食管癌放疗后再放疗26例临床分析
发表时间：2015-11-12T10:58:36.343Z 来源：《健康世界》2015年9期供稿作者：刘岩峰郭秋霞
[导读] 1.单县中心医院肿瘤科一病区 2.病案室山东省单县三维适形放疗联合化疗可作为食管癌放疗后复发的治疗方法，但是应该注意不良反应，谨慎选择该方法。
刘岩峰1 郭秋霞2
1.单县中心医院肿瘤科一病区；
2.病案室山东省单县 274300
摘要：目的分析食管癌放疗后局部复发患者三维适形放疗（3DCRT）的临床疗效。方法将25例食管癌首程放疗后局部复发患者，随机分为对照组与治疗组各13例。对照组采用3DCRT进行二程放疗，治疗组采用三维适形放-化疗联合的方法，观察比较两组的疗效，不良反应和前3年的生存率之间的差异。结果治疗组患者的有效率（RR）、前3年的总生存率比对照组高，但治疗组的不良反应例数、类型也比对照组要多。结论三维适形放疗联合化疗可作为食管癌放疗后复发的治疗方法，但是应该注意不良反应，谨慎选择该方法。
关键词：食管肿瘤；三维适形放疗；化疗
[ABSTRACT]Objective To evaluate the therapeutic effects of hyperfracted and 3-dimensional conformal radiotherapy（3DCRT）in recurrent esophageal carcinoma after radical radiotherapy.Method 26 patients with esophageal carcinoma who developed regional recurrence after radical radiotherapy were randomly into control group and treatment group（n=13）.The control group was treated with 3DCRT，the treatment group use chemoradiotherapy，To compare two groups and observe the curative effect，adverse reaction and survival of 3 years.Result the treatment group’s RR and survival of 3 years was better than control group，but more than in the number and types of adverse reactions.Conclusion 3DCRT-chemothrapyrecurrent is the meathod of esophageal carcinoma after radical radiotherapy，but should pay attention to adverse reactions and choose it carefully.
[KEYWDRDS]esophagus；3-dimensional conformal radiotherapy；chemotherapy
食管癌是常见的恶性肿瘤，我国每年新发病例占世界新发病例的50%以上，其中为鳞状细胞癌[1]。食管癌放疗是食管癌主要治疗手段之一，放疗后局部复发或未控是治疗失败的主要原因多数患者在1~2年内复发[2]。对于放疗后复发患者目前尚无较好的治疗手段，行手术治疗难度较大而且治疗效果也不理想。三维适形放疗是近几年兴起的治疗癌症的新技术，它能够实现对肿瘤照射的精准性，最大程度避免对正常组织的损伤。现对我院26例食管癌复发患者单用三维适形放射治疗和三维适形放疗联合化疗治疗食管癌的临床疗效进行对比，为食管癌的临床治疗提供参考。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院26例经放疗后再复发的食管癌患者，其中男15例，女11例，年龄38~75岁，平均年龄52.5±4.3岁。将患者随机分成对照组与治疗组，每组各13例，对照组给予单纯三维适形放疗的方式，治疗组给予三维适形放疗联合化疗的方式。所有患者KPS≥70，经食管钡餐造影、纤维食管镜、胸腹部CT检查，病理证实及影像学检查，均为复发食管鳞状细胞癌，无穿孔及穿孔前征象，无远处转移，复发再程放疗时间在12月以上。
1.2 治疗方法
1.2.1三维适形放疗热体膜固定患者，仰卧位双手上举交叉抱肘，用螺旋CT机进行增强扫描，扫描层厚3mm。之后将CT扫描图像传至三维治疗计划系统进行图象重建，由医师、物理主治医师和影像科医师共同勾画靶区。临床靶体积（CTV）在大体肿瘤体积（GTV）的基础上向四周外扩5~10mm，上下外扩20mm，计划靶体积（PTV）为CTV外扩10mm。在模拟机下定位三野或四野照射，勾画重要危及器官，脊髓、双肺、心脏等，尽量避免或减少对重要器官的照射。物理师根据放疗处方要求制定放疗计划，要求95%等剂量覆盖计划靶区，处方剂量为45~60Gy，中位剂量50.4Gy，每次2Gy，5周/次，肺受照射剂量20Gy，体积占全肺体积百分比<25%，心脏受照射剂量30Gy，体积占全心体积百分比<40%。复发时间<12个月脊髓最大剂量<20Gy，复发时间≥12个月者脊髓最大剂量<40Gy。
1.2.2三维适形放疗联合化疗治疗组患者在给予三维适形放疗基础上，根据体表面积给予紫杉醇（PTX）+顺铂（DDP）方案，放疗当天同步开始化疗。静脉滴入紫杉醇50mg/m2，顺铂20mg/m2，3周为一个疗程，共两个疗程。并给予止吐、保肝支持治疗。放疗结束后可根据患者自身状况增加1~2个周期。
1.3 结果判定标准
疗效的评价采用1989年世界卫生组织WHO提出的食管癌放疗后近期疗效评价标准，分为完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、稳定（SD）和进展（PD），以CR+PR计算有效率（RR）[3]。不良反应采用1992年美国肿瘤放射治疗协作组RTOG急性放射损伤分级标准，分为0~4级[4]。
2结果
对照组13例患者完全缓解3例，部分缓解7例，无进展或恶化4例。治疗组13例患者完全缓解5例，部分缓解6例，无进展或恶化2例；对照组前3年总生存率为23.08%，治疗组前3年总生存率为38.46%；对照组患者不良反应情况：食管穿孔1例，放射性食管炎2例，放射性肺损伤1例；治疗组患者：食管穿孔2例，放射性食管炎2例，放射性肺损伤2例，骨髓抑制2例，心脏损伤1例。
3讨论
方疗是食管癌常见的治疗手段之一，三维适形放射治疗新技术的广泛应用使得放射治疗的精准性大大提高，因其照射野形状可与肿瘤形状保持基本一致，所以可以最大限度地避免正常组织受到照射伤害。单纯再程放疗通常无法阻止肿瘤的远处转移，而化疗可以防止远处转移，因此放化疗相结合已成为治疗食管癌的发展趋势。根据本研究得出联合化疗较单纯再程放疗出现不良反应的发生率要高，但由于样本数量少，仍需要进一步扩大临床研究。总之，三维适形放疗联合化疗是当前治疗食管癌放疗后复发的最有效手段。
参考文献：
[1]koizumih A，Minamid J.Prognosis of patients with advanced carci-noma of the esophagus with complete response to chemotherapy and/or radiation therapy：A questionaire survey in Japan[J].Clin Oncol，20016（3）：132-137.
