【择期手术考虑延期的几种情况】
1. 处于月经期。
2. 癫痫、精神病发病期间。
3. 发热伴随术前白细胞增高的病人。
4. 并存严重的内科疾患，病情未得到有效控制者。
a. 急性上呼吸道疾病或者严重肺部疾患，未经内科系统治疗。
b. 血糖在11.1以上，有酮体。
c. 近期心梗者、不稳定心绞痛、未经系统检查与治疗的2度3度房室传导阻滞、频发室早
房早、原因未明的心动过缓、心衰、未经治疗的重度高血压等。
d. 甲亢患者，病情不稳定，心率〉100次/分；重度甲低患者。
e. 严重凝血功能障碍。
5. 存在严重的低血容以及电解质紊乱。
6. 严重贫血，未经补血治疗。
7. 病情相关检查不全。
【术前访视】
1、复习病例资料，了解拟定手术方式。
2、进一步询问病史，了解有无其他并存内科疾病及其治疗情况，如高血压，心脏病，糖尿病等以及并存疾病控制情况。
3、气道和心肺功能检查以及脊柱检查。
4、评估病人麻醉风险，确定有无麻醉及手术方面禁忌。
5、拟定麻醉方案。
6、向患者和/家属交代麻醉风险，签麻醉知情同意书。
7、禁食禁饮
8、合血备血
9、术前用药
【准备常规】
参见椎管内麻醉流程与全身麻醉流程。
麻醉方法
1、椎管内麻醉：
（1）腰麻：单次腰麻适应于手术时间较短者，特别是经阴道手术。
（2）硬膜外阻滞：首先保证上界阻滞平面达胸6，并同时应使骶神经的阻滞亦能完美。解决办法一是经腰3-5再置一管注药，二是用镇静药，镇痛药进行辅助。
（3）腰麻+硬膜外麻醉：最常用。选择T12~L3实施硬膜外麻醉L2-L5实施腰麻，保证上界阻滞平面不超T6。
2、全身麻醉：适用于腹腔镜手术及巨大卵巢钟物切除术，或者有椎管内麻醉禁忌的患者。
3、局部麻醉+静脉麻醉：适用于情况危急的宫外孕。
麻醉管理关注点
1、呼吸管理：因头低仰卧位及大纱垫对膈肌的压迫，可影响肺泡通气量。因此：
（1）麻醉平面最高不超过胸4。
（2）不给过多的辅助用药。
（3）必要时加用气管内全身麻醉。
（2、循环监测：对于合并心血管疾病或困难手术（如晚期巨大实质性卵巢癌伴胸水、腹水）患者，须监测直接动脉压和cvp。输血、输液的速度和量应因病人和手术情况而异。
3、危重患者须记录每小时的尿量。
4、腹部巨大肿瘤的手术应注意下腔回流受阻，输液途径应选择在上肢。
椎管内麻醉适用于病情稳定，无椎管内禁忌的病例。
全身麻醉以及局部麻醉适合于病情危急，或者有椎管内麻醉禁忌的病例。
1、急性者常伴有腹腔内大量失血，以失血性休克为主，血压测不到而神志清楚者并不少见，提示腹腔内出血已达患者全血量的一半。
2、立即输血，快速补液，并在局麻或者全麻下下开腹。出血未止住前血管活性药慎用。
3、一旦出血处被控制，继续快速输血输液，必要时可辅以适量的血管活性药物，使收缩压尽快恢复达14kpa(mmhg)。
4、血液回收机的使用。
注意：
（1）术前即准备好自体血回输器。
（2）应先将腹腔内积血吸出，再行手术。
（3）对已行后穹隆穿刺者，为避免感染人临，不宜回输。故对已明确论断、腹腔内积血又多者不应再行后穹隆穿刺。
处理与监测
1、麻醉选择
宫腔镜手术的麻醉选择取决于
①病人的精神心理状态能否合作；
②病人的一般状况能否耐受麻醉；
③手术医师的要求与熟练程度以及手术时间的长短。
④有无椎管内麻醉的禁忌及全身麻醉的顾虑。
宫腔镜手术的刺激仅限于宫颈扩张及宫内操作，其感觉神经支配前者属骶2-4，后者属胸10-
腰2。
麻醉可选择
①局部区域阻滞麻醉（手术医师行宫颈旁阻滞）
②椎管内麻醉（包括蛛网膜下腔阻滞，连续硬膜外阻滞或联合麻醉）：一般选择L2-3或L3-4作穿刺点，神经阻滞范围应达T10-S5，待麻醉平面基本固定后，患者截石位行手术。
③全身麻醉：,可采用全凭静脉全身麻醉。小剂量咪哒唑仑，异丙酚和舒芬太尼联合应用，多数病人可在不插管的情况下完成手术，术中需要麻醉医生密切监测患者各项生命体征指标。较长时间的手术或患者全身情况较差不能耐受椎管内麻醉的患者气管内插管全身麻醉。
2、麻醉管理专科关注点
宫腔镜手术除了常规监测与输液外主要应注意膨宫介质的不良反应与手术可能发生的并发症。
①机械性损伤：宫颈撕裂或子宫穿孔，一旦发生损伤应立即停止操作，如出血少，可给宫
缩剂，止血药，抗生素，明胶海绵塞入宫腔或重新电凝止血。
②气栓或水中毒：
a. 应用CO2气体作为膨宫介质，有发生气栓的危险，一旦出现气急、胸闷、呛咳等症
状应立即停止操作，给予吸氧及对症处理，维持呼吸和循环功能的稳定。
