肺结核的X线诊断与鉴别诊断
瑞金市人民医院罗敬福
一、肺结核的X线诊断
按照2001年《中华人民共和国卫生行业标准》，结核病分为以下五类：
1、原发性肺结核（简写为Ⅰ）
2、血行播散性肺结核（简写为Ⅱ）
3、继发性肺结核（简写为Ⅲ）
4、结核性胸膜炎（简写为Ⅳ）
5、肺外结核（简写为Ⅴ）
1、原发性肺结核
X线特点为：（1）原发综合症：①上叶尖后段或下叶尖段的片状、斑片状阴影，边缘模糊；②自肺野内的片状、斑片状阴影引向肺门的条索阴影；③肺门或纵隔淋巴结的肿大，边缘或模糊或清楚。
（2）肺门和纵隔淋巴结结核：肺门和纵隔淋巴结的肿大，呈圆形或椭圆形边缘清楚的结节状影凸向肺野，即“肿瘤型”。当同时合并肺门淋巴结周围炎或继发性浸润时，则表现为边缘模糊的肺门增大阴影即“炎症型”。，
2、血行播散性肺结核
（1）急性血行播散性肺结核：X线特点为：两肺弥漫分布粟粒结节影，直径约1—3mm左右，最初边缘不清，待合并的渗出性病变吸收后，则结节边缘清楚。粟粒病灶是分布、大小和密度上表现为“三均匀”为其特点。结合临床高热等病史和肺外的结核病变，确立诊断即可认为是活动性肺结核病变。随着时间的推移，出现病灶融合而失去“三均匀”的特点，则可再次充分证明为活动性肺结核。值得注意的是粟粒性肺结核早期阶段，X线显示不明确，有时仅表现为肺野透过度减低。据报道急性血行播散性肺结核需3—6周以后才能在胸片上显示，由于它是多个胸片分辨率以下的微结节叠加的结果，故难以评价每个结节的大小、边缘和内部特征。此时若临床怀疑为急性粟粒性播散性肺结核时应进一步CT检查和结合临床表现诊断。
（2）亚急性或慢性血行播散性肺结核：X线特点为：两侧上中肺叶分布的斑片、结节状阴影，且形态大小不一。病灶边缘部分清楚，部分模糊，后者提示病变尚有活动性。在分布、大小和密度上，从肺尖至肺底呈逐渐递减状态，即“三不均匀”。一般如中下肺播散性病灶密度较低，边缘欠清楚，并沿着肺纹理分布，提示血行播散性病灶的形成的时间并不太长，结合引起行播散的原发病变，可考虑为活动性肺结核病变。
3、继发性肺结核
X线特点为：表现多种多样，比较复杂。除在病变位置上大多局限于一侧或两侧肺尖和锁骨下区及两下肺叶尖段外。其中
有的为活动性病变，有的为非活动性病变，两者也可同时存在。
（1）活动性肺结核病变：①斑片状或片状实变影，边缘模糊不清，是活动性肺结核病变胸片上最常见表现；②“腺泡”结节影（玫瑰花结影）：边缘或清晰或模糊，密度稍高，直径等于或大于1.0cm的略不规则的结节影，有时形成玫瑰花结状；③融解、空洞及播散征象，干酪性坏死灶的融解液化或经支气管排出后空洞形成，是活动性肺结核中的常见征象。无壁空洞，一般见于大片状实影中呈多个大小不一、形态不规则的低密度区或透亮影；④结核球（又称结核瘤）：圆形或椭圆形状影，边缘光滑，无分叶或有浅分叶，病灶内部有时可见小点状钙化之高密度影，此时难以判断它为活动性或非活动性病变。当可见结核瘤内部出现小的融解空洞，周围肺野有小斑片或小条状卫星病灶，应考虑为活动性病变。
（2）非活动性肺结核病变：基本特点是：钙化病灶，其临床意义代表病变的完全愈合；纤维性病灶，代表着病变临床愈合。所以分析肺结核病灶的非活动性重点在于分析病灶密度、病灶形态和病灶边缘的锐利清晰度等。①密度，肺部病灶内部分或大部分钙化是非活动性病灶的特征性表现；②病灶形态和边缘，星芒状和单支索条样病变提示病灶以纤维性为主，边缘从模糊变为清楚者可认为是临床愈合的一种表现。形态不规则边缘清楚的结节病变通常认为是纤维结节性病灶，一般认为是相对静止性结核病变；③薄壁空洞，壁厚在2mm以下内壁光滑锐利，洞内无液
体或坏死物，空洞周围有较多的纤维硬结病灶，并长时间无变化者可认为是净化空洞愈合形式；④肺硬变，边缘清楚的大片状软组织阴影，密度高于肌肉组织，病变内部无空洞，亦无局限液化坏死区，并可见不同程度的钙化灶呈片状、块状或多发性点片状散在分布，肺部其他部位病灶亦呈纤维硬结状改变，长时间观察无变化。
（3）活动性和非活动性肺结核共存病变：表现为一侧或两侧上中肺野多个慢性纤维厚壁空洞，且空洞大小不一。其周围并伴有较为广泛的纤维化病灶，与显著增厚连成一片。由于纤维组织收缩牵拉，使得肺体积缩小，肺门上提，下肺纹理呈垂柳状。纵隔、气管、心影向患侧移位，肋间隙变窄胸廓萎陷。此外，同侧或对侧肺野可见斑片、结节状支气管播散性病灶，肺气肿、肺大泡等多种合并病变。
4、结核性胸膜炎
胸膜结核可分为干性胸膜炎和渗出性胸膜炎，干性胸膜炎胸片上无阳性征象，渗出性胸膜炎则根据渗出液量的多少，以及渗出液存在胸腔内的位置与形态等而表现不同。
（1）胸腔内游离积液：①少量胸腔积液，在正位胸片上，少量胸腔积液仅表现为肋膈角变钝。此时若旋转至斜位，或侧位胸片观察时方可显示；②中量胸腔积液，在正位胸片上，表现为典型的渗液曲线，即外高内低，上淡下浓的弧线阴影，约平第4前肋间隙高度。在侧位胸片上，可见在前后胸壁现成与正位胸片上
一样的2个外高内低的渗液曲线阴影；③大量胸腔积液，在正位胸片上，表现为一侧胸腔均匀的致密阴影，上缘约平第2前肋间隙高度，有时仅肺尖部可见一小部分稍透亮的被压缩的肺组织。患侧肋间隙增宽，气管及纵隔心影向健侧移位等。侧位胸片上亦呈均匀的致密阴影。
（2）胸腔内局限积液：胸腔内局限积液是游离的液体被局限、包裹，分布于粘连的胸腔内所形成。①胸腔内包裹性积液，在胸片上，非切线位表现为片状阴影，边缘不清。切线位表现为凸向肺内的“D”字征，即呈半圆形均匀密度增高阴影，宽基底紧贴胸壁，边缘光滑锐利，与胸壁夹角呈钝角；②叶间积液：当水平间积液时，在正位胸部平片上均表现为边缘光滑的梭形阴影。当斜裂叶间积液时，在正位胸部平片上无一定的形态特点，但在侧位上亦呈边缘光滑的梭形阴影。③纵隔叶间积液或胸壁叶间积液：在正位胸部平片上，均表现为三角形阴影，其尖端沿着叶间裂指向肺野，宽基底贴在胸壁或纵隔面。纵隔叶间积液的三角形阴影在前弓位上显示的更加清楚；④肺底积液：在正位胸部平片上主要表现为：膈肌位置升高；“膈”顶弧度不如正常者自然，较平坦，其最高点比正常者偏外；在右侧“膈肌”与水平裂或肺门之间距离缩短，在左侧“膈肌”与胃泡间距离增宽；两下肺血管纹理因肺受压略密集或稍呈水平走行。若怀疑“肺底积液”可在透视下嘱患者向患侧尽量倾斜并深呼气，可将肺底积液倒出来；或取卧位透视，使肺底积液流向后胸壁，可见患侧透过度减
低；取患侧向下的侧卧水平投照，使液体沿着胸壁分布，即使是少量积液亦能分辨。
二、肺结核的X线鉴别诊断
由于存在“同病异影”、“同影异病”的现象，因此，在肺结核的诊断中最易产生误诊是X线诊断，易产生误诊的X线表现有以下几种情况：
1、圆形病灶
2、孤立的肺段阴影和单个浸润阴影
3、中叶及舌叶的大片状阴影，下叶的片状阴影
4、特殊形态的空洞
5、肺门及纵隔的肿块阴影
6、两肺弥漫性阴影
如果对这些X线表现认识不足，可将结核误诊为肺炎、肺癌、肺良性肿瘤、肺囊肿、肺霉菌病、肺化脓症等，对于不排菌的结核病患者尤易误诊。
1、圆形病灶
此种病灶的病理基础是纤维组织包裹的巨大干酪性病灶，其中40%有分叶状边缘，其分叶状边缘为多病灶融合所致。团块阴影与胸之间常有胸膜粘连类似肺癌的放射冠。对于年龄>45岁以上的病人，即使病灶周围有对数结核卫星病灶时，诊断也往往发生错误。对于诊断有帮助的征象是结核性团块影的边缘多比较清楚，阴影密度较高，团块内可出现溶解区或钙化。统