食管癌病人的护理试题及答案 一、A1型题 l．食管癌好发于 A．颈段食管B．胸上段食管C．胸中段食管D．胸下段食管E．腹段食管 2．下列器官或组织的淋巴液流人胸导管的是 A．头右半侧B．颈右半侧C．右上肢D．右肺E．胃 3．有关食管的解剖生理描述正确的是 A．食管分上、中、下三段B．食管的第二处狭窄位于食管穿过膈的裂孔处 C．食管有黏膜层、黏膜下层、肌层和浆膜层D．食管血供丰富，手术后愈合较好 E．食管的三个生理性狭窄处为憩室、肿瘤等病变的好发区 4．用于食管癌普查的检查方法是 A．食管钡餐检查B．食管镜检查C．食管拉网脱落细
胞学检查D．CT E．MRI 5．食管癌的x线钡餐表现中，错误的是 A．局限性食管黏膜皱襞增粗和断裂B．食管壁不规则的溃疡龛影 C．食管下端鸟嘴样狭窄D．局限于管壁一侧的充盈缺损 E．局限性管壁僵硬 6．最常用的代食管器官是 A．胃B．回肠C．空肠D．直肠E．左下结肠 7．食管癌术后进半流质食物的时间一般是 A．第10～12天B．第4～6天C．第5～7天 D．第3～5天E．第2～3周后 8．食管癌的早期症状是 A．进行性吞咽困难B．进食后呕吐C．进食时有哽噎感
D．体重减轻E．进食后呛咳 9．食管癌的典型症状是 A．胸骨后针刺样痛B．进食硬噎感C．胸痛、声音嘶哑 D．进行性吞咽感E．食管内异物感 10．食管癌术后最严重的并发症是 A．肺炎、肺不张B．吻合口瘘C．吻合口狭窄D．乳糜胸E．出血 11．食管癌术前对能吞咽的病人给予 A．低热量、低蛋白和维生素丰富的流食或半流食 B．低热量、高蛋白和维生素丰富的流食或半流食 C．高热量、低蛋白和维生素丰富的流食或半流食 D．高热量、高蛋白和维生素丰富的流食或半流食 E．完全静脉营养 二、A2型题 12．病人，男性，60岁。咽食物时硬噎感，初步诊断为食管
2019年食管癌放疗进展盘点 放射治疗在食管癌综合治疗中发挥着重要作用，随着放射治疗技术的进步和新型抗癌药物的应用，放射治疗在食管癌中的应用模式发生了一定程度的变化。现就2019年食管癌放疗新进展做一简要综述。 01、早期食管癌 1.1 内镜切除术（ER）的有效性得到证实 UMIN000000553为第1个内镜切除术联合术后同步放化疗的前瞻性研究。研究基于内镜切除术后的病理结果确定选择性放化疗的具体方案，并评估治疗方案的有效性和安全性。176例I期胸段食管癌患者接受了内镜切除术。根据术后病理结果，所有患者被分为3组：A组：切缘阴性且无淋巴结浸润的pT1a患者无需进一步治疗；B组：切缘阴性的pT1b患者或pT1a伴淋巴结浸润患者，给予区域淋巴结41.4 Gy照射联合化疗；C 组：切缘阳性的患者给予放化疗联合治疗，放疗剂量50.4 Gy，原发灶局部加量9 Gy。化疗方案为5-氟尿嘧啶和顺铂联合。研究结果显示，B组患者的3年总生存率为90.7%（90%CI：84.0%～94.7%），标准手术治疗组（对照组）患者3年总生存率为92.6%（90%CI：88.5%～95.2%）。未观察到严重不良反应发生（4或5级）。术后同步放化疗未增加食管狭窄发生率。此项研究证实了T1b食管癌内镜切除术后联合选择性放化疗的有效性，且其疗效与外科手术相当。内镜切除术联合选择性放化疗应被视为有效的微创治疗方案[1]。
1.2新辅助治疗方案的选择仍需进一步证实 一项Meta分析比较了早期胃食管交界处腺癌患者新辅助化疗联合放疗与单纯化疗的疗效。截至2018年6月30日，共对22项研究、18260例患者进行了最终分析。汇总结果表明，联合放化疗与单独化疗相比并未显著降低患者死亡风险（HR＝0.95，95％CI：0.84～1.07；P＝0.41），但却降低了复发风险（HR＝0.85，95％CI：0.75～0.97；P＝0.01）。联合放化疗使患者完全缓解率（pCR）提高了2.8%（95％CI：2.27～3.47；P ＜0.001），并降低了局部复发的风险（OR＝0.6，95％CI：0.39～0.91；P＝0.01），但没有降低远处转移的风险（OR＝0.81，95％CI：0.59～1.11；P＝0.19）。因此，与单纯化疗相比，新辅助放化疗治疗早期食管胃交界处腺癌虽然使患者获得了较高的完全缓解率，降低了局部复发风险，但两者中位总生存期并无显著差异[2]。早期食管癌术前新辅助放化疗或单纯化疗的选择仍待大型随机试验证实。 02局部晚期食管癌 2.1顺铂联合氟尿嘧啶仍为标准的化疗方案 不可切除的局部晚期食管癌以放化疗综合治疗为主，局部晚期食管鳞癌标准化疗方案为顺铂联合氟尿嘧啶，其他化疗方案的有效性及安全性也得到了进一步探索。发表在JCO上的一篇题为《紫杉醇联合氟尿嘧啶与顺铂联合氟尿嘧啶在局部晚期食管鳞癌放化疗中疗效、安全性的比较》的文章是一项前瞻性、随机、多中心、III期临床研究。该研究评估了在局部晚期食管鳞状细胞癌同步放化疗中应用紫杉醇联合氟尿嘧啶方案对比顺铂联合
【编号】B6.2.3.2.1 【名称】食管癌的放射治疗 【别名】 【适应证】 1.根治性放射治疗 全身状况中等以上，能进半流质或顺利进流质饮食，无锁骨上淋巴结转移及远处转移、无气管侵犯、无声带麻痹，病灶长度＜10cm、无穿孔前X线征象、无显著胸背痛、无内科禁忌证者，以及食管癌术后局部复发或纵隔淋巴结转移，或术后残端有肿瘤残存者均可行根治性放射治疗。 2.姑息性放射治疗 全身状况较好，但局部病灶广泛，长度＞10cm，有食管旁或纵隔淋巴结转移或有声带麻痹，有气管受侵或受压但未穿透气管者；有明显胸背部沉重、疼痛感但无穿孔前症状体征者；有锁骨上淋巴结转移或膈下胃左血管区淋巴结转移，为缓解食管梗阻，改善进食困难，减轻痛苦，提高生存质量并延长生存期，可进行姑息性放射治疗。 姑息性和根治性放射治疗之间，除非已存在远处转移、严重并发症以及全身衰竭者，二者并无绝对界限。对开始计划姑息放射治疗者，根据病灶消退情况和患者耐受能力，疗效显著者应及时调整治疗计划，尽可能给予足量放射治疗，争取达到根治目的。对于起初计划行根治放射治疗者，疗中出现远地转移、严重并发症及全身衰竭明显者，可中断治疗或改为姑息放射治疗。对于那些具有食管癌穿孔前X线征象的患者，经过减少单次照射剂量，适当延长疗程也可进行放射治疗。纵隔增宽、边缘模糊、肺野透亮区域低、临床表现体温升高、脉搏增快、胸背痛，为食管穿孔征兆，实际上已有微小穿孔。一旦证实，应中断放射治疗，并采取相应治疗措施。放射治疗中出现食管穿孔,瘘管形成和大出血，大多为肿瘤外侵，放射治疗后病灶退缩所致，并非超量放射损伤。对明显外侵，特别是有深溃疡的食管癌，放射治疗分割速度应适当放慢。 【禁忌证】 食管癌放射治疗的绝对禁忌证很少。如明显恶病质、已有食管瘘，已有纵隔炎或纵隔脓肿，食管有大量出血，可考虑列入禁忌证。 【准备】 1.术前向患者说明治疗的目的和治疗效果，交待注意事项，以获得病人的积
