D3胃癌根治术中淋巴结清除的技巧【关键词】胃肿瘤·外科手术
目前胃癌根治术分为根治Ⅰ式（D1）、根治Ⅱ式（D2）和根治Ⅲ式（D3）3种基本术式。规范的淋巴结清除已成为胃癌R0切除的有力保障。对某些早期胃癌，即病变局限于黏膜层，做D1手术，清除胃周第1站淋巴结即可达到治疗要求。对于进展期胃癌，D2手术可作为基本术式，须清除第2站淋巴结。对某些已有第3站淋巴结转移的胃癌，应施D3根治术以争取相对性治愈切除。所谓胃癌根治术，其根治性亦是相对而言的，其效果取决于胃癌的分期、病变部位、淋巴结转移、生物学特性等因素。淋巴转移是胃癌转移的主要途径，因此彻底清除胃周转移淋巴结是胃癌获得治愈的重要条件。近年来，根据日本《胃癌治疗规范》已将D2根治术定为胃癌根治术的标准术式，成为Ⅰb期、Ⅱ期、Ⅲa期及部分Ⅲb期胃癌推荐术式。根据近年国内外报道，扩大根治术获得了很好的疗效，因而以D3为基础的胃癌根治术已日益引起人们的重视。
开腹后，首先由膀胱直肠窝开始，检查该窝有无肿瘤种植，卵巢有无转移（Krukenberg tumor），然后探查肝脏膈面、脏面、肝门、脾门、胰体尾部，最后重点检查胃部。用卵圆钳提起胃以尽量减少瘤细胞的扩散。当癌已浸出浆膜时，应用干纱布覆盖封闭或用TH胶封闭。再检查肿瘤浸润范围、移动性，与胰腺、横结肠系膜有无粘连以及各组淋巴结转移情况，以决定切除范围。
1 离断胃结肠韧带进入胰周间隙
网膜囊的左侧与脾下极粘连，稍用力牵拉，易导致脾被膜撕裂引起出血，不易止。因此开腹后首先轻柔结扎切断脾脏下极前面的小动静脉，勿损伤脾脏被膜，防止此处出血。如果出血用氩气刀烧灼效果较好。
沿大网膜与横结肠附着缘，从横结肠中动脉右侧开始，进行锐性解剖剥离，掀起横结肠系膜前叶，在此易找到疏松结缔组织间隙，循此间隙容易剥离。横结肠系膜两叶之间的间隙是胃背侧系膜前叶表面腹膜与横结肠系膜表面腹膜粘连、融合后形成的潜在间隙；其与相通的胰周间隙，均属于消化管系膜与腹膜相互愈着后形成的融合筋膜间隙，特征为内部充满疏松结缔组织。此处结肠系膜血管与大网膜血管分属两个不同系统，互不相通，找对间隙不必结扎血管。沿途清除结肠中动脉周围淋巴结（No.15淋巴结）及其附着的脂肪淋巴组织。沿此层次继续剥除胰腺被膜达胰腺上缘。
2 离断脾胃韧带
胃网膜左动脉发自脾终动脉或脾级动脉，往往在胰尾左上后方发支，经脾胃韧带下份进入大网膜前两层之间，沿胃大弯右行。脾胃韧带是胃背侧系膜前层的衍生物，联系于胃体大弯上部与脾门之间，上接膈胃韧带，下续大网膜暨胃结肠韧带，是网膜囊左侧壁的一部分。脾胃韧带上份含胃短血管、脾上极血管。离断胃网膜左血管切除No.4sb淋巴结，离断部分脾胃韧带和胃短血管切除No.4sa淋巴结。结扎胃网膜左血管和胃短血管要靠近脾侧，不但能清除彻底，而且快捷。
3 No.6淋巴结的清除
分别结扎切断胃网膜右静、动脉，才能清除No.6淋巴结。因为No.6淋巴结夹在胃网膜右静、动脉之间。在胰头和十二指肠下缘，胰十二指肠血管下前静脉和胃网膜右静脉汇合成胃十二指肠静脉，于胰十二指肠下前静脉汇入处上方将胃网膜右静脉根部结扎、切断。此时可看到No.6淋巴结，将幽门向上翻起，在胃下缘分离显露胃网膜右动脉，结扎、切断。有时需要切除少许胰腺组织，才能清除No.6淋巴结。如果同时而不是分别结扎胃网膜右静、动脉，No.6淋巴结就会遗留在胰腺表面。在胰头表面向头侧分离胃网膜右静脉时，必须注意来自右后方的胰十二指肠上前静脉，以免引起不必要的出血。
4 解剖肠系膜上静脉
在横结肠系膜中找到中结肠静脉并向近端追溯至胰颈下缘，就可找到肠系膜上静脉，胰颈下缘和中结肠静脉是定位肠系膜上静脉的解剖标志。胃结肠干又称Henle干，由胃十二指肠静脉和右结肠静脉或中结肠静脉汇合而成，一般在胰颈下方1~2 cm处自右侧汇入肠系膜上静脉。钝性分离胰腺和肠系膜上静脉之间的间隙，清除肠系膜根部淋巴结（No.14v淋巴结）。胃癌治疗规范已把No.14v淋巴结清除纳入D2根治术清除范围，No.14v淋巴结的清除越来越受到重视。 5 切开十二指肠外侧腹膜（Kocher切口）
从（Kocher切口）暴露胰腺后方，将胰头和十二指肠向内侧翻起，切开胰头背侧融合筋膜层，在其下可见胰十二指肠后动脉弓，此弓旁有数个淋巴结，即No.13胰后上下淋巴结。显露下腔静脉和腹
11.胃癌淋巴结转移的常见部位是(B) A.右锁骨上 B.左锁骨上 C.右颈部 D.左颈部 E.左颌下 12.男，60岁。进食哽噎、烧灼感2个月，食管钡餐造影检查见：食管下段黏膜紊乱、断裂，管壁僵硬，应该考虑(B) A.食管炎 B.食管癌 C.贲门失弛缓症 D.食管静脉曲张 E.食管平滑肌瘤 13.男，25岁。反复上腹部疼痛5年。反酸嗳气，最具诊断意义的检查项目是(C) A.腹部B超 B.消化道钡餐 C.胃镜检查 D.大便隐血试验 E.胃液分析 (14～15题共用题干) 男性，62岁。近2个月来常有吞咽困难，伴隐痛，但可进半流质饮食，自感体力不支，逐渐消瘦。 14.该病人首先考虑的诊断是(C) A.食管炎 B.食管憩室
C.食管癌 D.食管平滑肌瘤 E.责门失弛症 15.对诊断最有价值的检查是(D) A.胸部x线片 B.食管吞钡 C.食管拉网 D.纤维食管镜+活检 E.纵隔CT (16～17题共用题干) 男性，55岁。反复不规律上腹部胀痛3年，胃镜诊断为萎缩性胃炎。 16.该患者如考虑为A型胃炎，正确的是(E) A.壁细胞抗体阴性 B.胃酸升高 C.不出现厌食，体重下降 D.不出现恶性贫血 E.主要位于胃体部 17.判断该患者炎症活动的客观依据是C) A.胃黏膜肠上皮化生 B.胃黏膜出血 c.胃黏膜内中性粒细胞增多 D.胃黏膜中增多的主要是淋巴细胞 E.胃黏膜纤维组织增生 (18～19题共用备选答案)
A.胃酸明显减少 B.胃酸明显增高 C.胃酸轻度升高 D.胃酸轻度减少 E.胃酸正常或减少 18.重度萎缩性胃体胃炎患者表现为(A) 19.萎缩性胃窦胃炎患者表现为(E) 20.肝脏Glisson纤维鞘内包裹的管道有(D) A.门静脉、肝静脉、肝胆管 B.门静脉、肝动脉、胆总管 c.门静脉、肝动脉、肝静脉 D.门静脉、肝动脉、肝胆管 E.肝静脉、肝胆管、肝动脉
