中华医学科技奖形式审查结果公布
重庆黔江民族医院普外科 2017年上半年医疗质量与安全总结分析 在医院质量与安全管理委员会的领导下，通过科室医疗与安全管理小组的质控和全体医务人员的努力，医疗护理工作总体运行态势良好，保证了医疗质量与安全，未发生医疗事故、严重并发症及重大医疗纠纷，患者总体上感到满意。 一、1～6月运行状况 1、出院病人554人次，其中手术367例，手术占比66.25%。 门诊量为919人次。 2、平均住院日为7.74～10.11天（月最低至最高，未统计平均值）。 3、住院天数超30天11例（30天3例，最长住院91天）。 4、无2周至30天内再住院病例，无非计划再次手术病例。 5、重点疾病34例，占总出院人次的5.1%（由于前期病历首页填写不规范，可能统计不准确）（18种重点疾病中我科只有急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿、急性胰腺炎）。 6、重点手术96例，占总手术例次的26.16%（由于前期病历首页填写不规范，可能统计不准确）（18种重点手术中我科有经腹腔镜胆囊切除术、胃切除术、胰腺切除术、直肠切除术、恶性肿瘤切除术）。 7、患者安全：无死亡病例；发生医疗不良安全事件7例（高风险压疮3例，护理不良事件4例）；并发症14例次（其中肺部感染2例、切口血肿2例、血糖紊乱4例次、电解质紊乱6例次）。 8、临床合理用药情况：药占比为24.84～30.85%（目标值27%），基本药物使用率42.08～54.86%（目标值≥35%），抗菌药物使用率70～82%（目标值60%），抗菌药物使用强度56.44～78.99（目标值40），Ⅰ类切口抗菌药物使用率22～80%（目标值≤30%），住院病历合理用药率80～100%（目标值≥95%）。 9、接检验科、放射科、超声科报告“危急值”68例次，均予及时处理。 10、发生医院内感染8例（其中肺部感染2例、切口感染6例）。 11、共输红细胞72个单位、血浆10个单位、自体血6个单位，均未发生严重的输血不良反应。
医疗质量评价体系与考核标准 这套体系重点在医疗行为的规范、核心制度的落实等方面进行了明确的规定，规范了患者服务与患者安全目标、病区医疗质量与持续改进、手术治疗管理与持续改进，强化了微创、介入的规范化管理及医院感染防控、围手术期抗生素使用，对大型手术及危重患者进行评估，引入了“手术安全核查”与“手术风险评估”的标准;急救质量方面，对院前、院内急诊、院前培训、专科医疗分别作了重点规定;医技方面，不同学科有了更适合本专业的质量控制指标，如放射专业，分别对急诊、普通放射作了规定，对放射介入包括人员、大型设备、诊疗规范及术后随访作了明确要求，对放射的特殊性、安全、个人防护作了明确规定;规范了消毒供应室、手术室、重症病房、内镜室的医疗质量评价体系与考核标准;护理质量，重点是护理分级管理、护理工作制度、护理操作常规、护理缺陷管理及专科护理等内容。 李元峰，主任医师，教授，中国医科大学毕业。现任四川省医学科学院·四川省人民医院院长兼党委书记，中国共产党第十七次全国代表大会代表，四川省政协文体医卫委员会副主任，四川省科学技术协会副主席，中华医学会四川分会副会长，四川省康复医学学会会长，全国病案管理委员会副主任，全国医科院协会副会长，四川省医师协会副会长，四川省医院管理协会副会长等职务，享受国务院政府特殊津贴。长期从事临床耳鼻喉专业及医院管理工作，获四川省科技进步二等奖一项、三等奖两项。先后在全国各级学术期刊发表论文三十余篇，参编著作一部。曾荣获全国卫生系统先进工作者、全国卫生系统抗震救灾先进个人、全国先进工作者、四川省十佳博爱医院院长。 麻醉科医疗质量评价体系与考核标准评价指标 一、科室管理(50分) 1.严格执行医疗卫管理法律、法规和章。评价要点 1无非卫生技术人员从事诊疗活动 2所有在科室执业的医师、护士均已注册。3执业医师、护士无超范围执业。 4无虚假、违法医疗广告。 5卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。 6护士与床位比例符合医院规定的要求。7在一切医疗行为中无收受红包。8在一切医疗行为中无收受回扣。 评价方法 1使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零。 2有一名执业的医师或护士未注册的，当月质控考评为零。 3发现一起执业医师或护士超范围执业的，当月质控考评为零。 4发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零。 5不符合人力资源部规定要求的酌情扣分。 6不符合护理都规定要求的酌情扣分。 7凡出现此类情况者，当月质控考评为零。 8凡出现此类情况者，当月质控考评为零。 2.建立健全各项规1科室制定有健全的规章制度和各级各类1科室规章制度、岗位职责不完善，酌情扣4分章制度和岗位职责。 3.医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。 4制定本科室突发事件，应急预案（医疗和非医疗事件）及医疗救援任务。员工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安分。核心制度缺失的不得分，少一条扣1全的核心制度，内窖包括：首诊负责制，三分。级医师查房制度，分级护理制度，疑难病例2每月随机抽查医护人员1—2名，不熟悉讨论制度，死亡病例讨论制度，会诊制度，相关制度者，酌情扣分。危重病人抢救制度，手术分级制度，术前讨论制度，处方制度查对制度，病历书写基本规范与管理制度，临床用血审