食管癌诊治指南 1范围 本指南规定了食管癌的诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。 本指南适用于地市级、县级具备相应资质的医疗机构（二级）及其医务人员对食管癌的诊断和治疗。 2 术语和定义 下列术语和定义适用于本指南 2.1食管癌esophageal cancer 从下咽到食管胃结合部之间食管上皮来源的癌。 2.1.1食管鳞状细胞癌squamous cell carcinoma of the esophagus 食管鳞状细胞分化的恶性上皮性肿瘤。 2.1.2食管腺癌adenocarcinoma of the esophagus 主要起源于食管下1/3的Barrett粘膜的腺管状分化的恶性上皮性肿瘤，偶尔起源于上段食管的异位胃粘膜，或粘膜和粘膜下腺体。 2.2早期食管癌early stage esophageal cancer 指局限于食管粘膜和粘膜下层的肿瘤，不伴淋巴结转移，包括原位癌、粘膜内癌和粘膜下癌。 2.3Barrett食管 Barrett esophagus 指食管下段的复层鳞状上皮被单层柱状上皮所代替。 2.4食管的癌前疾病和癌前病变 癌前疾病包括慢性食管炎、Barrett食管炎、食管白斑症、食管憩室、食管失弛缓症、返流性食管炎和食管良性狭窄。 癌前病变指鳞状上皮不典型增生，包括轻度、中度和重度不典型增生。 3 规范化诊治流程 3.1食管癌诊断与治疗的一般流程 图1 食管癌规范化诊疗流程
4诊断依据 4.1高危因素 食管癌高发区, 年龄在40岁以上，有肿瘤家族史或者有食管癌的癌前疾病或癌前病变者是食管癌的高危人群。 4.2症状 吞咽食物时有哽噎感、异物感、胸骨后疼痛，或明显的吞咽困难等，考虑有食管癌的可能，应进一步检查。 吞咽食物时有哽噎感、异物感、胸骨后疼痛一般是早期食管癌的症状，而出现明显的吞咽困难一般提示食管病变为进展期。 临床诊断为食管癌的病人出现胸痛、咳嗽、发热等，应考虑有食管穿孔的可能。 4.3体征 4.3.1大多数食管癌病人无明显相关阳性体征。 4.3.2临床诊断为食管癌的病人近期出现头痛、恶心或其他神经系统症状和体征，骨痛，肝肿大，皮下结节，颈部淋巴结肿大等提示远处转移的可能。 4.4 辅助检查 4.4.1血液生化检查： 对于食管癌，目前无特异性血液生化检查。食管癌病人血液碱性磷酸酶或血钙升高考虑骨转移的可能，血液碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高考虑肝转移的可能。 4.4.2 影像学检查： a)食管造影检查：是可疑食管癌患者影像学诊断的首选，应尽可能采用低张双对比方法。对隐伏型等早期食管癌无明确食管造影阳性征象者应进行食管镜检查，对食管造影提示有外侵可能者应进行胸部CT检查。 b)CT检查：胸部CT检查目前主要用于食管癌临床分期、确定治疗方案和治疗后随访，增强扫描有利于提高诊断准确率。CT能够观察肿瘤外侵范围，T分期的准确率较高，可以帮助临床判断肿瘤切除的可能性及制订放疗计划；对有远处转移者，可以避免不必要的探查术。 c)超声检查：主要用于发现腹部脏器、腹部及颈部淋巴结有无转移。 d)MRI和PET-CT：均不作为常规应用, 需要时到上级医院进一步检查。MRI和PET-CT有助于鉴别放化疗后肿瘤未控、复发和瘢痕组织；PET检查还能发现胸部以外更多的远处转移。 4.4.3其它检查： 内镜检查：是食管癌诊断中最重要的手段之一，对于食管癌的定性定位诊断和手术方案的选择有重要的作用。对拟行手术治疗的患者必需的常规检查项目。此外，内镜检查前必须充分准备，建议应用去泡剂和去粘液剂，仔细观察各部位，采集图片，对可疑部位应用碘染色和放大技术进一步观察，进行指示性活检，这是提高早期食管癌检出率的关键。提高食管癌的发现率，是现阶段降低食管癌死亡率的重要手段之一。 5食管癌的分段、分类和分期 5.1食管癌的分段：采用美国癌症联合会（AJCC）2009分段标准 5.1.1颈段食管：上接下咽，向下至胸骨切迹平面的胸廓入口，内镜检查距门齿15一<20 cm。 5.1.2胸上段食管：上自胸廓入口，下至奇静脉弓下缘水平，内镜检查距门齿20一<25 cm。 5.1.3胸中段食管：上自奇静脉弓下缘，下至下肺静脉水平，内镜检查距门齿25一<30 cm。 5.1.4胸下段食管：上自下肺静脉水平，向下终于胃，内镜检查距门齿30-40cm 5.1.5食管胃交界：凡肿瘤中心位于食管下段、食管胃交界及胃近端5cm，并已侵犯食管下段或食管胃交界者，均按食管腺癌TNM分期标准进行分期；胃近端5 cm内发生的腺癌未侵犯食管胃交界者，可称为贲门癌，连同胃其他部位发生的肿瘤，皆按胃癌TNM分期标准进行分期。
食管癌放化疗要点 CSCO指南工作委员会将在今年更新肺癌、乳腺癌、胃癌、结直肠癌指南，同时还将新发布肾癌、头颈肿瘤、甲状腺癌、肉瘤、胰腺癌、肝癌、血液肿瘤、食管癌等八个指南。 一、CSCO食管癌指南将强调同步放化疗对于潜在可切除的食管癌、食管癌术后、局部晚期食管癌的治疗作用。 1. 潜在可手术食管癌术前同步放化疗 从2003年（9个随机对照研究，包括了1116个患者）至2018年（31个随机对照研究，包括了5496个患者）的8个荟萃分析证实：对于局部晚期食管癌，术前同步放化疗与单纯手术、新辅助化疗、新辅助放疗相比，明显提高了总生存，明显提高了R0切除率，明显提高局部区域控制率，并且没有明显增加围手术期的死亡风险。 对2007年和2011年发表在Langcet oncology上的研究证实：不论腺癌还是鳞癌，潜在可手术的食管癌进行术前同步放化疗患者均有生存获益。 此外，同步放化疗优于序贯放化疗，降低局部区域复发率，降低术前肿瘤分期。 2. 术后的放射治疗 多个大规模的临床研究（包括国内研究）证实：术后放疗能提高食管癌Ⅲ期患者（T3N1M0、T4N0-1M0）OS；术后放疗提高N+患者OS，
