肾性贫血简述
由各种因素造成肾脏促红细胞生长成素（EPO）产生不足或尿毒症血浆中一些毒性物质干扰红细胞的生成与代谢而导致的贫血称肾性贫血。97%的慢性肾功能衰竭患者都伴有贫血，一般来说，贫血的程度往往与肾功能损害程度一致。有关肾性贫血的发生机制仍在不断研究探索之中，目前认为是多种因素综合作用所致。
1.出血
由血小板功能障碍引起的慢性肾功能衰竭患者的出血倾向和出血，尤其是消化道和皮肤出血，虽不是引起肾性贫血的直接原因但可加重和促进贫血的发生。
2.EPO生成减少
由于肾实质破坏，累及到生成EPO细胞，随着病情发展，EPO产生逐渐减少，从而使骨髓红系细胞生成减慢。但也有人发现肾衰患者血中EPO水平正常或高于正常，推测可能存在EPO相对缺乏。。近年来，用重组人促红细胞生成素（rhEPO）治疗肾性贫血获得满意效果。
3.骨髓造血功能抑制
慢性肾衰或尿毒症患者血浆中存在着抑制红细胞生成的物质，可抑制体外细胞培养中红系祖细胞的成熟，后来证实可抑制红系集落形成单位（CFU-E）的增殖和血红蛋白的合成，精胺、精脒、胍类、PTH等在体内可能通过破坏造血微环境而达到抑制骨髓造血功能。
4.红细胞寿命缩短
肾衰患者的红细胞673寿命只有正常人的一半。无疑，溶血是造成红细胞寿命缩短的原因之一，但溶血一般比较轻。目前认为肾衰患者红细胞寿命缩短的主要原因是细胞外因素造成的，将患者红细胞输入到正常受者体内，其红细胞寿命正常，反之，将正常供者红细胞输入到尿毒症受者体内，其红细胞寿命缩短，透析后，红细胞寿命恢复正常也证明此点。
这种现象可能与肾衰患者血浆中存在某些物质干扰了红细胞膜上的Na泵功能，使红细胞脆性增加。另外，红细胞磷酸戊糖旁路代谢障碍，使NADPH生成减少，还原型谷胱甘肽减少，不能消除体内的过氧化物，从而使氧自由基增多，造成红细胞膜脂质过氧化反应。胍类物质可能是引起溶血的原因之一，铝和硅可抑制超氧化物岐化酶（SOD），PTH也可增加细胞的渗透脆性，导致细胞膜稳定性和完整性改变 5.铁和叶酸的缺乏慢性肾衰患者常可发生铁的缺乏。①血小板功能障碍导致胃粘膜慢性出血，造成铁的丢失；②血透时由于血浆残留于透析膜以及透析器漏血；③频繁抽血检查。叶酸缺乏也多见于血透病人。铁和叶酸的缺乏影响血红蛋白合成。
重组人促红细胞生成素在肾性贫血中合理应用的专家共识 （2010修订本版） 中华医学会肾脏病学分会（2010修订本版2010年1月22日三亚） 肾性贫血是慢性肾脏病的重要临床表现，是慢性肾脏病患者合并心血管并发症的独立危险因素，有效治疗肾性贫血是慢性肾脏病一体化治疗的重要组成部分。重组人促红细胞生成素（rHuEPO）是临床上治疗肾性贫血的主要药物，在我国临床应用已经10余年，不仅应用于血液净化维持透析治疗的患者，而且也应用于非透析的慢性肾脏病患者。近年来rHuEPO治疗肾性贫血的循证医学证据进一步完善，加之出现rHuEPO新剂型；为适应我国rHuEPO临床应用的变化，指导临床医生合理应用rHuEPO，中华肾脏病学分会对2007年版的“重组人促红细胞生成素在肾性贫血中合理应用的专家共识”进行了修订。 一、rHuEPO 在慢性肾脏病患者治疗中的意义 众多国内外资料显示：合理应用rHuEPO，不仅能有效纠正慢性肾脏病患者贫血，减少慢性肾脏病患者的左心室肥大等心血管合并症发生，改善患者脑功能和认知能力，提高生活质量和机体活动能力；而且能降低慢性肾脏病患者的住院率和死亡率。因此，rHuEPO在慢性肾脏病治疗中，目前是不可缺少和替代的。 二、贫血定义和检查 1、贫血定义 WHO的贫血诊断标准：成人女性血红蛋白（Hb）<120 g/L，成人男性Hb<130g/L。但应考虑患者年龄、种族、居住地的海拔高度和生理需求对Hb 的影响。 2、贫血检查时机所有慢性肾脏病患者，不论其分期和病因，都应该定期检查Hb。女性Hb<110 g/L，男性Hb<120 g/L时应实施贫血检查。贫血检查和评估应该在EPO治疗前实施。 3、贫血实验室检查内容贫血检查应包括：血红蛋白/红细胞压积（Hb/Hct），红细胞指标（红细胞计数、平均红细胞体积、平均红细胞血红蛋白量、平均红细胞血红蛋白浓度等），网织红细胞计数（有条件提倡检测网织红细胞血红蛋白量），铁参数（血清铁、总铁结合力、转铁蛋白饱和度、血清铁蛋白），大便粪隐血试验。 4、对于慢性肾脏病患者，如未发现有其它贫血原因，且血清肌酐>2mg/dl，则贫血最可能的原因是EPO缺乏。但如上述贫血检查提示存在EPO缺乏或缺铁之外的异常，则需要进一步的评估，以除外其它贫血原因（见附录：EPO抵抗原因）。 附图肾性贫血的检查流程
动物乳腺生物反应器的研究进展 班级：生物工程学号：071454116 姓名：刘俊超 摘要：动物乳腺生物反应器(Mammary Bioreactor)是一种利用动物转基因技术 在乳腺细胞中表达多肽药物、工业酶、疫苗和抗体等蛋白的技术。该技术具有低投入高产出的特点，其效率是利用以大肠杆菌和动物细胞培养技术的100倍，是一种非常有潜力的高新技术。本文综述了乳腺生物反应器的原理，研究进展与应用。 关键词：乳腺生物反应器；研究进展；应用 1乳腺生物反应器的原理 乳腺生物反应器(mammary gland bioreactor)技术是指利用乳腺特异表达的乳蛋白基因的调控序列构建表达载体，制作转基因动物，指导外源基因在动物乳腺中特异性、高效率地表达，以期从转基因动物乳汁中源源不断地获得外源活性蛋白。 乳腺生物反应器的原理是应用重组DNA技术和转基因技术，将目的基因转移到尚处于原核阶段(或1～2细胞的受精卵)的动物胚胎中，经胚胎移植得到转基因乳腺表达的个体。