病案首页手术及操作编码要点汇总
在DRGs应用中，主要手术及操作与主要诊断具有同等重要的地位，是直接用于DRGs 分组的核心信息，是区分ADRGs的重要依据。因此，主要手术操作的选择和编码对分组的准确性至关重要。本文根据病案首页手术及操作填写规则，实例讲解手术及操作的编码要点。
一、广义手术包括：
1、外科手术（通常在手术室完成的）；
2、内科非手术性诊断和治疗性操作；
3、实验室检查及少量对标本诊断性操作。
二、主要手术与操作的选择原则
1、针对主要诊断疾病而施行的手术和操作；
2、风险最大、难度最高、花费最多的手术和操作；
3、手术与操作之间，以手术为主；以治疗性操作为主；
4、多个手术与操作，以手术目的为主。
三、病案首页填写手术及操作顺序
1、主要手术或操作：应与主要诊断相对应；
2、其他手术及操作：
（1）手术优先，依日期顺序逐一填写；
（2）操作在后，依日期顺序逐一填写；
（3）治疗性操作在前，诊断性操作在后，依日期顺序逐一填写。
四、影响手术及操作编码的因素
手术及操作名称的各个组成部分都有可能影响到编码，构成手术名称的主要成分有：部位+术式+入路+疾病性质。
例如：
阑尾切除术——部位+术式
肺部分切除术——部位+术式
肛门瘘关闭术——部位+术式+疾病性质
垂体腺瘤切除术，经额针刺——部位+术式+入路+疾病性质
1、解剖部位——手术核心部分
例1：
肺癌切除术
肺病损切除术32.29--开放，32.2003--胸腔镜的
肺节段切除术32.39--开放，32.30--胸腔镜的
肺叶切除术32.49--开放，32.41--胸腔镜的
全肺切除伴纵隔淋巴结清扫32.59--开放，32.50--胸腔镜的
例2：
肝癌切除术
肝病损切除术50.29
肝叶切除术 50.3
全肝切除术 50.4
肝移植50.5
另编：与供者有关的活体移植（有亲缘关系）00.91
与供者无关的活体移植（无亲缘关系）00.92
从尸体移植00.93
Tips:
穿刺术必须指出部位；针刺术可以不用指出部位。
2、入路
例3：
腹股沟疝修补术
入路：开腹和腔镜下
开腹：腹股沟斜疝无张力修补术（单侧）53.0401
腹股沟直疝无张力修补术（单侧）53.0301
腔镜下：腹股沟斜疝无张力修补术（单侧）17.1200x001
腹股沟直疝无张力修补术（单侧）17.1100x001
例4：
颈椎融合术
入路：前入路、后入路、前外侧入路、后外侧入路
前入路颈椎融合术81.0200x001
后入路颈椎融合术81.0300 x001
前外侧入路颈椎融合术 81.0200x002
后外侧入路颈椎融合术81.0300 x002
3、术式
术式--手术操作轴心成分，它比部位还要重要，没有术式就根本无法分类。例5：
眼睑清创缝合术
包括：单纯缝合术、修补术和重建术
睑缘缝合术08.5200
涉及睑缘板层的眼睑重建术08.7100
涉及睑缘全层的眼睑重建术08.7300
4、疾病性质
例6：
视网膜冷凝术
视网膜病损冷凝（冻）术14.2202
视网膜裂孔凝（冻）术14.3200
视网膜脱离凝（冻）术14.5200
Tips：
对于局部损害，冷凝是一种破坏术；
对于撕裂，冷凝又是一种修补术；
对于脱离，冷凝是一种再接术。
5、单独性或复合性手术
例7：
虹膜切除术
单独性虹膜切除术12.14
巩膜热灼术伴虹膜切除术12.62
6、手术及操作目的
例8：
胃镜操作
胃镜检查44.13
胃镜下活组织检查44.14
胃镜下胃病损切除术43.41
7、特殊治疗的编码
（1）心血管介入治疗：
支架植入术
介入封堵术
射频消融术
植入起搏器
球囊扩张术
（2）血管支架植入术：
冠状血管
血管总数
支架总数
哪种支架
例9：
心脏支架编码
冠状动脉血管成形术（球囊扩张）；
冠状动脉造影：单导管或双导管；
那根血管、几支血管；
几枚支架、什么支架；
（3）脊柱融合术
融合部位
手术入路
手术植入物
融合椎骨数量
Tips：
融合五步曲：
融合部位：不同椎体的融合编码不同；
手术入路：相同椎体入路不同编码不同；
手术植入物：有脊柱融合装置，需编码84.51；融合椎骨数量：编码81.62~81.64 ；
附加手术：脊柱融合术的附加手术也需编码。
关于下发《住院病案首页检查标准》的通知 院属各科室： 病案首页是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分，是整个病案的高度概括，无论统计报表、医院管理、病案检索都离不开病案首页填写的准确性、完整性和规范性。病案首页质量的提高不仅标志着医院的管理水平，更能客观、真实地反映一个医院的医疗质量。为规范我院住院病案首页书写，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，结合我院实际情况，经院办公会研究，现对住院病案首页书写的管理方面提出要求，请临床科室严格执行。 一、各级医护人员要重视病案首页的规范性填写。在病人出院后病案归档前，严格按照病历首页书写的有关要求，认真选择，逐项填写。科主任、质控医师和护士要认真履职、严格复核，以保障病案首页填写的准确、完整、规范。 二、住院病案首页书写要求严格按照部颁标准的有关内容认真填写（见附件1）。 三、有关管理规定：将病案首页的书写管理纳入常态化医疗质量管理中，每月定期抽查病案首页，并按以下检查标准进行考核兑现。缺陷分为一、二、三、四类，出现一例分别扣100,、50、20和10元，每份病案首页出现的缺陷可以累积扣款，最高扣款
