【】 目的 探讨改良神经束膜、外膜联合缝合法在促进足趾皮瓣移植修复拇手指指腹感觉功能中的应用。方法 选取本院2016年1月2016年1月收治入院的采用改良神经束膜、外膜联合缝合法治疗的足趾皮瓣移植修复拇手指患者52例60指，切取皮瓣的面积 1.3 cm1.5 cm～2.8 cm3.2 cm，供区直接缝合或植皮修复。结果 術后52例60指再造拇手指及皮瓣或供区植皮全部存活。其中4例4指术后发生血管危象，经手术及时探查后全部成活，1例2指皮瓣远端发生小面积坏死。远端皮肤少量坏死1例1指。足部供区 第1跖背动脉岛状皮瓣逆行转移后远端皮瓣小面积坏死1例1指。足趾创面植皮后成活欠佳5例7指，经换药治愈。术后3例5指失访，49例55指获得随访，术后随访9～26个月，平均163个月。运动功能 指间关节活动度15～75指间关节功能位固定2例除外，平均5314，对掌、对指功能无异常，拾、捏细小物品能力差。患者治疗后传导速度和波幅等神经电生理指标均明显高于治疗前，差异均有统计学意义P0.05。49例55指患者，优38例40指，良8例11指，优良率为92.7%5155。足部症状 局部瘢痕疼痛3例 植皮处偶有破溃2例 奔跑时局部有不适与痛感2例。结论 改良神经束膜、外膜联合缝合法在促进足趾皮瓣移植修复拇手指指腹感觉功能中可获得较好的临床效果，对外形要求较高的患者比较适用。
【关键词】 神经束膜 外膜 组织移植 足趾 皮瓣移植 修复 拇指 感觉功能
Application of Modified Nerve Bundle Membrane Combined with Suturing Method in Repairing Thumb Pulp Sensory Function by Promoting Toe Skin Flap GraftingDING Dewei，WANG Hongcai，WANG Lihua，et al.Medical Innovation of China，2017，1403 038041
【Abstract】 Objective To explore the application of modified nerve bundle membrane and outer membrane combined suturing method in repairing palmar and finger sensory function of the thumb and finger by transplanting the toe skin flapthod 52 cases60 fingers were repaired by skin flap of the toes treated with modified nerve bundle membrane and external suture combined with suture method in our hospital from January 2016 to January 2016，the area of the flap was 1.3 cm1.5 cm～2.8 cm3.2 cm，the donor site for direct suture or skin graft repair.Result 52 cases60 fingers of the reconstructed thumb and flap or donor site all survived.4 cases4 fingers developed vascular crisis after operation，all survived after operation and 1 case 2 fingers had small area necrosis.Distal skin necrosis in 1 case 1 finger.Foot donor site 1 case 1 finger of small area necrosis of distal flap after retrograde transfer of the island flap of the plantar dorsal metacarpal artery.5 patients 7 fingers survived after skin grafting.All the patients were followed up for 9 to 26 months，the mean followup ti