外源基因在乳腺特异性表达需要乳蛋白基因的一个启动子和调控区，即需要一个引导泌乳期乳蛋白基因表达的序列，这样才能将外源基因置于乳腺特异性调节序列控制之下，使其在乳腺中表达，再通过回收乳汁获得具有生物活性的目的蛋白。 2研究现状 2.1国外进展 GordonL[l] 等将重组DNA 采用显微注射方法导人小鼠受精卵，首次获得了带有外源基因的转基因小鼠。Palmiter等[2]将大鼠生长激素基因显微注射到小鼠的受精卵中，获得比普通小鼠大得多的“硕鼠”，并提出可以从转基因动物中提纯有价值的药用蛋白。此后，国外在此项技术上不断取得新的进展。荷兰的Phraming公司[3]培育出含人乳铁蛋白的转基因牛，每升牛奶中含有人乳铁蛋白1 g。英国爱丁堡制药公司[4]已培育成功含a一1一抗胰蛋白酶(AA T)的转基因羊，每升羊奶中会有此种蛋白30 g。V elander W H 等L3 报导用转基因猪生产人蛋白C的量为1 g／L。美国Genzyme Transgene公司与日本的Somitomo Metals[5]合作共同开发其产品凝血酶原Ⅲ，转基因山羊中表达量为4 g／L。美国Gen—pharm International 公司[6] 用酪蛋白启动子与人乳铁蛋白(hLF)的cDNA 融合，获得世界上第一头名为Herman 的转基因公牛，该公司可用非转基因母牛生产转基因后代，1／4后代母牛乳汁中表达了hLF。Halter等[7]人报道，在转基因羊乳腺中表达因子Ⅶ已获得成功。Bleek等[8]从转基因猪的乳汁中获得了W AP。Wa1．1iamLg]在转基因猪的乳汁中提取到人体蛋白C(hPC)，并且这种乳腺生物反应器生产的hPC具有与人血浆中分离的天然hPC相同的活性。Utomo等[10-11]将W AP驱动的rtTA 因子在小鼠乳腺上皮上大量表达。英国的PPL医疗公司[12]用基因打靶技术获得了两只定位整合的转基因苹Cuypid和Diana，并已将这一技术用于人类蛋白的开发。英国PPL公司[13]。又将人类AAT基因整合到胎儿成纤维细胞的procollagen基因座位，用转基因细胞生产克隆羊，每升乳中AAT蛋白的含量达到650 nag。最近，荷兰科学家培育成功的转基因牛含有的促红细胞生成素(EPO)，EPO能促进红细胞的生成，对肿瘤化疗以及肾脏机能下降引起的红细胞减少具有积极的治疗作用。 目前，国外在乳腺生物反应器技术研究上取得了巨大的进展，已有数十种产品在多种实
血液透析者的肾性贫血 一什么叫肾性贫血 肾性贫血是指各种原因造成肾脏促成红细胞生成素EPO产生不足或尿毒症血中一些毒素物质干扰红细胞生成和代谢而导致的贫血是血透者的常见并发症。贫血的程度与肾功能减退的程度相关。 二肾性贫血的临床表现 症状：组织缺氧和代偿性心输出量增加。 体征：皮肤黏膜苍白，尤其是甲床，手掌，口腔黏膜。 三肾性贫血的评估 1在开始应用促红细胞生成素（EPO）治疗贫血前，应进行临床和实验室检查，以排除其他原因所致贫血。 2.贫血诊断学指标 （1）血常规：血红蛋白浓度、平均红细胞体积（MCV）和平均血红蛋白浓度（MCH）。 （2）绝对网织红细胞计数 （3）铁的评价:血清铁蛋白浓度评价铁储存:血清转铁蛋白饱和度(TSAT)用于铁的利用能力：低色素红细胞百分率（HRC）式评估功能性铁缺乏(FID)的最佳指标。 （4）其他有关贫血原因的检查不明确的消化的失血，血清B12和红细胞叶酸浓度，血清全段甲状旁腺素浓度，异常血细胞和血小板，溶血试验，血清白蛋白,部分病例进行Hb电泳和骨髓检查。 四治疗目的
提高长期存活率，减少输血相关的并发症。提高患者的生活质量，改善自我感觉，左心室肥大消退，改善认识功能，纠正出血 五肾性贫血治疗的靶目标 1.贫血治疗的最佳血红蛋白目标值：Hb水平应达到11g/dl（血细胞压积33%）。 2.铁的目标值：血清铁蛋白>100ug/L，低色素红细胞<10%,或转铁蛋白饱和度>20%。推荐的铁的目标值：血清铁蛋白200-500ug/L，转铁蛋白饱和度30-40%。 六、治疗 1肾性贫血的EPO应用 红细胞生成刺激剂（EPO）治疗指征 肾性贫血，慢性肾脏病（1-5期）伴贫血患者，慢性肾脏病（5期）血液透析或者腹膜透析患者在血色素为达标的情况下应用。 EPO剂量应根据患者贫血程度而有所不同。皮下给予所需要的剂量较小，可以达到并维持目标的血红蛋白水平，是维持透析患者使用r-HuEPO在血浆中可获得较高的EPO浓度，且持续时间较大，因此，皮下给药应该是维持性透析患者使用r-HuEPO最合适途径。 2肾性贫血辅助治疗 (1).充分均衡饮食。 (2)叶酸或B族维生素。 (3).还原型谷胱甘肽、维生素E、维生素C可减轻氧化应激反应，减少RPO抵抗。 3 EPO治疗效果不佳原因
肾性贫血的诊断和治疗要点新版共识（完整版） 近年来，国内外有关肾性贫血的流行病学资料与治疗方面的循证医学证据逐渐增多。为适应我国临床诊疗的发展变化，规范肾性贫血管理，中华医学会肾脏病学分会肾性贫血诊断与治疗共识专家组借鉴国际指南，对慢性肾脏病（CKD）肾性贫血的临床诊断和治疗专家共识进行了更新。 肾性贫血评估频率 凡临床症状、体征或其他医学指标提示贫血时应及时测量Hb；测量频率根据透析方式、有无贫血和红细胞生成素治疗情况而定，见图1。
图1 贫血检测频率 1. 未开始接受透析治疗的患者：无贫血者，CKD1～3期至少每年测量血红蛋白1次，CKD4～5期至少每6个月测量血红蛋白1次；有贫血者，至少每3个月测量血红蛋白1次。 2. 腹膜透析患者：无贫血者，至少每3个月测量血红蛋白1次；有贫血者，至少每月测量血红蛋白1次。 3. 血液透析患者：无贫血者，至少每3个月测量血红蛋白1次；有贫血者，至少每月测量血红蛋白1次。 4. 使用红细胞生成素治疗的患者：初始治疗阶段，至少每月测量血红蛋白1 次；维持治疗阶段，非透析患者和腹膜透析患者，至少每3 个月测量血红蛋白1 次；血液透析患者，至少每月测量血红蛋白1次。 铁剂治疗 指征和用药途径