计表明肿块边缘毛糙者占70.8%，而结核瘤边缘清楚者占88%。另外结核瘤周围多有卫星灶，X线片上卫星灶者占76%。大多数结核球在抗结核药物的治疗下，吸收缩小，也可略有缩小，长期呈静止状态，以后逐渐出现部分钙化。如结核球部分液化中空与引流支气管相通时，则痰菌可阳性，也可有向周围扩散增大倾向。与结核球鉴别的主要疾病如：
(1)、周围型肺癌：在短期可进行性增大；分叶征明显；多数有毛刺；有可见小泡征；很少有钙化（仅占1%）。
(2)、错构瘤：边缘锐利清晰；2/3有分叶，1/3无分叶；大约25%发生钙化，爆玉米花样钙化是其特征性所见；无好发部位；无卫星灶。
(3)、腺瘤：20—50岁中，女性多见；圆形、卵圆形；边界锐利清晰；病程长，无钙化；无卫星灶；无好发部位。
(4)、炎性假瘤：密度浓而均匀；边界锐利，球形，无分叶，无钙化，无卫星灶，但其周围可见少许细长索条阴影与之相连。
(5)、含液囊肿：无分叶，边缘光滑锐利。密度均匀，无钙化，无卫星灶，透视下在不同呼吸相下观察其形态变化有助于鉴别。CT值为液性。
(6)、肺隔离征：好发于下叶后基底段，无卫星灶，边缘光滑无毛刺，无钙化。其血供来源于体循环，血管造影可鉴别。
2、孤立肺段阴影和单个浸润性病变：
结核性肺段阴影的病理形态可分为两大类，一是占据肺段
的单纯浸润病变，二是在一个肺段内有多数密集分布的结核病灶。第二类肺段阴影根据病灶性质的不同又可分为：
(1)、主增殖病灶。在X线上可见体积缩小的段阴影，在肺段阴影内增殖性小病灶分布较稀疏的部位在X线上可显示出小结节状阴影，此点对于鉴别诊断很有帮助。
(2)、主干酪性病灶。在X线上，肺段的阴影不均匀，在CT 上往往可见空洞、结节或球形阴影。干酪肺炎性病变所形成的肺段阴影可归于此类。
(3)、纤维空洞病变。在X线上肺段阴影明显缩小，并可见空洞。肺段阴影是结核病变在一个肺段内播散的结果。
除结核之外，肺癌和肺炎也可以形成肺段阴影。鉴别时应注意以下几点：①肺段阴影的密度：应注意观察肺段阴影密度是否均匀，有无肿块、空洞和结节。肺段内出现空洞、结节阴影时以结核多见。肺段肺癌的管壁型肿块位于肺段的起始部，发生于肺段的周围型肺癌向心蔓延引起肺段支气管狭窄或梗阻时肿块可在肺段的周边部；慢性肺炎时可见支气管扩张所形成的蜂窝状影像。②肺癌多有肺段支气管的狭窄或梗阻，结核和慢性炎症可有3—4级支气管扩张。③肺癌和慢性炎症可有肺段支气管肺淋巴结肿大。
肺结核的浸润病变主要为渗出性肺泡炎，中心部可有干酪坏死。X线上表现为小叶阴影。常发生在肺尖部，两肺上叶的尖后段或下叶背段。肺结核单个浸润病变的主要鉴别疾病为肺
炎和肺癌。仅凭一次X线检查结果很难鉴别。肺炎在合理的抗炎下可迅速消散。小的周围型肺癌可表现为单个浸润性病变，多见于腺癌，病变逐渐增大。痰液或支气管冲洗液中可找到细胞。
3、中叶及舌叶大片状阴影，下叶的片状阴影：
肺结核发生于中叶和舌叶的机会较少。发生于中叶的结核其X线表现颇似右中叶肺不张或慢性炎症，发生于舌叶的结核则很像舌叶炎症。中叶或舌叶阴影的病理基础有以下几种情况：
(1) 、中叶和舌叶的支气管结核。
(2)、中叶综合症：即中叶结核性淋巴结炎和中叶肺不张
(3)、中叶和舌叶浸润性病变、增殖性病变。于中叶和舌叶中见结节状病变对于结核的诊断很有帮助。
(4)、中叶或舌叶干酪性病变：病变密度高，其中可见透光区。
中叶或舌叶的肺结核病变主要包括原发性支气管肺癌、肺腺瘤、慢性肺炎、肺不张及支气管扩张等。在鉴别诊断时应注意观察中叶或舌叶有无结节阴影、球形阴影及空洞，发现这些X线征象有助于结核的诊断。肺癌所致的中叶或舌叶阴影多有3级支气管狭窄或阻塞，而结核或慢性炎症可合并3—4级支气管扩张。此外，注意中叶或舌叶支气管淋巴结有无增大和增大程度对鉴别诊断有帮助。肺癌引起的淋巴结增大多数明显，而结核或慢性炎症
虽然也可引起淋巴结增大，但一般不很明显。
4、特殊形态的空洞：
空洞是肺结核的一个常见X线征象，常与其他病灶并存。但当空洞壁厚度特殊，或空洞内有内容物、或空洞不与其他病灶并存而孤立存在时，容易误诊为其他疾病。例如孤立的薄壁空洞易误诊为先天性肺囊肿，某些厚壁空洞易误诊为肿瘤，空洞内出现气液面时易误诊为肺脓肿，空洞内有球形内容物时易误诊为曲菌病。
干酪空洞可表现为以下特殊形态：①厚壁空洞、空洞内有球形内容物、空洞内有液平面；②纤维空洞可表现为以下特殊形态：薄壁空洞、空洞内继发曲菌感染、空洞内有气液面。在这两种空洞中，干酪空洞发生误诊的机会较多。
在鉴别诊断方面，应注意空洞壁的内外面形态、空洞壁的厚度和空洞内容物形态的分析。
(1)、癌性空洞：肺癌中央缺血坏死可形成厚壁空洞。洞壁多厚薄不均，内缘凹凸不平，常可看见壁上结节凸向腔内。空洞壁多较厚，壁厚15mm以上者约95%。癌性中空多位于外侧，通常无引流支气管及卫星灶，大部分无气液面，个别继发感染可有液平面。肺癌空洞一般无球形内容物，偶尔因肿瘤坏死可在肺癌空洞内形成不规则的肿块。
(2)、肺脓疡：吸入性肺脓疡好发于上叶后段或下叶背段，多为厚壁空洞，脓疡的内缘光滑，外缘在急性期多模糊不清，
周围有血管充血征。在慢性期则外缘比较光整；肺脓疡的积液较结核空洞为多，周围炎性浸润也较广泛，无卫星灶，空洞在抗炎治疗下变化较快，可迅速好转。
(3)、曲菌球：曲菌球在X线片中成圆形、卵圆形致密阴影，在它与空洞之间常有新月形透亮区，凸面向上。由于曲菌球在空腔内呈游离状态，因此可随体位变动而活动，此为其特性。空洞内有球形内容物还可见于结核瘤溶解和空洞内血凝块，但不会随体位而变动。
(4)、支气管囊肿：孤立性含气囊肿X线表现为薄壁囊状透亮影，囊壁极薄（1—2mm）边缘光滑锐利，圆形或卵圆形，下野多见囊肿，周围很少有炎症性改变。无卫星灶。
(5)、坏死性肉芽肿：其壁厚、单发或多发，此起彼落变化快，常见肾小球肾炎，鼻、付鼻窦坏死性肉芽肿。
5、肺门及纵隔的肿块阴影
成人的结核性纵隔和肺门淋巴结增大仅根据X线表现与恶性淋巴瘤、恶性肿瘤转移不易鉴别。在病理上，结核性淋巴结增大为干酪性淋巴结炎。结核性淋巴结增大的X线表现为纵隔和肺门淋巴结增大时，各组淋巴结增大的程度可有明显的差别。以两上纵隔淋巴结增大为主的病变容易误诊为恶性淋巴瘤，一侧肺门淋巴结增大者易误诊为肺癌，两侧肺门淋巴结增大者易误诊为结节病。在鉴别此类疾病时主要根据淋巴结肿大的部位、大小、发展，有无钙化、伴肺部的影像，临床上年龄、
症状与化验检查则有重要鉴别意义。
(1)、中央型肺癌：大约60%肺癌起自肺门部或其邻近的大支气管内。单侧肺门淋巴结肿大常为中央型肺癌的最早期X线征象。肺门淋巴结进行性增大是肺癌的重要特征。当肺癌逐渐增大时，边缘逐步清晰，形状呈团块状或分叶状，肺门肿块或为肿瘤本身，或为肿瘤合并肺门淋巴结肿大。肿瘤继续增大时可造成肺不张、阻塞性肺炎。支气管造影、支气管镜、CT可提示支气管狭窄与阻塞，痰癌细胞检查常有帮助。
(2)、恶性淋巴瘤：多数开始于气管旁淋巴结，初起时仅限于纵隔增宽，以后才扩展到肺门，短期复查可迅速增大，常有浅表淋巴结肿大，伴恶液质。淋巴结活检可确诊。
(3)、结节病：绝大多数结节病侵犯两侧肺门，可有淋巴结钙化，可为特殊的蛋壳样钙化。结节病以X线征象明显而临床症状轻微为特征。
(4)、矽肺:矽肺可有轻度或中度淋巴结肿大,矽尘接触史是很重要的.矽肺患者无结核中毒症状,X线除肺门淋巴结肿大外, 尚可见下肺野明确的矽结节存在。
6、两肺弥漫性阴影：
急性血行播散型结核是一次大量结核菌侵入血管后沿血循环向全身各脏器播散。肺部主要表现是两肺散布大小相等，分布均匀的粟粒状小结节，两肺尖常首先侵袭，这是诊断血行播散的主要关键。慢性血行播散型粟粒结核是多次少量结核菌侵入血管
