威海市老年人能力评估表
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中老年健康评价标准 中老年人健康状况常通过询问病史、体格检查、实验室检查及功能评估来评价。 一.病史 中老年患者的病史主要应从中老年人的社会史、过去病史和身体各系统状况等方面信息进行收集。社会史的收集对了解中老年人的综合情况至关重要，在过去的医学病史中常常被忽略。中老年人的社会性资源如人际关系、社会参与情况及宗教信仰、社会经济状况、居住环境、对社会服务的需要、谁提供照料等资料对护理老人有十分重要的作用。 1. 过去病史应收集：： ①外科手术史 ②主要疾病与患病史 ③药物治疗史 ④药物过敏史 ⑤服药依从性 ⑥药物疗效及不良反应等。 ⑦既往史 ⑧家族史 2. 回顾系统的关键症状来了解身体各系统的功能状况： ①呼吸系统的呼吸困难、顽固咳嗽； ②心血管系统的端坐呼吸、水肿、心绞痛、心悸、昏倒、跛行； ③消化系统的咀嚼困难、下咽困难、腹痛、解便习惯改变； ④泌尿生殖系统的尿频、尿急、夜尿、血尿、小便失禁、阴道出血； ⑤骨骼肌肉系统的局部或大范围的出现疼痛或无力； ⑥神经系统的视力障碍（暂时的或永久的）、进行性的听力丧失、走路不 稳或摔跤、短暂性的局部性症状； ⑦精神系统的抑郁、焦虑或烦躁不安、偏执、健忘症或精神错乱等关键症状。 3. 现病史情况：
①起病情况与患病时间 ②主要症状的特点 ③病情的发展与演变 ④伴随症状 ⑤诊断、治疗和护理过程 ⑥一般情况 ⑦生活习惯及生活状况 ⑧其他相关资料 老年人参与日常活动及社会活动能力。目前疾病对日常生活活动能力和社会活动能力的影响。 二.老年人体格检查 在老年人正常衰老的生理变化的基础上，常重叠着多种病理学改变，使得解释体格检查发现的许多体征复杂化。老年体格检查要考虑衰老变化，需特别注意的检查项目有生命体征。需要检查的有： ①血压 ②脉搏 ③呼吸 ④体重 ⑤外貌和行为 ⑥体表修饰 ⑦思维和说话 ⑧皮肤完整性及松弛状况 ⑨视听功能 ⑩口腔牙健康及牙缺失 11胸廓形状及肺部杂音 12心血管系统 13心跳频率及节律 14额外心音 15心脏血管杂音
第二章老年人的健康评估 【教学目的】 1、掌握老年人躯体健康评估的内容和方法。 2、熟悉老年心理健康评估的内容及方法。 3、了解ADL、MMSE、LSI、HAMA、STAI、SDS等常用量表。 【教学重点】 1、老年人躯体健康和心理健康评估的内容和方法 【教学难点】 1、HAMA、SDS量表的评估。 【教学资源】 《老年护理》孙建萍、网络资源、《诊断学》 【教学方法】 课堂讲授、图片展示、学生演讲、社区调查 多媒体教学 【学时分配】 90分钟 1、课前提问5分钟 2、认定目标5分钟 3、达标教学70分钟 4、作业5分钟 5、课后小结5分钟 【教学过程】 导入新课 设问：何为健康，包括那几个方面？ 说明健康评估的重要性 进入老年人健康评估的学习 学习新课 一、躯体健康评估 （一）健康史采集 1、老年人健康史采集中的常见问题 包括记忆不确切、反应迟钝、表述不清、症状隐瞒等。（举例说明） 2、采集技巧 建立护患关系；环境和距离；核实；求助家属或照顾；注意非语言沟通；耐心；询问顺序
3、老年人健康史采集的主要内容 ①生理状况；②精神心理状况；③既往史；④伴随症状；⑤活动能力；⑥社会交往；⑦营养状况。 （二）身体评估 1、老年人身体评估的一般原则 ①注意保暖，一般要求室温在22~24℃ ②根据老年人的需要选择体位 ③避免过度疲乏 ④由于老年人温痛觉减退，在体格检查时应注意避免损伤 2、老年人身体评估的检查内容 （1）生命体征强调 ●基础体温低；老年人午后体温比清晨高1℃以上，应视为发热。 ●血压测量应包括卧位血压与直立位血压。平卧10min后测血压，然后在 直立后1、3、5min时各测血压一次，如直立时任何一次收缩压降低≥ 30mmHg和舒张压降低≥15mmHg，可诊断为体位性低血压。 （2）一般状况 （3）体表 ①皮肤 ●皱纹、老年斑 ●感觉↓（触、痛、温度觉） ●皮肤温度及表浅静脉充盈度 ●弹性、干湿度 ●完整性 ●“肝掌” ②头发：稀少、白发 ③指甲：变厚、硬、黄 （4）头面部 ⑴眼睛与视力 眼角皮肤松驰双侧角膜老年环；老视眼；辨色能力减 退；老年性青光眼 ⑵耳与听力 听觉下降，易出现老年性耳聋、耳鸣 ⑶鼻与嗅觉 嗅觉迟钝，易发生气体中毒 ⑷舌与味觉 味觉下降，影响食欲 ⑸牙齿 咀嚼能力下降，注意有无义齿 （5）颈部 颈部活动、颈V充盈度及颈部血管杂音、甲状腺等 （6）胸部 胸廓呈桶状胸 （7）腹部 压痛、肿块、肠鸣音减退或亢进
住院病人护理健康教育检查表 科室：评价时间：年月日 项目 分 值患者床号、姓名及扣分值 评分方法扣分原因床床床床床 1.制定相关疾病健康教育计划，并建立健康教育记录本。10 没有不得分，不完整处扣1分。 2.每位病人应有相应的《健康教育实施及出院指导记录 单》，出院后归档，对已宣教内容，应有宣教日期，需加强项目按规定时间加强，并有宣教者签字，签名字迹工整。10 床头无健康宣教计划单、护士签 名不工整扣1分，未及时宣教、 加强扣2分。 3.认真执行患者健康教育制度，健康宣教内容记录完整、 准确，宣教者采取适宜的形式，在适当的时机进行健康宣教。10 一处不符合要求扣1分。 4.健康教育效果 （1）责任护士应及时对病人及家属进行入院介绍，包括 病区环境、探视制度、床旁设施，安全教育、护理级别及科护士长、主管医生、责任护士的姓名。10 入院介绍不及时，不熟悉环境， 不了解探视制度，不能说出相关 人员名字各扣1分，护理级别不 知晓扣2分。 （2）疾病相关知识：病人或家属应知道疾病名称、治疗 原则、护理配合要点，操作相关内容、疾病主要诱因、原因，防治知识：正确卧位意义，活动的目的，预防并发症的注意事项。10 不知道疾病名称、诱因、原因、 防治知识，治疗原则，配合要点 扣1分，护士操作前未告知扣2 分。 （3）术前病人应知道术前各项准备的意义，配合要点等， 术后病人应知道各类管道放置的目的和注意事项，饮食 种类及有效止痛的目的及方法。 10 每处不符合扣1分。