1. 对ND－CKD贫血患者，转铁蛋白饱和度（TSAT）≤20％或（和）铁蛋白≤100 μg/L 时需要补铁。可尝试进行为期1～3个月的口服铁剂治疗，若无效或不耐受可以改用静脉铁剂治疗。 非透析患者的补铁途径取决于铁缺乏/贫血的严重程度、静脉通道的建立、口服补铁的治疗反应、口服铁剂或静脉铁剂的治疗耐受性以及患者依从度等。 图2 铁剂治疗指征与给药途径 2. 对PD－CKD贫血患者，转铁蛋白饱和度（TSAT）≤20％或（和）铁蛋白≤100 μg/L时需要补铁。虽可先口服铁剂，但其疗效不如静脉铁剂
万方数据
万方数据
万方数据
万方数据
慢性肾脏病患者贫血患病现况调查 作者：林攀， 丁小强， 袁敏， 刘红， LIN Pan， DING Xiao-qiang， YUAN Min， LIU Hong 作者单位：复旦大学附属中山医院肾内科,上海,200032 刊名： 复旦学报（医学版） 英文刊名：FUDAN UNIVERSITY JOURNAL OF MEDICAL SCIENCES 年，卷(期)：2009,36(5) 被引用次数：4次 参考文献(17条) 1.Nurko S Anemia in chronic kidney disease:causes,diagnosis,treatment 2006 2.Strippoli GFM.Navaneethan SD.Craig JC Haemoglobin and haematocrit targets for the anaemia of chronic kidney disease 2006 3.Krairittichai U.Supaporn T.Aimpun P Anemia and survival in Thai hemodialysis patients:evidence from national registry data 2006(z2) 4.Sezer S.Ozdemir FN.Tutal E Prevalence and etiology of anemia in renal transplant recipients[外文期刊] 2006 5.Rossert J.Froissart M Role of anemia in progression of chronic kidney disease[外文期刊] 2006(4) 6.Agarwal AK Practical approach to the diagnosis and treatment of anemia associated with CKD in elderly[外文期刊] 2006(suppl 9) 7.Nangaku M.Eckardt KU Pathogenesis of renal anemia[外文期刊] 2006(4) 8.Walker AM.Schneider G.Yeaw J Anemia as a predictor of cardiovascular events in patients with elevated serum creatinine 2006 9.IV.NKF-K/DOQI clinical practice guidelines for anemia of chronic kidney disease:update 2000 2001 10.Thomas MC.Tsalamandris C.Macisaac R Functional erythropoietin deficiency in patients with type 2 diabetes and anaemia[外文期刊] 2006 11.McGill JB.Bell DS Anemia and the role of erythropoietin in diabetes[外文期刊] 2006(4) 12.Al-Khoury S.Afzali B.Shah N Anaemia in diabetic patients with chronic kidney disease-prevalence and predictors 2006 13.Ritz E Anemia and diabetic nephropathy[外文期刊] 2006 14.Mojiminiyi OA.Abdella NA.Zaki MY Prevalence and associations of low plasma erythropoietin in patients with type 2 diabetes mellitus[外文期刊] 2006(8) 15.Lorber D.Reddan D Clinical characteristics of chronic kidney disease patients with and without diabetes:a subanalysis of the PAERI study 2006 16.Thomas MC.Cooper ME.Rossing K Anaemia in diabetes:Is there a rationale to TREAT 2006 17.黄效维.麦慈光.何静糖尿病肾病是早期慢性肾功能不全贫血的加重因素[期刊论文]-现代临床医学生物工程学杂志 2001(01) 本文读者也读过(8条) 1.袁敏.邹建州.章晓燕.丁小强.YUAN Min.ZOU Jianzhou.Zhang Xiaoyan.Ding Xiaoqiang促红细胞生成素对慢性肾脏病非透析患者脂质代谢的影响研究[期刊论文]-中国临床医学2009,16(6) 2.程弓.郭华.王平.CHENG Gong.GUO Hua.WANG Ping慢性肾脏病血液透析患者促红细胞生成素用药途径疗效对比
