第七章呼吸系统疾病的检查
由于大气污染、吸烟、工业化发展等所导致的理化因子、生物因子的吸入和人口老龄化等因素的影响，近年来呼吸系统疾病的发病率明显增加，尤其是呼吸道感染性疾病，如急性上呼吸道感染、急性气管-支气管炎、慢性支气管炎、肺炎、肺结核及其所致的并发症等严重威胁着人类健康。呼吸系统疾病的实验诊断容较广，最常用的血细胞检查、呼吸道感染的病原体检查和血清学诊断、电解质与酸碱平衡检查、过敏原检查等分别在有关章节已述，本章主要介绍痰液、支气管-肺泡灌洗液、胸腔积液的一般检查，并结合前述容论述呼吸系统疾病的实验诊断策略和常见呼吸系统疾病的实验诊断。
第一节痰液检查
痰液（sputum）是气管、支气管和肺泡所产生的分泌物。生理状况下支气管粘膜腺体和杯状细胞可分泌少量粘液，有助于呼吸道粘膜保持湿润，健康人有时可咯出少量无色或灰白色粘液痰或泡沫样痰。当呼吸系统由于各种原因使粘膜或肺泡充血、水肿、毛细血管通透性增高、腺体和杯状细胞分泌增加，渗出物或漏出物、感染的病原体、组织破坏产物和吸入的尘埃等混合在一起，使痰排出量增多，而且痰的性状及痰成分也发生显著变化。因此，痰液检查包括痰液的一般性状、显微镜检查、免疫学检查等，对呼吸系统疾病的诊治有重要价值。
一、适应症：各种感染性呼吸系统疾病，如急、慢性支气管炎、各类肺炎、细菌性肺脓肿、支气管胸膜瘘、阿米巴肺脓肿、肺吸虫病、肺结核、艾滋病等。支气管扩、支气管哮喘，肺癌、心功能不全肺淤血、肺栓塞、肺出血、特发性肺含铁血黄素沉着症等。
二、标本采集
1、一般检查应该取清晨第一口痰为宜，留痰时应先漱口，然后用力咯出气管深处痰液，放入清洁干燥的专用痰盒送检。注意不要将唾液混入。
2、细胞学检查可取上午9~10时深咳的痰液送检，尤其注意取有病理变化，如含血液、脓液的部分。
3、做24小时痰量和分层检查时，把痰留在无色广口瓶，需要时可加少许石炭酸以防腐。
4、对咳痰困难者，可由临床医师用喉拭子取痰，或用化痰药、汽浴法采集，必要时也可用支气管镜抽取。
三、检测方法
㈠一般性状检查：包括痰液的量、性状、颜色、气味及异物等。
㈡显微镜检查：包括直接涂片和涂片染色检查。
㈢隐血试验与含铁血黄素检查：用化学法或单克隆抗体法可检查微量的呼吸道出血或疑为呼吸道出血的痰液。普鲁士蓝染色可检查痰液中含铁血黄素。
㈣免疫学检查：可测定痰液中的免疫球蛋白。
四、参考围：健康人一般无痰，偶有少量白色或灰白色粘液痰，痰液中可有少量中性粒细胞和上皮细胞，无红细胞及其他异常成份。IgA (2.03 0.21)mg/L。
五、临床意义
㈠痰液的一般性状
1、痰量：排痰量以ml/24h计。急性呼吸道炎症时，痰量增加不多；慢性支气管炎、肺炎，支气管哮喘，肺结核、支气管扩、肺脓肿、支气管胸膜瘘时，痰液量增多。细菌性炎症比病毒感染时痰量多。痰量较多时，把痰留在容器，静置后可出现分层现象，上层为泡沫、中层为浆液或浆液脓性、底层为坏死组织碎屑。
2、痰液的性状及颜色：根据痰液的性状可分为粘液性、浆液性、粘液脓性、脓性、血
性等。
⑴脓痰或粘液脓痰：主要成分为脓细胞，多为黄色，提示呼吸道有化脓性感染，见于化脓性支气管炎、支气管扩、肺脓肿、脓胸、空洞型肺结核、支气管胸膜瘘等。当铜绿假单胞菌感染时，可有黄绿色或翠绿色脓痰。
⑵红色或棕红色血痰：主要因呼吸道出血所致，可见于肺结核、肺癌、支气管扩、及非肺部疾病如二尖瓣狭窄等。粉红色泡沫痰，多为左心功能不全，肺瘀血导致毛细血管扩，形成急性肺水肿的特征性表现。
⑶铁锈色痰：因痰中所含血红蛋白变性产生大量含铁血黄素颗粒所致，见于大叶性肺炎、肺梗死、特发性肺含铁血黄素沉着症等。
⑷泡沫样痰：支气管哮喘发作时为白色泡沫样痰。
⑸粘液样痰：为无色透明或灰色粘稠痰，由于炎症刺激呼吸道分泌粘液增多所致，主要见于支气管炎、哮喘、早期肺炎等。
⑹棕褐色脓痰：见于阿米巴肺脓肿等。
⑺烂桃样灰黄色痰：见于肺吸虫病所致的肺组织坏死。
⑻黑色或灰黑色痰：由于吸入大量尘埃或长期吸烟者。
⑼稀薄浆液性痰：量多且含有粉皮样物，常提示棘球蚴病。
3、气味
⑴粪臭味：多见于膈下脓肿与肺相通时。
⑵恶臭味：肺脓肿、支气管扩、晚期恶性肿瘤的痰液。
⑶血腥味：见于肺结核、肺癌、支气管扩等血性痰。
㈡痰液中的有形成分
显微镜检查分为不染色痰涂片检查和染色痰涂片检查。
1、不染色痰涂片检查
⑴红细胞：脓性痰中可见少量红细胞。肺癌、支气管扩、肺结核及二尖瓣狭窄等引起咯血时，痰中可见大量红细胞。
⑵白细胞：呼吸道炎症时，痰中白细胞明显增多。大量中性粒细胞或成堆脓细胞出现，表明呼吸道有化脓性感染。嗜酸性粒细胞增多见于支气管哮喘、过敏性支气管炎、肺吸虫病及热带嗜酸粒细胞增多症等。肺结核患者痰中以淋巴细胞增生为主。
⑶上皮细胞：①圆形上皮细胞(肺泡上皮细胞)：来自肺泡，呈圆形或椭圆形，比白细胞大2～4倍，含1～2个圆形核，胞浆常有灰尘、煤烟等浅黑色颗粒。大量出现，见于肺部炎症或肺组织破坏。②柱状上皮细胞(支气管上皮细胞)：来自气管、支气管粘膜，呈狭长形，其宽端有一个圆形或椭圆形小核，新鲜标本中可见到细胞端边的纤毛。增多见于支气管炎、气管炎及支气管哮喘等，粘膜癌变时也可见较多脱落柱状上皮细胞。③鳞状上皮细胞：来自口腔、鼻咽、喉壁及上呼吸道表面，呈多边形或圆形，扁而平，比白细胞大7~8倍，核位于细胞中央；在痰涂片中常见，增多见于急性喉炎及上呼吸道感染。
⑷肺泡巨噬细胞（pulmonary alveolar macrophage）：胞体较大，常吞噬异物或尘埃颗粒，又称尘细胞，常见于吸烟者和接触大量粉尘后；巨噬细胞吞噬红细胞后，并将其破坏使血红蛋白降解，转变为含铁血黄素，形成含铁血黄素细胞，又称心衰细胞（heart failure cell），常见于心功能不全时的长期肺淤血、肺炎、肺栓塞、肺出血等，尤其多见于慢性肺出血，如特发性肺含铁血黄素沉着症。
⑸寄生虫或寄生虫卵：在呼吸系统的一些寄生虫感染时，可在痰中找到寄生虫或寄生虫卵，如卡氏肺孢子虫、阿米巴滋养体、细粒棘球蚴和肺吸虫卵等。
⑹弹力纤维：由小支气管壁、肺泡壁或血管等组织坏死脱落所致，见于肺脓肿、肺坏疽、肺癌等。
⑹夏科-莱登结晶：为无色菱形结晶，常与嗜酸性粒细胞同时出现，可见于支气管哮喘、肺吸虫感染等。
⑺干酪样小块：是肺组织坏死的崩解产物，形似干酪或豆腐渣，多见于肺结核患者痰中。
2、染色涂片检查
⑴瑞氏染色检查，主要用于痰中各种细胞的分类及识别。
⑵HE染色：瑞氏染色检查发现有巨大或成堆的疑似肿瘤细胞时，用HE染色进行确认。对疑为肺癌的患者进行痰液脱落细胞学检查，若发现肿瘤细胞，有利于肺癌的早期诊断与治疗。
⑶银染色(silver stain )：主要用于艾滋病患者等卡氏肺孢子虫感染的检查。
⑷铁染色：用普鲁士兰染色检测痰中的含铁血黄素，慢性肺瘀血和特发性肺含铁血黄素沉着症患者痰中可见大量染成蓝绿色的铁血黄素颗粒。
㈢其他检查
1、隐血试验（occult blood test）：隐血检查方法主要有化学法和免疫法。常用的化学法有愈创木酯法和联苯胺法，免疫法主要为单克隆隐血试纸法。正常人痰液隐血试验阴性，当痰液中含有大量红细胞，或由于红细胞破坏使痰中血红蛋白增多时，隐血试验为阳性。常见于肺淤血、支气管扩、肺部肿瘤及肺结核等疾病。
2、分泌型IgA(secretory immunoglobulin A)测定：SIgA是呼吸道、消化道和泌尿生殖道等外分泌液的主要免疫球蛋白，它是粘膜表面重要的抗菌、抗病毒或抗毒素的免疫成分，是机体抗感染的一道重要“屏障”。一般采用放射免疫测定法(RIA)测定痰液中的分泌型IgA。当SIgA减少时，粘膜抵抗能力下降，易患呼吸道感染。临床发现部分反复肺部感染患者，痰液中SIgA明显降低。经有效治疗后，免疫功能改善，一些患者痰中SIgA可回升。
六、评价与问题
1、痰液的检查因其无创性、标本收集方便，易被患者接受，它有助于呼吸系统疾病的诊断、观察疗效和预后判断。
2、痰液检查虽可对呼吸道疾病的诊断提供帮助，但不够灵敏与特异，且对疾病定位帮助不大。痰易受唾液稀释，分析结果时应慎重。
第二节支气管-肺泡灌洗液检查
支气管肺泡灌洗（bronchoalveolar lavage，BAL）技术是在纤维支气管镜基础上发展起来的一项新技术，是应用纤维支气管镜进行支气管肺泡灌洗，采集肺泡表面衬液，进行细胞学、微生物学、寄生虫学和免疫学等方面的检验，作为研究下呼吸道疾病的病因、发病机制，诊断、评价疗效和判断预后的一种手段。
支气管肺泡灌洗术分全肺灌洗和肺段亚肺段灌洗。前者多用于治疗，后者多用于采集检验标本。
一、适应证及禁忌证
㈠适应证：主要用于肺部感染的病原学诊断、间质性肺炎的诊断，同时也可用于支气管哮喘、成人呼吸窘迫综合征、弥漫性肺出血、肺泡蛋白沉着症的病因学诊断。
㈡禁忌证：①严重的肺功能损害者；②新近发生急性心肌梗死患者；③新近发生大咳血者；④活动性肺结核未经治疗者等。
二、标本采集
1、用1%～2%利多卡因对呼吸道进行局部麻醉，然后将纤维支气管镜从鼻腔插入气管，经右或左总支气管楔入右肺中叶或左肺的肺段支气管口。
2、用三路开关注射器经支气管镜活检孔缓慢注入37℃无菌生理盐水，每次30～50ml，总量100～250ml，>300ml时可导致并发症增多。
3、每次注液后以负压6.67～10.6kPa(50～80mmHg)吸出。
4、将灌洗液分别收集于用硅油处理过的容器中，容器周围用冰块包裹，并及时送检。记录回收液量（ml），至少应回收30%～40%以上，才能进行支气管-肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fluids，BALF）分析。
5、对BALF采集的要求：①达到规定回收的比例；②不混有血液，RBC<10%；③上皮细胞应<3%。
三、检测方法
㈠显微镜检查
1、有形成分检查：肺泡-支气管灌洗液细胞学检查使用细胞离心涂片机或用离心沉淀物制成涂片，经H-E染色、巴氏染色，瑞氏（Wright）或姬姆萨（Giemsa）染色后显微镜检查。包括有核细胞计数和分类、肿瘤细胞和寄生虫检查。
2、微生物学检查：BALF含非病原杂菌较少，故其涂片检菌的意义较大。取BALF沉淀物进行革兰染色与抗酸染色检查。
㈡淋巴细胞亚群检查：BALF中淋巴细胞增多超过10%时，可用单克隆抗体进行淋巴细胞亚群分析。用流式细胞仪、多参数分析较为准确。一般主要测定T淋巴细胞亚群。
㈢可溶物质分析：包括BALF中各种蛋白、酶类及化学成分定量分析，但应用较少。