质量管理体系 医疗质量是医院生存的根本，是推进医院发展的支柱，是体现医院综合竞争力的重要指标。为更加科学、高效的做好医院医疗质量管理工作，保障医院医疗安全，建立上栗县妇幼保健院医疗质量管理体系。 一、目标 通过医疗质量管理体系的建设，使我院医疗质量管理工作达到规范化、科学化和系统化，有效避免或减少医疗服务活动中造成的直接或潜在的医疗伤害，把医疗风险控制在最小程度。 二、组织管理 （一）成立上栗县妇幼保健院医疗质量管理委员会。委员会主任由钟健院长兼任，副主任由业务副院长刘希波兼任，职能部门负责人及相关工作人员兼任委员。设立质控办，由几大职能科室主任为成员。 负责： 1、医院医疗质量管理，监督指导医疗质量管理工作规范化运行。 2、制定医院医疗质量评价标准，指导科室开展医疗质量管理工作，促进医疗安全。 3、对医疗质量管理的发展趋势进行前瞻性研究，探索更为严谨、更为科学的医疗质量评价方法。 4、依法对执业人员及其执业范围进行管理，严格按程序审批新技术项目及重要手术，负责医疗成果的评审工作。 5、定期召开医疗质量管理工作专题会议，每月至少一次，重点
分析近期存在的医疗安全隐患，研究讨论整改意见。 （二）各临床科室由科室主任及护士长牵头，科室骨干成员参与，成立医疗质量控制小组。 负责： 1、完成科室质量管理及控制工作。 2、制定年度医疗质量控制计划及实施方案 3、每月底对科室质量控制情况进行总结，填写每月医疗质量管理与持续改进总结 三、主要内容 （一）建立健全医疗质量相关制度，使我院医疗质量管理规范化、制度化，健全各科室工作制度及各级人员岗位职责，落实各科室、各级医务人员的责、权、利。 （二）完善质控体系，强化质量监督 1、健全医疗质量监控组织，各级组织严格履行职责 医院将建立一个全员参与、多层次的动态四级医疗质控网络（院级质控、职能部门质控、科室质控、医护技质控员自查互控），制定质控目标，明确各个质控网络的工作职能及责任分工，各级组织定期开展监督检查，有效地进行自控和互控，实施环节和终末医疗质量全面监控，促进了院领导、职能部门和业务科室之间管理上的互动，形成全员共参与、全院齐抓共管医疗质量的良好格局。 （1）一级网络：由科室每个医务人员进行自控和互控，使医务人员切实做到质量从身边做起，自我约束，互相监督。各科质控员（质
CHQIS医疗质量评价指标体系 编号一级指标二级指标 1 住院死亡率 1.1 住院总死亡率 相关指标 1.2“疾病诊断相关组”住院死亡率 1.3“高死亡风险疾病诊断相关组”住院死亡率 1.4“低死亡风险疾病诊断相关组”住院死亡率 1.5 关键病种住院死亡率 1.6 住院患者总抢救失败率 1.7“疾病诊断相关组”抢救失败率 1.8 关键病种抢救失败率 1.9 手术患者总住院死亡率 1.10“疾病诊断相关组”手术住院死亡率 1.11 关键病种/关键手术死亡率 1.12 手术患者“围手术期总死亡率” 1.13 关键手术“围手术期死亡率” 1.14“高死亡风险疾病诊断相关组”手术住院死亡率 1.15“低死亡风险疾病诊断相关组”手术住院死亡率 1.16 关键病种/关键手术的手术后抢救失败率 1.17 新生儿住院死亡率 1.18 根据出生体重四级分类新生儿住院死亡率 1.19 根据出生体重四级分类直接入院新生儿住院死亡率 1.20 根据出生体重四级分类转入院新生儿住院死亡率 2 重返 2.1 重返手术室总发生率 相关指标 2.2 24小时、48小时、72小时重返手术室发生率 2.3 重返手术室总死亡率 2.4 24小时、48小时、72小时重返手术室死亡率 3 不良事件 3.1 手术部位感染率 相关指标 3.2 NNIS风险指数0级、1级、2级、3级手术部位感染率 3.3 关键手术的手术部位总感染率 3.4 关键手术NNIS风险指数0级、1级、2级、3级手术部 位感染率 3.5 手术医师关键手术NNIS风险指数0级、1级、2级、3 级手术部位感染率 3.6 重症监护室中与使用呼吸机相关的肺部感染发生率 3.7 重症监护室中与使用中心静脉导管（CVC）相关的血液 感染发生率 3.8 重症监护室中与留置导尿管相关的泌尿系统感染发生 率 3.9 重症监护室中与使用经外周中心静脉导管（PICC）相关 的血液感染发生率 3.10 压疮总发生率 3.11 压疮I期、II期、III期、IV期发生率
影像科医疗质量评价体系与考核标准 ( 月份) 评价指标评价要点评价方法分值评分一、科室管理（100分）100 1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当 月质控考评为零分。 一票 否定 或倒 扣分 （做 到打 √，做 不到 打×）2、所有在科室执业的医师、技师、护士均已 注册。 有一名执业的医师、技师、护士未注册的， 当月质控考评为零分。 3、执业医师、技师、护士无超范围执业。发现一起执业医师、技师、护士超范围执 业的，当月质控考评为零分。 4、无虚假、违法医疗广告。发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考 评为零分。 2、建立健全各项规章制度和岗位职责。1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员 工岗位职责。重点包括诊断报告书写制度；X 线及操作机保养制度；差错事故登记及分析制 度；财产保管及经济核算制度；交接班制度； 仪器使用、校准及维护保养制度，试剂管理， 危险品及废弃物管理，教育培训制度，信息反 馈制度，安全防护管理制度，报告审核与登记 制度以及疑难病例讨论制度，集体读片制度， 会诊制度等。 科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣 分。核心制度缺失的不得分，少一条扣1 分。 16 2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关 规章制度。