1.1 皮肤的正常结构
皮肤，包括其附属结构如毛发、指甲、皮脂腺以及汗腺等，是人体最大的器官。在成年人，平均来说，全身皮肤面积约有7600平方厘米，占整个体重的15%，而且约有1/3的循环血量是供应到皮肤的（Vn De Grff, 1986）。
身体不同部位的皮肤厚度也不尽相同，从最薄的0.04mm（眼睑部）到最厚的1.6mm（手掌及脚掌部）。
v pH值在4.2 - 5.6之间（Brynt, 1987）。
皮肤是机体与自然界之间的第一道屏障，其主要功能是保护作用，防止环境致病微生物的入侵以及自身体液的丢失。同时，皮肤也具有感觉、交换以及体温调节等作用。然而，我们也可以通过皮肤了解个体的健康状况、心理状态、年龄、种族和文化背景等。因此，可以说，皮肤是机体的一个非常重要的器官。
组织结构上，皮肤由外至内可以分为三层，即表皮层（Epidermis）、真皮层（Dermis）以及皮下组织（Hypodermis）。
I 表皮层(Epidermis)
表皮是皮肤的最外层，厚度约0.04mm，不含血管，其营养是靠基底层细胞供给。在显微镜下，表皮又可以分为五个层次，从基底开始依次为：
，基底层(Strtum germintivum)
b，棘细胞层(Strtum spinosum)
c，颗粒层(Strtum grnulosum)
d，透明层(Strtum lucidum)
e，角质层(Strtum corneun)
表皮的最外层是角质层，这一层是皮肤发挥保护功能的重要保障,而且这一层的细胞会不断地脱落，同时，基底层细胞不断分裂增生，向角质层推移，补充脱落的细胞，这个过程正常情况下约需28天。这一时间称为更替时间(Turnover time)。这一时间常常在皮肤病理状态或者外界因素的作用下发生改变，从而导致皮肤疾病，如皮肤橡皮样病变等。
上皮细胞这种分裂增殖与移行能力是创面愈合得以完成的重要保障。
II 真皮层(Dermis)
该层可分为乳头状层（Ppillry lyer）和网状层（Reticulr lyer）二层。真皮层富含血管和神经末梢、淋巴管、结缔组织和胶原蛋白，是表皮的支撑结构，同时也是表皮与皮下组织的连接结构。厚度约0.5mm。
III 皮下组织（Hypodermis）
这是整个皮肤结构中最厚的一层，由脂肪、结缔组织和血管构成，是皮肤及其附属器的主要支撑和保护结构。该层的其他功能还包括体温调节及储存脂肪。
虽然说，皮肤可以简单地分为以上三层，但其结构远要复杂。根据Klein（1988年）的研究，每一平方厘米的皮肤含有以下结构：
睾15个皮脂腺
刭100个汗腺
刭约1米长的血管
剀约4米长的神经纤维
噩3000个神经末梢感受器
由此足以说明皮肤结构的复杂性。
2.1 创面的定义
创面是正常皮肤（组织）在外界致伤因子如外科手术、外力、热、电流、化学物质、低温以及机体内在因素如局部血液供应障碍等作用下所导致的损害。常伴有皮肤完整性的破坏以及一定量正常组织的丢失，同时，皮肤的正常功能受损。也称为伤口或者创伤。
2.2 创面的分类
创面可以分为：
v 急性创面
M 慢性创面
有关急性/慢性创面的定义尚未有统一的标准。一般认为急性创面是指自创面形成的前2个星期内的所有创面。之后，由于某些不利的影响因素如感染、异物等导致创面愈合过程受阻，愈合过程部分或完全停止，使创面愈合时间超过2个星期，这时的创面称之为慢性创面。由此可见，所有慢性创面都是由急性创面发展而来。
常见的急性创面有：
v 手术切口(Surgicl incision)
v 皮肤擦伤（brsion）
M 烧伤（Burns）
M 供皮区（Donor site）
常见的慢性创面有：
M 褥疮（Pressure sores）
M 下肢血管性（动脉性/静脉性）溃疡（Leg Ulcer）
M 糖尿病性足溃疡(Dibetic foot)
M 其他难愈合创面（Hrd-to-heling）
创面一旦形成，机体就会迅速作出反应，启动愈合过程进行修复。然而不同的创面具有不同的特点，其愈合过程也有差异，这就导致了创面愈合的不同方式（或者称为愈合类型）。
2.3 创面愈合的类型
创面愈合的类型主要取决于损伤的程度和创面局部有无感染等，基于临床的需要，根据创面的不同特点，创面愈合的类型可分为三类：
2.3.1 一期愈合（Primry heling）
为最简单的创面愈合方式。见于组织缺损少、创缘整齐、无感染和异物，且组织层能严密对合的创面；如手术切口等。由于创面血凝块少，局部炎症反应较弱，创缘的细胞损伤也较轻，因此在受伤后创面两侧表皮基底细胞即发生反应性分裂与增殖，并向创面中心移行，同时，表皮基底细胞的增生刺激肉芽组织的生成，并迅速填满创面，一般伤后5-6天新的胶原纤维
形成，即可拆线，但创面完全愈合则需要2-3周。
这类创面愈合的特点是：愈合过程中肉芽组织形成较少，完全愈合后仅留下一条线状瘢痕，而且不会导致明显的功能障碍。
2.3.2 延迟一期愈合（Delyed primry heling）
这是因创面被污染/感染，或者有异物，需要彻底地清创，由于创面组织丢失量不多，经过3-5天的创面局部处理，该创面仍然可以一期愈合。故特点与创面一期愈合相似，只是时间延长了3-5天。
2.3.3 二期愈合（Secondry heling）
由于创面过大，或伴有感染、坏死组织较多，新生的基底细胞不能迅速覆盖创面，需要由肉芽组织填补开始。这种愈合类型的特点是：
①表皮再生的时间延迟。原因是创面局部感染或者坏死组织的阻碍，因此只有当感染被控制以及坏死组织被彻底清除，表皮细胞才能开始分裂增殖，启动创面的愈合过程；
②肉芽组织形成多，创面愈合后遗留的瘢痕较大，有时还会伴有正常功能的丧失；
③愈合时间长，而且过程反复。
烧伤是比较特殊一类的创面，其愈合方式也属于二期愈合。由于皮肤组织受高温作用，蛋白质变性，常在创面形成一层厚的黑痂，因此也被称为痂下愈合（Heling under-scb）。尽管干痂不利于细胞生长，但对创面有一定的保护作用；然而当痂下渗出液较多，或者已经有感染时，则黑痂却会成为渗出物引流的障碍，加重创面感染，故常需要切痂，以暴露创面。痂下愈合的特点与二期愈合相似。
2.4. 创面愈合的过程
创面愈合（Wound heling）是指由于致伤因子的作用造成组织缺失后，局部组织通过再生（Regenertion）、修复（Repir）、重建（Reconstruction），进行修补的一系列病理生理过程。本质上是机体对各种有害因素作用所致的组织细胞损伤的一种固有的防御性适应性反应。这种再生修复表现在丧失组织结构的恢复上，也能不同程度地恢复其功能。然而，丢失的组织细胞的修复可以是原来组织细胞的“完全复原”-------称之为“再生”（Regenertion）；也可以是由非特异性的结缔组织增生来替代原有的组织细胞，形成“不完全复原” ----称之为“修复”（Repir），不过，这两种不同的结果，其过程却是相同的。
2.4.1 创面愈合的基本知识
2.4.1 再生(Regenertion)
再生是对于丧失组织和细胞的补偿，因此是创面愈合的始动和基础。正常情况下，有些组织和细胞会不断地消耗、老化和死亡，又不断地由同种细胞分裂增生加以补充，称之为生理性再生（Physiologicl regenertion），如表皮的脱落与更新，又如血细胞周期性的凋亡与补充。其特征是再生后的细胞完全保持了原有的结构与功能，故称之为完全性再生（Complete regenertion）。而损伤所致的组织细胞丢失后的再生，称之为病理性再生（Pthologicl regenertion）或修复性再生。当创面浅表、组织细胞丢失轻微，则可由同种组织细胞分裂增生来补充，使之具有同样的结构和功能，形成完全性病理性再生；见于表皮基底膜完整的创面如皮肤擦伤以及I度烧伤等。但当组织细胞缺失较多时，则机体修复时常由另一种替代组织------ 结缔组织来填补，使之失去原有组织的结构和功能，形成不完全性病理性再生。临床上绝大多数是这种类型的再生。
2.4.1b 组织细胞的再生能力
通过组织病理学细胞水平的研究，结果发现，机体各种组织细胞的再生和修复能力是不一样的。一般来说，再生能力与组织的分化程度有关，即分化程度高、结构和功能复杂的组织细胞再生能力弱，反之则强；也与组织细胞代谢状态以及增殖能力有关，即分裂活跃、代谢旺盛的组织细胞再生能力强，反之则弱；也与年龄相关，即幼年时特别是发育期的组织比老年
期的再生能力强。
根据组织细胞再生能力的不同，可以将组织细胞分为三大类：
◇不稳定细胞（Lbile cells）
也称为常变细胞。这类细胞一生中不断进行分裂、增殖，以代替和补充不断衰亡的细胞，其再生能力非常强。主要有皮肤黏膜、造血细胞等。
◇稳定细胞（Stble cells）
是指在机体达到青春期或者器官完成之后，其增生能力即已降低或停止的组织细胞。但这类组织细胞仍然保持着潜在的分裂和增殖能力，当组织细胞遭受损伤后，则表现出很强的再生能力。主要有腺上皮和腺样器官的实
质细胞。还有机体的间叶组织以及其分化出来的细胞，如成纤维细胞（Fibroblst）和间充质细胞（Mesenchym）。
◇永久细胞（Permnent cells）
这类细胞在出生后即丧失了分裂增殖能力。主要是神经组织细胞。
关于肌细胞的再生能力，目前虽有较多的争议，但一致认为，横纹肌、心肌以及平滑肌细胞于生后均很少进行有丝分裂，其再生能力非常弱。
对以上内容的了解，有助于我们对创面愈合期望的判断。
2.4.2 创面愈合的过程
创面愈合的基础是炎症细胞如巨噬细胞、中性粒细胞以及修复细胞如成纤维细胞、表皮细胞等的一系列生物学活动，同时，细胞基质也参与其中。
从创面形成的一瞬间开始，机体首先出现的反应是自身的止血过程。这一过程包括一些非常复杂的生物学反应：
先是创面周围的小血管、毛细血管等反应性收缩使局部血流量减少，即之而来的是暴露的胶原纤维吸引血小板聚集形成血凝块；
随后血小板释放血管活性物质如5-羟色胺及前列腺素等，使血管进一步收缩，血流减慢，同时释放的磷脂和DP将吸引更多的血小板聚集。
最后，内源性及外源性凝血过程也将被启动。凝血过程结束后，机体即开始进行创面的愈合。创面愈合过程主要与损伤的深度有关。按损伤深度，可将创面分为三种：
①I类创面------ 表皮性损伤
损伤仅限于累及皮肤的表皮层，表现为表皮剥脱。当创面较小时，其愈合系通过基底细胞的分裂、增生和分化后向上移行而实现创面愈合；如创面较大，则愈合是从创面周缘健存的基底细胞开始分裂、增殖来启动愈合过程的。通常于伤后2-4天即可完全恢复其原有的结构和功能。故这类创面的愈合也相应地非常简单。
L 这种创面很少寻求医疗帮助！
②II类创面------ 真皮性损伤
损伤较深，达真皮层甚至皮下组织。
③III类创面------ 全层性损伤
损伤深达筋膜、肌腱或肌层，常伴随着血管、神经甚至骨骼的断裂。