四、参考围：有核细胞数计数与分类：除红细胞和上皮细胞外的所有细胞数量为（5～10）×106/L，各种细胞百分率：巨噬细胞93%~99%，淋巴细胞6%~8%，偶见中性分叶核粒细胞。
五、临床意义
由于支气管肺泡灌洗技术能获得肺泡表面衬液，因此其容物的检查对下呼吸道疾病的病因、发病机理、诊断、评价疗效和判断预后均有重要价值。其应用越来越广。
1、肺部感染的辅助诊断：BALF可收集较大围的肺泡表面衬液标本，可进行原虫、病毒及细菌学检查，找出病原体。同时由于肺部感染，肺泡表面膜的渗透性增加，BALF中的细胞数也增加，在急性感染时，细胞数可>800×106/L。化脓性炎症时，BALF中性粒细胞增多；外源性变应原性肺泡炎时，淋巴细胞增多。BALF直接涂片或培养查到细菌，如结核分枝杆菌、军团菌等可直接诊断。
2、肺部肿瘤的诊断：BALF检查对诊断呼吸道原发性或继发性恶性肿瘤的效果较好，包括周围型肺癌、弥漫性肺恶性肿瘤、小细胞肺癌等。但BALF检查结果受癌类型和肿瘤大小的影响，以腺癌和肺泡癌阳性率最高。
3、间质性肺部疾病的鉴别诊断：间质性肺部疾病主要包括如结节病，外源性变应性肺泡炎，特发性间质性纤维化。①结节病患者大量辅助T淋巴细胞（CD4+T细胞）聚集在肺泡中，因此时肺泡灌洗液中有大量CD4+T细胞，CD4+/CD8+比值增大，IgG、IgA增高；②外源性变应性肺泡炎患者抑制T淋巴细胞（CD8+T细胞）大量聚集，CD4+/CD8+的比值减小；③特发性间质纤维化患者BALF中主要为中性粒细胞增多，嗜酸性粒细胞也可能增加。据此与以淋巴细胞增多为主的其它肉芽肿肺疾病鉴别。
六、评价与问题
㈠BALF一般由有经验的临床医师采集。
㈡支气管-肺泡灌洗技术做为一种特殊的检查方法对某些其它肺疾患如支气管哮喘、成人呼吸窘迫综合征、弥漫性肺出血、肺泡蛋白沉着症等的临床意义尚处于研究和观察之中。
㈢BALF检查中细胞计数和分类包括T淋巴细胞亚群分类，经过多年的研究已基本标准化，但对可溶性物质检查还存在某些问题，主要是灌洗液量与方法的不同，对肺衬液稀释程度等影响测定结果，尚须进一步的研究。
㈣BALF稀释的比例判断：由于尿素为小分子物质，易穿过肺泡上皮孔道，故正常肺泡
上皮表面衬液的浓度与血清中的浓度是相同的，通过计算BALF中尿素与血清中尿素浓度的比率即可判断BALF稀释的比例。
㈤BALF中的蛋白质：BALF中的蛋白是血清中蛋白的2/3，主要有白蛋白、免疫球蛋白和一些肺表面活性物质。当肺部炎症时渗透压增加导致BALF中蛋白质增加。
第三节胸腔积液检查
健康成人胸腔液在20ml以下，在胸膜腔主要起润滑作用。在病理情况下，如胸膜毛细血管静水压增加或胶体渗透压下降，或者胸腔负压和胸腔液胶体渗透压增加，均可导致胸腔液产生过多而吸收明显减少，从而形成病理性胸腔积液（pleural effusion），又称为胸水。常见的原因有胸膜或邻近组织感染，原发性或转移性肿瘤等。胸腔积液检查除传统的细胞学、生物化学及微生物学检查外，现已发展到应用免疫学和分子生物学方法进一步区别积液的性质。
一、适应证：脓胸、胸膜炎、肺结核、肺梗死、胸腔转移或原发的恶性肿瘤、真菌感染、狼疮性胸膜炎、乳糜胸、食管穿孔、尿毒症性胸腔积液等。
二、标本采集：胸腔积液标本采集是通过胸腔穿刺方法获取。抽取标本后要立即送检，以免细胞变性、破坏或出现凝块而影响结果。
三、检测方法
㈠一般性状检查：主要包括积液的量、颜色、透明度、比密、凝固性等。
㈡显微镜检查：胸水经离心后，取沉淀物涂片，不染色或染色（多为瑞氏染色）后在高倍镜和油镜下观察各种细胞、结晶、寄生虫或虫卵等有形成分。
㈢肿瘤细胞学检查
1、巴氏或H-E染色检查：疑为恶性肿瘤性胸水时，胸水经离心后，取沉淀物涂片或专用细胞涂片离心机收集积液中的细胞，进行染色，仔细寻找有无肿瘤细胞。
2、染色体检查：胸水中恶性肿瘤细胞常存在活跃的细胞分裂、增殖，可直接根据染色体检查方法制片，检查染色体。
3、流式细胞DNA分析：直接用可产生荧光的核酸染料（如碘化丙啶）对胸水中细胞进行染色，流式细胞仪分析胸水细胞的DNA含量、细胞周期分布和DNA倍体数。
㈣临床化学检查：包括pH值、粘蛋白定性试验（rivalta test）、蛋白定量、葡萄糖定量、乳酸及一些酶类（如乳酸脱氢酶、腺苷脱氨酶等）。
㈤免疫化学检查：包括部分肿瘤标志物、C反应蛋白、淋巴细胞亚群等检查。
㈥微生物学检查：主要为胸水细菌培养、直接涂片经革兰染色或抗酸染色后查细菌等。
四、参考围：由于健康人极难抽出胸腔液，因此参考围很难得到。一般区别其为漏出液或渗出液。
五、临床意义
㈠胸腔积液的一般性状
1、积液量可因病情不同而有很大差别。
2、颜色及透明度：生理性胸腔液为清亮、淡黄色液体，病理状况下可出现多种变化。由于炎症等病变引起的渗出液（exudate）常呈深黄色，但因病因不同，可呈多种颜色，因含有大量细胞、细菌、乳糜物质或脂肪等，所以颜色较深，多见混浊。渗出液主要颜色有：
①红色：多为血性，提示有创伤、恶性肿瘤、肺梗死、结核分枝杆菌感染，或穿刺损伤出血。
②乳白色混浊：积液离心后，若上清液变清，则混浊为细胞或碎片所致；若上清液仍混浊，则很可能是乳糜液或假性乳糜液。真性乳糜液因胸导管或淋巴管阻塞引起的；假乳糜液含有大量胆固醇或卵磷脂。③脓样淡黄色：见于化脓性感染，表明有大量白细胞和细菌。④黄绿色：可能为铜绿假单胞菌感染或类风湿病。⑤棕色：见于阿米巴肝脓肿累及胸膜时。⑥黑色：
胸膜曲霉菌感染。
3、胸腔积液的比密与凝固性：漏出液（transudate）比密多在1.015以下；渗出液因含有多量蛋白及细胞，比密多高于1.018。漏出液中因含纤维蛋白少，一般不易凝固；渗出液因含有纤维蛋白、细菌及细胞裂解产物，易于自行凝固或有凝块出现。
㈡胸腔积液中的显微镜检查
1、红细胞计数：对渗出液与漏出液的鉴别意义不大。积液中红细胞＞5×109/L时，积液呈淡红色；当＞100×109/L应考虑可能患恶性肿瘤、结核病、肺栓塞，或创伤所致。
2、白细胞计数：胸腔积液以100×106/L为界时，80%以上漏出液低于此值，80%以上渗出液却高于此值。渗出液常＞500×106/L，结核性与癌性积液中白细胞通常超过200×106/L，而化脓性积液时多达10000×106/L。
3、白细胞分类：漏出液中细胞较少，以淋巴细胞及间皮细胞为主；渗出液则细胞种类较多。
⑴中性粒细胞增多（大于50%），常见于化脓性感染、结核性胸腔积液早期、肺梗塞、隔下脓肿等。
⑵淋巴细胞增多（大于50%）：主要见于结核性、病毒性、肿瘤、乳糜性胸腔积液，以及风湿性胸膜炎、系统性红斑狼疮和尿毒症等；浆细胞、淋巴细胞增多可能为骨髓瘤。非霍奇金淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病与良性淋巴细胞增多的积液难以区分时，可借助免疫细胞化学检查或流式细胞术免疫分型作出正确判断。
⑶嗜酸性粒细胞增多（大于10%）：最常见的原因是血胸和气胸，也见于肺梗死、寄生虫或真菌性感染、过敏综合征、药物反应、风湿病、霍奇金病、间皮瘤、系统性红斑狼疮等，可伴有夏科-莱登（Charcot-Leyden）结晶。
4、间皮细胞（mesothelial cell）增多：常见于漏出液中。在结核性胸腔积液、肺气肿、类风湿胸膜炎时，间皮细胞则少。肿瘤细胞有时可与间皮细胞相似，常需做巴氏或H-E染色或免疫细胞化学染色鉴别。
5、寄生虫及虫卵：乳糜性胸腔积液中可查到微丝蚴，阿米巴性肺脓肿的胸腔积液可见到阿米巴滋养体。
㈢肿瘤细胞学检查
1、肿瘤细胞：在恶性积液中，巴氏或H-E染色检查约60%可发现形态不规则、细胞体大小不均、胞核大并可见核仁、胞质受色较深的成堆或散在分布的恶性肿瘤细胞，易见呈腺腔样排列的腺癌细胞。但积液中肿瘤细胞一般较难判断肿瘤的来源。胸腔原发性肿瘤主要是恶性间皮瘤，发病率较低，约为1%~4%。转移性恶性肿瘤约占95%左右，80%左右为腺癌，鳞癌仅占2%~3%，淋巴瘤或白血病可占5%~11%。
2、流式细胞DNA分析：可以研究间期细胞，并不受细胞增殖状态的影响，对检测胸腔积液中的恶性细胞的有重要意义。Huang等对71例胸腔积液做流式细胞DNA分析，结果显示，对恶性胸腔积液诊断的敏感性为52%，特异性达100%。若与常规检查联合应用，则可使诊断的敏感性达到94%。癌性胸水细胞的DNA分析可见异倍体和S期、G2/M期细胞比例增高。
3、染色体检查：染色体分析主要是用于胸腔积液中转移或原发性恶性肿瘤的诊断，可查到染色体的数量、非整倍体和染色体结构异常，如断裂、易位等，阳性率达75%左右。
通过涂片的细胞学、染色体和DNA倍体的联合检查，可极大提高对胸腔积液恶性肿瘤诊断的灵敏度和特异性。
㈣胸腔积液的临床化学检查
1、pH值：渗出液一般偏低。pH值减低并伴有葡萄糖含量降低时，提示炎性积液；胸腔化脓性感染及食管破裂所致积液时，积液pH＜7.0。结核性积液pH＜7.3。pH降低还可见
于风湿病、结核、红斑狼疮性胸膜炎等。急性胰腺炎所致积液的pH＞7.3，pH＞7.4可见于恶性积液。
2、蛋白质定性与定量：胸腔炎症反应时，浆膜上皮细胞在炎性反应的刺激下使分泌的粘蛋白量增加，粘蛋白定性试验（rivalta test）呈阳性。一般非炎性积液（漏出液）多为阴性。渗出液蛋白定量常超过30g/L；漏出液常低于30g/L，以白蛋白为主，粘蛋白定性试验呈阴性。
3、葡萄糖定量：生理性胸膜腔积液中葡萄糖含量与血清近似，如出现积液中葡萄糖降低（<3.35mmol/L，或积液中含量/血液含量<0.5），一般见于风湿性积液、积脓、恶性肿瘤性积液、结核性积液、狼疮性积液或食管破裂等，以脓性积液为多见。
4、乳酸定量：胸膜腔积液中乳酸含量测定有助于细菌性感染和非细菌性感染积液的鉴别诊断，当乳酸高达6mmol/L以上时，应高度提示有细菌感染，尤其在应用抗生素治疗后的胸水，一般细菌检查为阴性时更有价值。类风湿病、充血性心力衰竭及恶性肿瘤引起的积液中，乳酸含量也可见轻度升高。
5、脂类测定：如果乳糜状的积液在离心后仍呈混浊状，甘油三酯含量增高（＞4.52mmo1/L），胆固醇含量不高、丹III染成红色，为乳糜性积液，见于胸导管破裂。如果乳糜状的积液胆固醇增高（＞2.59mmo1/L），甘油三酯正常，为胆固醇性胸水，见于旧性结核性胸膜炎、恶性胸水、肝硬化、类风湿性关节炎等。
6、酶类测定
⑴乳酸脱氢酶（LD）活性：积液LD>200U/L或与血清LD比值超过0.6，可作为胸腔渗出液诊断的指标。在渗出液中，化脓性积液的LD活性最高，其次为恶性积液。胸腔积液LD活性与胸膜炎程度成正比，LD活性降低提示炎症消退，而LD活性增高则表明病情恶化。
