消化道出血
第一节上消化道出血
一、上消化道出血伴慢性、节律性上腹痛和（或）腹胀
（一）消化性溃疡
[临床特点]
（1）上消化道出血特点据我国临床资料，上消化道出血约1/2是由溃疡病所致，其中以十二指肠球部溃疡出血占多数；出血多发生于冬春二季；且常在病情恶化时发生；主要诱因有饮食失调、过渡紧张或劳累、受寒或感染后突发出血；某些药物（阿司匹林、保泰松、肾上腺皮质激素、萝芙木制剂、磺胺类药物、抗凝剂等）可为溃疡病出血的激发因素；尽管胃溃疡和十二指肠溃疡出血均有便血，但胃溃疡呕血较十二指肠溃疡多见。
值得注意的是有些特殊类型的溃疡病，如巨型溃疡、复合性溃疡、十二指肠球后溃疡、吻合口溃疡等，较一般溃疡病更容易发生上消化道急性大出血。
（2）腹痛（腹胀）特点大多数（约90%）病人有长期节律性胃痛史，即：空腹痛、夜间痛，进食后可缓解；许多人在出血前数天上腹痛加剧，对碱性药的止痛效果不佳，出血后疼痛可减轻；部分病人出血前有上腹饱胀不适、食欲不振与情绪不安；呕血时多有较强的恶心安。
值得注意的是一些溃疡病病人出血前可无胃痛史，而突发大出血，单凭症状较难鉴别其病因。
[诊断要点]①上腹痛、恶心、呕吐、黑便和（或）呕血；②腹部症状可因进食和抗酸药缓解，出血前症状加重且一般药物无效；③有使用阿司匹林和NSAIDs史、溃疡病史和反复上消化道出血史；④上腹部压痛，振水音阳性则提示存在梗阻。
急诊纤维胃镜检查对于诊断和鉴别诊断价值较大，应首选，且能在胃镜下酌情进行
必要的、有效的止血治疗。若有胃镜检查禁忌症者，可于出血停止后，行钡餐X线检查。 [鉴别诊断要点]应与肝硬化食管-胃底静脉曲张破裂出血、急性胃黏膜病变、胃癌、胆道出血等鉴别。
（1）肝硬化食管静脉曲张破裂出血病人一般无长期节律性胃痛史；出血前几天无上腹痛加剧现象；呕血时常也无恶心感；多为突然大出血；血色鲜红，涌吐而出或呈喷射状；病人可伴有肝硬化的其他症状体征。
（2）急性胃黏膜病变病人多无慢性上腹痛史；常有应激诱因（大手术、严重创伤或灼伤、重度感染、强烈的精神刺激、严重的全身性疾病或长期大量服用某些药物等）；往往伴有其他相应的临床表现。
（3）胃癌出血多为反复、小量出血；全身消耗性症状（恶液质、贫血、消瘦、纳差等）且伴上腹部隐痛不适，出血后上腹痛仍无明显减轻。
（4）胆道出血常在出血之前有剧烈的上腹部绞痛，而疼痛缓解后发生出血；呕血不多见；出血量一般不大。
以上诸病症之鉴别，最重要依赖于纤维胃镜检查，并且尽可能在出血早期进行胃镜检查，有利于早期诊断和早期治疗，对预后有重要价值。
（二）胃炎
（1）上消化道出血特点急性单纯性胃炎甚少引起出血，即使出血也较轻。急性胃损伤（糜烂性胃炎、急性胃溃疡）是近年来受到忠实的上消化道出血病因之一，不少由于药物引起。由于急性胃损伤愈合较快，最快在24小时内可愈合，故止血较快。需注意的是由于损伤表浅，X线钡餐难以发现，甚至在手术时也未能看到。因此，出血后的急诊胃镜检查是诊断该病的最好方法。
慢性胃炎可引起反复的上消化道出血，且出血发生率甚高。出血以黑便多见，多与饮食失调有关，偶有严重出血。X线钡餐无异常发现，而胃镜检查诊断的慢性胃炎又很多。
（2）腹痛特点急性胃炎病人可有短时的腹痛或无腹痛；疼痛无规律性；程度不等。慢性胃炎有慢性腹痛，但无明显规律性，与进食的关系不密切；疼痛可为隐痛、胀痛、钝痛或不适。若慢性胃炎为主时，则可能出现类似十二指肠球部溃疡的腹痛特点，需胃镜鉴别之。
[诊断要点]一般出血量较少，以黑粪多见，与饮食失调有关；上腹痛无规律性，食后常有饱胀感或疼痛加剧。
[鉴别诊断要点]主要与胃癌和溃疡病出血相鉴别：
（1）胃癌发病年龄多较大（45岁以上多见）；反复小量出血，且出血量与贫血程度不相称；大便隐血持续阳性；病程不长，而全身消耗性症状较重。
（2）溃疡病出血前多有上腹痛加剧，一般制酸药无效，出血后腹痛减轻；平时有慢性节律性胃痛史，进食可缓解。
纤维胃镜可迅速确诊并鉴别诊断，故需尽早做胃镜检查，利于进一步诊治。
二、上消化道出血伴黄疸
（一）胆道疾病
[临床特点]
（1）上消化道出血特点胆道疾病的出血较少见，多因胆道感染、蛔虫、结石所引起，也有肿瘤、创伤所致者，呕出的血可混有细长条状小血块（胆道出血的特征）；血凝块一旦排出胆道，疼痛即缓解；剑下或右上腹阵发性绞痛，疼痛缓解后出现便血和兼有呕血；疼痛可向右肩部放射；如合并胆道感染则有寒战、发热等。