在II、III类创面的情况下，尽管致伤因子多种多样，由此导致的损伤程度也不尽相同，而且不同组织细胞的再生能力也差异甚大，但其愈合过程却是相同的，即都包括有上皮细胞的再生和肉芽组织的增生的过程。目前，比较一致的观点认为，整个愈合过程可以分为以下三个既有区别，又互有联系、相互交叉重叠进行的时期（Westby, 1985）。
2.4.2 炎症期（Inflmmtion phse）
这一时期自创面形成开始的前2-3天。
由于局部血管的收缩，导致局部组织缺血，引起组织胺（Histmine）和其他血管活性物质的
释放，使创面局部的血管扩张；同时，因坏死组织，以及可能的致病微生物的存在，引发机体的防御反应（炎症反应）：免疫细胞如粒细胞和巨噬细胞向创面移动和集中。一方面，粒细胞防止或吞噬入侵的细菌，另一方面，巨噬细胞吞噬消化坏死的组织细胞碎片，同时，组织细胞破坏后释放出来的自身蛋白溶酶也可以消化溶解坏死的组织细胞碎片，使创面清洁，以便启动组织的修复过程。
巨噬细胞除吞噬消化组织细胞碎片外，同时也是刺激成纤维细胞增殖分化，合成胶原蛋白的关键因素。这一过程也被称为清创阶段（Debridement phse）。同时，创面会反应性地出现收缩，以期减少创面面积。临床上因这一时期的创面大多被黑色的坏死组织所覆盖，因此也被称为黑色期。而当这一层坏死组织被清除后，创面仍会被一层薄薄的腐烂失活组织所覆盖，使创面外观呈黄色，因此临床上分期时常将此时的创面称为黄色期。
2.4.2b 修复期（Reconstruction phse）
这一时期又可以分为2个阶段：上皮再生（Epithelilistion）和肉芽组织形成（Grnultion）。也称之为增生期（Prolifertion）。
这一时期约从创面形成后的2-24天。
v 上皮细胞再生
创面修复首先是创面周缘健存的基底细胞开始增生，并向中心部位移行。与此同时，基底细胞的增殖刺激创面基底部毛细血管和结缔组织的反应性增生。
当创面被新生的上皮细胞覆盖后，创面外观呈粉红色，故而又称此时的创面为粉红色期。
v 肉芽组织形成
随后，基底细胞的增生刺激肉芽组织的生长。同时，巨噬细胞释放的生长因子如血小板衍生生长因子（PDGF），β转型生长因子（β-TGF）和α转型生长因子（α-TGF）等，加速肉芽组织的形成。
肉芽组织的形成有着重要的生物学意义，主要表现在：
填补组织的缺损
保护创面，防止细菌感染，减少出血
机化血块和坏死组织及其他异物
由于新生健康的肉芽组织外观呈鲜红色，因此，临床上又将此时的创面称之为红色期。
随着肉牙组织的不断形成，创面组织的缺失被填充，上皮细胞便从创面周缘向中心移行，最终使得创面得以完全被再生的上皮细胞覆盖。
2.4.2b 成熟期（Mturtion phse）
然而，当创面被再生的上皮细胞完全覆盖后，创面的愈合过程并没有完全结束。这就是创面的成熟期。因为新生的肉芽组织和上皮细胞还需要进一步分裂分化、转型，使其力量增强，才最后使创面得以完全愈合。
这一过程主要表现在以下2个方面：
新形成的上皮细胞不断分裂，使表皮层增厚
肉芽组织内部转型：形成的胶原纤维排列发生改变，使新生的结缔组织力量增加；同时，毛细血管数目减少，使创面局部颜色减退，接近于正常色。
M 这一过程需要的时间很长，常常超过1年。在创面愈合未完成成熟以前，创面仍然容易被再次损伤，由于表面上创面已经完全愈合，因此这一时期经常被患者和医务人员忽视。这就是为什么临床上，慢性创面常常发生在同一部位的原因。
3.1 影响愈合的全身性因素
显而易见，创面愈合的过程是一个非常复杂的过程。在整个愈合过程中，任何一步都会受到很多因素（内在的或者外界的）的影响，从而使随后的愈合过程受到干扰。某些因素是有利于创面的愈合如合适的创面局部处理手段以及生长因子等；但有些因素却会阻碍创面的愈
合。那么那些因素会阻碍创面的愈合呢？
3.1 影响愈合的全身性因素
3.1.1 年龄
如前所述，组织的再生能力随年龄的增加而减退，加之血管的硬化使局部血液供应减少，而且成纤维细胞的分裂增殖周期也明显延长，致使创面愈合的过程延迟，甚至不愈合。
3.1.2 营养状况
营养状况的好坏，将直接或间接地影响创面的愈合。蛋白质缺乏，尤其是含硫氨基酸缺乏时，常导致组织细胞再生不良或者缓慢，肉芽组织形成受阻。维生素，尤其是维生素C缺乏将使成纤维细胞合成胶原的功能发生障碍，同时还会影响其转化为纤维细胞；维生素，B2和B6等缺乏时会导致纤维化不良。微量元素Zn缺乏时，组织细胞的再生能力和速度都会减慢，从而使创面愈合迟缓。
3.1.3 血液循环系统功能状态
心力衰竭或者动脉硬化，会引致周围组织血供不足，从而影响创面愈合。
3.1.4 潜在性或伴发疾病
如糖尿病、贫血、类风湿性关节炎、自身免疫性疾病、恶性肿瘤、肝衰竭以及肾功能不全等。糖尿病时，巨噬细胞功能受损，致使患者罹患感染性疾病，同时，由于糖尿病患者也易于并发周围神经病和血管性疾病，导致血液供应障碍，因此，糖尿病患者容易出现创面，而且创面难以愈合。
贫血是因为血液携氧能力下降，导致周围组织缺氧而影响创面的愈合。
恶性肿瘤创面难以愈合的原因有：肿瘤组织的快速生长与坏死、坏死组织易于感染、营养平衡破坏（负氮平衡）以及治疗时药物（化疗及放疗）的影响。
3.1.5 肥胖
脂肪组织的血液供应相对较少，而且，太多的脂肪组织会导致创面的张力增加（一期缝合创面），这样会更加阻碍创面局部的血液循环。
3.1.6 用药情况
非特异性消炎药物如阿司匹林、消炎痛等，因能阻断前列腺素的合成而抑制创面愈合过程的炎症反应，而使其愈合缓慢。
细胞毒性药物能抑制细胞的分裂增殖，从而对创面愈合产生严重的影响。
类固醇能抑制免疫反应，而且还会阻止成纤维细胞的分裂与增殖而延缓创面的愈合，这一作用在蛋白质营养不良时更为明显。
免疫抑制剂一方面降低白细胞的活性，使创面的清创过程受阻，另一方面，免疫抑制剂会增加感染的机会，从而干扰创面愈合的过程。
青霉素因能在体内转化成青霉胺，而后者会阻碍胶原蛋白的交连而使新形成的胶原纤维强度下降，影响创面的愈合。
3.1.7 放射治疗
离子射线不仅对恶性肿瘤细胞具有杀伤力，同样对正常组织细胞也具有强大的破坏性；同时，放疗所带来的副作用如恶心、呕吐以及消化道功能障碍（腹泻）会引起营养吸收障碍，从而影响创面的愈合过程。
3.1.8 心理状态
压抑、紧张、焦虑会使机体的免疫系统功能受损，从而间接地影响创面的愈合（Morison, 1987 & Pedini, 1992）。相反，积极的心态会有利于创面的愈合。
3.2 影响创面愈合的局部因素
3.2.1 创面的局部处理措施
不适当的局部处理措施将极大地影响创面的愈合。因此，对专业护理人员来说，了解创面愈
合的病理生理，清楚各种因素对愈合过程的影响，掌握不同种类创面护理产品的特点与作用机制，对选择合理的局部护理方案至关重要。同时，良好的个人卫生以及生活环境，以避免交叉感染的可能，也非常重要。因此，临床护理实践中，必须强调每一处创面需要个性化对待。
3.2.2 创面的湿度与温度
传统的观点认为保持创面干燥可以预防创面感染，因此临床实践中常常尽可能地使创面干燥。然而，1962年Winter博士在动物（猪）实验中证实了创面在湿性环境下愈合速度要比干性环境快一倍。随后Hinmn（1963）博士在人体创面上也得到了同样的结果。从而产生一种全新的愈合理论以及由此而产生的新的创面护理用敷料----- 湿性愈合理论和闭合性敷料。（见后专述）
同样，Lock(1979)证实保持创面局部温度接近或者恒定在正常的37℃时，细胞的有丝分裂速度增加108%。传统创面护理是频繁更换敷料和用冷溶液冲洗创面，这样常常是局部温度比正常体温低2-5℃，从而阻碍创面的愈合过程（ohnson, 1988）。
3.2.3 局部血液供应状态
血液供应不足会导致组织细胞再生时所需的营养供给不够。从而阻碍创面愈合进程。引起局部血液供应不足的主要原因是局部压力、摩擦力以及剪切力增加，如褥疮的形成。另外，局部血管的炎症而引致的血栓形成或者小动脉硬化而致的血管变窄，也会产生同样的后果，如下肢静脉性溃疡和糖尿病性足溃疡。
吸烟也会导致血液循环系统功能障碍，这主要表现在以下2个方面：
①尼古丁（Nicotine）作用于小动脉管壁的平滑肌，使血流减慢；
②吸入的一氧化碳会竞争性地与血红蛋白结合，从而使血液携氧能力下降，影响外周组织的氧供给。
3.2.4 创面异物
任何异物残留在创面都会阻碍愈合过程。这些异物包括：
M 坏死组织细胞碎片
M 外科缝线
M 外界颗粒性物质如灰尘、毛发或者其他物体
M 创面敷料残留物如纱布纤维
M 细菌
因此对难以愈合的所有创面都有必要进行检查以排除异物的可能，如采用X-线照射等。在清洗创面时，一方面要完全彻底，另一方面，又要避免残留异物和对创面有损害的溶液。一般情况下，以生理盐水最为合适。
3.2.5 创面感染
创面常常会被细菌等微生物污染，但不一定会导致感染（Smith, 1983）。正常皮肤有一些正常菌丛生长，当形成创面时，这些正常菌丛就会移行至创面。如果条件成熟且机体抵抗力下降，则会引致感染。
尽管说炎症反应是创面愈合的基础，但过度的炎症反应却会引致局部组织细胞的坏死，而坏死的组织是阻碍创面愈合的因素，而且如果不及时控制可能还会导致全身性感染，这样会更加重创面愈合的难度，甚至有生命危险。因此需要判别创面是否感染，下面体征常提示创面出现感染的可能：
L 创面局部出现红、肿、痛
L 渗出物量及形状突然发生改变，后者伴有明显的异味
L 患者出现发热
L 外周血白细胞升高
L 肉芽组织生长突然停止
3.3 湿性愈合理论
如上所述，创面的湿度对创面的愈合过程有非常明显的影响。这一点不仅在动物实验中得到验证，而且在几十年的临床护理实践中也得到了肯定。其机制是多方面的：
3.3.1 有利于坏死组织的溶解
清除坏死组织是创面愈合的第一步。湿性环境下，坏死组织能被渗出液水合而释放出组织细胞自身的纤维蛋白溶酶以及其他蛋白溶解酶，这些蛋白
溶解酶能水解坏死组织，有利于吸收而达到清创效果，而且更为重要的是，在下肢静脉溃疡时，小血管周围常形成纤维鞘，阻碍血液与组织间的营养成分交换，而纤维蛋白溶酶则可以溶解该纤维鞘，使血液与组织间的营养交换恢复正常。另外，蛋白降解产物FDP也是免疫细胞的趋化因子，能吸引免疫细胞向创面移动，加速清创过程。
3.3.2 维持创面局部微环境的低氧状态
由于湿性环境常常是在闭合性敷料下面形成，而在这种闭合性敷料下面，创面局部的微环境常形成低氧张力。研究证明，相对低氧环境下，成纤维
细胞生长速度最快，并刺激巨噬细胞释放多种生长因子。使血管形成加速，从而加速肉芽组织的形成，使创面愈合时间缩短。
3.3.3 有利于细胞增殖分化和移行
细胞增殖分化以及酶活性的发挥都需要水作为介质，因此，湿润的环境下能保持细胞和酶的活性，这些将有助于创面的愈合；同时，细胞在湿润环境下更能快速移行。