美国肾脏病基金会－肾性贫血治疗指南 肾性贫血的诊治原则 1、关于K/ DOQI 及其前身DOQI 2000 年更新版“NKF K2DOQI ,2000”(K2DOQI 的字面意义也更新成了kidney2disease outcome quality initiative) 的临床实践指南发表于2001 年《美国肾脏病杂志》(American Journal of Kidney disease) 的增刊上[7] 。它对原DOQI 营养问题外的其它部分都进行了更新修订,包括指南条款、立论依据、下一步研究方向等。最新K2DOQI 除覆盖CRF 患者的营养、肾性贫血、血透及腹透的充分性、血管通路等问题外,还将纳入慢性肾脏病的检查评估(evaluation) 分类(classification) 与归纳(stratification) 、慢性肾脏病的骨代谢及相关疾病、以及动脉粥样硬化性冠心病相关的异常脂质血症等问题[ http :/ / www. https://www.doczj.com/doc/771760705.html,/professionals/ doqi/ kdoqi.cfm]。该方案的前言明确指出其指南条款仅仅是指南而已,而不是临床实践的标准或强行规定。这一方案不仅是肾脏病科专科医师临床实践的重要依据,也是内科医师、心血管科医师、糖尿病专科医师、家庭医师、儿科医师的有益参考资料。其它地区或国 家可以根据国情参照使用。 2、NKF2K/ DOQI 肾性贫血的临床实践指南( 2000年) 介绍 2000 年版NKF2K/ DOQI 肾性贫血的临床实践指南包括27 条指南条款,有已发表文献支持的指南条款为证据性条款,而无确切证据支持的为观点性条款。27 条指南条款分列于贫血的检查、目标血红蛋白水平、铁剂治疗、促红细胞生成素(EPO) 治疗、EPO 不敏感、红细胞成分输血、EPO 治疗的可能副作用等七部分中。每一款(组) 指南都有较完备的背景资料或/ 和立论依据,后者不仅充分讨论现有医学文献的研究结果,而且详细交待了研究的方法及存在的问题,并附有后注进一步讨论更新的理由及依据。下文介绍该指南的部分引言及全部条款(即大号字体部分为原文),并简介相应条款的背景及立论依据。作者参照原文作简明讨论(小号字体部分),原文见英特网http :/ / www. kidney. org/ professionals/ doqi/ guidelines/ doqi2uptoc. html 。 3、NKF2K/ DOQI 肾性贫血的临床实践指南( 2000 年) 引言 正细胞正色素性贫血是大多数肾功能减退患者的临床表现。所有这类患者的此种贫血均由同一发病机制所导致。在下述各指南条款中,“慢性肾脏病”(CKD) 这一概念涵盖所有的慢性肾功能减退,也包括同种异体移植肾的功能不全及依赖透析的肾功能衰竭(后者统称为“终末期肾病”) 。如未经治疗, 肾性贫血(CKD 贫血) 会引起一系列生理异常,包括组织氧供与氧耗下降、心输出量增加、心脏扩大、心室肥厚、心绞痛、充血性心力衰竭、认知能力和思维敏度下降、月经周期改变、夜间阴茎勃起减少、以及免疫应答障碍等。此外,在儿童肾衰患者贫血
肾性贫血诊断与治疗中国专家共识 肾性贫血诊断和治疗共识中国专家组 贫血在慢性肾脏病(CKD)人群中发病率高，对患者的长期存活及生存质量有重要影响，因此，纠正CKD患者的贫血具有重要临床意义。包括中国在内的多个国家或地区及国际组织都曾发布过肾性贫血治疗的专家共识或临床指南，对肾性贫血的评估和管理提出了许多有益的建议。近年来，肾性贫血相关的循证医学证据在逐步完善，新型药物的不断问世，肾性贫血的临床诊治得到不断的改善。为了适应我国临床诊疗的发展变化，规范肾性贫血管理，根据中国患者的实际情况，借鉴国际指南，制定出一个符合我国CKD患者的肾性贫血临床诊断和治疗的专家共识很有必要。为此，中国医师协会肾脏内科医师分会于2012年12月启动了肾性贫血诊断和治疗的专家共识制订工作，旨在为我国CKD患者贫血的规范化诊断和治疗提供指导性建议。 一、CKD贫血的定义和评估 贫血的诊断标准：按照WHO推荐，海平面水平地区，年龄>15岁，男性血红蛋白<130 g/L，成年非妊娠女性血红蛋白<120 g/L，成年妊娠女性<110 g/L，可诊断贫血。在诊断CKD贫血时，需酌情考虑居住地海拔高度对血红蛋白的影响。 2．评估贫血的频率：(1)凡临床症状、体征或其他医学指标提示贫血时应及时测量血红蛋白。(2)对无贫血病史、未使用红细胞生成素治疗的患者：CKD l~3期，每6个月至少测量血红蛋白1次；CKD 4~5期，未开始接受透析治疗者，每3~6个月至少测量血红蛋白1次；CKD 5期和透析患者，每1~3个月至少测量血红蛋白1次。(3)有贫血病史、接受红细胞生成素治疗、透析或维持性透析治疗的初始阶段应增加测量频率；CKD 3～5期接受红细胞生成素治疗，未接受透析和腹膜透析治疗的患者，每3个月至少检测1次；CKD 5期接受血液透析的患者至少每月检测1次。 健康人群及CKD患者均存在血红蛋白变异性，即血红蛋白值在目标范围内上下波动。鉴于CKD患者的血红蛋白变异度更高，且血红蛋白变异性可能与不良事件相关，因此，血红蛋白的波动性对患者预后的潜在影响应引起临床医生的重视。 