术后同步放化疗能够提高Ⅲ期患者的OS。术后放疗为预后良好的最重要的预测因素。 3. 局部晚期的根治性同步放化疗 国内外多项大规模临床试验的结果已证实：对于局部晚期食管癌，根治性同步放化疗比序贯放化疗明显提高OS，降低局部复发率；同步放化疗毒副反应有所增加，尚可耐受； 根治性同步放化疗联合分子靶向治疗正在研究之中。自2013年至2017年的几项临床试验研究了同步放化疗+C225的治疗疗效和毒副反应，其中，对比同步放化疗+C225与同步放化疗的研究SCOPE-1和RTOG0436获得了阴性结果。 而我国正在进行的同步放化疗联合厄洛替尼的研究发现，同步放化疗（ENI--选择性淋巴结照射）联合厄洛替尼，2年OS为57.8%，与单纯同步放化疗、同步放化疗（CFI）、同步放化疗（CFI）+厄洛替尼组相比，具有统计学差异。 二、放射治疗10个要点 食管癌放射治疗需要注意什么，此次指南提出以下几项。 1. 放疗前完善辅助检查，评估一般状况； 2. 能够手术的患者，术后是否接受放疗或同步放化疗，根据手术后的病理分期来决定； 3. 术前同步放化疗是局部晚期食管癌的治疗标准，同步放化疗结束后，再进行二次评估决定是否进行根治性手术； 4. 不能手术的食管癌患者，首选同步放化疗，其次推荐序贯放
食管癌根治术后并发吻合口瘘患者的护理对策 【摘要】目的探讨食管癌根治术后并发吻合口瘘的原因及护理对策。方法对2005年8月至2009年6月我院256例食管癌根治术后患者的治疗护理进行系统回顾。术前给予充分准备，加强全身营养支持，术后做好口腔护理，实行有效的胃肠减压，保持胸腔引流管通畅，加强颈部伤口及病情的观察，指导合理饮食。结果256例患者术后并发食管胃吻合口瘘3例，颈部吻合口瘘12例，均采取保守治疗，死亡4例，余均治愈。结论完善术前及术后护理，能有效的降低吻合口瘘的发生率。 【关键词】食管癌；吻合口瘘；预防；护理对策 1 临床资料 2005年8月至2009年6月在我院进行食管癌根治术患者共256例，其中男188例，女68例，年龄36～79岁，平均593岁，手术方式为剖左胸根治术211例，剖右胸颈、胸、腹联合三切口45例，术后并发颈部吻合口瘘12例，占47%，食管胃吻合口瘘3例，占12%。以上患者均采取保守治疗，死亡4例，病死率为267%，其余均治愈。 2 吻合口瘘发生的原因 21 吻合技术手术3 d后出现的早期瘘多与吻合技术及手术中操作失误有关[2]。采用吻合器经胸进行食管胃胸内吻合，在减少吻合口瘘方面有良好的效果。 22 患者的全身营养状况差糖尿病、贫血、营养不良、低蛋白血症、食管贲门梗阻严重的患者是吻合口瘘的高发人群，也是护理的重点对象。 23 吻合口周围组织感染手术后吻合口处正常的黏膜屏障功能被破坏，口腔内的细菌进入吻合口周围；胸腔闭式引流不畅；或者抗生素使用不规范等都可以引起局部组织水肿、感染、糜烂，发生吻合口瘘。 24 吻合口张力过大食管癌根治术后具有抗返流功能的食管下括约肌被破坏，再加上胃上提至胸腔及吸气的负压作用，可使胃内的胃酸、胃酶、甚至胆汁、小肠液等返流至食管，以及胃排空缓慢，增加了吻合口的张力，引起吻合口瘘。 3 预防及护理对策 31 营养支持护理改善患者营养状态，提高机体抵抗力。手术前对于梗阻症状轻微的患者，指导患者进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化的半流质饮食避免进食粗、硬、刺激性食物，对于进食困难的患者，要了解有无电解质紊乱、贫血、低蛋白血症等，按医嘱予以输液、输血、补充白蛋白、氨基酸、脂肪乳等。糖尿病患者因血糖过高，对低血糖耐受力差，造成切口愈合不良，易致吻合口瘘，
食管癌根治性的放疗概述 食管癌的放射治疗由于付反应小，疗效肯定，适应范围广等特点也成为食管癌的主要治疗手段之一。食管癌治疗方案的选择应根据病变的部位，病灶长度，外侵程度，有无转移，病人的一般状况以及当地医疗单位的机器设备和技术力量综合考虑。颈段和上胸段食管癌一般首选放射治疗，下胸段食管癌首选手术治疗，中胸段食管癌则视具体情况选择手术或放疗和手术综合治疗为宜。 1、根治性放射治疗适应征：一般情况中等以上，病灶长度≤ 7cm，X线钡餐片和CT(或MRI)检查无明显外侵，穿孔和周围淋巴结广泛转移，无声带麻痹，胸骨后剧烈疼痛，锁骨上淋巴结以及其他远处转移。 2、放疗设计：食管癌放疗常采用3野照射技术,射野长度一般比病灶两端各长3cm。宽度为4-7cm，通常宽度取5-6cm。近几年部分学者依据CT(或MRI)检查结果并通过TPS系统设计验证食管癌三野照射(SSD或SAD)的等剂量曲线分布情况。 结果发现原来依据食管X线钡餐片来定位，往往不能使外侵和周围淋巴结转移灶得到合理照射，出现剂量不足或不均甚至漏照等现象，这可能是造成食管癌局部未控和复发率较高的原因。因此部分学者认为食管癌射野宽度应依椐X线钡餐片和CT(或MRI)的检查结果，综合考虑来确定。上海医科大学肿瘤医院施学辉推荐:食管癌前野宽7-8cm，后斜野宽6-7cm。 3、照射剂量和时间：A：常规照射方案为1.8-2.0GY/次，每天一次，5次/周，总剂量DT60-70GY/6-7周。B：近几年采用超分割和后程加速超分割方案治疗食管癌，能不同程度地提高局部控制率和远期生存率。 4、食管癌放疗失败最主要的原因是局部病灶未控和复发大约占90%左右。 5、腔内治疗：腔内治疗一般作为食管癌外照射的补充手段，希望提高局部剂量以达到提高生存率，局控率和降低复发率。有时候也作为食管癌晚期出现明显梗阻和出血时姑息减症治疗。
食管癌的放射治疗 最新非手术食管癌的临床分期 T的分期：（按照GTV的体积） T1 ≤30 cm3 T2 31~50 cm3 T3 51~100 cm3 T4 >100 cm3 结合病变对周围组织器官的侵及程度(如主气管或支气管受侵、椎前三角消失、主动脉夹角≥90°等),规定若有侵及者则将GTV 分级下降1级(如≤30 cm3 为T1 期,如果有外侵累及器官则降为T2 期) N的分期 N0 无区域淋巴结转移, N1 食管床纵隔区域淋巴结转移, 食管胸中、下段癌贲门胃左淋巴结肿大 食管颈段癌锁骨上淋巴结肿大 N2 胸上、中、下段癌锁骨上淋巴结转移 胸颈段、胸上段癌贲门胃左血管区淋巴结转移 任何段病变腹腔淋巴结转移。 Ⅰ期: T1N0M0 Ⅱ期: T1N1M0、T2N0M0 Ⅲ期: T1N2M0、T2N1M0、T3N0-1 M0、T4N0M0