向两肺尖及两上肺野播散的大小不等，新旧不均的粟粒病变。支气管源性粟粒结核是来自支气管内膜结核向两肺中下肺野播散的粟粒结核，以肺门内中带为密集，肺尖部常缺血，有时可在一侧肺野呈流沙样粟粒播散，这是支气管播散的特点。粟粒性肺结核如合并支气管内膜结核时可形成张力性薄壁空洞。
引起粟粒性病变的疾病除粟结外，常见的疾病为粟粒性转移瘤，弥漫性细支气管癌、结节病、矽肺。在临床上，粟结常有严重结核中毒症状。在X线上，粟粒病变的分布与发展对于鉴别诊断有重要价值。
(1)、肺粟粒性转移瘤：X线有两种表现型式。一种为两肺弥漫性粟粒状阴影。分布均匀，大小一致。此型X线与粟结相似。但无中毒症状可与粟结区别。另一种肺转移瘤其分布不同于血行播散性结核，自上而下病灶体积增大，数目增多，而肺尖则免于侵犯。肺转移瘤往往生长迅速，在短期内（几周）即可显示出病灶增大。
(2)、弥漫型细支气管癌：该病可有两肺广泛散在的粗粟粒状阴影，需与粟结鉴别，两肺分布不对称，从上到下逐渐增多。从肺门到外围逐步减少，结节大小不一，逐渐增大，无发热，痰液癌细胞检查可阳性。
(3)、结节病：粟结为两肺上下均匀分布，或上肺野较多，而结节病的粟粒性病变的分布则以肺门附近或中、下肺野较多，而且分布不均匀，在肺的某一叶或某一段可密集很多，结节病有
两侧肺门淋巴结肿大亦有别于结核。
(4)、矽肺：Ⅰ、Ⅱ期矽肺的粟粒状阴影可类似粟粒。但矽肺的粟粒阴影密度深，矽肺肺野透亮度增加。而粟结肺野透亮度减低。矽肺无中毒症状并且有矽尘接触史。
根据肺结核病的X线影像特点，即使是经验最丰富的医生仍有可能判断失误。因此在肺结核诊断中，应尽量进行询问病史、特异性强的病原学和可靠性强的病理学检查，使结核病人能得到准确诊断，及时治疗。
尘肺与肺结核鉴别诊断1例分析 发表时间：2016-10-27T14:21:52.780Z 来源：《医药前沿》2016年10月第29期作者：杨力张钊沈国安 [导读] 尘肺病是由于在职业活动中长期吸入生产性粉尘并在肺内潴留而引起的以肺组织弥漫性纤维化为主的全身性疾病[1]。（四川省疾病预防控制中心四川成都 610041） 【中图分类号】R521 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）29-0077-02 尘肺与肺结核为两种独立的肺部疾病。尘肺病是由于在职业活动中长期吸入生产性粉尘并在肺内潴留而引起的以肺组织弥漫性纤维化为主的全身性疾病[1]。肺结核是由结核分枝杆菌引发的肺部感染性疾病。两种疾病可单独存在也可合并存在[2]。尘肺病人本是结核病的易感人群，尘肺合并结核后能促进尘肺进展，尘肺也能加重结核恶化[3]。两者临床表现无特殊性，在早期都无症状或症状轻微，其X线表现 经常易混淆，尘肺与粟粒型肺结核更是难以辨别。做出正确的诊断，对于患者的诊疗、预后的判断以及正当权益的保护都至关重要。在我们日常的职业病诊断与鉴定工作中，也经常遇到此类病例，需要加以认真鉴别。本文介绍了1例尘肺与肺结核需要鉴别诊断的患者，并对如何作出鉴别诊断作了探讨分析。 1.病例资料 患者，男，55岁，2013年8月9号因咳嗽、咯血、气紧来我中心申请职业病诊断。患者从1988年3月至1992年5月在某煤矿从事井下运输工作；2009年3月至2013年8月从事采煤工作，累计接尘工龄7年余。行高千伏X线胸片摄影显示：双肺纹理增粗紊乱，散在分布粟粒样（相当于尘肺q影大小）阴影，边界清楚，密度均匀，以中、下肺外带为甚；左下肋膈角变钝；心影稍大（图1）。肺功能检查示：肺通气功能轻度损伤。血、尿常规，肝功能和心电图检查均未见异常。痰涂片未查见抗酸杆菌。根据患者职业史，临床表现和X线表现，究竟是尘肺抑或结核，一时难以确诊。故嘱患者先行抗痨治疗，一个半月后复查。同年9月23日，患者复查，自述咳嗽症状改善，X线胸片显示，双肺粟粒样阴影消失，左下肋膈角清晰锐利（图2）。 2.讨论和分析 尘肺病早期表现不明显，与肺结核的临床症状极为相似甚至相同，两者的鉴别是重点也是难点。二者的关系也较为复杂，对于典型病例,可根据职业接触史、临床表现和典型的X线胸片表现加以鉴别。但由于各种原因, 尘肺以及肺结核的不典型病例逐渐增多，经常出现误诊。近年来肺结核具有典型中毒症状的病例较为少见，结核病的临床表现和X线表现也多种多样，痰查结核菌是确诊的主要依据[4]，但有时由于病灶周围纤维增生、组织收缩、变形和闭塞，也不容易从痰中找到阳性结果[5]。 尘肺病是一慢性进行性疾病，具有不可逆的特点。此外，还具有显著的剂量-效应关系，当工人肺内粉尘累积到一定剂量才有可能发病，其中接尘时间和粉尘浓度都是十分重要的因素。我国尘肺流行病学资料显示，煤工尘肺平均发病工龄为15年左右[6]。煤工尘肺的X线表现，圆形小阴影中以p影最为多见，约占80%，同时出现或多或少的不规则形阴影，甚至全为不规则形阴影[7]。煤工尘肺和肺结核在X线胸片上，前者短期内不会有显著变化，而后者可能会迅速出现变化，特别是经抗痨治疗后，病变可明显吸收甚至消失。该患者在初次诊断时，X线胸片显示双肺中、下肺野外带有边界清晰、密度均匀并呈散在分布的小阴影，以及左侧肋膈角变钝的征象。结合患者明确的粉尘接触史，又曾有咯血的症状，罹患尘肺或肺结核甚至是二者合并都有可能。为防误诊，提出了先行临床诊断性治疗，一个半月后复查。经治疗，患者咳嗽症状改善，X线胸片上粟粒样阴影消失，左侧肋膈角锐利清晰，表明抗痨治疗起了显著效果。再则，从患者职业史以及X线胸片上小阴影的形态、大小来看，也并不支持对该病例尘肺的诊断，患者虽曾有明确接尘史，但累计接尘工龄仅为7年，与我国煤工尘肺平均发病工龄差之甚远。该患者初诊时X线胸片主要是粟粒样阴影，与典型的煤工尘肺表现也不甚吻合。尽管该病例查痰未检查出抗酸杆菌，但一次痰检阴性不足以排除患者感染结核的可能。患者又曾有咯血的历史，在单纯尘肺患者中，咯血是极为少见的症状。该患者经一个半月的治疗观察，复查后排除了尘肺的可能，确诊为粟粒型肺结核。X线胸片的动态观察为诊断提供了可靠的依据。综上所述，从病因、临床表现、胸片动态观察以及试验性治疗等多方面对尘肺或肺结核进行鉴别并不十分困难。如有需要，还可进一步作CT或病理检查[8]，对肺结核疑似病例反复查痰找抗酸杆菌也是十分必要的。 【参考文献】 [1] GBZ70-2009尘肺病诊断标准. [2]Shen GA,Zeng XS,Liu YL.The relationship between pneumo-conioses and tuberculosis.Epidemiology,1997,8(suppl):S40. [3]杨祖六.矽肺结核.见：沈国安,主编.职业性肺病[M].北京：中国医药科技出版社，1999，240. [4]肖力勇，等，主编.现代肺结核防治[M].北京：中国科学技术出版社，2001:49. [5]雷仲新.老年人矽肺并发肺结核50例分析[J].临床肺科杂志，2006,11(2):233. [6]中华人民共和国卫生部编.全国尘肺流行病学调查研究资料集（1949-1986）[M].北京:北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社,1992,35. [7]潘纪戌.煤工尘肺.见:李德鸿,主编.尘肺病[M].2010,142-146. [8]赵德发,李永辉,张涛等.煤工尘肺小阴影在高分辨率CT上的表现[J].中华劳动卫生职业病杂志,2013,31:702-704.