3.3.4 保留渗出液内的活性物质并促进活性物质的释放
创面渗出液里含有多种生长因子如PDGF、β-TGF等，这些生长因子对创面愈合过程起着重要的调节作用。其不仅能刺激成纤维细胞增生，而且也
是巨噬细胞、中性粒细胞和平滑肌细胞的化学趋化剂。
3.3.5 降低感染的机会
如前所述，湿性环境是在闭合性敷料下建立起来的。由于闭合性敷料所固有的特点，其对外界环境的微生物具有阻隔作用，因此，临床应用表明：在这种状况下，创面感染率只有2.6%，相对于传统的创面处理方法（干性），其感染机会大为减少（7.1%）。
3.3.6 不会形成干痂,避免敷料更换时再次机械性损伤创面
由于保持了湿润，从而避免了创面渗出物的过度蒸发而形成干痂，因此在更换敷料时不会产生再次性机械性损伤，有利于创面的愈合。同时，由于湿润的环境，使创面的神经末梢不会直接暴露在空气中而感觉疼痛，因此会使患者的心情轻松，从而间接地促进创面愈合。
4.1 创面护理的一般原则
作为专业健康护理人员，必须全面考虑患者的全身状况、创面局部、生活环境、生活习惯、文化背景以及他（她）的经济能力等诸多因素。因此，为了给患者提供一个最佳的创面护理方案，你必须做到：
了解患者对治疗的期望、嗜好、自我护理的能力及可利用的护理资源
出色的创面评估技能
对创面愈合的病理生理的透彻理解
良好的人际间沟通能力
提供患者教育
掌握各种护理产品的性能与特点
对患者具有同情心
并根据每个患者的具体情况，相应调整治疗方案
显而易见，创面护理是一项系统的、复杂的工作。为此，有专家建立了创面护理的一般性原
则（最佳创面护理的5步法）：
A全面正确评估患者，包括一般健康状况、创面局部、社会环境及经济能力
B 确定创面护理的需求
C 根据具体的需求，选择合适的护理产品
D 必要的支持治疗
E 创面愈合后的跟踪与患者的健康教育
由此可见，创面评估是创面护理的开始，也是其基础。这不仅可以帮助你对创面深层次理解，掌握创面护理的需求，而且也是你决定选用护理产品的基础。因此，准确、全面而细致的创面评估在正确护理创面中至关重要。
4.2 创面的评估
4.2.1 全身性评估
首先，我们要对患者的全身一般健康状况进行了解，这包括：
L 潜在性疾病以及伴发疾病的情况
L 营养状况
L 心理状态
除此之外，我们还要对患者的社会和经济环境进行评估，包括：
F 生活习惯、生活环境、工作性质
F 相关信息获取的途径
F 经济能力
F 医疗资源可利用度
4.2.2 创面局部评估
局部评估包括以下一些内容：
@ 创面的类型：急性/慢性？
@ 愈合的类型：一期愈合/二期愈合？
@ 创面大小及深度，以便估计组织的丢失量
@ 创面的部位
@ 创面组织存活情况：黑色（坏死焦痂）/红色（新鲜肉芽组织）/粉红色（新生上皮细胞）/绿色（感染）？
@ 创面渗出物性状：颜色/量/气味？血清性/血性/脓性？
@ 创面周围皮肤状况：浸渍/红斑/水肿/丹毒
@ 创面局部症状：疼痛/发热？
@ 创面局部有无感染/细菌的种类（培养）？
4.3 创面护理敷料
通过以上的创面评估，我们可以很清晰地掌握对该创面护理的需求是什么。然而，这还不能说我们已经可以为患者提供合理的护理方案，因为，在此之前，我们还要了解各种产品的具体性能，只有这样，才能做到“根据需求，选择最佳护理用品”。不可否认，创面护理产品在创面愈合过程中也起着至关重要的作用。那么，现在市场上究竟有哪些产品（敷料）可供选用？
4.3.1 敷料种类
随着对创面愈合过程的病理生理的深入研究，人们对创面愈合过程的理解也越来越深刻，从而导致了创面敷料的不断改进与发展。今天，新型的创面护理用敷料相对于早期而言，已经发生了革命性的变化，而且多种不同性能的敷料可供临床护理人员选用。
一般来说，敷料的演进是从最早期的被动型敷料，发展到相互作用型敷料，继之又演变到现今的生物活性型敷料（Turner 1991）。
4.3.2 各种敷料的特性简述
目前，临床常用的创面敷料主要有天然纱布（棉垫）、合成纤维、多聚膜类敷料、多聚泡膜敷料、水胶体、藻酸盐敷料等。由于各种敷料的使用材料和生产工艺都不一样，其各自的特点也不相同。
①天然纱布（棉垫）
这是使用最早、最为广泛的一类敷料，其主要优点有：
强大而快速吸收创面渗出液
材料经济
生产加工过程简单
主要缺点有：
L 通透性太高，容易使创面脱水
L 粘着创面，更换时造成再次性机械性损伤
L 外界环境微生物容易通过，交叉感染的机会高
L 用量多，更换频繁、费时且患者痛苦
由于自然资源的减少，纱布的成本也在逐渐增加，因此，为了避免过度利用自然资源，出现了应用高分子材料（合成纤维）加工成医用敷料，这就是合成纤维类敷料。
②合成纤维类敷料
这类敷料具有纱布一样的优点，如经济，并具有很好的吸收性能等，而且，有些产品还具有自粘性，使其使用起来很方便。然而，这类产品同样具有纱布一样的缺点，如通透性高、对外界环境颗粒性污染物无阻隔等。
③多聚膜类敷料（Polymeric Film）
这是一类比较先进的敷料，具有氧气、水蒸气等气体可以自由通透，而环境中颗粒性异物如灰尘以及微生物等不能通过的特点。因此这类敷料具有以下诸多优点：
阻隔环境微生物入侵创面，防止交叉感染
具有保湿性，使创面湿润，不会粘着创面而不会产生更换时的再次性机械性损伤
具有自粘性，使用方便，而且透明，便于观察创面情况
其主要缺点是：
L 吸收渗液能力差
L 成本相对较高
L 创面周围皮肤浸渍机会大
因此这类敷料主要是应用于术后且渗出不多的创面，或者作为其他敷料的辅助性敷料。代表产品有：Opsite (Smith & nephew)、Tegderm(3M)、Stbulion(Coloplst)、Bioclusive(ohnson & ohnson)等。
④发泡多聚体类敷料（Polymeric Fom）
这是一类经由高分子材料（PU）发泡而成的敷料，表面常覆盖一层多聚半透膜，有些还具有自粘性。主要优点有：
快速而强大的渗出液吸收能力
通透性低，使创面保持湿润，避免更换敷料时再次性机械性损伤
表面半透膜的阻隔性能，可防止环境颗粒性异物如灰尘和微生物的侵入，预防交叉感染
轻便、使用方便、顺应性好，可适合身体各个部位
隔热保温、缓冲外界冲力
缺点有：
L 由于太强的吸收性能，对于低度渗出创面可能会影响到自身清创过程
L 成本相对较高
L 因不透明，不方便观察创面
这类产品的主要代表有：康惠尔渗液吸收贴（Coloplst）、llevyn（Smith & nephew）、Tielle （ohnson & ohnson）等。这类敷料的适应范围很宽，包括各种中至高度渗出创面，如褥疮、下肢溃疡等。
⑤水胶体类敷料（Hydrocolloid Dressing）
水胶体敷料是目前最先进的医用敷料之一。其主要成分是一种亲水能力非常强的水胶体-------- 羧甲基纤维素钠颗粒（CMC），与低过敏性医用粘胶，加上弹性体、增塑剂等共同构成敷料主体，其表面是一层具有半透性的多聚膜结构。这种敷料与创面渗出液接触后，能吸收渗出物，并形成一种凝胶，避免敷料与创面粘着；同时，表面的半透膜结构可以允许氧气和水蒸气进行交换，但又具有对外界颗粒性异物如灰尘和细菌具有阻隔性，因此，这类敷料具备与发泡多聚膜类敷料很多相似的优点：
能吸收创面渗出物和一些有毒物质
保持创面湿润，潴留创面本身释放的生物活性物质，在为创面愈合提供一个最佳的微环境外，还可以使创面愈合的过程加速
具有清创作用
形成凝胶，保护暴露的神经末梢，减轻疼痛，同时，更换敷料时不会造成再次性机械性损伤
具有自粘性，使用方便
良好的顺应性，使用者感觉舒适，而且外观隐蔽
阻隔外界颗粒性异物如灰尘和细菌的侵入
更换敷料次数少，从而减轻护理人员的劳动强度
因加快创面愈合，可节省费用
为创面创造一个低氧、微酸的环境
主要缺点有：
L 吸收能力不是很强，因此对于高渗出性创面，常需要使用其他辅助敷料来加强吸收性能L 产品成本较高
L 个别患者可能存在对成分过敏
可以说这是一类比较理想的敷料，在国外临床上几十年的应用经验表明：水胶体敷料对慢性创面的效果尤为突出。目前市场上主要的品牌有：康惠尔水胶体敷料（Coloplst）、Tegsorb(3M)、Duoderm(ConvTec)等。
随着对这类敷料的作用机制研究的不断深入，目前，对其分类也越来越困难，从上表可以看出，在相互作用型敷料内有该类敷料出现，而在生物活性型敷料里也可见到此类敷料，足见其作用机制之复杂。事实上，目前对该敷料的作用并没有完全了解。
不同厂家的产品构成还是具有差异。
⑥藻酸盐敷料（lginte Dressing）
这是一类从天然海藻植物里提炼出来的天然纤维（多聚糖，Polyscchride）敷料，并经过精细的加工程序而成的一种高科技敷料。目前主要是其钙盐形式的产品，主要品牌有：康惠尔藻酸盐敷料（Coloplst）、Sorbsn(Sterisel)、Kltostt(ConvTec)等。其主要优点是：
强大而快速吸收渗出液的能力
形成凝胶，能保持创面湿润且不粘创面，保护暴露的神经末梢，减轻疼痛
与渗出液接触后发生N-C离子交换，释放出C++离子。起到止血和稳定生物膜作用
可被生物降解，环保性能好
主要缺点有：
L 大多数产品不具备自粘性，需要辅助敷料加以固定
L 成本相对较高
L 因4.4 康惠尔创面护理系列产品简介不透明，不方便观察创面
康惠尔创面护理系列包括以下几个种类：
v 康惠尔增强型水胶体敷料，包括溃疡贴、透明贴和减压贴
v 康惠尔糊剂
v 康惠尔粉剂
v 康惠尔清创胶
v 康惠尔藻酸盐敷料
v 康惠尔渗液吸收贴
康惠尔创面护理系列是康乐保公司（Coloplst ）根据不同创面和创面不同时期的基本特点，采用不同的原料成分以及特别的结构设计和加工工艺，开发和研制的在渗液吸收性能，粘贴力强弱，理化外观性能及功效等诸多方面不同的一系列产品。
4.4.1 康惠尔增强型水胶体敷料
在原有的水胶体敷料（如康惠尔溃疡贴等）的基础上，加入了藻酸钙成分，使其渗液吸收能力得以改善，其粘贴的时间亦得以延长。康惠尔增强型水胶体敷料的主要成分及其主要功效如下所示：
在具有其它水胶体敷料的优点基础上，康惠尔增强型水胶体敷料在设计，外观上更具特点：坡边和光滑的表面
不易卷曲而脱落，粘帖时间更长；便于敷料表面的清洁，不致因表面的污秽而更换敷料，从而降低治疗成本。
“交通灯”-敷料更换时间的指示
敷料内的水胶体成分在与渗液发生水合作用后，其颜色由淡黄变为乳白色；当乳白色达敷料边沿时，即提示敷料应该更换。
非接触性设计
敷料的设计，使使用人员在不接触敷料的粘帖面的情况下即可方便的将敷料贴于患处，可减少创面交叉感染的危险。
表面品名和栅格
表面印有产品的品牌标志，可确保治疗用的材料和方法的一致性和延续性。同时，其表面印有1平方厘米的栅格，在不揭开敷料的情况下，可以观察创面的大小，估计其面积，并作好标记。
目前在中国市场上销售的有三种产品：