什么是第一站淋巴结、第二站淋巴结？ 【提问】胃癌治疗里面，胃癌根治性切除术，D1、D2的定义里面，说到第一站淋巴结、第二站淋巴结，什么是第一站淋巴结、第二站淋巴结？ 第一站 1．贲门右淋巴结，2．贲门左淋巴结，3．胃小弯淋巴结，4．胃大弯淋巴结，5．幽门上淋巴结，6．幽门下淋巴结， 第二站 7．胃左动脉周围淋巴结，8．肝总动脉周围淋巴结，9．腹腔动脉周围淋巴结， 第三站 10．脾门淋巴结，11.脾动脉利巴结， 12.肝十二指肠韧带淋巴结，13.胰头后淋巴结， 第四站 14.肠系膜根部利巴结， 15.结肠中动脉旁淋巴结，16.腹主动脉旁淋巴结。 胃癌的淋巴结分组NO.1－贲门右淋巴结。 NO.2－贲门左淋巴结。
NO.3－胃小弯淋巴结。 NO.4－胃大弯淋巴结。 NO.5－幽门上淋巴结。 NO.6－幽门下淋巴结。 NO.7－胃左动脉淋巴结。 NO.8a－肝总动脉前淋巴结。 NO.8p－肝总动脉后淋巴结。 NO.9－腹腔干淋巴结。 NO.10－脾门淋巴结。 NO.11p－脾动脉近端淋巴结。 NO.11d－脾动脉远端淋巴结。 NO.12a－肝十二指肠韧带内沿肝动脉淋巴结。 NO.12b－肝十二指肠韧带内沿胆管淋巴结。 NO.12p－肝十二指肠韧带内沿门静脉后淋巴结。 NO.13－胰头后淋巴结。 NO.14v－肠系膜上静脉淋巴结。 NO.14a－肠系膜上动脉淋巴结。 NO.15－结肠中血管淋巴结。 NO.16a1－主动脉裂孔淋巴结。 NO.16a2－腹腔干上缘至左肾静脉下缘之间腹主动周围脉淋巴结。 NO.16b1－左肾静脉下缘至肠系膜下动脉上缘之间腹主动脉周围淋巴结。NO.16b2－肠系膜下动脉上缘至腹主动脉分叉之间腹主动脉周围淋巴结。NO.17－胰头前淋巴结。 NO.18－胰腺下缘淋巴结。
胃癌D2淋巴结清扫技术要点与实施 陈凛卢灿荣 100853北京,解放军总医院普通外科 （发表于本刊2012年第15卷第2期第109-112页） 术前判断胃周区域淋巴结转移与否，仍然存在一定困难？因此，第3版日本胃 癌治疗指南（全文统称“指南”）规定，内镜黏膜切除术（EMR）?内镜黏膜下剥离术 （ESD）?D根治术和D+根治术仅适用于部分病灶小？分化好的早期胃癌；对术前可疑 淋巴结转移或浸润深度 T2者,仍然推荐标准D2根治术⑴？在我国,胃癌患者就诊时多 数已属于进展期，因此,推广标准D胃癌根治术意义重大？ “指南”将远端？近端或全胃根治术的淋巴结清扫范围固定下来，形成了更为 简明？规范的D2根治术？远端胃癌 D根治术淋巴结清扫范围包括：No.1 ?No.3? No.4Sb?No.4d?No.5?No.6?No.7?No.8a?No.9?No.11p 和 No.12a;近端 D2根治术淋巴结清扫范围包括:No.1 ?No.2?No.3?No.4Sa?No.4Sb?No.7?No.8a?No.9?No.10 和 No.11;全胃D2根治术淋巴结清扫范围包括：No.1 ?No.2?No.3?No.4Sa?No.4Sb? No.4d?No.5?No.6?No.7?No.8a?No.9?No.10?No.11 和 No.12a?淋巴结清扫是 D胃癌根治术的核心和难点，本文重点探讨下列各站组淋巴结清扫的技术要点及其实施？ 一、 No.6和No.14淋巴结清扫及相关问题 横结肠系膜前叶切除涉及两种层次的入路:（1）浅入路,仅解剖游离与胰腺被 膜延续的薄层膜性结构，至胰腺钩突部表面时，可清晰显露Henle干及其属支一—副右结肠中静脉及胃网膜右静脉，见图1;于胃网膜右静脉根部结扎离断，然后 于胃网膜右动脉根部结扎离断,可确保完整清扫No.6组淋巴结？副右结肠中静脉与胃网膜右静脉夹角易撕裂而导致出血，助手提拉时应注意勿使该处张力过高 ？ （2）深入路,指解剖游离薄层膜性结构及其下脂肪结缔组织,其实质是沿着结肠中血管表面行进，直至跨过胰腺钩突并达胰颈部下缘？此入路有利于直接显露肠系膜上静脉（肠系膜上动脉位于其左侧毗邻）？即使是横结肠系膜肥厚的患者，此入 路对于清扫No.14v和No.14a淋巴结亦较为便利？两组淋巴结清扫完成后,于胰腺下缘转换为浅入路可确保 No.14v?No.14a和No.6组淋巴结完整清扫
胃癌基本知识一胃引流淋巴结的分组 胃引流的淋巴结可分为22组，其名称分别为： N01.贲门右，N02.贲门左，N03.胃小弯，N04.胃大弯（左群为4s，右群为4d）, N05.幽门上，N06.幽门下，N07.胃左动脉旁，N08.肝总动脉旁（前表示为N08a, 后表示为 N08p, N09.腹腔动脉旁，N010.脾门，N011.脾动脉旁（脾动脉干近侧为N011p,脾动脉干远侧为N011d,N012.肝十二指肠韧带（沿肝动脉为N012a 沿门静脉为N012p,沿胆管为N012b，N013.胰头后，N014.肠系膜根部（肠系膜动脉旁为N014a肠系膜静脉旁为 N014V, N015.结肠中动脉旁，N016.腹主动脉旁（祥后），N017.胰前，N018.胰下， N019.膈肌下，N020.食道裂孔部，N020.下段食管旁,N021.膈肌。 NO16组（腹主动脉旁淋巴结-paraaortic lymph node ）淋巴结的进一步分组： 以膈肌腹主动脉裂孔、腹腔动脉根部上缘、左肾静脉下缘、肠系膜下动脉根部上