（4）饮食知识：能回答出饮食原则，具体食物名称，搭 配。 5 不能说出饮食原则扣2分 （5）用药指导：能回答所有主要药物的名称，作用，副作用及注意事项，尤其知晓口服药相关事项。10 口服药不知晓扣3分，其他一项 不知晓各扣1分。 （6）特殊检查注意事项及检查前准备：病人应了解所做 化验检查的名称，目的、意义、配合方法。 5 一项不能回答扣1分。（7）康复指导：讲解康复锻炼的方法、意义及注意事项。 5 一项回答不全扣2分。（8）出院指导：病人在出院前，护士应及时对病人或家 属进行出院宣教，包括：①出院后的休息时间、活动方法、活动量②功能锻炼方法③饮食营养知识④用药知识⑤注意事项⑥复诊时间10 出院教育不及时或是提前签名 未实际执行者扣2分，其他一项 不了解各扣1分。 5.认真执行健康宣教评价工作，并有评价者签名，对不掌握内容及时进行宣教。5 评价不及时或未进行评价不得 分，漏签名或字迹不清扣1分。 应得分100 100 100 100 100 100 扣分 实得分平均分检查数合格数合格率% 评价阶段：A刚入院B治疗中C术后D即将出院 --- 备注：请根据患者评价阶段将相应选项A、B、C、D填到左侧空格内。 责任护士 注：以患者为单位评价≧95分合格检查人：
实验一老年人健康评估 实验目的 1.掌握老年人健康评估的内容、方法和技巧。 2.能够为社区内老年人健康健康档案。 3.培养学生尊老、敬老、爱老、助老莪良好职业道德。 实验内容 1、访问你所在社区中的老年人护理中心、老年护理院，评价老年人的健康状况（表1老年人健康评估表），评价老年人的健康需求、卫生服务提供的基本情况及住房、卫生服务措施等内容。了解老年人对所在社区的感受和想法，并回答如果你是老年人你会选择留在这里吗？选择或不选择的原因是什么？有哪些需要改变？ 2、运用护理程序对社区老年人进行正确的健康评估，尤其应注意心理、营养、用药、安全等方面的评估，提出准确的护理诊断，与老年人共同制定护理照顾计划，以确保护理措施的落实，并及时进行评估，以了解护理效果。 3、为社区内老年人建立案，定期进行健康检查和健康教育，使他们掌握常用的自我护理技能和方法。 4、通过老年人的健康评估，发现护理问题，有针对性地展各种途径和方式的健康教育，建立家庭病床、日间护理中心等，为社区健康老年人及居家的慢性病病人提供及时、优质的护理，以延缓疾病的发展，提高生活质量；注意并及时发现老年人患病的早期征象和危险信号，教会老年人使用急救药品和器械，以便得到及时治疗和护理；协助政府部门制定良好的养老政策和措施，为老年人服务。 实验结果 完成以下表格 表1 老年人健康评估表 评估日期：护士资料提供人/关系：健康档案/家庭护理病历号： 姓名：性别：年龄：民族：宗教：电话号码：（一）一般情况 1.婚姻状况（1）独身（2）已婚（3）再婚（4）丧偶（5）其他 2.居住类型（1）独自（2）同配偶一起（3）和子女一起（4）配偶、子女一起（5）其他（注明） 3.住房类型（1）楼房（楼层）（2）电梯：①有②无（3）平房（4）其他 4.居住环境（1）采光及通风：①好②一般③差 （2）人均面积：㎡ （3）宠物：①猫狗②鸟③其他 5.室内温度（1）冬季取暖设备：①暖气②空调③煤炉④其他
老年人健康评估管理实施方案（试行） 为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《国务院关于医药卫生体制改革重点工作实施方案》，加快我市基本公共卫生服务均等化进程，不断提升公共卫生服务机构的能力和水平，促进基本公共卫生服务标准化、规范健康评估服务的行为，保障老年人健康权益，提高养医疗务机构的服务管理水平，依据《国家基本公共卫生服务规范》和《黑龙江省基本公共卫生服务项目管理办法》，结合我市实际，制定本方案（以下简称《方案》）。 一、范围 本方案规定了医疗机构针对老年人健康评估服务的基本要求、健康分级标准、评估规范、评估管理和服务质量评定与改进的要求。此项工作拟设置两个基层医疗机构为试点，分别为尚义社区卫生服务中心和五常镇卫生院。通过工作试行开展反映方案的完整性和可行性，为正式开展此项服务工作提供可靠依据。 二、术语和定义 1、健康评估服务 指医疗机构为辖区老人提供的健康状况的系统评价和健康等级的划分。 2、健康状况 指老人躯体健康、精神健康、社会健康等方面的状况。 3、健康等级 指医疗机构根据健康评估的结果对辖区老人的健康状况做出的等