3．评估贫血的实验室指标：(1)全血细胞计数：包括血红蛋白、红细胞指标[包括平均红细胞体积(MCV)、平均红细胞血红蛋白量(MCH)、平均血红蛋白浓度(MCHC)]、白细胞计数、血小板计数；(2)网织红细胞计数；(3)铁储备和铁利用指标：包括血清铁蛋白浓度、转铁蛋白饱和度；(4)病情需要时，可进行维生素B12、叶酸、骨髓病理等项目的检查。 贫血的诊断主要依靠血红蛋白检测，但同时需要考量其他指标以评估贫血的严重程度，并与其他疾病引起的贫血进行鉴别诊断。若发现临床表现不符合CKD贫血，如三系降低、大细胞性贫血、网织红细胞异常增生，应考虑造血干细胞增殖分化障碍、巨幼红细胞贫血、溶血等其他疾病引起的贫血。可结合实验室检查进一步明确贫血原因，如维生素B12、叶酸检测，骨髓病理检查等。 二、铁剂治疗 铁是合成血红蛋白的基本原料。流行病学及临床试验结果证实：CKD贫血患者中常常存在一定程度的铁缺乏，铁缺乏是导致红细胞生成刺激剂(ESA)治疗反应差的主要原因。给予充足的铁补充，不仅可以改善贫血，还可减少ESA的使用剂量，甚至在未使用ESA的情况下也能改善贫血。因此，CKD贫血患者应常规进行铁状态的评价，寻找导致铁缺乏的原因，并根据患者的铁储备状态予以相应的铁剂补充。 1．铁状态的评价及监测频率：(1)常规使用血清铁蛋白(SF)和转铁蛋白饱和度(TSAT)作为铁状态评价指标。有条件的单位可用网织红细胞血红蛋白含量作为血液透析患者铁状态
肾性贫血简述 由各种因素造成肾脏促红细胞生长成素（EPO）产生不足或尿毒症血浆中一些毒性物质干扰红细胞的生成与代谢而导致的贫血称肾性贫血。97%的慢性肾功能衰竭患者都伴有贫血，一般来说，贫血的程度往往与肾功能损害程度一致。有关肾性贫血的发生机制仍在不断研究探索之中，目前认为是多种因素综合作用所致。 1.出血 由血小板功能障碍引起的慢性肾功能衰竭患者的出血倾向和出血，尤其是消化道和皮肤出血，虽不是引起肾性贫血的直接原因但可加重和促进贫血的发生。 2.EPO生成减少 由于肾实质破坏，累及到生成EPO细胞，随着病情发展，EPO产生逐渐减少，从而使骨髓红系细胞生成减慢。但也有人发现肾衰患者血中EPO水平正常或高于正常，推测可能存在EPO相对缺乏。。近年来，用重组人促红细胞生成素（rhEPO）治疗肾性贫血获得满意效果。 3.骨髓造血功能抑制 慢性肾衰或尿毒症患者血浆中存在着抑制红细胞生成的物质，可抑制体外细胞培养中红系祖细胞的成熟，后来证实可抑制红系集落形成单位（CFU-E）的增殖和血红蛋白的合成，精胺、精脒、胍类、PTH等在体内可能通过破坏造血微环境而达到抑制骨髓造血功能。 4.红细胞寿命缩短 肾衰患者的红细胞673寿命只有正常人的一半。无疑，溶血是造成红细胞寿命缩短的原因之一，但溶血一般比较轻。目前认为肾衰患者红细胞寿命缩短的主要原因是细胞外因素造成的，将患者红细胞输入到正常受者体内，其红细胞寿命正常，反之，将正常供者红细胞输入到尿毒症受者体内，其红细胞寿命缩短，透析后，红细胞寿命恢复正常也证明此点。 这种现象可能与肾衰患者血浆中存在某些物质干扰了红细胞膜上的Na泵功能，使红细胞脆性增加。另外，红细胞磷酸戊糖旁路代谢障碍，使NADPH生成减少，还原型谷胱甘肽减少，不能消除体内的过氧化物，从而使氧自由基增多，造成红细胞膜脂质过氧化反应。胍类物质可能是引起溶血的原因之一，铝和硅可抑制超氧化物岐化酶（SOD），PTH也可增加细胞的渗透脆性，导致细胞膜稳定性和完整性改变 5.铁和叶酸的缺乏慢性肾衰患者常可发生铁的缺乏。①血小板功能障碍导致胃粘膜慢性出血，造成铁的丢失；②血透时由于血浆残留于透析膜以及透析器漏血；③频繁抽血检查。叶酸缺乏也多见于血透病人。铁和叶酸的缺乏影响血红蛋白合成。
肾性贫血诊断与治疗中国专家共识 （2014 修订版） 2014-09-30 15:10 来源：中华肾脏病杂志 作者：中国医师协会肾内科医师分会肾性贫血诊断和治疗共识专家组 贫血不仅在慢性肾脏病 (CKD) 人群中发病率高，而且贫血的发生率随肾功能的下降逐渐增加，当 CKD 患者进入第 5 期时贫血已非常普遍。国内一项对肾脏科门诊和住院 CKD 患者贫血状况的调研显示，CKD1 -5 期患者贫血患病率依次为：22.0%、37.0%、45.4%、85.1% 和 98.2%。透析与非透析 CKD 患者贫血患病率分别为 98.2% 和 52.0%。 贫血对患者的长期存活及生存质量均有重要影响。一项针对血液透析 (HD) 患者的肾性贫血与生存质量关系的对照研究结果显示，HD 患者在生理机能、身体疼痛、总体健康、精神健康等与生存质量相关的指标均表现出较低水平，且随着贫血程度的加重而降低，导致生存率的明显下降。 对于血液透析患者而言，及时纠正血红蛋白水平，可使患者生存质量和生理功能得到显著改善，并缩短住院时间、减少并发症。因此，纠正 CKD 患者的贫血具有重要临床意义。包括中国在内的多个国家或地区及国际组织都曾发布过肾性贫血治疗的专家共识或临床指南，对肾性贫血的评估和管理提出了许多有益的建议。 近年来，肾性贫血相关的循证医学证据逐渐增多，新型药物的问世使得肾性贫血的临床诊治得到改善。为了适应我国临床诊疗的发展变化，规范肾性贫血管理，根据中国患者的实际情况，借鉴国际指南，制定出一个符合我国 CKD 患者的肾性贫血临床诊断和治疗的专家共识很有必要。 为此，中国医师协会肾脏内科医师分会于 2014 年 5 月启动了肾性贫血诊断和治疗的专家共识修订工作，旨在为我国 CKD 患者贫血的规范化诊断和治疗提供指导性建议。 一、慢性肾脏病患者贫血的诊断和评估 1. 肾性贫血的定义 肾性贫血是指由各类肾脏疾病造成促红细胞生成素 (EPO) 的相对或者绝对不足导致的贫血，以及尿毒症患者血浆中的一些毒性物质通过干扰红细胞的生成和代谢而导致的贫血。 贫血的诊断标准：依据 WHO 推荐，海平面水平地区，年龄≥15 岁，男性血红蛋白 <130 g/L，成年非妊娠女性血红蛋白 < 120 g/L，成年妊娠女性 <110 g/L，可诊断为贫血。在诊断肾性贫血时，需酌情考虑居住地海拔高度对血红蛋白的影响。 2. 评估贫血的频率 (1) 凡临床症状、体征或其他医学指标提示贫血时应及时测量血红蛋白。