胆道出血时如胆囊正常，胆囊可被血液充盈而肿大，右上腹可触及大胆囊（胆道出血的重要体征）；以上症状呈周期性发作与缓解，间隔数日或十几天后再发。
（2）黄疸特点 1/4-1/3病人有黄疸，黄疸程度可随胆道血凝块的排出或感染性梗阻的缓解减轻，随着周期性出血的变化而变化。但若梗阻（感染或非感染性）未能完全
解除，则黄疸类似阻塞性黄疸。
[诊断要点]①典型的三联征为胆绞痛、梗阻性黄疸及隐性或急性上消化道出血；②体检可触到胀大的胆囊，往往伴有畏寒发热；③部分病人以上症状呈周期性发作或缓解；
④内镜下可见到自十二指肠乳头流出的血液，B超提示胀大的胆囊。
[鉴别诊断要点]急性胆道出血应与溃疡病出血或胃癌出血相鉴别：
（1）溃疡病合并出血多有长期节律性胃痛史（空腹痛、夜间痛）；腹痛可因进食和抗酸药缓解；出血前症加重且一般药物无效；出血后腹痛减轻；
（2）胃癌在出血前后腹痛无明显改变；尤其是胃病史较短者，其出血量与贫血程度不相称者（贫血重于出血）；大便隐血持续阳性；伴全身消耗性症状。
（二）胰腺癌与壶腹周围癌
[临床特点]
（1）上消化道出血特点胰腺癌引起出血罕见，出血时已属晚期；壶腹周围癌出血较多见，且发生于较早期，为严重症状之一；出血多为黑便，少数伴呕血。
（2）黄疸特点阻塞性黄疸，慢性上腹痛，营养不良是本病特征，且非早期特征，对胰腺癌与壶腹周围癌有重要诊断价值。
纤维十二指肠镜检查、B超与CT检查对本病帮助较大。
[诊断要点]①慢性上腹痛、营养不良、阻塞性黄疸同时出现时；②消化道出血以黑便为主；③纤维十二指肠镜检查、B超与CT检查提示胰腺或壶腹部病变时。
[鉴别诊断要点]与胆道出血、其他消化道恶性肿瘤相鉴别：
（1）胆道出血凡遇原因不明的上消化道出血，同时伴黄疸与胆绞痛者，应首先考虑本病；往往在阵发性右上腹绞痛缓解后出现便血和（或）呕血；可呈周期性发作与缓解；体检可触到肿大胆囊。
（2）消化道其他恶性肿瘤往往有相应脏器的局部症状和全身消耗性表现，相关检
查（胃镜、肠镜、B超和CT等）有助鉴别诊断。
（三）异位胰腺或急性胰腺炎
异位胰腺常为单个肿块，也可为多发性。胃十二指肠异位胰多被误诊为溃疡病、良性肿瘤或胃瘤；有时异位胰可发生急慢性胰腺炎、囊性扩张、良恶性肿瘤而出血。
急性重症胰腺炎可并发胃肠道黏膜出血与灶性坏死，主要发生于小肠以上的消化道，以呕血与便血为多见。
三、上消化道出血伴肝脾肿大和（或）腹水
（一）食管-胃底静脉曲张破裂
[临床特点]
（1）上消化道出血特点呕血为最突出的表现，多为鲜红色，量很多，涌吐而出，甚至为喷射状；呕血前多有上腹饱胀感；部分病人呕血少而便血多，或全无呕血；有时类似下消化道出血，血液迅速从肛门排出（血液刺激胃肠蠕动增强）；该病出血量大，比其他病因出血更严重，常迅速发生休克；大出血前多伴有明显的腹胀气、腹壁静脉怒张或腹水。
（2）肝脾肿大和（或）腹水特点病人多曾有肝炎、黄疸、血吸虫病或慢性酒精性中毒史；可伴有黄疸、蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉怒张等；疾病早期肝肿大，肝硬化时肝缩小；脾肿大可因大出血而暂时缩小，蜘蛛痣在大出血后也可暂时消失；腹水在大出血后迅速增多；出血后可以诱发肝性脑病。
[诊断要点] ①严重的上消化道出血（大量呕血、便血、低血压、心动过速）；②有慢性肝病和肝硬化病史；③既往有静脉曲张大出血史，胃镜或钡餐证实有静脉区长者；
④同时存在黄疸、蜘蛛痣、肝掌、脾大、腹水、脑病、扑翼震颤等；⑤肝功能异常（多项肝酶升高、蛋白代谢异常、胆红素代谢异常）、凝血障碍、血小板减少。
[鉴别诊断要点]需与特发性非硬化性门经高压症、消化性溃疡、食管炎、贲门黏膜
撕裂症、原发性肝癌、专一性腹腔肿瘤等鉴别：
（1）特发性非硬化性门静脉高压症甚少见，病因不明；主要表现为脾肿大伴脾功能亢进、食管-胃底静脉曲张与反复破裂出血；而肝功能大多正常，也无肝硬化的组织学改变；临床上无黄疸、蜘蛛痣、肝掌等。
（2）消化性溃疡出血时腹部平坦，少有腹胀气，出血后腹痛可缓解，无腹水；呕血不多，更不是喷涌性呕血；不伴黄疸、蜘蛛痣、肝掌等；肝功能检查和胃镜检查可鉴别之。