缘及腹主动脉分叉5处为界，将腹主动脉旁淋巴结进一步分为16a1、16a2、16b1、 16b2等4个区。根据前后左右的关系，每个区又可分为腹主动脉外侧组(lateroaortic) 、腹主动脉前组(preaortic)、腹主动脉后组(retroaortic) 、下腔静脉外侧组(laterocaval)、下腔静脉前组(precaval)、下腔静脉后组etroaortic) 腹主动脉下腔静脉间组(interaorticocaval) ，这样，16组淋巴结 可进一步分为28组，临床上较重要的有16a2和16b1区的淋巴结。 胃癌基本知识-D手术 D是Dissection 的简写，即淋巴结清除术(Lymphadenectomy)，又称淋巴结廓 清。1962年，日本胃癌研究协会外科和病理胃癌研究组在第1版胃癌规约将胃 癌的淋巴结分站和手术分类作出正式的定义，即将胃引流的各组淋巴结人为地分 为16组4站(N1-N4)，根据淋巴结切除的范围，将胃癌手术分为5种，即D0-D4 DO表示第I站淋巴结未完全清除，D1表示第I站淋巴结完全清除，D2表示第 I 站淋巴结完全清除，D3表示第I ~川淋巴结完全清除，D4表示第I 淋巴结完全清除。 胃癌基本知识-囊外切除法(Omentobursectomy): 将大网膜自横结肠上缘锐性剥离后连同横结肠系膜前叶整块向上剥离，达胰腺下缘后连同胰被膜向上剥离，然后切开肝十二指肠韧带前叶，自肝缘向下剥离并在胰腺上缘汇合，使整个剥离面均位于大小网膜外。胃右、胃左及胃网膜右血管均网膜外根部结扎，以清除相应的整组淋巴结。 绝对根治术是指淋巴结清除范围超越转移淋巴结一站以上。如胃远侧部癌发生第 I站(2、3、4、5各组)淋巴结转移，而清除了第U站(1、7、& 9、10各组)淋巴结(D2)或第U、第川站(2、10、11、12、13、14、15、16各组)淋巴结均作了清除(D3，D4)，此时称绝对根治。如果仅清除第I站淋巴结(D1)，虽然临床上无残存的转移淋巴结，但只能认为是相对根治。此外，R0, R1, R2所代表
胃癌容易转移至身体哪些部位？ 胃癌是常见的消化道恶性肿瘤，胃癌发展到中晚期，多会出现淋巴结转移或远处转移，那么胃癌的转移途径有哪些？胃癌容易转移至身体哪些部位？ 1、直接浸润：胃癌可直接侵及邻近组织、器官。癌组织向胃壁浸润，可侵入血管、淋巴管，形成癌栓。还可侵入食管下端、十二指肠，也可直接蔓延波及网膜、胰腺、肝脏和横结肠等。 2、淋巴转移：是胃癌最常见的转移方式，随着癌瘤侵犯的深度及广度的增加，淋巴腺的转移也渐渐增加，如胃的淋巴来源与左锁骨上淋巴腺相联接，癌细胞可沿胸导管转移至左锁骨上淋巴腺，甚至两侧。胃癌细胞常由门静脉进入肝内形成肝转移，另外沿着血行性转移造成肺、卵巢、骨、皮肤、脑等转移癌细胞侵及胃浆膜后脱落，播散于腹腔、盆腔，造成腹水。 3、血路转移：多发生于胃癌晚期，常见受累器官为肝脏、肺。癌细胞一旦进入大循环，可在骨、脑、肾上腺、甲状腺、脾、皮肤和肾等形成转移灶。胃癌的肝转移有时可作为胃癌的首发症状，多数经门脉血行播散，在肝内形成多个结节性转移灶，肝内病灶的治疗一般效果较差。 临床上，胃癌转移治疗主张进行全身性的综合治疗。对于胃癌原发病灶，若病人能耐受手术，可先行姑息性切除，然后辅以放化疗及灰树花D阻分治疗，D阻分是真菌抗癌之王，其抗癌效果是灵芝的16倍。 对于身体机能较弱，无法耐受手术的胃癌转移病人，临床多采用联合放化疗和D 阻分治疗的方法。身体任何一个部位有病，都不单单是局部问题，它和人整体免疫状况有着极为密切的关联。而手术、放疗或介入属于局部治疗；大多是损伤性治疗，副作用太大，不能调整各脏腑之间的功能。而D阻分，既可针对局部进行治疗，又可调整各脏腑之间的功能，增强病人免疫力，加快身体机能的恢复，又能抑制癌细胞生长，防止病情恶化。
讲座 文章编号：1005-2208（2010）05-0400-03 早期胃癌的手术方式与淋巴结清扫 范朝刚，李国立 中图分类号:R6文献标志码:A 【关键词】早期胃癌；手术；淋巴结清扫 Keywords early gastric cancer;operation;lymph node dissection 对早期胃癌治疗的进步主要得益于人们对其临床病理认识的深入与治疗手段的提高。最初人们仅以胃切除术治疗胃癌，以切除胃癌原发灶为主要目的，其时提高胃切除的安全性与消化道重建的合理性是胃癌临床研究的主要目标，却因未对其他转移方式做积极的治疗，所以治疗效果有限。20世纪40年代，日本开始进行以淋巴结清扫为主要特征的胃癌根治术，在进行足够胃切除的基础上对淋巴结转移也进行积极的治疗，使胃癌的治疗效果得到一定程度的提高。这样，胃癌的手术就大致上由两部分组成，以足够的胃切除治疗原发灶的直接浸润，以系统性的淋巴结清除治疗胃癌最常见的转移方式，即淋巴结转移。在胃癌根治术的发展过程中，早期胃癌逐渐为人们所认识，1963年日本胃癌研究会将早期胃癌定义为：癌位于黏膜或黏膜下层，无论是否伴淋巴结转移。最初日本学者在给早期胃癌定义时也曾试图排除伴有淋巴结转移的病例，为此也进行过很多争论。但是在临床实践中很难确认某个胃癌病例是否已经出现淋巴结转移，尤其是手术前。而且确立早期胃癌概念的目的主要是对外科手术可能治愈的胃癌作出限定，而非代表癌发生时间的早晚。在浸润黏膜层或黏膜下层的胃癌，即使出现了淋巴结转移，其发生率也不高，而且主要出现在原发灶的邻近。基于这些考虑，最后确定只从浸润深度上衡量早期胃癌，无论是否伴淋巴结转移。 对早期胃癌这样定义的结果也为治疗带来了“后患”，诊断上的困难同样表现在治疗上，即在确定手术切除范围时不得不考虑淋巴结转移问题，对于无淋巴结转移的病例可以采取不同范围的胃切除术进行治疗，而在可能伴淋巴结转移的病例还必须进行相应的淋巴结清除，所以鉴别早期胃癌是否伴有淋巴结转移对于确定手术范围非常重要。日本学者复习大量以往治疗的病例，从早期胃癌的大小，部位、组织学类型、大体类型等特征来推断是否伴有淋巴结转移，甚至可能出现转移的部位。首先，早期胃癌的淋巴结转移与浸润深度及大小明显相关,黏膜内癌的淋巴 结转移发生率为2.7%，黏膜下层癌的淋巴结转移发生率则为18.6%，前者的淋巴结转移多出现在与癌周邻近的第1站，后者有时会出现在第2甚至第3站；直径<1cm者淋巴结转移发生率仅4%，直径>4cm者发生率为18%。早期胃癌的淋巴结转移还与癌所在部位有关，胃下部癌第1站淋巴结转移发生率为14.5%，第1站所属的各组淋巴结均有转移的可能，第2站淋巴结转移发生率为6.9%，以No.7（胃左动脉周围）、8a（肝总动脉前方）淋巴结转移发生率较高，而No.1（贲门右侧）、9（腹腔动脉周围）、11p（脾动脉近端）、12a （肝动脉周围）和14v（肠系膜上静脉周围）淋巴结几乎无转移；胃中部癌第1站淋巴结转移发生率为13.8%，No.1、3（小弯侧）、5（幽门上）、6（幽门下）淋巴结有可能出现转移，第2站淋巴结转移发生率为6.9%，仅No.7、8a淋巴结有转移。