⑵腺苷脱氨酶（ADA）：在结核性积液中，ADA活性明显增高；癌性积液ADA水平较低，漏出液最低。如ADA＞40U/L，甚至高于100U/L时，多为结核性积液，常见于结核性胸膜炎。当经抗结核药物治疗有效时，其胸水中ADA也随之下降，因此也能作为抗结核治疗时疗效观察指标。
⑶淀粉酶（AMY）：急性胰腺炎伴胸腔积液时，AMY可溢漏至胸水中，而且常高于血清活性，这对于发生剧烈胸痛、呼吸困难的胰腺炎患者的鉴别诊断尤为重要。
㈣免疫学检查
1、癌胚抗原（CEA）：CEA是一种分子量较大的糖蛋白，当积液中CEA>20μg/L，积液CEA/血清CEA比值>1时，应高度怀疑为癌性积液。
2、补体：系统性红斑狼疮（SLE）和类风湿性关节炎（RA）引起的胸腔积液中，总补体活性（CH50）、C
3、C4等补体成分降低，若积液CH50或C4减低，则SLE和RA的可能性很大。同时，此类患者胸腔积液中免疫复合物的含量与血清中的比值>1；而其他原因引起的胸腔积液此值<1。
3、T淋巴细胞亚群：结核性胸水中以淋巴细胞为主（早期以中性粒细胞为主），其中T 细胞增加明显，T细胞中又以CD4+为主，CD4+/CD8+比值升高。CD4+T细胞的绝对数与积液的量呈负相关，积液中CD4+、CD8+的百分数及绝对数都高于自身外周血。而恶性胸腔积液的T细胞的含量虽也增加，但低于结核性胸腔积液中的CD3+、CD4+，CD4+/CD8+亦明显降低。故淋巴细胞亚群检测对鉴别结核性和恶性胸腔积液有一定意义。
㈤微生物学检查
对疑为渗出液的积液，一般需做病原生物学检查。怀疑细菌感染可做细菌培养。结核性胸腔积液，经离心取沉淀物涂片、抗酸染色，镜下可找到抗酸杆菌。化脓性渗出液中的常见致病菌有葡萄球菌、链球菌、大肠埃希菌、脆弱类杆菌、绿脓杆菌等，少数病例可有厌氧菌或放线菌感染。
六、评价与问题
通过外观、比密、凝固性、粘蛋白试验及细胞计数来鉴别胸腔积液属于渗出液或漏出液，但有时也难以准确判断，临床符合率仅约60%，远远满足不了临床需要。70年代Light 提出检测胸腔积液和血清的蛋白质及乳酸脱氢酶活性，当积液LD>200U/L；积液LD/血清LD比值>0.6，积液总蛋白/血清总蛋白比值>0.5，三项同时存在时可以判断为渗出液，反之为漏出液，大大提高了临床符合率，但还有约5%误诊率。
第四节呼吸系统疾病的实验诊断
呼吸系统疾病在我国属于常见病，主要包括上呼吸道感染、气管-支气管炎、肺炎、肺脓肿、肺结核等呼吸系统感染性疾病，以及慢性阻塞性肺病、肺原性心脏病和呼吸衰竭等重症。患者常有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难等症状。当出现明显的症状时，疾病往往已发展至中晚期，因而早期诊断、治疗和预防更有意义。通过对痰液、支气管-肺泡灌洗液、胸腔积液的检查，有助于呼吸系统疾病的病原学诊断、鉴别诊断，尤其是通过分子生物学检查手段可特异性、早期诊断结核分枝杆菌、军团菌、病毒、支原体感染。血液细胞、血液生化与免疫学检查已常规应用于临床，对辅助诊断、判断感染的种类、了解心肺功能和疗效观察等有重要的临床意义。
一、呼吸系统感染的实验诊断
㈠呼吸系统感染的病原学特点
1、常见细菌感染：呼吸道细菌菌群复杂，正常寄生和携带细菌种类繁多，因此痰和咽拭子所分离出来的细菌不一定都与疾病相关，有时还会因病人已接受治疗，使某些细菌培养、生长受到抑制，或结果发生变异。正常上呼吸道常见细菌有葡萄球菌、链球菌、肺炎克雷伯菌、卡他莫拉菌等，这些细菌大多为条件致病菌，数量显著占优势时，可提示有感染存在。在院获得性肺炎的病原体中，革兰阴性杆菌占60%以上，以铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）最多；革兰阳性菌约占20%，以金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌为主。在社区获得性肺炎的病原体中，以革兰阳性球菌和流感嗜血杆菌感染为主。
2、其他病原体感染：军团菌、厌氧菌、病毒、支原体、衣原体感染比例增加。上呼吸道感染多为病毒感染，而且病毒的种类较多。肺部感染多为细菌感染，但病毒、支原体感染近年来不断增多，并且常出现细菌与病毒的混合感染。
3、特殊病原体感染：在免疫功能低下或免疫功能缺陷患者的呼吸系统感染中，真菌、卡氏肺孢子虫、弓形体、结核分枝杆菌等感染较多。
㈡实验检查项目的选择
1、结合临床症状，初步判断为细菌感染还是其他病原微生物感染；可选择全血细胞计数和白细胞分类计数、血清CRP测定进行筛查。
2、根据发病部位、选择适当的标本进行病原学检查，如为上呼吸道感染，应取咽拭子或痰液为样本进行检查；如为下呼吸道感染，且难以判断病因，可选择肺泡灌洗液。出现胸腔积液时，应及时抽取送检。
3、结合临床症状，适当选择血液学、免疫学和临床化学检查项目，协助对病变程度及病程的判断及疗效监测等。
㈢常见呼吸系统感染性疾病的实验诊断
1、急性上呼吸道感染
急性上呼吸道感染（acute upper respiratory tract infection）是指鼻腔、咽或喉部炎症的概称，是呼吸道最常见的一种急性传染病，70%~80%由病毒感染引起，少数由细菌引起。主要临床表现为急性鼻炎或上呼吸道卡他性咽炎和喉炎、咽峡炎、扁桃体炎等。
⑴全血细胞计数与白细胞分类计数（血常规检查或血象）：病毒性感染时，白细胞计数
正常或偏低，淋巴细胞比例升高，有时可见异型淋巴细胞增多；细菌感染时，白细胞计数与中性粒细胞增多，重者血涂片中可见中性杆状核粒细胞增多伴核左移现象和中性粒细胞中毒现象（出现中毒颗粒等）。急性上呼吸道感染的血象变化并无特异性，只具有辅助诊断价值。
⑵病原体检查：可取痰或咽拭子做病毒或细菌培养、分离和鉴定，判断病原体的类型，区别病毒和细菌感染。主要病毒有流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、鼻病毒、柯萨奇病毒、麻疹病毒、风疹病毒等。当培养发现优势菌或致病菌生长时，可鉴定细菌类型并进行药敏试验。常见的细菌感染为溶血性链球菌，其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和葡萄球菌等。
⑶血清学诊断：可用免疫荧光法、酶联免疫吸附试验检测患者血清中的感染病原体的抗体，尤其需要区别抗体的类型和测定滴度，IgM型抗体出现有诊断意义。抗病毒抗体的检测简便、快速，比病毒培养鉴定更有使用价值。
2、肺炎
肺炎（pneumonia）是肺实质的炎症，以感染性肺炎最常见，可由多种病原体引起，如细菌、病毒、真菌、寄生虫等。按病因可分为：①细菌性肺炎：如肺炎双球菌、葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎克雷伯菌等；②病毒性肺炎：如腺病毒、流感病毒等；③支原体肺炎；④真菌性肺炎：如白色念珠菌、曲霉菌等；⑤其他病原体引起的肺炎：如立克次体、衣原体、弓形体、结核分枝杆菌等。按发病区域可分为社区获得性肺炎和医院获得性肺炎，两种肺炎的病原体类型有差别。
⑴常见病原体引起肺炎的实验诊断与临床特点（见表7-4-1）
表7-4-1常见病原体引起肺炎的实验诊断与临床特点
病原体易感因素痰涂片革兰
染色
病原体及抗体检查并发症
肺炎球菌上呼吸道感染
后、慢性肺心病革兰阳性双
球菌
痰、胸水、血培养，
PCR
菌血症、脓胸、心膜炎、
心包炎、脑膜炎
流感嗜血杆菌上呼吸道感染
后、慢性心肺疾
病
多形性革兰
阴性杆菌
痰、胸水、血培养脓胸、心膜炎
金黄色葡萄球菌慢性疾病、流感
流行、支气管扩
革兰阳性球
菌
痰、胸水、血培养脓胸、空洞
肺炎克雷伯菌糖尿病、酗酒、
医院获得性
粗大、有荚膜
的革兰阴性
杆菌
痰、胸水、血培养脓胸、空洞
大肠杆菌医院获得性多
见革兰阴性杆
菌
痰、胸水、血培养脓胸
绿脓杆菌医院获得性、囊
性纤维化革兰阴性杆
菌
痰、血培养脓胸
厌氧菌吸入、口腔及牙
齿不卫生混杂菌胸水培养、胸腔引
流物培养
坏死性肺炎、脓胸
军团菌夏秋季、接触污
染环境、社区或
医院获得性痰涂片中少
量白细胞，无
细菌
痰或组织直接免疫
荧光试验，血清抗
体滴度，痰或组织
培养，PCR
脓胸、空洞、心膜炎、
心包炎
肺炎支原秋、冬季痰涂片中有血清肺炎支原体抗皮疹、大疱性鼓膜炎、
体巨噬细胞、白
细胞，无细菌体测定，补体结合
试验
心包炎
肺炎衣原体秋冬季对诊断无特
异性
血清衣原体IgM型
抗体测定
慢性阻塞性肺病或心
功能不全易并发感染
卡氏孢子虫AIDS，应用免
疫抑制剂、细胞
毒药物、恶性肿
瘤
对诊断无帮
助
痰或支气管灌洗液
银染色或Giemsa染
色可见卡氏肺孢子
虫孢子体的包囊或
滋养体。
气胸、呼吸衰竭、成人
呼吸窘迫综合征
在社区获得性肺炎中，最常见的致病菌是肺炎链球菌，约占分离出细菌的2/3，其他包括流感嗜血杆菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、金黄色葡萄球菌、脑膜炎奈瑟菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯菌、军团菌等；最常见的病毒为流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒等。
在医院获得性肺炎中，最常见的致病菌是铜绿假单胞菌（绿脓杆菌），其他包括金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌等。对医院获得性肺炎至少应从不同部位采血作两次血培养，阳性率一般为20%左右。痰涂片革兰染色在医院获得性肺炎的诊断中不敏感，也无特异性；通过痰培养所鉴定的一般细菌并不能证明就是下呼吸道的病原菌；分枝杆菌和一些真菌可以通过痰涂片染色和培养作出诊断。
厌氧菌感染：患者通常表现为发热、不适、体重下降等，常伴有脓臭痰的咳嗽提示厌氧菌感染。痰涂片可见大量细菌，但普通细菌培养却为阴性。咳出的痰因被口腔菌群污染，不适于厌氧菌培养。经皮肺穿刺、胸腔穿刺或带保护刷的支气管镜获得的标本才能用于厌氧菌培养。
⑵血常规检查：细菌性肺炎有白细胞计数与中性粒细胞增高和核左移现象，感染严重者中性粒细胞可达85%以上，并有明显的中毒现象（中毒颗粒、空泡变性、D?hle小体等）。病毒性感染、结核感染时，白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞比例多升高；但某些病毒感染，如引起严重急性呼吸综合征（SARS）的新型冠状病毒感染可引起淋巴细胞明显减低。