（3）食管炎出血虽以呕血为主，一般较慢而量少；病人常有烧心感，吞咽时胸骨后或剑突下不适，进食时可滞留感；且不伴腹胀和腹水；无肝功能减退症状和门静脉高压症状体征；急诊胃镜检查即可鉴别。
（4）食管贲门黏膜撕裂症主要特点是：①反复发作的剧烈四呕吐或干呕之后出现呕血；②X线钡餐未见病理性改变；③胃镜检查可见胃与食管交界处有黏膜裂伤，与胃、食管的纵轴相平行，但大出血时可因血液掩盖视野而胃镜看不到病变，故有时难确诊。
（5）原发性肝癌多继发于肝硬化的基础上，故上消化道出血特点与肝硬化出血相似，但肝脾均肿大，且肝表面不光整，可有结节感；癌性腹水时，腹膜触诊可伴有结节感；全身恶液质表现和衰竭速度明显重于肝硬化。
（6）转移性腹腔肿瘤可见于全身其他部位的癌肿晚期，故伴有全身多系统症状；明显恶液质；肝脾肿大和顽固性难治性腹水；上消化道出血可能是全身多部位出血之一，往往是终末期表现；迅速衰竭。各项相关检查易于诊断。
（二）特发行非硬化性门静脉高压症
[临床特点]
（1）上消化道出血特点少见。食管胃底静脉曲张与反复破裂出血，出血特点类似于肝硬化食管-胃底静脉曲张破裂出血。
（2）肝脾肿大和（或）腹水特点有脾肿大伴脾功能亢进，但无肝功能损害的表现，也无肝硬化的组织学改变。
[诊断要点]①有食管胃底静脉曲张与反复破裂出血；②有脾肿大伴脾功能亢进；③肝功能大多正常，无肝硬化的组织学改变。
[鉴别诊断要点]与肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血、食管炎、食管癌、食管异物和食管贲门黏膜裂伤出血等鉴别：
（1）肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血见前文。
（2）食管炎见前文。
（3）食管贲门黏膜裂伤出血见前文。
（4）食管癌出血常在晚期，多为小量持续性出血；呕血为主；极少数可发生急性大出血；肿瘤终末期合并全身转移时，可伴肝脾肿大和腹水，并有严重恶液质。早期胃镜可确诊。
（5）食管异物损伤大血管导致食管大出血呕血为主，鲜红色；但大多数食管异物为小量出血；无肝脾肿大及腹水；胃镜可鉴别之。
四、上消化道出血伴贫血、消瘦和食欲减退
（一）食管癌
[临床特点]
（1）上消化道出血特点多见于中老年病人，病初有吞咽不适，滞留感和出血；多为小量持续性出血；呕血为主；极少数可有急性大出血。
（2）贫血、消瘦和食欲减退特点随着病情发展，逐步出现进行性吞咽困难和消瘦、贫血等；食后即吐，晚期病人甚至饮水也吐；若伴有身体其他部位转移者，则有相应脏器（部位）的症状；一旦不能进食，则迅速衰竭而死。
[诊断要点]①进行性吞咽困难，晚期食后即吐，以不能进食为特征；②进行性贫血、
消瘦、出血等恶液质；③胃镜可确诊。
[鉴别诊断要点] 与胃癌、肝癌和转移性恶性肿瘤鉴别：
（1）胃癌也多见于中老年男性病人；出血常见，呕吐物为咖啡渣样，呕血或（及）黑便可发生于任何时期，也可为首发症状；其“胃病”史较短者，出血量与贫血程度不相称；伴上腹痛的胃癌病人，在出血后腹痛缓解不明显；大便隐血持续阳性；胃镜可确诊。
（2）肝癌多有肝硬化基础，若并发上消化道出血时，往往出血量大，凶险，抢救不及时易有生命危险；肝癌合并有肝硬化时，病程进展较肝硬化更快；恶液质明显；肝脾肿大且顽固性腹水；迅速出现肝硬化终末期的并发症。
（3）转移性恶性肿瘤多有原发灶的症状体征，除了腹部表现外，尚有多系统多脏器转移的症状表现，有厌食、消瘦、贫血、大便隐血阳性等恶液质表现，病人多呈极度衰竭状态。
（二）胃癌
[临床特点]
（1）上消化道出血特点多见于中老年人；既往可无胃病史，或虽有胃痛史但其规律发生改变；通常表现为：反复小到中量出血，食欲减退、消瘦等消耗症状；出血后腹痛无明显缓解；出血量与贫血程度不相称；靠近贲门的肿瘤可引起吞咽困难和胸骨后疼痛；幽门部肿瘤可致幽门梗阻，大量呕吐；胃镜检查可确诊，并可对胃癌的早、晚期及类型作出判断。
（2）贫血、消瘦与厌食的特点类似于其他胃肠道恶性肿瘤。