从大体类型看，无溃疡的黏膜层癌淋巴结转移发生率为0，而伴溃疡的黏膜层癌发生率为2%~3%；伴有溃疡的黏膜下层癌的发生率则为23.3%。从组织学类型看，未分化型腺癌淋巴结转移发生率（18.8%）明显高于分化型腺癌（7.4%）。 从癌的表面特征能够推测出有无淋巴结转移，甚至可能出现转移的部位以后，早期胃癌的手术模式也就应刃而解，对于有出现淋巴结转移可能的病例在胃切除的基础上进行相应范围的淋巴结清除或重点淋巴结清除，而对无淋巴结转移可能的病例仅以足够的胃切除手术即可达到治疗目的。开展胃癌根治术几十年的结果，使日本学者充分地掌握了早期胃癌浸润与转移的规律，以此为据，采取合理的手术切除范围，在完成手术治愈胃癌的前提下尽量减少手术创伤，这就是20世纪80年代日本学者提倡的早期胃癌的缩小手术。与标准胃癌根治术相比，缩小手术包括了胃切除范围的缩小、淋巴结清除范围的缩小以及相关脏器功能的保留等等。近年来，内镜技术与微创技术正迅速地在外科的各个领域得到广泛开展、进步，应用于早期胃癌的缩小手术更使降低创伤的作用得到充分发挥。 日本胃癌学会（Japanese Gastric CancerAssociation，JGCA）在2001年出版了《胃癌治疗指南》，正式提出早期胃癌的缩小手术，并对其适应证等作出了详细的规定，2002 作者单位：南京军区南京总医院全军普通外科研究所，江苏南京210002 通讯作者：李国立，E-mail：drguoli@https://www.doczj.com/doc/769904756.html,
早期胃癌临床病理特征与淋巴结转移的关系 【摘要】：目的：分析早期胃癌临床病理特征与淋巴结转移的关系。方法：选取2015年1月-2016年12月40例医院收治经病理组织学检查确诊为早期胃癌患者的临床资料进行回顾性分析，通过观察患者的病理特征，分析其与淋巴结转移之间的关系。结果：40例患者中，病灶位于胃窦部有21例、胃体部有11例、贲门胃底部8例；病灶直径超过2cm的患者有22例；内镜检查中以Ⅱ型例数最多，共计28例；组织学分型中低分化腺癌检出例数最高，有18例；粘膜内癌有24例，粘膜下癌有16例。40例患者中发现有5例出现淋巴结转移。通过分析发现，病灶大小、浸润深度以及分化程度是影响淋巴结转移的高危因素。结论：病灶超过2cm、未分化型且黏膜下癌的早期胃癌患者有较高的淋巴结转移率，可以考虑行胃癌根治术并配合内镜随访，避免癌症出现远端转移。 【关键词】：早期胃癌；病理特征；淋巴结转移 胃癌是一种常见的恶性肿瘤，其具有较高的致死率。随着我国人们生活水平的提升以及生活习惯的变化，胃癌发生率呈逐年增长的趋势，2010年胃癌发生率为5.6/10万，而2015年胃癌发展率为7.2/10万，增幅为6.5%[1]。相关研究指出，早期胃癌患者手术治疗后5年生存率超过90%，而进展期胃癌患者仅有40~50%[2]。尽早发现是提高胃癌患者存活率的重要途径。早期胃癌的常用治疗方案为胃癌根治术、局部切除术和原发病灶切除术。近些年来，随着内镜技术的不断发展，内镜引导下粘膜切除术和黏膜剥离术在未出现淋巴结转移的早期胃癌患者中表现出了较好的应用效果。因此，通过患者的病历资料来有效评估其有无淋巴结转移对于临床手术方案确定具有重要因此。文章主要针对早期胃癌临床病理特征与淋巴结转移的关系展开分析，报道如下。 1.资料与方法 1.1临床资料 选取2015年1月-2016年12月40例医院收治经病理组织学检查确诊为早期胃癌患者的临床资料进行回顾性分析，其中有男性26例，女性14例；年龄为20~65岁，平均为（36.5±10.6）岁。 1.2方法 通过观察患者的病理特征，分析其与淋巴结转移之间的关系。 采用日本内镜学会的分型方法：Ⅰ型：隆起型；Ⅱ型：浅表型，包括浅表隆起性、浅表平坦型、浅表凹陷性；Ⅲ型：凹陷性；此外还有复合型。组织学分型主要参照WHO关于消化系统肿瘤组织分型标准分为管状腺癌、乳头状腺癌、黏液腺癌、低分化腺癌、印戒细胞癌和未分化癌。分化型主要包括管状腺癌与乳头状腺癌；未分化型包括低分化腺癌与、未分化癌和印戒细胞癌。根据浸润深度可细分为粘膜内癌和粘膜下癌。 1.3统计学分析 采用SPSS16.0统计学软件进行统计学分析，计量资料用(x±s)表示，组间差异、组内差异采用t值检验，计数资料比较采用X2值检验，P＜0.05时为差异有统计学意义。 2.结果 2.1早期胃癌患者病理特征与淋巴结转移的关系 40例患者中，病灶位于胃窦部有21例、胃体部有11例、贲门胃底部8例；病灶直径超过2cm的患者有22例；内镜检查中以Ⅱ型例数最多，共计28例；组织学分型中低分化腺癌检出例数最高，有18例；粘膜内癌有24例，粘膜下癌有16例。40例患者中发现有5例出现淋巴结转移。见表1。 表1 早期胃癌患者病理特征与淋巴结转移的关系 病理特征未出现淋巴出现淋巴结X2值P值
胃癌淋巴结清扫的认识 【摘要】自第一例胃窦癌切除手术起，学者们不断探索胃癌淋巴结回流体系，予分组、分站，不断完善使其更加准确地从解剖学上描述胃癌淋巴结回流系统，建立起胃癌根治术的理论基础。在实践中认识到胃癌淋巴结有跳跃性转移、淋巴结微转移与术后复发和远处转移密切相关，肿瘤细胞淋巴结包膜外播散导致腹膜转移和肝转移增加，使理论基础不断完善。淋巴结转移情况是评价胃癌预后的独立且重要的因素已达成共识，淋巴结清扫数目及切除率明显影响预后，U ICC 在第5版中TNM分期也规定进展期胃癌淋巴结清扫数目至少要15枚，在修订的第3版日本《胃癌治疗指南》中，废止了旧规约中解剖学N分期方法,采用以淋巴结数目确定N分期的方法,取消了过去第1站及第2站淋巴结等概念，推进胃癌根治术更加规范。 【关键词】胃癌；淋巴结；微转移；跳跃性转移；清扫 我国胃癌新发病率高居世界水平之上，是目前死亡率较高的恶性肿瘤之一[1]。