⑶血气分析：对判断疾病的严重性和决定是否需要氧疗有意义。
⑷胸腔积液检查：对出现胸水的患者，应进行胸腔穿刺，进行胸水有关分析，包括一般性状、化学成分、有形成分和微生物学检查，对鉴别胸水的性质、查明病原体有意义。
二、呼吸衰竭
呼吸衰竭（Respirtory failure, RF）指呼吸功能严重受损，肺部不能进行有效的气体交换，通气和（或）换气功能严重障碍，发生缺氧伴有或不伴有体二氧化碳潴留，从而引起一系列的病理生理改变和相应的临床表现的一种综合征。参与呼吸运动过程的任何一个环节异常，都可能导致呼吸衰竭。临床上常见的病因包括呼吸道阻塞性病变（如气管-支气管炎、痉挛、肿瘤、异物等引起的气道阻塞）、肺组织病变（如肺炎、肺结核、肺气肿、肺纤维化、急性呼吸窘迫综合征）、肺血管疾病（如肺动脉栓塞）和神经中枢及其传导系统和呼吸肌疾病（如脑血管病变、脑外伤、重症肌无力）。
㈠呼吸衰竭的分类
1、根据动脉血液气体分析，呼吸衰竭分为I型和II型两类：
⑴I型：只有低氧血症，动脉血PaO2＜60mmHg（8.0Kpa），无高碳酸血症（PaCO2减低或正常），为换气衰竭，见于急性呼吸窘迫综合征（acute respiranary distress syndrome, ARDS）等。
⑵II型：低氧血症伴高碳酸血症，动脉血PaO2＜60mmHg、PaCO2＞50mmHg（6.7 Kpa），为通气衰竭，见于慢性阻塞性肺病等。
2、根据呼吸衰竭发生的病程分为急性和慢性两类。
⑴急性呼吸衰竭：呼吸功能原来正常，由于突发病因而引起通气或换气功能严重障碍，短时间发生呼吸衰竭，见于ARDS、急性气道阻塞、外伤等。若不及时抢救，可危及生命。
⑵慢性呼吸衰竭：由于支气管-肺疾病引起，如慢性阻塞性肺病、重症肺结核、肺间质纤维化、胸廓或神经肌肉病变等。虽有缺氧和二氧化碳潴留，但机体可通过代偿适应。
㈡动脉血气分析
⑴急性呼吸衰竭：一般为PaO2＜60mmHg，但此标准并非绝对。当PaO2＜40mmHg时，提示病情极严重且危及生命。
⑵慢性呼吸衰竭：典型改变为PaO2＜60mmHg和/或PaCO2＞50mmHg，临床上以伴有PaCO2＞50mmHg的II型呼吸衰竭常见。代偿性呼吸性酸中毒时，PaCO2升高，pH≥7.35；失代偿性呼吸性酸中毒时，PaCO2升高，pH＜7.35。患者在吸氧状态下采血分析血气时，PaCO2升高，PaO2可＞60mmHg。
㈢电解质紊乱和酸碱平衡失调
呼吸衰竭时，可严重抑制氧化代，使糖酵解增加，血乳酸增高，产生代性酸中毒。由于细胞能量不足，钠泵功能障碍，出现高血钾症等。随着病情加重，还可出现其他酸碱和电解质失衡，应结合临床、血气分析等进行综合分析。
㈣其他血液生化改变：重症病例可并发多脏器功能衰竭，如肝、肾功能障碍，此时血清ALT和胆红素，血清尿素、肌酐可增高；长期低氧血症者，血液RBC、HGB、HCT代偿性增高，在危重患者中还可出现凝血功能障碍或继发弥散性血管凝血（DIC），PT、APTT延长，D-二聚体增高等。
㈤微生物学检测：如慢性呼吸衰竭合并感染，应根据病情，取痰或咽拭子标本进行细菌培养及药敏试验，找出病原菌，进行合理的抗感染治疗，但应防止使用抗生素类药物不当造成的酸碱平衡失调加重。
（江晓峰、梁红艳）
呼吸系统疾病用药 一、最佳选择题 1.下述药物中属于外周性镇咳药的是 A.可待因 B.喷托维林 C.苯丙哌林 D.右美沙芬 E.N-乙酰半胱氨酸 2.下述属于非依赖性中枢性镇咳药的是 A.可待因 B.右美沙芬 C.氨溴索 D.苯丙哌林 E.溴己新 3.属于吗啡的前药，过量或长期使用易产生成瘾性的是 A.可待因 B.右美沙芬 C.氨溴索 D.苯丙哌林 E.溴已新 4.口服存在首关效应的药物是 A.溴已新 B.氨溴索 D.羧甲司坦 C.乙酰半胱氨酸 E.厄多司坦 5.丙酸氟替卡松吸入给药时，中剂量范围是指 A.50~100 ug/d B.100~250 ug/d C.250~500 ug/d D.500~750 ug/d E.700~1000 ug/d 6.雾化过程中，若雾化液和药粉接触患者的眼睛，可导致眼晴疼痛、结膜充血的是 A.异丙托溴铵 B.特布他林 C.布地奈德 D.沙美特罗 E.氨溴索 7.缓解轻、中度急性哮喘症状应首选 A.沙丁胺醇 B.沙美特罗 C.异丙托溴铵 D.孟鲁司特 E.普萘洛尔 8.吸入给药的方式不包括 A.定量气雾剂吸入 B.干粉吸入 C.持续雾化吸入 D.贮雾器连接压力定量气雾剂 E.液化吸入 9.白三烯受体拮抗剂产生疗效需要 A.3小时 B.24小时 C.3天 D.1周 E.4周 10.可用于减轻季节性过敏性鼻炎相关症状的药物是 A.M受体拮抗剂 B.白三烯受体阻断剂 C.β2受体激动剂 D.磷酸二酯酶抑制剂 E.以上都不是 11.茶碱的有效血浆浓度范围是 A 1-5 ug/ml B 0.05-1 ug/ml C. 5-20 ug/ml D. 20-30 ug/ml E. 30-40 ug/ml 12.治疗哮喘持续状态宜选用 A.孟鲁司特 B.氨茶碱 C.麻黄碱 D.糖皮质激素 E.色甘酸钠 13.异丙肾上腺素的药理作用是 A.收缩瞳孔 B.减慢心脏传导 C.松驰支气管平滑肌 D.升高舒张压 E.增加糖原合成 14.具有镇咳作用的药物是 A.右美沙芬 B.酮替芬 C.溴已新 D.乙酰半胱氨酸 E.氨茶碱 15.下述药物中长期使用易产生耐受性的是 A.M受体拮抗剂 B.白三烯受体阻断剂 C.β2受体激动剂 D.磷酸二酯酶抑制剂 E.吸入用糖皮质激素 16.青光眼患者应慎用 A.沙丁胺醇 B.沙美特罗 C.孟鲁司特 D.噻托溴铵 E.氨溴索 17.下述药物中使用后应避免从事高空作业、驾驶汽车等有危险性的机械操作的是 A.沙丁胺醇 B. 苯丙哌林 C.孟鲁司特 D.噻托溴铵 E.氨溴索 18.仅作为吸人给药的平喘药是 A.沙丁胺醇 B.特布他林 C.布地奈德 D.沙美特罗 E.氨溴索 19.下述药物中可导致新生儿的戒断症状和呼吸抑制的是 A.沙丁胺醇 B.可待因 C.布地奈德 D.沙美特罗 E.氨溴素 20.下列可用于治疗哮喘的是 A.氯雷他定 B.氯苯那敏 C.氮卓斯汀 D.孟鲁司特 E.特非那定
第七章呼吸系统疾病的检查 由于大气污染、吸烟、工业化进展等所导致的理化因子、生物因子的吸入和人口老龄化等因素的阻碍，近年来呼吸系统疾病的发病率明显增加，尤其是呼吸道感染性疾病，如急性上呼吸道感染、急性气管-支气管炎、慢性支气管炎、肺炎、肺结核及其所致的并发症等严峻威胁着人类健康。呼吸系统疾病的实验诊断内容较广，最常用的血细胞检查、呼吸道感染的病原体检查和血清学诊断、电解质与酸碱平衡检查、过敏原检查等分不在有关章节已述，本章要紧介绍痰液、支气管-肺泡灌洗液、胸腔积液的一般检查，并结合前述内容论述呼吸系统疾病的实验诊断策略和常见呼吸系统疾病的实验诊断。
第一节痰液检查 痰液（sputum）是气管、支气管和肺泡所产生的分泌物。生理状况下支气管粘膜腺体和杯状细胞可分泌少量粘液，有助于呼吸道粘膜保持湿润，健康人有时可咯出少量无色或灰白色粘液痰或泡沫样痰。当呼吸系统由于各种缘故使粘膜或肺泡充血、水肿、毛细血管通透性增高、腺体和杯状细胞分泌增加，渗出物或漏出物、感染的病原体、组织破坏产物和吸入的尘埃等混合在一起，使痰排出量增多，而且痰的性状及痰内成分也发生显著变化。因此，痰液检查包括痰液的一般性状、显微镜检查、免疫学检查等，对呼吸系统疾病的诊治有重要价值。 一、适应症：各种感染性呼吸系统疾病，如急、慢性支气管炎、各类肺炎、细菌性肺脓肿、支气管胸膜瘘、阿米巴肺脓肿、肺吸虫病、肺结核、艾滋病等。支气管扩张、支气管哮喘，肺癌、心功能不全肺淤血、肺栓塞、肺出血、特发性肺含铁血黄素沉着症等。 二、标本采集 1、一般检查应该取清晨第一口痰为宜，留痰时应先漱口，然后用力咯出气管深处痰液，放入清洁干燥的专用痰盒内送检。注意不要将唾液混入。
第七章呼吸系统疾病 呼吸系统正常结构 ?下呼吸道从气管起，支气管经逐级分支到达肺泡。 ?终末细支气管以上为传导部分，呼吸细支气管以下为换气部分,管壁上有肺泡开口。管径＜1mm以下称细支气管，临床上，通常把管径＜2mm的小支气管和细支气管，称为小气道。传导性气道管壁覆盖纤毛柱状上皮，肺泡则由肺泡上皮覆盖。 ?Ⅰ型肺泡上皮细胞和毛细血管内皮细胞及其基膜组成的肺泡毛细血管膜（alveolocapillary membrane）构成血气屏障，是气血交换的场所。 呼吸系统管道 呼吸系统的防御功能 ?纤毛－粘液排送系统乃呼吸道特有的保护装置，能将沉积于粘液中的有害因子自下而上地向外排送； ?粘液成分中还含有溶菌酶、干扰素、补体系统、分泌型IgA等免疫活性物质，具有增加局部免疫力的作用。 ?肺泡毛细血管膜不仅能清除沉积于肺内的微粒，还具有选择性渗透的屏障作用，能防止吸入性有害物质侵入肺深部组织。 ?肺巨噬细胞是肺内重要的防御细胞，能吞噬吸入的有害物质，还可摄取和处理抗原，参与特异性免疫反应。 ?呼吸系统防御装置如受损，则防御功能降低，在发病环节中起着重要作用。 第一节慢性阻塞性肺疾病 ?慢性阻塞性肺病（chronic obstructive pulmonary diseases，COPD）是一组肺实质和小气道慢性不可逆性气道阻塞、呼吸阻力增加、肺功能不全为共同特征的肺疾病的统称 ?主要指具有慢性支气管炎和肺气肿，还包括支气管扩张症、支气管哮喘等。 一、慢性支气管炎 ?指气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。 ?临床上以反复发作咳嗽、咳痰或伴有喘息症状为特征，且症状每年持续约3个月，连续两年以上。 ?病情进展，常常併发肺气肿和慢性肺源性心脏病。 ?为常见病、多发病，40-60岁者患病率可15%-20%，是一种严重影响健康的慢性病。（一）病因和发病机制 ?往往是因多种因素长期综合作用所致。 ?起病与感冒有密切关系，多在气候变化比较剧烈的季节发病。 ?呼吸道反复病毒和细菌感染是导致慢性支气管炎病变发展和疾病加重的重要原因。鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒是致病的主要病毒，肺炎球菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌是导致