级划分。 4、健康史 指老人既往重大疾病史、家族疾病史、外伤史以及正在接受治疗的情况，也包括影响老人健康状况的重大生活事件和重要因素。 5 、精神状况 指老人在评估时的外表、行为、情绪状态、认知功能等方面的外在表现。 6 、功能评估 指对老人的感觉器官和运动系统完成功能活动情况以及老人完成日常生活活动能力的评估。 7、自理能力 指老人完成基本生活活动和利用日常生活服务设施的能力。 8、社会功能 指老人与周围人群和环境的联系与交流状况。 9、决定能力 指老人是否能自主选择接受或拒绝医疗及养老服务机构服务的能力。 10、风险评估 指医疗机构对在辖区老人健康体检及诊疗过程中可能出现的、易造成老人意外伤害的危险因素的评价和预测。 11、健康档案 指医疗机构对辖区老人的健康评估结果和有关问题的格式化记录，
老年人健康评估表 日期：资料提供人/关系：健康档案/家庭护理病历号：姓名：性别：年龄：名族： 宗教：电话号码： 健康状况（对有症状选项填写在括号内） 1、一般情况 身高cm 体重kg 体温℃ 脉搏次/分呼吸次/分血压mmHg 2、皮肤 潮湿干燥岀疹黄染瘙痒发炎、红肿3、头/颈部 头痛眩晕强直压痛肿块活动受限4、眼/视力 疼痛溢泪发痒水肿视力减退使用助视期：远视/近视 5、耳/听力 听力下降使用助听器异常分泌物耳鸣眩晕6、鼻部 流涕异物分泌鼻出血疼痛嗅觉异常鼻噻7、口/咽喉 疼痛溃疡嘶哑吞咽困难牙龈出血味觉迟钝龋齿义齿打鼾
8、呼吸系统 咳嗽呼吸困难咳血咳痰胸痛 9、消化系统 食欲不振呕吐/呕血鼻/口饲腹胀腹痛便秘便血腹泻 10、泌尿系统 排尿困难尿潴留小便浑浊/疼痛尿失禁 血尿尿频多尿夜尿多尿急 11、血液系统 异常出血淋巴结肿大贫血 12、生殖系统 分泌异物疼痛/瘙痒前列腺增生/睾丸肿痛 13、神经系统 痴呆偏瘫四肢/局部麻痹震颤/痉挛感觉异常协调障碍记忆障碍 14、运动系统 活动减少步态不稳/常颠倒关节强硬坐姿失衡肢体震颤使用助行器 15、睡眠情况 正常异常失眠多梦容易惊醒 慢性病情况（在已经诊病名序号上划勾） 高血压糖尿病脑震荡脑卒中痴呆症结核
哮喘/慢阻肺偏瘫骨折/脱臼关节炎/精神病慢性腰痛白内障/青光眼肝脏疾病消化性溃疡肾脏疾病传染病/梅毒/艾滋神经类/焦虑/抑郁心血管疾病 恶性肿瘤帕金森氏证周围末梢性血管疾病 心理评估 1、记忆功能 今天几号今天星期几您出生日期讲出现在所处地址现在国家主席是谁中秋节是哪天 2、意识状况 清醒嗜睡模糊浅昏迷深昏迷 3、情绪表现 平静不安急躁激动忧虑冷漠 4、决断与认识 独立，合理并一贯性需要他提示或指引不能做任何决定附：请提供您最近一次的体检报告
第 3 章老年人的健康评估试题及答案 一、单项选择题 1、下列哪个因素易导致老年人进食意外的发生（A） A．给卧床老人喂汤时，食勺要从口正中直入，以免呛咳 B．卧床老人进食时应使其头部转向一侧 C．给偏瘫老人进食时，食勺应从健侧放入，尽量送到舌根部 D．进食时注意力集中 E．吃干食发噎者，进食时准备水或饮料 2、下列关于老年期肝变化的叙述，错误的是( B ) A．肝细胞变性、数量减少 B．肝结缔组织减少 C．肝功能减退 D．肝解毒功能下降 E．合成蛋白能力下降 3、在衰老的进程中，老年人心血管系统发生的常见生理变化不包括( C ) A．心肌收缩力下降 B．各器官血液灌注量减少 C．动脉压和静脉压均升高 D．心率减慢 E．冠状动脉口径变小 C ） 4、对记忆功能障碍的老年患者采集健康史时，应采用以下哪种方法进行 （A．文字或图画书面形式交谈 B．耐心倾听，不要催促 C．向家属或陪伴者了解详细情况 D．始终保持与老年人的目光接触 E．以不同的表达方式重复老人所说的内容 5、下列哪项不符合老年性聋的特点（ D ） A．双侧对称性听力下降，以低频听力下降为主 B．听人说话，喜慢怕快，喜安静怕嘈杂 C．常有听觉重振现象，即"低音听不见，高音又感觉刺耳难受" D．能听见但听不清楚别人说话 E．常伴有高频性耳鸣，开始为间歇性，渐渐发展成持续性 6、关于老年人生理变化，描述错误的是( C ) A．由于呼吸道免疫功能低下，细支气管分泌物增多且易发生潴留，故老年人易患呼吸道感染。 B．老年人尿浓缩、稀释功能降低 C．老年人胃酸分泌增多，使消化性溃疡发生几率增高 D．老年人糖代谢功能下降 E．老年人甲状腺素生成降低 7、老年人躯体健康的评估不包括下述哪一项（D） A．健康史的采集 B．身体评估 C．功能状态的评估 D．社会功能评估 E．辅助检查 8、老年人对下列哪种情况记忆力较好（D） A．听过或看过一段时间的事物 B．曾感知过而不在眼前的事物 C．生疏事物的内容 D．与过去有关的事物
学校健康教育评价记 录表格模板 -CAL-FENGHAI-(2020YEAR-YICAI)_JINGBIAN
学校健康教育评价表 表4： 教育行政部门健康教育评价 单位名称：邮政编码： 学校健康教育评价记录表 1、课时课时/周 2、教材与教具：教材符合 3 项要求：教具配备率为100 %
5、饮水与洗漱设施：饮水；水龙头个 6、厕所设施：蹲位男个；女个 7、教学计划：；执行情况如何 8、教案：内容做到项；书写质量做到项 9、师资培训：授课教师人；本学年授课教师累计共接受培训小时 10、授课质量：做到项 11、传播活动：本学年达次 12、开课率：实开课教学班数个；应开课教学班数个 13、书面考核：平易成绩约为分 17、体育锻炼：做到合格百分率约为100 %，或参加课外体育锻炼百分率约为 % 19、校园与厕所：校园做到条；厕所做到条 20、缺课率：本学年全校学生累计共缺课课时 〈2〉 学校健康教育评价记录表 市（县）学校 全校有教学班，在校学生总数。其中男、 女。 1、课时：每周在活动类课程“科技文体活动“中安排 课时开设健康教育课。 2、教材按以下3项要求做到项。