重点是《中华人民共和国执业医师 法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗 事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共 卫生事件应急条例》、《医疗废弃管理条例》、 《医院传染管理办法》以及《放射诊疗管理规 定》。 每月随机抽查医护人员一至两名，不熟悉 相关制度者，酌情扣分。 8 3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其 执业活动相关的主要法律、法规、规章、规范 和常规。 发现医护人员未能遵循医疗卫生管理法 律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的， 酌情扣分。 14 4、制定本科室突发事件应急预案(医疗和非医疗事件)及医疗救援任务。1、制定有本科室突发事件应急预案和医疗救 助预案。 无相应预案不得分。12 2、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。无联系渠道酌情扣分。8 5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度 和实施措施。 无科室梯队建设目标、制度、和实施措施 的酌情扣分。 6 2、科室有专业技术人员继续教育的培训计划 和实施目标。 无科室继续教育培训目标和实施目标的 酌情扣分。 8 3、每年对本科室专业技术人员的专科技术、 科研、继续教育进行考评。 未进行考评的不得分。8 6、科主任/学科带头人的专业技术水平领先。1、科主任/学科带头人具备承担区级以上（含 区级）继续教育项目或科研的能力。 未达到规定要求的酌情扣分。10 2、科主任/学科带头人在本专业区级以上（含 区级）学术组织任委员以上职务。 未达到规定要求的酌情扣分。10 二、患者服务与患者安全（100分）100 1、医疗服务的可及性与连贯性。1、应尽力使患者从放射前、诊疗过程、取报 告具有连贯性。 服务流程秩序混乱不得分。8 2、各项医疗活动均符合法律、法规、条例、 部门规章和行业规范的要求。 未按要求执行不得分。8
临床科室医疗质量与安全管理评价标准及考核表 项目基本要求缺陷内容扣分 标准 得分 一、 质 量 管 理 （50）1、质量管理组织健全，质量管理与改 进方案合理。科主任负责质量管理与持 续改进工作，落实“方案”内容要求， 建立科室质量管理小组及工作制度，体 现全面质量管理与持续改进 ①科主任不熟悉全面质量管理内容或不清楚科室质量管理 重点，对质量改进缺乏计划性 ②缺科室质量管理小组及制度 ③对重点质量问题未按PDCA循环开展有效质量管理活 动一 条 缺 陷 扣 5 分2、科室质量管理小组按此标准进行自 查，每月至少一次 ①每月未开展自查，无记录（质量管理单项否决内容） ②自查不到位 ③科室质量存在问题改进力度不够，同类质量缺陷重复出现 无改进 3、每月召开1次科室质量与安全 例会，内容要体现全面、全过程质量管 理，有记录 ①未按规定召开科室质量与安全例会，无记录 ②缺改进工作措施及督办记录 ③未体现全面、全过程质量管理 ④未对医院质量小组查出的质量缺陷及时反馈、整改 4、制定并实施全员质量培训计划 ①缺全员质量安全和业务培训 ②科室人员2人以上对质量管理要求不熟悉 二、 医 疗 规 范 （30） 1、能熟练运用“临床技术操作规范” 及“医疗护理操作常规”指导临床工作 未认真执行“临床技术操作规范”及“医疗护理操作常规” 一 条 缺 陷 扣 10 分2、以《抗菌药物临床应用指导原则》 及院发《抗菌药物分级管理制度》《抗 菌药物预防性应用的基本原则》为指南， 合理使用抗生素，有督查记录及处理措 施 ①医师对原则和制度内容不了解 ②无合理使用抗生素的督查记录及处理措施
三、 输 血 质 量 安 全 管 理 （30）1、员工熟悉《献血法》、《医疗机构 临床用血管理办法》，医院有临床用血 管理规范，并落实到位 ①未落实《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》等法 规 ②未落实临床用血管理规范 一 条 缺 陷 扣 3 分2、以卫生部《临床输血技术规范》 为指南，认真执行临床用血审核制度， 严格掌握输血适应症，科学、合理用血， 全血和成分输血适应证合格率≥ 90％，有督查记录及处理措施；履行 患者签署输血知情同意书的各项告知程 序，做到充分告知，尊重患者权益 ①医师对《规范》内容不了解 ②未落实临床用血审核制度 ③无合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施 ④血液与血液制品的应用不合理或无明确适应证 ⑤未落实告知程序、告知内容不全面 ⑥输血前相关实验室检查不到位 ⑦全血及成分输血适应症合格率≤90％ 3、制定并认真落实发生输血反应的应 急预案，确保输血安全，严格执行临床 发生输血不良反应与输血感染的报告处 理规范及再核对流程，有处理记录及整 改措施 ①未落实输血反应应急预案 ②输血不良反应或输血感染发生后未及时上报 ③无处理记录或相关资料 四、 医 疗 安 全 （30）1、组织医护人员认真学习《医疗事故 处理条例》等12部卫生法律法规内容 要求，落实《邯钢医院医疗事故防范与 处理预案》，遵守“医疗差错及事故报 告处理制度”，建立医疗差错及事故登 记本，对发生的医疗差错事故要立即报 告医务科，并及时登记、认真讨论、要 有医疗法律、法规、规章学习、培训记 录 ①医护人员不掌握事故发生后紧急封存病历及现场实物程 序 ②未遵守“医疗差错及事故报告处理制度” ③未建立医疗差错及事故登记本 ④未登记、讨论发生的差错事故 ⑤无医疗法律法规学习、培训记录 一 条 缺 陷 扣 2.5 分 2、对医疗活动中发生的异常医疗 信息要及时请示报告，增强工作的危机 感和机敏性 异常医疗信息发生后科室难以处置时未及时报告