b. 应用大量低粘滞度灌流液时，液体大量吸收入血可导致血容量过多及低钠血症，严重
者表现为急性左心衰和肺水肿。术中应密切监测与评估体液平衡情况，一旦发生水中毒，应立即停止手术，给予吸氧、利尿剂、纠正低钠等电解质失调及其他对症处理。
为预防其发生，术中应采取有效的低压灌流，控制手术时间。
③迷走神经紧张综合征：宫腔镜检查和手术可发生迷走神经紧张综合征。临床症状，表现
为恶心、出汗、低血压、心动过缓，严重者可致心跳骤停。对有宫颈明显狭窄和心动过缓者尤应注意预防，阿托品有一定预防和治疗作用。
※【妇科手术的麻醉流程可以根据所选择麻醉方式，参见相应流程。】
腹腔镜手术的麻醉 【腹腔镜术的病理生理学】腹腔镜所需的气腹和患者体位导致的病理生理改变，使麻醉管理复杂化。在一些腹腔镜手术中，难以确定的内脏损伤和较难估计的失血量，是腹腔镜麻醉中高危险因素。 麻醉医生对于操作过程中的腹内压增高的病理生理的认识是非常重要的。必须有意识地避免，或当不可能避免时，需要对这类改变有足够的反应，并且在术前对此现象有一定的评估和准备。 一、腹腔镜通气和呼吸功能的 目前腹腔镜气腹的常规方法是向腹腔内充入CO2。这会影响通气呼吸功能的改变最终导致四项主要的呼吸并发症：CO2皮下气肿，气胸，支气管内插管和气栓。 1、通气改变 气腹减少了胸肺顺应性。在健康，肥胖和美国麻醉医师协会分级（ASA）Ⅲ-Ⅳ级的患者中，顺应性减少30%-50%；但是压力容量环并没有形状上的改变。一旦气腹建立并保持稳定，该顺应性及不随患者的体位倾斜改变，也不会因为为避免术中高碳酸血症而增大的分钟通气量改变。 2、PaCO2的增高 在妇产科腹腔镜手术Trendelenburg位或腹腔镜胆囊切除术头高位的平稳的CO2气腹过程中，CO2充气后15-20分钟机械通气的患者PaCO2升高到一定程度。因此，在此期间以后任何PaCO2的显著升高需要考虑是否与CO2气腹有关，如CO2皮下气肿。PaCO2的升高与腹内压相关。局麻下的腹腔镜手术中，PaCO2维持不变，但分钟通气量显著增加。通过增加通气频率而非潮气量的增加，可以达到过度通气的目的。然而，在存在自主呼吸的全身麻醉中，代偿性的过度通气由于麻醉导致的呼吸抑制和胸肺顺应性的下降使呼吸功增加，因而不足以避免高碳酸血症。由于PaCO2达到高峰需要15-30分钟的时间，因此保留自主呼吸的麻醉时间应当限制在低腹内压的短时间操作。 如果没有术中阻碍，在健康患者中使用二氧化碳探测仪和脉氧监测，可以有效的监测PaCO2和动脉氧饱和度。。在一些患有其他疾病的患者，特别是存在CO2排泄功能障碍，或者是存在有急性心肺疾病的原本健康的
妇产科麻醉Anesthesia for Gynecology and Obstetrics 麻醉科龙浩 一、妇科手术麻醉特点 1. 充分的镇痛和肌松，注意特殊体位的影响。 2. 注意合并症的治疗和纠正。 3. 多为择期手术，麻醉前应做好准备。 三、常见妇科手术的麻醉 (一)子宫及附件切除术 病人多为中、老年人，可能伴有循环或呼吸系统疾病；常有贫血，麻醉前纠正Hb＞80g/L。首选CEA或CSEA。 老年病人合并心、肺疾病者应常规进行ECG及呼吸功能监测。 三、常见妇科手术的麻醉 (二)巨大卵巢肿瘤切除术 1.巨大肿瘤的生理影响： ①膈肌上升、通气量受限。 ②压迫腔静脉、腹主动脉，心脏后负荷增加；硬膜外血管丛扩张淤血，穿刺、置管应谨防血管损伤，用药量应减少1/3~1/2。 ③压迫胃肠道，可致营养不良，继发贫血、低蛋白血症和水、电解质紊乱。 三、常见妇科手术的麻醉 (二)巨大卵巢肿瘤切除术 2.麻醉选择： 切口在脐以下中等大小肿瘤，选用CEA。 病人难以平卧者，如属良性囊肿，麻醉前穿刺缓慢放液，同时静脉补代血浆，选用清醒气管插管，行静吸复合麻醉，避免呼吸、循环骤变或其它并发症。 三、常见妇科手术的麻醉 (二)巨大卵巢肿瘤切除术 3.注意事项 术中探查、放液及搬动肿瘤时，严密监测，防止因腹内压骤然消失，引起血流动力学改变而致血压下降。 腹主动脉压迫突然解除，后负荷突然降低而致血压骤降、心率增快。 术中准确判断心脏前后负荷的增减，及时调整容量平衡。 三、常见妇科手术的麻醉 (三)宫外孕破裂 常见急症手术，麻醉处理取决于失血程度。麻醉前对失血量和全身状态作出判断，并做好大量输血准备，以便抢救出血性休克。 休克前期或轻度休克应在输血输液基础上，选用小剂量硬膜外阻滞；中度或重度休克，经综合治疗无好转，酌情选用局麻或全麻。 三、常见妇科手术的麻醉 (四) 宫腔镜检查与手术的麻醉 1.膨宫介质