①体现“中小学生教育基本要求”的八项内容；②教学内容无概念错 误；③课文深度和文字量符合教学规律。健康教育所用教具按必备教 具目录表要求已配备项。 3、采光照明与黑板：学校应按教室的不同结构、层次，朝向确定抽测教室 数，一般不少于6间现场测定记录见附表。 4、课桌椅：在选做采光照明的教室测量半数以上的课桌椅的高度（号数）与 就座学生的身合符合情况，测量记录见附表二。 5、饮水与洗漱设施：学校有无为学生提供符合卫生标准的饮用水，有无 提供相同于教学班的完好的水龙头。无卫生饮用水供应时有无要求学生自带水。 6、厕所设施：男厕所蹲位，有无小便池。女厕所 蹲位。 7、教学计划：有无完整的健康教育计划。教学进度，教学内容与计划是 否一致。 8、教案：教案内容包括以下八项：（有画：“√”） ①课时②课题③教学目的④教学重点⑤教学难点⑥教具 ⑦教学内容及过程⑧教学小结。 教案书写做到3项内容：①无概念错误，②整 洁③简练。 （5） 9、师资培训：全校健康教育授课教师人。每学年有 名授课教师参加培训，共小时，平均每人每学年接 受小时培训。 10、授课质量：教师授课有无做到概念清楚，启发式教学，语言生 动，理论联系实际，板书工整。 11、传播活动：每学年开展不同形式卫生保健知识宣传达 次，其中宣传栏次，家长会次，班队会 次，广播次，卫生小报次。 12、开课率：全校有班开设健康教育课。 13、书面考核：全校按不同年级不同要求各抽一个班随机抽数学生进行书 面考核，最后计算参加考核学生总平均成绩。
老年人健康评估 协助政府部门制定良好的养老政策和措施，为老年人服务。 完成以下表格 表1老年人健康评估表 病历号: 6.鼻 部：①流涕 ②异常分泌物 ③鼻出血 ④疼痛 ⑤嗅觉异常 ⑥鼻塞 3.住房类型 (1)楼房(楼层) (2)电梯： ①有②无 (3)平房 (4)其他 4.居住环境 (1)米光及通风： ①好 ②一般 ③差 (2)人均面积：rf (3)宠物：①猫狗 ②鸟 ③其他 5.室内温度 (1 )冬季取暖设备: ①暖气 ②空调 ③煤炉 ④其他 (2 )夏季降温设备: ①空调 ②电扇 ③其他 6.卫生间 (1 )居室内：①坐厕 ②蹲厕 (2)公共厕所 (3) 其他 7.主要生活来源 (1)离退休金 (2)儿女 (3)救济金 (4) 储蓄 (5)其他 亲属 8.医疗费支付方式 (1)自费 (2)半自费 (3)劳保 (4)公费 (5) 社会保险 9.参加的社会活动类型 (1)公园 (4)其他(注 (2)老年活动站 (3)老年大学 评估日期: 护士 资料提供人/关系: 健康档案/家庭护理 姓名: 性别: 年龄: 民族: 宗教: 电话号 码: ?般情况 1.婚姻状况 (1)独身 (1)独自 (5)其他(注明) 2.居住类型 (2)已婚 再婚 (4)丧偶 (5)其他 (2) 同配偶一起 (3)和子女一起 (4)配偶、子女一起 明) 健康状况(对有问题者在序号上划勾) 1. 一般情况：①身高 ____________ c m ②体重 ⑤体温 kg ③身体指数 ④腰围/臀围 病史: 2.皮 部位 ⑥脉搏 肤：①潮湿 ⑦黄染 3.头/颈部：①头痛 4.眼/视力：①疼痛 次/分⑦呼吸 过敏史(药物、食物) ③出疹 ②干燥 ②眩晕 ③强直 ⑧血压 家庭病史： ②溢泪 ③发痒 5.耳/听力：①听力下降 ②使用助听器 伽Hg 9血糖 ④指/趾甲问题 ⑤瘙痒 ⑥发炎/红肿/溃疡: ④压痛⑤肿块⑥活动受限 ④水肿 ⑤视力减退 ⑥使用助视器：远视、近视 ③异常分泌物 ④耳鸣⑤眩晕 7. 口 /咽喉：①疼痛 ②溃疡 ③嘶哑 ④吞咽困难 ⑤牙龈出血 ⑥味觉迟钝 ⑦龋齿
老年健康评估表
老年人健康评估 协助政府部门制定良好的养老政策和措施，为老年人服务。 完成以下表格 表1 老年人健康评估表 评估日期：护士资料提供人/关系：健康档案/家庭护理病历号：姓名：性别：年龄：民族：宗教：电话号码： 一般情况 1.婚姻状况（1）独身（2）已婚（3）再婚（4）丧偶（5）其他 2.居住类型（1）独自（2）同配偶一起（3）和子女一起（4）配偶、子女一起（5）其他（注明） 3.住房类型（1）楼房（楼层）（2）电梯： ①有②无（3）平房（4）其他 4.居住环境（1）采光及通风：①好②一般③差
次/分⑧血压㎜Hg 9血糖 病史：过敏史（药物、食物）: 家庭病史: 2.皮肤：①潮湿②干燥③出疹④指/趾甲问题⑤瘙痒⑥发炎/红肿/溃疡：部位 ⑦黄染 3.头/颈部：①头痛②眩晕③强直④压痛 ⑤肿块⑥活动受限 4.眼/视力：①疼痛②溢泪③发痒④水肿 ⑤视力减退⑥使用助视器：远视、近视镜 5.耳/听力：①听力下降②使用助听器③异常分泌物④耳鸣⑤眩晕 6.鼻部：①流涕②异常分泌物③鼻出血 ④疼痛⑤嗅觉异常⑥鼻塞 7.口/咽喉：①疼痛②溃疡③嘶哑④吞咽困难⑤牙龈出血⑥味觉迟钝⑦龋齿⑧义齿⑨打鼾 8.呼吸系统：①咳嗽②呼吸困难③咯血④咳痰⑤胸痛
9.循环系统：①心前区疼痛②胸闷、憋气③心律不齐④发绀⑤心悸 10.消化系统：①食欲不振②恶心/呕吐/呕血 ③鼻/口饲④腹胀腹痛⑤便秘⑥便血⑦腹泻 11.泌尿系统：①排尿困难②尿潴留③小便混浊/疼痛④尿失禁⑤血尿⑥尿频⑦多尿⑧夜尿多⑨尿急 12.血液系统：①异常出血②淋巴结肿大③贫血 13.生殖系统：①分泌物异常②疼痛/瘙痒③男：前列腺增生/睾丸肿痛④女：性交疼痛/下腹痛⑤性生活困难 14.神经系统：①痴呆②偏瘫③四肢/局部麻痹④震颤/痉挛⑤感觉异常⑥协调障碍 ⑦记忆障碍 15.运动系统：①活动减少②歩态不稳/常跌倒 ③关节强硬④坐姿失衡⑤肢体震颤⑥使用助行器