康惠尔增强型溃疡贴
适用于轻至中度渗液的褥疮，下肢溃疡，供皮区，小面积烧伤以及其它难愈创面
B 康惠尔增强型透明贴
更轻更薄更透明，适用于轻度，早期和恢复期褥疮和下肢溃疡，供皮区，术后创面等
C 康惠尔增强型减压贴
内层为水胶体敷料的成分，有促进溃疡创面愈合的功效；外加聚乙烯泡沫圈，起到分解局部压力的作用。特别适合骶尾部的如疮和足踝部易受压部位的溃疡创面。
作为填充剂，主要用于深度创面和腔隙的创面，与其它康惠尔水胶体敷料合用，增加渗液的吸收能力，延长水胶体敷料的使用时间。
与水胶体敷料联合使用，用于表浅且渗液较多的创面，增加渗液的吸收能力，延长水胶体敷料的使用时间。
4.4.4 康惠尔藻酸盐敷料
康惠尔藻酸盐敷料具有垂直吸收的功能，不会引起渗液对创面周围皮肤的浸渍；同样，其表面有栅格和品名，利于治疗的一致性和延续性，便于观察创面的面积。
藻酸盐敷料内钙离子可释放到组织内，促进止凝血。这一特性，常被用于处理供皮区创面。藻酸盐敷料无自粘性，可视为开放性敷料，单独使用时，可用于一些感染的创面（但必须在医护人员的监护下使用，同时，全身或局部抗感染措施必须同时进行）。与其它康惠尔水胶体敷料一起使用，可使创面在密闭湿润环境下，愈合更快。
发泡亲水性聚氨酯构成柔软泡沫垫，使病人伤患处感觉舒适；快速吸收渗液，避免渗液浸渍皮肤；外层的水胶体粘帖，对皮肤友好，粘帖牢固而时间长；表面的品名标志，保证治疗的一致性和延续性。
4.4.6 康惠尔清创胶
该产品是由羧甲基纤维素钠和藻酸钙成分，加以纯净水组成。
主要功能是使创面湿润，软化坏死、腐肉组织和组织碎片，促进自溶性清创，从而加速肉芽组织生长。即使在渗出较多时，胶内的未饱和的羧甲基纤维素和藻酸钙成分仍然可吸收超量渗液，避免创面过湿而引起的浸渍现象的发生。由于康惠尔清创胶有良好的内聚性，其包装材料是“手风琴”状塑料瓶，更便于使用人员单手操作。
4.5 敷料的选择
作为一种理想的敷料，应该具备哪些特点呢？
吸收多余的创面渗出液
为创面愈合创造一个湿润的环境
具有良好的通透性，允许气体交换
阻隔外界环境颗粒性异物，包括细菌等微生物，并能保持创面恒温
屏蔽创面异味
更换时无残留
不会造成再次性机械性损伤
容易使用，舒适，且适应身体各个部位
不影响身体功能
经济
可以看出，虽然市场上有各种各样的产品，而且其性能都不一样，很明显，没有一种产品能同时具备所有的理想敷料之特性。由于不同的创面，具有不同特点，而且同一个创面的不同
愈合时期，其需要也各异。
% 可以说，没有一种敷料可以适用于所有的创面，也没有一种敷料可以适合于同一创面的不同愈合时期！
因此，我们有必要根据创面不同的需求，来选择不同的敷料，以期能收到最佳护理效果。那么如何选择敷料来进行创面护理呢？
乜准确评估创面
劓确定创面护理需求
伢了解各种产品的特性
卦决定选用产品种类
% 显然，细致、准确评估创面是选择产品的前提。然而，这种选择并不是一成不变的。当你作出选择后，随着创面愈合过程的进展，你仍然需要根据不同愈合阶段对产品进行必要的更改。
下表是创面在不同时期的特性以及与之相对应的产品选择。而右图表示创面在愈合的不同时期所表现出来的渗出特点。
成熟期虽然不需要特殊的敷料，但必须记住：预防再次性损伤！
4.6 创面清洗
创面清洁对于创面愈合是至关重要的。然而，对于清洗创面，我们则必须持慎重态度，因为正常创面渗出液内含有抗菌活性物质（Hohn, 1977），而且渗出液也可以起到清洗创面的作用，并为创面愈合创造一个湿润的环境。一般来说，有下列情形时，需要对创面进行清洗：M 创面感染
M 渗出液过多
M 有坏死组织（干痂或者腐烂组织碎片）以及异物
M 为了减少创面的污染
当你决定对创面进行冲洗时，对冲洗液的选择必须是对创面愈合过程没有损害的。现已证实，所有表面消毒制剂如聚烯吡酮碘（Povidone iodine）以及双氧水（Hydrogen peroxide）都具有细胞毒作用（Linewever, 1985 和Rodehever, 1988），因此创面局部使用抗菌药物都受到了质疑。目前，只有水、生理盐水以及等渗盐水被证实对创面没有任何影响。
同时，冲洗液的温度还需要保持与正常体温接近。因为低温不利于创面组织细胞的分裂与增殖。一般来说，如果创面局部温度下降2-3℃，常需要3-4小时才能恢复至正常的37℃。4.7 治疗潜在性疾病
由于大多数慢性创面只不过是潜在性疾病的一种表现，如下肢静脉性溃疡，因此，对创面护理时，在根据创面特点选择合适的创面敷料的同时，必须对原发性疾病进行治疗，这样才能使创面得以顺利愈合。
4.8 支持治疗
由于慢性创面也是一种慢性消耗过程，很多患者常常存在营养状况不佳。因此支持治疗也显得非常关键，尤其是一些维生素和微量元素的补充。因为这些营养素在创面愈合过程中具有非常重要的生物学活性。
4.9 愈合后的创面跟踪与保护
正如前述，创面愈合后（上皮化完成），创面仍需要很长时间来进行组织结构的转型，以完成创面的成熟过程。在此期间，创面仍然非常脆弱，容易发生再次性损伤，因此，作为专业护理人员，必须对患者进行跟踪、教育，并教会患者如何保护创面等。
5. 2 下肢溃疡的处理方案
5.2.1 治疗目的：
v 治疗原发性疾病
v 改善血液供应和静脉回流
v 促进创面愈合
v 预防复发
5.2.2 一般性原则：
? 详细病史记录和分析
? 仔细体检
? 停止吸烟
? 避免机械性损伤
? 保持下肢皮肤卫生和湿润
? 注意平衡营养
? 减肥（肥胖时）
可以说一般性原则对各种类型的下肢溃疡都合适，但局部处理却会因病因不同而各异：清创
动脉性下肢溃疡由于坏死组织较多，因此多数情况下需要借助于外科手术清创，而静脉性的坏死组织一般比较少，故可采用自溶性清创，此时，使用闭合性敷料如水胶体敷料或者借助于水凝胶等可以加速自溶性清创过程。
控制感染
下肢静脉性溃疡创面常常伴有大量的细菌生长，但大多数（包括厌氧菌在内）却很少致病。当真正出现感染时，其病原菌往往是金黄色葡萄球菌和溶血性链球菌。如果出现感染，一方面，应做细菌培养及药敏实验，另一方面，则需要根据药敏实验结果全身应用抗生素。
敷料的使用
采用闭合性敷料（如水胶体敷料）对创面进行局部处理时有非常多的优点：
伜水胶体敷料能为创面创造一个湿润的、弱酸性的低氧环境，这一环境有利于创面坏死组织细胞的自溶；
偦弱酸性环境能诱导蛋白溶酶，加速纤维蛋白的溶解，从而改善局部组织细胞的氧合与营养交换；
兓水胶体敷料能保留创面渗出液中的抗菌活性物质，如蛋白溶解酶、免疫球蛋白以及补体
等，另外，湿润的环境也更有利于免疫细胞的活性发挥。这就是为什么水胶体敷料下创面的感染率更低的部分原因。
劊湿润环境有利于细胞爬行和肉芽组织增生。
... 物理屏障
康惠尔创面护理系列在静脉性下肢溃疡上的应用
下面是根据有关公开发表的文献资料，对康惠尔产品系列在下肢溃疡的临床应用的综述。临床上一些轻度静脉性下肢溃疡常以局部换药为主治疗法。这些创面一般在按医嘱经常抬高下肢，以促进静脉血液回流，及适当加用绷带以改善组织淤血等，创面可自行愈合。
但是下肢溃疡创面大多疗程较长，病人一般在社区内。去医院换药次数频繁，日常生活也极为不便。创面周围组织水肿、渗液多，肿胀。常见较多坏死或腐肉组织。周围皮肤常已累及，如浸渍等。
Smuelsen医生在1986年Crdiff举行的“创面护理进展”年会上发表论文中依据６项临床研究结果揭示，康惠尔溃疡贴、康惠尔糊剂和康惠尔粉剂可加速水溶性清创，加快下肢溃疡和褥疮创面的愈合，减少疼痛，病人接受程度高，敷料使用方便，可节省护理时间（Smuelsen P. Proceedings from the symposium 'dvnces in Wound Mngement', 1986, Crdiff 1986, p 97-100)。1990年，Nielsen等（ct Dermto-Venereologic 1990; 152 (Suppl): 1-12) 用康惠尔溃疡贴加糊剂和粉剂用于58（43女15男）例下肢溃疡，病人年龄平均为74（37-88）岁；7周后创面面积为治疗前的35％，深度从治疗前的1.5至其时的0.4；23例在第7周完全愈合，共49例于1年内完全愈合，并发现，在敷料贴敷于患处和敷料更换时病人的疼痛感显著降低。1990年，Ishihshi ( Clin Therpy Med 1990; 6: 1227-1240) 也报告康惠尔溃疡贴加糊剂和粉剂在下肢溃疡创面上的应用，平均治疗时间为4.5个月，平均粘帖时间为4.46天。
Torr ｉou (Revist POL de Enfermeri 1995; 206: 55-63) 对64位来自多个临床中心的病人用康惠尔增强型水胶体敷料进行为期８周的治疗，其中36例完全愈合，创面平均面积减少达76.8%，使用中发现，康惠尔增强型水胶体敷料更有易贴易揭、更换敷料时疼痛感低，易被护理人员和患者接受。Zwrts等在1997年报告(Proceedings of the Europen Wound Mngement ssocition/ Wound Cre Spring Meeting, Miln, Itly 1997, p. 114-115)，用康惠尔增强型溃疡贴18 个进行皮肤移植之前的病人的下肢溃疡创面，发现其具有较好的清创效果和加快创面肉芽组织生长并促进愈合作用。1995年，ulter等（Poster presenttion t the 5th Europen Conference on dvnces in Wound Mngement, Hrrogte, UK 1995.) 使用康惠尔增强型溃疡贴和Grnuflex处理下肢溃疡，治疗时间为２－６周，两组在愈合速度上无显著差异，且都有促进溃疡愈合的作用；而前者的清创效果，略胜于后者（P=0.03)；敷料更换时疼痛感和敷料揭除的便易性，前者明显优于后者（P=0.01和P=0.001）。
ull等在1995年( Poster presenttion t the 5th Europen Conference on dvnces in Wound Mngement, Hrrogte, UK 1995)将康惠尔藻酸盐敷料和Kltostt同时用于2组具有较多渗出物的静脉性下肢溃疡创面（各33例），经6周治疗后，康惠尔藻酸盐敷料组在创面面积减小和创面肉芽组织生长状况均优于Kltostt组，且在为病人减轻痛感，敷料揭除时无纤维残留物等也好于后者（P<0.05和P<0.0001)。
1997年，Lrsen等( Proceedings of the Europen Wound Mngement ssocition/ournl of Wound Cre Spring Meeting, Mil, Itly, 1997; p44-46 ) 在32 个下肢溃疡病例上和IntrSite Gel比较，研究分为两组每组16例，经过2-4周的治疗，在创面的每周评估时发现，康惠尔清创胶去除坏死组织和腐肉的效果优于IntrSite Gel (P=0.01) ，并可显著减少病患处的痛感，使用时间更长。由此可见，康惠尔系列对下肢溃疡治疗具有很好的疗效。