500元，与责任科室和诊疗组当月绩效工资兑现，其中科主任承担扣款金额的20%。 一类缺陷： 1、填写内容不合实际。 2、诊断选择缺陷，排列无序、主次颠倒。 3、危重病人抢救标准掌握不规范，抢救次数漏填、错填或不填。二类缺陷： 1、损伤与中毒外部原因漏填或填写笼统，不符合ICD-10编码等。 2、诊断不确切、术语不规范，不符合国际疾病分类编码的要求。 3、手术操作名称填写不确切，手术方式、手术部位等一些重要修饰部分不明确，手术名称不规范，造成无相对应的手术编码对应。 三类缺陷： 1、医院感染名称、药物过敏、输血等重要信息填写错误、漏填或不填。 2、缺科主任或主（副主）任医师等有关医务人员签名。（三类缺陷） 四类缺陷：
通山县人民医院《病案首页填写》培训试卷科室姓名分数 一、判断题（20分，每小题2分） 1、患者一次住院只能有一个主要诊断。（） 2、某患者因“急性尿潴留”住院治疗，入院后确诊为前列腺增生，主要诊断选择急性尿潴留。（） 3、疾病的临终状态绝对不能作为主要诊断。（） 4、病人以某种症状、体征入院，出院时仍未能确诊的，这个症状、体征可以作为主要诊断。（） 5、首页上不允许所有诊断填写在一行，每个诊断都应分开填写。（） 6、病案首页有“□”栏目若没有可填写内容的，可以不填写。（） 7、“脑疝”只有当入院时就存在时才可能是主要诊断。（） 8、不可以把“心肺复苏术后”作为出院主要诊断。（） 9、头部多发损伤诊断的优先顺序为颅内出血＞颅骨骨折＞开放性伤口＞浅表性伤口。（） 10、恶性肿瘤已切除，因患严重并发症再次入院，选择恶性肿瘤为主要诊断。（） 二、单项选择题（40分，每小题2分） 1、某患者以“2型糖尿病”收入内分泌科，住院期间经治疗糖尿病得到有效控制；患者既往有冠心病史，住院期间突发急性心肌梗死，转心内科行PCI治疗后好转出院，出院主要诊断应选择（） A.急性心肌梗死 B.2型糖尿病 C.冠心病 2、入院后因手术导致严重并发症，出院主要诊断应选择（） A.原发病 B.手术并发症 C.合并症 3、入院时间是指（） A.为患者开具住院手续的时间 B.患者办理入院手续的时间 C.患者实际入病房的接诊时间 4、患者出现围术期心肌梗死，则针对诊断“心肌梗死”，其入院病情为（） A.有 B.临床未确定 C.情况不明 D.无 5、患者因急性尿潴留入院治疗，入院时诊断前列腺增生，入院后经手术及病理检查明确诊断为“前列腺癌”，出院诊断前列腺癌入院病情为（） A.有 B.临床未确定 C.情况不明 D.无 6、患者因“肝脏占位”入院治疗，入院后经相关检查仍未明确占位性质，该诊断入院病情为（） A.有 B.临床未确定 C.情况不明 D.无 7、患者因“肺部肿物”入院治疗，因缺少病理结果，入院时肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确，该诊断入院病情为（） A.有 B.临床未确定 C.情况不明 D.无 8、患者男性，28岁，入院诊断精神分裂症，住院后经毒理学检验检出体液汞含量超标，经排查发现其使用治疗牛皮癣的民间草药，导致汞中毒，经治疗好转出院，出院主要诊断选择（） A.精神分裂症 B.汞中毒 C.药物中毒 9、患者住院治疗期间，出于个人原因要求转入上级医院治疗，首页离院方式应填写为（） A.医嘱离院 B.医嘱转院 C.非医嘱离院 D.其他 10、患者既往诊断“肝硬化、脾大”，此次因呕血1天入院，给予胃镜下硬化剂治疗后病情缓解出院，出院主要诊断选择（） A.肝硬化 B.食管静脉曲张破裂出血 C.脾大 11、中年男性，以反复发热伴畏寒、寒战10 余天入院，入院后查血常规及其他炎症指标明显升高，血培养为肺炎克雷伯菌，住院治疗期间出现脓毒性休克。后依据血培养药敏结果抗感染治疗，
主要诊断选择原则及病案首页填写要求 一、出院诊断：患者出院时，临床医师根据对病人所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、入院诊断、手术前后诊断、病理诊断、院内感染诊断等综合分析得出的最终诊断。填写住院病案首页时要分主要诊断和其他诊断（并发症、伴随症）。 二、主要诊断选择原则 1、主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。 注：患者一次住院只能有一个主要诊断。 2、主要诊断一般应该是： ⑴对患者健康危害最大 ⑵消耗医疗资源最多 ⑶影响住院时间最长 3、该诊断可以包括疾病,损伤,中毒,体征,症状,异常发现，或者其它影 响健康状态的因素。 4、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。 5、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原则 2 正确选择主要诊断。 2正确选择主要诊断
6、择期手术后出现的并发症，应作为其它诊断填写，而不应做为主要诊断。 7、根据我国目前国情，择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据原则 8、由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，仍选择造成患者入 院的情况仍然做为主要诊断。 9、当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，ICD-10 临床版第十八章中的症状、体征和不确定情况不能用做主要诊断。 10、除非医师有其它特殊说明，当2 个或2个以上相互关联的情况（如：疾病在同一个ICD-10- 临床版章节或明显与某一个疾病有联系）都可能符合定义时，（请参照原则2）每一个都可能做为主要诊断。 11、少数情况下，通过住院诊断、病情检查、和/ 或提供的治疗，确定的2 个或 2 个以上诊断同样符合主要诊断标准，其它的编码指南无法提供参考时，（请参照原则2）任何一个均可能做为主要诊断。 12、极少情况下，会有2个或2个以上对比的疾病诊断，如：不是…就是… （或类似名称），如果诊断都可能，应根据住院时情况具体分析填写更主要的诊断；如果未进一步查明哪个是更主要的，每一个诊断均可做为主要诊断。 13、当有对比诊断后的临床症状时，优先选择临床症状做主要诊断。对比的诊断做为其他诊断编码。 14、当住院是为了治疗手术和其它治疗的并发症时，该并发症做为主要诊断。当该并发症被编在T80-T88 系列时，由于编码在描述并发症方面缺少必要的特性，需要另编码指定的并发症。 16、从留观室入院：