重组人促红细胞生成素在肾性贫血中合理应用的专家共识肾性贫血是慢性肾脏病的重要临床表现，是慢性肾脏病患者合并心血管并发 症的独立危险因素，有效治疗肾性贫血是慢性肾脏病一体化治疗的重要组成部分。重组人促红细胞生成素（rhuepo）临床上治疗肾性贫血的主要药物，在我国临床应用已经10余年，不仅应用于血液净化维持透析治疗的患者，而且也应用于非透析的慢性肾脏病患者。促红细胞生成素（epo）是一种糖蛋白激素，分子量约34kd。血浆中存在的epo根据碳水化合物含量不同，epo分为两种类型：α型和β型。两种类型临床应用效果上无明显差别。 1 rhuepo在慢性肾脏病患者治疗中的意义 众多国内外资料显示：合理应用rhuepo，不仅能有效纠正慢性肾脏病患者贫血，减少慢性肾脏病患者的左心室肥大等心血管合并症发生，改善患者脑功能和认知能力，提高生活质量和机体活动能力；而且能降低慢性肾脏病患者的住院率和死亡率。因此，rhuepo在慢性肾脏病治疗中，目前是不可缺少和替代的。 2 贫血定义和检查 2.1 贫血定义 who的贫血诊断标准：成人女性血红蛋白（hb）<12g/dl，成人男性hb<13g/dl。但应考虑患者年龄、种族、居住地的海拔高度和生理需求对hb的影响。 2.2 贫血检查时机 所有慢性肾脏病患者，不论其分期和病因，都应该定期检查hb。女性hb<11g/dl，男性hb<12g/dl时应实施贫血检查。贫血检查和评估应该在epo治疗前实施。 2.3 贫血实验室检查内容 贫血检查应包括：血红蛋白/红细胞压积（hb/hct），红细胞指标（红细胞计数、平均红细胞体积、平均红细胞血红蛋白量、平均红细胞血红蛋白浓度等），网织红细胞计数（有条件提倡检测网织红细胞血红蛋白量），铁参数（血清铁、总铁结合力、转铁蛋白饱和度、血清铁蛋白），大便粪隐血试验。 2.4 对于慢性肾脏病患者，如未发现有其它贫血原因，且血清肌酐>2mg/dl，则贫血最可能的原因是epo缺乏。但如上述贫血检查提示存在epo缺乏或缺铁之外的异常，则需要进一步的评估，以除外其它贫血原因（见附录：epo抵抗原因）。 3 rhuepo治疗肾性贫血的靶目标值 3.1 靶目标值 hb水平应不低于11g/dl（hct大于33％），目标值应在开始治疗后4个月内达到。但不推荐hb维持在13g/dl以上。对血液透析患者，应在透析前采取标本检测hb浓度。 3.2 靶目标值应依据患者年龄、种族、性别、生理需求以及是否合并其他疾病情况进行个体化调整：伴有缺血性心脏病、充血性心力衰竭等心血管疾病的患者不推荐hb>12 g/dl；糖尿病的患者，特别是并发外周血管病变的患者，需在监测下谨慎增加hb水平至12g/dl；合并慢性缺氧性肺疾病患者推荐维持较高的hb水平。 4 rhuepo的临床应用 4.1 使用时机
慢性肾衰竭并发贫血的护理查房 吴建敏 ?入院时病史 左冬梅,38岁.因“反复头痛、头晕两个月, 月经时间延长，量多，伴血肌酐逐步升高”入院.。 ?患者于半年前不明原因出现月经量多，时间延长,经妇科治疗效果不佳。近期血肌酐升高明显,伴双下肢水肿加重,为进一步治疗 ?,来我院门诊。拟“慢性肾功能衰竭,肾性贫血”收入院。 入院查体 T:37℃,R:20次/分，P:75次/分，BP:150/110mmHg. 神志清,精神软，贫血貌，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大,双肺呼吸音清，未闻及罗音，心律齐，未闻及心脏杂音，腹软,无压痛及反跳痛,移动性浊音阴性，肝脾肋下未触及，双肾区无明显叩击痛，双下肢有浮肿。 入院时实验室检查 ?血常规 血红蛋白59g/L 血小板计数117*10＇9/L 红细胞压积17.3% ?血肾功能 肌酐421μmol/L 尿素氮11.10mmol/L 辅助检查 ??胸片: 心肺膈未见明显异常 ?B超 两肾弥漫性病变、右肾囊肿、两侧肾动脉峰值流速及平均流速下降。 入院诊断 ◆慢性肾功能不全 ◆肾性贫血 入院后治疗 1.常规血透治疗,2次/周 ,每次4小时。 2.促红细胞生成素（EPO）静脉注射10000U/M每周, 3.其它药物: 可益能拜新同叶酸片 蔗糖铁缬沙坦肠溶阿司匹林盘 复方维生素B片罗盖全 大黄苏打片骨化三醇
纠正贫血治疗 *促红细胞生成素10000单位，静脉注射1次/周。 *蔗糖铁100mg 微泵静脉注射1次/周 纠正贫血治疗3个月后实验室检查 血常规:Hb7.3g/L,红细胞压积21.9%，血小板177*10E9/L 铁蛋白77.90ng/ml 白蛋白39.8mL 纠正贫血治疗6个月后实验室检查 血常规:Hb106g/L,红细胞压积32.1%血小板147*10E9/L 铁蛋白133.68ng/ml 白蛋白36.4mg/L 球蛋白25.2g/L 肾性贫血 病因--------EPO的绝对或相对不足是引起肾性贫血的基本因素 肾脏为主产生的红细胞生成素不足 尿毒症毒素对骨髓的抑制 铁缺乏或叶酸不足和营养不良 血液循环中存在抑制EPO生成的物质 甲状旁腺功能亢进 肾衰时多因素所致红细胞生存时间缩短 出血，胃肠道慢性失血，月经持续，量多，血液透析过程失血及频繁化验抽血慢性感染 酸中毒 临床表现 主要是过度代偿引起高动力学状态的一系列表现： 面色苍白或黄褐色，乏力，易倦，头晕，眼花，耳鸣，纳差，心悸，气促，动则尤甚 有出血者，可出现皮下淤斑，鼻出血，牙垠出血，月经过多，消化道出血等。缺铁严重的可表现为：烦躁，易怒，注意力不集中，易感染，口腔炎等。 临床治疗： ?药物治疗 ?纠正营养不良 ?预防出血，减少出血 ?预防和控制感染