第三章呼吸系统疾病用药 第一节镇咳药 咳嗽是一种保护性反射活动，可将呼吸道内的黏液和异物排出，排出后咳嗽症状多缓解。 按其作用机制不同分为两大类： （1）中枢性镇咳药：即选择性地抑制延髓咳嗽中枢而发挥镇咳作用的药物，包括右美沙芬、喷托维林和可待因。 （2）外周性镇咳药：凡能通过抑制咳嗽反射弧中任何一个环节而发挥镇咳作用者，都归人此类，药品有苯丙哌林、普诺地嗪、甘草合剂、咳嗽糖浆。 一、药理作用与临床评价 （一）作用特点 1.喷托维林 喷托维林为人工合成的非成瘾性中枢性镇咳药。喷托维林镇咳作用强度约为可待因的1/3。口服易吸收，在20～30min 内起效，一次给药镇咳作用可维持4～6h。 2.苯丙哌林 苯丙哌林镇咳作用兼具中枢性和外周性双重机制。镇咳作用较强，为可待因的2～4 倍。无麻醉作用，不抑制呼吸，不引起胆道和十二指肠痉挛，不引起便秘，无成瘾性。 3.可待因 选择性地直接抑制延髓咳嗽中枢，镇咳作用强而迅速，类似吗啡。可待因还抑制支气管腺体的分泌，使痰液黏稠，难以咳出。此外，可待因尚具有中枢性镇痛、镇静作用。适用于各种原因引起的剧烈干咳和刺激性咳嗽（尤其适合于伴有胸痛的剧烈干咳）、中度以上疼痛时镇痛、局麻或全麻时镇静，具有成瘾性。 4.右美沙芬 其镇咳强度与可待因相等或略强，主要用于干咳。无镇痛作用。其对映体左旋右美沙芬有镇痛作用，但无镇咳作用，长期应用未见耐受性和成瘾性。 （二）典型不良反应 1.中枢性镇咳药（可待因、福尔可定、喷托维林、右美沙芬） 长期应用产生依赖性。 2.外周性镇咳药（苯丙哌林） 苯丙哌林口服后可出现一过性口腔和咽喉部麻木感。 （三）禁忌证 1.妊娠期妇女。 2.昏迷、呼吸困难、有精神病史的患者。 （四）药物相互作用 可待因及右美沙芬与阿片受体阻断剂合用，可出现戒断综合征。 二、用药监护（重要考点） （一）依据咳嗽的性质、表现和类型选择用药 （1）以刺激性干咳或阵咳症状为主者宜选苯丙哌林或喷托维林。 （2）剧咳者宜首选苯丙哌林，次选右美沙芬；咳嗽较弱者选用喷托维林。 （3）对白日咳嗽为主者宜选用苯丙哌林；对夜间咳嗽宜选用右美沙芬。 （4）对频繁、剧烈无痰干咳及刺激性咳嗽，可考虑应用可待因。 （二）注意伴有痰液者应与祛痰药联合用药 （三）注意镇咳药的安全性 1.患者使用镇咳药后可能出现嗜睡，服药者不可从事高空作业、驾驶汽车等有危险性的机械
消化系统诊断公式 共同症状：腹痛、腹泻、恶心、呕吐、包块 1.急、慢性胃炎=饮食不洁或刺激物＋上腹痛、腹胀、恶心呕吐 2.胃食管反流病=反酸+胸骨后烧灼感+胃镜检查食管下段红色条样糜烂带（烧心、反酸、返食） 3.消化性溃疡病 胃溃疡=慢性规律性上腹痛（饱餐后痛）＋呕血黑便 十二指肠溃疡=饥饿时痛（餐后4小时以上）或夜间痛＋呕血黑便 消化性溃疡穿孔=突发剧烈腹痛（腹膜炎体征）＋X线膈下有游离气体 4.食管胃底静脉曲张=上消化道大出血＋既往肝病史 5.细菌性痢疾=不洁饮食＋腹痛＋粘液脓血便＋里急后重 6.溃疡性结肠炎=左下腹痛＋粘液脓血便＋（便意、便后缓解）＋抗生素无效 治疗：柳氮磺吡啶（SASP） 7.急性胰腺炎（水肿型）=暴饮暴食/慢性胆道病史＋持续上腹疼痛＋弯腰疼痛减轻＋淀粉酶检测 急性胰腺炎（出血坏死型）=水肿型症状＋腰腹部或脐周紫斑＋腹穿洗肉水样液体＋血糖高＋血钙低 出血坏死型：血尿淀粉酶值不一定高，有时反而会下降。确诊时选CT 一周内测血淀粉酶，超过一周测脂肪酶 8.幽门梗阻=呕吐宿食＋振水音 9.肝硬化=肝炎病史＋门脉高压（脾大＋腹水＋蜘蛛痣）＋超声（肝脏缩小） 10.胆囊炎=阵发性右上腹绞痛＋莫非征阳性＋恶心呕吐 11.胆石症=阵发性右上腹绞痛＋莫非征阳性＋B超强回声光团、声影 12.急性梗阻性化脓性胆管炎=下柯三联征（腹痛＋寒颤高热＋黄疸）＋休克表现＋精神症状（如神情淡漠、昏迷）五联征 13.急腹症 （1）阑尾炎=转移性右下腹痛＋麦氏点压痛（胀痛、闷痛）＋WBC升高 （2）肠梗阻：腹痛＋吐＋胀＋闭＋X线（香蕉/液平） 病因：机械性和动力性 血运：单纯性和绞窄性 程度：完全性和不完全性 部位：高位和低位 （3）消化道穿孔=溃疡病史＋突发上腹部剧痛＋腹膜刺激征＋膈下游离气体 （4）异位妊娠=阴道出血＋停经史＋下腹剧痛（宫颈举痛）＋绒毛膜促性腺激素 （5）卵巢囊肿蒂扭转=体位变化＋突发腹痛＋囊性肿物 （6）急性盆腔炎=刮宫手术史＋白带异常＋下腹痛＋下腹剧痛（宫颈举痛）＋脓性分泌物14.消化系统肿瘤 （1）胃癌=老年人＋黑便＋龛影＋慢性溃疡疼痛规律改变＋上腹痛＋腹部包块＋消瘦＋左锁骨上淋巴结肿大 （2）食管癌=进行性吞咽困难（中晚期）＋胸骨后烧灼样疼痛（早期）＋进食哽咽感（早期）（3）肝癌：肝炎病史＋肝区疼痛＋AFP升高＋肝大质硬＋腹水黄疸＋B超占位 （4）直肠癌=直肠刺激症状＋指诊带血＋脓血便＋消瘦＋大便变形 （5）胰腺癌（胰头癌、壶腹周围癌）=老年人＋无痛进行性加重黄疸＋陶土色大便＋皮肤瘙
第八章呼吸系统疾病 一、教学目的 1、详述慢性支气管炎的病理变化、临床病理联系及并发症，阻塞性肺气肿 的病理变化和 对机体的影响。。 2、详述大叶性肺炎的病理变化及并发症。 3、详述小叶性肺炎的病理变化及并发症。 4、详述硅肺的病因、病理变化及并发症。 5、详述肺癌的肉眼和组织学类型。 6、讲述慢性支气管炎、大叶性肺炎、小叶性肺炎及肺癌的病因。 二、教学要求 1、掌握慢性支气管炎的病理变化、临床病理联系及并发症，阻塞性肺气肿 的病理变化和 对机体的影响。。 2、掌握大叶性肺炎的病理变化及并发症。 3、掌握小叶性肺炎的病理变化及并发症。 4、掌握硅肺的病因、病理变化及并发症。 5、掌握肺癌的肉眼和组织学类型。 6、熟悉慢性支气管炎、大叶性肺炎、小叶性肺炎及肺癌的病因。 三、教学内容 1、慢性支气管炎的病理变化、临床病理联系及并发症，阻塞性肺气肿的病 理变化和 对机体的影响。。 2、大叶性肺炎的病理变化及并发症。 3、小叶性肺炎的病理变化及并发症。 4、硅肺的病因、病理变化及并发症。 5、肺癌的肉眼和组织学类型。 6、慢性支气管炎、大叶性肺炎、小叶性肺炎及肺癌的病因。 复习
(一)呼吸系统组成及特点 1. 组成：鼻、咽、喉、气管、支气管、肺，是通气和换气的器官。 2.特点：(1)与外界相通（环境中有害物、病原微生物、致敏原等→肺） (2)血流量多（接受全部心输出血量，全身各脏器疾病进入血流中的致病因子→肺） (3)自身防御功能,能净化自身（粘液-纤毛排送系统；粘液中含溶菌酶、干扰素等；肺巨噬细胞；肺泡毛细血管膜）--受损（起主要作用）→肺疾病。 (二)肺组织学 肺实质：肺内支气管的各级分支及其终端的大量肺泡。 肺间质：结缔组织及血管、淋巴管、神经等。 *肺导气部：叶支气管→终末细支气管,无气体交换功能。 *肺呼吸部：呼吸细支气管→肺泡,行使气体交换功能。 气管→左右主支气管→叶支气管→段支气管→小支气管→细支气管→终末细支气管→呼吸细支气管→肺泡管→肺泡囊→肺泡 *肺导气部随分支管径变小,管壁渐薄,管壁结构也渐变化： (1)上皮由假复层纤毛柱状上皮→单层纤毛柱状杯状细胞逐渐减少→消失 (2)腺体及软骨渐减少→消失（细支气管和终末细支气管） (3)平滑肌渐增多→完整的环行肌层（细支气管和终末细支气管） *小气道：临床上，通常将管径<2mm的小支气管和细支气管称为小气道。 *肺小叶(肺的结构单位): 每个细支气管连同它的各级分支和分支末端的肺泡组成肺小叶。 *肺腺泡(基本功能单位): 呼吸细支气管及其远端所属的肺组织。 *肺泡: 支气管树的终末部分, 肺的主要结构。 (1) 肺泡上皮（Ⅰ型: 95%,细胞扁平, 覆盖肺泡内表面; Ⅱ型: 少, 立方形, 分泌肺表面活性物质, 具有降低肺泡表面张力, 防止呼气末肺萎陷和维持小气道通畅功能）。 (2)肺泡毛细血管膜(气血屏障): 肺泡表面液体层、Ⅰ型肺泡上皮与基膜、薄层结缔组织、毛细血管内皮与基膜。是气血交换场所。总厚度约0.5微米。 (3)肺泡隔: 相邻肺泡之间的薄层结缔组织(肺间质) 弹性纤维较丰富。 (4)肺泡间孔: 相邻肺泡之间的小孔，呈圆形, 卵圆形或不规则裂隙状, 直径10-15微米, 是沟通或均衡邻近肺泡内气体的含量的孔道。当某个终末细支气管
呼吸系统疾病诊断公式 1. 欧阳家百（2021.03.07） 2.急性上呼吸道感染=咽痛+咳嗽+发热 3.肺炎 （1）年夜叶性肺炎=成人+受凉+高热+咳铁血色痰 （2）克雷伯杆菌肺炎=咳砖色痰+X线片空洞 （3）支原体肺炎=儿童+安慰性干咳+关节疼+抗生素无效 （4）支气管炎肺炎=婴幼儿+发热+呼吸困难症状+（鼻翼扇动、三凹征阳性） （5）金色葡萄球菌肺炎=高热+胸痛+脓血痰+X线片状影 4.肺结核 （1）肺结核=青壮年+咯血+午后低热+夜间冷汗+抗生素治疗无明显效果 （2）结核性胸膜炎=结核+胸膜积液体征（胸痛+语颤消失+叩诊实音/呼吸消失） （3）结核性心包炎=结核+心包积液体征（心前区痛+呼吸困难+上腹部闷胀+下肢浮肿） （4）肠结核=结核+腹部症状（腹痛、腹泻、右下腹部肿块）（5）结核性腹膜炎=结核+腹部炎症（腹痛、腹泻、腹部柔韧感）（6）肾结核=结核+膀胱安慰征+肾实质变薄并有破坏 5.支气管扩张=童年有麻疹百日咳或支气管肺炎迁延不愈病史+咳
嗽+浓痰+咯血 6.COPD=老年人（吸烟史）+咳痰喘+桶状胸+肺功能检查，一秒率 FEV1/FVC%小于 7.肺脓肿=脓臭痰+高热+X线片/CT显示液平 8.肺癌=中、老年人+痰中带血+安慰性咳嗽+消瘦+X线毛刺 9.肺心病=慢性肺部疾病病史+心脏扩年夜 演变顺序：慢支肺气肿肺心病 10.支气管哮喘=阵发性或周期性喘气+听诊哮鸣音+过敏史 11.呼吸衰竭=慢性肺部疾病病史+发绀+血气阐发指标 I型：PaO2<60mmhgpaCO2 正常重症肺炎诱发 II型:Pao2<60mmhgpaCO2>50mmhg慢阻肺诱发 12.胸部闭合性损伤 （1）张力性气胸=胸外伤史+广泛皮下气肿（握雪感）+气管偏移+叩诊鼓音+呼吸音消失 （2）血胸=胸外伤史+气管偏移+叩诊浊音+呼吸音减弱+X线肋膈角消失，弧形高密度影 （3）肋骨骨折=胸外伤史+骨擦音 1.胸部X片、胸部 2.PPD、血沉 3.痰培养+药敏实验、痰找结核杆菌 4.肺功能 5.肝肾功能 6.学起阐发
. 呼吸系统疾病 第一章呼吸系统生理 一、肺通气： 二、肺换气和组织换气： 三、呼吸运动的反射性调节： 补充：1.维持胸内负压的必要条件是：胸膜腔密闭。 2.在平静呼气末和平静吸气末，两者具有相同的：肺内压。 3.当呼吸幅度减小而呼吸频率增加，受影响最大的是：肺泡通气量。. .