通山县人民医院《病案首页填写》培训试卷 科室姓名分数 一、判断题（20分，每小题2分） 1、患者一次住院只能有一个主要诊断。（） 2、某患者因“急性尿潴留”住院治疗，入院后确诊为前列腺增生，主要诊断选择急性尿潴留。（） 3、疾病的临终状态绝对不能作为主要诊断。（） 4、病人以某种症状、体征入院，出院时仍未能确诊的，这个症状、体征可以作为主要诊断。（） 5、首页上不允许所有诊断填写在一行，每个诊断都应分开填写。（） 6、病案首页有“□”栏目若没有可填写内容的，可以不填写。（） 7、“脑疝”只有当入院时就存在时才可能是主要诊断。（） 8、不可以把“心肺复苏术后”作为出院主要诊断。（） 9、头部多发损伤诊断的优先顺序为颅内出血＞颅骨骨折＞开放性伤口＞浅表性伤口。（） 10、恶性肿瘤已切除，因患严重并发症再次入院，选择恶性肿瘤为主要诊断。（） 二、单项选择题（40分，每小题2分） 1、某患者以“2型糖尿病”收入内分泌科，住院期间经治疗糖尿病得到有效控制；患者既往有冠心病史，住院期间突发急性心肌梗死，转心内科行PCI治疗后好转出院，出院主要诊断应选择（） A.急性心肌梗死型糖尿病 C.冠心病 2、入院后因手术导致严重并发症，出院主要诊断应选择（） A.原发病 B.手术并发症 C.合并症 3、入院时间是指（） A.为患者开具住院手续的时间 B.患者办理入院手续的时间 C.患者实际入病房的接诊时间 4、患者出现围术期心肌梗死，则针对诊断“心肌梗死”，其入院病情为（） A.有 B.临床未确定 C.情况不明 D.无 5、患者因急性尿潴留入院治疗，入院时诊断前列腺增生，入院后经手术及病理检查明确诊断为“前列腺癌”，出院诊断前列腺癌入院病情为（） A.有 B.临床未确定 C.情况不明 D.无 6、患者因“肝脏占位”入院治疗，入院后经相关检查仍未明确占位性质，该诊断入院病情为（） A.有 B.临床未确定 C.情况不明 D.无 7、患者因“肺部肿物”入院治疗，因缺少病理结果，入院时肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确，该诊断入院病情为（） A.有 B.临床未确定 C.情况不明 D.无 8、患者男性，28岁，入院诊断精神分裂症，住院后经毒理学检验检出体液汞含量超标，经排查发现其使用治疗牛皮癣的民间草药，导致汞中毒，经治疗好转出院，出院主要诊断选择（） A.精神分裂症 B.汞中毒 C.药物中毒 9、患者住院治疗期间，出于个人原因要求转入上级医院治疗，首页离院方式应填写为（） A.医嘱离院 B.医嘱转院 C.非医嘱离院 D.其他 10、患者既往诊断“肝硬化、脾大”，此次因呕血1天入院，给予胃镜下硬化剂治疗后病情缓解出院，出院主要诊断选择（） A.肝硬化 B.食管静脉曲张破裂出血 C.脾大 11、中年男性，以反复发热伴畏寒、寒战10 余天入院，入院后查血常规及其他炎症指标明显升高，血培养为肺炎克雷伯菌，住院治疗期间出现脓毒性休克。后依据血培养药敏结果抗感染治疗，病愈出院，出院主要诊断选择（） A.肺炎克雷伯菌败血症 B.脓毒性休克 C.急性肺炎 12、血管造影术手术切口类别为（）
医院病案首页自查报告（共8篇） 基本要求第一条为提高住院病案首页数据质量，促进精细化.信息化管理，为医院.专科评价和付费方式改革提供客观.准确.高质量数据，提高医疗质量，保障医疗安全，依据中华人民共和国 统计法.病历书写基本规范等相关法律法规，制定本规范。第二条住院病案首页是医务人员使用文字.符号.代码.数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据 摘要。住院病案首页包括患者基本信息.住院过程信息.诊疗信息.费用信息。第三条住院病案首页填写应当客观.真实.及时.规 范，项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。第四条住院病案首页中常用的标量.称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。第五条住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称。诊断依据应在病历中可追溯。第六条疾病诊断编码应当统一使用ICD-10,手术和操作编码应当统一使用ICD-9-CM-3。使用 疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院绩效评价的地区，应当使用 临床版ICD-10和临床版ICD-9-CM-3。 第七条医疗机构应当建立病案质量管理与控制工作制度，确保住院病案首页数据质量。第二章填写规范第八条入院时间是 指患者实际入病房的接诊时间；出院时间是指患者治疗结束或终 止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间；记录时 间应当精确到分钟。第九条诊断名称一般由病因.部位.临床表现.