肺部空洞得影像学鉴别诊断 一、肺内单发空洞 (1)肺内单发空洞得病变 1、周围型支气管肺癌:周围型肺癌得空洞发生率为2％～１6%,其中:鳞状细胞癌占80％,腺癌与大细胞癌占２０％,支气管肺泡癌可发生空洞或薄壁囊性病变,单发或多发、小细胞未分化癌一般不发生空洞、 ２、肺结核:在成人肺结核中空洞约占40％。主要见于继发性肺结核,少数原发病灶也可形成空洞。空洞可能为厚壁或薄壁、肺结核得空洞分为:(1)浸润干酪灶得空洞:为浸润病变内发生干酪性坏死后产生得空洞、洞壁较薄,主要由增生得结核性肉芽组织构成,内壁为较薄得干酪性物质。(2)纤维干酪空洞及干酪空洞:病灶发生得空洞,洞壁有较厚得干酪层及较薄得结核性肉芽组织与纤维包膜。结核球得纤维包膜完整、(3)纤维空洞:具有典型得干酪性坏死、结核性肉芽组织与纤维组织3层结构。纤维组织为空洞壁得主要成分,由于纤维组织得收缩与牵拉,空洞形态不规则。?3.肺脓肿:急性肺脓肿得壁主要为炎性渗出病变,慢性肺脓肿得壁以纤维组织占主要成分。肺脓肿发生于肺炎后、吸入性及由肺外蔓延得病变,后者见于阿米巴肺脓肿、 4。肺霉菌病:主要见于新型隐球菌、笰状菌等、?5。尘肺空洞:空洞发生在进行性尘肺融合块得基础上,常合并肺结核。空洞病灶较大,形态不规则,洞壁以厚壁为主,薄厚不均。内壁为较薄层得干为结核球或干酪壁、薄壁或厚度不均匀、?6。其她疾病:如肺梗死与结节病等。?(二)肺内单发空洞得鉴别诊断?单发空洞得鉴别诊断就是根据空洞病变得大小、洞壁得厚度、空洞内外缘得表现、洞内及周围得异常形态等。 １. 空洞病变得大小:2cm以下结节发生空洞以肺结核多见,肺癌在２cm以下较少发生空洞。4cｍ以上得肿块发生空洞多见于肺癌。有得肺结核空洞如纤维厚壁空洞与纤维干酪空洞也较大,前者形态不规则,后者有得与肺癌鉴别困难,需结合临床及实验室检查、慢性肺脓肿空洞可较大或较小。煤工尘肺空洞病灶较大。 2.空洞壁得厚度:一般将洞壁厚3ｍm以上称为厚壁空洞,＜３mm薄壁空洞。厚壁空洞得疾病较多,常见于肺癌、肺结核得纤维干酪空洞、干酪空洞与纤维厚壁空洞,以及急性及慢性肺脓肿。薄壁空洞见于肺结核得浸润干酪灶空洞与纤维薄壁空洞。空洞壁薄厚不均见于肺癌与肺结核,明显得厚度不均匀使空洞为偏心性或特殊形态。肺癌空洞得壁一般在肺门侧较厚,空洞多偏于外侧。结核球在引流支气管开口处得干酪病变最先软化,因此空洞腔开始多位于病变得肺门侧,即与引流支气管相连处,呈小圆形。空洞进一步发展呈新月状,也多位于病变得肺门侧,最后可形成类圆形空洞、霉菌引起得空洞根据病原菌种类不同可为厚壁、薄壁或厚薄不均、?3、空洞得内缘:内缘光滑见于肺脓肿、肺结核纤维空洞;内缘毛糙见于肺脓肿、肺结核得纤维干酪空洞;空洞内缘凹凸不平见于肺癌与肺结核纤维干酪空洞;空洞内缘得壁结节主要发生于肺癌,肺结核纤维干酪空洞内得未液化得干酪物质也可以形成壁结节。?4。空洞得外缘:空洞外缘清楚者见于肺结核纤维干酪空洞、慢性肺脓肿,有得肺癌空洞得外缘也光滑清楚。外缘有毛刺及“ 放射冠”影像者见于肺结核得纤维厚壁空洞与肺癌。外缘有分叶者多见于肺癌、?５、空洞周围:卫星灶见于肺结核得各种空洞。病变与胸膜之间得线状影像在肺癌、肺结核与肺脓肿空洞均可出现。空洞周围有片状浸润影像者为急性肺脓肿、浸润干酪灶空洞,慢性肺脓肿附近有得可见局限得片状影像、空洞周围有明显得肺气肿与纤维索条影者多见于尘肺、 6、空洞腔内容物:气液平面主要见于急性肺脓肿。一般认为肺结核空洞无气液面,但有得研究指出,气液面在肺结核空洞占9%～21%,多为合并感染及出血、空洞内得固体成分为肿瘤结节、干酪坏死物、凝血块与霉菌球等,在空洞内气体得衬托下使空洞表现为不同得形态。霉菌球发生于肺癌、肺结核及慢性肺脓肿空洞,或支气管扩张、肺囊肿内,为类圆形可移动得结节,多位于坠积部位。新月形空洞为弓形得气体影,总就是位于霉菌球得上方。若空洞内容物与洞壁附着,如侵袭性笰状菌病、肺癌、肺结核空洞,新月形得气体影可位于
结核病防治知识题库 一、选择题 1、结核病的主要传染途径为（D） A、皮肤 B、消化道 C、泌尿道 D、呼吸道 2、能够导致视力障碍的抗结核药物是（C） A、异烟肼 B、利福平 C、乙胺丁醇 D、吡嗪酰胺 3、我国结核病发病人数居世界第（B）位 A、1 B、2 C、3 D、4 4、能够引起前庭神经损害的抗结核药物是（B） A、异烟肼 B、链霉素 C、乙胺丁醇 D、利福平 5、能够导致“流感综合征”的抗结核药物是（C） A、异烟肼 B、乙胺丁醇 C、利福平 D、吡嗪酰胺 6、常规抗结核药物剂量条件下，血清浓度达到或超过最低抑菌浓度（MIC）（B）以上才能起杀菌作用。 A、5 B、10 C、15 D、20 7、PZA对（C）菌群具有特殊杀灭作用。 A、A B、B C、C D、D 8、关于结核病发病机制错误的是（C） A、机体受结核菌感染后产生免疫力，同时也产生变态反应 B、结核变态反应属Ⅳ型变态反应 C、结核的免疫主要是体液免疫 D、结核变态反应在一定条件下与免疫是平行一致的 9、休眠结核菌群是指（D） A、A 菌群 B、B菌群 C、C 菌群 D、D菌群 10、下列哪项不是异烟肼的主要不良反应（A） A、视力障碍 B、肝功能损害 C、皮疹、药物热等过敏反应 D、周围神经炎 11、肺结核病人最常见的症状是（C） A、疲乏无力 B、午后低热 C、咳嗽、咳痰 D、恶心、呕吐 12、初治结核病人如果坚持进行规则治疗，有（C）以上的病人可以被治愈。 A、50% B、70% C、85% D、95% 肺结核病的正规彻底治疗疗程必须达到（C）
A、3-4个月 B、4-6个月 C、6-8个月 D、8-10个月 13、目前抗结核药物中最有效的快速杀菌性药物是（A） A、异烟肼、利福平 B、异烟肼、乙胺丁醇 C、异烟肼、链霉素 D、利福平、吡嗪酰胺 14、在结核病随访中应做到的主要工作是（D） A、询问病人症状改善情况 B、服药有无不良反应 C、询问病人痰菌转阴情 况D、以上都是 15、如果怀疑得了结核病最好应去（C）看病 A、市级以上医疗机构 B、市县级医疗机构 C、疾病预防控制中心门诊 部D、以上都是 16、下列哪项不是肺结核的主要症状（A） A、腹疼、腹泻、食欲不振 B、咳嗽、咳痰 C、胸痛及呼吸困难等 D、疲劳、乏力、低热、盗汗等全身症状 17、从未接收过抗结核药物的结核病人，其体内结核菌株对一种或多种抗结核药物耐药，一般是由耐药结核菌传播引起，这种耐药称之为（B） A、获得性耐药 B、原发性耐药 C、继发性耐药 D、多药性耐药 18、初、复治涂阳病人在疗程满2个月时痰菌仍为阳性者，应在治疗满（A）个月时增加痰检一次。 A、3 B、4 C、5 D、6 19、正在治疗的患有结核病的学生可以继续上学吗？（C） A、不可以 B、凭自己已经好转的感觉 C、传染性消失后，根据结核病防治机构的诊断证明方可复学 D、边吃药边上学 20、结核菌在阴暗潮湿的环境中大约能存活（B）个月 A、3个月左右 B、6个月左右 C、8个月左右 D、一年以上 21、结核病的主要传染源是（C）