Ⅳ期: T2N2M0、T3N2M0、T4N1-2 M0、任何M1 期 放疗适应症 1 根治性放射治疗全身状况中等以上，能进半流质或顺利进流质饮食，无锁骨上淋巴结转移及远处转移、无气管侵犯、无声带麻痹，病灶长度<10cm、无穿孔前X线征象、无显著胸背痛、无内科禁忌证者，以及食管癌术后局部复发或纵膈淋巴结转移，或术后残段有肿瘤残存者均可行根治性放射治疗。 2 姑息性放射治疗全身状况较好，但局部病灶广泛，长度>10cm，有食管旁或纵膈淋巴结转移或有声带麻痹，有气管受侵或受压但未穿透气管者；有明显胸背部沉重、疼痛感但无穿孔前症状体征者；有锁骨上淋巴结转移或膈下胃左血管区淋巴结转移，为缓解食管梗阻，改善进食困难，减轻痛苦，提高生存质量并延长生存期，可进行姑息性放射治疗。 姑息性和根治性放射治疗之间，除非已存在远处转移、严重并发症以及全身衰竭者，二者并无绝对界限。对开始计划姑息放射治疗者，根据病灶消退情况和患者耐受能力，治疗显著者应及时调整治疗计划，尽可能给予足量放射治疗，争取达到根治目的。对于起初计划行根治放射治疗者，治疗中出现远处转移、严重并发症及全身衰竭明显者，可中断治疗或改为姑息放射治疗。对于那些具有食管穿孔前X线征象的患者，经过减少单次照射剂量，适当延长疗程也可进行放射治疗。纵膈增宽、边缘模糊、肺野透亮区域低、临床表现体温升高、脉搏增快、胸背痛，为食管穿孔
放射治疗技术在食管癌患者治疗中的应用 发表时间：2015-11-16T14:55:10.207Z 来源：《健康世界》2015年13期供稿作者：汪洋 [导读] 株洲市中心医院湖南株洲在众多方法中，放疗属于较为重要的一种方法，针对难以实施手术治疗的患者选择此种方法进行诊治可以发挥显著的效果。 汪洋 株洲市中心医院湖南株洲 412007 摘要：目的：探讨针对食管癌患者，观察在临床治疗过程中应用放射治疗技术的价值。方法：选择我院2013年01月-2015年01月食管癌患者90例。通过随机数表法完成食管癌患者的随机分组。B3组（对照组 30例）：临床选择腔内近距离放疗的方法；B2组（对照组 30例）：临床选择常规放疗的方法；B1组（观察组 30例）：临床选择调强精确放疗的方法。针对三组患者临床选择螺旋CT加以疾病诊断。对比三组食管癌患者分别完成放疗后，在（QLQ－C30）生活质量量表C30评分方面表现出的差异。结果：三组食管癌患者完成放疗结束后的1天，在情绪功能、躯体功能以及总健康领域得分几方面，B1组明显优于B2组以及B3组食管癌患者（P<0.05）。结论：针对食管癌患者，临床选择调强精确放疗进行疾病治疗，必须利用CT和MRI进行图像融合精确勾画靶区，逆向设计治疗计划，最终能够有效改善患者的情绪功能以及躯体功能，显著改善患者的QOL评分，显著提高食管癌患者的生活质量，凸显放疗技术的临床应用价值。 关键词：放射治疗技术；食管癌；生活质量 食管癌属于较为普遍的一种恶性肿瘤，临床表现出较高的疾病死亡率。当前针对食管癌患者，临床主要选择放射治疗技术、化疗技术以及手术治疗等系列的综合治疗方法[1]。在众多方法中，放疗属于较为重要的一种方法，针对难以实施手术治疗的患者选择此种方法进行诊治可以发挥显著的效果。为了进一步分析放射治疗技术的临床应用价值，本文主要针对我院收治的食管癌患者，临床选择放射治疗技术加以疾病的诊治后，最终获得显著效果，现将临床分析报告如下。 1、资料与方法 1.1 一般资料 选择我院2013年01月-2015年01月90例食管癌患者。通过随机数表法完成食管癌患者的随机分组。在B1组30例食管癌患者中，男15例，女15例；患者的年龄范围为39岁-76岁，患者的平均年龄为（45.2±1.9）岁；患者的病理类型为：患有鳞癌的患者25例，患有腺癌的患者3例，其他患者2例。于食管上段发生病变的患者2例，于中段发生病变的患者23例，于下段发生病变的患者5例。患者临床分型属于Ⅰ期的患者3例，属于Ⅱ期的患者6例，属于Ⅲ期的患者10例，属于Ⅳ期的患者11例。在B2组30例食管癌患者中，男16例，女14例；患者的年龄范围为39岁-75岁，患者的平均年龄为（45.5±2.1）岁；患者的病理类型为：患有鳞癌的患者24例，患有腺癌的患者3例，其他患者3例。于食管上段发生病变的患者1例，于中段发生病变的患者22例，于下段发生病变的患者7例。患者临床分型属于Ⅰ期的患者3例，属于Ⅱ期的患者5例，属于Ⅲ期的患者11例，属于Ⅳ期的患者11例。在B3组30例食管癌患者中，男13例，女17例；患者的年龄范围为40岁-75岁，患者的平均年龄为（45.1±1.7）岁；患者的病理类型为：患有鳞癌的患者24例，患有腺癌的患者2例，其他患者4例。于食管上段发生病变的患者2例，于中段发生病变的患者25例，于下段发生病变的患者3例。患者临床分型属于Ⅰ期的患者2例，属于Ⅱ期的患者5例，属于Ⅲ期的患者9例，属于Ⅳ期的患者14例。对比三组食管癌患者的一般资料，临床表现出均衡性（P>0.05）。 1.2 方法 1.2.1 诊断方法 要求患者空腹，按照常规对患者实施检查，在准备检查前，要求患者饮用温开水600毫升-1000毫升。要求患者选择仰卧位进行扫描，主要从颈部到患者的肝门区进行扫描。控制层厚为5毫米-10毫米，控制螺距为0.8，调整扫描参数为120kVp，230mAs。 1.2.2 治疗方法 针对B1组患者主要选择调强精确放疗的方法，具体方法为：CT模拟定位，热塑网膜固定，扫描层厚3个毫米。扫描参数按机器设置标准参数扫描，扫描上界在甲状腺软骨，下界把胃包住。针对B2组患者，用普通模拟机定位，定位前口服希钡30毫升，定位参数按常规普通食管癌定位方法，放疗总剂量6000--7000[2]。针对B3组患者，选择腔内近距离放疗的方法，控制单次剂量在4Gy-6Gy以下，照射次数为3次-4次。外照射后两周，对患者实施腔内照射，避免出现并发症现象。 1.3 评价标准 在治疗前1天、完成放疗后的1天以及放疗后的1个月，选择QLQ-C30针对患者的QOL实施测评。其中QLQ-C30主要包括患者的社会功能、躯体功能、角色功能、认知功能以及情感功能五个方面[3]。 1.4 统计学方法 本次研究中，选择统计学软件SPSS16.0完成食管癌患者的临床数据分析，以形式表示计量资料，以P<0.05为存在明显差异，具有统计学意义。 2.结果 2.1 QOL影响 对患者完成1天的治疗后，在QOL评分方面，B1组明显优于B2组以及B3组食管癌患者（P<0.05），具体情况可见下表。