病理诊断等要素构成。出院诊断包括主要诊断和其他诊断（并发症和合并症）。 第条主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大.消耗医疗资源最多.住院时间最长的疾病诊断。第一条主要诊断选择的一般原则 （一）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。 （二）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。 （三）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑.倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。 （四）因某种症状.体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状.体征或异常的检查结果作为主要诊断。 （五）疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。 （六）本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断。第二条住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断 （一）手术导致的并发症，选择原发病作为主要诊断。 （二）非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第条选择主要诊断。第三条肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断
病案首页填写说明及解析 病案首页填写得重要性 病案首页就是病人住院后诊断与治疗得总结,就是病案中信息最集中、最核心、最重要得部分,就是医院统计工作得原始资料。要求医护人员必须按规定逐项填写。要求详细、清楚、准确、不得涂改。因此,确保病案首页填写得完整、准确、及时就是很重要得。 1、就是医院管理与决策最基础最重要得医疗信息可为医院领导制定 医疗服务价格与调整服务价格提供准确得依据; ２、可为医院各级医师、见习生、医学院实习生、进修医师提供简捷得方法来选择有教学价值得病案; 3、病案首页中主要诊断、病理诊断与专项考评可为科研选材提供科 学依据。 4、可为保险单位提供就是否给予赔保得有力证据。 5、对公安审查、司法鉴定、公伤鉴定、交通事故处理与治安管理等 法律工作提供法律依据。 6、可为医院质控科进行病案规范登记、疾病分类与编码、编制索引 及审阅提供全面信息;病案首页中得各种指标信息,可为医院医疗统计提供统计指标可为科室随访提供可靠信息,也可提高科室随访率。 通过以上所述，使我们充分认识到病案首页信息对许多领域与工作有着非常重要得作用。而病案首页信息缺失就是诱发医疗纠纷得关
键因素之一。因此,医务工作者为了尽量减少医疗纠纷得发生,就必须减少病案首页缺陷,就必须努力提高病案首页质量。在工作中就要从思想上认识到病案首页信息得重要性,努力保证病案首页得质量,尽可能避免与减少出现病案首页信息缺失。 病案首页填写得重点内容 一、诊断 ●入院诊断指病人在住院后主治医师第一次查房所确定得诊断,只 填写主要诊断。需要在入院后48小时内完成。 入院后确诊日期:主要就是表现出某种疾病在某家医院入院后到得出确定诊断得时间。同一种疾病在不同医院得确诊时间不同,可以反应出医院整体得实力。包括各种辅助检查得医疗设备及先进手段得拥有量。 ●出院诊断:包括中医主要病证诊断及西医诊断。 出院诊断就是住院病案首页重点中得核心之一,尤其就是可以直接影响疾病得正确编码与准确得统计及围绕它而产生得各种数据、报表。这部分由四项内容组成：主要诊断:其它诊断:出院情况：ICＤ编码： A、主要诊断：指病人在住院期间医师所确定得最后诊断，指住院 期间所治疗得主要疾病。首先应准确认定主要疾病诊断。其次应准确、规范得书写主要疾病诊断名称,而主要疾病诊断得选择就是 有标准与规定得。正规疾病诊断名称得书写也就是有标准得。按ICD得原则进行主要疾病诊断得选择，都应遵守得一项基本法则。IＣD得目得就是以疾病得统计为主，但临床诊断得确认与疾 病诊断名称得书写不应与之有大得出入。例如,一个病人患支气管哮喘、慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、肺源性心脏病,此次入院主要就是治疗心功能不全,因此要将肺源性心脏病列于主要诊
病案首页督导检查存在问题的整改报告 成都市卫生和计划生育委员会医政处： 我院在2017年12月21日接受了成都市病案质控中心的病案首页填报工作督查，专家一行对我院住院病案首页填报质量进行了细心指导，根据现场专家检查情况，结合卫统报表质量监测，现将我院的整改报告汇总如下： 一、存在问题： 1、患者基本信息填写不准确式错误，主要包括患者身份证号码、付费方式、婚姻状况及职业、家庭住址及联系电话、漏填或错填。 2、主要诊断的选择不规范、不正确。由于临床医师对主要诊断的选择总原则不熟悉、不了解、导致有的医师按照疾病的演变过程或者是按同时存在的疾病填写，忽视了本次来治疗的主要疾病，导致主要诊断选择不当。 3、出院转归填写不正确。由于填写者对病案首页说明中对出院转归说明未能体会，导致出院转归填写错误。出院转归填写错误将导致治愈、好转率统计的不准确性。 4、手术操作名称填写不完整，主要表现为未说明手术方式和手术路径，而手术路径及手术方式是影响手术编码的重要因素；漏填其他操作及编码，若编码员未能在病案中找到对手术方式的准确描述，将导致其他附加的手术操作漏填及漏编码。
5、损伤和中毒者的外部原因填写不准确，有的医师把损伤原因笼统的写为意外、车祸、外伤等，中毒原因简单写成有毒物，而未详细记录有毒物名称，有的甚至漏填，影响医院信息统计的准确性。 6、对肿瘤的部位及形态学编码不准确，因很多肿瘤在我院无法确诊，甚至是根据患者提供的既往史、以及上级医院的诊疗信息进行诊断，有未能提供准确的诊断依据，导致肿瘤的编码及统计错误。 7、其他医疗信息漏填，如病理诊断、药物过敏、血型等项目的漏填及错误。 二、整改措施： 检查结束后我院在院长的安排下立即召开专门会议，针对存在问题进行讨论，提出以下整改措施： 1、将病案首页的填写说明发放到科室，并组织医务人员学习病案首页填写说明，使医师认识到病案首页缺陷对医院统计数据的影响，组织学习《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》和《住院病案首页数据填写质量与控制指标（2016版）》的要求，加大对临床医师的专项培训力度，确保病案首页数据的准确性。 2、严格落实三级质量控制管理，加强对病案首页质量管理与控制，确保病案首页数据的精确采集与上报。对于不严格按照要求填报首页的医生进行考核。 3、组织ICD-10编码和主要诊断选择原则等专业知识学