肺结核诊断和鉴别诊断 肺结核诊断和鉴别诊断如下： （一）病史和临床表现 尽管轻症肺结核病例可以无症状而仅在X线检查时发现，即使出现症状亦大多缺少特异性，但病史和临床表现仍是诊断的基础，只要仔细询问和认真检查，常能提供重要诊断线索。凡遇下列情况者应高度警惕结核病的可能性：①反复发作或迁延不愈的咳嗽咳痰，或呼吸道感染经抗生素治疗3-4周仍无改善；②痰中带血或咯血；③长期低热或所谓"发热待查"；④体检肩胛间区有湿啰音或局限性哮鸣音；⑤有结核病诱因或好发因素尤其是糖尿病、免疫抑制性疾病和接受激素或免疫抑制剂治疗者；⑥关节疼痛和皮肤结节性红斑、滤泡性结膜角膜炎等过敏反应性表现；⑦有渗出性胸膜炎、肛瘘、长期淋巴结肿大既往史以及婴幼儿和儿童有家庭开放性肺结核密切接触史者。 （二）诊断依据 1.菌阳肺结核痰涂片和（或）培养阳性，并具相应临床和X线表现，确诊肺结核。 2.菌阴肺结核诊断比较困难，符合以下4项中至少3项临床诊断成立：①典型肺结核临床症状和肺部X线表现；②临床可排除其他非结核性肺部病患；③PPD（5TU）阳性或血清抗结核抗体阳性；④诊断性抗结核治疗有效。必要时应
作纤维支气管镜采集微生物标本和活检标本通过微生物学和（或）组织病理堂确诊。 （三）鉴别诊断 肺结核临床和X线表现可以酷似许多疾病，必须详细搜集临床及实验室和辅助检查资料，综合分析，并根据需要选择侵袭性诊断措施如纤维支气管镜采集微生物标本和活组织检查。 1.肺癌 中央型肺癌常有痰中带血，肺门附近有阴影，与肺门淋巴结结核相似。周围型肺癌可呈球状、分叶状块影，需与结核球鉴别。肺癌多见于40岁以上嗜烟男性，常无明显毒性症状，多有刺激性咳嗽、胸痛及进行性消瘦。在X线胸片上结核球周围可有卫星灶、钙化，而肺癌病灶边缘常有切迹、毛刺。胸部CT扫描对鉴别诊断常有帮助。结合痰结核菌、脱落细胞检查及通过纤支镜检查与活检等，常能及时鉴别。肺癌与肺结核可以并存，亦需注意发现。 2.肺炎 原发综合征的肺门淋巴结结核不明显或原发灶周围存在大片渗出，病变波及整个肺叶并将肺门掩盖时，以及继发型肺结核主要表现为渗出性病变或干酪性肺炎时，需与肺炎特别是肺炎链球菌肺炎鉴别。细菌性肺炎起病急聚、高热、寒战、胸痛伴气急，X线上病变常局限于一个肺叶或肺段，血白细胞总数及中性粒细胞
前言 本标准的第5.1条为推荐性的，其余为强制性的。 根据《中华人民共和国职业病防治法》制定本标准。自本标准实施之日起，原标准GB5906—1997与本标准不一致的，以本标准为准。 尘肺病是我国最主要的职业病，不仅患病人数多，而且危害大，是严重致劳动能力降低、致残和影响寿命的疾病，也是国家和企业赔偿的主要职业病。因此，尘肺诊断是政策性很强的工作。 1986年颁布的《尘肺的X线诊断》(GB5906—1986)是本标准的第一版本。标准执行10多年来对我国尘肺防治起到了重要作用，但也存在一些明显的不足，如某些分期基线较高；有些影象学术语不规范；随着X射线影象学技术的发展，应用新的技术对过去X射线平片的一些影像有了新的认识；特别是对标准片认识有了很大的提高，86年研制的诊断标准片在表达内容上不够准确，在技术上已落后于国际上普遍采用的高仟伏技术。1997年6月16日发布的GB5906—1997 版本仅对1986年版本的附录B和附录D作了修订，删去了附录C。没有对标准进行全面修订。因此，根据有关标准修订的规定，对本标准提出修订。 修订的主要内容是： a)标准名称改为“尘肺病诊断标准” b)密集度分级和ILO分类接轨，采用四大级和十二小级分级(附录B)； c)在附录B中提出了总体密集度的判定方法； d)附录B中增加了小阴影形态和大小的记录方法； e)在附录B中删除了“斑片条”、“发白区” f)在附录B中对胸膜斑有更明确的规定； g)增写了附录F(标准的附录)《尘肺诊断读片要求》； h)研制了尘肺诊断高仟伏标准片，增加了表达小阴影标准密集度的组合片。 本标准的附录A是资料性附录，附录B、C、D、E、F是规范性附录。 本标准由中华人民共和国卫生部提出并归口。
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 肺结核的影像学诊断 肺结核的影像学诊断【摘要】已经应用了一个多世纪的常规 X 线检查，被公认为是肺结核早期发现与早期诊断不可缺少的、简单的方法； 20 世纪 80 年代后出现的计算机断层扫描(CT) 、磁共振成像(MRI) 、超声断层显像(US) 、放射性同位素扫描(RI) 四大影像学诊断技术，更是肺结核诊断与鉴别诊断最准确可靠的手段。 影像学检查结果缺乏特异性，虽对肺结核有很准确的发现诊断与定位诊断作用，但定性诊断作用不大，单靠影像学检查诊断肺结核的误差可高达 20%～30%。 【关键词】肺结核诊断影像学一肺结核影像学检查病变的特点胸部影像学检查，肺结核病灶普遍显示以下特点，病灶的特点是肺结核诊断与鉴别诊断的重要依据： 1. 病灶部位多发生在肺的上部与后部，即上叶后段或尖后段，其次是下叶背段及下叶后基底段。 2. 病灶范围多局限于一个肺段或多个肺段。 3. 病灶多形性肺部同时存在多种性质的病变，如渗出、增殖、干酪、纤维化、钙化。 4. 空洞多多数病例形成各种性质的空洞，如无壁空洞、薄壁空洞、张力空洞、干酪厚壁空洞、纤维厚壁空洞等， 1 / 6
各具结核性空洞的影像学特征。 5. 支气管播散在病灶的远端或对侧肺部，可发生支气管(管道) 播散，是肺结核的一大特征。 6. 胸膜病变多影像学尤其是病理学检查，肺结核都存在不同程度的胸膜病变，如胸膜浸润、渗出胸液、肥厚、粘连。 7. 球形病灶即结核球，单发的多，多发的少；肺结核球多，胸膜结核球少；直径多在 3cm 以下；周围有卫星灶，近心端有引流支气管形成，这种特征可与肺部其他疾病的球形病灶相鉴别。 8. 动态变化结核病灶的吸收、消失或增大均较缓慢，一般在 1个月内发生变化的很小。 二各种影像学检查方法的诊断价值 1. 常规 X 线检查诊断胸部 X 线透视是线索检查方式与因症就诊方式筛选并早期发现肺结核病人的通用方法；胸部正位片与侧位片能诊断绝大多数肺结核，与病理诊断符合率高达 95%；胸部断层片对微小病灶、小空洞、胸内肿大淋巴结显影更清晰，发现率更高；在CT 出现之前，若同时拍胸部正位片、侧位片、断层片检查，有相当于 CT 检查的诊断作用，目前胸部透视与拍胸片，仍然是诊断肺结核的首选和常规方法。 2. CT 检查诊断 CT 对肺结核的发现诊断和定位诊断的准确率可达 100%，定性诊断的准确性却较一般 X 线差。
肺结核诊断标准(WS288－2008) 1、范围 本标准规定了肺结核诊断依据、诊断原则和鉴别诊断。 本标准适用于全国各级医疗卫生机构及其工作人员对肺结核的诊断、报告。 2、诊断依据 2.1 流行病学 结核患者发病时，大多不易查出其传染来源。当易感者与具传染性的肺结核患者密切接触时被感染。 2.2 临床表现 2.2.1 症状 咳嗽、咳痰≥2周，或咯血为肺结核可疑症状。 多数起病缓慢，部分患者早期可无明显症状，随着病变进展，患者可表现咳嗽、咳痰、咳血痰或咯血，盗汗，疲乏，间断或持续午后低热，背部酸痛，食欲不振，体重减轻，女性患者可伴有月经失调或闭经，部分患者可有反复发作的上呼吸道症状，儿童还可表现发育迟缓等。 少数患者起病急剧，特别是在急性血行播散性肺结核、干酪性肺炎以及结核性胸膜炎时，多伴有中、高度发热，胸痛和不同程度的呼吸困难等。 当有支气管结核时，咳嗽较剧，持续时问较长；支气管淋巴瘘形成并破人支气管阻塞气道或支气管结核导致气管或支气管狭窄，可伴有气喘和呼吸困难。当肺结核合并肺外结核时，还可表现肺外器官相应症状。 当肺结核合并其他病原菌感染时，多有中、高度发热，咳痰性状则会有相应变化，如咳黄、绿色痰等。 少数患者还可伴有结核变态反应引起的过敏表现，包括：结节性红斑、疱疹性结膜炎和结核风湿症等。 患者可以以一个或多个症状为主要表现，有少部分患者即使肺内已形成空洞也无自觉症状，仅靠胸部影像学检查时发现。 2.2.2 体征