附1：临床科室医疗质量安全管理目标考核标准 （非手术科室100分手术科室120分） 项目分 值 基本要求缺陷内容及扣分标准 扣 分 得 分 质量管理20分 4 1、科主任负责质量管理与持续改进 工作，建立科室质量管理小组及工作 制度，体现全面质量管理与持续改进 工作 1、缺科室质量管理小组及制度扣1分 2、科室质量存在问题改进力度不够，相同质量问 题重复出现无改进扣1分 3 2、每月底召开科室质控小组会议， 内容要体现全面、全过程质量管理， 有记录 1、未按规定召开科室质控管理小组会议每缺一次 扣0.5分 2、缺改进工作措施记录每缺一次扣0.5分 5 3、严格执行医师法、在未取得执业 医师资格，不能独立值班、手术、有 创操作 1、发现无资格医师独立值班每发生一次扣0.5分 2、发现无资格医师独立会诊每发生一次扣0.5分 3、发现无资格医师独立手术每发生一次扣0.5分 4、发现无资格医师独立有创操作每发生一次扣 0.5分 4、积极引进新技术、新业务，有相 关培训内容、讨论、记录和操作规程、 有代表科室特色及水平的技术项目 1、有开展新技术、新业务工作培训加5分 2、有开展新技术、新业务的讨论记录和操作规程 加5分 3、有代表科室特色及水平的技术项目加5分 2 5、有“三基”培训计划 有“三基”培训落实记录 有“三基”操作考核记录 1、无“三基”培训计划扣0.5分 2、无“三基”培训落实记录扣1分 3、无“三基”操作考核记录扣0.5分 3 6、临床路径落实规范 1、根据疾病第一诊断应入径而无入径的每一例扣 0.5分 2、入径病历未按治疗方案执行每一例扣0.5分 3、发生变异病历要进行登记，病程记录中要详细 记录并与医嘱相符，其中一项未做到扣0.5分 3 7、重新修订科内常见疾病诊疗常规 各种手术操作常规并落实 1、未按时限要求修订诊疗常规扣0.5分 2、未按时限要求制定各种手术操作扣0.5分 3、在医疗工作中未落实常规发生一次扣1分 医疗文书 15分4 1、有运行病历自查情况记录（每月 至少5份） 2、有终末病历自查情况记录（每月 至少5份） 1、无运行病历自查情况记录扣1分 2、记录不完善扣1分 3、无终末病历自查情况记录扣1分 4、记录不完善扣1分 6 3、住院病历书写规范 1、单项否决病历及≤75分病历不能出科室，每 出科一份病历扣0.5分 2、病历中的缺陷内容要在3至7日内，到病案室 进行修正，超期一例扣0.5分。 5 4、门诊病历书写规范 5、门诊处方书写规范 1、抽查门诊病人未按规定书写门诊病历每发生一 例扣0.5分
利用综合指数评价医院医疗质量 目的综合评价我院医疗质量。方法利用综合指数法对我院2009～2013年医疗质量进行评价。结果2009～2013年的综合指数逐年增大，依次为3.208、3.560、4.018、4.373、5.287，表明我院的医疗质量不断提高，2013年的医疗质量达到最佳状态。结论根据综合指数变化趋势对医院医疗质量进行客观地评价，为医院医疗质量的持续改进提供依据 标签：综合指数；医疗质量；综合评价 医院医疗质量评价是一个多因数、多指标相互联系、相互作用的复杂系统，评定医疗质量的主要依据是构建一套科学合理的综合评价指标体系。目前采用的综合指数法是大多数医院常用的一种评价方法，它不仅计算简单，易于理解 1资料与方法 1.1确定综合评价指标体系资料的来源是我院统计办公室2009～2013年医疗统计报表，各指标数值见表1。根据统计指标体系设计的科学性、适用性、可比性和全面性原则将医疗质量分成4个方面进行评价。工作强度指标：门诊人次、出院人次、手术人次；工作效率指标：病床使用率、病床周转次数、平均住院日；治疗质量指标：治愈好转率、病死率、抢救成功率；诊断质量指标：入出院诊断符合率、术前术后符合率、术前天数。 1.2指标相对化处理先以统计期内各指标平均值作为比较的标准值，然后用各指标的实际值和相应的标准值比较，计算两者之比。计算时区分正指标和逆指标，正指标是指实际值越大表现越好的指标，大多数统计指标都属于正指标；反之为逆指标，如这里的病死率、平均住院日、术前天数。两者分别按以下方法计算：正指标=实际值/标准值；逆指标=标准值/实际值[1]。相对化处理后的指标见表2。 1.3综合指数的计算及评价方法根据同类指数相乘、异类相加方法计算综合指数，综合指数越大说明评价对象综合水平越高；反之，说明评价对象综合水平越低[2]。 2结果 用同类指数相乘、异类相加原则计算综合指数，将这些数值排序后得到综合评价结果见表3。2013年综合指数最大，越接近最优水平；2012、2011达到平均水平以上；2010、2009年均低于平均水平，且2009年综合指数最低，说明该年越接近最差水平[3]。 3讨论
医院医疗质量与安全量化指标评价制度各科室为给患者提供优质、高效、便捷、安全的医疗服务，提升医院规范化和科学化管理水平，推动医院内涵质量的改进与提高，强化科室质量意识，根据卫生部《三级综合医院评价标准实施细则》、结合医院的实际情况，制定临床医技科室日常工作的质量与安全指标，动态监管和科学评价，要求科室认真组织学习并严格落实。一、临床科室综合质量与安全指标量化体系监测指标由医疗（医技）质量与安全、护理质量、病案质量、医院感染管理、门、急诊质量等部分组成，由临床住院科室、手术科室、麻醉科、重症医学科及急诊医学科参与。（一）临床住院科室质量与安全量化指标 1、住院重点疾病的总例数逐年上升 2、住院重点疾病的死亡例数同比下降或合理 3、两周或一个月内再住院同比下降或合理
4、非预期手术例数同比下降或合理 5、患者安全类指标（1）手术安全核查率 100% （2）医疗（安全）不良事件漏报率0 （3）各类患者知情同意书签署率100% 6、单病种质量监测指标（1）平均住院天数缩短（2）平均住院费用下降（3）患者满意度上升 7、合理用药监测指标（1）全院药比≤%，各科药比不超过医院定标 （2）I类切口手术抗菌药物预防使用率 ≤30%（3）住院患者抗菌药物使用率 ≤60%8、医院感染控制质量监测指标（1）医务人员手卫生依从性不断提高，全员手卫生依从性≥70%（2）多重耐药菌隔离措施执行率＞90%（二）手术科室质量与安全量化指标1、住院重点手术总例数逐年上升2、住院重点手术死亡例数同比下降或合理3、术后非计划重返再次手术例数同比下