妇科腹腔镜手术记录 ●手术记录 科别：妇科住院号：******日期：**年**月**日 姓名：***性别：女年龄：３5岁血压１20/86mmHg 术前诊断：巧克力囊肿 拟施手术：腹腔镜卵巢囊肿剥除． 手术后诊断：盆腔子宫内膜异位症,左卵巢畸胎瘤,右卵巢巧克力囊肿. 已施手术：腹腔镜卵巢囊肿剥除,加粘连分离加宫腔镜检查. 手术医生：***第一助手：***第二助手：*** 手术开始：09:59.53AM 手术完成：10:05.53AM 共计6分钟护士：*** 麻醉开始09:40 麻醉停止10:05 共计２5分麻醉师：*** 麻醉品名：****方法：持续硬膜外用量：**** 手术过程： 一,患者取膀胱截石位,头低脚高倾斜３０度 二，胺尔碘液消毒腹壁皮肤，外阴，阴道二次，常规铺消毒巾，导尿管． 三，脐孔处气腹针穿刺，ＣＯ２气腹形成．气腹维持压力１４mmＨg． 四，横形切开脐孔皮肤长１０mm，１０mm套管针穿刺进入腹腔，顺利，放入腹腔镜探查腹腔，所见：子宫大小正常，左输卵管与左卵巢紧密粘连，并与子宫后壁及肠管紧密粘连．右输卵管与右卵巢紧密粘连并与子宫后壁及阑尾粘连．五，下腹部穿刺：左１０mm，右５mm． 六，（１）钝，锐性分离粘连．恢复子宫，输卵管及卵巢正常解剖位置，分离过程左卵巢肿物破裂，渗出豆渣样内容物，完整剥离囊壁送病检．右输卵管肿物于分离过程破裂流出巧克力样内容物，完整剥离囊壁另送病检．子宫后壁放置速即沙止血． （２）转宫腔镜检查见子宫内膜至肌层见散在紫兰色出血点． （３）ＮＳ冲洗盆腔，放尽ＣＯ２，拔除各导管，切口各缝合可吸收线，左下腹切口放置引流条，留置导尿管． （４）术中出血４０mm．麻醉满意，生命体征平稳，安返病房．本送病理．
腹腔镜手术麻醉指南 随着腹腔镜手术的普及,如何满足腹腔镜手术的麻醉需要,向麻醉医师提出了更高的要求。本指南的目的是希望能帮助那些准备施行腹腔镜手术麻醉的医师。但这仅仅是一些建议,必要时还可做出相应的修改。希望这个指南能有助于提高腹腔镜手术中麻醉的质量和效果,随着医学领域和外科技术方面的不断进展,还需定期修订这个指南。开始从事腹腔镜手术之前,一般要求对麻醉医师进行2～4周的专门培训。由于腹腔镜手术中气腹及体位会对患者的呼吸和循环造成一定的影响,因此,术前须对患者的肺功能和心血管功能进行全面的评估。建议在麻醉诱导前适当扩容,一般静脉输入5～10m1/kg的晶体液。建议选择气管内插管的全身麻醉,对于时间较长的腹腔镜手术,可行深静脉穿刺维持术中补液及CVP 监测。引起血液动力学轻微变化的腹内压阈值为12mmHg。术中需要的监护包括:ECG,BP,SpO2,PETCO2。必要时还应建立CVP,TEB,TEE,Paw及有创动脉压等监测。术后入苏醒室拔除气管插管,待患者清醒且生命体征平稳后送回病房。病房内应继续吸氧和监测生命体征,及时发现可能发生的缺氧和血流动力学变化并予以有效处理。 前期准备一个成功的麻醉医师应对气腹时的病理生理变化要有全面的了解。气腹后CI减少,MAP,SVR增加,心肌耗氧量增加,可加重心肌缺血。气腹亦可使FRC 及肺顺应性降低,并影响氧合,严重者可致SvO2降低,造成高碳酸血症。手术过程中,麻醉医师应积极参与,并对出现的问题(如心衰,气栓,皮下气肿等)进行及时诊断和处理。开始从事腹腔镜手术麻醉之前,一般要求麻醉医师进行2～4周的专门培训。术前准备首先,术前应通过各种检查对患者状况进行全面的评估,尤其是肺功能和心血管功能。ASAⅠ-Ⅱ级患者对体位及气腹的影响一般都能耐受,但心肺储备功能受损的ASAⅢ-Ⅳ级患者可导致严重并发症。患者的知情同意也是必需的。手术前晚,除明显焦虑的患者,一般不必常规使用术前药。手术当日,除腹腔镜胃肠手术的患者,一般不必常规置胃管,只需在麻醉诱导后行面罩辅助通气时轻压胃部以防止胃的体积增大。麻醉前用药镇静药:起效快,有利于麻醉的诱导和进行,且有近事遗忘的作用,如咪唑安定。止吐药:恩丹西酮能明显减少围手术期的恶心呕吐。其他:如抗酸药和H2受体阻滞剂能降低胃液的酸性等。
