护士临床工作能力考核指引
（2016 版）
一、确定考核科室
组长随机确定考核科室。（推荐：从急诊查看收治病人的病区，到此病区查看考核；从ICU 查看转出病区的病人，到此病区查看考核。）
二、考核方法
1、考核流程路径一：实时随机抽（适合经验丰富的考官）路径二：定向选择—查看排班表，了解责任护士分管病人情况，了解岗位职责——确定考核对象
—查看病员信息表、访谈了解病区病人动态——确定重点病人、考核内容
—跟班观察：做什么看什么——追溯提问（专业知识补充了解、避免观察遗漏）（控制在1 小时内）
如成组考核，—责任组长补充责任护士没有关注的重点问题—护士长点评责任护士和责任组长对病人观察和护理过程中存在
不足并指导
2、各层次护士考核重点
—5 年以下（成长期）：能知晓基本规范，并能规范执行。掌握基本知识和技能。
—5～10 年（熟练期）：在“成长期”基础上+为何这么做、预见、带教。能够及时识别异常情况。
—10 年以上（精通型）：在“熟练期”基础上+难点、质量促进。能够从众多问题中识别和处理主要问题。具备一定的指导下级护士的能力。
—护士长：不同情景角色不同：抢救时：主导、参与；一般情况：整体了解、协助、指导促进。对潜在风险有预见性，善于分析问题，解决问题。
三、考核横断面与考核内容
1、主要的考核横断面—交接班（交接班、晨晚间护理）—治疗护理
过程（各种治疗项目、护理操作实施）—术前、术后护理
—抢救病人（急诊、病房）
—入、出院护理
—转运：入手术室（产房）、术后回室、转ICU
—急诊：预诊分诊、抢救处理、转运（急诊至检查科室、急诊至病房、急诊至ICU、急诊至手术室、急诊至产房等）
其他??
2、横断面考核要点（部分）
—交接班
（1）交：本班主要情况，目前存在的问题，需要下一班关注的重点。
（2）看：接班时病人的现状如病情观察及时，记录是否完善，各
种管道标识、固定情况、功能状态。各项措施落实到位。
（3）接：病情确认评估（临床思维、病情观察、沟通、关怀、应变）；措施落实评估、适时护理（+规范动手）
—治疗护理（翻身拍背、测生命体征、测血糖、伤口、皮肤护理、导管护理、口腔护理、心电监护、记录出入量、鼻饲、吸痰、雾化、输液、体位、肢体功能锻炼、气道管理、晨晚间护理等）（1）评估：重点关注的内容、临床思维（所管病人情况及任务、具体病人）、相关评估工具的使用
（2）做：专科技能掌握、体现专科特点（规范动手）
（3）注意事项（专业知识）：运用专科思维分析存在的显存和潜在的问题
（4）终末处理
（5）过程中（人文关怀、沟通表达、应变处理）
—术前、术后护理
—术前护理
（1）评估全面：手术/ 麻醉方式、生命体征、相关检查检验值、心理状态、手术配合能力
（2）判断准确：识别主要护理问题、有无手术禁忌
（3）处置正确及时：完善术前准备（备皮、备血、灌肠、排空膀胱、给药、管路留置、更衣、去除假牙饰品、依医嘱停用相关药物、护理记录等）
—术后护理
测准确、管道妥善固定摆放、床单元环境安全等）
（2）病情观察及评估：动态观察，重点明确，掌握患者整体情况（手术/ 麻醉方式、生命体征、意识状态、引流液、疼痛、出入量、睡眠、饮食、二便、主要症状和体征、主要阳性检验检查结果、治疗
经过和治疗原则），与疾病相关的专项评估正确（生活自理能力、肌力、压疮、跌倒/ 坠床、DVT危险因素）
（3）判断准确：问题全面、识别主要护理问题
（4）措施安全有效：治疗处置准确及时，护理措施落实有效（用药、管道、仪器、活动、生活护理、安全警示、健康教育）（5）护理记录客观准确完整整个护理过程中：掌握专科技能、体现专科特点，思路清晰、评判性思维，相关评估工具的使用、预见性护理、人文关怀、沟通表达、应变处理
—抢救病人（急诊、病房）
—抢救病人（急诊）
（1）接诊：与120 交接、担架过床、卧位等安置合理
（2）预检：快速评估准确、分区分级正确、预检工具应用熟练
（3）抢救：松解衣服、气道、循环、意识再评估迅速准确；吸氧、吸痰、CPR、除颤、呼吸机、简易呼吸器、洗胃、包扎、止血、液体复苏、急救用药、标本采集等措施得当，有时效性。
（过程中体现临床思维，体现医护配合、组间配合，医护沟通、护患沟通、人文关怀、健康指导有针对性）
1）至检查科室：绿色通道相关部门联络有效、离室评估确认、途中监护抢救仪器物品确认、检查完毕口头报告确认、回室后生命体
征评估、管道安置确认
2）至病房、ICU、手术室、产房等同“—转运”
—抢救病人（病房）
（1）妥善安置患者，抢救现场环境安全，设备完好
（2）反应迅速，治疗处置准确及时
（3）熟练掌握各项抢救技能及各项仪器（呼吸机、除颤仪、吸引器等）的使用操作过程
（4）护理记录客观准确完整
—入院、出院
（1）入院评估（急诊：重点；一般：全面）问题措施
（2）出院：自我照顾知识能力评估、出院程序知晓评估、复诊等
（3）指导：用药、饮食、锻炼等
转运
物品准备、核查、安置（指挥并协理搬运病人、安置体位、吸氧）、评估（生命体征/ 监护报警设置、气道、伤口、管道、引流、皮肤）、途中（体位、监护、急救、人文）、交接（病情、护理、物品、记录）、宣教
四、结果评价
1、主要能力项目内涵病情观察评估能力：问、看、听、查。以病人着
手考虑问题（评估-分析-判断），识别问题能力，处理问题有条理，分轻重缓急。
专业知识点掌握：病情观察、应变处理中专业知识的体现，提问回答情况。
规范动手能力：实施基础护理、专科护理（包括技能、技术、操作）—执行规范
表达沟通能力（患、医、护）：评估、教育、指导、协调、汇报。应变处理能力：非预期状况处置--- 识别准确、应变及时、处理得当。
人文关怀及素养：体现尊重、关爱、保护 - 融入全过程
2、难度系数确定
—病人病情：重危程度、自理能力、患者配合情况
—横断面难度：如机械通气、IABP、CRR、T ECMO等
3、结果判定
—原则性问题：影响患者安全目标落实的缺陷（扣分在30～40%。
如果原则性问题没有关注，也没有预防和处理措施，只关注无关紧要的问题，只能得一半分。）
—小节问题：非关键的缺陷（扣分在10～20%。可作为提示，需要改进和提高的地方，酌情扣）