降或合理4、手术后并发症例数同比下降或合理5、手术后感染例数同比下降或合理6、围术期预防性抗菌药的使用时间控制在术前30分钟至2小时；抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下7、单病种过程（核心）质量管理（三）急诊质量与安全指标 1、接受急诊诊疗总例数与死亡例数之比 2、进入急诊抢救室总人数与死亡例数之比 3、急诊分诊与急诊就诊患者例数之比 4、急诊高危患者（符合住院指征的外伤性脑血肿、外伤性胸、腹腔内出血、开放性骨关节损伤、急性心肌梗死、急性脑梗死与脑出血等）在“绿色通道”停留时间不超过60分钟。 5、急诊高危患者收住院比例（%）。 6、对急诊创伤患者实施“严重程度评估”（四）重症医学科质量与安全指标1、抗菌药物临床应用相关指标：（1）住院患者抗
5.方茴说："那时候我们不说爱，爱是多么遥远、多么沉重的字眼啊。我们只说喜欢，就算喜欢也是偷 偷摸摸的。" 6.方茴说："我觉得之所以说相见不如怀念，是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛，而怀念 却可以把已经注定的谎言变成童话。" 7.在村头有一截巨大的雷击木，直径十几米，此时主干上唯一的柳条已经在朝霞中掩去了莹光，变得普普 通通了。 武胜县中医医院质量管理体系 医疗质量是医院生存的根本，是推进医院发展的支柱，是体现医院综合竞争力的重要指标。为更加科学、高效的做好医院医疗质量管理工作，保障医院医疗安全，建立武胜县中医医院医疗质量管理体系。 一、目标 通过医疗质量管理体系的建设，使我院医疗质量管理工作达到规范化、科学化和系统化，有效避免或减少医疗服务活动中造成的直接或潜在的医疗伤害，把医疗风险控制在最小程度。 二、组织管理 （一）成立武胜县中医医院医疗质量管理委员会。委员主任委员会由李超林院长兼任，副主任委员由业务副院长彭春林兼任，职能部门负责人及相关工作人员兼任委员。 负责： 1、医院医疗质量管理，监督指导医疗质量管理工作规范化运行。 2、制定医院医疗质量评价标准，指导科室开展医疗质量管理工作，促进医疗安全。 3、对医疗质量管理的发展趋势进行前瞻性研究，探索更为严谨、更为科学的医疗质量评价方法。 4、依法对执业人员及其执业范围进行管理，严格按程序审批新 1."噢，居然有土龙肉，给我一块！" 2.老人们都笑了，自巨石上起身。而那些身材健壮如虎的成年人则是一阵笑骂，数落着自己的孩子，
5.方茴说："那时候我们不说爱，爱是多么遥远、多么沉重的字眼啊。我们只说喜欢，就算喜欢也是偷 偷摸摸的。" 6.方茴说："我觉得之所以说相见不如怀念，是因为相见只能让人在现实面前无奈地哀悼伤痛，而怀念 却可以把已经注定的谎言变成童话。" 7.在村头有一截巨大的雷击木，直径十几米，此时主干上唯一的柳条已经在朝霞中掩去了莹光，变得普普 通通了。 技术项目及重要手术，负责医疗成果的评审工作。 5、定期召开医疗质量管理工作专题会议，每季度至少一次，重点分析近期存在的医疗安全隐患，研究讨论整改意见。 （二）各临床科室由科室主任及护士长牵头，科室骨干成员参与，成立医疗质量控制小组。 负责： 1、完成科室质量管理及控制工作。 2、制定年度医疗质量控制计划及实施方案 3、每月底对科室质量控制情况进行总结，填写每月医疗质量管理与持续改进总结 三、主要内容 （一）建立健全医疗质量相关制度，使我院医疗质量管理规范化、制度化，健全各科室工作制度及各级人员岗位职责，落实各科室、各级医务人员的责、权、利。 （二）完善质控体系，强化质量监督 1、健全医疗质量监控组织，各级组织严格履行职责 医院将建立一个全员参与、多层次的动态四级医疗质控网络（院级质控、职能部门质控、科室质控、医护技质控员自查互控），制定质控目标，明确各个质控网络的工作职能及责任分工，各级组织定期开展监督检查，有效地进行自控和互控，实施环节和终末医疗质量全 1."噢，居然有土龙肉，给我一块！" 2.老人们都笑了，自巨石上起身。而那些身材健壮如虎的成年人则是一阵笑骂，数落着自己的孩子，
综合性中医医院医疗质量评价研究进展及建设必要性分析 本文首先界定医疗质量、医疗质量评价的概念，阐明医疗质量与医疗服务质量之间的逻辑关系；同时系统比较国内外医疗质量的评价标准，梳理了我国自20世纪70年代以来开展的医疗质量评审工作，并在此基础上总结我国医疗质量评价工作的研究现状；最后对当前建设中医医院医疗质量评价体系的必要性进行剖析，为今后的研究提供建议。 Abstract：This article made a definition for the concept of medical quality and medical quality evaluation，clarified logical relations between medical quality and medical service quality. Meanwhile，compared domestic and foreign standards of medical quality evaluation，combed the implementation of medical quality evaluation in China since 1970s. It summarized research development in current medical quality evaluation in China. At last，the necessity of medical quality evaluation construction in TCM hospitals was analyzed for further research in the future. Key words：integrated TCM hospitals；medical quality assessment；research progress 隨着国内医疗卫生体制改革不断加快，医疗质量问题备受关注，医院如何高效稳健地保障医疗质量成为维持其核心竞争力的重要手段。