妇科腹腔镜手术麻醉方式的选择 摘要：目的：探讨气管插管静脉全麻在妇科腹腔镜手术中的麻醉效果。 方法：随机选择2011年12月至2013年12月我院收治的需择期行妇科腹腔镜手术的患者86例进行研究，并按数字表法随机分为两组。观察组的46例患者给予气管插管下全麻麻醉，而对照组的40例患者则给予腰硬联合麻醉加基础麻醉，比较两种麻醉方法的镇痛效果，并统计两组患者对手术麻醉的满意程度。 结果：①观察组的麻醉镇痛优良率为95.65%，明显高于对照组的70.00%，数据差异有显著性 （P<0.01）；②观察组患者对手术麻醉的满意率高达97.83%，也显著优于对照组的77.50%，数据差异也具显著性（P<0.01）。 结论：气管插管静脉全麻应用于妇科腹腔镜手术麻醉中的镇痛效果好。患者满意度高，明显优于使用腰硬联合麻醉，该法值得在临床上推广使用。 关键词：气管插管全麻腰硬联合麻醉腹腔镜镇痛满意度 Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.05.247
【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2014）05-0157-01 腹腔镜手术是近年来新发展起来的一种微创方法，是未来手术方法发展的一个必然趋势，基于其具有安全、有效、而且并发症少等优点，目前已经广泛应用于临床妇科疾病的治疗中，并且取得了长足的进步[1]。但即使该类手术的效果较好，但麻醉也是必不可少的，不同的麻醉方式所得的效果往往大不相同。传统上主要是采用腰硬联合麻醉，但往往效果不甚理想[2]。因此，本研究将对气管插管静脉全麻应用于妇科腹腔镜手术中的麻醉效果进行研究探讨，现报告如下。 1资料和方法 1.1一般资料。选择2011年12月至2013年12 月我院收治的临床资料完整的需择期行妇科腹腔镜手术的患者86例作为研究对象，并按数字表法随机分为两组，观察组46例和对照组40例。所有患者均获得医院伦理学委员会批准，并签订了知情同意书，均无严重心、肝、肾疾病以及硬膜外麻醉、全麻禁忌症[3]。观察组患者的年龄介于22-56岁，平均年龄（32.3±7.1）岁，体重42-67kg，平均体重（51.2±5.8）kg，其中，手术术种为子宫肌瘤者12例，卵巢囊肿者15
【择期手术考虑延期的几种情况】 1. 处于月经期。 2. 癫痫、精神病发病期间。 3. 发热伴随术前白细胞增高的病人。 4. 并存严重的内科疾患，病情未得到有效控制者。 a. 急性上呼吸道疾病或者严重肺部疾患，未经内科系统治疗。 b. 血糖在11.1以上，有酮体。 c. 近期心梗者、不稳定心绞痛、未经系统检查与治疗的2度3度房室传导阻滞、频发室早 房早、原因未明的心动过缓、心衰、未经治疗的重度高血压等。 d. 甲亢患者，病情不稳定，心率〉100次/分；重度甲低患者。 e. 严重凝血功能障碍。 5. 存在严重的低血容以及电解质紊乱。 6. 严重贫血，未经补血治疗。 7. 病情相关检查不全。 【术前访视】 1、复习病例资料，了解拟定手术方式。 2、进一步询问病史，了解有无其他并存内科疾病及其治疗情况，如高血压，心脏病，糖尿病等以及并存疾病控制情况。 3、气道和心肺功能检查以及脊柱检查。 4、评估病人麻醉风险，确定有无麻醉及手术方面禁忌。 5、拟定麻醉方案。 6、向患者和/家属交代麻醉风险，签麻醉知情同意书。 7、禁食禁饮 8、合血备血 9、术前用药 【准备常规】 参见椎管内麻醉流程与全身麻醉流程。 麻醉方法
1、椎管内麻醉： （1）腰麻：单次腰麻适应于手术时间较短者，特别是经阴道手术。 （2）硬膜外阻滞：首先保证上界阻滞平面达胸6，并同时应使骶神经的阻滞亦能完美。解决办法一是经腰3-5再置一管注药，二是用镇静药，镇痛药进行辅助。 （3）腰麻+硬膜外麻醉：最常用。选择T12~L3实施硬膜外麻醉L2-L5实施腰麻，保证上界阻滞平面不超T6。 2、全身麻醉：适用于腹腔镜手术及巨大卵巢钟物切除术，或者有椎管内麻醉禁忌的患者。 3、局部麻醉+静脉麻醉：适用于情况危急的宫外孕。 麻醉管理关注点 1、呼吸管理：因头低仰卧位及大纱垫对膈肌的压迫，可影响肺泡通气量。因此： （1）麻醉平面最高不超过胸4。 （2）不给过多的辅助用药。 （3）必要时加用气管内全身麻醉。 （2、循环监测：对于合并心血管疾病或困难手术（如晚期巨大实质性卵巢癌伴胸水、腹水）患者，须监测直接动脉压和cvp。输血、输液的速度和量应因病人和手术情况而异。 3、危重患者须记录每小时的尿量。 4、腹部巨大肿瘤的手术应注意下腔回流受阻，输液途径应选择在上肢。 椎管内麻醉适用于病情稳定，无椎管内禁忌的病例。 全身麻醉以及局部麻醉适合于病情危急，或者有椎管内麻醉禁忌的病例。 