食管癌根治术后护理诊断及护理措施 1、营养失调——低于机体需要量：与术后进食受限有关 （1）禁食期间遵医嘱给予静脉营养支持 （2）给予肠内营养支持,如输注肠内营养时患者出现腹泻时汇报医生，必要时遵医嘱使用止泻药。 （3）必要时给予血浆、蛋白 （4）监测患者的营养指标，以评估营养状况 （5）进食后应给予富有营养，高蛋白、易消化的食物，少量多餐，餐后2h不要卧床，睡眠时将床头抬高 2、气体交换受损：与胸腔积液、积气有关 (1) 记录呼吸频率、节律、型态及其变化。 （2）保持胸管引流在位通畅，定时挤捏胸管，观察并记录引流液的颜色、量、性状。 （3）指导病人进行有效咳嗽、深呼吸 (4) 给予病人半卧位，以利于气体交换。 （5）给予病人吸氧，观察用氧效果 3、清理呼吸道无效——与切口疼痛有关 （1）评估记录痰液的颜色、量、粘稠度。 （2）给予氧气吸入，评估记录用氧效果。 （3）遵医嘱给予雾化吸入，定时给予翻身、排背。 （4）指导患者进行有效咳嗽、咳痰时可用手按住伤口，以免震动伤口引起疼痛。 （5）遵医嘱给止疼药。 （6）必要时给予吸痰。 4、活动无耐力——与通气功能障碍，组织缺氧有关 （1）评估和记录病人对所有活动的耐受水平。 （2）在病人进行活动时若出现脉搏加快，呼吸困难，发绀，疼痛，出汗，应立即停止活动、 吸氧。 （3）与病人和家属一起制定计划，以促进独立完成生活自理所需的一切活动。
5、焦虑：与躯体症状有关 （1）评估和记录病人的焦虑程度，识别来源。 （2）帮助病人转移注意力。 （3）与病人进行情感交流，取得病人的信任，鼓励其发泄心中的不满。（4）积极采取有效措施减轻病人的躯体症状。 （5）提供安静的环境，保证充足的睡眠。 6、有感染的危险：与机体的抵抗力下降有关。 （1）监测病人受感染的症状、体征（包括体温、脉搏、引流、伤口外观等） （2）预防交叉感染，在对患者进行侵入性操作时应严格执行无菌操作。（3）协助或指导病人做好口腔护理、会阴护理及皮肤护理。 （4）加强引流管的护理，妥善固定各管道并仔细观察各种引流管是否通畅，在更换引流瓶时，应执行无菌操作，避免交叉感染。（5）维持足够的营养，水分及维生素。 （6）按医嘱使用抗感染药物。 7、潜在并发症：出血 （1）密切观察生命体征，观察胸闷、胸痛是否加剧及病人神态、呼吸、尿量。 （2）保持胃管的通畅，持续有效负压吸引，观察引流液的颜色、性状及量。 （3）保持胸管在位通畅，定时挤捏，观察引流液的颜色、性状及量，如大于100ml/h，及时通知医生。 （4）遵医嘱应用止血药。 8、潜在并发症：吻合口瘘 (1)嘱病人立即禁食，行胃肠减压，妥善固定，保证有效的吸引。观察 引流液的颜色、性状及量 (2)保持胸管在位通畅，定时挤捏，观察引流液的颜色、性状及量 (3)遵医嘱予以抗感染治疗及营养支持， (4)严密观察生命体征，若出现休克症状及时抗休克治疗， (5)严密监测体温的变化，高热时给与高热护理及皮肤护理。
食管癌放疗后再放疗26例临床分析 发表时间：2015-11-12T10:58:36.343Z 来源：《健康世界》2015年9期供稿作者：刘岩峰郭秋霞 [导读] 1.单县中心医院肿瘤科一病区 2.病案室山东省单县三维适形放疗联合化疗可作为食管癌放疗后复发的治疗方法，但是应该注意不良反应，谨慎选择该方法。 刘岩峰1 郭秋霞2 1.单县中心医院肿瘤科一病区； 2.病案室山东省单县 274300 摘要：目的分析食管癌放疗后局部复发患者三维适形放疗（3DCRT）的临床疗效。方法将25例食管癌首程放疗后局部复发患者，随机分为对照组与治疗组各13例。对照组采用3DCRT进行二程放疗，治疗组采用三维适形放-化疗联合的方法，观察比较两组的疗效，不良反应和前3年的生存率之间的差异。结果治疗组患者的有效率（RR）、前3年的总生存率比对照组高，但治疗组的不良反应例数、类型也比对照组要多。结论三维适形放疗联合化疗可作为食管癌放疗后复发的治疗方法，但是应该注意不良反应，谨慎选择该方法。 关键词：食管肿瘤；三维适形放疗；化疗 [ABSTRACT]Objective To evaluate the therapeutic effects of hyperfracted and 3-dimensional conformal radiotherapy（3DCRT）in recurrent esophageal carcinoma after radical radiotherapy.Method 26 patients with esophageal carcinoma who developed regional recurrence after radical radiotherapy were randomly into control group and treatment group（n=13）.The control group was treated with 3DCRT，the treatment group use chemoradiotherapy，To compare two groups and observe the curative effect，adverse reaction and survival of 3 years.Result the treatment group’s RR and survival of 3 years was better than control group，but more than in the number and types of adverse reactions.Conclusion 3DCRT-chemothrapyrecurrent is the meathod of esophageal carcinoma after radical radiotherapy，but should pay attention to adverse reactions and choose it carefully. [KEYWDRDS]esophagus；3-dimensional conformal radiotherapy；chemotherapy 食管癌是常见的恶性肿瘤，我国每年新发病例占世界新发病例的50%以上，其中为鳞状细胞癌[1]。食管癌放疗是食管癌主要治疗手段之一，放疗后局部复发或未控是治疗失败的主要原因多数患者在1~2年内复发[2]。对于放疗后复发患者目前尚无较好的治疗手段，行手术治疗难度较大而且治疗效果也不理想。三维适形放疗是近几年兴起的治疗癌症的新技术，它能够实现对肿瘤照射的精准性，最大程度避免对正常组织的损伤。现对我院26例食管癌复发患者单用三维适形放射治疗和三维适形放疗联合化疗治疗食管癌的临床疗效进行对比，为食管癌的临床治疗提供参考。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选取我院26例经放疗后再复发的食管癌患者，其中男15例，女11例，年龄38~75岁，平均年龄52.5±4.3岁。