据有关报道显示，静脉性下肢溃疡在没有外科手术介入的情况下，通过合理的使用敷料，50-80%的患者可以愈合，其愈合时间通常在2-3个月以内，不过差异很大，主要与起始时创
面的大小深度有关。另外年龄越大其创面愈合时间也越长。而糖尿病患者的下肢溃疡更加难以愈合，这是因为糖尿病本身的复杂与治疗的困难所致。
附：康惠尔创面护理系列在糖尿病溃疡上的应用
有资料显示，10%-15%糖尿病人会发生糖尿病足溃疡。其主要原因：
1) 周围血管，特别是小动脉病变的并发症，造成组织血供的障碍，使组织发生坏死
2) 神经损害性病变，致使局部感觉下降。
3) 血糖增高影响局部肉芽的生长，不利于组织的修复。
感染是糖尿病性溃疡创面的主要并发症，创面感染，以至骨膜炎，骨髓炎较为多见；创面渗液较多，创周的皮肤常呈浸渍现象；创面的坏死和腐肉组织多，甚至可见坏疽，严重者可见组织乃至骨骼的缺损。
糖尿病性溃疡以足部多发，病人多在社区内，因足部溃疡去医院的外科，特别是三级医院的血管外科门诊就医，在门诊换药室作日常处理。病情特别严重者被收入住院作截肢手术，病人因而成为肢体残障者。
由于糖尿病性足部溃疡转归不良，传统临床处理效果不尽如人意，寻求理想的创面处理方法是为亟需。
水胶体敷料已越来越多地用于糖尿病性足部溃疡的创面处理。1997年，Fisken和Drgy医生报告，在非粘性敷料之后，水胶体敷料目前已成为足病医生和护士使用量第二大的敷料类型。它们在糖尿病性足部溃疡上的应用也受到广泛的关注。
5.2.3 其他处理
有关压力绷带的使用，动脉性溃疡则禁止使用，而静脉性溃疡通过应用压力性绷带可以帮助静脉血回流，从而有利于愈合。当然，有时临床护理人员也会教育患者通过加强腿部肌肉的锻炼来改善静脉血的回流情况。
还有一点，静脉性下肢溃疡的创面周围正常皮肤常常容易出现浸渍、红疹等，因此要注意保护
5.1 血管性下肢溃疡
5.1 血管性下肢溃疡
血管性下肢溃疡主要是因为局部血管疾病所引起的，而溃疡只不过是其表现之一。按其所累及的血管系统不同，可以分为：
v 静脉性下肢溃疡
v 动脉性下肢溃疡
v 混合性下肢溃疡
% 5.1.1 动脉性下肢溃疡（rteril leg ulcer）
动脉性下肢溃疡主要是因为周围小动脉受损而引起的。常见的病因有结节性多动脉炎以及闭塞性动脉硬化症等。由于这些疾病可以引起血管血栓形成，从而使局部血液供应障碍而致溃疡。这种溃疡愈合非常困难，局部使用敷料常难见效，多需借助外科手术治疗如血管搭桥术等。
% 5.1.2 静脉性下肢溃疡（Venous leg ulcer）
静脉性下肢溃疡是由于静脉瓣闭锁不全或回流障碍引起。这是临床上最常见的一类慢性溃疡，虽然其准确的发病率没有统计资料。在欧洲，活动性下肢静脉性溃疡的发病率约0.12-1.0%。
目前对其确切的发病机理尚未完全明了，但一般认为，静脉高压是造成组织缺血，继而导致溃疡。新近有研究显示，溃疡局部的小静脉周围有纤维鞘形成，估计可能是长期静脉高压的结果，而非溃疡的直接原因，但无可否认，纤维鞘的形成，更加重了组织局部的营养缺乏（交换障碍）。而经皮氧分压测定证明，患者在直立位时皮肤血流量减少，但斜卧位时则反而高
出正常值，说明在组织损伤中可能还存在再灌注损伤。因此，静脉性下肢溃疡是单因素还是多因素的，目前并不十分明确，但临床经验证明，控制静脉压可以加快溃疡的愈合。
% 5.1.3 混合性下肢溃疡
在这种情况下，动、静脉系统均受累，如脉管炎、SLE、糖尿病以及感染等。
% 5.1.4 鉴别动脉性与静脉性下肢溃疡
由于不同潜在性疾病，下肢溃疡的处理方案也迥异，比如说，静脉性下肢溃疡常常辅助用压力绷带来帮助静脉血回流，相反，如果是动脉性下肢溃疡，用压力绷带还会加重局部组织缺血。由此可见，鉴别溃疡是动脉性的还是静脉性的是非常重要。那么如何来鉴别动脉性和静脉性溃疡？
首先，可以从一般临床表现以及病史来进行鉴别，如下表：
一般情况下，通过以上分析可以大致鉴别其潜在病因，如果还有困难，则可借助于物理手段进行诊断。
同时，也可借助于Photophethysmogrphy(PPG)来测定下肢静脉再灌注时间（Refilling time），正常情况下，静脉再灌注时间＞25秒。然而，当静脉瓣功能不全时，该时间常小于20秒；当使用止血带时，这一时间变化会恢复正常，如果该时间值在使用止血带时不能恢复正常，常常说明是深静脉或者是交通静脉的问题（Fremntle Hospitl, 1991）。
6.1 发病机理
正常皮肤组织细胞的代谢和分裂增殖有赖于其皮下组织内血管和淋巴系统功能的完好。
正常情况下，组织没有受到异常的压迫，其皮下组织内的血管网结构完好，局部组织血供以及营养的供给正常。然而，当局部组织过度受压时，皮下组织的血管网将因为外界压力（垂直）作用，尤其当其超过正常毛细血管关闭压（Cpillry-closing pressure, 正常为32mmHg, Lndis, 1932）时，组织微循环将被阻断，一定时间后就会造成局部组织缺血、低氧血症、酸中毒、水肿以及坏死。当然，毛细血管关闭压具有显著的个体差异，其值与血管结构、皮下脂肪的厚度、血压以及一般健康状况有关（urmn, 1994）。
剪力被定义为与组织表面平行的外力（ennet, 1985）。由于剪力可以使血管发生扭曲（角度的变化）甚至完全关闭，从而影响局部组织血供而引起组织坏死。剪力最常发生在患者取半Fowler氏位时。
摩擦力引起的褥疮是因为表皮被不断地外力擦伤所致，常见于足跟和肘关节部位。皮肤对抗这种摩擦力的能力在潮湿的状态下将急剧下降，这就是为什么在患者合并有大小便失禁时更容易发生褥疮的原因。
6.2 常见病因
L 感觉丧失
感觉的丧失，是患者不能感觉到某些部位因长期受压而产生的不适。如糖尿病患者因周围神经炎而导致的足部溃疡。
L 运动功能丧失
由于运动功能的丧失，患者不能自主运动，故自己不能通过改变体位来缓解局部的受压，如截瘫患者；这种情况下，褥疮好发于身体骨骼隆起的部位如骶部以及肩胛部等。而且也与皮下脂肪的厚度有密切关系，如营养不良患者长期卧床时，更容易发生褥疮；大面积烧伤患者后期，虽然烧伤创面已经完全愈合，但由于严重的负氮平衡常导致明显的消瘦，此时也很容易继发褥疮。
L 血管功能障碍
血管功能的受损会降低皮肤组织对压力的耐受能力，当局部组织受较长时间压迫时很容易产生褥疮
6.3 高危因素
6.3.1 内在性高危因素
M 潜在性疾病
这类疾病主要是可能影响到患者的感觉与神志，如脑血管疾病、外周神经病等，因此其发生褥疮的危险性就会增加。
M 年龄
年龄越大，发生褥疮的可能性也越高。这是因为，一方面，老年人的活动能力将随着年龄的增加而下降，另一方面，其感觉也将随着年龄的增加而越来越迟钝。新近研究发现，老年人结缔组织内的弹力纤维减少，组织变得僵硬，因而易发生压力性损伤。
M 营养状况
营养状况不良尤其是蛋白质摄取不足与褥疮形成危险增加和深部全厚溃疡比例增大有着明显相关性。而维生素和锌等微量元素缺乏又会妨碍创面的愈合；另外脱水也会对创面愈合不利，因此，对褥疮患者来说，全面营养评估尤为重要。
M 药物
止痛药和镇静剂会减弱患者的感觉和运动功能，而降压药会对外周微循环带来不良的影响。M 组织灌注状态
任何原因能导致组织灌注量的减少都会引起褥疮发生的机会增加，如动脉硬化、出血等。
6.3.2 外在性高危因素
伤口愈合的常识 病人需要手术治疗的时候，病人本人和家属，自然会想到与手术有关的事情。比如，伤口多大？开刀疼不疼？什么时候伤口才能长好？怎样能让伤口愈合得更好一些？这篇文章就说一说与伤口有关的常识。 1.手术刀口开多大好？ 患者得了急性阑尾炎，医生就要给他把阑尾切掉。阑尾长在腹腔里，必须切开腹壁才能进行手术。切完发炎的阑尾，还要把腹壁重新缝合起来。切口越大，对病人的损失可能就越大，将来的疤痕也越长。所以医生在设计手术的时候，就要考虑到刀口尽量要切得小一些。 还有一些手术，例如，作甲状腺手术，在脖子上开刀，刀口就要隐蔽一些，否则将来在明处露着一条疤，样子不好看，于是医生把切口尽量往下一点，将来用衣服领子一遮就挡住了。 从病人着想，当然手术是刀口越小越好，缝针也越少越好。有时候，病人就以“刀口大小”，衡量医生的技术高低。其实，这种看法是不完全对的。因为切口大小，首先要从病人的病情考虑，在手术过程中，要看得清楚，操作方便，病人安全才是。 还以阑尾炎手术为例。刀口太小，医生看不清楚腹腔里的病变，翻来覆去，损伤就多，将来还会加重腹腔的粘连，病人经常要肚子痛。如果哪一个出血点没有发现，病人手术后出血多，就有生命危险。所以，第一是手术安全，保证手术成功，第二位的才是切口要小、要隐蔽。这样说来，一味追求手术切口小，就是不足取的一件事了。 2.伤口怎样愈合 开刀以后，如果刀口长得“天衣无缝”，与原来的皮肤没有两样，该有多好啊！实际上又不可能。 开了刀以后，在伤口处就要结疤痕。当然，随着时间的推移，疤痕会越来越软，但是，那些地方的弹性总是不如开刀以前。 3.伤口分为三大类。 第一类是清洁伤口。 比如，甲状腺部分切除手术，或者疝气修补手术，手术以前，病人需要手术的那一块皮肤，是完整健康的；手术的时候，医生还要给开刀的皮肤附近反复清洗消毒，医生自己的手，还有手术用的器械，都要认真消毒。这样的刀口，不应当有细菌污染。将来愈合也应当又快又好。 第二类是污染伤口。 比如，阑尾炎切除手术、胃部分切除手术的伤口，虽然手术前皮肤完整，也充分消了毒。但是，在手术过程中，需切开胃或肠壁，其中下消化道寄生的细菌，即可污染伤口。阴囊和会阴部的手术，因为靠近肛门，皮肤的消毒灭菌不易彻底，也属于这一类。 第三类是感染伤口。 这类伤口的组织，靠近或直接暴露于严重污染的部分。比如，阑尾穿孔时，脓液流入腹腔，很容易污染伤口，就属于这一类。 4.一般将伤口愈合情况分为甲、乙、丙三级