只有通过合理的医疗质量评价，才能及时发现当前医疗质量管理及医院管理中存在的问题，帮助管理者作出及时调整。在医疗质量评价工作中，随着医疗质量管理理念的持续更新，其评价工作也须紧随步伐，尤其对中医医院而言，尚缺乏医疗质量明确的概念与标准，且定量化评价不够全面。因此，笔者在总结国内外医疗质量评审工作基础上，剖析建设中医医院医疗质量评价指标体系的必要性，为今后开展中医医院医疗质量评价工作奠定基础。 1 医疗质量与医疗质量评价的概念界定 1.1 医疗质量 在国际标准化组织（ISO）9000组织所发布的《ISO9000：2000质量管理体系基础与术语》的标准中，对“质量”的概念进行了明确界定[1-2]，即“质量是一组固有特性满足要求的程度”。从该定义出发，可将“医疗质量”理解为一组医疗的固有特性，能够满足治疗或保持健康要求的程度。美国医疗机构评审国际联合委员会（JCI）将“医疗质量”界定为“面向个人或人群并与当前专业知识相一致的医疗服务增加理想健康结果的可能程度”[3]。 1.2 医疗质量评价 医疗质量评价是指在清晰界定“医疗质量”内涵的前提下，建立一套科学的医
医疗质量评价体系与考核标准 评价指标评价要点 1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。 2、所有在科室执业的医师、护士均已注册。 3、执业医师、护士无超范围执业。 4、无虚假、违法医疗广告。 5、卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。 6、护士与床位比例符合医院规定的要求。 7、在一切医疗行为中无收受红包。 8、在一切医疗行为中无收受回扣。 1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安全的核心制度内容包括: 首诊负责制，三级医师查房制度，分级护理制度，疑难病例讨论制度，死亡病例讨论制度，会诊制度，危重病人抢救制度，处方管理制度，查对制度，病历书写基本规范与管理制度，转科、转院制度，临床用血审核制度，医疗技术准入制度，交接班制度，医患沟通制度，医疗责任追究制度等。 2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《护士条例》，以及《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》等。 3、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。 4、制定本科室突发事件应急预案(医疗和非医疗事件)及医疗救援任务 5、建立卫生专业技术人员梯队建设制度、继续教育制度并组织实施。 1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。1、制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。 2、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。 1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度和实施措施。 2、科室有专业技术人员继续教育的培训计划和实施目标。 3、每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评。1、科主任/学科带头人具备承担区级以上(含区级) 继续教育项目或科研的能力。 2、科主任/学科带头人在本专业区级以上(含区级) 学术组织任委员以上职务。1、科室严格执行门诊医疗工作管理相关规定，服从门诊部统一安排。中医科医一、科室管理(50分)1、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章。2、建立健全各项规章制度和岗位职责。1、依据工作量及需求，合理安排专业技术人员，提高门诊确诊能力，6、科主任/学科带头人的专业技术水平领先。二、门诊医疗质量与持续改进(150分) 2、门诊医师按时上班，坚持专家/专科门诊，不套排，不随意停诊，不随意顶替，更不允许进修生、培训生、实习生单独上门诊。 3、严格执行首诊负责制，门诊会诊制。 4、对门诊医师“合理检查，合理治疗，合理用药”有具体的监督措施。 5、做好等待就诊病人出现病情变化的抢救方案和急救措施(有突发意外紧急情况的处理预案及完整抢救物品配备) 。 6、在病人外出检查未归时，医生不能擅自离岗。1、门诊病历书写规范，符合要求。2、门诊处方及检查申请单书写规范，符合要求。1、执行《中华人民共和国传染病防治法》，疫情报告及时准确并有登记。2、严格遵照预检、分诊制度，发现传染病或疑似传染病患者，到指定隔离室诊治，并做好必要的隔离和消毒。3、在实施标准预防的基础上，根据门诊病人就医特点以及疾病不同的传播途径采取相应的消毒隔离措施。4、所有工作人员在接诊过程中必须严格执行无菌操作规程并做好自我防护。1、病区执行三级医师负责制度。2、普通患者入院后由当班医师和护士接诊，并根据病人病情确定初步诊疗和护理计划，并在2小时内执行。3、危急重病人入院后当班医师和护士立即进行初步评估，立刻通知上级医师到达现场处置病人，确定初步诊疗方案，并立即执行。1、普通病人应在48小时内有主治医生评估结果及诊治方案，72小时内应有副主