[诊断要点]①多见于中老年人；②既往可无胃病史，或胃病史较短，其出血量与贫血程度不成比率；③反复小到中量上消化道出血，尤其是大便隐血持续阳性者；④胃癌腹痛者，出血后腹痛缓解不明显；⑤胃镜可确诊（定位、定性），并对胃癌进行临床分
级。
[鉴别诊断要点]与肝癌、食管癌等胃肠道肿瘤鉴别（详见前文有关内容）。
（三）原发性肝癌
[临床特点]
（1）上消化道出血特点多以肝硬化为基础，出血特点类似肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血；往往呕血为主要症状，鲜红色（可含血块），量多，喷涌而出；呕血前伴上腹胀气不适；呕血后腹水可迅速出现或增加；出血后易诱发肝性脑病；病情进展较单纯肝硬化快，很快出现恶液质及肝硬化终末期各种并发；肝脾肿大，肝表面结节样不光整；合并癌症腹水时，腹部呈柔韧感，腹水为难治性和顽固性；可能伴腹壁静脉曲张、黄疸等。
（2）贫血、消瘦与厌食的特点类似于其他胃肠道恶性肿瘤。
[诊断要点]①多在肝硬化基础上发生，有慢性肝病史；②喷涌性大量的呕血为其特征，鲜红色，可有血块；③呕血前常有腹部胀气，呕血后腹水可出现或增加，出血后易诱发肝性脑病；④进行性加重的贫血、消瘦、厌食等消耗性症状；⑤肝脾肿大，肝脏表面不光整，常有顽固性难治性腹水；⑥可伴有蜘蛛痣、肝掌、黄疸等；⑦肝功能异常伴AFP升高，脾功能亢进伴全血细胞减少。
五、上消化道出血继发于饮酒、过度疲劳、严重创伤、大手术后、重症感染和服用某些药物后
[临床特点] 这是由各种应激因素引起的急性胃黏膜病变，包括胃黏膜急性糜烂、溃疡和出血。本病特点是：
（1）起病急骤，常以出血为首要症状，出血量不等。
（2）多有诱因，如严重创伤、颅脑疾病、烧伤、重症感染、大手术后以及应用糖皮质激素、消炎止痛片等。
（3）病变多发生于胃体高位的后壁及小弯侧，也可见于贲门、胃角、胃窦及球部，呈多发性糜烂或浅表溃疡。
（4）出血可在短期内反复发生，但病灶愈后大多不留疤痕。
（5）本病的特殊类型有：继发于重症颅脑疾病、颅脑手术后应激性溃疡称为库欣（Cushing）溃疡；发生大面积烧伤后的急性溃疡，称为丘林（Curling）溃疡。
随着急诊胃镜的广泛开展，急性胃黏膜病变的检出率大大提高，占上消化道出血病因的25%-30%，仅次于溃疡病；如不能及时诊治，病死率高达30%-50%。
[诊断要点]①起病急骤，倡无出血为首发症状；ICU病人出现呕血或经鼻导管可吸出血性液体；②存在伴发疾病（如多器官功能衰竭、败血症、低血压等）；严重创伤；大的外科手术；严重烧伤；机械通气时间过长；长期较大量地服用某些降低胃黏膜抵抗力的药物。③出血可在短期内反复发生。④急诊胃镜可发现有多处病变出血，病变包括：胃黏膜急性弥漫性糜烂、浅溃疡和点片状渗血。若表现为单个溃疡，常较深大，且有活动出血和可见的血管。⑤急性多发性浅表性病变导致出血者，愈合较快，并且不留疤痕。 [鉴别诊断要点]需鉴别的疾病包括消化性溃疡、贲门黏膜撕裂症、慢性胃炎、Dieulafoy损害：
（1）消化性溃疡病人多有慢性节律性上腹痛病史；出血常发生在病情恶化时，加上某些激发因素（气候骤变、精神刺激、过度劳累、饮食失调、重症感染以及服用某些药物）；出血前几天上腹痛加剧，常规药物疗效欠佳，出血后腹痛可减轻；胃镜检查可诊断。
（2）贲门黏膜撕裂症出血先有恶心、呕吐或干呕，继而出现呕血；病人常有饮酒、化疗或服药史；一般无其他全身的症状和体征；病变大多于24-48小时内愈合，出血可自行停止，再出血少见；急诊胃镜可见撕裂的病变为局限性的，其周围黏膜大致正常。
（3）Dieulafoy 病病变胃黏膜下血管扩张、畸变，其表面覆盖的上皮被损伤（也可能与其表面的薄层黏膜缺血有关），其临床特点为：大量上消化道出血，多次胃镜检查
未获诊断；内镜下有可见的血管（可有或没有活动性出血），但无明显溃疡；出血可能为自限性的，但易复发且出血量大；动脉性出血病情危重，诊治不及时，死亡率高；急诊胃镜下可见在无溃疡和肿瘤之处存在活动性出血的动脉，它可呈一个帽针头大出血点，或为一个喷血的弯曲小血管，如无活动出血时，可能见到状突起的血管，但无溃疡存在（但无出血时，畸变的血管常不易被发现），Dieulafoy病变常位于胃体上部小弯侧，距胃食管交界6cm以内。