肾性贫血诊断与治疗中国专家共识 主讲人：雷清凤主任医师 地点：肾内二区医生办公室 参加人员：肾内二区全体医护人员 讲课时间：2013年12月18日 贫血在慢性肾脏病(CKD)人群中发病率高，对患者的长期存活及生存质量有重要影响，因此，纠正 CKD 患者的贫血具有重要临床意义。包括中国在内的多个国家或地区及国际组织都曾发布过肾性贫血治疗的专家共识或临床指南，对肾性贫血的评估和管理提出了许多有益的建议。近年来，肾性贫血相关的循证医学证据在逐步完善，新型药物的不断问世，肾性贫血的临床诊治得到不断的改善。为了适应我国临床诊疗的发展变化，规范肾性贫血管理，根据中国患者的实际情况，借鉴国际指南，制定出一个符合我国 CKD 患者的肾性贫血临床诊断和治疗的专家共识很有必要。为此，中国医师协会肾脏内科医师分会于 2012 年 12 月启动了肾性贫血诊断和治疗的专家共识制订工作，旨在为我国 CKD 患者贫血的规范化诊断和治疗提供指导性建议。 一、CKD 贫血的定义和评估 贫血的诊断标准：按照 WHO 推荐，海平面水平地区，年龄>15 岁，男性血红蛋白 <130 g/L，成年非妊娠女性血红蛋白<120 g/L，成年妊娠女性<110 g/L，可诊断贫血。在诊断 CKD 贫血时，需酌情考虑居住地海拔高度对血红蛋白的影响。 2．评估贫血的频率： (1)凡临床症状、体征或其他医学指标提示贫血时应及时测量血红蛋白。(2)对无贫血病史、未使用红细胞生成素治疗的患者：CKD l~3 期，每 6 个月至少测量血红蛋白 1 次； CKD 4~5 期，未开始接受透析治疗者，每 3~6 个月至少测量血红蛋白 1 次；CKD 5 期和透析患者，每 1~3 个月至少测量血红蛋白 1 次。(3)有贫血病史、接受红细胞生成素治疗、透析或维持性透析治疗的初始阶段应增加测量频率；CKD 3～5 期接受红细胞生成素治疗，未接受透析和腹膜透析治疗的患者，每 3 个月至少检测 1 次；CKD 5 期接受血液透析的患者至少每月检测 1 次。健康人群及 CKD 患者均存在血红蛋白变异性，即血红蛋白值在目标范围内上下波动。鉴于 CKD 患者的血红蛋白变异度更高，且血红蛋白变异性可能与不良事件相关，因此，血红蛋白的波动性对患者预后的潜在影响应引起临床医生的重视。 3．评估贫血的实验室指标：(1)全血细胞计数：包括血红蛋白、红细胞指标[包括平均 红细胞体积(MCV)、平均红细胞血红蛋白量(MCH)、平均血红蛋白浓度(MCHC)]、白细胞计数、血小板计数； (2)网织红细胞计数； (3)铁储备和铁利用指标：包括血清铁蛋
摘要： 在现代生物技术日益发展的今天，新兴生物技术产业迅速崛起，不断发展壮大。人们对生活的要求越来越高，对身体也越来越在乎，故而药物治疗也越来越重要。其中以基因工程药物所占比例最高，本文主要阐述个人对基因工程药物的理解以及基因工程在我国的开发和发展。 关键字： 基因药物、临床应用、基因药物品种 导论： 基因药物又称生物技术药物，是根据人们的愿望设计的基因，在体外剪切组合，并和载体DNA连接，然后将载体导入靶细胞(微生物、哺乳动物细胞或人体组织靶细胞)，使目的基因在靶细胞中得到表达，或者表达的目的蛋白质纯化及做成制剂。目酌人类60％以上的生命科学成果集中应用于医药工业。这些药物包括细胞因子、菌苗、疫苗、毒素、抗原、血清、DNA重组产品、体外诊断试剂等等，在预防、诊断、控制乃至消灭传染病，保护人类健康，延长生命过程中发挥着越来越重要的作用。基因工程药物引入医药产业，由此引起了医药工业的重大变革，使得基因工程药物产业成为最活跃、发展最快的产业之一。 正文： 一．基因工程药物品种的开发 （1）利用基因工程细菌等表达人类一些重要基因片段，可产生具生理活性的肽类和蛋白质类药物。这一技术可以大量廉价生产以前不敢想象的医药产品。如应用传统的技术方法提取生长激素抑制素（Somatostatin）一毫克需要用十万只羊的下丘脑，所要耗费的资金大约等于经由人造卫星从月球上搬回一公斤石头。
而用基因工程方法生产这一激素只需十公升大肠杆菌培养液，其价格大约为每毫克0.3美元。这就是基因工程这一高技术的诱人之处，有着难以估量的社会效益和经济效益。 （2）应用基因工程技术建立新药的筛选模型。在新药研究开发中日益广泛使用的各种酶、受体筛选模型所需的靶酶和受体往往来自动物体内，因而数量有限而不利于采用机器人进行大量筛选。应用基因重组技术将一些靶酶的活性中心或受体的配体、亚基等在微生物中大量表达可以解决这一难题。据报道，最近β- 肾上腺受体，5-HT受体和毒蕈碱M[,1]受体等已在大肠杆菌或酵母菌中表达成功，并已证实这些受体的功能与来自哺乳动物组织的受体完全相同。 （3）应用基因工程技术改良菌种，产生新的微生物药物应用基因工程技术改造产生新的杂合抗生素，为微生物药物提供了一个新的来源。第一次报道是英国Hopwood等于1985 年应用基因重组技术获得新杂合抗生素mederrhodin A和双氢榴紫红素[2]。 （4）基因工程技术在改进药物生产工艺中的应用。相关的应用有：①用带关键酶基因的质粒转化菌种，增加菌种中的关键酶基因拷贝和转录水平。②抑制菌种中多余成分的表达，提高相应产量同时使提取、精制、半合成等后处理工序变得更方便。③将血红蛋白基因克隆进菌种后提高对缺氧环境的耐受力，减少供氧这一限制因素的影响和节约能量。 二我国临床应用的基因药物 基因工程药物的生产是先确定对某种疾病有预防和治疗作用的蛋白质，然后将控制该蛋白质合成过程的基因取出来，经过系列操作后将基因放入可以大量生产的受体细胞，如细菌、酵母菌、动物或动物细胞、植物或植物细胞中去，在受
