压迫因素,促进椎间盘回纳。
5.4.1.1.3.改善局部血液循环,促进损伤组织修复。
5.4.1.1.4.消除局部炎症及水肿解除疼痛。
5.4.1.1.5.缓解肌肉痉挛,减轻对椎间盘的压力。
5.4.1.2.缓解期
5.4.1.2.1.松解粘连,消除疼痛。
5.4.1.2.2.增强腰背肌肌力与耐力,恢复腰椎稳定性。
5.4.1.2.3.巩固疗效,防止复发。
5.4.2.康复治疗的方法
5.4.2.1.卧硬床:仰卧屈髋膝各90度以减轻腰椎间盘
压力。卧床期间,患者要做些其他的运动,
如屈伸四肢、深呼吸等以防止肌肉的废用性
萎缩。下床板运动时要用腰围以支持和制动,
活动量和强度要循序渐进。
5.4.2.2.牵引
5.4.2.2.1.目的:增大椎间隙及椎间孔内径,改
善和恢复腰椎骨关节解剖关系,使后
韧带紧张,起到向前推压椎间盘作用。
5.4.2.2.2.适应症:腰椎间盘突出症患者CT或
MRI检查提示腰椎间盘膨出而未完全
破裂,侧隐窝狭窄程度不超过原2/3,
椎间盘突出挤压椎管未超过原容积
1/2或椎管前后径不小于0.8cm、左右
径不小于1.0cm,突出之椎间盘钙化的
位置不位于侧隐窝,无明显骨质疏松
或增生搭桥、滑脱及有严重心脏病患
者。
5.4.2.2.3.禁忌症:中央型椎间盘突出有鞍区麻
木、二便失禁者;腰椎间盘突出有明
显神经损伤,如下肢肌力减弱、垂足、
拇趾背伸或足跖屈肌力消失;椎间盘
突出使椎管狭窄或并椎管骨性狭窄,
椎管前后径小于0.6cm、左右径小于
0.75cm,行走不超过500米者;破裂型
椎间盘突出使侧隐窝完全消失、椎管
容积小于原1/2或前后径小于0.8cm、
左右径小于1.0cm,破裂型碎片游离于
椎管造成压迫,外侧型(神经根孔型)
椎间盘突出直接压迫神经根孔,突出
之椎间盘于侧隐窝处钙化并使之狭窄
而经保守治疗3周症状无明显改善或1
年内无明显诱因复发者。
5.4.2.2.4.牵引方法:根据牵引力和牵引作用时
间分为慢速牵引和快速牵引。
5.4.2.2.4.1.慢速牵引:根据牵引力作用时
间可分为持续牵引和间歇牵
引。
5.4.2.2.4.1.1.患者仰卧位,上身通过
肩部固定带固定,腰椎
牵引带捆绑于腰部,下
肢伸直位或双膝屈曲
位。
5.4.2.2.4.1.2.牵引的初始重量一般不
低于自身体重的60%,可
以用体重的60%~80%,
如30~40kg 的重量,起
效后再逐渐增加,通常
每3~5 天增加2~4kg,
增至患者耐受重量。
5.4.2.2.4.1.3.每次牵引20~30 分钟,
每日1 次,10~14 次为
1 个疗程。
5.4.2.2.4.2.快速牵引:又称多方位牵引、三维多功能牵引。
该牵引力在0~3000N内是一个变量,变量的大
小依据被牵引者腰部肌肉韧带等组织的拮抗
力。不论性别、身体强弱均可达到要求的牵引
距离,避免了牵引过度和牵引不足的现象。
5.4.2.2.4.2.1.患者俯卧于牵引床上,
上身和腰臀部分别固定
于胸腹板和腰臀板上,
然后将身体上部和下部
的固定绑带收紧,按输
入的牵引、屈曲和左右
旋转角度参数调整牵引
床。