学校健康教育评价记录表 1、课时：_________课时/周 2、教材与教具：教材__________ 教具__________件(附健康教育教具一览表) 3、照明与黑板： 教室 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 合计 平均照度（1X） 黑板合格率 4、课桌椅： 教学班 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 合计 受检人数 符合人数 5、饮水与洗漱设施：饮水__________；水龙头__________个 6、厕所设施：蹲位男_____个，比例______， 蹲位女_____个，比例_______， 7、教学计划：有无；执行情况如何_________ 8、教案：内容做到_________项，书写质量做到________项 9、教师培训；授课教师________人，本学年授课教师累计共接受培训________ 小时 10、授课质量：做到_______项 11、讲座、竞赛等传播活动：本学年达________次 12、开课率：实开课教学班数_____个，应开课教学班数___个，开课率____% 13、书面考核：平均成绩约为__________分 14、实际操作_________% 15、头发与指甲_________%
16、面部衣着_________% 受检人员合计： 14 合格人数合计： 15 合格人数合计： 16 合格人数合计： 17、体育锻炼：做操合格百分率约为_________%，参加课外体育锻炼百分率约为_________% 18、教学用房与宿舍：（只填“合格”或“否”） 合格率 % 19、校园与厕所：校园做到_________条，厕所做到_________条 20、健康教育课缺课率：本学年全校学生累计共缺课_________课时
高血压健康教育评估表 患者及家属： 您好！ 为了解高血压患者对自己健康状况的认知情况，我们设计了这份调查问卷，请您抽出一些时间填写这份调查问卷。我们承诺问卷的数据资料仅供参考、研究之用，并保证对被调查者的任何信息严格保密，敬请您客观、认真地填写。谢谢您的合作与支持！ 一、一般资料 姓名：年龄：岁民族：身高：cm 体重：kg 职业：工作年限：年 联系方式：（手机）（固定电话） 1、你的性别是（） A.男 B.女 2、你的文化程度是（） A.没有读书 B.小学 C.初中 D.高中 E.大学及以上 3、你的婚姻状况是（） A.未婚 B.已婚 C.丧偶 D.离婚 二、身体状况评估 4、你以前有没有患过什么疾病（） A.没有 B.有：疾病名称 5、你们家族有没有什么遗传病（） A.没有 B.有：疾病名称 6、你对什么药物过敏吗？（） A.没有 B.有：药物名称
7、你的听力如何（） A.正常 B.下降 C.耳聋 8、你的视力如何（） A.正常 B.近视 C.远视 D.失明 9、你目前的活动状态如何（） A.正常 B.需要协助 C.轮椅 D.卧床 E.不能活动 10、你有没有觉得什么地方疼痛（）（若是，请回答11题） A.没有 B.有：疼痛部位 11、你目前的疼痛程度是（） A.微痛 B.轻痛 C.甚痛 D.剧痛 三、高血压疾病史 12、你第一次被确诊为高血压的年龄是：岁 13、你患高血压疾病有多久了：年 14、你第一次被确诊为高血压的血压值是：mmHg 15、你曾经测得的最高血压值是：mmHg 16、你现在的血压值是：mmHg 17、你会测血压吗（） A.不会 B.会 18、你家里有血压计吗（）（若有，请回答19题） A.没有 B.有 19、你家里的血压计类型是（）（可多选） A.水银血压计 B.臂式电子血压计 C.腕式电子血压计 20、你是否自测血压（）（若是，请回答21、22题） A.否 B.是 21、你自测血压的频率为： 22、你自测血压的常用形式是（）（可多选） A.自备血压计 B.社区 C.体检中心 D.药房 E.门诊 F.其他
老年人健康评估管理实施方案（试行）为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《国务院关于医药卫生体制改革重点工作实施方案》，加快我市基本公共卫生服务均等化进程，不断提升公共卫生服务机构的能力和水平，促进基本公共卫生服务标准化、规范健康评估服务的行为，保障老年人健康权益，提高养医疗务机构的服务管理水平，依据《国家基本公共卫生服务规范》和《黑龙江省基本公共卫生服务项目管理办法》，结合我市实际，制定本方案（以下简称《方案》）。 一、范围 本方案规定了医疗机构针对老年人健康评估服务的基本要求、健康分级标准、评估规范、评估管理和服务质量评定与改进的要求。此项工作拟设置两个基层医疗机构为试点，分别为尚义社区卫生服务中心和五常镇卫生院。通过工作试行开展反映方案的完整性和可行性，为正式开展此项服务工作提供可靠依据。 二、术语和定义 1、健康评估服务 指医疗机构为辖区老人提供的健康状况的系统评价和健康等级的划分。 2、健康状况 指老人躯体健康、精神健康、社会健康等方面的状况。 3、健康等级 指医疗机构根据健康评估的结果对辖区老人的健康状况做出的等级划分。 4、健康史 指老人既往重大疾病史、家族疾病史、外伤史以及正在接受治疗的情况，也包括影响老人健康状况的重大生活事件和重要因素。 5、精神状况