肾性贫血治疗 尿毒症贫血的原因主要有以下多少方面： 1)肾脏产生红细胞生成素减少; 2)血中尿毒症毒素对骨髓红系增生的抑止; 3)红细胞寿命缩短; 4)由于长期摄入缺乏使造血原料如蛋白质、维生素及铁缺乏; 5)出血：鼻钮，牙龈出血，皮肤粘膜出血，黑便; 6)血液透析患者在血透析过程中失血以及频繁抽血化验。 尿毒症出血的原因主要为：尿毒症患者体内的尿毒症毒素抑止血小板功用(血小板数量普通正常)，主要是粘附和汇集功用低下，血小板第三因子活性降低、释放减少。 慢性肾性贫血西医治疗方法 (一)治疗 肾性贫血发病机制复杂，临床常采用综合治疗方法。对于处于慢性肾功能不全期(氮质血症期)患者，一般无症状者不需治疗贫血，对于肾功能急剧恶化者，需采用同种肾移植，定期血透或持续腹膜透析治疗。据慢性肾衰肾病本身治疗方法不同，对肾性贫血的治疗亦有区别。 1.肾移植和透析疗法同种肾移植成功后，正常肾脏内、外分泌功能恢复，肾性贫血随之纠正。但肾移植的供者缺乏。美国7万例晚期肾衰患者只有7%能够接受肾移植。肾移植以活体肾效果最好，存活率可达85%，尸体肾较差，仅65%。在31例接受肾移植患者平均血细胞比容由27%降至19%，81天后升至39.1%。且移植术后EPO水平明显升高至术前9倍。1周后逐渐降至正常，随之网织红细胞和血红蛋白逐渐上升，在另一组100余例病例中，80%患者肾移植后血红蛋白升高，未升高者多数合并出血、免疫抑制或排斥反应。 持续血透是另一种有效的治疗办法，虽然血透不能使EPO分泌增加但经1～10个月治疗后，大部分患者血红蛋白有明显增加，症状减轻。在一组36例血透患者中，血细胞比容由21%升至27%。腹膜透析亦可使贫血减轻，在腹膜透析6个月内平均血细胞比容可升高0.5%。贫血改善原因与腹膜透析使EPO分泌增加，以及清除血中抑制造血的中分子物质(相对分子质量500～1500)有关。 2.红细胞生成素可有效刺激患者红系造血细胞增生、分化及促进血红蛋白合成。提高血细胞比容和红细胞数，减少输血或完全代替输血。治疗初期常用剂量为50～150U/kg，每周3次。以后逐渐减至12.5～25U/kg，治疗到血细胞比容达到33%～35%为宜，多于2～3个月内见效。EPO应用时应注意补充铁，国外报告用红细胞生成素的患者43%伴有缺铁，作为常规，血清铁蛋白低于100μg/L时应补充铁。红细胞生成素最主要的副作用是使血压升高，用红细胞生成素时患者需并用抗高血压药物。红细胞生成素虽然对肾性贫血治疗有效，但其价格昂贵，且需长期使用，使临床应用受一定的限制。 3.补充造血原料 (1)铁剂：肾衰患者由于长期低蛋白饮食限制、透析及胃纳不佳，易引起铁缺乏。常以铁蛋白低于30μg/L作为补铁指标。轻度贫血患者可口服铁剂治疗，重度贫血患者因胃肠道对铁的吸收较差，可用注射铁剂，右旋糖酐铁25mg/d，肌注，1次/d。
多发性骨髓瘤 （MM） 多发性骨髓瘤（MM）是一种以骨髓中积聚浆细胞为特征的恶性肿瘤，可导致骨质破坏和骨髓衰竭。据美国癌症协会估计，在2012年美国预计有21,700例新诊断的多发性骨髓瘤病例，预计有10,710例患者死亡。男性患病的平均年龄为62岁（75%年龄高于70岁），女性患病的平均年龄为61岁（79%年龄高于70岁）。美国国家监测、流行病学和最终结果（SEER）注册数据库中的数据报告称: 随着更新、更有效的治疗方案问世，该病的五年生存率已由1975年的25%提高至2003年的34%。多发性骨髓瘤通常对很多细胞毒性药物敏感，初始治疗或复发时治疗均是如此。不幸的是疗效常是短暂的，当前尚无可以治愈MM的方法。然而，由于新药的引入（如沙利度胺、来那度胺、硼替佐米），关于MM的治疗发展迅速。此外，随着对骨髓微环境越来越深的理解，为新的联合治疗方案和新药研发奠定了基础。细胞遗传学异常的相关研究表明：MM为异质性疾病，建议采用风险等级调整的方法和个体化治疗，以改善患者的治疗。 一、多发性骨髓瘤的发生 多发性骨髓瘤与其他恶性肿瘤一样，发病原因还不太清楚，但造成的结果和恶性肿瘤相似。人体的许多部位都有浆细胞，如骨髓、肝、脾扁桃体、胃肠粘膜下组织中均有浆细胞，故这种病可发生在有浆细胞的任何部位，但常发生在骨髓中。几乎人体所有组织中均含可造血的骨髓组织，但这种病好发于颅内、脊椎骨和骨盆的骨髓组织中。病变早期常发生在一个部位称为骨髓瘤；也可同时发生在多个部位，称为多发性骨髓瘤。晚期这种细胞可转移至全身。如果在外周血液中也发现骨髓瘤细胞就称为浆细胞性白血病。这几种情况只是说明病变的不同状态或所处的不同时期，实际是一种病，而不是三种病。由于浆细胞是合成免疫球蛋白的专有，骨常有免疫球蛋白的增多，但这种免疫球蛋白是由瘤细胞合成的异常免疫球蛋白，因此没有正常免疫球蛋白的功能。也就是说，这种免疫球蛋白没有抗病能力。该病患者极易发生感染，因为这种瘤细胞主要在骨髓中生长、分化，数量不断增殖，可发生正常血细胞数量减少，并使骨骼脱钙，使血钙升高。骨髓瘤细胞发生全身转移后，可引起全身多数器官的功能失常。 二、多发性骨髓瘤的特点及现状 骨髓内有异常浆细胞（或称骨髓瘤细胞）的增殖，引起骨骼的破坏，血清出现单克隆免疫球蛋白，正常的多克隆免疫球蛋白合成受抑，尿内出现本周蛋白，最后导致贫血和肾功能损害。