随着胃癌研究的不断发展，各种治疗理念及技术日新月异，但时至今日，以外科手术为主的综合治疗理念仍然是广大学者的共识。而现代胃癌外科的治疗则是建立在淋巴结清扫基础之上，并采用以淋巴结数目确定N分期的方法,取消了过去第1站及第2站淋巴结等概念,对于淋巴结清扫范围规定了更为简明的D1/D2清扫术[2]。以下对胃癌淋巴结清扫的理论及相关问题予以综述。 1胃癌淋巴结清扫术的理论基础 1.1胃癌淋巴结解剖学理论的建立 自从1881年维也纳外科医师Billoth 首先行胃窦癌切除手术，人们便不断总结认识并探索胃癌的淋巴结转移。欧美学者最先对胃的淋巴回流系统及胃癌淋巴结转移规律进行了研究，尝试切除相关淋巴结，积累了初步的经验。日本学者接受了这些经验，在Kajitani的率领下日本胃癌研究会从解剖学上将胃癌相关的淋巴进行分组，描述其淋巴回流系统，并通过观察病理证实转移淋巴结的分布，总结转移规律，逐渐形成胃癌系统性淋巴结清扫的理论基础[3]，于1962年完成第1版《日本胃癌处理规约》，将胃癌的外科治疗推进到胃癌根治术的新时代。 淋巴回流系统主要沿静脉方向走行，而胃的静脉变异较多，淋巴回流网络复杂，但与静脉伴行的同名动脉相对固定，更利于解剖学的描述，确定了按动脉系统描述胃的淋巴回流系统。借鉴结肠癌肠旁淋巴结（N1）、中间淋巴结（N2）及主淋巴结（N3）的分期方法，先将胃的主要供血血管腹腔动脉周围淋巴结确立为主淋巴结分为一组，相当于中间淋巴结的胃左动脉、肝总动脉、脾动脉3根主要分支周围的淋巴结各分为一组，这三根动脉所发出的分支旁淋巴结相当于肠旁淋巴结，分别按动脉分支依次分组。由此，按照从上到下、从前向后、从小弯到大弯的顺序对各组淋巴结分别标记[4]，分为3站16组。最后，以癌为中心按由近及远的原则将各组淋巴结分为第一、二、三站。并在实践中不断完善，将各组
胃癌手术淋巴结清扫得重要性 ☆影响胃癌手术得疗效提高得主要因素有哪些？影响胃癌手术得疗效提高得主要因素有：①患者就诊时得早晚（病情得发展严重程度）；②患者手术得根治性，患者手术得根治性主要受两个方面得影响：第一就是肿瘤局部切除得完整性；第二就是胃周围淋巴结清扫得彻底性。☆胃癌手术都需要切除（清扫）那些淋巴结呢？根据最新得国际指南，胃癌手术要清扫得淋巴结主要有以下12组：这12组分别就是：NO、1－贲门右淋巴结。NO、2－贲门左淋巴结。NO、3－胃小弯淋巴结。NO、4－胃大弯淋巴结（NO、4sa－胃短血管淋巴结，NO、4sb－胃网膜左血管淋巴结）。NO、5－幽门上淋巴结。NO、6－幽门下淋巴结。NO、7－胃左动脉淋巴结。NO、8－肝总动脉旁淋巴结（NO、8a－肝总动脉前淋巴结，NO、8p－肝总动脉后淋巴结）。NO、9－腹腔干淋巴结。NO、10－脾门淋巴结。NO、11－脾动脉旁淋巴结（NO、11p－脾动脉近端淋巴结，NO、11d－脾动脉远端淋巴结）。NO、12－肝十二指肠韧带内淋巴结（NO、12a－沿肝动脉淋巴结，NO、12b－沿胆管淋巴结，NO、12p－沿门静脉后淋巴结）。☆胃癌手术淋巴结清扫得标准就是怎样得呢？目前胃癌手术淋巴结清扫得标准有五个标准：第一个等级就是0级根治（D0手术），第二个等级就是1级根治（D1手术），第三个等级就是2级根治（D2手术），第三个等级就是3级
根治（D3手术），第四个等级就是4级根治（D4手术）。D0手术由于根治性极低，除用于极早期胃癌外基本不被外科医生所采用。D1手术进行了胃周围得第一站淋巴结清扫（No、1，2，3，4，5，6组）具有一定得根治性且具有很高得安全性，广泛被欧美国家所采用。D2手术进行了胃周围得第一站淋巴结（No、1，2，3，4，5，6组）与第二站淋巴结清扫（No、7，8，9，10，11，12组），具有较高得根治性，但手术风险较大，尤其在非大型肿瘤中心进行手术容易发生术后并发症。D3与D4手术由于适应症与手术难度得问题，通常只有在大型肿瘤中心针对有特殊病情需要得病人才进行 此类手术，此类手术风险较D2手术成倍增加。☆胃癌手术为什么要进行彻底得淋巴结清扫？因为胃癌得转移途径主 要有血行转移、淋巴道转移、直接侵犯与种植转移四种。其中最重要得转移途径就就是淋巴道转移，因为淋巴道转移十分重要，胃癌专家们对此进行了深入得研究，目前胃癌得淋巴道转移也就是胃癌专家们研究得最为深入、最为透彻得胃癌转移途径。只有进行规范而合理得胃癌周围淋巴结清扫才能最大限度得降低患者得局部复发率，从而提高患者得总生存率。☆如果不进行彻底得淋巴结清扫会就是怎样得结果？日本在近年做了不少权威性得胃癌手术得淋巴结清扫 与生存率得对照：她们通过大规模得生存数据随访分析，将胃癌得手术分为D2手术组（彻底清扫组）与D1手术组（非
胃癌淋巴结转移的CT诊断 正常情况下，随淋巴结直径的增大，其数量相应减少，而转移淋巴结由于癌组织不断生长，其大小可不断增大。Fukuya的研究中，直径小于5mm淋巴结转移阳性率为5%，5—9mm 者为21.7%，10一14mm为23%，15mm以上的淋巴结，转移阳性率为82.6%。阳性淋巴结的平均直径为73±4imm。这一结果说明随淋巴结直径增加，转移率明显升高。淋巴结直径与转移的相关性，是判定淋巴结转移的依据之一。 应当指出，CT上淋巴结增大并不意味一定是转移，当增大淋巴结出现下述表现时，提示转移的存在：蚕蚀状、囊状、周边高密度中心低密度、相对高密度及花斑状者，呈串珠状排列、对血管产生压迫和肿块状增大的淋巴结多有转移。Fukuya利用螺旋CT进行动态增强扫描的结果显示：转移淋巴结的CT值明显高于非转移淋巴结，转移淋巴结较非转移淋巴结有更大的短轴／长轴比值，如果前者以1OOHu，后者以0.7为界，二者同时应用的阳性预期值可达89.5%。 在实际临床工作中，根据上述淋巴结形态及增强表现判定淋巴结转移的方法，只适用于较大的淋巴结，而对于较小的淋巴结，在诊断上仍存在较大难度。 以淋巴结大小作为诊断转移的标准，各家标准不尽相同，从8mm至15mm均有报道。研究人员通过53例手术切除病例的研究注意到，随淋巴结直径的增加，转移率明显升高。 