1、急性者常伴有腹腔内大量失血，以失血性休克为主，血压测不到而神志清楚者并不少见，提示腹腔内出血已达患者全血量的一半。 2、立即输血，快速补液，并在局麻或者全麻下下开腹。出血未止住前血管活性药慎用。 3、一旦出血处被控制，继续快速输血输液，必要时可辅以适量的血管活性药物，使收缩压尽快恢复达14kpa(mmhg)。 4、血液回收机的使用。 注意： （1）术前即准备好自体血回输器。 （2）应先将腹腔内积血吸出，再行手术。 （3）对已行后穹隆穿刺者，为避免感染人临，不宜回输。故对已明确论断、腹腔内积血又多者不应再行后穹隆穿刺。 处理与监测 1、麻醉选择 宫腔镜手术的麻醉选择取决于 ①病人的精神心理状态能否合作； ②病人的一般状况能否耐受麻醉； ③手术医师的要求与熟练程度以及手术时间的长短。 ④有无椎管内麻醉的禁忌及全身麻醉的顾虑。 宫腔镜手术的刺激仅限于宫颈扩张及宫内操作，其感觉神经支配前者属骶2-4，后者属胸10-
腹腔镜手术的麻醉相关要点 一、腹腔镜手术的病理生理特点 Co2人工气腹内压一般维持10—15mmhg、注气速度0.5—2L/min，成人腹内气体维持3—4L。主要经腹膜吸收，吸收率约14ml—90ml/min。腹腔内的co2在腹膜内压小于10mmhg 时，co2吸收量与腹内压成正比，大于10mmhg时，co2吸收量不再增加而呈平台，因腹内压增高，腹膜毛细血管受压，血流量减少，阻止了co2进一步吸收。吸收后的co2进入血液中的红细胞，形成碳酸氢盐，与血红蛋白结合而运输。血中的co2主要经肺排除，未排除的暂时贮存在体内，主要在骨骼肌和骨内，术后逐渐排除。 二、人工气腹对呼吸功能影响 腹内压升高，使膈肌上抬，运动受限，至呼吸道峰压值增加，肺顺应性和肺活量降低，呼吸死腔增大，co2排除减少，Paco2明显升高，BE和PH降低，可出现高碳酸血症，因此，要求在人工气腹中施行过度通气。 三、人工气腹对循环系统影响 腹内压增高，小于18mmhg，可促使腹内脏器和下腔V的血回心，增加前负荷；大于20mmhg，则阻碍血液回流，使前负荷降低。腹内压和co2刺激儿茶酚胺、血管加压素等分泌增多，使外周血管阻力增加。呼吸性酸中毒，缺o2反应性交感神经刺激，都可能导致心律失常，特别是在手术牵拉内脏和吸痰易于发生。急性高co2血症可引起强烈的脑血管扩张，当Paco2从40mmhg上升到60mmhg，脑血流量增加一倍，脑血容量也增加一倍，使颅内压升高 四、麻醉选择的原则 应以快速、短效，能解除人工气腹不适，能避免co2气腹性生理变化为原则。 1.全身麻醉，采用气管插管、肌松剂、施行控制呼吸，利于保证适当的麻醉深度和维持有效的通气，又可避免膈肌运动，利于手术操作，时最适宜的麻醉方法。 2.硬膜外麻醉则要求麻醉平面很宽，对循环影响大，手术刺激牵拉反射病人不适，常需辅用强效麻醉性镇痛剂，将带来呕吐、误吸的危险，加上气腹所致的生理改变不易纠正和控制，这些均是硬膜外麻醉难以解决的问题，不宜推荐采用。 五、麻醉中应注意的问题 1. 人工气腹后，因胃内压升高可能致胃液返流，出现误吸可导致吸入性肺炎、术前禁食、禁饮和应用抗酸药和H2受体阻滞剂以提高胃液PH。 2.在腹腔镜手术中较易出现气胸和皮下气肿，气胸多与膈肌损伤或先天性膈肌缺损有关，皮下气肿可能是穿刺部位有大量co2弥入皮下组织或腹内压过高所致。一旦出现，解除气腹并作腹腔闭式引流，观察呼吸情况作相应处理。
妇科腹腔镜手术的麻醉进展分析 摘要：伴随着医学的发展，医疗设备的改善，内镜诊断已在医学疾病诊断中得 到了广泛应用。腹腔镜手术开始于20世纪七十年代初期，因手术的创伤小，给 病人带来的疼痛轻，术后身体恢复快等优点，在诊断多种妇产科疾病中得到了较 为广泛的应用。本文在概述腹腔镜手术的特点及病发症的基础上，指出了腹腔镜 手术过程中的麻醉方法的选择方法，对手术过程中对病人依据病情进行科学麻醉 具有重要的指导价值。 关键词：妇科；腹腔镜手术；麻醉 引言： 在治疗妇科疾病过程中，与传统的开腹手术相比，腹腔镜手术因其创伤小， 对女性腹部损伤小，不影响腹部美观，因而得到了广大女性患者的认可，在治疗 妇科疾病中得到了广泛应用。但时，只要是手术治疗必将会给病人带来疼痛，为 降低腹腔镜手术给病人带来的疼痛感，选择合适的麻醉方式显得十分关键。为此，本文将对腹腔镜手术及其麻醉方式的选择进行探讨。 1.腹腔镜手术的特点及并发症 腹腔镜手术因其具有多种优势，现在已被众多女性患者尤其是年轻的女性患 者所欢迎。