me was 163months.Motor function interphalangeal joint activity 1575interphalangeal joint function in 2 cases，except，the average 5314，on the palm of the finger function was no exception，pick up，pinch small items poor.After the treatment of patients with conduction velocity and amplitude of nerve electrophysiological were significantly higher than those before treatment，the differences were statistically significantP0.05.49 patients 55 fingers were excellent in 38 cases 40 fingers，good in 8 cases 11 fingers，the excellent and good rate was 92.7%5155.Foot symptoms local scar pain in 3 cases skin ulceration occasionally in 2 cases running local discomfort and pain in 2 cases.Conclusion Modified nerve bundle membrane combined with suturing method can improve the clinical effect of the toe skin flap grafting on the palpation of the thumb and finger，patients with higher requirements for the appearance of more applicable. 【Key words】 Perineurium Epineurium Tissue transplantation Toe Flap transplantation Repair Thumb Sensory function
Firstauthors address Renkang Hospital of Dongguan，Dongguan ，China
doi 10.3969j.issn.16744985.2017.03.011
拇指指端缺损在手外科急诊中很常见，如果在处理时不被重视或处理不当，会造成缺损或畸形，严重影响拇指的感觉与精细动作，也会影响手的美观[13]。传统的修复方法操作简便，但往往感觉与外形恢复不甚理想。随着显微外科的不断进步，尤其是趾指移植技术的发展与更新，可使拇指指端缺损获得较满意的治疗效果[45]。目前国内外对足趾游离皮瓣移植和神经吻合所采用的缝合方法为神经外膜缝合法，该方法简单易行，但是比较难以恢复解剖结构和维持神经主要功能[6]。本研究采用改良神经束膜、外膜联合缝合法用于足趾皮瓣移植修复拇手指指腹感觉功能，临床效果良好，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取本院2016年1月2016年1月收治入院的采用改良神经束膜、外膜联合缝合法治疗的足趾皮瓣移植修复拇手指患者52例60指，其中拇指42指，手指18指，44例患者1指受损，8例患者是两指受损。纳入标准 创伤部位均处于手指的重要功能区，若不进行手术治疗则治愈难度较大 均在入组前对本研究内容充分知情，并自愿签署知情同意书，符合伦理学原则。排除标准 有麻醉禁忌或手术禁忌患者 创面小且不存在肌腱或骨骼外露者 接受非手术治疗即可愈合良好者。其中男41例，女11例，年龄5～71岁，平均28.73.2岁 致伤原因 电刨伤17例19指，机器冲压伤10例12指，切割伤8例8指，车祸伤6例10指，压砸伤4例4指，脱套撕脱伤3例3指，热压伤2例2指，其他损伤2例2指 损伤部位均为拇指末节或部分末节，按照Merle对拇指末节组织缺损的分度法，缺损类
型 Ia 13例，Ib 15例，Ic 20例，Id 4例 50例58指为急诊或亚急诊手术，2例2指为择期手术 重建方法 足趾复合组织+游离股前外侧皮瓣修复虎口29例33指，足趾复合组织再造拇指+前臂骨间背岛状皮瓣修复虎口19例21指，复合足趾组织再造拇指+示指近节背岛状皮瓣修复虎口4例6指。
1.2 手术方法
1.2.1 足趾復合组织重建拇指 按常规手术方法设计和切取踇甲皮瓣。然后游离第二趾趾甲皮瓣，将其剥离趾体后，根据再造拇指所需的长度在相应的平面锯断第二跖骨，游离第二足趾的骨关节和肌腱，两者通过相对应的趾背动脉、趾固有动脉与第一跖背动脉相连，趾神经与趾总神经相连。将第二趾趾骨、关节和肌腱沿纵轴翻转180，再以跨甲皮瓣包裹第二趾骨骼。此时，一个以足背动脉和大隐静脉为蒂的外形接近原拇指的手指已形成，血管断蒂后将游离组织转移至受区。常规进行骨固定和肌腱、神经缝合，供足血管与受区鼻烟窝处桡动脉和头静脉进行吻合。
1.2.2 重建虎口 对于缺损平面在第一掌骨远端的V度拇指缺损，局部软组织创伤小，可采用示指近节背岛状皮瓣修复 对于缺损平面在第一掌骨近端的V度和Ⅵ度拇指缺损，根据软组织缺损的面积可选择前臂骨间背岛状皮瓣或游离股前外侧皮瓣修复。采用游离股前外侧皮瓣修复时，其血管蒂可串联在拇指的血管蒂上。