螺旋CT检出淋巴结的大小与转移情况 琳巴结最大径l-mm5—9mm10—1415mn及以上总计（枚） 检出数11612010159396 阳性数21285351153 阳性率(%)18.123.352.586.438.6 特异性(%)68.780.992.899.2— 敏感性(%)69.259.747.123.1— 上述结果表明，单纯以淋巴结直径为标准，难以同时保证诊断的敏感性和特异性，若以15mm为标准，虽然CT诊断的特异性达99.2%，但敏感性却仅为23%，如果以8mm作为诊断标准，虽提高了CT诊断的敏感性(54.6%)，但特异性却明显下降(86.2%)。 由于小淋巴结仍有相当比例的转移率，如5N9mm组为23.3%，5mm以下组仍有18.1%的转移。因此，在淋巴结转移的诊断过程中，不能只注重较大的淋巴结，提高对小淋巴结的重视程度，对于提高诊断的敏感性和特异性，提高胃癌的治疗水平，降低假阴性有更重要意义。 西安国医肿瘤医院专业治疗胃癌二十年 免费咨询电话：400-6866-012
胃癌基本知识－胃引流淋巴结的分组 胃引流的淋巴结可分为22组，其名称分别为： N01.贲门右，N02.贲门左，N03.胃小弯，N04.胃大弯(左群为4s，右群为4d)，N05.幽门上，N06.幽门下，N07.胃左动脉旁，N08.肝总动脉旁（前表示为N08a，后表示为N08p），N09.腹腔动脉旁，N010.脾门，N011.脾动脉旁（脾动脉干近侧为N011p，脾动脉干远侧为N011d），N012.肝十二指肠韧带（沿肝动脉为N012a，沿门静脉为N012p，沿胆管为N012b），N013.胰头后，N014.肠系膜根部（肠系膜动脉旁为N014a，肠系膜静脉旁为N014v），N015.结肠中动脉旁，N016.腹主动脉旁（祥后），N017.胰前，N018.胰下，N019. 膈肌下，N020.食道裂孔部，N020.下段食管旁，N021.膈肌。 NO16组（腹主动脉旁淋巴结-paraaortic lymph node）淋巴结的进一步分组：以膈肌腹主动脉裂孔、腹腔动脉根部上缘、左肾静脉下缘、肠系膜下动脉根部上缘及腹主动脉分叉5处为界，将腹主动脉旁淋巴结进一步分为16a1、16a2、16b1、16b2等4个区。根据前后左右的关系，每个区又可分为腹主动脉外侧组(lateroaortic)、腹主动脉前组(preaortic)、腹主动脉后组(retroaortic)、下腔静脉外侧组(laterocaval)、下腔静脉前组(precaval)、下腔静脉后组etroaortic)腹主动脉下腔静脉间组(interaorticocaval)，这样，16组淋巴结可进一步分为28组,临床上较重要的有16a2和16b1区的淋巴结。 胃癌基本知识-D 手术 D 是 Dissection 的简写，即淋巴结清除术(Lymphadenectomy)，又称淋巴结廓
M M I BIMONTHLY Vol21No.3Jun2012—169— 胃癌淋巴结转移CT分析 广西贺州市人民医院CT室（542800） 莫景雄黄力营 【摘要】目的：探讨胃癌淋巴结转移的螺旋CT表现。材料与方法：分析CT能发现的70例胃癌转移淋巴结的表现，术前常规CT检查，平扫、增强扫描，观察影像学特征。并与术后病理进行对照。结果：病理检查1042个淋巴结，转移为367个（35.22%），＞8mm淋巴结419个阳性246个（58.71%）。CT检出淋巴结数758个，手术后病理检查阳性346个（45.64%）。其短径、长径、平扫CT值等阴性阳性对比差异明显，不同大小淋巴结、不同CT强度阳性率不同，阴性阳性对比差异明显。结论：胃癌术前进行CT检查，具有无创、准确率高等特点，为胃癌根治术制定手术方案和预后评估奠定基础。 关键词：胃癌淋巴结转移CT分析 胃癌是上消化系统最常见的恶性肿瘤。根据淋巴结转移情况可判断胃癌分期与预后，术前淋巴结状况的评价对决定术式，判断预后意义重大。术前确定胃癌淋巴结转移存在与否，对胃癌术前分期、临床治疗方案的制定、估计预后等有重要的意义［1］。我们对70例胃癌患者螺旋CT检查与临床手术病理结果进行对照分析，探讨胃癌淋巴转移的螺旋CT特征及应用价值。 1资料与方法 1.1临床资料 回顾选择我院2010年1月至2011年12月间收治的胃癌患者70例，年龄35－78岁，平均年龄52岁。男性48例，女性22例。其中低分化腺癌39例，中分化管状癌28例，印戒细胞癌3例。手术摘取的淋巴结按日本胃癌研究会淋巴部位分类法［2］标记其位置。 1.2检查方法 采用PHILIP_Brilliancei16s螺旋CT机，扫描层厚2mm，准直16?1.5mm，扫描条件120KV，200mAS，矩阵512?512，螺距1.2。数据行2mm 薄层重建，层间距2mm；病人常规禁食6h，CT检查前20min肌注654－2，服温开水800－1000ml。先行平扫，然后行双期增强扫描，增强对比剂为300mg I/ml碘海醇，剂量80－100ml，采用高压注射器经肘静脉团注对比剂，注射流率为3－3.5ml/s，注射对比剂后30s行动脉期扫描，60s行静脉期扫描。所有患者均嘱其平静呼吸屏气进行扫描。 1.3病理学检查［3］术后切取的胃癌标本，临床可疑受侵的脏器，和胃周围各组淋巴结。所有标本均经福尔马林固定，全部作HE染色，光学镜下判定胃癌癌肿及周围淋巴结受转移情况。病理报告淋巴结标记的位置、大小与数目及转移阳性或阴性。便于与CT发现的淋巴结作对比。 1.4CT影像特征观察［4］ 按病理淋巴部位分类法标记分组与CT发现的淋巴结相对比。对各组淋巴结的CT显示情况与分布，淋巴结短径、长径以及淋巴结强化形式，边缘形态进行分析。探讨淋巴结转移的CT征象。CT不能明确确定的淋巴结组，将不作为观察讨论对象。 1.5统计学方法，测量所得数据用SPSS13.0统计学软件进行处理，各组间的数据以mean?SD表示，计量资料各组间均数比较用t检验，计数资料比较用RC表资料的χ2检验，以P0.05表示差异有统计学意义。 2结果 2.1病理表现，70例患者手术扫除淋巴结1042个，病理检查为转移367个（35.22%），其中检1－4mm淋巴结348个，阳性为15个（4.31%）；5－8 mm淋巴结275个阳性为106个（38.60%），＞8mm 淋巴结419个。阳性246个（58.71%）。