（4）慢性胃炎可表现为反复小量的上消化道出血，出血发生率很高，以黑便为主，多与饮食失调有关；X线钡餐常无异常发现，若非急诊胃镜，也难发现出血灶；慢性胃炎病人可伴有无规律性上腹隐痛、胀痛或不适，出血后腹痛无明显缓解。
六、上消化道出血伴全身多部位出血倾向
（1）血液病
[临床特点] 各类型紫癫、白血病、再生障碍性贫血、血友病等，均可引起消化道出血；消化道出血只是全身多系统多脏器渗血、出血的表现之一；呕血和（或）便血，出血程度不等。
[诊断要点]有原发病的特征性表现和体征；呕血可能为首发症状或主要表现之一；实验室检查提示凝血功能障碍；血小板计数和骨髓细胞检查等有助于了解有无凝血功能障碍及（或）弥漫性血管内凝血。
[鉴别诊断要点]与其他全身性疾病导致的出血鉴别，还要与血液合并消化系统疾病引起的出血鉴别。主要靠纤维胃镜及相关的实验室检查来确诊。
（二）尿毒症
[临床特点]尿毒症晚期由于胃肠分泌液中氮质代谢产物合量增加，其中尿素分解后产生的氨与铵盐、对黏膜有刺激与腐蚀作用，导致消化道黏膜糜烂与溃疡形成，并可引起急性上消化道出血；常伴有其他脏器的出血现象；出血量不等；可反复发生出血；有
尿毒症特有的全身性症状体征。
[诊断要点]有慢性肾脏疾病史或引起急性肾衰竭的病因；有肾衰竭竭的表现（血BUN 和Cr增高，尿液检查异常等）；病人贫血重于出血；原发病缓解时，出血可停止。
[鉴别诊断要点]与其他全身性疾病导致的出血鉴别：肾功能检查、尿液检查、血电解质和B超等影像学检查；透析疗法对缓解病情有效；必要时进行胃镜检查。
（三）心血管疾病
[临床特点]
（1）心脏病合并胃肠出血可见于急性心肌梗死、严重心律市场、充血性心衰；多为急性或死亡前出血；弥漫的胃肠道出血；肺心病（和肺气肿）时由于高碳酸血症和缺氧刺激损伤胃肠黏膜，使胃十二指肠溃疡发生率增高，这种溃疡是隐袭性的，无典型的溃疡病症状（仅为上腹不适，局部压痛不明显），可能发生大出血。
（2）腹主动脉瘤向肠腔穿破出血量可小可大，常反复发作；中腹部常可触及部分搏动性肿块；初次发病时很少呕血。
（3）血管瘤胃肠道血管瘤最常见的症状即反复出血；临床上有类似消化道溃疡出血的表现；这种血管瘤多发生于小肠，也可弥漫分布于胃肠道或仅限于结肠。
（4）遗传性出血性毛细血管扩张症消化道出血是该病的严重症状，常反复发作，有时可急性大出血；病人面部皮肤、口鼻咽喉部黏膜、肢体皮肤等部位可有多发性毛细血管扩张；有可疑家族史；胃镜检查可见高出黏膜表面、鲜红或深红的毛细血管扩张与出血灶；病变广泛，难以根治。
[诊断要点]鉴别主要与消化系统疾病有关，有时一次内窥镜检查或血管造影未能发现病变，故需在出血时尽早进行内窥镜（胃镜、肠镜）检查，或血管造影有助诊断，而且往往需反复多次的内窥镜检查和血管造影才可诊断。
（四）传染病
[临床特点]主要是流行性出血热和钩端螺旋体病，可导致胃肠道出血，呕血和（或）便血常伴有急性发热和全身毒血症状；同时尚有其他器官出血现象；往往有流行地区、季节等流行病学资料；由于起病急，临床表现复杂，病情多变，使早期诊断较难。
[诊断要点]胃肠道出血伴急性发热和全身毒血症状；有流行疫区和季节等流行病学资料；急性起病，同时有多脏器出血现象；进行相关的血清学检查。
[鉴别诊断要点]胃肠道出血伴发热，与发热的有关疾病相鉴别，与胃肠道疾病所致出血鉴别（详见前文有关内容）。
（五）结缔组织病
[临床特点]系统性红斑狼疮、皮肌炎与结节性多动脉的胃肠道并发症即肠穿孔、梗塞与出血；这些并发症可出现于肾、心或肺的临床病症出现之前；出血可反复发生，随着原发病的波动而波动；出血程度因人而异；该病病人内脏广泛性血管病变，大多数出血的部位不明，甚至经多次剖腹探查也未能发现。
[诊断要点]有多系统受损的表现（症状、体征）和相应的实验室检查异常；出血可反复发生，随原发病的波动而波动；出血部位虽经多次检查，仍难确定。
[鉴别诊断要点]与前述的导致胃肠道出血的全身性疾病鉴别，各自的特点见前面的内容；必要时胃镜和（或）肠镜检查，与消化系统疾病相鉴别。
第二节下消化道出血
一、鲜血于排便时流出或排便后滴下之疾病：
（一）痔疮
[临床特点]内痔与混合痔，特别是第一、二期内痔多以便血为主要症状。一般发生在排便时，呈喷射状流出，或便后滴红色血液，血与粪不相混。出血量多少不等，可数