早期肺部体征不明显，当病变为大叶性干酪性肺炎时，局部叩诊呈浊音，听诊可闻及管状呼吸音，有空洞合并感染或合并支气管扩张时，可闻及干或湿性啰音。 少部分患者延误诊治时间较长或合并一侧肺不张时，可表现气管向患侧移位，患侧胸廓塌陷、肋间隙变窄、叩诊为浊音或实音、听诊呼吸音减弱或消失；健侧胸廓饱满、肋间隙增宽、叩诊为过清音等。 当病情严重时，患者除呼吸系统体征外，还可表现面色萎黄，结膜、甲床和皮肤苍白以及消瘦等相应部位体征。 当肺结核合并结核性胸膜炎时，早期于患侧可闻及胸膜摩擦音，随着胸腔积液的增加，患侧胸廓饱满，肋间隙增宽，气管向健侧移位，患侧叩诊呈浊音至实音，听诊呼吸音减弱至消失。当积液吸收后，若有胸膜增厚、粘连，则气管向患侧移位，患侧胸廓可塌陷，肋间隙变窄、呼吸运动受限，叩诊为浊音，听诊呼吸音减弱。 2.3 胸部影像学检查 不同类型肺结核的典型胸部影像学表现如下： 2.3.1 原发性肺结核表现为原发病灶及胸内淋巴结肿大或单纯胸内淋巴结肿大。 2.3.2 急性血行播散性肺结核表现为两肺广泛均匀分布的，大小、密度一致的粟粒状阴影；亚急性或慢性者病变以上、中肺野为主，病灶可相互融合。 2.3.3 继发性肺结核胸片表现多样，轻者可仅在肺尖部呈现斑点状、索条状阴影或锁骨下浸润、或边缘清晰的结核瘤，重者可呈大叶性浸润、空洞形成、支气管播散、大叶或小叶性于酪性肺炎。反复进展至晚期病变，胸片常显示单发或多发纤维厚壁空洞及病龄不同的新旧支气管播散灶，多伴胸膜增厚、心脏气管移位、肺门上提、肺纹理呈垂柳状、代偿性肺气肿等改变。 2.3.4 结核性胸膜炎分为干性胸膜炎及渗出性胸膜炎。干性胸膜炎X线无明显阳性征象。渗出性胸膜炎可有小量胸腔积液，影像学表现为横隔阴影增厚、肋膈角变浅。若出现中等量或大量胸腔积液，可表现为外高内低分布均匀大片致密阴影。 2.4 实验室检测 2.4.1 结核分枝杆菌细菌学实验室检查：痰涂片检查(见附录A.1.2)及分枝杆菌分离培养(见附录A.1.3)是常用两种检查方法。每例初诊患者应至少涂片检查3份痰标本，有条件的单位应进行结核分枝杆菌培养检查。
肺结核影像学诊断 肺结核是最常见的胸部疾病之一。近年来肺结核的发病率明显提高。免疫损害患者的增多是结核病发病率增高的重要原因。肺结核的影像检查方法有常规X线胸片、CT、HRCT等。本文着重介绍肺结核的影像表现及病理基础。 一、肺结核的基本病理表现 认识肺结核的病理表现是理解其影像的基础。肺结核的主要病理改变为渗出性改变、增殖性改变和干酷性坏死。此三种病变，尤其是前两种，常同时存在。渗出性病变为肺泡内的结核性炎性渗出，经治疗后可残存不同程度的纤维瘢痕组织，增殖性病变是结核肉芽肿，即结核结节。干酪性坏死为特异性坏死性病灶。 对于免疫功能尤其T细胞免疫未形成者，吸入肺内的结核菌经淋巴管达胸膜及肺门淋巴结，引起胸腔积液及肺门淋巴结肿大。未被肺门淋巴结阻留的结核菌可发生血行播散。 结核菌的初次感染引起了机体T细胞的免疫状态，再次的结核感染引起的病变为继发性结核感染。继发性结核感染可由再次进人体内的结核菌引起，或来自支气管内的初次感染的病灶。含有结核菌的分泌物经由支气管播散，形成局灶性的渗出性成增殖性病灶。病变内的干酪性坏死灶液化后经由支气管排出则形成空洞肺结核经治疗可痊愈。病变可残留纤维化，继而形成痰痕。严重的瘢痕组织引起支气管牵拉性扩张及病灶周围肺气肿。对于空洞性病变。可因支气管闭塞，空洞内充满干酪性物质而形成包裹性的干酪灶。若空洞仍残存，洞壁的肉芽组织消失，形成薄壁空洞，称为开放性治愈。若空洞消失及纤维化，称为瘢痕性愈合。 二、肺结核的X线诊断 1、原发性肺结核：在肺结核发病率较高的地区或年代，原发性肺结核几乎均见于婴、幼儿。近年来成人原发性肺结核患者有所增加。肺结核初发感染的X线表现为胸腔积液，多组淋巴结肿大，原发性肺结核的诊断标准为：PPD实验较为阳性，既往无结核病史，淋巴结肿大、胸水、以往的X线表现正常。可为合并多脏器病变的粟粒性肺结核。 2、成人继发性肺结核：有慢性支气管感染及结核中毒症状，在此基础上具有特征性的X线表现容易确定诊断。其典型的X线表现为：病变位于肺结核的好发部位，即为上叶尖后段及下叶背段，阴影形态为斑片、浸润、结节及融合影像，病变可按肺段分布，常伴有播散及空洞。肺结核的临床确诊方法为痰培养及涂片检查。 三、肺结核的CT诊断 1、胸内淋巴结核 无论是原发性肺结核或继发性肺结核均可有淋巴结肿大，结核病变多发生于4R、4L、7、11R、11L等区淋巴结。病变淋巴结一般小于2cm，但可融合成较大的结节，活动性的淋巴结核病变中央部可有干酪性坏死，CT增强扫描干酪性坏死部位不强化，仅有边缘强化。陈旧性或愈合的淋巴结结核病变可见钙化，其形态为斑片或全部钙化。 2、血行播散型肺结核此型肺结核为大量结核菌在短期内进入血内所致，基本病理形态为位于肺间质内的结核结节。主要的HRCT表现为： （1）肺内弥漫分布的粟粒状结节影像：结节的大小基本一致，多数为1-3mm，少数结可达5mm，约占所有结节的5％－10％。有的结节可增长较大，或融合。结节具有间质性结节边缘清楚的特点。在肺内结节呈弥漫分布，可位于小叶中心、支气管血管束、小叶间隔及胸膜下。 （2）毛玻璃密度：此为血行播散型肺结核的较常见的HRCT表现。形态为斑片状，其内可见血管影象。病变分布不均匀。支气管活检为镜下多发干酪结节，其内有少量抗酸杆菌。也有的作者认为毛玻璃密度由多种因素所致，如多发的小的肉芽肿所致，肺的间隔间质增厚，肺泡腔的细胞浸润和水肿等。在一组25例血行播散型结核病例中有毛玻璃密度23例。
结核病的诊断标准 一、肺结核的诊断程序： 可疑症状一胸部X线检查 f 痰检查 I 确定有无活动性一分类（传染性）一治疗 二、肺结核分型： I型：原发型肺结核；II型：血行播散型肺结核；III继发性 肺结核；IV型：结核性胸膜炎；V型：肺外结核。 （一）原发型肺结核：（含原发综合征及胸内淋巴结结核）原发综合征：原发病灶+ 引流淋巴管炎+肿大的肺门淋巴结胸内淋巴结结核 1、纵隔淋巴结:气管旁、气管前和腔静脉后淋巴结增大； 2、肺门淋巴结:单侧或双侧淋巴结增大； 3、纵隔和肺门淋巴结均增大； 4、增大的淋巴结边缘光滑或毛糙，少有融合现象，密度 较均匀，可见钙化； 5、增强扫描呈环形强化。
（二）血行播散型肺结核： 1、急性粟粒型肺结核： 1）细小结节影，广泛分布于两肺的肺实质内或支气管血管 束旁、小叶间隔旁、叶裂旁和胸膜下。 2）可融合较大的结节影。 3）可伴有小的肺泡性渗出病变。 2、亚急性或慢性血行播散性肺结核： 新老病灶重叠；细小结节影；同时见结节样增生性病灶或钙化灶； 也可有渗出性小病灶；还可有小的空洞性病变。 （三）继发型肺结核： 1、多位于两肺上叶后段或下叶背段； 2、包括浸润性肺结核，干酪样肺炎，结核球，纤维空洞性肺 结核等。 1）浸润性肺结核:渗出性病变：（&）呈小斑片状，密度不均，边缘模糊不清，或为毛玻璃样渗岀，周边有小的播散性结节， 沿支气管血管束分布；（b）局部肺小叶间隔的增厚、支气管血管 束增粗和支气管管壁增厚。
2）增生性病变：（a）病变可为一个或几个，密度增高，清楚 （b）多数与肺内渗出性病变、空洞性病变同时存在。 3）干酪样肺炎：@）大或小的斑片状阴影，可占据一个肺大叶， 其内密度不均，有多发的虫蚀样空洞或小的不规则空洞；b）病变 周围、一侧或两侧肺内可见支气管播散病灶，呈小结节状或密 度不均的斑片状影像，沿支气管血管束分布。 4）结核球：（a）通常边缘光滑，或不太光滑，有小的棘状突 起；（b）多数密度均匀，中心可见钙化；（c）周围可有或无卫星病灶。 5）慢性纤维空洞性肺结核：（a）—侧或二侧肺上叶厚壁空洞 影；（b）周围有大量纤维条索；（c）肺门区血管扭曲，还可见曲张型支 气管扩张；（d）两下肺有肺气肿征彖；（e）或伴多发散在增殖、纤维化 灶；（f）严重者可见主肺动脉、左右肺动脉明显扩张。 （四）结核性胸膜炎： 1、胸水查到结核菌或胸膜活检病理学检查发现结核病变可确 诊。 2、临床上可排除其他原因引起的胸腔积液。 3、具有典型的胸膜炎症状及体征，同时符合以下辅助指标中