胃癌淋巴结转移诊断 超声对上腹部淋巴结的显示与部位、大小有关。胃周淋巴结分布常见部位为贲门旁、小弯侧、幽门上、肝动脉、腹腔动脉、脾门、脾动脉、肝十二指肠韧带、胰后、腹主动脉周围；在良好的显示条件下，以肝脏、胃、胰腺、脾脏为声窗，以大血管为解剖标志，超声能显示5mm大小的淋巴结。胃癌淋巴结转移超声诊断灵敏度为77.6%，特异度为64.1%，准确度为72.6%。 淋巴结转移漏诊与淋巴结大小有关，5mm以下淋巴结超声难以显示，此外，肥胖、胃肠内容物的干扰可能导致1cm以上淋巴结超声不能显示而漏诊。超声诊断淋巴结转移假阳性并不少见，北京大学临床肿瘤学院、北京肿瘤医院统计假阳性率达13.2%，主要是由于超声难以准确鉴别淋巴结转移（恶性）与胃癌伴淋巴结反应性增生（良性）。 大小通常被认为是判断淋巴结性质的重要指标，恶性淋巴结较良性淋巴结大，两者有统计学差异(P<0.01)。直径S4mm的淋巴结转移发生率达18.4%，5—9mm为45.7%，≥10mm 达70.6%，淋巴结越大，发生转移可能性越大，10mm以上淋巴结转移发生率明显增高。以淋巴结长径≥1.1cm为诊断淋巴结转移标准，灵敏度达81.3%，特异度仅为56.5%，难以鉴别良恶性；以淋巴结长径≥2.1cm或横径≥1.6cm为诊断恶性LN的诊断标准，灵敏度低，仅为30%左右，但特异度高达90%以上，提示淋巴结长径≥2.1cm或横径≥1.6cm时恶性可能性大，但以此为诊断淋巴结转移标准，漏诊率高达67.7%~70.8%。虽然良恶性淋巴结大小有统计学差异，但两者大小重叠范围较大，大小判断淋巴结性质价值有限。 超声对良恶性淋巴结诊断结果 诊断指标灵敏度(%)特异度(%) 长径≥11cm81.356.5 ≥1.6cm47.976.1 ≥2.1cm33.395.7 横径≥1.1cm50.084.8 ≥1.6cm29.293.5 不规则16.795.7 融合状16.7100 浸润状l2.5100 回声不均16.7100 除了淋巴结大小外，淋巴结形状及回声也常用于判断淋巴结性质。恶性淋巴结多呈圆形，以弱回声为主；在健康人及良性病变（如胆囊炎、肝炎或肠炎等）中，良性淋巴结多呈扁平状或细长形、等回声或稍强回声，所以最初认为良恶性淋巴结回声形状不同，两者可以区分；随着进一步深入研究发现，恶性肿瘤常伴淋巴结反应性增生肿大，这些肿大的良性淋巴结常呈弱回声圆形结构，与恶性相似，声像图不易区分。 良恶性淋巴结鉴别诊断有一定难度，典型声像图仍有助于判断，淋巴结呈不规则形、融合状、回声不均、边界呈浸润状均为转移性淋巴结典型表现，特异度达95%以上，上述征象之一均提示恶性可能性大，但恶性淋巴结出现上述表现并不多，诊断淋巴结转移灵敏度低于20%。
第1组：贲门右淋巴结，位于胃左动脉上行支贲门右侧的淋巴结。与第3组淋巴结的界限是胃左动脉上行支进入胃壁第一支（贲门支），在贲门则为第1组，幽门侧为第3组，恰好位于第一支的淋巴结属第1组。 第2组：贲门左淋巴结，沿左膈下动脉分出贲门食管支位于贲门左侧及后侧的淋巴结。 第3组：小弯侧淋巴结，位于胃小弯，沿胃左动脉与胃右动脉走行部位的淋巴结。与第5组淋巴结的界限是胃右动脉向胃小弯分出第一支。在贲门侧者为第3组，幽门侧为第5组，恰好位于第一支的淋巴结属5组。 第4组：大弯淋巴结，沿胃网膜左右动脉走行的大弯淋巴结，分为以下2组，即沿胃网膜右动脉走行的是右组（4d），靠近胃短动脉和胃网膜左动脉的淋巴结是左组（4S）。4d组于第6组的界限是胃网膜右动脉的胃大弯第一支，恰好位于第一支的淋巴结属于第6组；4S与第10组脾门淋巴结的界限是胃网膜左动脉向大弯分出的第一支，恰好位于第一支的淋巴结属于4sb，沿胃短动脉走行的淋巴结属于4sa。 第5组：幽门上淋巴结，胃右动脉根部的淋巴结。 第6组：幽门下淋巴结，在幽门下大网膜内，常分为三部分：狭义的幽门下淋巴结；幽门后淋巴结；沿胃网膜右静脉注入肠系膜上静脉的淋巴结。 第7组：胃左动脉干淋巴结。 第8组：肝总动脉干淋巴结，可以分为2部分，位于肝总动脉干前面者称为8a，位于其后方者称为8p。 第9组：腹腔动脉周围淋巴结。 第10组：脾门淋巴结，脾门附近的淋巴结，与第11组淋巴结的界限是胰腺尾部末端。 第11组：脾动脉干淋巴结，沿脾动脉分布的淋巴结。 第12组：肝十二指肠韧带内的淋巴结。 第13组：胰腺后方淋巴结， 第14组：肠系膜根部淋巴结，分为肠系膜上静脉淋巴结(14v)和肠系膜上动脉淋巴结(14a)。 第15组：结肠中动脉周围淋巴结。 第16组：腹主动脉周围淋巴结，位于胰腺上下腹主动脉的周围。 第17组：胰前淋巴结，位于胰头前方，又可分为胰前上淋巴结(17a)和胰前下淋巴结(17b)。 第18组：胰下淋巴结，位于胰体尾下缘。 第19组：膈下淋巴结。第20组：膈肌食管裂孔淋巴结。 第110组：下胸部食管旁淋巴结第111组：膈上淋巴结。 第112组：中纵隔后淋巴结。
早期胃癌手术方式的选择与淋巴结清扫 摘要目的研究早期胃癌的手术治疗效果，期望能提升早期胃癌患者的手术安全性。方法60例使用手术方式治疗的早期胃癌患者，其中45例使用远端胃次全切除术，10例使用近端胃大部分切除术，5例使用全胃切除术。手术过程中使用淋巴结清扫术。结果60例患者均成功完成手术，没有出现死亡病例，术后有10例患者出现并发症，其中切口感染患者居多，但都没有出现严重并发症，经过1周的治疗后痊愈。结论手术是早期胃癌的主要治疗方式，术前正确诊断与术中检查淋巴结位移对科学选择手术方式具有重要意义，过分注重缩小手术范围或许会提高术后癌症的复发率，而能否成功消除淋巴结是早期胃癌手术成功的关键。 关键词早期胃癌；手术治疗；淋巴结清扫 在癌症的临床治疗中，胃癌的发病率较高，容易发生于中老年人群，并且胃癌分期越高，患者的死亡率越高。有资料显示，晚期胃癌患者术后5年的生存率仅为8.7%。