医院（机构代码：） 住院病案首页 （病人存档及卫生统计用） 病案号：第次住院
医院（机构代码：） 住院病案附页 （医疗质量管理用） 病案号：第次住院 患者诊断情况： 本次住院患者手术操作情况：
患者入住重症监护室（ICU）情况： 患者入住重症监护室期间器械使用情况： 医院感染情况：1.有□ 2.无□ 患者护理相关情况：
《住院病案首页》部分项目说明 一、住院费用 住院总费用：指患者住院期间发生的与诊疗有关的所有费用之和。共分为以下10个费用类型： （一）医疗类：指发生在临床及医技科室的检查及治疗项目。 1.一般治疗费：包括换药、穿刺、切开引流等项目费用。 2.特殊治疗费：包括放射治疗、介入治疗、射频治疗、血液透析治疗等项目费用。 3.诊疗费：住院期间发生的诊疗费、会诊费、抢救费等项目费用。 4.手术费：患者住院期间进行手术，按照手术项目的收费。 5.麻醉费：患者住院期间进行手术等有创操作，进行麻醉等收费。 6.接生费：患者住院期间进行剖宫产或者自然分娩，按照手术项目的收费。 7.婴儿费：为娩出婴儿进行相应处理，按照物价部门的单独收费项目。 （二）辅助医疗类：发生在辅助科室的诊疗项目。 1.辅助医疗费：包括理疗、康复、营养、心理治疗、高压氧治疗、激光治疗费等。
2.输氧费：患者在住院期间进行吸氧治疗所产生的费用。 3.呼吸机费：患者在住院期间使用呼吸机支持治疗的费用。 4.监护仪费：患者在住院期间使用监护仪产生的费用。 5.调温费：包括取暖费、空调费等。 （三）检查检验类：发生在临床检验、影像科和病理科等科室的检查项目。 1.化验费：患者住院期间进行各项化验检查费用。 2.放射费：患者住院期间进行透视、造影、CT、磁共振检查等影像学检查费用。 3.核素费：患者住院期间进行核医学检查项目费用。 4.超声费：患者住院期间进行超声波检查项目费用（包括B型超声检查、彩色多普勒超声、超声心动图及其它超声波检查）。 5.病理费：患者住院期间进行病理学有关检查项目费用。 6.内镜检查费：患者住院期间进行内镜有关检查（包括气管镜、胃镜、肠镜、宫腔镜等）项目费用 7.其他检查费：未能归入以上项目的检查费用。 （四）护理类：发生在临床科室的护理及护理治疗项目。 1.护理费：患者住院期间等级护理费用。
病案室培训计划 为更好的抓好本科室工作人员基础知识，基础理论及相关知识的掌握，我科将以病案管理相关法律、法规和规章以及岗位职责培训为中心内容，认真抓好工作人员培训工作。具体培训计划如下： 一、“三基三严”培训学习 （一）、加强对病案及新近人员的培训。 病案室经常利用晨会交班时间及采取集中学习的方式对科室人员进行三基培训，培训覆盖率达到100％。 （二）、培训及考核内容： 1、学习新改版的病案首页内容的填写基本要求和项目说明。 2、ICD-10疾病编码及ICD-9-cm-3手术分类的相关内容。 3、病案管理制度。 4、相关法律法规。 5、病案室岗位职责。 6、医疗统计相关内容。 （三）、培训方式方法： 采用集中学习及科室培训相结合的方法。要求病案室人员利用空闲时间进行学习，也可以通过学术会议和科内业务学习的形式进行全员培训。 （四）、具体培训计划： 一月：安排科室人员进行学习新改版的病案首页内容的填写基本要求和项目说明和ICD-10疾病编码及ICD-9-cm-3手术分类的相关内容。 二月：安排学习病案安全管理、学习法律法规，《病历管理办法》和ICD-10疾病
编码及ICD-9-cm-3手术分类的相关内容。 三月：学习病案号管理要求和ICD-10疾病编码及ICD-9-cm-3手术分类的相关内容。 四月：学习病案管理应急预案、法律法规，《侵权法》和ICD-10疾病编码及ICD-9-cm-3手术分类的相关内容。 五月：学习复印病历流程、法律法规，《医疗事故安全条例》和ICD-10疾病编码及ICD-9-cm-3手术分类的相关内容。 六月：掌握病案的供应工作原则和ICD-10疾病编码及ICD-9-cm-3手术分类的相关内容。 七月：病案的保存与保护、病案的保密制度和ICD-10疾病编码及ICD-9-cm-3手术分类的相关内容。 八月：病案示踪系统管理和ICD-10疾病编码及ICD-9-cm-3手术分类的相关内容。 九月：ICD-10疾病编码及ICD-9-cm-3手术分类的相关内容专项培训。 十月：学习病历书写质量要求和ICD-10疾病编码及ICD-9-cm-3手术分类的相关内容。 十一月：学习医疗统计质量的审核、学习法律法规《中华人民共和国统计法》和ICD-10疾病编码及ICD-9-cm-3手术分类的相关内容。 十二月：学习病案服务流程和ICD-10疾病编码及ICD-9-cm-3手术分类内容。
医疗机构（组织机构代码:) 住院病案首页 医疗付费方式：□健康卡号: 第次住院病案号:
说明:(一）医疗付费方式１．城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗４.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险９.其他 (二)凡可由医院信息系统提供住院费用清单的,住院病案首页中可不填写“住院费用”。 附件2 住院病案首页部分项目填写说明 一、基本要求 (一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目,未就项目填写内容进行说明的,仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔20０1〕2８6号）执行。 （二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。 (三）凡栏目中有“□”的,应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的,填写“-”。如:联系人没有电话，在电话处填写“－”。 (四)疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。 （五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。 二、部分项目填写说明 (一)“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》 登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS２18-200２卫生机构（组织)分类与代码标准填写,代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。 (二）医疗付费方式分为:１.城镇职工基本医疗保险;２．城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗;4.贫困救助；5.商业医疗保险;6.全公费；7.全自费;8.其他社会保险；9．其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤
医疗机构（组织机构代码：） 医疗付费方式：□中医住院病案首页 健康卡号：第次住院病案号： 姓名性别□ 1.男 2.女出生日期年月日年龄国籍 （年龄不足1周岁的）年龄月新生儿出生体重克新生儿入院体重克出生地省（区、市）市县籍贯省（区、市）市民族 身份证号职业婚姻□ 1.未婚 2.已婚 3.丧偶4.离婚 9.其他现住址省（区、市）市县电话邮编 户口地址省（区、市）市县邮编 工作单位及地址单位电话邮编 联系人姓名关系地址电话 入院途径□ 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他 治疗类别□ 1.中医（ 1.1 中医 1.2民族医） 2.中西医 3.西医 入院时间年月日时入院科别病房转科科别 出院时间年月日时出院科别病房实际住院天 门（急）诊诊断（中医诊断）疾病编码 门（急）诊诊断（西医诊断）疾病编码 实施临床路径：□ 1. 中医 2. 西医 3 否使用医疗机构中药制剂：□ 1.是 2. 否 使用中医诊疗设备：□ 1.是 2. 否使用中医诊疗技术：□ 1. 是 2. 否辨证施护：□ 1.是 2. 否 出院中医诊断疾病编码入院 病情 出院西医诊断疾病编码 入院 病情 主病主要诊断 主证其他诊断 入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无 损伤、中毒的外部原因疾病编码 病理诊断：疾病编码 病理号 药物过敏□1.无 2.有，过敏药物：死亡患者尸检□ 1.是 2.否血型□ 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查Rh □ 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查 科主任主任（副主任）医师主治医师住院医师 责任护士进修医师实习医师编码员 病案质量□ 1.甲 2.乙 3.丙质控医师质控护士质控日期年月日
病案首页质量检查汇报 一、病案首页的重要性 病案首页是病案信息的综合反映,是医院统计、医疗管理和临床医学研究的重要原始数据来源，采用先进的计算机技术，对病案首页所反映的信息数据资料进行系统分析，为医院的管理和决策提供依据。病案首页信息也是国家卫生资料的主要来源,集中反映了我国的卫生状况,也是我国卫生资源投入、卫生行政管理及决策的依据。病案首页蕴涵了大量的信息内容，随着信息化的不断深入发展，通过姓名、年龄、性别、身份证号码、地址、电话号码等等信息点，可以快捷地进行病案首页数据的多途径交叉检索查询、分类采集，为日常的病案借阅、科研随访、病人满意度调查、流行病学调查等多项工作的顺利开展得以实现提供信息支持。 二、卫生院的医疗服务情况 我院属于中心卫生院，全院在职职工人，全院开设病床张。2014年门急诊人次人次，出院人数人次；2015年1—8月急诊人次人次，出院人数人次 三、病案首页填写主要成绩 根据8月初市卫计委对本单位病案首页督导提出的问题，我们制定了一系列提高病案首页书写质量的方法。安排了病案首页质控兼职人员，针对病案首页的完整性、规范性、
逻辑性等进行培训，质控员到临床科室讲解病案首页填写规范，使每一个医生了解病案首页书写的重要性及如何规范书写。整改后本院病案首页质量检查中药物过敏、损伤中毒的外部原因、签名信息、身份证号、门诊接诊医师等项目误填或漏填例数均有明显下降。 四、问题与不足 1、本月病案首页质量检查中仍有一些顽固性缺陷有所增加：其中患者抗菌药物是否合理用；死亡患者尸检错填或漏填；诊断符合情况误填。 2、本月有部医生的主要诊断填写错误，主要为涉及病情复杂相关的诊断未遵循以下原则：对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病即为主要诊断。 五、质量分析 1、本月份入院、出院病人较多，住院时间短，周转较快，工作量较大，虽然对病历书写重视程度有所提高但由于工作繁忙以至于出现上述情况。 2、本院临床医师对病历书写标准已基本掌握，但个别重要内容仍有疏漏，反映了有关主管医师责任心不强，粗心马虎。 3、门诊医生未详细询问患者住院信息，导致病案首页缺项。 六、改进措施 1、提高认识，高度重视规范病历书写的重要性，进一
病案首页质量检查制度 一、为加强住院病案首页质量管理与控制，提高住院病案首页质量，根据国家卫生计生委《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》(2016版)和《住院病案首页数据质量管理与控制指标(2016版)》(二级综合医院评审标准2012年版)》等文件精神，结合我院实际，制定病案首页质控制度。 二、医生填写住院病案首页应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。如首页质控组在检查过程中发现有任何与事实相悖的信息错误，有权要求相关医生在规定时间内修正错误。 三、首页质控组主要检查住院病案首页中规范的疾病诊断和手术操作名称等对住院病案首页填报完整率、主要诊断选择正确率、主要手术及操作选择正确率、其他诊断填写完整正确率、主要诊断编码正确率、其他诊断编码正确率等重要指标质控。 四、在进行病案首页质控中，首页质控人员负责对病案主要诊断编码、其他诊断编码、病理诊断、损伤中毒编码、手术操作编码等诊断信息进行核查，检查其是否合乎编码规则，是否与患者实际住院病情相符，如发现有任何编码问题或与实际情况不相符的情况将记为错误。负责病案患者者基本信息与住院信息是否与病案内容实际相符，如家庭住址、户口、身份证号码、入院病情、出院转归等，如发现与实际情形不符，将病案记为错误病案。 五、疾病诊断编码一律使用临床版ICD-10,手术和操作编码应当一律使用临床版ICD-9-CM-3。编码员按照规范要求准确核查编写疾病分类与手术操作代码。临床医师己作出明确诊断，但书写格式不符合疾病分类规则的，编码员可按分类规则实施编码。
六、首页质控组应当按照规定的时间和要求及时、完整和准确质控病案首页。首页质控人员应在当日工作日内，将上工作日收集病案全部质控完毕，如有周末或节假日造成收集病案滞留应在第一工作日将滞留病案全部质控完毕，并且签字。 七、首页质控结束后，应当将质控后正确无误的病案于第二天及时装订；而将有错误登记的病案置于指定地点，通知相关科室病案质控员前来修改遗留病案。 八、信息科每月对各临床科室病案首页填写质量进行检查。录入人员对病案发现的问题，及时通知管床医生。管床医生及时修改病案首页并重新打印交由首页质控组。信息科每月对各临床科室病案首页进行统计，对科室病案首页数据质量进行分析总结。临床医师在接到电脑短信通知或电话通知修改后，应在3个工作日内将遗留病案首页修正，如逾期未来修改首页的，每超过1天按照0.5分/天进行综合质量专核扣分处罚。并对科室进行通报批评。 精品文档word文档可以编辑！谢谢下载！