毫升至十数毫升。如反复出血可导致严重贫血。某些病人伴有肛门异物感和肛门疼痛。 [诊断要点]①根据上述临床表现特点。②肛门视诊可见各类形外痔。直肠指检可触到明显的内痔。脱出肛外的内痔及混合痔，在肛门外可见，呈圆形突起的暗红色小肿物。在肛门内的痔核，令病人作用力排便动作时，也可脱出被发现。③肛门镜检查时，内痔在肛管直肠环平面以下，呈圆形、暗红色的痔核突入境内。
[鉴别诊断要点]需要与长蒂直肠息肉和直肠癌区别。值得注意的是直肠癌同时有痔疮，如不细致检查，发现痔黑即满足于诊断，以致直肠癌被漏诊。因此确定痔疮诊断时，需应用肠镜排除其他肛管、直肠疾病。
（1）肛管、直肠损伤便秘时，有时坚硬的粪块擦破肛管直肠黏膜，以致发生小量出血，色鲜红，常覆盖在粪便表面，有时伴少量黏液。损伤一般愈合快，也不再出血。在作直肠或乙状结肠镜检查，如操作不当，可损伤肛管直肠黏膜，而致少量出血，但不久自止。
（2）非特异性直肠炎本病多见21-50岁，女多于男，炎症无特异性原因，主要症状是便血，排便次数增多或便秘，常伴有脓性分泌物，或混有糊大便，钡灌肠显示结肠正常。乙状结肠镜检查可见直肠黏膜充血水肿、湿润感、接触易出血，也条状脓性黏液及血液附于黏膜上；晚期直肠黏膜干燥，呈颗粒状，不易破裂。如病变累及结肠，则为非特异性直肠结肠炎。
（3）结核性直肠溃疡严重而广泛的肠结核可向下累及直肠形成溃疡，有脓血便。病人常有腹泻便秘交替，下腹疼痛、里急后重、食欲不振、体重减轻等症状。直肠镜检查发现与癌性溃疡、性病性肉芽肿溃疡或慢性结肠炎相似的病变。此病的溃疡常侵及肛门黏膜及附近皮肤，溃疡分泌物内可找到抗酸杆菌，宾者多有结核病史，X线钡餐、钡灌肠、病灶活检等也可有助诊断。
（4）放射性直肠炎放射性直肠炎是后期放射反应。用镭或深部X线作盆腔内放射
治疗子宫颈癌，可伤及直肠，若干年后可出现里急后重和血性腹泻症状，这是因为肠管增厚与僵硬、溃疡形成、狭窄、血管损害、浸润及炎性病变等。
（二）肛裂
[临床特点]肛裂好发于肛管下缘，可伴继发感染，甚则形成小溃疡，排便时可剧痛。它是小儿便血最常见的原因。是因蛲虫感染引起肛周瘙痒、抓破，感染而形成。绝大部分位于肛管后中线，常为单发性。肛裂的典型症状是排便时及排便后不同程度的周期性疼痛，伴有便血，与痔的临床表现不同。便血量少，色鲜红，呈丝状覆盖于粪便的表面，常在排便时或紧接在便后出现。
[诊断要点]①根据上述临床表现特点。②肛门视诊可见袋状皮垂（前哨痔），轻轻向两侧翻开肛门皮肤或嘱其病人用力使肛管外翻，常可发现溃疡的下端或全部。溃疡呈卵圆形，边缘齐整，底呈红色；慢性者裂缘不整，底深，呈灰白色。
[鉴别诊断要点]需与痔疮、肛瘘区别。肛瘘常有脓性分泌物流出，污染内裤，很少为血性，可继发于肺结核或肠结核。体检时在肛门在肛门附近、会阴或骶尾部等处可见肛瘘外口。如是直瘘，可用探针从瘘外口插入，手指在肛管直肠内可触及探针前端。
（三）直肠息肉
[临床特点]直肠息肉好发在成年及儿童，大多是单个腺瘤，少数为多个。小息肉无症状，有症状的息肉多较大，或是多发性，其主要症状是便血，间歇性，色鲜红，量少，不与粪便相连。儿童直肠息肉大便带血，而次数与性质基本正常。息肉有扁平状或蒂状。如便后有红色分叶状小肿物脱出肛门外，便后不久又缩回肛门者，很可能是带蒂息肉。 [诊断要点]①根据上述临床表现特点。②直肠指检在有些病人可触到有蒂、圆形或卵圆、可移动、表面光滑、质软的小肿物，但部位高之直肠或结肠息肉需借助内窥镜、钡罐肠气钡双重造影来确诊。至于属于什么性质的息肉，一般依病例为准。
[鉴别诊断要点]当有些直肠息肉病人表现为慢性脓血样腹泻时，需与痢疾、慢性结
肠炎区别，但细心观察病人大便，往往可见粪便成形，一侧有凹陷压迹。直肠的多发性息肉常是结肠息肉病的部分表现。扁平的直肠息肉与癌变有一定的关系。临床常应用纤维或电子肠镜可明确息肉的类型，结肠和直肠常见的息肉有：
（1）增生性息肉较为常见，多在中年以后。表现为黏膜表面呈丘状或半圆形隆起，直径约0.5cm，常为多个。病理组织学呈黏膜肥厚增生。不癌变，不需处理。
（2）炎性息肉又称假息肉。为大肠黏膜的溃疡在愈合过程中纤维组织增生及溃疡间黏膜下水肿，使正常黏膜逐渐隆起。常见于炎症性肠病、阿米巴痢疾、肠结核等肠道疾病。息肉形状常不规则，呈多发性。临床上表现便血或黏液稀便。是否会癌变，目前难定论。但临床上溃疡性结肠炎病人大肠癌的发生率远远超过正常人群。