在界定早期胃癌（EGC）时，不以癌症的大小或淋巴结的转移为依据，划分标准主要是根据肿瘤浸润程度判断的。因此，早期胃癌的临床表现缺少特异性，大部分胃癌患者被发现时已经为进行期[1]。所以，在日常生活中，倘若发生腹胀、胃胀、黑便等不适状况应立即前往医院检查，以便及早发现，为治疗争取更多时间。为了使手术的安全性与治疗效果提高，减少术后并发症与复发率，本文对在本院接受手术治疗的早期胃癌患者的临床资料及治疗结果进行分析、总结，现报告如下。 1 资料与方法 1. 1 一般资料选取2013年7月～2015年7月在本院使用手术方式治疗的早期胃癌患者60例。男38例，女22例；年龄最小38岁，最大79岁，中位年龄（54.3±8.8）岁。临床表现主要为：腹痛、腹胀患者48例，占80%；轻压腹部有痛感患者30例，占50%。术前均为60例患者提供胃镜检查，并为其提供腹部CT检查。 1. 2 手术方法60例患者所使用的手术方式全部为术前诊断与术中结果探查决定，其中，45例使用远端胃次全切除术，10例使用近端胃大部分切除术，5例使用全胃切除术。手术过程中使用淋巴结清扫术（ELDN），按照清扫范围的大小进行划分，D1+术13例，D2术33例，D2+术14例。本次研究中均未发现淋巴结转移病例。 2 结果 2. 1 术后并发症的种类与例数分析60例患者经术后病理学证实均为早期胃癌，并且全部顺利完成手术。其中10例患者术后发生并发症，占16.7%，其中切口感染患者6例，剩余4例患者中，1例为术后出血，2例为腹腔感染，
胃癌淋巴结分组、分站标准 将胃大弯和胃小弯分别三等分，连接其对应点后将胃分为上、中、下三个部分，分别以U（上部）、M（中部）、L（下部）表示位于不同部分的胃癌，以E（食管）和D（十二指肠）表示胃癌向上或向下浸润。如肿瘤范围达到或超过两个部分时，则以主要部分在前为原则以多个字母表示。 一、胃癌淋巴结分组标准 第1组（No.1）贲门右淋巴结 第2组（No.2）贲门左淋巴结 第3组（No.3）小弯淋巴结 第4sa组（No.4sa）大弯淋巴结左组（沿胃短动脉） 第4sb组（No.4sb）大弯淋巴结左组（沿胃网膜左动脉） 第4d组（No.4d）大弯淋巴结右组（沿胃网膜右动脉） 第5组（No.5）幽门上淋巴结 第6组（No.6）幽门下淋巴结 第7组（No.7）胃左动脉淋巴结 第8a组（No.8a）肝总动脉前上部淋巴结 第8b组（No.8b）肝总动脉后部淋巴结 第9组（No.9）腹腔动脉周围淋巴结 第10组（No.10）脾门淋巴结 第11p组（No.11p）脾动脉近端淋巴结 第11d组（No.11d）脾动脉远端淋巴结 第12a组（No.12a）肝十二指肠韧带淋巴结（沿肝动脉） 第12b组（No.12b）肝十二指肠韧带淋巴结（沿胆管） 第12p组（No.12p）肝十二指肠韧带淋巴结（沿门静脉） 第13组（No.13）胰头后淋巴结 第14v组（No.14v）沿肠系膜上静脉淋巴结 第14a组（No.14a）沿肠系膜上动脉淋巴结 第15组（No.15）结肠中动脉周围淋巴结 第16a1组（No.16a1）腹主动脉周围淋巴结a1 第16a2组（No.16a2）腹主动脉周围淋巴结a2 第16b1组（No.16b1）腹主动脉周围淋巴结b1 第16b2组（No.16b2）腹主动脉周围淋巴结b2 第17组（No.17）胰头前淋巴结 第18组（No.18）胰下淋巴结 第19组（No.19）膈下淋巴结 第20组（No.20）食管裂孔淋巴结 第110组（No.110）胸部下食管旁淋巴结 第111组（No.111）膈上淋巴结 第112组（No.112）后纵隔淋巴结 二、不同部位胃癌的各组淋巴结分站标准
胃癌根治术中NO.6（幽门下淋巴结）清扫的意义 淋巴结转移是胃癌最主要的转移方式，也是进行胃癌根治术的主要对象之一，准确、完整地清除相关的淋巴结是完成合理根治、改善胃癌预后的必要前提。NO.6（幽门下淋巴结）是胃癌转移中较重要的一组淋巴结。NO.6是胃癌转移中很重要的一组淋巴结，以往的研究观察发现：胃网膜右动脉管径较粗，是胃窦区域主要的供血血管，大多数的胃下部癌都是由胃网膜右动脉供血，或有其参与供血，即使是胃小弯癌。所以该区域的淋巴回流也主要是朝向NO.6的方向，NO.6是胃窦部最易出现转移的淋巴结。因此，完整、准确地清除NO.6对于提高下部、中部胃癌的手术效果是至关重要的。 腹腔脏器的淋巴回流多是沿着血管走行的方向，且静脉回流的方向更为重要。在幽门下方，源于胃十二指肠动脉的胃网膜右动脉沿胃的大弯侧走行供血，同名静脉回流到幽门下方后则未与之继续伴行，而是在胰头前方斜行向下，在收集十二指肠内侧的回流静脉的同时与结肠中静脉汇合，形成了在解剖学上著名的胃结肠静脉干（Gastrocolic trunk）。也就是因为有静脉与同名动脉分开走行这种解剖结构的存在，在胃癌的淋巴回流途径中，NO.14V （肠系膜上静脉周围淋巴结）直接接受由幽门下方NO.6而来的部分淋巴回流，属仅次于NO.6的淋巴结，比NO.14A（肠系膜上动脉周围淋巴结）显得更重要。这样，NO.6实际上就由两部分组成，一是分布于胃网膜右动脉根部周围淋巴结，一是分布于胰头前方的胃网膜右静脉周围的淋巴结，且以后者为主。在《日本胃癌处理规约》上，NO.6的范围除自胃网膜右动脉的根部至向胃大弯侧发出第一条分支处的淋巴结外，还包括自胃网膜右静脉至与胰前十二指肠下静脉汇合处分布的淋巴结，如果对于幽门下区域的血管走行、NO.6的分布范围等没有一个完整的认识，只是按一般的胃切除术进行操作，即使能够从根部切断胃网膜右动、静脉也难以清除位于胰头前方的那部分胃网膜右静脉周围的淋巴结，从而易造成部分NO.6的残留。正确地清除NO.6的方法应是延续于剥除横结肠系膜的前叶之后，在剥除胰包膜的同时进行，在胃网膜右静脉与结肠中静脉汇合处结扎胃网膜右静脉，紧贴胰腺组织彻底清除胰腺前方的疏松组织，有时甚至可切除部分胰腺组织，其后再继续向上方解剖，于根部切断并结扎胃网膜右动脉，部分需行NO.14V淋巴结清除者则是延续于清除NO.14V之后进行上述操 作。