公司结算申请确认单
结算申请事由结算合同名称我司已按合同约定履行完成合同内容，并按照贵司要求递交了相关资料，现向贵司申请办理结算
申请结算单位名称
（加盖公章）
合同内容完成情况结算类别
监理单位名称
□已全部完成
□未完成，原因说明：使用的施工图
（仅工程类）
□工程竣工结算□技术服务结算
结算方式
□甲供材料、设备结算
业主方监督管理单位
名称
***设计院（公司）年月
版
□固定总价□总价 +签证变更
□清单计价□固定综合单价
□定额计价
**项目公司工程部
上表中的内容由“申请结算的单位”填写，下表中的内容由“项目工程部”填写
验收情况□通过政府验收以及业主内部验收
竣工资料的提供情况□已提交了完整的竣工资料（仅工程类及甲供□通过政府验收
（仅工程类）□提交的竣工资料不完整设备）□通过业主内部验收
实际施工期限年月日开始完成工程的质量
□优良□合格
（仅工程类）年月日结束（仅工程类）
施工期间奖励价款□无施工期间质量扣款□无
（仅工程类）□有，份（仅工程类）□有，份
施工期间安全扣款□无施工期间水电费等其
□无它扣款、罚款
（仅工程类）□有，份□有，份
（仅工程类）
施工期间变更执行
甲供材料设备□无
情况（仅□全部执行□部分执行□没执行
（仅工程类）□有，材料 / 设备名称：
工程类）
甲控材料设备□无三方材料设备采购□无
（仅工程类）□有，材料 / 设备名称：（仅工程类）□有，材料 / 设备名称：
其它说明
结论性意见本项目部确认上述工程符合办理结算的条件，同意办理结算。
项目工程部审核意
见
专业工程师签名：日期：部门负责人签名：日期：
项目工程副总经理
项目总经理意见
审批意见
签名：日期：签名：日期：备注： 1 、如属于验收不合格或没验收的现状结算，必须在“其它说明”栏说明缘由。
2、项目公司工程部意见栏除经办工程师签字外，还须有其部门负责人签认并加盖项目部章方为有效。
3、项目公司职位缺失的，则直接由上一级领导签署意见。