救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他 （二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。
附件2 住院病案首页部分项目填写说明 一、基本要求 （一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。 （二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。 （三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。 （四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。 （五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。 二、部分项目填写说明 （一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码
组成。 （二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险； 2.城镇居民基本医疗保险； 3.新型农村合作医疗； 4.贫困救助； 5.商业医疗保险； 6.全公费； 7.全自费； 8.其他社会保险； 9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。 （三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。 （四）“第N 次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。 （五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。 （六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 月”代表患 儿实足年龄为2个月又15天。 （七）从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。15 30
病案首页填写说明及解析 病案首页填写的重要性 病案首页是病人住院后诊断与治疗的总结，是病案中信息最集中、最核心、最重要的部分，是医院统计工作的原始资料。要求医护人员必须按规定逐项填写。要求详细、清楚、准确、不得涂改。因此，确保病案首页填写的完整、准确、及时是很重要的。 1、是医院管理和决策最基础最重要的医疗信息可为医院领导制定医 疗服务价格和调整服务价格提供准确的依据； 2、可为医院各级医师、见习生、医学院实习生、进修医师提供简捷 的方法来选择有教学价值的病案； 3、病案首页中主要诊断、病理诊断和专项考评可为科研选材提供科 学依据。 4、可为保险单位提供是否给予赔保的有力证据。 5、对公安审查、司法鉴定、公伤鉴定、交通事故处理和治安管理等 法律工作提供法律依据。 6、可为医院质控科进行病案规范登记、疾病分类和编码、编制索引 及审阅提供全面信息；病案首页中的各种指标信息，可为医院医疗统计提供统计指标可为科室随访提供可靠信息，也可提高科室随访率。
通过以上所述，使我们充分认识到病案首页信息对许多领域和工作有着非常重要的作用。而病案首页信息缺失是诱发医疗纠纷的关键因素之一。因此，医务工作者为了尽量减少医疗纠纷的发生，就必须减少病案首页缺陷，就必须努力提高病案首页质量。在工作中就要从思想上认识到病案首页信息的重要性，努力保证病案首页的质量，尽可能避免和减少出现病案首页信息缺失。 病案首页填写的重点内容 一、诊断 ●入院诊断指病人在住院后主治医师第一次查房所确定的诊断，只 填写主要诊断。需要在入院后48小时内完成。 入院后确诊日期：主要是表现出某种疾病在某家医院入院后到得出确定诊断的时间。同一种疾病在不同医院的确诊时间不同，可以反应出医院整体的实力。包括各种辅助检查的医疗设备及先进手段的拥有量。 ●出院诊断：包括中医主要病证诊断及西医诊断。 出院诊断是住院病案首页重点中的核心之一，尤其是可以直接影响疾病的正确编码和准确的统计及围绕它而产生的各种数据、报表。这部分由四项内容组成：主要诊断：其它诊断：出院情况：ICD编码： A、主要诊断：指病人在住院期间医师所确定的最后诊断，指住院 期间所治疗的主要疾病。首先应准确认定主要疾病诊断。其次应准确、规范的书写主要疾病诊断名称，而主要疾病诊断的选择是有标准和规定的。正规疾病诊断名称的书写也是有标准的。按 ICD的原则进行主要疾病诊断的选择，都应遵守的一项基本法则。ICD的目的是以疾病的统计为主，但临床诊断的确认和疾病诊断名称的书写不应与之有大的出入。例如，一个病人患支气管哮喘、慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、肺源性心脏病，此次入
病案首页填写规定 根据原卫生部《关于修订住院病案首页的通知》（卫医政发〔2011〕84号）的要求，结合 医院情况，制定本规定。 一、病案首页项目内容分工 （一）患者基本信息部分： 1?依据患方提供的信息由门急诊医师在门诊填写电子住院证时填写，并打印出住院证由患方签字确认。 2?若患者入院（或岀院）后需补充或修改患者相关信息的，患方须填写《患者基本信息补 充（修改）申请单》，经病区主管医师、主管护士同意并签名后，持申请单到病案科审批同意后盖章，并将申请单归入病历，病案科复印出院病历后，修改相关信息，在修改处加盖病案复印章以示修改。 （二）医疗项目部分：由经治执业医师填写，质控医师核对，在患者岀院后24小时内完成。 （三）住院费用项目部分：由财务部门在患者岀院后24小时内通过医院信息系统归入患者住 院信息。 二、病案首页填写基本要求 （一）客观、真实、准确、及时、规范、完整。所填写的内容必须依据住院病历中的相关内容。 （二）不得空项：病案首页中所有栏目必须填写，有内容的填写内容（有可选项者必在其中选一），没有可填写内容的填写“一”。 女口：联系人没有电话，在电话处填写“一”。 三、病案首页部分项目填写说明 （一）患者基本信息部分 1?“第N次住院”：指患者在我院诊治的次数。 2?病案号：指我院为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在我院多次住院应当使用同一病案号。 3?年龄：指患者的实足年龄，为患者岀生后按照日历计算的历法年龄。 （1）年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写。 （2）年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表 实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“ 2 15/30月”代表患儿实足年龄为2 个月又15天。 （3）从岀生到28天为新生儿期。岀生日为第0天。 4.地址： （1）出生地：指患者出生时所在地点。 (2 )籍贯：指患者祖居地或原籍。 (3)现住址：指患者来院前近期的常住地址。