但腹腔镜手术，在对病人的治疗过程中，也存在一定的病发症。 1.1腹腔镜手术的特点 与开腹手术相比，腹腔镜手术通常具有以下特点：第一，减轻患者的痛苦。 腹腔镜手术是微创手术的代表，其创伤小，恢复快，大大减轻家属陪护的强度， 减小住校时间。第二，安全性高，术后感染小。腹腔镜手术过程中采用麻醉的手段，并对病人的各项生理机能进行监控，大大降低手术风险。再者，腹腔镜通过 戳孔进行手术治疗，减小伤口面积，降低感染风险。第三，对腹部的美感影响小。腹腔镜手术，其戳孔面积通常会控制在3mm至10mm之间，且戳孔分散、隐蔽，术后易恢复，不会在腹部留下疤痕，不影响腹部的整体美感。 1.2腹腔镜手术的常见并发症 腹腔镜手术通常需要在腹部戳孔和向腹腔内充入二氧化碳气体，因而会在手 术过程中出现一些并发症，主要表现在以下几个方面：第一，呼吸并发症，如气胸、二氧化碳皮下气肿、气栓等。其中，气胸是腹腔镜手术中比较常见的并发症，因为在手术过程不可避免的要向腹腔内充气，这样便会造成腹腔内压力增大，促 使腹腔内的一些通道被开放，气体经过主动脉的横膈膜或者食道裂空进入胸腔， 强大的气压会造成胸腔膜撕裂。第二，腹腔出血。由于腹腔镜手术会有一定的手 术创伤，因而会产生一定的腹腔内部出血，如在妇科子宫手术中的子宫血管因手 术而出血，卵巢血管或者卵管壁的血管膜出血等。第三，胃肠道损伤。在手术过 程中，由于穿刺技术差或者手术操作不当会引起胃肠道的损伤。第四，泌尿系统 损伤。手术中的泌尿系统损伤主要是指膀胱或者输尿管的出现损伤，主要因手术 的误操作或者盆腔粘连造成。 2.妇科腹腔镜手术过程中常用的麻醉类型 在进行妇科腹腔镜手术过程中，选择合适的麻醉方法，对于减轻患者的痛苦，保证手术的顺利完成，具有重要的意义。在麻醉方法的选择过程中，应坚持在快速、短效的前提下，要最大限度的减轻患者的气腹不适应，避免出现二氧化碳气 腹性的生理变化。通常，妇科腹腔镜手术的麻醉选择有以下几种： 2.1局部性麻醉
第六章腹腔镜手术的麻醉 半个多世纪以来腹腔镜主要用于诊断，自20世纪80年代末期开展腹腔镜胆囊切除术以来，它以创伤小、术后疼痛轻、恢复快等优点被临床广泛接受并在全球范围内迅速推广。现已不再局限于上腹部手术，其他许多器官的手术也可在腹腔镜下完成。尽管有些腹腔镜手术可以在腹壁悬吊条件下操作，对麻醉无特殊要求；但多数需行二氧化碳(C02)气腹和体位改变来满足手术，C02气腹和体位改变等因素带来的生理影响使腹腔镜手术的麻醉有其特殊之处。 第一节腹腔镜手术麻醉特点 一、气腹对呼吸功能的影响 (一) C02气腹对呼吸功能的影响 C02气腹所引起肺的病理生理变化与气腹压力直接相关。由于气腹引起腹内压力与容积的增加，使膈肌上抬、运动受限，致呼吸道峰值压力增加，肺顺应性和肺活量降低。且因压迫肺基底段，而降低功能残余气量，致通气／血流(V／Q)失调，这可解释在腹腔镜过程中，病人处于自主呼吸时，可出现相对的低氧血症。增加腹内压还可通过膈肌传到胸腔，导致胸内压成比例地轻度增加。 以C02作为气腹时呼吸功能变化与单纯腹部膨胀不同，具有明显的呼吸刺激作用，如在硬膜外麻醉下，C02气腹妇科腹腔镜病人表现为潮气量(VT)和呼吸频率(f)显著增加，呼气末二氧化碳分压(P ET C02)不变，V T、f的变化即为C02刺激呼吸所致。无论是自主呼吸还是控制呼吸，气腹都干扰呼吸生理。当自主呼吸状态下行气腹，病人 V，降低，f增加，氧分压(P02)显著增加，受镇静药影响较轻。气管内全身麻醉虽可避免自主呼吸状态下的呼吸功能紊乱，但可使原已升高的气道压进一步增加，肺顺应性降低，胸腔内压也相应增加，减少回心血量和心排血量；不论何种体位，因气腹而膈肌和隆突向头侧移位，若气管导管近端固定，导管尖端可移位或进入支气管内。 (二)术后肺功能变化 开腹手术后由于切口疼痛，膈肌活动受限可致呼吸浅快，使功能余气量(FRC)和肺活量(VC)降低出现低氧血症。硬膜外镇痛完善可使C02气腹后FRC和VC增加。评估膈肌及胸廓活动能力可分别测定胃内压及胸内压，对膈肌活动的影响取决于手术范围。开腹手术后两天内胃内压明显降低，一周后逐渐恢复，而胸内压无变化，FRC变化与上述变化相似。腹腔镜胆囊切除术(LC)术后VC及补呼气量(FEV)明显减少，提示膈肌吸气功能有变化。LC术后肺功能恢复较开腹手术快，前者5天，后者l0天～12天恢复。