将患者随机分成对照组与治疗组，每组各13例，对照组给予单纯三维适形放疗的方式，治疗组给予三维适形放疗联合化疗的方式。所有患者KPS≥70，经食管钡餐造影、纤维食管镜、胸腹部CT检查，病理证实及影像学检查，均为复发食管鳞状细胞癌，无穿孔及穿孔前征象，无远处转移，复发再程放疗时间在12月以上。 1.2 治疗方法 1.2.1三维适形放疗热体膜固定患者，仰卧位双手上举交叉抱肘，用螺旋CT机进行增强扫描，扫描层厚3mm。之后将CT扫描图像传至三维治疗计划系统进行图象重建，由医师、物理主治医师和影像科医师共同勾画靶区。临床靶体积（CTV）在大体肿瘤体积（GTV）的基础上向四周外扩5~10mm，上下外扩20mm，计划靶体积（PTV）为CTV外扩10mm。在模拟机下定位三野或四野照射，勾画重要危及器官，脊髓、双肺、心脏等，尽量避免或减少对重要器官的照射。物理师根据放疗处方要求制定放疗计划，要求95%等剂量覆盖计划靶区，处方剂量为45~60Gy，中位剂量50.4Gy，每次2Gy，5周/次，肺受照射剂量20Gy，体积占全肺体积百分比<25%，心脏受照射剂量30Gy，体积占全心体积百分比<40%。复发时间<12个月脊髓最大剂量<20Gy，复发时间≥12个月者脊髓最大剂量<40Gy。 1.2.2三维适形放疗联合化疗治疗组患者在给予三维适形放疗基础上，根据体表面积给予紫杉醇（PTX）+顺铂（DDP）方案，放疗当天同步开始化疗。静脉滴入紫杉醇50mg/m2，顺铂20mg/m2，3周为一个疗程，共两个疗程。并给予止吐、保肝支持治疗。放疗结束后可根据患者自身状况增加1~2个周期。 1.3 结果判定标准 疗效的评价采用1989年世界卫生组织WHO提出的食管癌放疗后近期疗效评价标准，分为完全缓解（CR）、部分缓解（PR）、稳定（SD）和进展（PD），以CR+PR计算有效率（RR）[3]。不良反应采用1992年美国肿瘤放射治疗协作组RTOG急性放射损伤分级标准，分为0~4级[4]。 2结果 对照组13例患者完全缓解3例，部分缓解7例，无进展或恶化4例。治疗组13例患者完全缓解5例，部分缓解6例，无进展或恶化2例；对照组前3年总生存率为23.08%，治疗组前3年总生存率为38.46%；对照组患者不良反应情况：食管穿孔1例，放射性食管炎2例，放射性肺损伤1例；治疗组患者：食管穿孔2例，放射性食管炎2例，放射性肺损伤2例，骨髓抑制2例，心脏损伤1例。 3讨论 方疗是食管癌常见的治疗手段之一，三维适形放射治疗新技术的广泛应用使得放射治疗的精准性大大提高，因其照射野形状可与肿瘤形状保持基本一致，所以可以最大限度地避免正常组织受到照射伤害。单纯再程放疗通常无法阻止肿瘤的远处转移，而化疗可以防止远处转移，因此放化疗相结合已成为治疗食管癌的发展趋势。根据本研究得出联合化疗较单纯再程放疗出现不良反应的发生率要高，但由于样本数量少，仍需要进一步扩大临床研究。总之，三维适形放疗联合化疗是当前治疗食管癌放疗后复发的最有效手段。 参考文献： [1]koizumih A，Minamid J.Prognosis of patients with advanced carci-noma of the esophagus with complete response to chemotherapy and/or radiation therapy：A questionaire survey in Japan[J].Clin Oncol，20016（3）：132-137.
一、食管解剖分段： 颈段食管：自食管入口或环状软骨下缘起至胸骨柄上缘平面，其下界距上门齿约18 cm。 胸段食管：分上、中、下三段。 胸上段食管：自胸骨柄上缘平面至气管分杈平面，其下界距上门齿约24 cm。 胸中段食管：自气管分杈平面至食管胃交接部(贲门口)全长的上半，其下界距上门齿约32 cm。 胸下段食管：自气管分杈平面至食管胃交接部(贲门口)全长的下半，其下界距上门齿约40 cm。胸下段 也包括食管腹段。 跨段病变应以其中点归段，如上下长度相等，则归上面一段。 二、非手术治疗食管癌的临床分期标准（草案2010年） （一）非手术治疗食管癌的T分期标准 对于食管病变长度、病变最大层面直径及邻近器官受侵三项标准不一致的病例，按分期较高者划分。有腔内超声T分期时请注明，建议与本草案对比。 注：a 病变长度以X线钡餐造影检查结果为准；b 应以CT所示食管病变最大层面的食管直径为准；对于全周型肿瘤管腔消失，应测阴影最大直径；c 临近组织或器官包括气管、支气管、主动脉及心包。 1.气管、支气管受侵的标准：(1) 食管气管间脂肪组织消失；(2) 气管、支气管变形、移位；(3) 肿瘤突向气管腔内。 2.主动脉受侵的标准： (1)主动脉夹角法：肿瘤与主动脉接触弧度＜45度为主动脉无受侵；肿瘤与主动脉接触弧度＞90度，为主动脉受侵；肿瘤与主动脉接触弧度为45度～90度，为可疑受侵（如能看见完整的环状稍高密度的主动脉壁则主动脉受侵概率较低）。--（自降主动脉的圆心向食管肿瘤病灶外围做切线，两切线加角） (2)三角法：在食管、胸主动脉和椎体之间有一三角形脂肪间隙，若此脂肪间隙消失则为主动脉受侵。 3.心包受侵的标准：CT上下层面可见心包有脂肪线而病灶层面无脂肪线，则认为有心包受侵；此外有局限性心包增厚及无法用其他原因解释的心包积液。 （二）非手术治疗食管癌的N分期标准 淋巴结肿大认为是癌转移的标准，一般标准为淋巴结短径≥10 mm，食管旁、气管食管沟、心包角淋巴结长径≥ 5 mm，腹腔淋巴结长径≥ 5 mm。 N0：无淋巴结肿大； N1：胸内(食管旁、纵隔)淋巴结肿大，食管下段癌胃左淋巴结肿大，食管颈段癌锁骨上淋巴结肿大； N2：食管胸中段、胸下段癌锁骨上淋巴肿大，任何段食管癌腹主动脉旁淋巴结肿大。 (三)非手术治疗食管癌的M分期标准 M0：无远处转移； M1：有远处转移。 (四)非手术治疗食管癌的临床分期标准 I期：T1～2N0M0 II期：T2N1M0，T3N0～1M0 III期：T4N0-2M0 IV期：T1-4N0-2M1