肺结核的影像学诊断(一) 【摘要】已经应用了一个多世纪的常规X线检查，被公认为是肺结核早期发现与早期诊断不可缺少的、简单的方法；20世纪80年代后出现的计算机断层扫描(CT)、磁共振成像(MRI)、超声断层显像(US)、放射性同位素扫描(RI)四大影像学诊断技术，更是肺结核诊断与鉴别诊断最准确可靠的手段。影像学检查结果缺乏特异性，虽对肺结核有很准确的发现诊断与定位诊断作用，但定性诊断作用不大，单靠影像学检查诊断肺结核的误差可高达20%～30%。【关键词】肺结核诊断影像学 一肺结核影像学检查病变的特点 胸部影像学检查，肺结核病灶普遍显示以下特点，病灶的特点是肺结核诊断与鉴别诊断的重要依据： 1.病灶部位多发生在肺的上部与后部，即上叶后段或尖后段，其次是下叶背段及下叶后基底段。 2.病灶范围多局限于一个肺段或多个肺段。 3.病灶多形性肺部同时存在多种性质的病变，如渗出、增殖、干酪、纤维化、钙化。 4.空洞多多数病例形成各种性质的空洞，如无壁空洞、薄壁空洞、张力空洞、干酪厚壁空洞、纤维厚壁空洞等，各具结核性空洞的影像学特征。 5.支气管播散在病灶的远端或对侧肺部，可发生支气管(管道)播散，是肺结核的一大特征。 6.胸膜病变多影像学尤其是病理学检查，肺结核都存在不同程度的胸膜病变，如胸膜浸润、渗出胸液、肥厚、粘连。 7.球形病灶即结核球，单发的多，多发的少；肺结核球多，胸膜结核球少；直径多在3cm以下；周围有卫星灶，近心端有引流支气管形成，这种特征可与肺部其他疾病的球形病灶相鉴别。 8.动态变化结核病灶的吸收、消失或增大均较缓慢，一般在1个月内发生变化的很小。 二各种影像学检查方法的诊断价值 1.常规X线检查诊断胸部X线透视是线索检查方式与因症就诊方式筛选并早期发现肺结核病人的通用方法；胸部正位片与侧位片能诊断绝大多数肺结核，与病理诊断符合率高达95%；胸部断层片对微小病灶、小空洞、胸内肿大淋巴结显影更清晰，发现率更高；在CT出现之前，若同时拍胸部正位片、侧位片、断层片检查，有相当于CT检查的诊断作用，目前胸部透视与拍胸片，仍然是诊断肺结核的首选和常规方法。 2.CT检查诊断CT对肺结核的发现诊断和定位诊断的准确率可达100%，定性诊断的准确性却较一般X线差。 CT检查对肺结核有以下诊断价值：①CT能发现一般X线难以发现的胸部10个隐蔽部位的病变，如气管内、肺尖区、肺门旁、脊柱旁、心脏后、胸膜缘、膈面上、膈面后、胸水掩盖处；②CT尤其是薄层CT能清楚显示急性粟粒型肺结核粟粒样病灶的分布、大小与密度均匀，即“三均匀”的特征，此特征可与其他弥漫性肺病相鉴别；③对肺或胸膜的结核球与其他孤立性球形病灶有很好的鉴别诊断作用；④能区别结核性空洞的类型，对结核性空洞与非结核性空洞有鉴别诊断作用；⑤对囊性病灶与实质性病灶有很好的鉴别诊断作用；⑥CT 尤其是纵隔窗层面，能发现很小的钙化灶，若发现钙化灶，是诊断结核病的重要依据；⑦对胸内淋巴结结核有很好的发现与诊断作用，淋巴结结核直径多在15～20mm之间，大于20mm者多为肿瘤，胸内淋巴结结核有“六多”表现，即单侧多、右侧多、单组多、单个多、肺门多、肿瘤型多，CT还能发现体检难以发现的锁骨上窝与腋窝淋巴结核；⑧对支气管结核的肉芽型和瘢痕狭窄型显示很佳，对不能做纤维支气管镜检查的患者，有很好的诊断作用，对结核性支气管扩张和结核性瘘管的诊断，CT可以取代支气管或痿管的造影检查；⑨对胸膜结核的诊断，CT发现胸水的敏感性仅决于B超检查，对少量(150ml)、包裹性胸液、叶间
肺结核诊断 1 范围 本标准规定了肺结核诊断依据、诊断原则、诊断和鉴别诊断。 本标准适用于全国各级各类医疗卫生机构及其医务人员对肺结核的诊断。 2 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 2.1 肺结核 pulmonary tuberculosis 发生在肺组织、气管、支气管和胸膜的结核病变。肺结核病原学参见附录A。 2.2 结核分枝杆菌 mycobacterium tuberculosis 简称结核杆菌，是人类结核病的病原菌。结核分枝杆菌的形态为细长直或稍弯曲、两端圆钝的杆菌，长1μm～4μm，宽0.3μm～0.6μm。 3 诊断依据 3.1 流行病学史 有肺结核患者接触史。 3.2 临床表现 3.2.1 症状 咳嗽、咳痰≥2周，或痰中带血或咯血为肺结核可疑症状。 肺结核多数起病缓慢，部分患者可无明显症状，仅在胸部影像学检查时发现。随着病变进展，可出现咳嗽、咳痰、痰中带血或咯血等，部分患者可有反复发作的上呼吸道感染症状。肺结核还可出现全身症状，如盗汗、疲乏、间断或持续午后低热、食欲不振、体重减轻等，女性患者可伴有月经失调或闭经。少数患者起病急骤，有中、高度发热，部分伴有不同程度的呼吸困难。 病变发生在胸膜者可有刺激性咳嗽、胸痛和呼吸困难等症状。 病变发生在气管、支气管者多有刺激性咳嗽，持续时间较长，支气管淋巴瘘形成并破入支气管内或支气管狭窄者，可出现喘鸣或呼吸困难。 少数患者可伴有结核性超敏感症候群，包括：结节性红斑、疱疹性结膜炎/角膜炎等。
儿童肺结核还可表现发育迟缓，儿童原发性肺结核可因气管或支气管旁淋巴结肿大压迫气管或支气管，或发生淋巴结-支气管瘘，常出现喘息症状。 当合并有肺外结核病时，可出现相应累及脏器的症状。 3.2.2 体征 早期肺部体征不明显，当病变累及范围较大时，局部叩诊呈浊音，听诊可闻及管状呼吸音，合并感染或合并支气管扩张时，可闻及湿性啰音。 病变累及气管、支气管，引起局部狭窄时，听诊可闻及固定、局限性的哮鸣音，当引起肺不张时，可表现气管向患侧移位，患侧胸廓塌陷、肋间隙变窄、叩诊为浊音或实音、听诊呼吸音减弱或消失。 病变累及胸膜时，早期于患侧可闻及胸膜摩擦音，随着胸腔积液的增加，患侧胸廓饱满，肋间隙增宽，气管向健侧移位，叩诊呈浊音至实音，听诊呼吸音减弱至消失。当积液减少或消失后，可出现胸膜增厚、粘连，气管向患侧移位，患侧胸廓可塌陷，肋间隙变窄、呼吸运动受限，叩诊为浊音，听诊呼吸音减弱。 原发性肺结核可伴有浅表淋巴结肿大，血行播散性肺结核可伴肝脾肿大、眼底脉络膜结节，儿童患者可伴皮肤粟粒疹。 3.3 胸部影像学检查 3.3.1 原发性肺结核 原发性肺结核主要表现为肺内原发病灶及胸内淋巴结肿大，或单纯胸内淋巴结肿大。儿童原发性肺结核也可表现为空洞、干酪性肺炎以及由支气管淋巴瘘导致的支气管结核。 3.3.2 血行播散性肺结核 急性血行播散性肺结核表现为两肺均匀分布的大小、密度一致的粟粒阴影；亚急性或慢性血行播散性肺结核的弥漫病灶，多分布于两肺的上中部，大小不一，密度不等，可有融合。儿童急性血行播散性肺结核有时仅表现为磨玻璃样影，婴幼儿粟粒病灶周围渗出明显，边缘模糊，易于融合。 3.3.3 继发性肺结核 继发性肺结核胸部影像表现多样。轻者主要表现为斑片、结节及索条影，或表现为结核瘤或孤立空洞；重者可表现为大叶性浸润、干酪性肺炎、多发空洞形成和支气管播散等；反复迁延进展者可出现肺损毁，损毁肺组织体积缩小，其内多发纤维厚壁空洞、继发性支气管扩张，或伴有多发钙化等，邻近肺门和纵隔结构牵拉移位，胸廓塌陷，胸膜增厚粘连，其他肺组织出现代偿性肺气肿和新旧不一的支气管播散病灶等。 3.3.4 气管、支气管结核 气管及支气管结核主要表现为气管或支气管壁不规则增厚、管腔狭窄或阻塞，狭窄支气管远端肺组织可出现继发性不张或实变、支气管扩张及其他部位支气管播散病灶等。 3.3.5 结核性胸膜炎 结核性胸膜炎分为干性胸膜炎和渗出性胸膜炎。干性胸膜炎为胸膜的早期炎性反应，通常无明显的影像表现；渗出性胸膜炎主要表现为胸腔积液，且胸腔积液可表现为少量或中大量的游离积液，或存在于胸腔任何部位的局限积液，吸收缓慢者常合并胸膜增厚粘连，也可演变为胸膜结核瘤及脓胸等。 3.4 实验室检查