FEV25％～75％反映呼气流速，开腹胆囊切除术后第二天FEV25％～75％测定减少50％，LC仅减少25％，LC术后当天FRC呈短暂减少20％，而开腹胆囊切除术则减少34％，老年、肥胖及吸烟者FRC减少更明显，FRC 减少术后易发生肺不张及肺炎。 二、气腹对循环功能的影响 气腹对循环的功能影响有：①直接压迫心脏，造成心脏舒张障碍；②胸腔内压升高使静脉回流量降低；③压迫腹主动脉及交感神经使血管收缩。即气腹使心搏出量减少，以增加末梢血管阻力来维持血压，麻醉诱导后常有血压轻度下降，气腹后可逆转。另外，麻醉、体位的变化、腹内压增高、神经内分泌反应及C02吸收等相互作用均可使血流动力学发生变化。气腹前麻醉诱导及头高位使心脏指数(CI)减少35％～40％，头高位C02气腹初期CI进一步减少至病人清醒时的50％。平卧位行C02气腹CI、射血分数(EF)及心率无明显变化。气腹后头高位心率、射血分数不变，但CI、SV减少。全麻诱导及头高位使心脏充盈压(肺动脉嵌
龙源期刊网 https://www.doczj.com/doc/7713049589.html, 腰硬联合麻醉在妇产科手术中的应用 作者：段春芳 来源：《中国保健营养·中旬刊》2014年第01期 【摘要】目的：探讨腰硬联合麻醉在妇产科手术中的临床应用价值。方法：选取2010年3月至2012年3月来我院妇产科接受手术治疗的患者60例，随机平分为观察组和对照组，观察组患者采用腰硬联合麻醉方式进行术前麻醉，对照组患者采用硬膜外麻醉方式进行硬膜外麻醉，分别以两组患者的麻醉效果和不良反应作为观察指标，并使用SPSS 13.0软件包进行统计学分析。结果：观察组患者的麻醉效果明显优于对照组患者，P 【关键词】腰硬联合麻醉；妇产科；硬膜外麻醉 【文章编号】1004-7484（2014）01-0064-02 近些年来，随着人们健康意识和法律意识的增强，人们对临床服务质量的要求越来越高。妇产科手术由于其手术部位的特殊性[1]，通常会导致患者产生不同程度的恐惧、焦虑感，优质、安全的麻醉效果一方面可缓解患者的恐惧感，一方面是保证手术顺利完成的前提条件，因此如何有效的提高妇产科手术的麻醉效果是提高妇产科手术质量的关键。基于此，笔者比较了腰硬联合麻醉和硬膜外麻醉两种麻醉方式在妇产科手术中的应用效果，现将研究结果报告如下。 1 临床资料与方法 1.1 临床资料选取2010年3月至2012年3月来我院妇产科接受手术治疗的患者60例，随机平分为观察组和对照组，观察组患者采用腰硬联合麻醉方式进行术前麻醉，对照组患者采用硬膜外麻醉方式进行硬膜外麻醉。观察组患者中，子宫肌瘤9例，宫外孕3例，卵巢囊肿5例，剖腹产13例，平均年龄35.1±5.7岁，对照组患者中，子宫肌瘤8例，宫外孕2例，卵巢囊肿6例，剖腹产14例，平均年龄35.8±6.1岁，两组患者在疾病类型、年龄等方面均没有显著性差异（P>0.05），具有可比性。 1.2 方法 1.2.1 临床麻醉方法两组患者于术前军常规建立静脉通道，且术前6h进行严格禁食，患者进入手术室后，常规检测患者的呼吸、心率、血压和血氧饱和度等指标。观察组患者采用腰硬联合麻醉方式进行术前麻醉，即L3-L4间隙进行常规硬膜外穿刺，穿刺成功后用腰麻针进至蛛网膜下腔，抽出针芯见有脑脊液后给药，所给药物为0.5%布比卡因葡萄糖注射液（2ml0.75%布比卡因+1ml10%葡萄糖），依据患者手术实际需要，合理的调整给药剂量，整个给药过程需在1min以内完成[2]，置入硬膜外导管并固定，手术过程中根据患者实际情况经硬膜外导管追
麻醉三基试题w-4（妇产科手术的麻醉）姓名：得分： 一、单项选择题（68分，2分/题） 1.产妇行硬膜外穿刺易误入血管的主要原因是（） A．硬膜外间隙血管怒张 B．高血压 C．硬膜外间隙狭窄 D．脊椎弯曲度改变 E．孕激素水平升高 2．全麻下行剖宫产手术，会抑制子宫收缩，应慎用的是（） A．硫喷妥钠 B．氯胺酮 C.琥珀胆碱 D．氧化亚氮 E．异氟醚 3.仰卧位低血压综合症是因为增大的子宫压迫了（） A．下腔静脉 B．髂内静脉 C.髂外静脉 D．髂总静脉 E．子宫静脉 4.关于仰卧位低血压综合征的叙述，错误的是（） A．临床表现为低血压、面色苍白、恶心呕吐等 B．由仰卧位心改为侧卧位时，症状即消除 C．可见于妊娠末期的孕妇 D．妊娠中期也可能出现 E．对胎儿的生长发育没有影响 5.防止仰卧位低血压综合征，以下措施不恰当的是（） A．产妇取左侧倾斜30°体位 B．垫高产妇右髋部，使之左侧20°~30° C．产妇取头高足低位 D．常规开放上肢静脉 E．预防性输液500ml 6.妊娠高血压综合征的最基本的病理生理变化是（） A．全身小动脉痉挛 B．血液粘稠度增加 C．高血压 D．蛋白尿 E．肾小球滤过率降低 7.妊娠高血压综合症是指（） A．高血压、水肿、蛋白尿 B．妊娠高血压、视盘水肿及肺水肿 C．妊娠高血压、子痫前期及子痫 D．慢性高血压并发子痫前期 E．妊娠合并慢性高血压 8.下列情况不是妊娠高血压综合征并发症的是（） A．肾功能不全 B．胎儿宫内发育迟缓 C．弥漫性血管内凝血 D．前置胎盘 E．胎盘功能减退