食管癌病人的护理 【流行病学】 食管癌是常见的消化道癌肿，发生在食管黏膜上皮的恶性肿瘤。全世界每年约有30万人死于食管癌，我国每年约达15万人，我国是食管癌高发地区，我国以太行山南段的河南、河北山西三省交界的地区发病率最高，此外，山东、江苏、福建、安徽、湖北、陕西、新疆等地尚有相对集中的高发区。发病年龄多在40岁以上，男性多于女性，男女比例约1.3~2.7:1。 【解剖生理】 1.食管是一输送饮食的肌性管道，成人食管长约25—28cm，门齿距食管起点约15cm，食管上连咽部，前在环状软骨下缘水平，后相当于第6颈椎，在气管后面向下进入后纵膈，约在第11胸椎水平穿过膈肌的食管裂孔连贲门， 2.食管分段 颈段食管：食管入口至胸骨柄上沿的胸廓入口处，内镜检查距门齿15～<20cm。 胸上段食管：胸廓入口至气管分叉平面，内镜检查距门齿20～<25cm。 胸中段食管：气管分叉平面至贲门口全长的上1／2（交界处大致在下肺静脉水平），内镜检查距门齿25～<30cm。 胸下段食管：气管分叉平面至贲门口全长的下1／2，通常将食管腹段包括在胸下段内，内镜检查距门齿30～40cm 3．食管的三个生理狭窄 第一处：食管入口，环状软骨下缘 第二处：主动脉弓水平 第三处：穿过膈肌处 是肿瘤、憩室、瘢痕狭窄等好发处。 4．结构：黏膜层、黏膜下层、肌层、外膜层。 食管无浆膜覆盖，而浆膜层是最有利的愈合组织，对胃肠手术尤其重要；食管的肌纤维呈纵形走向，比较脆弱，容易撕裂。食管的血液供应来自不同的动脉，来自不同动脉，上端有甲状腺下动脉的分支，气管分叉处有支气管动脉的分支，较下有降主动脉、胸廓内动脉的分支，下端有胃左动脉的分支。虽然这些动脉有
食管癌放射治疗临床路径 一、食管癌放射治疗临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 1.第一诊断为食管癌（ICD-10：C15伴Z51.0，Z51.0伴Z85.001）。 2.不适合手术治疗或患者不愿接受手术治疗的I-III期病例。 3.不可切除的T4期肿瘤。 4.需要术前/术后放射治疗。 5.姑息性放疗。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-胸外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）等。 1.临床症状：进食哽咽、异物感；进行性吞咽困难；逐渐消瘦、脱水、乏力。 2.辅助检查：食管造影、内窥镜检查、颈胸腹CT或胸部CT并颈部及腹部B超。 3.病理学诊断明确（组织病理学、细胞病理学）。
（三）放射治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-胸外科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）等，实施规范化放射治疗： 1.对于不适合外科手术或拒绝手术的病例，根据患者的身体条件，可以选择放化同步治疗或单纯放疗±化疗。 2.颈部食管癌，T1b分期及以上，可选放化综合治疗。 3.对于T2期以上可手术的食管癌，可选择术前放化同步治疗。 4. T3期以上或淋巴结阳性的，可选择术后放疗、化疗。 5.对于切缘阳性的病例，应接受术后放疗。 6.IV期病例，可考虑局部姑息性放疗。 （四）临床路径标准住院日为≤55天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断符合ICD-10：1. C15伴Z51.0，Z51.0伴Z85.001食管癌疾病编码。 2.无放疗禁忌症。 3.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）放射治疗前准备。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）感染性疾病筛查、肝功能、肾功能；
食管癌是我国常见的恶性肿瘤之一，手术切除是根治食管癌的主要方法，本文笔者通过对120例食管癌患者的术后护理，体会到：护士做好对食管癌患者的术后护理，细致观察病情变化，可及时发现异常，采取积极、有效、系统的治疗护理措施，使患者转危为安，安全、尽快地渡过手术关，以达到早日康复的目的，从而提高术后护理质量，提高手术成功率，降低术后并发症和手术死亡率，以提高患者的生存和生活质量，延长生命。 1.临床资料 本组120例患者，男86例，女34例；年龄最大75岁，最小32岁；术前均有胃镜检查及X线钡餐透视确诊后行食管—食管吻合术或食管—残胃吻合术。 2.护理体会 2.1做好全身麻醉术后患者的护理 2.1.1备好术后监护室及各种抢救物品、药品及器材 如备好麻醉床、氧气、吸痰器、胃肠减压器、血压计、输液架、急救车等，使患者回房后能得到及时的安置与监护。 2.1.2体位 患者回房后，麻醉未清醒前，给予去枕平卧位，头偏向一侧，以防呕吐物、分泌物堵塞呼吸道发生窒息，若有舌后坠应置口咽通气道，待患者清醒后取出，躁动不安者应设专人监护，防止损伤、坠床及身上所带管道的脱落，必要时给予安定10mg静脉注射，待患者清醒、血压、心率稳定后，给予半卧位，抬高床头30度～45度以利呼吸及胸腔引流，及时排出胸腔内的积液、积气，促使肺复张，并可防止局部受压过久致褥疮发生，同时患者也因改变了体位而增加了舒适感。 2.1.3生命体征监测 密切观察患者的神志、体温、脉搏、呼吸、血压、心率、血氧饱和度的变化及胸腔引流量的变化，并及时了解患者术中情况，做到护理患者心中有数。 2.1.4吸氧 给予鼻导管或鼻塞持续吸氧，每分钟2～4L，监测血氧饱和度变化，根据病情及血氧饱和度变化持续12～18h，以保证体内氧的供给，改善组织缺氧状况。 2.1.5妥善固定好各种管道如胸管、尿管、鼻导管，堵塞十二指肠营养管管口，以防胃液逆流污染床单。 2.2对胸腔闭式引流管的观察及护理 2.2.1经常观察胸管引流是否通畅负压波动是否明显，并定时做管外挤压，若波动消失，引流量骤减，则有胸管堵塞的可能。 2.2.2密切观察引流液的颜色、量及性质并记录24h总引流量。若术后引流量较多，血性黏稠、色鲜红，且每小时超过200ml连续4～6h，则提示胸内有活动性出血的可能［2］，应加快输液、输血速度，严密观察生命体征变化，为二次开胸做好准备，本组术后发现2例出血，1例于术后10h行开胸止血术治愈，1例因贻误时机致出血性休克抢救无效死亡。若引流不畅，可致胸内积液、积气，压迫肺组织引起肺不张而致心悸、胸闷、呼吸困难等症状，且胸内出血不能及时被发现而引起失血性休克，老年人还可致心率增快，引起心力衰竭、心律失常等心血管并发症。 2.2.3对胸液性质的观察 胸液呈鲜红色，量多则有胸内出血的可能，若呈咖啡色或黄绿色混浊样，脓性有臭味，则证明已发生吻合口瘘，若呈淡红色每日在1000ml左右，则有胸导管损伤的可能，本组发现吻合口瘘2例，经行空肠造瘘术后3个月后痊愈，胸导管损伤1例，于术后第6天经二次开胸结扎胸导管后痊愈。 2.3对血压、心率的监测和体温的观察