最轻度的创伤仅限于皮肤表皮层，稍重者有皮肤和皮下组织断裂，并出现伤口；严重的创伤可有肌肉、肌腱、神经的断裂及骨折。下述有伤口的创伤愈合的基本过程。 伤口的早期变化伤口局部有不同程度的组织坏死和血管断裂出血，数小时内便出现炎症反应，表现为充血、浆液渗出及白细胞游击，故局部红肿。白细胞以中性粒细胞为主，3天后转为以巨噬细胞为主。伤口中的血液和渗出液中的纤维蛋白原很快凝固形成凝块，有的凝块表面干燥形成痂皮，凝块及痂皮起着保护伤口的作用。 伤口收缩2～3天后伤口边缘的整层皮肤及皮下组织向中心移动，于是伤口迅速缩小，直到14天左右停止。伤口收缩的意义在于缩小创面。实验证明，伤口甚至可缩小80%，不过在各种具体情况下伤口缩小的程度因动物种类、伤口部位、伤口大小及形状而不同。伤口收缩是伤口边缘新生的肌纤维母细胞的牵拉作用引起的，而与胶原无关。因为伤口收缩的时间正好是肌纤维母细胞增生的时间。5－HT、血管紧张素及去甲肾上腺素能促进伤口收缩，糖皮质激素及平滑肌拮抗药则能抑制伤口收缩。抑制胶原形成则对伤口收缩没有影响，植皮可使伤口收缩停止。 肉芽组织增生和瘢痕形成大约从第3天开始从伤口底部及边缘长出肉芽组织，填平伤口。毛细血管大约以每日延长0.1～0.6mm的速度增长，其方向大都垂直于创面，并呈袢状弯曲。肉芽组织中没有神经，故无感觉。第5～6天起纤维母细胞产生胶原纤维，其后一周胶原纤维形成甚为活跃，以后逐渐缓慢下来。随着胶原纤维越来越多，出现瘢痕形成过程，大约在伤后一个月瘢痕完全形成。可能由于局部张力的作用，瘢痕中的胶原纤维最终与皮肤表面平行。 瘢痕可使创缘比较牢固地结合。伤口局部抗拉力的强度于伤后不久就开始增加，在第3～5周抗拉力强度增加迅速，然后缓慢下来，至3个月左右抗拉力强度达到顶点不再增加。但这时仍然只达到正常皮肤强度的70%～80%.伤口抗拉力的强度可能主要由胶原纤维的量及其排列状态决定，此外，还与一些其它组织成分有关。腹壁切口愈合后，如果瘢痕形成薄弱，抗拉强度较低，加之瘢痕组织本身缺乏弹性，故腹腔内压的作用有时可使愈合口逐渐向外膨出，形成腹壁疝。类似情况还见于心肌及动脉壁较大的瘢痕处，可形成室壁瘤及动脉瘤。 表皮及其它组织再生创伤发生24小时以内，伤口边缘的表皮基底增生，并在凝块下面向伤口中心移动，形成单层上皮，覆盖于肉芽组织的表面，当这些细胞彼此相遇时，则停止前进，并增生、分化成为鳞状上皮。健康的肉芽组织对表皮再生十分重要，因为它可提供上皮再生所需的营养及生长因子，如果肉芽组织长时间不能将伤口填平，并形成瘢痕，则上皮再生将延缓；在另一种情况下，由于异物及感染等刺激而过度生长的肉芽组织，高出于皮肤表面，也会阻止表皮再生，因此临床常需将其切除。若伤口过大（一般认为直径超过20cm时），则再生表皮很难将伤口完全覆盖，往往需要植皮。 皮肤附属器（毛囊、汗腺及皮脂腺）如遭完全破坏，则不能完全再生，而出现瘢痕修复。肌腱断裂后，初期也是瘢痕修复，但随着功能锻炼而不断改建，胶原纤维可按原来肌腱纤维方向排列，达到完全再生。
伤口处理必学知识 一、处理伤口常用物品 1、清洗消毒剂：75%酒精，2～3%碘酊(或碘伏)、3%双氧水、2%红汞、0.9%生理盐水、攸锁儿液。以上消毒剂可去药店或医院买。 2、敷料类：纱布块、棉球、棉签、绷带、胶布、创口贴等，以上敷科可去药店或医院买。如自行制作的纱布块、棉球、棉签，可放置饭盒进行蒸锅消毒。 二、新鲜伤口的处理 如伤口不大，伤口边缘整齐对合好，用棉签蘸双氧水清洗伤口，再用生理盐水洗伤口，伤口周围碘酊、酒精消毒，用创口贴敷盖伤口。如伤面表皮剥脱，经上法清洗消毒处理后，伤面撒少许消炎粉，盖上消毒纱布用胶布固定。伤口大、深或伤口边缘裂开，应去医院清创缝合。若为铁锈或污染物所致伤口，需去医院注射破伤风抗毒素，预防破伤风病。 三、处理伤口的具体步骤 (1)一般可先用碘酒后用酒精消毒，沿着伤口的边缘由里向外擦，不要把碘酒、酒精涂入伤口内。伤口内如有异物，要慎重处理，大而易取的，可取出；深而小不易取出的不要勉强取，以免把细菌带入伤口或增加出血。 (2)冲洗后可以在伤口表面涂上一些药品，小伤口可以在其浅表涂一点红汞(红药水)或紫药水，较大伤口则不宜涂上述药水，以免给下步处理增加困难。 (3)伤口上用消毒纱布或干净的绷带、手帕、布条、红布腰带等，要注意包扎时松紧适宜，以免影响血液循环，不能用手直接接触伤口，包扎范围应超出伤口边缘5—10公分,并用绷带(或三角巾)包扎。外露的骨折断端的活动而引起疼痛和继续损伤。颅脑开放性损伤有脑组织膨出，或腹部损伤有脏器出时，不能直接加压包扎或将脏器强行不纳，应在膨出或脱出组织周围用纱布、毛巾等围起一道“围墙”，再用适合大小的干净搪瓷碗或其他能起到保护作用的器皿罩上，然后包扎固定。运送时，如系腹部佃时，取仰卧屈膝位，使腹部松驰。如系颅脑部，则固定头部。 (4)在处理较大的创伤伤口时，必须进行详细检查，不能只顾伤口表面而忽略内在损伤，头部伤口合并颅脑外伤者，伤员一般都有神志异常，两侧瞳孔不一般大；胸部伤口合并有脑膜、肺腔损伤时，伤员一般都有呼吸困难；腹部伤口合并脏器损伤时，伤员一般都有腹肌紧张、腹痛等表现；肢体伤口合并骨折时，会有肢体活动障碍，骨异常活动等现象。 四、伤口处理的错误观念 1、保持伤口干燥——错 当皮肤表层细胞游移增生时，若遇到结痂，则皮层细胞难以移动，伤口愈合时间变长。伤口上适当的湿度会加速愈合。而比较大的伤口的护理最好是保持「湿润护理」，利用特殊的防水伤口护垫保持伤口湿温的良好愈合环境，也能减少太乾伤口骚痒的困扰，换药时也不会黏住造成疼痛。 2、多涂药水——错
创面愈合的过程 创面愈合的基础是炎症细胞如巨噬细胞、中性粒细胞以及修复细胞如成纤维细胞、表皮细胞等的一系列生物学活动，同时，细胞基质也参与其中。 创面愈合过程分为四期：凝血期、炎症期、修复期、成熟期 （一）.创面过程之一凝血期 从创面形成的一瞬间开始，机体首先出现的反应是自身的止血过程。这一过程包括一些非常复杂的生物学反应： 先是创面周围的小血管、毛细血管等反应性收缩使局部血流量减少，即之而来的是暴露的胶原纤维吸引血小板聚集形成血凝块； 随后血小板释放血管活性物质如5-羟色胺及前列腺素等，使血管进一步收缩，血流减慢，同时释放的磷脂和ADP将吸引更多的血小板聚集。 最后，内源性及外源性凝血过程也将被启动。凝血过程结束后，机体即开始进行创面的愈合。 （二）. 创面过程之二炎症期 这一时期自创面形成开始的前2-3天。 由于局部血管的收缩，导致局部组织缺血，引起组织胺和其他血管活性物质的释放，使创面局部的血管扩张；同时，因坏死组织，以及可能的致病微生物的存在，引发机体的防御反应（炎症反应）：免疫细胞如粒细胞和巨噬细胞向创面移动和集中。一方面，粒细胞防止或吞噬入侵的细菌，另一方面，巨噬细胞吞噬消化坏死的组织细胞碎片，同时，组织细胞破坏后释放出来的自身蛋白溶酶也可以消化溶解坏死的组织细胞碎片，使创面清洁，以便启动组织的修复过程。 巨噬细胞除吞噬消化组织细胞碎片外，同时也是刺激成纤维细胞增殖分化，合成胶原蛋白的关键因素。这一过程也被称为清创阶段。同时，创面会反应性地出现收缩，以期减少创面面积。临床上因这一时期的创面大多被黑色的坏死组织所覆盖，因此也被称为黑色期。而当这一层坏死组织被清除后，创面仍会被一层薄薄的腐烂失活组织所覆盖，使创面外观呈黄色，因此临床上分期时常将此时的创面称为黄色期。 （三）. 创面过程之三修复期 这一时期又可以分为2个阶段：上皮再生和肉芽组织形成。也称之为增生期。这一时期约从创面形成后的2-24天。 上皮细胞再生: 创面修复首先是创面周缘健存的基底细胞开始增生，并向中心部位移行。与此同时，基底细胞的增殖刺激创面基底部毛细血管和结缔组织的反应性增生。 当创面被新生的上皮细胞覆盖后，创面外观呈粉红色，故而又称此时的创面为粉红色期。肉芽组织形成: 随后，基底细胞的增生刺激肉芽组织的生长。同时，巨噬细胞释放的生长因子如血小板衍生生长因子（PDGF），β转型生长因子（β-TGF）和α转型生长因子（α-TGF）等，加速肉芽组织的形成。 肉芽组织的形成有着重要的生物学意义，主要表现在：
伤口愈合不良的常见原因及治疗方法 伤口愈合不良指伤口愈合的3个生物学阶段出现明显的停滞或延迟而导致伤口 长时间不愈合甚至伤口范围扩大，伤口床有明显的感染性或非感染性渗出，伴或不伴坏死组织；另一种情况是I型胶原肉芽过道增殖而致瘢痕过度增生、挛缩。 一、伤口愈合不良的影响因素 既往认为，伤口愈合的快慢与好坏取决于病人的体质（如贫血、体质虚弱者，其伤口愈合将会延迟）、病因及特定的伤口环境。现代研究发现，除上述因素外，营养因素、心理因素及伤口护理的操作因素也是不容忽视的影响因素。营养不良使机体免疫力下降：炎症反应期延迟，伤口易感染；营养素缺乏，组织增生受抑制，伤口增殖期停滞，因而营养因素影响者伤口愈合的全过程。心理状态因影响病人的食欲、睡眠和免疫力而影响伤口愈合，积极、乐观、向上的心理有利于伤口愈合，而消极、悲观、抑郁等负面心理则会延迟伤口愈合。任何增加病人不适感的伤口护理操作或不利于营造伤口愈合理想环境的操作都会延迟伤口愈合。 二、伤口愈合不良的临床表现 因一种或多种因素的影响，伤口愈合不良可有不同程度的临床表现：清创过程停滞、肉芽组织形成不良或延迟、无上皮再生伴典型的术后并发症（血清肿、血肿、伤口裂开和瘢痕过度形成）以及伤口感染等，上述表现均可引起更炎症的伤口愈合不良。 三、伤口愈合不良的类型与处理 （一）血清肿 1．基本概念：血清肿是指血清渗液集中渗入伤口空隙中，引起局部肿胀。 2．产生原因：可能于伤口边缘的刺激有关，如异物、凝固的坏死物、大团的结扎线、伤口张力过大（缝合过紧、创缘错位）等。 3．可能发生的并发症：因血清肿系高蛋白渗出液，富含细菌生长繁殖所需的营养，淤滞在伤口空隙中可能成为良好的培养基，使细菌易于生长而致感染。 （二）伤口血肿 1．基本概念：伤口血肿是指血液渗入伤口裂隙中，外观见伤口周围肿胀，有片状红色淤血，若继发性出血明显，病人还可出现呼吸、心率加快，血压下降等。 2．产生原因：伤口血肿产生的原因有：① 伤口血管止血不充分或结扎血管的缝线脱落；② 术后血压升高和塌陷的血管再灌注；③ 活动过度引起出血； ④ 抗凝治疗引起凝血障碍，如心脏瓣膜置换术后，应用肝素或华法令抗凝治疗； ⑤ 凝血系统疾病，如血小板减少性紫癜、血友病（第VIII因子缺乏）等。 3．可能的并发症：血肿可引起局部张力过大，伤口缝合断裂、裂开，