指老人在评估时的外表、行为、情绪状态、认知功能等方面的外在表现。 6、功能评估 指对老人的感觉器官和运动系统完成功能活动情况以及老人完成日常生活活动能力的评估。 7、自理能力 指老人完成基本生活活动和利用日常生活服务设施的能力。 8、社会功能 指老人与周围人群和环境的联系与交流状况。 9、决定能力 指老人是否能自主选择接受或拒绝医疗及养老服务机构服务的能力。 10、风险评估 指医疗机构对在辖区老人健康体检及诊疗过程中可能出现的、易造成老人意外伤害的危险因素的评价和预测。 11、健康档案 指医疗机构对辖区老人的健康评估结果和有关问题的格式化记录，以及既往诊疗资料和体检记录。 12、评估中心 指由医疗务机构行业管理部门设立、认可或委托的，为辖区老人提供专业化健康评估服务的机构。 13、评估室 指由医疗务机构设立的、用于提供健康评估服务的专门场所。 14、评估员 指经医疗务行业管理部门培训并获得有关机构的资格认定，可从事健康评估服务工作的专业服务人员。
老年人健康评估 协助政府部门制定良好的养老政策和措施，为老年人服务。 完成以下表格 表1 老年人健康评估表 评估日期：护士资料提供人/关系：健康档案/家庭护理病历号： 姓名：性别：年龄：民族：宗教：电话号码： 一般情况 1.婚姻状况（1）独身（2）已婚（3）再婚（4）丧偶（5）其他 2.居住类型（1）独自（2）同配偶一起（3）和子女一起（4）配偶、子女一起（5）其他（注明） 3.住房类型（1）楼房（楼层）（2）电梯：①有②无（3）平房（4）其他 4.居住环境（1）采光及通风：①好②一般③差 （2）人均面积：㎡ （3）宠物：①猫狗②鸟③其他 5.室内温度（1）冬季取暖设备：①暖气②空调③煤炉④其他 （2）夏季降温设备：①空调②电扇③其他 6.卫生间（1）居室内：①坐厕②蹲厕（2）公共厕所（3）其他 7.主要生活来源（1）离退休金（2）儿女（3）救济金（4）储蓄（5）其他亲属 8.医疗费支付方式（1）自费（2）半自费（3）劳保（4）公费（5）社会保险 9.参加的社会活动类型（1）公园（2）老年活动站（3）老年大学（4）其他（注明）健康状况（对有问题者在序号上划勾） 1.一般情况：①身高㎝②体重㎏③身体指数④腰围/臀围⑤体温 ⑥脉搏次/分⑦呼吸次/分⑧血压㎜Hg 9血糖 病史：过敏史（药物、食物）: 家庭病史: 2.皮肤：①潮湿②干燥③出疹④指/趾甲问题⑤瘙痒⑥发炎/红肿/溃疡：部位⑦黄染 3.头/颈部：①头痛②眩晕③强直④压痛⑤肿块⑥活动受限 4.眼/视力：①疼痛②溢泪③发痒④水肿⑤视力减退⑥使用助视器：远视、近视镜 5.耳/听力：①听力下降②使用助听器③异常分泌物④耳鸣⑤眩晕 6.鼻部：①流涕②异常分泌物③鼻出血④疼痛⑤嗅觉异常⑥鼻塞 7.口/咽喉：①疼痛②溃疡③嘶哑④吞咽困难⑤牙龈出血⑥味觉迟钝⑦龋齿⑧义齿 ⑨打鼾 8.呼吸系统：①咳嗽②呼吸困难③咯血④咳痰⑤胸痛 9.循环系统：①心前区疼痛②胸闷、憋气③心律不齐④发绀⑤心悸 10.消化系统：①食欲不振②恶心/呕吐/呕血③鼻/口饲④腹胀腹痛⑤便秘⑥便血⑦腹泻 11.泌尿系统：①排尿困难②尿潴留③小便混浊/疼痛④尿失禁⑤血尿⑥尿频⑦多尿
XX区XX镇/街XX医院/社区卫生服务中心 20 年健康教育效果评估报告 健康教育是以社区为健康教育的基本单位，以社区人群为教育对象,以促进社区居民健康为目标的，有组织、有计划、有评价的健康教育活动与过程。20 年我社区加强健康教育规范化管理和能力建设、落实基本公共卫生服务为重点，大力开展群众性健康知识普及，提高广大群众健康知识水平。 20 年，我街道健康教育与健康促进工作以提高公民健康素养为核心，加强健康教育规范化管理和能力建设、落实基本公共卫生服务为重点，大力开展群众性健康知识普及，提高广大群众健康知识水平。XX街社区卫生服务中心迎合上级要求，进一步健全工作机制，加强与相关部门的联系和沟通，加大动员和宣传力度，建立起“政府负责、部门合作、社会动员、群众参与”的健康教育与健康促进工作体制和协调、高效的运行机制。探索和创新工作模式，以项目带工作，以科研促工作，提高街道健康教育与健康促进工作整体质量和水平。积极开展和探索工矿企业健康教育与健康促进试点工作，逐步推进工作场所健康教育与健康促进工作。 XX街社区卫生服务中心落实上级下发的各种文件，通过配有电视机、录象机、微机、投影机、照相机等专门设立健康教育室，并拨有专项教育经费，使社区健康教育工作持久深入地开展。实现全民皆知，形成共识；通过多种渠道多方式的宣传活动，充分发挥社区卫生服务中心促进社区居民健康的职责，结合季节气候各种卫生日，利用