1.2.3 缝合方法 缝合在双目电子显微镜下进行，首先显露神经，辨认离断端对应的神经功能束，采用120无损伤缝合线将指、趾神经束膜定位缝合2～4针，精确对合神经束，并间断缝合神经外膜。使得神经中心结构良好复原至其解剖位置，线结留在束膜外 之后采用四定点联合缝合神经外膜、束膜组织，再行每14圆周的外膜连续缝合。供区趾骨表面保留一层筋膜组织，如有趾骨外露需覆盖筋膜组织后再植皮，并且应避免包扎压力过大导致血运障碍，术后密切观察皮瓣血运，如出现血管危象要及时手术检查。
1.2.4 供区处理 由于在第二趾的跖趾关节以近切取第二趾的骨关节，同时，当拇指缺损平面更近时，切取踇甲皮瓣时需要携带部分足背皮瓣，对足部的创伤相对重一些 因此，本术式先旷置足部创面，待创面肉芽丰满、新鲜后再二期行植皮，闭合伤口。
1.3 观察指标与评价标准 观察患者治疗前后神经电生理相关指标，包括传导速度和波幅。按照感觉功能的评定标准分析拇手指术后的优良率。感觉等级评定 感觉检查分为5级，1级S1 无感觉 2级S2 神经单一分布有深痛觉。3级S3 神经单一分布区有浅痛觉及触觉 4级S4 神经单一分布区有浅痛觉及触觉且重叠感消失 5级S5在神经单一分布区恢
复两点鉴别能力[78]。每个患者评定4～5次。感觉功能评定标准 优 S4，良 S3，中 S2，差 S1。移动性两点辨别觉 测量手指能够分别出的两点间的最小距离，测10次如有7次以上回答正确，就算正确，两点间距离越小说明感觉恢复越好。
1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用xs表示，比较采用t检验 计数资料以率%表示，比较采用 字2检验，P0.05为差异有统计学意义。
2 结果
术后52例60指再造拇指及皮瓣或供区植皮全部存活。其中4例4指术后发生血管危象，经手术及时探查后全部成活，1例2指皮瓣远端发生小面积坏死。远端皮肤少量坏死1例1指。足部供区 第1跖背动脉岛状皮瓣逆行转移后远端皮瓣小面积坏死1例1指。足趾创面植皮后成活欠佳5例7指，经换药治愈。术后3例5指失访，49例55指获得随访，术后随访9～26个月，平均163个月。运动功能 指间关节活动度15～75指间关节功能位固定2例除外，平均5314，对掌、对指功能无异常，拾、捏细小物品能力差。49例患者治疗后传导速度和波幅等神经电生理指标均明显高于治疗前，差异均有统计学意义P0.05，见表1。49例55指患者，优38例40指，良8例11指，优良率为93.9%5155。足部症状 局部瘢痕疼痛3例 植皮处偶有破溃2例 奔跑时局部有不适与痛感2例。典型病例见图1。 注 a，右拇腕掌关节平面以远缺损Ⅵ度拇指缺损 b，足趾复合组织的切取 c，游离左足趾复台组织重建右拇指+游离股前外侧皮瓣修复虎口软组织缺损 d、e，术后随访1年，拇指外形及对指功能情况 f，供足随访情况
3 讨论
随着显微外科技术的不断进步，加上手术方法的改进与创新，在临床上通常都可以再造一个血供好、感觉及外形与正常相似的拇指[911]。本组通过回顾性分析52例患者的临床资料，体会到充分利用显微外科技术，可以获得满意的临床效果。在临床上，拇指受伤的机制不同。拇指末节缺损往往不规则，千差万别，对其修复与重建应根据具体情况而定。供区选择应满足以下条件 指腹能恢复精细感觉，有指甲等外形，移植的组织血供好，供区丧失小，手术简便易行成功率高[1215]。
改良神经束膜、外膜联合缝合法对于解剖外观和精确吻合更加到位，并且有效的避免了两断端吻合口间神经束常发生扭曲、重叠、交错等现象[1618]。且吻合口距离皮瓣远端更近 指、趾神经均为感觉神经，直径相近，使神经束恢复接近正常解剖学结构，吻合更近于精确[19]。同时使其感觉神经末梢所具有的游离神经末梢和被囊神经末稍等解剖学构造恢复接近正常指腹。进而使皮瓣的感觉功能在最短时间内得到最
佳恢复[2022]。本组术后52例再造拇指及皮瓣或供区植皮全部存活。术后3例5指失访，49例55指获得随访，术后随访9～26个月，平均163个月。运动功能 指间关节活动度15～75指间关节功能位固定2例除外，平均5314，对掌、对指功能无异常，拾、捏细小物品能力差。49例患者治疗后传导速度和波幅等神经电生理指标均明显高于治疗前，差异均有统计学意义P0.05 49例55指患者，优38例40指，良8例11指，优良率为92.7%5155。足部症状 局部瘢痕疼痛3例 植皮处偶有破溃2例 奔跑时局部有不适与痛感2例。采用该手术修复指腹质地佳，不臃肿，外形、皮纹、弹性良好，最主要的是指腹感觉的恢复效果好，供区植皮术野稍有色素沉着，对行走功能无影响。
因此，改良神经束膜、外膜联合缝合法在促进足趾皮瓣移植修复拇指指腹感觉功能中可获得较好的临床效果，是修复指腹缺损较为理想的治疗方法。
参考文献
[1]冯仕明，王爱国，张在轶，等.同指指固有动脉终末背侧支穿支螺旋桨皮瓣修复儿童指腹缺损并重建感觉效果观察[J].中华烧伤杂志，2016，315 345348.