伤口愈合的生物学过程 伤口愈合是指组织对创伤的反应和修复过程。现代研究表明，伤口愈合是一个复杂但有序进行的生物学过程，了解其过程和机理有助于护士决定如何处理伤口和选择最佳的伤口护理方法。从理论上说，伤口愈合可分为3个阶段：炎症期或称渗出期；纤维组织增生期（简称增生期）；瘢痕形成修复期（简称修复期）。临床实践中又分别简称未清创期、肉芽期和上皮形成期。 一、炎症期/渗出期（清创期） 此期从手术瞬间开始，在生理条件下持续3～6天。早在1975年Benson就提出了“炎症开始于受伤后持续到6天”的观点。经大量研究证实，此阶段的生理过程为： 血清蛋白质和凝血因子渗透伤口－－－纤维蛋白凝块稳定伤口－－－中性粒细胞清洁伤口－－－－巨噬细胞引入伤口，吞噬伤口内的组织细胞碎片，消化、中和、吞噬损伤因子，以免对伤口造成进一步的损伤。由于炎性反应、血管扩张和毛细血管通透性增加，因此此期内可见大量的血浆渗出液由伤口渗出，渗出液富含中性粒细胞、巨噬细胞和各种血浆蛋白，故渗出期内病人可出现反应性低蛋白血症，主要是血清白蛋白和总蛋白进行性下降。 （一）止血过程 止血是伤口修复的首要步骤，其过程为：受损的组织细胞释放血管活性物质使局部血管收缩，同时血小板凝集，激活凝血系统，纤维蛋白原形成不溶性纤维蛋白网，产生血凝块，封闭破损的血管并保护伤口，防止进一步的细菌污染和体液丢失。 （二）炎症反应 炎症反应是复杂的机体防御反应，其目的是去除有害物质或使其失活，清除坏死组织并为随后的增生过程创造良好的条件。炎症反应存在于任何伤口愈合的过程中，有4个典型的症状：红、肿、热、痛。 1．炎性发红、发热：损伤初始，收缩的小动脉在组胺、5－羟色胺、激肽等血管活性物质的作用下扩张，伤口血液灌注增加，局部新陈代谢加强，使有害物质得以清除，临床表现为局部发红和发热。 2．炎性渗出：血管扩张的同时还使血管通透性增加，血浆渗出液增多。第一阶段的渗出发生在伤后10min；第二阶段的渗出发生在伤后1～2h后，3～5 天达到渗出高峰，临床表现为肿胀；5天后开始回吸收。 3．疼痛：神经末梢暴露和肿胀，大量炎性介质如缓激肽的刺激性引起伤口局部的疼痛，但缺血坏死所形成的伤口如压疮也可以无疼痛感。 （三）吞噬作用和免疫应答 1．吞噬过程：皮肤组织损伤发生2～4h后，吞噬细胞开始移入伤口，吞噬伤口内的碎片、异物和微生物。其吞噬过程为：识别异物后，吞噬细胞向异物移动，然后粘附，伸出伪足将异物包裹、吞并，吞噬体与溶酶体形成吞噬溶酶体，最后将异物消化。 2．伤口的首次清洁：炎症初期阶段，以中性粒细胞为主，分泌各种炎性介质即细胞因子如肿瘤坏死因子—α（TNF－α）和白介素在伤口中，同时中性粒细胞吞噬细菌并释放蛋白水解酶，以清除细胞外基质中受损和失活的成分，主要包括胶原蛋白、透明质酸和粘附分子，此过程称为伤口的首次清洁。白细胞的移
创面与换药 一、创面的定义 创面也称为伤口，是正常皮肤（组织）在外界致伤因子如外科手术、外力、热、电流、化学物质、低温以及机体内在因素如局部血液供应障碍等作用下所导致的损害。常伴有皮肤完整性的破坏、皮肤正常功能受损以及一定量正常组织的丢失。 二、创面的分类 （一）根据创面的愈合周期，分为急性创面和慢性创面。 一般认为，急性创面是指自创面形成的前2个星期内的所有创面。慢性创面是由于受某些不利因素如感染、异物、缺血等的影响导致创面愈合过程受阻，愈合过程部分或完全停止，使创面愈合时间超过2个星期，这时的创面称之为慢性创面。由此可见，所有慢性创面都是由急性创面发展而来。 常见的急性创面有：手术切口、外力损伤、烧伤 常见的慢性创面有：褥疮、下肢血管性（动脉性/静脉性）溃疡、糖尿病性足溃疡、放射性溃疡、癌性溃疡、外伤后残余创面 （二）根据创面损伤的深度，可将创面分为三种： ①I类创面 ------ 表皮性损伤 损伤仅限于累及皮肤的表皮层，表现为表皮剥脱。当创面较小时，其愈合系通过基底细胞的分裂、增生和分化后向上移行而实现创面愈合；如创面较大，则愈合是从创面周缘健存的基底细胞开始分裂、增殖来启动愈合过程的。通常于伤后2-4天即可完全恢复其原有的结构和功能。故这类创面的愈合也相应地非常简单。 ②II类创面 ------ 真皮性损伤 损伤较深，达真皮层甚至皮下组织。 ③III类创面 ------ 全层性损伤 损伤深达筋膜、肌腱或肌层，常伴随着血管、神经甚至骨骼的断裂。 （三）根据创面的清洁程度，将创面分为三类： ①清洁创面 未受细菌污染的伤口，包括大部分手术切口，此伤口如经正确处理，一般都能达到一期愈合。 ②污染伤口 有细菌沾染，但尚未发生感染的伤口。一般伤口8小时之内处理者属此类伤口，但单纯切割伤、头面部伤在12小时内者可按污染伤口处理，伤后即开始注射抗生素在12小时内者也可按污染伤口处理。污染伤口及时清仓，可转变为清洁或接近清洁伤口，争取一期愈合。 ③感染伤口 伤口被细菌污染严重，伤口已发生细菌感染，有较多分泌物、脓液或坏死组织感染伤口只能通过换药，达到二期愈合。
手术伤口愈合过程 不管是因为什么原因如果是做手术的话都会留下伤口，需要慢慢的愈合，而伤口的愈合其实是需要一定的过程的，只有经过了这些过程伤口才可能会彻底的愈合好，如果是在每一个阶段没有照顾好的话很容易就会导致伤口发炎，是的伤口没有办法愈合而给患者增加无谓的痛苦。具体手术伤口愈合过程如下： ★急性炎症期 伤口的早期变化伤口局部有不同程度的组织坏死和血管断裂出血，数小时内便出现炎症反应，表现为充血、浆液渗出及白细胞游击，故局部红肿。白细胞以中性粒细胞为主，3天后转为以巨噬细胞为主。伤口中的血液和渗出液中的纤维蛋白原很快凝固形成凝块，有的凝块表面干燥形成痂皮，凝块及痂皮起着保护伤口的作用。 ★细胞增生期
伤口收缩 2～3天后伤口边缘的整层皮肤及皮下组织向中心移动，于是伤口迅速缩小，直到14天左右停止。伤口收缩的意义在于缩小创面。实验证明，伤口甚至可缩小80%，不过在各种具体情况下伤口缩小的程度因动物种类、伤口部位、伤口大小及形状而不同。伤口收缩是伤口边缘新生的肌纤维母细胞的牵拉作用引起的，而与胶原无关。因为伤口收缩的时间正好是肌纤维母细胞增生的时间。5－HT、血管紧张素及去甲肾上腺素能促进伤口收缩，糖皮质激素及平滑肌拮抗药则能抑制伤口收缩。抑制胶原形成则对伤口收缩没有影响，植皮可使伤口收缩停止。 对于手术伤口愈合过程在经过了上述的过程之后就是疤痕的形成了，疤痕形成之后整个伤口基本上就算是愈合了，在这些过程当中最需要患者注意的就是急性炎症期，这个阶段如果是照顾不好的话后果比较严重，所以希望各位患者在这个阶段一定要注意按时换药，及时的清洗伤口，这样才可以保证伤口更快的愈合。
1.1皮肤的正常结构 皮肤，包括其附属结构如毛发、指甲、皮脂腺以及汗腺等，是人体最大的器官。在成年人，平均来说，全身皮肤面积约有7600平方厘米，占整个体重的15%，而且约有1/3的循环血量是供应到皮肤的（Van De Graaff, 1986）。 身体不同部位的皮肤厚度也不尽相同，从最薄的0.04mm（眼睑部）到最厚的1.6mm（手掌及脚掌部）。 v pH值在4.2 - 5.6之间（Bryant, 1987）。 皮肤是机体与自然界之间的第一道屏障，其主要功能是保护作用，防止环境致病微生物的入侵以及自身体液的丢失。同时，皮肤也具有感觉、交换以及体温调节等作用。然而，我们也可以通过皮肤了解个体的健康状况、心理状态、年龄、种族和文化背景等。因此，可以说，皮肤是机体的一个非常重要的器官。 组织结构上，皮肤由外至内可以分为三层，即表皮层（Epidermis）、真皮层（Dermis）以及皮下组织（Hypodermis）。 I表皮层(Epidermis) 表皮是皮肤的最外层，厚度约0.04mm，不含血管，其营养是靠基底层细胞供给。在显微镜下，表皮又可以分为五个层次，从基底开始依次为： a，基底层(Stratum germinativum) b，棘细胞层(Stratum spinosum) c，颗粒层(Stratum granulosum) d，透明层(Stratum lucidum) e，角质层(Stratum corneun) 表皮的最外层是角质层，这一层是皮肤发挥保护功能的重要保障,而且这一层的细胞会不断地脱落，同时，基底层细胞不断分裂增生，向角质层推移，补充脱落的细胞，这个过程正常情况下约需28天。这一时间称为更替时间(Turnover time)。这一时间常常在皮肤病理状态或者外界因素的作用下发生改变，从而导致皮肤疾病，如皮肤橡皮样病变等。 上皮细胞这种分裂增殖与移行能力是创面愈合得以完成的重要保障。 II 真皮层(Dermis) 该层可分为乳头状层（Papillary layer）和网状层（Reticular layer）二层。真皮层富含血管和神经末梢、淋巴管、结缔组织和胶原蛋白，是表皮的支撑结构，同时也是表皮与皮下组织的连接结构。厚度约0.5mm。 III 皮下组织（Hypodermis） 这是整个皮肤结构中最厚的一层，由脂肪、结缔组织和血管构成，是皮肤及其附属器的主要支撑和保护结构。该层的其他功能还包括体温调节及储存脂肪。 虽然说，皮肤可以简单地分为以上三层，但其结构远要复杂。根据Klein（1988年）的研究，每一平方厘米的皮肤含有以下结构： 15个皮脂腺 100个汗腺
伤口愈合的生物学过程 HEN system office room 【HEN16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688】
伤口愈合的生物学过程 伤口愈合是指组织对创伤的反应和修复过程。现代研究表明，伤口愈合是一个复杂但有序进行的生物学过程，了解其过程和机理有助于护士决定如何处理伤口和选择最佳的伤口护理方法。从理论上说，伤口愈合可分为3个阶段：炎症期或称渗出期；纤维组织增生期（简称增生期）；瘢痕形成修复期（简称修复期）。临床实践中又分别简称未清创期、肉芽期和上皮形成期。 一、炎症期/渗出期（清创期） 此期从手术瞬间开始，在生理条件下持续3～6天。早在1975年Benson就提出了“炎症开始于受伤后持续到6天”的观点。经大量研究证实，此阶段的生理过程为： 血清蛋白质和凝血因子渗透伤口－－－纤维蛋白凝块稳定伤口－－－中性粒细胞清洁伤口－－－－巨噬细胞引入伤口，吞噬伤口内的组织细胞碎片，消化、中和、吞噬损伤因子，以免对伤口造成进一步的损伤。由于炎性反应、血管扩张和毛细血管通透性增加，因此此期内可见大量的血浆渗出液由伤口渗出，渗出液富含中性粒细胞、巨噬细胞和各种血浆蛋白，故渗出期内病人可出现反应性低蛋白血症，主要是血清白蛋白和总蛋白进行性下降。 （一）止血过程 止血是伤口修复的首要步骤，其过程为：受损的组织细胞释放血管活性物质使局部血管收缩，同时血小板凝集，激活凝血系统，纤维蛋白原形成不溶性纤维蛋白网，产生血凝块，封闭破损的血管并保护伤口，防止进一步的细菌污染和体液丢失。 （二）炎症反应 炎症反应是复杂的机体防御反应，其目的是去除有害物质或使其失活，清除坏死组织并为随后的增生过程创造良好的条件。炎症反应存在于任何伤口愈合的过程中，有4个典型的症状：红、肿、热、痛。 1．炎性发红、发热：损伤初始，收缩的小动脉在组胺、5－羟色胺、激肽等血管活性物质的作用下扩张，伤口血液灌注增加，局部新陈代谢加强，使有害物质得以清除，临床表现为局部发红和发热。 2．炎性渗出：血管扩张的同时还使血管通透性增加，血浆渗出液增多。第一阶段的渗出发生在伤后10min；第二阶段的渗出发生在伤后1～2h后，3～5天达到渗出高峰，临床表现为肿胀；5天后开始回吸收。 3．疼痛：神经末梢暴露和肿胀，大量炎性介质如缓激肽的刺激性引起伤口局部的疼痛，但缺血坏死所形成的伤口如压疮也可以无疼痛感。 （三）吞噬作用和免疫应答 1．吞噬过程：皮肤组织损伤发生2～4h后，吞噬细胞开始移入伤口，吞噬伤口内的碎片、异物和微生物。其吞噬过程为：识别异物后，吞噬细胞向异物移动，然后粘附，伸出伪足将异物包裹、吞并，吞噬体与溶酶体形成吞噬溶酶体，最后将异物消化。 2．伤口的首次清洁：炎症初期阶段，以中性粒细胞为主，分泌各种炎性介质即细胞因子如肿瘤坏死因子—α（TNF－α）和白介素在伤口中，同时中性粒细胞吞噬细菌并释放蛋白水解酶，以清除细胞外基质中受损和失活的成分，主要包括胶原蛋白、透明质酸和粘附分子，此过程称为伤口的首次清洁。白细胞的移行约持续3天，直到伤口“清洁”。