医疗机构（组织机构代码：） 住院病案首页 医疗付费方式：□健康卡号：第次住院病案号： 质
说明：（一）医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他 （二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。
附件2 住院病案首页部分项目填写说明 一、基本要求 （一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。 （二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。 （四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。 （五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。 二、部分项目填写说明 （一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。 （二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险； 9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。 （三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。
住院病案首页数据填写质量规范（暂行） 第一章基本要求 第一条为提高住院病案首页数据质量，促进精细化、信息化管理，为医院、专科评价和付费方式改革提供客观、准确、高质量数据，提高医疗质量，保障医疗安全，依据《中华人民共和国统计法》、《病历书写基本规范》等相关法律法规，制定本规范。 第二条住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。 住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。 第三条住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。 第四条住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。 第五条住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称。诊断依据应在病历中可追溯。 第六条疾病诊断编码应当统一使用ICD-10,手术和操作编码应当统一使用ICD-9-CM-3。 使用疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院绩效评价的地区，应当使用临床版ICD-10和临床版ICD-9-CM-3。
第七条医疗机构应当建立病案质量管理与控制工作制度，确保住院病案首页数据质量。 第二章填写规范 第八条入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应当精确到分钟。 第九条诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。 出院诊断包括主要诊断和其他诊断（并发症和合并症）。 第十条主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。 第十一条主要诊断选择的一般原则 （一）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。 （二）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。 （三）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。 （四）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。
病案首页填写规范培训试题 感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！ 第1项：由于各种原因导致原诊疗计划未执行，且无其他治疗出院的，原则上选择（）为主要诊断。 ○ A.入院诊断 ○ B.门诊诊断 ○ C.拟诊疗的疾病 ○ D.其他诊断 第2项：病案首页填写的基本要求（）。 ○ A.可修改 ○ B.不可有空项，需全部填写。 ○ C.没有具体要求 ○ D.以上均不正确 第3项：若患者出院时病历结果未归，首页中应怎样填写（）。 ○ A.不用填写 ○ B.画“----” ○ C.结果未归
○ D.以上均不正确 第4项：患者未按照医嘱要求而自动离院，称为（） ○ A.医嘱离院 ○ B.非医嘱离院 ○ C.医嘱转院 ○ D.其他 第5项：（）诊断只能填写一个，不可多个。 ○ A.门诊诊断 ○ B.出院诊断 ○ C.主要诊断 ○ D.其他诊断 第6项：若患者入院诊断为：冠状动脉粥样硬化性心脏病急性前壁心肌梗死心功能Ⅱ级在首页填写时选择（）为主要诊断。 ○ A.冠状动脉粥样硬化性心脏病 ○ B.急性前壁心肌梗死 ○ C.心功能Ⅱ级 ○ D.以上均不正确 第7项：因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，
则以该症状、体征或异常的检查结果作为（）。 ○ A.门诊诊断 ○ B.出院诊断 ○ C.主要诊断 ○ D.其他诊断 第8项：若患者入院诊断为胆囊结石伴慢性胆囊炎，行腹腔镜下胆囊切除术后，发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，应选择（）为主要诊断。 ○ A. 胆囊结石伴慢性胆囊炎 ○ B. 腹腔镜下胆囊切除术后 ○ C.急性前壁心肌梗死 ○ D.以上均不正确 第9项：诊断名称一般是由（）等要素构成。 □A.门诊诊断 □B.出院诊断 □C.主要诊断 □D.入院诊断 □E.其他诊断 第10项：主要诊断的选择原则是（）。 □A.对健康危害最大