社区诊断调查，就常见病、多发病、传染病，对辖内居民开展多种形式的健康教育，如健康讲座、免费义诊咨询、发放宣传资料、这里宣传栏、健康教育资料架、定期播放宣传录像等。 （一）社区概况：2013年XXX社区居民有XXX人，65岁以上老年人6536人，老年人口比率较大，妇女和儿童也很多，因此我们必须做好健康教育这项工作，这对社区内的居民身体健康有着很大的影响。 （二）根据我中心20 年的社区需求评估报告，我社区的主要慢性非传染性疾病有高血压病、冠心病、糖尿病、慢性呼吸系统疾病、肿瘤；主要传染病有传染性腹泻、细菌性痢疾、肝炎、肺结核。我街主要传染病在前五位的主要有水痘、手足口病、梅毒、肺结核、丙肝。传染病发病年龄多在0-10岁以及20-30岁这个阶段。 （三）针对我社区的需求报告评估，20 年度我中心共举办了次健康教育讲座，其中涉及四类重点人群，内容包括健康教育项目服务包中服务内容中的6项，且涉及中医内容的健康教育次，参加总人数人，远远超过辖内总人数的 %。 （四）XX街社区卫生服务中心在社区常住居民（包括户籍居民及居住满6个月以上的流动居民），年龄在18～69岁之间，将所辖居委按顺序编号后，按随机号码法抽取5个居委，每个居委等量分配样本量，以小区随机拦截法（或预约入户法）抽取居民进行问卷调查，调查对象同时兼顾性别比例和老、中、青年龄比例均衡。获得现状统计分析资料，得出XX街社区卫生服务中心20 年居民健康知识知
附表1 白良村小学学校健康教育评价选项表标准评价选项 1、课时 A A、0.5课时/周 B、0.3课时/周 C、0.25课时/周D、0.2课时/周 E、少于0.2课时/周 2、教材与教具 B 教材与教具配备率分别满足: A、3项，≥100% B、3项，≥90% C、2项，≥80% D、3项，≥100% E、1项，< 100% 3、采光照明与黑板A 总平均照度与黑板合格率分别满足: A、≥150LX,100% B、≥140LX, ≥90% C、≥120LX, ≥80% D、≥80LX, ≥70% E、<80LX,<70% 4、课桌椅 A 课桌椅符合率： A、100% B、≥90% C、≥80% E、≥70% D、<70% 5、饮小水洗漱设施 D ①饮水,②教学班数,水龙头数 A、①达标②1:1 B、①达标②2:1 C、①要求自带水②2:1 D、①要求自带水②3:1 E、低于以上标准 6、厕所设施A 男女学生蹲位比： A、40:1,20-25:1 B、40-45:1,26-28:1 C、46-50:1,29-31:1 D、51-55:1,31-33:1 E、<55:1, <33:1 7、教学计划 B A、有计划,进度.内容与之一致 B、有计划,进度。内容有调整C、有计划,1/3内容未完成 D、有计划,1/2内容未完成 8、教案 C 做到细则要求 A、11项内容 B、10项内容 C、8项内容 D、7项内容 E、少于7项内容 9、师资培训 D 平均每人每学年受训 A、≥120小时 B、≥96小时 C、≥72小时 D、≥48小时 E、< 48小时 10、授课质量 B 做到细则要求 A、5项内容 B、4项内容 C、3项内容 D、2项内容 E、1项内容
精心整理 老年人健康评估管理实施方案（试行） 为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《国务院关于医药卫生体制改革重点工作实施方案》，加快我市基本 公共卫生服务均等化进程，不断提升公共卫生服务机构的能力和水平，促进基本公共卫生服务标准化、规范健康评估服务的行为，保障老年人健康权益，提高养医疗务机构的服务管理水平，依据《国家基本公共卫生服务规范》和《黑龙江省基本公共卫生服务项目管理办法》， 结合我市实际，制定本方案（以下简称《方案》）。一、范本方案规 定了医疗机构针对老年人健康评估服务的基本要求、健康分级标准评估规范、评估管理和服务质量评定与改进的要求。此项工作拟设置两个基层医机构为试点，分别为尚义社区卫生服务中心和五常镇卫生院。
通过工作试行开展反 映方案的完整性和可行性，为正式开展此项服务工作提供可靠依据。 二、术语和定义 1、健康评估服务指医疗机构为辖区老人提供的健康状况的系统评价和健康等级的划分。、健康状况2 指老人躯体健康、精神健康、社会健康等方面的状况。 3、健康等级指医疗机构根据健康评估的 结果对辖区老人的健康状况做出的等级划分。、健康史4指老人既 往重大疾病史、家族疾病史、外伤史以及正在接受治疗的情况，也包括影响老人健康状况的重大生活事件和重要因素。精心整理． 精心整理 5、精神状况 指老人在评估时的外表、行为、情绪状态、认知功能等方面的外在表现。 6、功能评估 指对老人的感觉器官和运动系统完成功能活动情况以及老人完成日 常生活活动能力的评估。
7、自理能力 指老人完成基本生活活动和利用日常生活服务设施的能力。、社会功能指老人与周围人群和环境的联系与交流状况。、决定能力指老人是否能自主选择接受或拒绝医疗及养老服务机构服务的能力。 10、 风险评估 指医疗机构对在辖区老人健康体检及诊疗过程中可能出现的、易造 成老人意外伤害的危险因素的评价和预测。 11、健康档案指医疗机构对辖区老人的健康评估结果和有关问题的格式化记录，以及既往诊疗资料和体检记录。、评估中心12指由医疗务机构行业管理部门设立、认可或委托的，为辖区老人提供专业化健康评估服务的机构。 13、评估室指由医疗务机构设立的、用
高血压健康教育评估表 患者及家属: 您好! 为了解高血压患者对自己健康状况的认知情况，我们设计了这份调查问卷，请您抽出一些时间填写这份调查问卷。我们承诺问卷的数据资料仅供参考、研究之用，并保证对被调查者的任何信息严格保密，敬请您客观、认真地填写。谢谢您的合作与支持！ 般资料 cm 姓名：年龄：岁民族：身高 体重：kg 职业: 工作年限：年 联系方式：（手机）（固定电话） 1、你的性别是（） A.男 B.女 2、你的文化程度是（） A.没有读书 B.小学C初中 D.高中 E.大学及以上 3、你的婚姻状况是（） A.未婚 B.已婚 C.丧偶 D.离婚