常见伤口的处理方法 在我们日常生活中会遇到很多意外情况，引发一些伤口，刚出现伤口的时候，很多人不知道应该去做处理。对于伤口的突发，我们要学会正确的应对和处理，避免伤口出现恶化。这里教大家一些常见的伤口处理方法。 普通的外伤伤口处理方法：伤口较轻，这种伤口部位一般供血供氧充足，感染机会较小，这个时候一般建议使用生理盐水清洗创面即可，清理后使用无菌纱布进行包扎，避免伤口感染，一般这种伤口很快就会痊愈。 缺损性的伤口处理方法：一般来说除了使用生理盐水清洗伤口之外，同时在伤口周围应该使用碘伏进行消炎，避免伤口感染。如果伤口的缺损组织较大，建议患者还要搭配于氏收口方进行治疗，促进伤口尽快的愈合。
化脓性的伤口处理方法：这些伤口由于伤口感染导致伤口化脓的发生，对于这种情况的伤口我们处理的时候首先要做的就是引流排脓，排除、清理掉伤口的脓液，然后清理伤口的坏死组织，使用生理盐水以及双氧水反复清理，对于坏死的组织给予清创，清创后搭配使用于氏收口方进行治疗。 脂肪液化伤口的处理方法：这种情况下伤口往往很难愈合，对于这种脂肪丰富的伤口，处理的时候应该注意保证伤口的清洁，避免伤口出现异物，避免伤口感染，同时使用于氏收口方湿敷疮面进行治疗，通过调理患处气血，有效的促进伤口的愈合。
溃疡性伤口的处理方法： 一般伤口因为感染或者缺血性原因引发溃疡，创面有溃疡组织，这类伤口大致分为：普通性溃疡伤口、下肢溃疡（老烂腿）、糖尿病足溃疡、褥疮等 对于这类伤口先要清理溃疡组织，将创面上的发黄发黑的组织清理剪除清理或者用双氧水处理，处理后再用药物进行治疗，一般特殊的伤口患者要吃一些舒经活络改善微循环的药物辅助治疗。 以上便是生活中常见的伤口处理方法，希望大家发生了伤口积极地进行处理，积极地治疗，让伤口早日恢复。 更多伤口治疗文章
你知道吗？ 促进伤口愈合的方法 【摘要】 由于手术或是外伤导致伤口的发生， 由于患者身体、伤口程度、伤口护理等各 个方面的因素的影响，伤口的愈合时间也 是各不相同。以下就跟大家分享一些能够 促进伤口愈合的方法，希望能对大家伤口 的愈合有所帮助。 一、通过饮食调理促进伤口愈合。 发生了伤口，患者应该多食用一些含有胶原蛋白、维生素丰富的食物以及水果，同时多食用一些含锌量丰富的食；多食用一些含有蛋白质丰富的食物。同时避免食用一些辛辣刺激性的食物，避免使用容易诱发感染的发物。 二、通过小偏方促进伤口伤口愈合。 在伤口部位涂上一些蜂蜜，,有消炎、止痛、止血、减轻水肿、促进伤口愈合的作用。 把芦荟外层薄膜揭下，直接贴在伤口部位，芦荟肥厚的叶片中含有丰富的胶粘液体,这种胶粘液体具有防治溃疡,促进伤口愈合,刺激细胞生长和止血的作用。 三、及时正确的处理伤口也能促进伤口愈合。 发生了伤口，及时使用生理盐水清洗伤口，清除伤口的异物，清除伤口部位已经坏死的组织，同时使用碘伏、双氧水之类的药物对疮面进行消毒处理，使用无菌纱布进行包扎，避免伤口感染，从而促进伤口早日愈合。 四、使用一些能够促进伤口快速愈合的药物。 一旦患者的伤口较为严重，如组织缺失过大需要植皮或是伤口溃疡严重出现坏死，这种情况下可以使用于与氏收与口方进行治疗，通过消炎消肿、调理气血，促进伤口的修复，对于究经久不愈伤口以及较为严重的伤口的愈合有着非常好的疗效。 五、保持良好积极地心态。 保持良好积极地心态，让患者的身体、心情处在良好的状态，对于伤口的愈合也是有着一定的促进作用的，相反，如果治疗期间，心烦气躁，情绪低落，也会影响伤口愈合的速度。 以上便是分享的一些促进伤口愈合的方法，积极地做好伤口的护理，注意日常饮食，积极地治疗，如此才能更好、更快的促进伤口愈合，愿大家早日康复！
手术后吃什么伤口愈合快 1、维生素A加速伤口愈合 缺乏维生素A会阻碍伤口的愈合，维A参与细胞分化、上皮成纤维细胞增殖以及胶原蛋白，并起着重要的作用，而且维生素A还有抗氧化作用，可美白皮肤，在伤口的愈合过程中发挥双重作用。 因此想让伤口愈合快，可多进食含维生素A的食物：动物肝脏、鸡蛋黄、胡萝卜、西红柿、牛奶等。 2、补锌可促进伤口愈合 有权威认证，手术前后补锌有利伤口愈合，因为锌是新陈代谢所需多种酶的激活因子，参与人体脂肪、蛋白质及核糖核酸的合成与代谢，有利于表皮细胞的分裂生长，加快伤口新生肉芽组织形成，同时还可以预防感染。 含锌的食物主要有：牛肉、猪肝、猪肾等，核桃、花生等坚果，以及豆类食品如黄豆、蚕豆等，还可以通过锌制剂来补充，如新稀宝牌锌硒宝，含第三代蛋白锌，可快速补锌以加速伤口愈合。 3、维生素C减少黑色素生成 维生素C增进伤口愈合及增加对受伤及感染等压力的感受力。在受感染、发热时，此维生素之损失亦随之增加，故其对刺激之反应扮演重要角色。同时手术后伤口愈合过程中需要靠胶原蛋白来填充，而胶原纤维的形成需要维生素C的帮助。维生素C是一种还原剂，可减少黑色素的形成，还具有较明显的美白作用，能将已经生成的黑色素还原为无色物质。 维生素C存在于各种蔬菜、水果中，主要是青菜、菠菜、橙子、红枣、猕猴桃、柑橘和柚子。 4、蛋白质减少伤口感染 蛋白质能促进伤口愈合，减少感染机会。有伤口的人可多进食含优质蛋白质的食物，如瘦肉、牛奶、乳鸽等，其中乳鸽含优质的血红蛋白和软骨素，可调节大脑神经，改善睡眠，调理身体，有特殊的食疗效果。 5、适量脂肪对伤口愈合有益 脂类的缺乏会导致伤口愈合缺损。鱼油中含有丰富的脂肪酸，具有抗炎作用，对伤口愈合有一定益处。 另外，糖是人体主要的供能者，供给充足的能量是伤口愈合不可缺少的。
创伤愈合机制 路易斯．桑斯和塞缪尔．史密斯 介绍： 选择正确的切口、缝合材料以及闭合技术对手术后促进患者自身的修复机制和恢复正常的解剖关系非常重要。注重这些细节可以避免患者在手术后出现诸如切口裂开、感染等并发症，确保良好的美容效果。为了正确地选择缝合材料和创口闭合技术，医生有必要充分理解创伤愈合的生理过程，进而显著降低并发症发生率和手术死亡率。在此，我们讨论创伤愈合的病理生理学、缝合材料的性质和创伤愈合机制。 病理生理学 创伤愈合过程被分为四个阶段：炎症阶段、迁移阶段、增殖阶段或纤维形成阶段和促进成熟阶段。与迁移阶段相伴随同时出现的是上皮形成和神经、血管生成（图５－１）。上述的各个阶段分别描述如下： 炎症阶段 炎症阶段是肌体对组织创伤的最初反应。当组织被外科器械切开后，细胞、组织和器官水平出现损伤。细胞受损、血管破裂，多种血管和组织因子在损伤区域发生相互作用。损伤区域的血管经过短时间的收缩后，受损血管内有血栓形成。局部未闭合的小血管扩张。血小板与受损伤的血管内皮和暴露的胶原相互作用形成栓子堵塞破损血管。补体系统被激活并激发一系列炎症反应，其中包括：局部血凝系统、纤维蛋白溶解系统和血管舒缓素系统。创伤局部出现纤维蛋白的沉积和溶解，并且释放诸多炎症介质，尤其是缓激肽、自由基、过氧化氢和组织胺。此外，补体系统通过粒细胞和肥大细胞脱颗粒作用和释放组织胺直接诱导肌体的趋化性反应。这些炎症反应的特征性表现包括：细胞自溶、局部血管生成、毛细血管通透性异常以及白细胞向炎症反应区域迁移。在血小板黏附在损伤的血管内皮，白细胞自上皮细胞之间向血管外迁移的同时，蛋白质和血浆自受损的血管向外渗出。受损伤组织迅速被粒细胞、巨噬细胞、红细胞、可溶性血浆蛋白和纤维蛋白原填充。肌体的炎症反应强度通常反应组织损伤程度。 在参加炎症反应的白细胞中，粒细胞和巨噬细胞占有主导地位。这些细胞积极地主动迁移到受创伤的组织中，并且活跃地吞噬坏死细胞碎片和细菌。最终多核巨细胞成为创伤区域的优势细胞。 然而，随着白细胞迁移进入创口下层，存活时间短的粒细胞死亡，生存期长的单核细胞比例增加。 上皮形成 在创口底部发生炎症反应的同时，创口边缘同时也发生了重要事件。立即黏附在手术切口边缘的表皮细胞在损伤后２４～４８小时开始增厚（图５－２）。位于边缘的基底细胞开始变薄，并向缺损处迁移，最终覆盖缺损。部分基底细胞重新恢复其立方形的形态。当上皮细胞层完全形成后，通过有丝分裂开始变厚。愈合后的上皮组织比较薄，色淡（图５－２）。 鳞状上皮细胞使用胶原酶降解位于其前方的组织，为其向创口方向移动创造条件。上皮
伤口愈合吃9种食物恢复竟比药快日常生活中难免有一些意外伤害，出现伤口，无论大小伤口，都需要经历伤口愈合期，为了更好地让伤口愈合，不妨结合食疗。下面我们来盘点一下促进伤口愈合的食物。 促进伤口愈合的食物 一、肉食篇 1、乳鸽 鸽是禽类唯一的无胆动物，肝脏中储存着丰富的胆素，血液中含有丰富的血红蛋白，骨骼中有大量的软骨素。这些特殊的营养成份，对调节人体大脑神经系统，改善睡眠，增进食欲，帮助消化，激活性腺分泌和脑垂体分泌，以至全面平衡人体机能，调理并强壮身体，有着特殊的食疗作用。有益于人体能量的储存和
利用，维持肌肉和神经系统的正常功能，改善心肌收缩和凝血功能。 2、牛肉 牛肉的蛋白质含量比猪肉多，脂肪比猪肉少，其氨基酸的组成比猪肉更接近人体的需要，瘦牛肉对病人或动过手术的人在修复组织和补充失血时食用特别适宜。此外，心血管疾病的病人食用牛肉也比较适宜。 3、猪蹄 猪蹄是人们喜欢食用的营养佳品。中医认为，猪蹄性平，味甘咸。具有补虚弱，填肾精，健采膝等功能。现代营养学研究表明，猪蹄中含有较多的蛋白质、脂肪和碳水化合物，并含有钙、磷、镁、铁以及维生素A、D、E、K等有益成分。它含有丰富的胶原蛋白质，对老年人神经衰弱（失眠）等有良好的治疗作用。而且非常适合做完手术的人吃，有利于伤口的愈合。 4、黑鱼 乌鱼（即黑鱼，乌鲤）俗称才鱼，是一种经济价值较高的谈水鱼。据众多文献报道，除食用外，还有祛湿利尿生肌补血等药理作用。民间习俗，手术后病人和产妇常食用乌鱼，以促进伤口
康复。黑鱼对伤口组织的增生修复有明显的促进作用，能加速创伤组织的愈合，对因手术创伤和过氧化玉米油所致的脂质过氧化增强均有明显的抑制作用。 需要注意的是：有些人会对黑鱼过敏，时候症状通常为腹泻、呕吐、皮肤起疹，伴随腰酸背痛等症状。一般刚吃的时候不会有什么不适，往往在时候5-6小时发作，因此，小孩、老人等抵抗力差的人群应当注意。 二、水果篇 1、香蕉 香蕉易消化，有清热润肠的功效。手术后吃香蕉可以预防便秘等症，香蕉润肺止咳清热解毒的功效，同时香蕉众的镁，钾还具有抗癌的作用，癌症手术和放疗后的患者均可食用。 但你要注意了，不熟香蕉反加重便秘。因为那些没有熟透的香蕉含有较多的鞣酸，对消化道有收敛的作用，会抑制胃肠蠕动。这样一来，人吃下去不但不会通便，猕猴桃：猕猴桃含有丰富的营养成分，其中的膳食纤维和抗氧化物质具有清热排毒，润燥通便的作用。其中的蛋白质和维生素有助于提高身体免疫力的功效，在做完手术后吃也是对身体恢复有帮助的。