9.下列哪项不是羊水栓塞的常见原因或诱因（） A．胎膜早破 B．前置胎盘 C．胎盘早剥 D．胎位不正 E．急产 10.最易通过胎盘的药物是（） A．维库溴铵 B．琥珀胆碱 C．硫喷妥钠 D．泮库溴铵 E．罗库溴铵 11.下列有关孕妇血流动力学改变的叙述，错误的是（）A．氧耗量增加 B．心排血量增加 C．外周血管阻力增加 D．水钠潴留 E．子宫血流增加 12.妊娠期间血流量持续增加的器官是（） A．肾 B.脑 C.皮肤 D.子宫 E.肝 13.有关孕妇呼吸功能变化，错误的说法是（） A．肺活量无明显变化 B．最大通气量减少 C．功能残气量下降 D．潮气量下降 E．肺泡弥散正常 14.妊娠高血压综合征的高危因素不包括（） A．多胎妊娠 B．高龄产妇（年龄＞40岁） C．低龄产妇（年龄＜18岁） D．经产妇 E．高血压家庭史 15.子痫前期诊断的必备条件中不包括（） A．妊娠≥29周 B．尿蛋白≥300mg/24h C．下肢凹陷性水肿 D．动脉血压≥160/100mg 16.妊娠高血压静脉降压治疗首选（） A．硝酸甘油静脉点滴 B．肼苯哒嗪静脉点滴 C．拉贝洛尔静脉或口服用药 D硝普钠静脉点滴 E．美托洛尔静脉或口服用药 17.妊娠高血压使用硫酸镁应实定时检查（）
妇科手术麻醉方法 1.1 妇科手术体位特殊，如头低位、截石位，对呼吸和循环影响较大，术中应重视呼吸、循环监测，发现意外和并发症及时处理。 1.2 妇科手术中子宫肌瘤慢性出血较多，常常伴有贫血和低蛋白血症，术前应给予治疗 和纠正。老年妇女常伴有高血压、糖尿病、慢性支气管炎、冠心病，术前应正确评估麻醉手 术危险性，并待病情改善后行择期手术。 1.3 妇科手术系盆腔、阴道和会阴部手术，手术经腹和阴道实施，硬膜外麻醉需充分镇 痛和肌松。 1.4 宫外孕、子宫破裂(穿孔)常常致大出血休克，术中应及时补充血容量并做好血流动力学监测。 2 麻醉选择 2.1 硬膜外麻醉适应绝大部分妇科手术，近年来为了使腹肌或阴道更松弛，普遍应用脊 麻一硬膜外联合麻醉，临床上取得满意麻醉效果。硬膜外麻醉常选用两点穿刺法。即T12～ L1间隙穿刺，向头端置入导管，另一点是L3～4间隙穿刺，向尾侧置管，麻醉平面控制在 T6～S4；经阴道手术可选择L2～3间隙穿刺，平面控制在T12～S4。腰硬联合麻醉常常选用 L2～3间隙穿刺，麻醉平面控制在T5～S4。 2.2 对宫颈癌扩大根治术和对椎管内麻醉有禁忌证患者及体质较差患者可选择全身麻醉 下行手术。 3 常见妇科手术麻醉处理 3.1 刮宫术 过去常不需要麻醉，随着社会进步、人民生活水平提高，现在许多患者要求在无痛苦情 况下行手术。可应用静脉麻醉下行手术，异丙酚4～5mg/(kg?h)微量泵输注，为了增强镇痛效果，可给半剂氟芬合剂静注，但术中必须行 EKG、SPO2监测和做好人工呼吸准备，一旦发现 低氧血症、呼吸抑制应立即行人工呼吸通气供氧[1]。 3.2 卵巢囊肿切除术 3.2.1 可在硬膜外麻醉下完成手术。少数体质较差、肝功能不全病例可在全麻下实施。 3.2.2 巨大囊肿可挤压腹腔实质器官，严重者可使膈肌上抬压迫肺，使患者通气不足；囊肿压迫腔静脉，可使回心血量减少，麻醉后可能出现仰卧位低血压综合征。腔静脉压力增高，也会致硬膜外静脉丛扩张瘀血，硬膜外穿刺时须注意出血，如出血较多应放弃硬膜外麻醉。 3.3.3 囊腔液体较多时，放液需缓慢，避免较大血流动力学改变，并及时补充液体以稳定血流动力学，输液应用上肢静脉进入比下肢静脉进入有效循环较高，液体量损失较多时须在CVP指导下补液。 3.3 经腹子宫全切或次全切除术 3.3.1子宫肌瘤、功能性子宫出血、子宫内膜异位症及宫颈癌都需行子宫全切除或次全 切除术。术前应对合并症行正确评价，麻醉危险性主要取决于合并症严重程度，因此术前应 积极治疗合并症并行纠正，增强患者对麻醉的耐受性。