[肺泡通气量=(潮气量-150ml)×呼吸频率=潮气量×呼吸频率-150 ×呼吸频率，若潮气量减为原来的1/2，频率变为原来的2倍，则肺通气量(即潮气量×呼吸频率)不变，肺泡通气量减少。] 4.对肺换气而言，浅快呼吸不利于呼吸，原因是：解剖无效腔的存在。 5.肺扩散容量(D)是指气体在单位分压差(1mmHg)的作用下，每分钟L 通过呼吸膜扩散的气体毫升数，是衡量呼吸气体通过呼吸膜能力的 一种指标。正常成人安静时，CO的D约为O的20倍。间质性肺22L 炎时，由于有效扩散面积减少、扩散距离增加，肺扩散容量降低。 6.体内PCO最高、PO最低的是：细胞内液。22 7.肺牵张反射的感受器反应慢、阈值低；肺萎陷反射的感受器阈值高。 8.轻度缺氧可通过刺激外周化学感受器，使呼吸加深加快。 9.慢阻肺患者由于肺换气功能障碍，导致低O和CO潴留，长时间的22 CO潴留使中枢感受器对CO的刺激发生适应，而外周感受器对低22 O刺激的适应很慢，在这种状态下，刺激呼吸的主要因素是低O。2 2 10.CO中毒的机制：既妨碍Hb与O的结合，又妨碍Hb与O的解22离。 11.CO中毒时虽然缺氧但不出现：PaO降低、呼吸加深加快、紫绀(血2液中还原血红蛋白增多至5g/dl以上所致)。 12.肺顺应性与弹性阻力成反变关系；肺淤血、肺不张和肺组织纤维 化时肺顺应性↓，肺气肿时肺弹性成分大量破坏，肺顺应性↑。 13.气道阻力受气流速度、气流形式和管径大小影响，而管径大小受 跨壁压、肺实质对气道壁的牵引、自主神经系统的调节和化学物 质(如儿茶酚胺、前列腺素、组胺和白三烯类物质、内皮素等)的 影响。 . . 第二章呼吸系统疾病病理 一、肺炎： 二、慢性阻塞性肺疾病： 1.慢性支气管炎与支气管扩张症：
第七章呼吸系统疾病 一、填空题 1. 慢性支气管炎的病理变化是：、、 。 2. 大叶性肺炎的病理变化分为以下四期、、、 。 3. 大叶性肺炎常见的合并症有、、、 。 4. 晚期肺癌的肉眼类型有、、。 5. 支气管扩张症最常见的并发症有、、。 二、名词解释 1. 慢性阻塞性肺病 2. 肺肉质变 3. 矽结节 4. 早期肺癌 5. 隐性肺癌 三、选择题 （一）A型题（最佳选择题，每题仅有一个正确答案） 1. 慢性支气管患者咳痰的病变基础是 A. 支气管壁充血、水肿和以淋巴细胞为主的慢性炎细胞浸润 B. 支气管壁腺体肥大、增生，浆液腺的黏液化 C. 软骨萎缩、钙化或骨化 D. 支气管黏膜上皮细胞变性、坏死 E. 支气管壁瘢痕形成 2. 慢性支气管炎最常见并发症是 A. 肺炎
B. 肺脓肿 C. 支气管扩张症和肺源性心脏病 D. 肺气肿和肺源性心脏病 E. 肺结核和肺源性心脏病 3. 引起肺气肿的最重原因是 A. 吸烟 B. 空气污染 C. 小气道感染 D. 慢性阻塞性细支气管炎 E.肺尘埃沉着病 4. 慢性支气管为黏膜上皮容易发生的化生是 A. 黏液上皮化生 B. 移行上皮化生 C. 鳞状上皮化生 D. 杯状上皮化生 E. 肠上皮化生 5. 慢性阻塞性肺气肿的发生主要是由于 A. 支气管壁腺体肥大、增生，黏膜上皮内杯状细胞增多 B. 急、慢性细支气管炎及细支气管周围炎 C. 支气管壁因炎症而遭破坏 D. 慢性阻塞性细支气管炎 E.肺组织高度纤维化 6. 引起支气管扩张症的最重要的病变基础是 A. 支气管相关淋巴组织显著增生 B. 支气管壁因炎症遭到破坏 C. 肺不张和肺实变 D. 肺纤维化 E. 先天性支气管发育畸形 7. 最常引起肺源性心脏病的是下列哪项？ A. 肺结核病
病例分析诊断公式（简化版）一、呼吸系统疾病诊断公式 ----共同症状：咳嗽、咳痰、发热 1.肺炎 （1）肺炎链球菌肺炎=咳铁锈色痰/X线片状影（2）支原体肺炎=刺激性干咳+抗生素无效 2.结核病----低热、盗汗 （1）肺结核=咯血＋低热盗汗＋咳嗽+抗生素无明显疗效 （2）结核性胸膜炎=结核+胸痛 （3）结核性心包炎=结核+心前区痛 （4）肠结核=结核+右下腹部肿块 （5）结核性腹膜炎=结核+腹壁柔韧感 3.COPD=老年人+咳、痰、喘 4.肺癌=中、老年人+痰中带血+刺激性咳嗽+消瘦/体重下降 5.肺心病=咳痰喘+颈静脉怒张/肝颈静脉回流征（+）、下肢水肿 6.支气管哮喘=呼气性呼吸困难+听诊哮鸣音+过敏史 7.呼吸衰竭=血气分析指标 I型：PaO2<60mgHg PaCO2 正常 II型：PaO2<60mgHg PaCO2 >50mgHg 8.胸部闭合性损伤—胸部外伤史 （1）张力性气胸=胸外伤史+呼吸困难 （2）血胸=胸外伤史+ X线肋膈角消失 （3）肋骨骨折=胸外伤史+骨擦音/感 9. X线肋膈角消失=胸腔积液 二、消化系统疾病诊断公式 --------共同症状：恶心、呕吐、腹痛、腹泻 1.急、慢性胃炎=饮食刺激物+上腹部隐痛、腹胀+呕吐 2.胃食管返流病=烧心、反酸、返食 3.消化性溃疡病 胃溃疡=慢性规律性上腹痛（饱餐后痛）+呕血黑便十二指肠溃疡=上腹饥饿痛（餐后4小时以上）或夜间痛+呕血黑便 呕血黑便=上消化道出血 4.细菌性痢疾=不洁饮食+粘液脓血便+腹痛 5.溃疡性结肠炎=粘液脓血便+抗生素无效 6.幽门梗阻=呕吐宿食+振水音 7.急性胰腺炎（轻型）=暴饮暴食/慢性胆道病史+持续上腹疼痛+淀粉酶检测 急性胰腺炎（重型）=水肿(轻)型症状+腹膜刺激征 8.肝硬化=慢性肝炎病史+门脉高压症体征（脾大、 腹水、蜘蛛痣） 肝硬化（失代偿期）、脾功能亢进和腹水为一组疾病 9.食管胃底静脉曲张=上消化道大出血（呕血）+ 肝病史 10.胆囊炎=右上腹部疼痛+向后肩部放射+饱餐或 进食油腻食物后诱发+ 墨菲征阳性+白细胞增高/发热 11.胆石症=影+饱餐或进食油腻食物后诱发+阵发性 右上腹绞痛+ B超强回声光团 12. 胆总管结石=夏柯三联征（腹痛＋寒颤高热＋黄 疸） 13.急梗化(急性梗阻性化脓性胆管炎)= 夏柯三联 征＋休克表现＋精神症状(如神情淡漠、昏迷)五联征 14.急腹症 （1）阑尾炎=转移性右下腹痛+麦氏点压痛 （2）肠梗阻：腹部痛、吐、胀、闭+X线液平病因:机械性(器质性，粪块和肿瘤）和动力性(肠麻痹、痉挛） 血运：单纯性和绞窄性（血运障碍，肠壁颜色发黑） 程度：完全性和不完全性 部位：高位（空肠以上，吐胆汁）和低位（回肠末端和结肠，吐物粪臭味） （3）消化道穿孔=突发上腹部剧痛++膈下游离气体治疗:修补术为主要方法，胃大部切除适应于幽门梗阻且时间段污染不严重的患者 （4）输卵管妊娠破裂（异位妊娠）=下腹剧痛（宫颈举痛）+HCG（+）/尿妊娠试验阳性+囊性肿物 （5）卵巢囊肿蒂扭转=突发下腹腹痛+囊性肿物+体位变化 卵巢囊肿破裂=突发下腹剧痛+囊性包块+腹膜炎体征/移动性浊音（+） （6）急性盆腔炎=下腹剧痛+阴道脓性分泌物+白细胞增高 （7）腹膜炎（腹膜刺激征）=板状腹+腹部压痛、反跳痛 14.消化系统肿瘤----消瘦/体重下降 （1）胃癌=上腹痛+腹部包块+消瘦+龛影 (2)食管癌=进行性吞咽困难（中晚期） （3）肝癌=发热、消瘦+AFP＞400 + B超占位性病变 （4）直肠癌：直肠刺激症状+指诊带血+脓血便+消瘦+大便变形 1
第十五次（2学时） 一、题目 第八章呼吸系统疾病 二、教学基本要求 1．掌握：慢性支气管炎、肺气肿的病变及发病机制 2. 熟悉：慢性支气管炎、肺气肿：病因、临床联系；支气管哮喘、支气管扩张症：病因、发病机制、病变、临床联系及并发症 3. 熟悉：慢性肺源性心脏病的病因和发病机制、病理变化、临床病理联系 4. 掌握：大叶性肺炎、小叶性肺炎的病变及临床病理联系；病毒性肺炎的病变特点 5. 熟悉：军团菌性肺炎、支原体性肺炎的病因、发病机制、病变、临床联系及并发症 三、教学内容 （一）慢性阻塞性肺疾病 1．慢性支气管炎：病因、发病机制、病变、临床联系 2．肺气肿：病因、发病机制、类型、病变、临床联系 3．支气管哮喘：病因、发病机制、病变、临床联系 4．支气管扩张症：病因、发病机制、病变、临床联系及并发症 (二) 慢性肺源性心脏病 1．病因和发病机制 2. 病理变化 3. 临床病理联系 （三）呼吸道感染
1．急性气管支气管炎：病因及病变 2．急性细支气管炎：病因及病变 3．肺炎：细菌性肺炎（小叶性肺炎、大叶性肺炎、军团菌性肺炎）、病毒性肺炎和支原体性肺炎的病因、发病机制、病变、临床联系及并发症 四、教学重点和难点 1. 慢性支气管炎病变及临床病理联系 2. 肺气肿类型 3. 大叶肺炎病变及临床病理联系 4. 大叶肺炎合并症 第十六次（2学时） 一、题目 第八章呼吸系统疾病 二、教学基本要求 1．掌握：肺硅沉着症的病理变化 2．熟悉：肺硅沉着症的发病机制、分期及并发症；肺石棉沉着症的发病机制、病变及并发症；肺结节病的病因、发病机制及病变 3. 熟悉：成人呼吸窘迫综合症、慢性肺动脉高压症的病因、发病机制、病变及临床联系 4. 掌握：鼻咽癌、肺癌的主要类型及病变特点 5. 熟悉：鼻咽癌、喉癌、肺癌的病因、扩散途径、临床联系 6. 了解：喉癌的病理变化、扩散及转移 三、教学内容