[2]李彦闯，张旭，董杰，等.吻合第一掌背动脉Kite皮瓣桡侧神经增强拇指指腹感觉功能的临床研究[J].西部医学，2016，273 358360.
[3]李少华，于仲嘉，何鹤皋，等.踇甲瓣与第二跖趾骨、關节和肌腱的复合移植再造拇指[J].中华手外科杂志，1994，104 198200.
[4]芮永军，施海峰，许亚军，等.五块游离复合组织修复全手套状撕脱伤的长期随访[J].中华手外科杂志，2016，265 274276.
[5]邢丹谋，周必光，彭正人，等.指固有神经背侧支的应用解剖学研究[J].中华手外科杂志，2016，171 5254.
[6]杨运发，侯之启，徐中和，等.同指中节指动脉背侧皮支皮瓣修复指端缺损[J].中华手外科杂志，2016，225 301302.
[7]陈政，许亚军，寿奎水，等.近节指背逆行岛状皮瓣修复手指皮肤缺损[J].中华手外科杂志，2016，261 13.
[8]王澍寰.手外科学[M].2版.北京 人民卫生出版社，1999 516519.
[9]顾玉东，王澍寰，侍德.手外科学[M].上海 上海科学技术出版社，2016 611，614.
[10]庞水发，常湘珍，张方晨，等.显微外科在手外科的应用与进展[J].中华显微外科杂志，2016，3212 177180.
[11] Adani R，Marcoccio I，Tarallo L.Nail lengthening and fingertip amputations[J].Plast Reconstr Surg，2016，1125 12871294.
[12] Zhao J，Tien H Y，Abdullah S，et al.Aesthetic refinements in second toetothumb transfer surgery[J].Plast Reconstr Surg，2016，1266 20522059.
[13] Bmnelli F，Vigasio A，Valenti P，et al.Arterial anatomy and clinical application of the dorsoulnar flap of the thumb[J].J Hand Surg Am，1999，
244 803811.
[14]王岩主译.坎贝尔骨科手术学[M].北京 人民卫生出版社，2016，2854.
[15]何波，刘小林，朱庆棠，等.周围神经修复临床疗效的科学评价[J].中华显微外科杂志，2016，341 1520.
[16]程建文，赵劲民，谭桢，等.上肢微型游离皮瓣移植修复手指创面[J].中国组织工程研究，2016，2918 47524756.
[17]江吉勇，王海文，顾荣，等.桡动脉掌浅支腕部微型皮瓣移植修复手指皮肤软组织缺损[J].中国临床解剖学杂志，2016，69 729731.
[18]蒋守念，胡伟军，陶海南，等.同侧桡动脉掌浅支皮瓣游离修复手指掌侧皮肤软组织缺损10例报告[J].广西医科大学学报，2016，511 811813.
[19]李士民，周明武，幸超峰，等.游离微型皮瓣修复手指皮肤软组织缺损64例[J].临床军医杂志，2016，401 211212.
[20]柴益铜，方炫量，戚建武，等.应用足趾侧方游离皮瓣移植修复手指软组织缺损[J].临床骨科杂志，2016，313 306308.
[21]吴昊，高顺红.足背并联皮瓣修复手指掌背侧皮肤联合缺损[J].实用手外科杂志，2016，282 132134.
[22]李勤，刘永波，唐建兵，等.手部皮肤软组织缺损的皮瓣修复[J].中华显微外科杂志，2016，304 307309.
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