、身体状况评估 4、你以前有没有患过什么疾病（） A.没有 B.有：疾病名称__________ 5、你们家族有没有什么遗传病（） A.没有 B.有：疾病名称__________ 6你对什么药物过敏吗？（） A.没有 B.有：药物名称__________ 7、你的听力如何（） A.正常 B.下降 C.耳聋 8、你的视力如何（） A.正常 B.近视 C.远视 D.失明 9、你目前的活动状态如何（） A.正常 B.需要协助 C.轮椅 D.卧床 E.不能活动 10、你有没有觉得什么地方疼痛（）（若是，请回答11题） A.没有 B.有：疼痛部位__________
A.微痛 B.轻痛 C.甚痛 D.剧痛 三、高血压疾病史 12、你第一次被确诊为高血压的年龄是：______ 岁 13、你患高血压疾病有多久了：____ 年 14、你第一次被确诊为高血压的血压值是：______ m mHg 15、你曾经测得的最高血压值是：____ mmHg 16、你现在的血压值是：____ mmHg 17、你会测血压吗（） A.不会B会 18、你家里有血压计吗（）（若有，请回答19题） A.没有 B.有 19、你家里的血压计类型是（）（可多选） A.水银血压计 B.臂式电子血压计 C.腕式电子血压计
学校健康教育评价表 校名：邮政编码： 教学班数：学生数：男生：女生：前次评价得分： 评价结果指标 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 本次评价得分： 选项评价等级： 指标11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 签字： 盖章： 年月日选项 注：表项ABCD的分值分别为5、4、3、2、1分。 表4： 教育行政部门健康教育评价 单位名称：邮政编码：评价统计 指标 各选项学校数指 标 各选项学校数指 标 各选项学校数 A B C D E A B C D E A B C D E 1 8 15 2 9 16 3 10 17 4 11 18 5 12 19 6 13 20 7 14 优良中差合计小学（所） 中学（所） 合计 评价结果： 分负责人签字：公章 年月日〈1〉
学校健康教育评价记录表 1、课时课时/周 2、教材与教具：教材符合 3 项要求：教具配备率为100 % 3、照明与黑板： 教室 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 合计平均照度（LX） 黑板合格率 4、课桌椅 教学班 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 合计受检人数 符合人数 5、饮水与洗漱设施：饮水；水龙头个 6、厕所设施：蹲位男个；女个 7、教学计划：；执行情况如何 8、教案：内容做到项；书写质量做到项 9、师资培训：授课教师人；本学年授课教师累计共接受培训小时 10、授课质量：做到项 11、传播活动：本学年达次 12、开课率：实开课教学班数个；应开课教学班数个 13、书面考核：平易成绩约为分 14、实际操作15头发与指甲16、面部与衣着 受检人数合计 14 合格人数 15 合格人数 16 合格人数 17、体育锻炼：做到合格百分率约为100 %，或参加课外体育锻炼百分率约为% 18、教学用房与宿舍：（只填“合格”或‘否“） 合格率 19、校园与厕所：校园做到条；厕所做到条 20、缺课率：本学年全校学生累计共缺课课时 〈2〉
兴华镇基本公共卫生服务健康教育效果评价和居民满意度调查表 （汇总表）
知晓率以及满意度问卷调查结果分析
（效果评价与质量评估） （一）目的：了解广大城乡社区居民对健康知识和行为的认知情况。 方法：抽取（）个村卫；就年基本公共卫生均等化服务健康教育项目实施以来，广大居民健康知识和健康行为改变情况。 （二）结果：通过调查问卷结果显示（见问卷调查表）。辖区居民健康知识知晓率和行为形成率综合达到（）%。对平时的健康教育服务满意度达（）%以上。在整个调查工作中，社区居民普遍存在同样问题——年龄偏大的人群知识知晓率偏低，男人群比女性人群知晓率稍高，学历较高者则知晓率偏高与学历较低者。 （三）结论：本次调查活动，共选择（）村为调查点，共调查居民（）余人，通过问卷调查结果分析，继续加大对社区居民特别是农村居民的健康教育服务力度是当务之急，普及健康知识对改变其行为的健康教育是行之有效的。 （调查单位）年月日 基本公共卫生均等化服务健康教育项目 效果评价及居民满意度问卷调查 一、健康知识问卷调查； 1、每人每天需要保证7—8个小时睡眠吗？A是B否C不需要D不知道 2、吸烟和被动吸烟会导致会导致多种疾病吗？A是B不会C不一定 3、保健食品能不能代替药品？A可以B不可以 C 不知道 4、环境与健康有关系吗？A有B没有 C 不知道 5、献血对身体有没有妨碍？A没有B有C不知道 6、接种疫苗能预防一些传染疾病吗？A能B不能C不知道 7、出现咳嗽、咳痰2周以上，或痰中带血，你会怀疑自己得了肺结核吗？ A会B不会C其他 8、艾滋病、乙肝和是通过性接触、血液和母婴三种途径传播的，日常生活和工作接触中会不会传播？A不会B会C不知道 9、在流感流行季节前接种流感疫苗能减少患流感的机会吗？A能B不能C 不知道 10、膳食是不是应以谷类为主、多吃清淡蔬菜水果和薯类、注意荤素搭配？