第七章呼吸系统疾病 一、A型选择题 1 大叶性肺炎铁锈色痰的产生是由于： A.痰内含血红蛋白 B.痰内含红细胞 C.痰内含含铁血黄素 D.痰内含巨噬细胞 E.痰内含纤维素 2 下列关于鼻咽癌的叙述，哪一项是不正确的？ A.肿瘤向上浸润可侵入颅底 B.向侧面可浸润中耳 C.向前可侵犯鼻腔、眼眶 D.向后可侵入颈椎及脊髓 E.向下可侵入口腔 3 慢性支气管炎患者咳痰的病变的基础是： A.支气管壁充血、水肿和慢性炎症炎症细胞浸润 B.支气管粘膜上皮细胞变性、坏死 C.腺体肥大、增生，浆液腺粘液化 D.支气管平滑肌痉挛 E.软骨萎缩、钙化或骨化 4 患者一侧胸锁乳突肌上段前缘出现无痛性硬结时，应首先考虑下列那种疾病： A.淋巴瘤 B.淋巴结结核 C.淋巴结反应性增生 D.肺癌颈淋巴结转移 E.鼻咽癌颈淋巴结转移 5 下列那种鼻咽癌复发率较高？ A.低分化鳞癌 B.高分化鳞癌 C.低分化腺癌 D.高分化腺癌 E.泡状核细胞癌 6 慢性支气管炎最常见的并发症是： A.肺炎 B.肺气肿和肺心病 C.支气管扩张 D.肺脓肿 E.肺结核 7 引起肺气肿最重要的原因是： A.吸烟 B.空气污染
C.小气道感染 D.慢性阻塞性细支气管炎 E.尘肺 8 下列哪项能反应小叶性肺炎的本质？ A.卡他性炎症 B.纤维素性炎症 C.化脓性炎症 D.浆液性炎症 E.出血性炎症 9 中央型肺癌的特点应除外： A.位于肺门部 B.由段以上支气管发生 C.多为腺癌 D.巨大癌块环绕支气管 E.易被纤支镜检查发现 10 细支气管肺泡细胞癌的特点应除外： A.来源于Ⅰ型肺泡上皮细胞 B.属于肺腺癌的特殊类型 C.多呈现弥漫型或多结节型 D.癌细胞沿肺泡内壁向腔内生长 E.肺泡间隔多保存完整 11 下列哪项是肺心病所不具备的？ A.肺动脉高压 B.慢性阻塞性肺疾病 C.静脉血栓脱落致肺动脉栓塞 D.右心室心肌肥大 E.胸膜纤维化 12 鼻咽癌最常见的组织学类型是： A.未分化癌 B.泡状核细胞癌 C.腺泡状腺癌 D.低分化鳞状细胞癌 E.高分化鳞状细胞癌 13 鼻咽癌中放疗最敏感的组织学类型是： A.泡状核细胞癌 B.低分化鳞癌 C.高分化鳞癌 D.高分化腺癌 E.低分化腺癌 14 大叶性肺炎合并肺肉质变的机制是： A.病变范围太广 B.纤维素渗出太多 C.吞噬细胞渗出太少 D.肺组织结构被炎症破坏
呼吸系统疾病基础知识 一、急性上呼吸道感染 类型： 1.普通感冒：俗称“伤风”，又称急性鼻炎或上呼吸道卡他，以鼻咽部卡他症状为主要表现。由多种病毒引起。 2.流行性感冒：由流感病毒引起。 ①单纯型：最常见，先有畏寒或寒战，发热，继之全身不适，腰背发酸、四肢疼痛，头昏、头痛。发热可高达39~40℃，大部分患者有轻重不同的喷嚏、鼻塞、流涕、咽痛、干咳或伴有少量黏液痰，有时有胸骨后烧灼感、紧压感或疼痛。 ②肺炎型：常发生在两岁以下的小儿，或原有慢病基础疾患。发病后24小时内可出现高热、烦躁、呼吸困难、咳血痰和明显发绀。 ③中毒型：较少见。高热不退，神志不清，成人常有谵妄，儿童可发生抽搐。 ④胃肠型：主要表现为恶心、呕吐和严重腹泻，病程约2~3天，恢复迅速。 3.以咽炎为主要表现的感染 (1)病毒性咽炎和喉炎：由鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒以及肠病毒、呼吸道合胞病毒等引起。 (2)疱疹性咽峡炎：常由柯萨奇病毒A引起，表现为明显咽痛、发热，病程约为一周。 (3)咽结膜热：主要由腺病毒、柯萨奇病毒等引起。 (4)细菌性咽-扁桃体炎：多由溶血性链球菌引起，次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、葡萄球菌等引起。 治疗原则和方案 1.对症治疗
2.抗流感病毒药物治疗 3.抗菌药物治疗 二、急性气管-支气管炎 特点：以咳嗽症状为主，健康成人通常持续1~3周。常继发于病毒性或细菌性上呼吸道感染。以冬季或气候突变时节多发。 治疗方案及原则
1.平时注重锻炼，防止感冒；避免粉尘、刺激性气体、花粉等过敏原的吸入。 2.发热、头痛及全身症状明显时可加用解热镇痛药治疗。 3.止咳、化痰药对症治疗是主要措施。 4.部分患者出现喘息症状时，可用解痉平喘药。 三、慢性支气管炎 临床表现： 1.起病前有急性支气管炎、流感、肺炎等急性呼吸道感染史。 2.常在寒冷季节发病。 3.以咳嗽、咳痰为主要症状，尤以晨起为著，痰是白色黏液泡沫状，或黏稠咳出。 4.可出现过敏现象而发生喘息。 治疗方案： 1.预防措施：戒烟和避免烟雾刺激，增强体质，提高抗病能力 2.急性发作期和慢性迁延期的治疗：以控制感染和祛痰、镇咳为主；伴喘息时，加用解痉平喘药。 (1)抗感染治疗：一般病例可按患者所在地常见病原菌类型及药物敏感情况选用抗生素治疗。可选用β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂、第二代头孢菌素、大环内酯类或喹诺酮类。如：阿莫西林、氨苄西林、头孢氨苄、头孢拉定、头孢呋辛、头孢克洛。 抗菌治疗疗程一般7~10天，反复感染病例适当延长。 (2)祛痰镇咳药治疗：
消化系统疾病进一步检查 1.胃镜、结肠镜、直肠镜 2.消化道造影 3.腹部B超、CT 4.立位腹平片 5.粪便：常规检查、隐血、培养和寄生虫检查 检测 7.腹腔穿刺 8.淋巴结活检或肝活检（病例监测） 9.实验室检查： （1）血尿淀粉酶 （2）AFP、CEA、CA19-9糖链抗原 （3）血尿常规检查、肝肾功能、电解质、血气分析等 消化系统治疗原则 一、一般治疗：注意休息，控制饮食/禁食，生活指导 二、病因治疗 （1）溃疡：首选PPI类抑酸药，可加用黏膜保护剂，如有幽门螺杆菌感染应行联合除菌治疗，常用三联疗法或四联疗法：PPI、胶体铋联合两种抗生素 （2）应用广谱抗生素抗感染治疗、抗休克 （3）梗阻/腹膜炎：禁食、胃肠减压 （4）维持水电解质酸碱平衡 三、对症治疗 四、手术：切除或修补 五、肿瘤： 1）手术治疗 2）放疗＋化疗＋免疫治疗＋中医中药治疗 呼吸系统疾病诊断公式 1.急性上呼吸道感染=咽痛＋咳嗽＋发热 2.肺炎 （1）大叶性肺炎=成人＋受凉＋高热＋咳铁锈色痰 （2）克雷伯杆菌肺炎=咳砖红色痰＋X线片空洞 （3）支原体肺炎=儿童＋刺激性干咳＋关节疼＋抗生素无效 （4）支气管肺炎=婴幼儿＋发热＋呼吸困难症状（鼻翼扇动、三凹征阳性） （5）金色葡萄球菌肺炎=高热＋胸痛＋脓血痰＋X线片状影
3.结核病 （1）肺结核=青壮年＋咯血＋午后低热＋夜间盗汗＋抗生素治疗无明显疗效 （2）结核性胸膜炎=结核＋胸膜积液体征（胸痛＋语颤消失＋叩诊实音/呼吸音消失）（3）结核性心包炎=结核＋心包积液体征（心前区痛＋呼吸困难＋上腹部闷胀＋下肢浮肿） （4）肠结核=结核＋腹部症状（腹痛、腹泻、右下腹部肿块） （5）结核性腹膜炎=结核＋腹部炎症（腹痛、腹泻、腹壁柔韧感） （6）肾结核=结核＋膀胱刺激征＋肾实质变薄并有破坏 4.支气管扩张=童年有麻疹百日咳或支气管肺炎迁延不愈病史＋咳嗽＋脓痰＋咯血 =老年人（吸烟史）＋咳痰喘＋桶状胸＋肺功能检查，一秒率FEV1/FVC%小于70%】 6.肺脓肿=脓臭痰＋高热＋X线片/CT显示液平 7.肺癌=中、老年人＋痰中带血＋刺激性咳嗽＋消瘦＋X线毛刺 8.肺心病=慢性肺部疾病病史＋心脏扩大 演变顺序：慢支-肺气肿-肺心病 9.支气管哮喘=阵发性或周期性喘息＋听诊哮鸣音＋过敏史 10.呼吸衰竭=慢性肺部疾病病史＋发绀＋血气分析指标 I型：PaO2<60mmHg PaCO2正常-重症肺炎诱发 II型：PaO2<60mmHg PaCO2>50mmHg-慢阻肺诱发 11.胸部闭合性损伤 （1）张力性气胸=胸外伤史＋广泛皮下气肿（握雪感）＋气管偏移＋叩诊鼓音＋呼吸音消失（2）血胸=胸外伤史＋气管偏移＋叩诊浊音＋呼吸音减弱＋X线肋膈角消失，弧形高密度影（3）肋骨骨折=胸外伤史＋骨擦音 1.胸部X片、胸部 2.、血沉 3. 3.痰培养＋药敏实验、痰找结核杆菌 4. 4.肺功能 5. 5.肝肾功能 6. 6.血气分析 7.7.纤维支气管镜 8.8.痰液脱落细胞检测 9.9.淋巴结活检 10.10.血常规、电解质呼吸系统疾病治疗原则 11.