（3）幼年型息肉病主要发生在儿童，多在10岁以下，成人少见。主要长在直肠和乙状结肠远端，一般为单发，若为多发，则不超过3-4个。直径多数不超过1cm。病理组织学为错构瘤。息肉有的能自行脱离，由于息肉质地较脆，富有血管，故大便带血或便后滴血是本病的主要表现。不会癌变。
（4）腺瘤腺瘤是结、直肠最多见的良性肿瘤，来自肠上皮，可分三种类型，即管状腺瘤、绒毛状腺瘤和绒毛状管状混合瘤。以管状腺瘤多见。腺瘤发病年龄以20岁前时间，以50岁以后为多，发病率随年龄增加，男女差别不大。可多发性。管状腺瘤表面可见线构或呈分叶状，多为但四发，但多发不少见，大多有蒂。绒毛状腺瘤绝大多数有广基或亚蒂，瘤体面积较大，表面呈丝绒或粗颗粒或粗绒毛状，很少多发。绒毛状管状混合腺瘤可有蒂或广基，表面有短而宽的乳头。结、直肠腺瘤一般无临床症状，一半以上是在作结肠镜或X线钡罐肠检查时被发现。大便带血是最常见的症状，长期慢性小量失血可导致下坠感。个别病例可引起肠套叠、肠梗阻。由于腺瘤可能为多发或与癌并存，故不能仅满足于在某段结肠内发现腺瘤，而应对全结肠进行检查。腺瘤切除是治疗的根本措施，经结肠镜高频圈套电灼切除结肠腺瘤是一种安全有效的方法。对腺瘤直径>4cm，
蒂宽或直径>1.5cm的广基腺瘤，或已明确有癌变的腺瘤应以外科手术切除为宜。结、直肠腺瘤在临床上的重要性在于癌变问题，目前基本认为腺瘤是大肠癌的重要癌前病变。直径>1cm的腺瘤，发生癌变的可能性很小；癌变的可能性随着腺瘤的增大而增加；带蒂的腺瘤发生癌变后，很少侵入蒂部。绒毛管状腺瘤发生癌变的可能性较大，管状腺瘤癌变的可能性与息肉的大小密切。
（四）直肠癌
[临床特点]直肠癌70%发生于直肠上1/3和直肠与乙状结肠交界处附近。好发年龄30-70岁，老年人是男多于女；直肠癌便血其实已发展到相当的程度。便血早期只有少量血液附着于粪便表面，以后随病情发展，便血量较多。病人渐出现轻度腹泻、里急后重、体重减轻、贫血等症状。粪便可混有脓液或黏液，有特殊腥臭味。如有进行性贫血或消瘦，则往往是直肠癌的晚期表现。较少见的肛管直肠癌，除上述临床表现外，里急后重感更为明显。
[诊断要点]凡30岁以上，甚至更年轻的病人，有不明原因便血或大便带脓血，或伴有里急后重者需注意直肠癌。直肠指检大多可在肠壁触到表面不平、质硬呈结节状之肿块，或可触及向外翻的、边缘隆起的硬性溃疡，检查指套染有血液黏液，如直肠指检阴性，需作直肠或乙状结肠镜检查，并作活检。这是最可靠的方法。如直肠已狭窄，内镜已无法通过，则钡灌肠可了解癌以上肠段情况。
[鉴别诊断要点]需与直肠息肉、直肠类癌、克罗恩病等相区别。直肠类癌87%发生于40岁以上。起先多无症状，部分人则以便血、便秘、腹泻与直肠部疼痛为初发症状。除30%病人指检可触及小肿块外，体检一般无阳性发现。直肠镜检查可见类癌呈黄灰色乃至浅棕红色，球状或扁豆状，表面一般无溃疡。一般无类癌综合征的临床表现，诊断全靠内镜作组织学病理检查。另外，邻近恶性肿瘤或脓肿侵入直肠及放射性直肠炎亦需区别，但病人均有原发病史可供鉴别。
二、鲜红与粪便相混伴黏液的疾病
（一）结肠息肉病
[临床特点]该病大多为青年成人、儿童次之。内窥镜所见为结肠与直肠黏膜上布满大小形状不一的腺瘤样和小乳头样息肉。临床表现为腹泻、大便有鲜血和黏液，常有程度不同之贫血，该病具有遗传性，具有高度恶变倾向。结肠息肉病伴有骨瘤病、纤维瘤病与脂性囊肿者称为Gardner综合征；结肠息肉病伴有脑瘤者称为Turcot综合征。
[诊断要点]①根据年龄及临床表现特点。可有无痛性、间断性便血。家族行多发性息肉可有遗传病史。②通过结肠镜（纤维或电子）确诊。进一步作组织学病理检查，可明确息肉性质与类型。
[鉴别诊断要点]需与细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性非特异性溃疡性结肠炎、结肠癌及黑色素斑-胃肠多发性息肉综合征相区别。