肺结核病的影像学诊断(一) 【关键词】肺结核病影像学 肺结核是人类一种古老的疾病，近年来其发病率有上升趋势。占发病人数90%以上的发展中国家的发病人数在1984~1986年、1989~1991年间连续以>20%的速度上升。我国是世界上结核病负担最重的22个国家之一。结核病在我国的流行趋势不令人乐观。而且随着结核病流行病学的变迁，成人原发肺结核增多，耐多药肺结核以及在免疫损害者中并发肺结核者日益增多，都给诊断及鉴别诊断带来一定困难。在肺结核的诊断中，临床症状和体征、结核菌痰检、影象检查、纤维支气管镜检查及肺、胸膜活检是诊断依据，影象学诊断在临床诊断中占重要地位〔3〕。胸片是诊断肺结核的基础影象检查方法，但在已被证实为肺结核的患者中15%胸片正常。胸片在检出早期粟粒性肺结核及艾滋病中并发的肺结核也不敏感〔4〕。CT 常可检出被胸片漏诊的病变，明确胸片上的可疑病变和评价有无合并症，高分辨率CT（ＨＲＣＴ）在了解肺结核的病理过程及决定病变的活动性上都具有平片无法比拟的优势〔5〕。在原发型肺结核中CT有助于检出和证实肿大的肺门或纵隔淋巴结；CT有助于有检出原因不明发热而胸片正常患者中的血型播散性肺结核中的粟粒性肺结核；在继发性肺结核中CT可检出胸片上不明显的实质性病变、小空洞，可评价胸片不能判断的受累的支气管是狭窄还是完全阻断，了解支气管管壁和周围软组织或周围淋巴结及狭窄远段管腔内情况，后者为直接支气管镜所不及。尤其要强调的是CT对判断继发性肺结核的活动性较平片敏感，胸片只能发现其中的腺泡结节，而CT特别是高分辨率CT（HRCT）上的“树芽”征、小叶中心结节、较大的腺泡和小叶结节都是活动性表现。总之80%的活动性病变和89%的非活动性病变可由CT正确区别〔6〕。 1原发性肺结核原发性肺结核可见于各年龄段，以青年患者为主。肺内炎症浸润合并肺门、纵隔淋巴结肿大是原发综合征的基本特征,支气管播散病灶及淋巴结强化特征有助于鉴别诊断。肺内病变：原发肺结核的典型表现是均匀、致密、边界清楚的肺段或肺叶实变影。也可见斑片状、结节状、线形影及“磨玻璃影”。病变进展时约10%病人可发生空洞或脓肿。原发综合征的肺内表现可为多种表现形式，与患者免疫状态和病变进展时期有关〔7〕。淋巴结结核：原发肺结核与继发肺结核最大的区别在于纵隔淋巴结的肿大。以右上气管旁和隆突下多见〔8〕。有的患者可见多组淋巴结肿大，淋巴结肿大程度与范围常与原发病变不成比例。CT增强扫描对于观察肿大淋巴结的形态、密度和边缘情况从而判断淋巴结病变性质有着重要意义。短径大于2cm的淋巴结多有粘连，周围脂肪消失；1~2cm的淋巴结大部分边界清晰。环状强化在淋巴结结核中最为常见，却并非其特征性表现，因大于2cm的转移性淋巴结肿大可见到环状强化。小于2cm的淋巴结环状强化更支持淋巴结结核的诊断。增强淋巴结内大的低密度影或分隔样强化，虽不多见，却可作为淋巴结结核的特征性表现。淋巴结的强化与淋巴结结核所处的病理时期密切相关。病理上淋巴结结核分4期，1期为结核性肉芽肿，2、3期为淋巴结内干酪坏死累及包膜引起多个淋巴结粘连，4期为液化坏死物破入周围组织〔9〕。 2粟粒性肺结核2%~6%的原发肺结核可通过淋巴血源性播散发生粟粒性肺结核，多见于小儿、老年及免疫损害者中。发病后3~6周胸片上可见弥漫性微结节，由于它是多个在胸片分辨率以下的微结节叠加的结果，故难以正确评价每个结节的大小、边缘、内部特征〔10〕。CT可较胸片更早地显示1~2mm的微结节，便于及早地治疗。在HRCT上本病可有以下表现：微结节：96%的病人两肺可见弥漫分布的微结节，大小均匀，直径多为1~3mm,结节随机分布，单多于小叶间隔、血管支气管鞘、小叶中轴间质、胸膜下间质有关，而与支气管无关。经过正确治疗后2~6个月可完全吸收，不留痕迹或钙化。故治疗3个月后复查可决定病变是否仍有活动性，既治疗是否有效。磨玻璃状影：92%病人肺内可见磨玻璃状影，呈斑片状，随机分布。绝大多数病人同时可见到微结节。若磨玻璃状影面积很大时，可引起呼吸困难。粟粒
尘肺合并肺结核的鉴别与治疗思路构建 目的探讨尘肺合并肺结核的鉴别诊断方法，寻找和制定疾病最佳的治疗方法。方法选取2009年1月~2014年1月于我院就诊的尘肺合并肺结核患者共40例，将患者按照入院编号，随机分为两组，40例患者均采用CT螺旋诊断方法；对照组和观察组的治疗方法分别为：利福喷丁和利福平，区别尘肺和肺结核造影的不同，观察两组患者治疗效果。结果观察组患者在接受上述诊断和治疗后，20例患者基本痊愈，治疗总有效率为100.00%，且患者影像学资料显示，病灶区发生明显变化，但是尘肺阴影吸收不明显；对照组患者中15例痊愈，组间治疗总有效率比较具有统计学意义，P＞0.05；其CT诊断显示胸部隐蔽位置发生病变，存在空洞。结论尘肺合并肺结核的诊断，为了提高其诊断的精确性和准确性，可以采用CT螺旋诊断方法，且最佳诊断时间为肺结核痊愈之后。关于疾病的治疗方法很多，而本次研究中选取的利福喷丁与利福平，均能取得满意的治疗效果，值得临床重视和思考。 标签：尘肺合并肺结核；CT诊断；利福喷丁；利福平 尘肺是一种常见的慢性呼吸系统感染现象[1]，其主要感染以及并发的原因是由于长期的粉尘接触，使得大量的粉尘集中在患者肺部，患者早期疾病症状不是很明显，很难以通过日常的感知发现疾病的存在。肺结核是由尘肺引起的一种并发症，其占尘肺中的12~15%左右[2，3]。由于肺结核和尘肺在早期的临床病症非常相似，其在临床上的诊断存在一些漏诊或者误诊的现象，严重制约着疾病的及时和有效治疗。本文研究的主要目的是探讨尘肺合并肺结核的鉴别诊断方法，寻找和制定疾病最佳的治疗方法，选取2009年1月~2014年1月于我院就诊的尘肺合并肺结核患者共40例，作为研究对象，其具体诊断和治疗报告如下： 1资料与方法 1.1一般资料选取于2009年1月~2014年1月在我院接受治疗的尘肺合并肺结核患者40例为研究对象，将患者随机分为两组，观察组和对照组患者各20例，观察组20例患者中男性患者12例，女性患者8例，患者年龄28~70岁，平均年龄（45.2±8.5）岁，病程为1~7年，平均病程为（5.5±0.5）年；对照组患者男性13例，女性患者7例，年龄48~79岁，平均年龄（46.5±6.0）岁，病程为1~9年，平均病程为（5.0± 2.0）年；两组患者一般资料无统计学意义（P>0.05）；具有可比性。 1.2入选标准[4]①患者有粉尘接触史，但是并未发生尘肺等疾病现象；②痰菌显示为阴性；③伴有明显的肺结核存在；④结核浸润明显，病灶为发生改变。 1.3诊断方法患者采用双螺旋CT灌注成像检查：患者仰卧于检查台，然后进行双螺旋CT扫描，扫描范围从肝脏入口处直至肋膈角水平处。扫描具体参数如下：①球管状电压120KV；②电流250mAs；③层厚1.0mm；④非离子型对比剂（碘海醇350mgI/mg）80ml；⑤双筒高压静脉注射，注射速率3.5ml/s。将患