医疗质量评价体系与考核标准规范了患者服核心制度的落实等方面进行了明确的规定，这套体系重点在医疗行为的规范、强化了微创、介病区医疗质量与持续改进、手术治疗管理与持续改进，务与患者安全目标、入的规范化管理及医院感染防控、围手术期抗生素使用，对大型手术及危重患者进行评估，急救质量方面，对院前、院内急诊、院前的标准;与“手术风险评估””引入了“手术安全核查医技方面，不同学科有了更适合本专业的质量控制指标，专科医疗分别作了重点规定;培训、如放射专业，分别对急诊、普通放射作了规定，对放射介入包括人员、大型设备、诊疗规范规范了消毒供及术后随访作了明确要求，对放射的特殊性、安全、个人防护作了明确规定;护理质量，重点是护理应室、手术室、重症病房、内镜室的医疗质量评价体系与考核标准; 分级管理、护理工作制度、护理操作常规、护理缺陷管理及专科护理等内容。四川省人民医院院李元峰，主任医师，教授，中国医科大学毕业。现任四川省医学科学院·四川省政协文体医卫委员会副主任，长兼党委书记，中国共产党第十七次全国代表大会代表，全国中华医学会四川分会副会长，四川省康复医学学会会长，四川省科学技术协会副主席，四川省医院管理四川省医师协会副会长，全国医科院协会副会长，病案管理委员会副主任，协会副会长等职务，享受国务院政府特殊津贴。长期从事临床耳鼻喉专业及医院管理工作，获四川省科技进步二等奖一项、三等奖两项。先后在全国各级学术期刊发表论文三十余篇，全国先全国卫生系统抗震救灾先进个人、参编著作一部。曾荣获全国卫生系统先进工作者、进工作者、四川省十佳博爱医院院长。麻醉科医疗质量评价体系与考核标准评价指标 一、科室管理(50分) 1.严格执行医疗卫管理法律、法规和章。评价要点 1无非卫生技术人员从事诊疗活动 2所有在科室执业的医师、护士均已注册。3执业医师、护士无超范围执业。 4无虚假、违法医疗广告。 5卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。 6护士与床位比例符合医院规定的要求。7在一切医疗行为中无收受红包。8在一切医疗行为中无收受回扣。评价方法 1使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零。 2有一名执业的医师或护士未注册的，当月质控考评为零。 3发现一起执业医师或护士超范围执业的，当月质控考评为零。 4发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零。 5不符合人力资源部规定要求的酌情扣分。 6不符合护理都规定要求的酌情扣分。 7凡出现此类情况者，当月质控考评为零。 8凡出现此类情况者，当月质控考评为零。 2.建立健全各项规1科室制定有健全的规章制度和各级各类1科室规章制度、岗位职责不完善，酌情扣4分章制度和岗位职责。 3.医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规。 4制定本科室突发事件，应急预案（医疗和非医疗事件）及医疗救援任务。员工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安分。核心制度缺失的不得分，少一条扣1全的核心制度，内窖包括：首诊负责制，三分。级医师查房制度，分级护理制度，疑难病例2每月随机抽查医护人员1—2名，不熟悉讨论制度，死亡病例讨论制度，会诊制度，相关制度者，酌情扣分。危重病人抢救制． 度，手术分级制度，术前讨论制度，处方制度查对制度，病历书写基本规范与管理制度，临床用血审核制度，临床药事管理制度，交接班制度等。2本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是《中
2015年医疗质量与安全教育计划时间培训内容 一月份抗菌药物的合理应用（1） 二月份抗菌药物的合理应用（2） 三月份医疗质量管理 四月份危急值管理制度 五月份医疗质量管理 六月份临床合理用药管理制度 七月份医疗质量管理的措施和方法 八月份医疗质量管理 九月份危急值管理制度 十月份医患沟通管理制度 十一月份转诊制度 十二月份
一月份医疗质量与安全教育培训记录 时间2015.1.15 地点医生办公室主持人高同林参加人员签到： 主要内容：抗菌药物的合理应用（1） 一、严格控制氟喹诺酮类药物临床应用 医疗机构要进一步加强氟喹诺酮类药物临床应用管理，严格掌握临床应用指征，控制临床应用品种数量。严格控制氟喹诺酮类药物作 为外科围手术期预防用药。对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类 药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题。 二、严格执行抗菌药物分级管理制度 医疗机构要按照《抗菌药物临床应用指导原则》中“非限制 使用”、“限制使用”和“特殊使用”的分级管理原则，建立健全 抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。 “特殊使用”抗菌药物须经由医疗机构药事管理委员会认定、具 有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用。医师在临床使用“特殊使用”抗菌药物时要严格掌握适应证，药师要严格审核处方。 四、加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床 应用预警机制 医疗机构要按照《抗菌药物临床应用指导原则》要求，加强临