黑色斑胃肠多发性息肉综合征（Peutz-Jephers综合征）是先天性疾病，与遗传有关。诊断可根据：①面、手、前臂、前胸、足底等处皮肤、唇、口腔黏膜及结膜的棕黑色色素沉着斑；②钡餐胃肠透视、钡罐肠，主要是内经可见胃肠道多发性息肉的征象；③约一半病人家族中有同样病变。胃肠道多发性息肉综合征应视为癌前期病变。
（二）结肠癌
[临床特点]结肠癌的临床表现因病变部位不同而异。左侧结肠癌以亚急性或慢性肠梗阻为主要表现，晚期因癌溃破而出现先红色便血，或伴有黏液与脓液；右侧结肠癌则以进行性贫血、腹块、不规则发热、腹泻为主要症状，大便隐血试验可阳性外，甚少有鲜红色便血。有时也有例外。
[诊断要点]①根据其临床表现特点。②应用X线钡灌肠可显示钡剂充盈缺损、肠腔狭窄、黏膜破坏等征象；③纤维或电子肠镜是最有用的诊断方法。特别是放大内窥镜对早期癌的发现更有意义；④血清癌胚抗原（CEA）检测，虽无特异性，但可作为一种参考依
据。
[鉴别诊断要点]对表现为腹泻、大便隐血试验阳性、右腹肿块等症状的右半结肠癌应注意与肠结核、克罗恩病、血吸虫病、阿米巴痢疾等痢疾相鉴别；对表现为腹痛、腹泻与便秘交替、血便或脓血便等症状的左半结肠癌应注意与痔、痢疾、溃疡性夜场言、结肠息肉等疾病相鉴别。
（三）慢性非特异性结肠炎（慢性结肠炎）
[临床特点]①病程长而一般对健康影响不大，病情无进行性加剧。②有时粪便溏稀，次数增多，大便表面有较多黏液，甚至则偶夹有极少血丝，某些病人常与便秘交替。常与精神、情绪等因素有关。③可有左下腹压痛。
[诊断要点]①病史长，病人一般情况好。②大便常规检查镜检始终无超过正常范围的红白细胞，亦无可引起腹泻之虫卵及包囊，大便培养无菌生长。③结肠镜检查仅见直肠或结肠部分黏膜略充血，局部血管纹理欠清。内镜及X线检查示结肠易激惹现象。
[鉴别诊断要点]如有极少量鲜红伴黏液，应与直肠、结肠息肉、慢性非特异性溃疡性结肠炎、结肠癌及慢性菌痢、结肠憩室炎等区别。
结肠憩室是结肠壁向外突出的袋状物，最多见是乙状结肠。40岁以上肥胖者，常坐位工作，有便秘习惯者多发。无并发症的憩室无症状。如憩室发炎，则可腹痛、发热、学白细胞计数增多、局限性腹部压痛等症状。以左下腹多见，20%病例有轻度与间歇性便血。诊断需在诊断消退后作钡灌肠造影或结肠镜确诊。如结肠憩室为多发性，则称结肠憩室病。以上疾病大便常规检查与培养，X线钡灌肠、内镜检查是有用的方法。
应该提出，慢性非特异性结肠炎（慢性结肠炎）与慢性非特异性溃疡性结肠炎（慢性溃疡性结肠炎）不能混淆。“慢性结肠炎”是结肠镜、X线及组织学的诊断命名，其致病原因可以是多方面的，包括各种感染和非感染所致的慢性肠病及功能性慢性肠病等。而慢性溃疡性结肠炎在所谓的慢性结肠炎中所占比例仅约20%-30%。
三、脓血便或伴有黏液的疾病
（一）细菌性痢疾
[临床特点]急性细菌性痢疾大便呈脓血样，量少，次数频繁，常伴有腹痛、里急后重及毒血症状。慢性菌痢可表现为反复急性发作，或持续慢性腹泻；大便经常或间歇带有黏液脓血；病程后期可出现贫血、营养不良等。少数病人可无明显症状及体征，但大便培养反复阳性，称为慢性带菌者。
[诊断要点]①多见于夏、秋季，有菌痢接触史或不洁饮食史，有流行性。②起病急、畏寒、发热（常在38摄氏度以上）、腹痛、腹泻（一日十余次至数十次）、里急后重，常伴有恶心、呕吐、严重者明显失水，血压下降。③大便初为水样，以后排出脓血便，量少、黏稠、鲜红或粉红色。镜检可见大量红、白细胞（以白细胞为主），并有巨噬细胞。
④左下腹可有压痛。⑤取大便脓血部分培养，可有痢疾杆菌生长（培养阳性率，与采样技术、送验时间、培养次数及曾否服过抗菌药物等有关）。血象有白细胞计数增高，以多核细胞为主。
[鉴别诊断要点]部分症状较轻可类似阿米巴痢疾，而误诊，应注意鉴别。
（二）阿米巴痢疾
[临床特点]阿米巴痢疾系散发性，大便呈暗红果酱色，黏液多，有恶臭味。部分病人以便血为主要表现。里急后重轻，右下腹可压痛。
[诊断要点]①起病较缓慢，发热不高，腹痛及里急后重不太明显，每天腹泻次数较少。②大便暗红果酱色，量较多，脓血粪便不混合。③右下腹压痛为多，且较轻。④镜检红细胞凝集成堆，及少量脓细胞，一般无吞噬细胞，可找到滋养体或包裹，可培养到阿米巴滋养体。
[鉴别诊断要点]应与细菌性痢疾、血吸虫病、肠结合、克罗恩病、结肠癌、缺血性肠病、肠易激惹综合征（ IBS）及结肠息肉病区别。