第八章呼吸系统疾病复习题 一、填空题 1. 慢性支气管炎的病理变化是：、、。 2. 大叶性肺炎的病理变化分为以下四期、、、。 3. 大叶性肺炎常见的合并症有、、、。 4. 晚期肺癌的肉眼类型有、、。 5. 支气管扩张症最常见的并发症有、、。 二、名词解释 1. 慢性阻塞性肺病 2. 肺肉质变 3. 矽结节 4. 早期肺癌 5. 隐性肺癌 三、选择题 （一）A型题（最佳选择题，每题仅有一个正确答案） 1. 慢性支气管患者咳痰的病变基础是 A. 支气管壁充血、水肿和以淋巴细胞为主的慢性炎细胞浸润 B. 支气管壁腺体肥大、增生，浆液腺的黏液化 C. 软骨萎缩、钙化或骨化 D. 支气管黏膜上皮细胞变性、坏死 E. 支气管壁瘢痕形成 2. 慢性支气管炎最常见并发症是 A. 肺炎 B. 肺脓肿 C. 支气管扩张症和肺源性心脏病 D. 肺气肿和肺源性心脏病 E. 肺结核和肺源性心脏病 3. 引起肺气肿的最重原因是 A. 吸烟 B. 空气污染 C. 小气道感染
D. 慢性阻塞性细支气管炎 E.肺尘埃沉着病 4. 慢性支气管为黏膜上皮容易发生的化生是 A. 黏液上皮化生 B. 移行上皮化生 C. 鳞状上皮化生 D. 杯状上皮化生 E. 肠上皮化生 5. 慢性阻塞性肺气肿的发生主要是由于 A. 支气管壁腺体肥大、增生，黏膜上皮内杯状细胞增多 B. 急、慢性细支气管炎及细支气管周围炎 C. 支气管壁因炎症而遭破坏 D. 慢性阻塞性细支气管炎 E.肺组织高度纤维化 6. 引起支气管扩张症的最重要的病变基础是 A. 支气管相关淋巴组织显著增生 B. 支气管壁因炎症遭到破坏 C. 肺不张和肺实变 D. 肺纤维化 E. 先天性支气管发育畸形 7. 最常引起肺源性心脏病的是下列哪项？ A. 肺结核病 B. 支气管扩张症 C. 慢性支气管炎 D. 支气管哮喘病 E. 原发性肺血管疾病 8. 下列哪项疾病不出现肺透明膜？ A. 腺病毒肺炎 B. 大叶性肺炎 C. 新生儿呼吸窘迫综合症 D. 流感病毒肺炎 E. 成人呼吸窘迫综合症
呼吸系统疾病病例分析 考纲要求 慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、支气管扩张（★）、肺炎、肺结核、肺栓塞、肺癌、呼吸衰竭（★）、胸腔积液（恶性、结核性）（★）、脓胸（★），血胸和气胸、肋骨骨折（这两部分放到外伤部分讲解）。 1.技能不考，但笔试要求的：肺脓肿、间质性肺炎等可以写在鉴别诊断中。 2.既往年年超纲出现在副诊断中的有胸腔积液，现在终于正式录用为大纲考查内容了。 工具箱
并发症 治疗 如出现并发症（如心、肝损害），应给予相应治疗 健康教 育 哮喘健康教育、COPD健康教育 肿瘤 （肺 癌） 手术治疗：肺叶切除、全肺切除 放疗＋化疗（小细胞肺癌化疗效果较好）＋免疫治疗＋中医中药治疗 慢性阻塞性肺疾病（COPD） 诊断公式 慢性阻塞性肺病（COPD）＝老年人（吸烟史）＋咳、痰、喘＋桶状胸＋肺功能检查（一秒率FEV1/FVC%＜70%＋RV/TLC＞40%） 慢性肺心病＝（肺病＋心病）慢性肺部疾病病史＋右室肥大（P2＞A2、颈静脉怒张、肝大、肝颈征阳性、下肢水肿） 注意事项 1.COPD病程分为急性加重期和稳定期，考试时有些试题需要考生写出COPD具体处于哪个期； 2.COPD严重程度分级也是考生常常漏写的地方，提醒大家注意； 3.慢性肺心病虽然大纲不要求，但考试中常出现，通常出现在副诊断当中，所谓心肺不分家，所以心衰、呼衰也可能出现在副诊断当中。 男性，72岁。间断咳嗽、咳嗽10年，活动后气短2年，呼吸困难加重1天。 患者10年前始多于春季出现咳嗽、咳痰，痰多为白色黏痰，有时可出现发热、咳黄脓痰。一般经门诊口服“头孢菌素”及止咳化痰中成药后症状可逐步好转。每年持续1月
1 呼吸系统疾病诊疗 第一节急性上呼吸道感染 【病史采集】 1．诱因：受凉、劳累。 2．症状： （1）全身症状：畏寒、发热、头痛、疲乏等。 （2）局部症状：鼻卡他症状－－喷嚏、流涕（初为浆液性，后为混浊脓性）和鼻塞，咽、喉卡他症状——咽干、咽痒、灼热感和声音嘶哑，干咳或胸骨后疼痛等。 【物理检查】 1．全身检查：体温、脉搏、呼吸、血压、神志、体位、皮疹以及全身系统检查。 2．专科检查： （1）鼻、咽腔粘膜。 （2）扁桃体。 （3）喉部。 （4）颌下淋巴结。 【辅助检查】 1．血象：白细胞计数及分类。 2．病毒分离和病毒抗体检测。 3．细菌培养。 【诊断要点】 1．病史：起病多较急，但是预后良好，一般于5～7日痊愈； 2．症状和体征：仅表现上呼吸道卡他症状和鼻、咽腔充血水肿及分泌物；扁桃体肿大充血，表面可见黄色点状脓性分泌物；喉部水肿以及颌下淋巴结肿大、压痛等体征。 3．实验室检查：周围血在病毒感染时白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞比值升高；细菌感染时白细胞计数增高，中性粒细胞比值升高，并有核左移。病毒分离及病毒抗体检测、细菌培养阳性可作出病因诊断。 【鉴别诊断】 1．流行性感冒。 2．过敏性鼻炎。 3．早期具有上呼吸道感染相似症状的急性传染病如麻疹、流行性脑脊髓膜炎、脑炎、伤寒、斑疹伤寒等。 4．奋森咽峡炎。 【治疗原则】 1．一般治疗：多饮水，摄入富含维生素饮食，适当休息。 2．抗感染治疗：可用吗啉双呱0.1～0.2g，tid口服，金刚烷胺0.1g，bid口服，三氮唑核苷10～15mg/kg/d分2次，肌注或用10％葡萄糖溶液稀释成1mg/ml，缓慢滴注，以及板兰根冲剂、抗病毒口服液、双黄连针剂等清热解毒剂抗病毒，但治疗效果不肯定。细菌感染可用青霉素，麦迪霉素或磺胺类药物。 3．对症治疗：头痛、发热可口服阿司匹林，消炎痛，去痛片等。咽痛可用六神丸，喉症消炎丸，溶菌酶片等。
消化系统疾病诊断公式?共同症状:腹痛、腹泻、恶心、呕吐、包块 1、急、慢性胃炎=饮食不洁或刺激物+上腹痛、腹胀、恶心呕吐 ２.胃食管反流病=反酸＋胸骨后烧灼感+胃镜检查食管下段红色条样糜烂带(烧心、反酸、返食) 3。消化性溃疡病 胃溃疡=慢性规律性上腹痛(饱餐后痛)＋呕血黑便 十二指肠溃疡=饥饿时痛(餐后4小时以上)或夜间痛+呕血黑便?消化性溃疡穿孔=突发剧烈腹痛(腹膜炎体征)＋X线膈下有游离气体 4。食管胃底静脉曲张=上消化道大出血+既往肝病史?5、细菌性痢疾＝不洁饮食＋腹痛+ 6。溃疡性结肠炎=左下腹痛+粘液脓血便＋(便意、便后缓解)+抗生粘液脓血便+里急后重? 素无效?治疗:柳氮磺吡啶(SＡＳP) 7.急性胰腺炎(水肿型)＝暴饮暴食／慢性胆道病史＋持续上腹疼痛+弯腰疼痛减轻＋淀粉酶检测?急性胰腺炎(出血坏死型)=水肿型症状＋腰腹部或脐周紫斑＋腹穿洗肉水样液体+血糖高+血钙低?出血坏死型:血尿淀粉酶值不一定高,有时反而会下降、确诊时选CT 8、幽门梗阻=呕吐宿食+振水音? 9。肝硬化=肝炎病一周内测血淀粉酶,超过一周测脂肪酶? 10.胆囊炎=阵发性右上腹绞痛+莫非史+门脉高压(脾大+腹水+蜘蛛痣)＋超声(肝脏缩小)? 征阳性+恶心呕吐 1１、胆石症=阵发性右上腹绞痛＋莫非征阳性+B超强回声光团、声影 12、急性梗阻性化脓性胆管炎=下柯三联征(腹痛+寒颤高热+黄疸)+休克表现+精神症状(如神情淡漠、昏迷)五联征 13。急腹症?(１)阑尾炎=转移性右下腹痛＋麦氏点压痛(胀痛、闷痛)＋WＢC升高?(2)肠梗阻:腹痛＋吐＋胀＋闭+X线(香蕉／液平) 病因:机械性与动力性 血运:单纯性与绞窄性?程度:完全性与不完全性 部位:高位与低位 (3)消化道穿孔＝溃疡病史＋突发上腹部剧痛＋腹膜刺激征+膈下游离气体?(4)异位妊娠=阴道出血+停经史+下腹剧痛(宫颈举痛)+绒毛膜促性腺激素 (５)卵巢囊肿蒂扭转＝体位变化+突发腹痛+囊性肿物 14.消(６)急性盆腔炎=刮宫手术史＋白带异常+下腹痛+下腹剧痛(宫颈举痛)+脓性分泌物? 化系统肿瘤?(１)胃癌＝老年人＋黑便+龛影＋慢性溃疡疼痛规律改变+上腹痛+腹部包块＋消瘦＋左锁骨上淋巴结肿大?(2)食管癌=进行性吞咽困难(中晚期)＋胸骨后烧灼样疼痛(早期)＋进食哽咽感(早期)?(3)肝癌:肝炎病史＋肝区疼痛＋ＡFP升高+肝大质硬+腹水黄疸+B超占位?(4)直肠癌＝直肠刺激症状+指诊带血+脓血便＋消瘦+大便变形 (5)胰腺癌(胰头癌、壶腹周围癌)=老年人＋无痛进行性加重黄疸＋陶土色大便+皮肤瘙痒?(６)结肠癌:老年人＋消瘦＋排便习惯改变+CＥA＋腹部肿块 １5、肛门、直肠良性病变 (1)内痔=无痛性血便＋便带鲜血+静脉样团块 (2)外痔=肛门疼痛+便鲜血+肛门口触痛肿物 16。腹部闭合性损伤?肾损伤=腰部损伤＋血尿(3)肛裂=便时便后肛门剧痛+肛门裂口? 肝破裂＝右腹部外伤＋腹膜刺激征＋移动性浊音 脾破裂=左腹部外伤+全腹痛+腹腔内出血?肠破裂=腹中部外伤＋腹膜刺激征+穿刺淡黄色液体?１7。腹外疝(斜疝)=老年男性＋腹压增加＋右下腹肿物+进入阴囊