床微生物检测与细菌耐药监测工作。医院要建立规范的临床微生物实验室，提高病原学诊断水平，定期分析报告本机构细菌耐药情况；要根据全国和本地区细菌耐药监测结果，结合本机构实际情况，建 立、完善抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制，并采取相应的干 预措施。 （一）对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员。 （二）对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。 （三）对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。 （四）对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复 其临床应用。
秩和比法综合评价医院10年医疗质量（作者:___________单位: ___________邮编: ___________） 【摘要】目的: 综合评价医院各年医疗质量的优劣情况。方法: 从1999年～2008年医疗质量报表中提取一系列指标运用秩和比法纵向比较，并进行统计分析。结果: 06和07年医疗质量最好，08年有所下滑。结论: 秩和比法应用方便，评价结果科学直观，是医院管理工作者快速评价医院工作质量的有效方法。 【关键词】秩和比法; 医疗质量; 综合评价 医疗质量就是医疗效果，即医疗服务的优劣程度。是医院工作的“中心、重心、核心”，提升医疗质量是医院的当务之急。重视医疗质量的分析和综合评价，是当前医院质量管理实践中的一个重要课题。本研究采用秩和比法(即RSR法)对我院1999～2008年各年医疗质量情况进行综合评价，从中发现问题，找出差距，从而达到提高管理水平，为医院重大决策提供参考依据的目的。 1 资料和方法 1.1 资料来源 本组资料来源于我院病案统计室由浙江联众病案系统软件产生的1999～2008年的《全院及分科部分医疗质量指标汇总表》。
1.2 指标选取 指标选择是否合理将直接影响结果。错误地选择不能代表医疗质量水平而只是代表业务量水平的指标将影响甚至扭曲事实结果。本研究仅探讨各科室的医疗质量水平，不涉及医院规模与业务收入等，故精心选出能从不同层面代表医疗质量的指标8个，分别为：治愈好转率、病死率、抢救成功率、治愈者平均住院天数、一周内再次入院率、入出院诊断符合率、入院到确诊平均天数和院内感染发生率。 1.3 处理方法 运用秩和比法对我院10年来每年的上述工作质量指标进行综合评价，所有数据录入Excle进行基本运算，相关数据用SPSS13.0统计软件进行处理。 2 分析评价 2.1 编写秩次 把选出的8个指标分为高优和低优两类：治愈好转率、抢救成功率、入出院诊断符合率等3个指标为高优指标，其余5个为低优指标。把高优指标从低到高排秩次，把低优指标从高到低排秩次。 2.2 计算RSR值 依据RSR计算公式：RSR =∑mi=1Ri/(m×n),计算RSR值。公式中m为考核指标数，即m=8;n为分组数，即参与考核的科室总数，即n=10。最后按RSR由小到大做出排序。见表1。表1 医院2008年各科室医疗质量指标 2.3 确定RSR的分布
医疗质量与安全管理控制指标为加强医疗质量安全管理和监管，结合二级综合医院评审要求，现制定我院医疗质量与安全管理控制指标如下： 1、医院病床与工作人员比1:1.3-1.5（100-500床） 2、卫生专业技术岗位≥医院岗位总数80% 3、重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％。 4、入、出院诊断符合率≥95％。 5、手术前后诊断符合率≥90％。 6、临床主要诊断、病理诊断符合率≥50％。 7、首次病程记录完成≤8小时。 8、主治医师首次查房记录完成≤48小时。 9、抢救记录在抢救结束后完成≤6小时。 10、术后首次病程记录在术后即刻书写完成。 11、死亡讨论记录于患者死亡后完成≤7天。 12、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录≤24小时。 13、住院病历首页各项信息正确率≥98％ 14、手术离体组织、肿瘤切除组织送检率100% 15、重大手术、非计划再次手术报告率100% 16、病情告知、病危通知、输血、有创诊疗、手术、麻醉等知情同意书执行签署率100% 17、手术安全核查表落实并签字率100% 18、手术记录由术者完成≤24小时。 19、CT检查阳性率≥60%。 20、大型X光机检查阳性率≥50％。 21、急危重症抢救成功率≥80％。
22、医学影像诊断与手术后诊断符合率≥90％ 23、危急值报告率100% 24、医疗安全不良事件每百张床年报告≥10件 25、治愈好转率≥90％。 26、麻醉死亡率≤0.02％。 27、清洁手术切口甲级愈合率≥97％。 28、清洁手术切口感染率≤1.5％。 29、I类切口手术预防使用抗菌药物≤30％（使用≤24小时） 30、住院患者抗菌药物使用率≤60％。 31、门诊患者抗菌药物处方比例≤20％。 32、医院抗菌药物品种≤35个； 33、住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率≥50%； 34、住院病人抗菌药物使用强度≤40DDD/100人/天 35、住院病历记录的预防性抗菌药物使用医嘱≥95% 36、库房发出药品质量合格率100% 37、处方药品通用名使用率≥95% 38、每张处方开具药物≤5品种 39、普通处方每张用量≤3日，慢性病处方用量≤7日。 40、急诊常规检验、心电图、DR、CT等项目报告时间≤30分钟 41、普通常规检验、心电图、DR、CT等项目报告时间项目≤2小时。 42、临床化学室间质评全年平均及格（VIS≤150）。 43、血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤2）。 44、细菌室间质评全年鉴定正确率≥80％。 45、院内急会诊到位时间≤10分钟。